车财妍

临床工作中偶尔会碰到这种情况，病人服用抗乙肝病毒治疗的药物后病毒持续下降，但是低到一个较低的水平2、3次方以后就不持续下降了，以为是病毒耐药，做了耐药试验，结果却提示所有药都是敏感的。这种情况就是所谓的“应答欠佳”,而不是“耐药”。那么服用核苷类药为什么会出现“应答不佳”呢？其实我们服用的所有所有核苷类药在进入肝细胞之前都没有抗病毒治疗的作用，肝细胞内有一种磷酸酶，药物进入肝细胞后，经过代谢作用，转化为三磷酸核苷，才是发挥清除病毒的作用。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦是单磷酸核苷，阿德福韦和替诺福韦是双磷酸核苷。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦进入细胞内需加2个磷酸，阿德福韦和替诺福韦只需加1个磷酸就能活化。大约有10%的患者肝细胞内此种磷酸酶先天性不足，不能使药物充分活化，所以会出现抗病毒应答不佳的情况。抗病毒应答欠佳的患者如何继续治疗？如果您服用的是拉米夫定、替比夫定和阿德福韦，如果出现应答不佳，建议您尽快换药，以免出现耐药的情况。如您服用的是恩替卡韦，多数情况下延长6个月病毒可能转阴，也可增加剂量至每天2片，病毒转阴再巩固3个月换回恩替卡韦每天1片或换用替诺福韦。

           随着生活水平的提高，越来越多的人体检时发现尿酸升高，那么为什么尿酸会升高呢，尿酸高需要治疗吗？尿酸是核酸中嘌呤的代谢产物，肝脏是尿酸生成的主要场所，人体嘌呤的来源主要有两种，一是自身合成，二是从食物中摄入，从食物中摄入的占体内尿酸总量的20％。大部分尿酸经肾脏排出，还有一部分经肠道排出。正常情况下人体每天尿酸的产生和排泄保持在一个平衡的状态，以维持正常的尿酸水平。当人体内尿酸生产过多或肾脏尿酸排出功能下降时，就会导致血尿酸升高，即高尿酸血症。尿酸升高超过一定水平时，会生成尿酸盐的结晶，沉积在关节、软组织、软骨和肾脏，可导致关节炎、尿路结石和肾脏疾病。很多人都知道痛风的时候尿酸会升高，但是高尿酸血症的患者只有一小部分会出现痛风，而尿酸越高，发展成痛风的概率越大。对于那些体检中发现的无症状的高尿酸血症需要治疗吗？血尿酸升高最常见的原因是与饮食有关，如果化验发现尿酸升高，建议您严格禁食含嘌呤丰富的食物3天，再次复查，如果血尿酸水平仍然偏高，建议您进一步评估血压、血脂、血糖、肝功能、肾功能等情况，以排除合并其他的代谢方面的问题。然后要做的就是改变生活方式，包括改变饮食结构、适当运动、戒烟戒酒。对于大多数人来说做到合理饮食、适当运动就能使尿酸保持在正常水平。若合理饮食和运动后尿酸仍升高（普通患者>540umol/L,有高血压、糖尿病的患者>480umol/L），那么您就需要到专科医生那里接受降尿酸治疗了。

