谭玉婷

   很多病人反应总是反酸、嗳气，特别是晚上睡觉的时候明显，有时感觉胸痛、烧心，还以为自己得了心脏病。如果您有类似的症状，那么您很可能是得了胃食管反流病，简单来说，就是胃酸反流到食道引起的一系列症状。       说起得了胃病，很大一部分患者觉得吃流质粥类比较养胃，可以减少胃肠负担，但对于胃食管反流病的病人来说，我们其实更多是应该限制流质，因为流质食物更易反流，所以建议食物不可太稀，米饭可以尽量软一点，但没必要每顿吃粥。       另外很重要的就是饭后散步，一定不要马上躺下，俗话说饭后百步走，活到九十九，所以吃饭饭走动走动，可以加快食物传输，减少反流。       再有就是睡觉的姿势，右侧卧位相对可以减少反流，若没有颈椎病的患者，建议枕头垫高少许，亦可以改善症状。     为了明确胃食管反流病，目前最准确的检查是24小时食管PH监测，胃镜也是必要的，主要明确是否已造成食道损伤。      因为胃食管反流病是一种易反复的疾病，治疗周期长，所以希望广大的患者朋友能谨遵医生的指导。        

脂肪肝，正严重威胁国人的健康，然而很多人对脂肪肝的不重视和认识不足导致疾病的防控形势十分严峻，本文就来谈一谈脂肪肝的那些事。脂肪肝在中国的现状如何？随着我国生活水平的提高，以及新生儿乙型肝炎疫苗接种的普及，2015年后我国乙型肝炎病毒(HBV)携带率会降至6%以下，而肥胖症、糖尿病、高脂血症等代谢综合征的发病率日益增加，非酒精性脂肪性肝病的发病率已超过15%，成为我国最为常见的慢性肝病。什么是脂肪肝？正常成年人肝脏的脂肪含量约占肝脏重量的3%~5%。在某些异常的情况下，肝脏内脂肪含量超过肝脏湿重的10%，或在组织学上超过50%的肝实质脂肪化时，称之为脂肪肝。严重者肝脂肪含量可高至肝总重量的40%~50%。根据有无过量饮酒史，脂肪肝在临床上可分为酒精性脂肪性肝病(alcoholicfattyliverdisease,AFLD)和非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)两大类，但病因诊断常不易确立：1、酒精性脂肪性肝病(AFLD)：主要是由乙醇及其代谢产物所致，疾病进展快、预后差，重症肝炎和肝硬化死亡率较高；2、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)：是遗传-环境-代谢应激相关性肝脏疾病，病理上包括单纯性脂肪肝、由其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化等类型。NAFLD与代谢综合征互为因果，NAFLD可能比BMI所反映的总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集。即使是体质量正常的NAFLD患者，随访6～15年代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高。脂肪肝的症状有哪些？脂肪肝的临床表现个体差异很大，轻度脂肪肝临床上可以没有任何症状，重症者可有消化系统症状及肝功能异常等表现。2脂肪肝和肝癌的关系如何？非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)与肝癌相关。有研究资料显示，约16%的肝癌患者仅有NAFLD是其独立危险因素，且不伴有肝硬化的NAFLD34.6%的NAFLD相关肝癌无肝硬化的证据，表明与乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、酒精性肝病相比，NAFLD人群在无肝硬化的背景下更容易进展为肝癌。另有研究结果显示，非酒精性脂肪性肝炎患者可以不经过肝硬化阶段而直接进展为肝癌。Younossi等报道，2004年至2009年NAFLD相关肝癌的年发病率以9%的速度增长。由此可见，随着乙肝病毒携带率的下降，肝癌的发病率以及病死率亦呈现下降趋势，但NAFLD将成为肝癌发病和死亡的最为主要的病因。非酒精性脂肪性肝病如何治疗？根据中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组发布的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（2010年修订版），非酒精性脂肪性肝病的治疗措施主要有以下几点：1、健康宣传教育，改变生活方式：纠正不良生活方式和行为，推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少2092~4184kJ（500～1000千卡）；改变饮食组分，建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量；中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。2、控制体质量，减少腰围：NAFLD患者的血清酶谱异常和肝组织学损伤通常伴随体质量下降而显著改善，但是最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体质量反弹都有待进一步探讨。3、改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱：根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其合并症。除非存在明显的肝损害（例如血清转氨酶大于3倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。但这些药物对NAFLD患者血清酶谱异常和肝组织学病变的改善作用，尚有待进一步临床试验证实。4、减少附加打击以免加重肝脏损害：NAFLD特别是非酒精性脂肪性肝炎患者应避免体质量急剧下降，禁用极低热卡饮食和空一回肠短路手术减肥，避免小肠细菌过度生长，避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。5、保肝抗炎药物防治肝炎和肝纤维化。6、积极处理肝硬化的并发症。3另外，中药可用于非酒精性脂肪性肝病的治疗：中成药方面，扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片可用于阻止、逆转肝纤维化，复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊的临床和基础研究证实了对非酒精性脂肪性肝炎肝纤维化的逆转作用，并且具有很好的安全性。

