李霆

体检发现胃早癌；内镜治疗创伤小 50岁的王女士(化姓)在今年初的一次体检中,胃镜显示“慢性萎缩性胃炎,胃角黏膜中度异型增生, Hp(+ )”。医生告知有癌变风险。王女士很惊愕,自己并没有胃痛胃胀等不适感觉,怎么就查出问题了? 　　为求进一步诊疗,王女士来到云南省人民医院,接受了内镜下精查,经确认胃角病灶同时作了内镜下微创治疗，切除了病灶，病理结果显示高级别腺上皮内瘤变(重度不典型增生/原位癌)。因没有周围组织浸润,淋巴管、血管转移阴性,不需要特别治疗,顺利康复。 　　胃癌早期症状不典型或是没有症状,等到出现不适症状时往往已是中晚期。像王女士的情况,如果病情继续发展,5年内可能会发展为进展期胃癌。幸而通过体检及时发现早癌,获得了根治性治疗。 　　胃癌等消化道癌症在早期完全可以治愈,但对于中晚期胃癌,往往需要手术切胃,配合放疗、化疗等综合手段,患者痛苦,花费大且预后不好。据统计,晚期胃癌5年生存率不足10%。因此,早筛查、早诊断、早治疗,是提高胃癌生存率的关键。 　　早期胃癌内镜下治疗,原则上要求病灶表浅,不超过黏膜下层。分化型胃癌相对恶性程度低、没有溃疡,一般都可以在内镜下治疗,内镜治疗痛苦小、创伤少，住院时间段，可以达到可外科手术一致的治疗水平，但是避免开大刀，不切除胃，保留了胃部的功能 　　目前,胃肠镜已成为消化道肿瘤早期诊断和治疗的重要手段,早期胃癌筛查通过抽血,如Hp(幽门螺杆菌)阳性、胃蛋白酶原比值下降等,提示存在胃癌风险,结合个人情况,如40岁以上、为胃癌患者一级亲属、有不良生活习惯及胃炎、胃溃疡,以及做过胃部手术的,尤其已有萎缩性胃炎,合并异形增生的,对中高危人群进一步行内镜检查及随访。 　　据全国多中心数据,作为胃癌重要的高危因素Hp,在筛查人群中的阳性率高达46.7%。最新全国治疗指南认为成年人发现Hp阳性建议根除,目前对于高危人群、有溃疡病史,正在服用非甾体类、抗血小板药物,建议接受Hp根除治疗,可明确获益。

经常有患者来咨询有关幽门螺杆菌的问题，其中大家最关心的无非是幽门螺杆菌感染真的会引起早期胃癌吗？ 事实上，这并非危言耸听。 在幽门螺杆菌感染率较高的国家和地区，胃癌发病率也增高，我国和日本都是幽门螺杆菌感染率较高的国家，所以胃癌发病率也都很高，日本为了降低胃癌的发病率，建议幽门螺杆菌阳性者，无论有无特殊症状，最好都及时根除。 第一，幽门螺杆菌之所以会诱发胃癌，是因为能促进硝酸盐转化成亚硝酸盐和亚硝胺而致癌。 第二，幽门螺杆菌会导致胃黏膜持续的慢性炎症，从而导致DNA损伤，诱发基因突变致癌。 第三，幽门螺杆菌会释放一些代谢产物，包括酶和毒素，能够致癌。 所以，临床工作中，我们建议，对于有胃癌家族史，长期进食腌制食物，烟熏食物，有消化不良表现的人群，一定要及时检查幽门螺杆菌。 如果发现幽门螺杆菌阳性，最好及时完善胃镜检查。 因为幽门螺杆菌不仅会导致胃癌，还会导致胃炎，消化性溃疡，胃黏膜相关淋巴瘤四种胃病，每一种疾病的治疗方式也都不同，比如胃癌，除了要根除幽门螺杆菌之外，往往还需要手术治疗。 而只有胃镜检查，才能更加明确胃病类型。 第一，有消化不良表现的，不仅要查幽门螺杆菌，还需要检查胃镜，很多早期胃癌最开始的表现往往只是不典型的消化不良。 第二，有上腹痛的，不仅需要检查幽门螺杆菌，还需要检查胃镜，上腹痛是胃癌最常见的症状之一，早期的时候可能只是轻微的隐痛，也容易被忽视。 第三，进餐后上腹部不适，很多人不进餐没事，只要一吃东西，就感到上腹部不适，有时很胀，还会有点恶心，想吐，最好也去检查下胃镜。