  “中年油腻”这个词目前在网络上很火，中年油腻包含了很多意思，胖、懒散、不修边幅、庸俗…。核心还是一个“胖”字，“胖”是罪魁祸首，一胖毁所有啊！“胖”是肝功能异常的祸根之一，下图显示的为中度脂肪肝的肝脏，真的很“油腻”有木有？脂肪肝的起病很隐匿，往往无明显不适，真正的“随风潜入夜，润物细无声”！但是脂肪肝是可以治疗的，如能及时诊治您就可以“中年不油腻”。如脂肪肝的转归分为以下几个阶段：脂肪肝→脂肪性肝炎→脂肪性肝纤维化→脂肪性肝硬化，并且脂肪肝的肝脏比较脆弱，更容易出现药物性肝炎、感染肝炎病毒、影响抗病毒治疗疗效等情况。所以一定要定期体检，争取早发现早治疗。下面我们来谈谈脂肪肝的成因和治疗。脂肪肝主要是由不良生活方式导致的，譬如嗜酒、暴饮暴食、饮食结构不合理，喜食高脂肪高热量食物、喜欢吃夜宵等，加上运动少，缺乏锻炼，最终导致过多脂肪肝堆积在肝脏，无法代谢出去。总结一下就是“嘴馋身懒”！脂肪肝的治疗最重要的就是去除病因，健康的生活方式是治疗脂肪肝的最好办法：绝对戒酒、节制饮食、改变饮食结构（不吃或少吃甜食、不吃动物内脏、不吃油腻食物）。嘴巴管牢了还不够，下面要敲黑板，划重点：运动、运动、适当运动！运动对于内脏脂肪的减少更为重要，运动减肥效果优于节食减肥。脂肪肝患者应多参加有氧运动，如游泳、慢跑、瑜伽、球类运动等等。运动减肥有一个过程，运动量要由小到大，慢慢递增，千万不要“一次累趴下，十年不运动”，贵在坚持，持之以恒。如果脂肪肝导致您的肝功能出现异常了，请一定到肝病专科门诊寻求医生的帮助，给予适当的药物治疗。

门诊经常碰到乙肝患者问我：“医生我可以打乙肝疫苗吗？”感觉有点被雷到了啊。看来有必要来说说乙肝疫苗接种那些事。所谓的预防接种就是在未患某种疾病前把疫苗接种在人体内，产生抗体，以达到预防某种病的目的，乙肝疫苗接种也是同样的道理，所以慢乙肝的患者没有乙肝疫苗接种的必要。那么到底哪些人需要接种乙肝疫苗，又应该如何注射呢？因为我国是乙肝的高发区，约有1.2亿乙肝病毒表面抗原(HBsAg)携带者，并且目前全世界尚未有根治乙肝及乙肝并发症的特效药物，所以凡没有感染过乙肝病毒的人群都应该注射乙肝疫苗，尤其是那些与乙肝病人有亲密的人。  除了新生儿，其他人接种前一定要先查一下乙肝三系，最好是定量那种，因为定性检测不能反映乙肝表面抗体的滴度。乙肝表面抗体滴度>10mIU/ml即被认为体内存在保护性抗体，但一般认为，只有当表面抗体>30mIU/ml时才有保护作用，最好能达到100mIU/ml以上。所以，当表面抗体阴性或滴度比较低时时可考虑加强乙肝疫苗接种。乙肝疫苗的接种部位为上臂三角肌肌肉，按0、1、6的时间间隔注射三次，即：第1针接种后再过一个月接种第2针，第6月时接种第3针。第2、3针的接种日期可延迟，但不能提前。需要重点强调的是，不是所有的疫苗接种者都能产生抗体，有5-10%的人对乙肝疫苗无反应，主要见于40岁以上、肥胖、饮酒、接受血液透析、以及各种原因引起的免疫功能低下者。所以最好于疫苗接种疗程结束后3个月复查乙肝三系，如果没有产生抗体，可适当增加疫苗剂量和接种频次。

               众所周知，蚊虫叮咬会传播很多的疾病，譬如登革热、疟疾、乙型脑炎……，而乙肝是可以通过血液传播的疾病，所以很多人担心和乙肝病毒病人生活在一起会通过蚊子叮咬而传染乙型肝炎。蚊子叮咬到底会不会传染乙肝呢，答案是否定的。今天就为大家解释一下为什么蚊子叮咬不传染乙肝。首先，蚊子吸了乙肝患者的血液后，乙肝病毒会进入蚊子的消化道，但乙肝病毒并不喜欢蚊子的消化道内环境，会很快被蚊子消化道内的蛋白酶杀灭，并不会像某些病毒那样在蚊子体内繁殖。这个观点早在1975年就被科学家研究证实了。其次，蚊子叮咬人的时候，并不是将吸进的血液而是将消化道分泌的消化液注入人的体内，在蚊子的消化液中并没有乙肝病毒。另外，科学家做了很多的动物实验，譬如用吸了乙肝病人血液的蚊子去叮咬大猩猩、猴子，这些动物都未感染乙肝。流行病学调查显示，乙肝的感染率并不随之蚊子的增多而增加，亦从侧面证实了乙肝不会通过蚊子叮咬传播。