“自免肝”是临床医生对自身免疫性肝病的简称，那自身免疫学肝病到底和其他病毒性肝病有何区别呢？病因是否也如病毒性肝病一样由病毒引起?临床上如何准确地诊断？如何治疗？本文将简单地向大家介绍这个疾病。自身免疫性肝病是为何物1965年，澳大利亚皇家墨尔本医院临床研究中的学者分析了301例肝硬化患者的病例，发现30%的患者病因不明，仅诊断为“慢性肝炎”、“进展性肝炎”以及“肝后性肝硬化”这些囫囵吞枣的病名，所以研究者们通过不断地总结分析，根据疾病的临床表现和特征，首次提出“自身免疫性肝炎”的疾病概念，进而被广泛接受。随着医学的发展，自身免疫性肝病可用一句话概括，此病是以自身免疫反应为基础，以高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性为特征的肝脏炎症性病变，多见于女性，男女比例高达1：3.6，成人及儿童均可发病。很遗憾的是，该疾病至今未能明确病因。目前还是考虑遗传因素为主，同时病毒感染（如丙型肝炎病毒）以及相关药物（如米诺环素和阿托伐他汀）服用可能会诱发自身免疫性肝病。自身免疫性肝病的诊断在此仅根据高丙种球蛋白血症和自身抗体阳性两项抽象医学的概念，并不能那么简单地认识这个疾病。自免肝起病缓慢，临床表现类似于慢性乙肝/丙肝，患者会有乏力、食欲减退以及不同程度的黄疸等慢性肝病的表现，但是这些表现并不是很特异，也就是说不能仅依据这些来诊断自免肝，根据2016年第一届国际自身免疫性肝病大会报告，还有四个诊断要素是需要进一步确认的。第一，抽血化验检测特征性抗体是否是阳性，如抗核抗体（ANA）、核周型中性粒细胞胞浆抗体（pANCA），1型肝肾微粒抗体（anti-LKM1）、去唾液酸糖蛋白受体抗体（anti-ASGPR）和1型肝细胞溶质抗原抗体（anti-LC1）。新型特异性抗体抗肝-胰抗体与抗可溶性肝抗原抗体（anti-SLA/LP）诊断特异性很好，但是仅在20-30%病人会出现，所以仍有争议。第二，抽血化验检测是否有高丙种球蛋血症。第三，诊断金标准：肝穿刺取少许肝脏组织做病理检查。第四，血液检查排除肝炎病毒感染。由于自免肝又属于免疫性疾病，有时会合并其他免疫疾病，如炎症性肠病等，都为诊断增加了不小的难度，也提醒广大患者就医谨慎，选择正规医院。自身免疫性肝病的治疗及预后自免肝目前的治疗理念即是抑制免疫，最常用的免疫抑制剂为糖皮质激素，可以单独使用，也可以联合硫唑嘌呤，缓解率可以高达60%-80%，甚至可以逆转肝脏纤维化。硫唑嘌呤是维持治疗的标准一线药物。当自免肝合并其他疾病的时候，需要专科医生结合实际情况治疗，如合并丙肝病毒感染，使用干扰素治疗丙肝会加重自免肝，治疗矛盾时需制定个体化治疗方案。多数自免肝患者药物治疗效果都是较为理想的，因自免肝导致肝硬化肝功能失代偿的情况并不常见，如有发生可选择肝移植，移植成功率高，5年生存率高达90%，但是肝移植仍有20-30%病人会复发，更加有效的特异性治疗方法和诊疗方案有待进一步研究。