        有那么一种细菌，在我国人群中感染率极高，达到了50%以上——那就是幽门螺旋杆菌。 科学研究表明，幽门螺旋杆菌与慢性消化道疾病有着紧密联系，证实幽门杆菌毒株是胃炎、消化道溃疡的病根所在。它还被世界卫生组织定义为一类致癌原。癌症重在预防，而预防并根除幽门螺旋杆菌，是预防胃癌的可行举措之一。说到这里可能会有人质疑，幽门杆菌这么厉害，还有这么多人感染，如果真的能致癌，那世界患癌率不可得可怕？但实际上，我国患癌的人只占其中很小的一部分，原因是，癌症不是单一因素导致的，它是多种因素共同作用的结果。 消化性溃疡患者，超95%感染幽门螺杆菌 李先生最近身体很不舒服，总是感觉上腹部又胀又痛，嗳气的时候口中常有异味。他感觉是自己生活不规律，还有饮食无节制造成的。他想要改变这种现状，但调整生活规律之后，情况不见起色，就医后诊断慢性活动性胃炎，同时检查报告还显示，他感染了幽门螺旋杆菌。 这并不是个例！研究发现：慢性胃炎患者，胃粘膜活检标本中幽门螺杆菌检出率可达80%～90%；而消化道溃疡患者，已经有95%以上，几乎达到了100%。 幽门螺杆菌会对胃产生哪些损害？ 众所周知，胃是我们人体的消化器官，而胃酸是一种我们消化食物的物质。胃壁为了防止自己被胃酸“消化掉”，会让特殊的胃细胞分泌一层粘液覆盖在自己上面，以形成了一道天然的保护层。按理说，胃酸腐蚀性很强，幽门螺杆菌进入后应该会被杀死，可是这种细菌太过狡诈，为了抵挡胃酸腐蚀，它会释放“尿毒酶”，分解血液、体液中的尿素，放出氨气，在菌群的周围形成“氨云”保护层。而这氨气会分解粘液，毒化胃上皮细胞，使之产生空泡，氨的浓度越高，胃的炎症就越重。螺杆菌还会分泌其他多种细胞毒素，螺杆菌释放出来的“毒气”、“毒素”损害了胃的天然屏障胃粘膜，让胃壁跟胃酸直接接触，被侵蚀破坏，造成炎症、溃疡。 幽门杆菌是胃癌的“始动因素” 流行病学调查证实：早期胃癌患者幽门螺杆菌的感染率普遍较高；感染了幽门螺杆菌的人群患胃癌的几率，是未感染人群的4倍；原感染者在根治螺杆菌之后，胃癌的发病率有所下降。 事实上，幽门螺杆菌并不能直接引起人体内细胞DNA的突变及细胞表型的转化，它只是作为一个始动因素，与其它因素共同作用，促使正常胃粘膜细胞发生癌变。因为幽门螺杆菌可导致胃炎，而长期慢性炎症可刺激细胞增殖，这样不仅增加了DNA自发复制错误的机会，同时也增加了DNA受外来突变因子损伤的可能性。 别担心，毒力强的幽门杆菌才会致病！ 事实上，感染幽门杆菌的人很多，但患胃炎、消化道溃疡，以及胃癌的却并不多，这是为什么？原因是，幽门螺杆菌种株的类型很多，患者只有感染了毒力很强的种株，才可能患病。所以即使感染了幽门杆菌，也不用太过担心，但一定要采取医学手段进行干预。 如何避免感染幽门螺旋杆菌？ 1、养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。 2、尽量选择分餐制或使用公筷。 3、避免大人与孩子口对口喂食。 4、瓜果蔬菜生食吃前要清洗干净。   5、成年人发现幽门螺旋杆菌择期行根治性治疗。