目前越来越多的慢性乙型肝炎患者在接受核苷类药物抗病毒治疗并从中获益，但是究竟哪些患者需要抗病毒治疗呢?总结下来需要良好、联合参考以下几个指标：1、血清HBV-DNA水平，2、肝功能情况2、肝脏病理检查结果。下来以下几种情况需要抗病毒治疗1、肝硬化患者：对于明确诊断肝硬化的病人，只要HBV-DNA-PCR可检测出病毒，无论肝功能等其他结果如何，均需要抗病毒治疗，且需要终生服药。2、肝功能受损明显且病毒多的患者：肝功能异常转氨酶水平≧2倍正常上限，HBeAg阳性的患者HBVDNA>20,000IU/ml，HBeAg阴性的患者HBVDNA>2,000IU/ml，需要抗病毒治疗。3、HBV-DNA水平不高的患者：HBV-DNA持续阳性，但滴度不高，达不到上述抗病毒治疗水平的患者，若肝细胞病理检查或肝脏B超弹性检测提示存在明显的炎症或纤维化，可考虑抗病毒治疗。4、肝功能轻度异常，同时HBVDNA高水平的患者：肝功能转氨酶水平<2倍正常上限，HBVDNA水平达到抗病毒治疗标准的患者，若年龄大于30岁，建议行肝穿刺活检或肝脏B超弹性检测，若肝脏存在至少中等坏死性炎症，和/或至少中等纤维化，需要抗病毒治疗。5、肝功能持续正常，年龄>30岁，有肝硬化或原发性肝癌家族史的病人，建议行肝穿刺活检或肝脏B超弹性检测，若肝脏存在至少中等坏死性炎症，和/或至少中等纤维化，需要抗病毒治疗。

       当您看着手里的功化验单，那一串串数字是不是有一种剪不断理还乱的感觉？现在就让我来帮你理一理这团乱麻。1、丙氨酸氨基转移酶（ALT）  旧称谷丙转氨酶（GPT），正常情况下只存在于肝细胞内，肝细胞内的浓度是血液中的数千倍。无论何种原因引起的肝细胞损伤、细胞膜的通透性增加甚或细胞坏死，肝细胞内的ALT就会释放到血液中来。所以，血清ALT是反映肝细胞损害最早、也是最灵敏的指标。血清ALT浓度越高，说明肝细胞损伤越严重。当然，如果出现肝细胞大量坏死，肝内的转氨酶已耗竭殆尽时，血清转氨酶可由高浓度迅速下降到低浓度，同时出现血清胆红素显著上升，这种情况临床上称之“酶胆分离”，是病情危重的征兆。2、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）  旧称谷草转氨酶（GOT），正常情况下主要存在于心肌细胞内，其次是存在于肝细胞内，肾脏和骨骼肌中也有一定量的存在。如果只是血清AST单项升高，一定要注意排除心肌或肾脏损害，因为若是肝脏损害应同时还伴有血清ALT升高。3、谷氨酰转移酶（GGT或γ-GT）该酶广泛分布于人体多种组织器官内，在肝脏主要分布于肝细胞、毛细胆管和肝内胆管上皮细胞中，经由胆道排泄。如果胆汁排泄不畅，胆管上皮细胞内的GGT可反流到血液，引起血清GGT升高。所以，血清GGT升高提示胆道有阻塞或肝内淤胆，如胆石症、淤胆型肝炎等。4、碱性磷酸酶（ALP或AKP）人体多种组织器官中都有ALP，但以肝脏和骨骼中含量最多。与GGT一样，ALP也由胆管上皮细胞排泌，如果胆汁排泄不畅可反流入血引起该酶升高，所以血清ALP也是反映胆道阻塞和淤胆的指标。但需注意的是，健康儿童和青少年因骨骼发育，血清ALP也会升高，这种情况属正常生理现象，不要误认为是肝病。5、胆碱酯酶(ChE)人体内有两种胆碱酯酶，一种是乙酰胆碱酯酶，又称特异性胆碱酯酶，另一种是血清胆碱酯酶，又称非特异性胆碱酯酶，由肝脏合成。临床上所检测的就是血清胆碱酯酶，其反映的是肝脏的合成能力和储备功能。血清胆碱酯酶是肝脏疾病唯一出现下降的酶，如果下降提示肝脏合成功能障碍，下降越多病情越重，持续严重下降提示预后不良。6、腺苷脱氨酶（ADA）肝脏能合成一定量的ADA，正常血清值为25IU/L以下。血清ADA升高反映肝细胞损伤，但对于急性损伤，其灵敏度远不如ALT和AST。其临床价值在于对肝病慢性化和肝硬化的评判。当肝炎急性期过后，如果ADA仍持续升高，提示疾病向慢性化发展；慢性肝病患者ADA反复升高，提示纤维化程度较重，失代偿性肝硬化ADA水平一般都高于代偿性肝硬化。7、凝血酶及相关指标此指标不属于常规肝功检查项目。但对肝功能异常的患者，医生会检查凝血功能，常以凝血酶时间、凝血酶原时间、凝血酶原活动度（或国际标准化比值，INR）等为检查项目。凝血酶原活动度低于40%或国际标准化比值大于1.5,或凝血酶原时间>18秒，是诊断重型肝炎（肝衰）的重要标准。