首先的首先，让我们来了解，什么是内镜检查/手术。 内镜检查 内镜术这种医疗医疗操作，是将一根头端带摄像头的、被称作内镜的柔软的器械伸入人体内某些部位，比如消化道(胃肠道)内。 消化系统疾病专科医师，也就是大家熟知的消化科医师。消化科医师使用内镜检查来观察患者体内的情况，并且可能会采用各种内镜下操作。 而根据检查部位的不同，内镜下检查/手术分为多种类型： 食管胃十二指肠镜检查（EGD） 是用于检查食管、胃和十二指肠内壁的。 小肠镜则是用于检查更深的消化道——小肠的，这个非常有用，尤其是其它影像检查提示有异常发现，而EGD检查或结肠镜检查又到不了小肠的这些部位的时候。 内镜下超声检查（EUS） EUS检查整合了内镜检查和超声扫查，以获取消化道及邻近器官的影像和组织样本 内镜下逆行胰胆管造影（ERCP） 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。 用于检查和治疗胰管或胆管树、胆管内的特定病症。这种手术能帮助您的医生对您的医疗保健做出重要的判断。 ERCP作为一种治疗性操作，适用于：有症状的、CT、磁共振扫描、超声或X光检查发现有异常以及生化检验结果提示有异常的患者。 在胰管这块儿： 为了缓解疼痛，ERCP术最常用于获取组织、移除结石以及有症状的时候进行积液引流；因为慢性胰腺炎的疼痛原因可能是：胰管结石梗阻、狭窄、感染或者积液压迫等 在胆管这块： ERCP术常用于移除胆管结石以及桥接胆管内良性或恶性的梗阻；当然ERCP还用于治疗狭窄、感染，比如胆管炎、以及胆囊切除等外科术后胆漏等情况，以及通过活检钳抓取或细胞刷刷取细胞组织。

1.知情同意书 您会被要求签署一份知情同意书，确认您了解了手术的风险和益处，并授权您的医生开展手术。 2.ERCP术前准备 ERCP术前准备非常重要！ 上消化道必须排空，ERCP术前8小时不能进食和饮水。 术前及术后，药物使用有一些限制；特别是针对有高血压、糖尿病、以及使用血液稀释剂的患者或存在凝血功能异常的患者。当然，这个您的主治大夫会有考虑； 您的医生会提供书面的说明，嘱咐ERCP术前准备，术后家庭护理要点以及如何识别可能发生的并发症。 手术后，您不能自己开车回家，需要家人或朋友代为驾驶。 由于术中药物的作用，您术后当天要继续休息。且不宜做重要决策（比如：结/离婚、买/卖股票） 3.开始ERCP进镜 消化科医师可能要和麻醉医师协同工作，将局麻药物喷洒到患者咽喉部，以麻痹缓解咽部呕吐反应。患者的重要生命体征也在手术全程被密切监视。根据手术的复杂程度，手术时间或长或短。 （患者要佩戴口垫来保护自己的牙齿以及内镜） 十二指肠镜从患者口中，通过食管、胃到达十二指肠。然后，内镜注气扩张十二指肠腔便于观察。 4.十二指肠乳头插管 导丝和导管通过乳头开口插入，结合X光机扫描、导丝和导管注射造影剂，判定病变所在的位置，相应地进入胰管或胆管。 插入预定的胰/胆管后，识别问题所在，并提供相应的治疗。 5.括约肌切开 如果识别出结石在胰腺或胆管树内，可以通过切开乳头内括约肌的肌肉来取石，这就是括约肌切开术。 6.取石 使用一个气囊拖拽和清扫胆管，将结石拖出胆管、进入十二指肠。清理出来的结石可随粪便安全地排出人体。 如果发现梗阻或可疑组织，可以取适量样本组织并送病理科检查。 7.胰管支架置入 当胰腺积液形成、或者有结石或狭窄的时候，可以植入一个塑料支架来桥接梗阻的胰管或对积液进行引流。一旦梗阻桥接成功，引流便可重回正常。 8.胆管支架置入 当肿瘤导致胆管梗阻并需要引流的时候，如果是恶性疾病，则可以植入金属支架；如果梗阻性质良恶性不明，则可以植入塑料支架来桥接梗阻的胆管、恢复引流到十二指肠。