慢乙肝患者合并肾功能不全的高危因素多，在日常工作中，经常会碰到慢乙肝合并肾功能异常的情况。所以在抗病毒治疗前需要谨慎地评估患者情况，选择最适合的药物，在用药过程中需严密监测，从而确保患者疗效及用药安全。慢乙肝患者的肾功能异常主要有以下几个原因：一、与乙肝病毒感染相关。1.乙肝表面抗原和表面抗体，或e抗原和e抗体结合形成免疫复合物，然后沉积在肾小球的基底膜上，使组织结构遭到破坏，蛋白质漏出。2.乙肝病毒侵犯肾脏。乙肝相关性肾炎发病后的6个月内，可从87.5%患者的肾小管上皮细胞内检出HBVDNA，肾损害进行性加重者检出率更高。3.乙肝病毒感染引起的免疫功能紊乱可以产生针对肾脏的自身免疫反应，导致肾损伤。二、核苷类抗病毒药物引起的药物性肾损害。慢乙肝初治人群肾功能异常率（eGFR＜90ml/min/1.73㎡）为15.9%，核苷酸类抗病毒经治慢乙肝患者肾功能异常率（eGFR＜90ml/min/1.73㎡）为19.9%。部分核苷类药物有潜在的肾脏损害风险。三、慢乙肝患者本身合并肾脏疾病在高血压、糖尿病、慢性肾病等慢病患病率不断增长的今天，慢乙肝患者合并上述风险的概率增加，所以应该严密监测这类患者的肾功能，以便及早发现问题、调整用药的方案，防止药物对肾脏造成不可挽回的损害。保障慢乙肝患者肾脏安全的抗病毒治疗药物使用策略一、对于治疗前肾功能正常的患者，于治疗第一年至少每3个月监测一次肾功能，此后至少每6个月复查一次；对于具有肾脏损伤的高危因素的患者，建议每3个月监测一次肾功能。如肌酐清除率＜60ml/min或血清磷酸盐水平＜2mg/dl，则应在原有基础上增加监测频率。二、服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片和阿德福韦酯的患者应每3～6个月监测肌酐和血磷。若长期治疗出现肾损伤，可换用恩替卡韦（ETV）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗。三、对于治疗前有肾功能风险的慢乙肝患者，推荐使用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或者恩替卡韦（ETV）。对于既往接受核苷类药物（NA）治疗的患者，应优选丙酚替诺福韦(TAF)而非恩替卡韦（ETV）。当eGFR<50mL/min时，恩替卡韦需要调整剂量；对于肌酐清除率(CrCl)估计值≥15mL/min的患者或正在接受血液透析且CrCl<15mL/min的患者，丙酚替诺福韦（TAF）无需调整剂量。

        我国是乙肝大国，育龄妇女乙肝病毒感染率高，母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，根据临床资料统计，孕妇体内的病毒载量越高，发生母婴传播的风险就越高。生一个健康宝宝，有效阻断乙肝病毒的母婴传播是每一个乙肝病毒感染妈妈的心愿。近年来随着医学的发展进步，乙肝病毒母婴阻断的效果越来越好，今天我给大家介绍一下乙肝病毒母婴阻断那些事。首先我们来了解一下乙肝病毒母婴传播的几条途径。1、宫内感染：发生在受精卵开始植入子宫到分娩前这个时期。发生率大约是5%-10%，而且主要发生在妊娠第三期（孕29-40周），此期胎盘老化，胎盘屏障受损，母亲血液中的HBV可能侵入胎儿血循环引起宫内感染。2、产时感染：顾名思义就是生产的过程中，产妇的血液、体液通过胎儿受损的皮肤黏膜进入胎儿体内而感染。3、产后感染：婴儿出生后通过与母亲密切接触而感染。产时和产后感染的发生率约为85%-90%，是母婴传播的最主要途径。基于上述乙肝病毒母婴传播途径，孕期进行有效抗病毒治疗可大大减低母婴传播的几率。目前国内外权威指南已明确提出，乙肝阳性孕妇在孕期进行抗病毒治疗，阻断母婴传播的成功率能达到99%以上。携带乙肝病毒的女性怀孕后，应在孕早期（怀孕一开始至12周）查一次HBV病毒载量，孕24周时复查一次，如果两次检查都在10的6次方以下（也有观点认为10的5次方以下），可不需抗病毒治疗的。对于HBV-DNA＞10^6IU/ml的孕妇，应在妊娠24～28周开始进行抗病毒治疗。选择此时抗病毒有以下两个原因1、孕晚期胎膜、滋养层逐渐变薄，绒毛毛细血管膜通透性增高，导致胎盘屏障减弱，宫内感染一般发生在这个时期。2、孕晚期胎儿发育基本成熟，用药安全性高。以上抗病毒方案针对的是肝功能正常的孕妇，若孕期肝功能不正常应在专业医生的指导下治疗和随访，根据病情决定抗病毒治疗的时间。另外，在孩子出生后应该在12h内注射高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）100IU和乙肝疫苗，并在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙肝疫苗。足月新生儿一般不需要注射第二针HBIG。这种阻断方式可有效阻断生产时及产后感染。

    随着健康体检的普及，越来越多的人在体检中发现患有肝血管瘤，很多人看到“血管瘤”三个字会变得很焦虑，四处求医，以为自己得了癌症！今天就给大家说说“血管瘤”到底是怎么回事，需要治疗吗？肝血管瘤是肝脏内最常见的良性肿瘤，以海绵状血管瘤最多见，占肝良性肿瘤的84%。普通人群中的发病率是0.4%～20%，且女性的发病率远远高于男性，大家知道，肝脏是人体最大的血库，由无数个小血窦有序地排列而成。“血管瘤”就是这些小血窦因某些原因发生变化时形成的。大部分肝血管瘤都有家庭遗传倾向，一般认为与先天性血管窦发育异常有关。因女性发病率高，故肝血管瘤的发生被认为与女性激素也有一定关系。  一般情况下血管瘤患者都没有明星不适，只是在健康体检或者其他原因检查肝脏时被偶然发现。只有肝血管瘤的瘤体较大，压迫周围脏器时才会引起症状，如巨大血管瘤压迫胃肠，引起上腹饱胀、坠胀和压迫感，从而导致进食减少。确诊血管瘤后一般情况下是不需要治疗的，但一定要定期随访，频率以每年一到两次为宜。只有以下情况的血管瘤才需要治疗：1.肝血管瘤的位置较表浅，有破裂出血的风险。2.肝血管瘤体积巨大（直径≥10cm），因血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，血小板减少和低纤维蛋白原血症，肝功能异常等情况--Kasabach-Merritt综合征。3.瘤体较大（直径>5cm），发展速度快或已导致明显不适（如腹胀、腹痛）或肝功能受损等情况。到目前为止，包括中药、西药在内的所有药物对于肝血管瘤都没有治疗作用，因此，发现肝血管瘤以后千万不要盲目服用药物。手术切除、射频和微波消融治疗、肝动脉栓塞术都是目前治疗肝血管瘤的有效方法。