胆总管结石在我国为常见多发疾病，在过去医院治疗胆总管结石的主要办法就是手术：行开腹或腹腔镜胆总管探查取石术，术后需在腹部长时间留置T管引流（3周至3个月，甚至更长），且住院时间长，造成了生活工作上的不便。 随着新技术的推广，治疗胆总管结石有好办法了：ERCP（内镜下逆行胆胰管造影）。ERCP使用十二指肠镜，通过十二指肠乳头开口进行胆胰管的造影、取石、引流等操作，对胆胰系统疾病的诊断和治疗有巨大不可取代的作用。 ERCP在胰腺胆疾病中的临床应用 诊断 ERCP首先对胆胰疾病的诊断有巨大作用，因为胆胰管汇合处是一个很精密的组织结构，胆胰区域的B超，CT等仪器检查，大的病变可以看到，再精细一点的结构或微小的病变就显得不够了。而ECRP直接深入“虎穴”在造影剂的对比下对胰胆管处的病变、通畅程度可以得到直接诊断，因此也成为了目前诊断胰胆管疾病的“金标准”。 治疗胆总管结石 ERCP通过十二指肠镜将胆管内结石取出，对患者的好处是不需要开刀，痛苦小，并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能，目前经验的在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或崁顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。若取石不成功，可置入胆道支架或鼻胆引流管引流。 治疗胆道狭窄 ERCP可行内镜下扩张及支架引流治疗，及时解除梗阻，提供有效引流，对于一些晚期胆胰肿瘤的病人手术意义不大，外科治疗主要在于解决和预防并发症。由于肿瘤压迫导致胆管狭窄会降低病人生活质量，此时ERCP下放置胆管支架通常引流胆汁，就是一种很好的选择。 治疗慢性胰腺炎、胰瘘、胰腺囊肿 ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗；胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流；ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。 ERCP术后只需常规禁食6-12小时，检查后2小时及次晨分别抽血查血淀粉酶，根据情况（腹部体征、有无并发症，血尿淀粉酶的情况）进行饮食调整，如无并发症发生、血淀粉酶结果正常就可以开始进食，相比传统开刀治疗胆总管结石至少2周的住院时间，术后恢复快的优势有目共睹。 作为科普不能光介绍优点，不谈风险，ERCP作为一种高技术含量的内镜操作，也有明显的局限性。首先，其操作成功率大约在90%左右，小部分病人会由于各种客观因素的制约，导致检查操作失败。 另外ERCP相对于普通超声、CT检查而言，仍然属于有创检查，风险要大很多，并发症包括急性胰腺炎、出血等。所以技术活也不是哪都可以做，最好到经验丰富的中心治疗，见得多、处理的办法和预防的经验也多，更有保障。 总而言之ERCP具有不用开刀、不一定需要全身麻醉，创伤小、手术时间短、住院时间短、恢复快、并发症较外科手术少等优点，在短短几十年中ERCP在胆胰疾病的临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病诊断治疗的重要手段。