今天无意看到知乎上一个年轻人提的这么一个问题：“得了慢性浅表萎缩性胃炎还能活多久？”，并自认为“得了萎缩性胃炎与胃癌就脱不了关系了”等等，字里行间透露出一种悲观。看来大众对萎缩性的胃炎有较多的误解甚至过度的恐慌。那消化科医生眼里的萎缩性胃炎是什么样的，最终结局真的是胃癌一条道了吗？有必要跟大家科普科普~~~什么是萎缩性胃炎？萎缩性胃炎实际上是慢性胃炎基于胃镜及病理的一种诊断，普通白光内镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率较低，病理诊断是确诊主要依据。胃黏膜萎缩可分成单纯性萎缩和化生性萎缩，胃黏膜腺体有肠化生者属于化生性萎缩。慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎。所以“萎缩”并不是胃容量的减少。需注意的是，一切原因引起黏膜损伤的病理过程均可造成腺体数量减少，如于糜烂或溃疡边缘处取活检，不能视为萎缩性胃炎。这部分病人可能被病理上判断为“萎缩”，但在胃黏膜损伤好转后，“萎缩”可消失。另外一些患者随着年龄增加，因衰老而出现萎缩等组织病理学改变，这部分患者是“胃龄”增加所致，是组织器官“老化”表现。萎缩性胃炎胃酸一定减少吗？答案是“不一定”，视萎缩累及的病灶范围而定。累及胃体为主的自身免疫性胃炎尤其是伴有胃黏膜萎缩者，胃酸分泌多减少；而多灶萎缩性胃炎累及胃窦为主，不一定影响胃酸的分泌。得了萎缩性胃炎一定会得胃癌吗？慢性萎缩性胃炎的进展和演变受多种因素影响。反复或持续幽门螺杆菌感染是引起胃黏膜萎缩和肠化生的重要因素；另外吸烟，长期饮酒，缺乏新鲜蔬菜、水果和所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食物等快餐食物，过多摄入食盐，有胃癌家族史，均可增加慢性萎缩性胃炎的患病风险或加重慢性萎缩性胃炎甚至增加癌变的可能。诊断为萎缩性胃炎也不必过于焦虑，绝大多数慢性萎缩性胃炎病情稳定，一般不会进展为胃癌。严重的慢性萎缩性胃炎或合并肠化生、少数出现上皮内瘤变发生胃癌的危险性有不同程度的增加。我们的建议1.反复或持续幽门螺杆菌感染是萎缩性胃炎最重要的病因之一，应根除幽门螺杆菌，以改善胃黏膜炎症，延缓进展；2.建议中重度萎缩并伴有肠化生，1年左右随访胃镜及病理，即使出现重度异形增生（上皮内瘤变）甚至癌变，可以及时行胃镜下的微创治疗达到根治的效果；3.对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理学状态而减少胃癌的发生；某些具有生物活性功能的维生素如维生素C以及微量元素硒可能降低胃癌发生的危险度；4.要打好“保胃战”，所有的萎缩性胃炎患者均应戒烟戒酒，避免刺激性、霉变、腌制、熏烤和油炸食物等快餐食物，避免过多摄入食盐，多吃新鲜蔬菜和水果。

引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断，因此，总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。引起急腹症的原因可分为五种：1、炎症：包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。2、机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。3、血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。4、先天性缺陷：如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。5、创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。在引起急腹症的5大原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%左右，血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡。也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴。诊断步骤一：询问病史1.腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一演变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很大帮助，如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸主动脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始疼痛并不剧烈。特别要注意的是平常身体强壮的人腹痛持续6小时未缓解，多是需要手术治疗的外科急腹症。2.部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牵涉痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛。3.是阵发性还是持续性：疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要，空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。在询问病史时要有技巧，由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性，医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的。而询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意义的。4.有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻的表现。5.有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。6.有无发热：外科疾病一般都是现有腹痛，后有发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。7.腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响：肠道梗阻表现。8.月经、白带情况：女性病人一定要询问月经史，月经延迟、停经，可能为宫外孕，月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕。诊断步骤二：体格检查1、当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；2、国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；3、肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。诊断步骤三：得出初步印象根据病史及体格检查，医生可得出初步印象，为验证自己的判断，进一步做相应的辅助检查。辅助检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。需要注意警惕的情况是：1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等；2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。诊断步骤四：辅助检查、验证印象所有急腹症病人常规化验血、尿常规；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛常规查尿HCG；怀疑有肠梗阻或穿孔，查X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，做胸片；超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较准确，但具有一定主观性；CT对实质性脏器，特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层）等较准确，对肠道病变准确性稍差；老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG；诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断；其他检查如内镜检查、血管造影、腹腔镜检查可根据情况应用。治疗优先原则第一优先（灾难类、危重类）包括：⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）⒉腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）⒊脏器穿孔（肠穿孔）临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。第二优先（管腔梗阻类）包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。治疗：可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术。胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗，结石本身一般不需手术。第三优先（炎症类）炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。包括：1、阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。2、憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。3、胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。4、急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。5、局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。6、胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。第四优先（混杂类）糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术。需要注意、警惕的几个疾病下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果，虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势，故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。1、腹主动脉瘤破裂常见于60～70岁老年病人，危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性，临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影。2、胸、腹主动脉夹层是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征，诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影。3、肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。本文摘自：汪业方.外科急腹症的急诊救治思路[C]//2011中国外科周.2011.来源：医学之声

10年前接受过食管癌根除治疗手术的患者，术后一直胃胀、反酸、反胃，今年开始加重，消瘦明显，胃镜示食管术后、胸腔胃、胃潴留。多方治疗无效，患者得的是什么病？病  例患者女性，60岁。患者于10年前接受过食道癌根除治疗手术，术后一直胃胀、反酸、反胃，期间服用多潘立酮片、奥美拉唑肠溶胶囊、苹果酸氯波必利片等药物，一直未见好转。术后血白细胞低下一直服用盐酸小檗胺、十一味参芪片等。今年始胃胀加重，并多次出现腹泻，经常性出现便秘等症状，快速消瘦。思考：消化功能不好可能是哪方面的问题，是否与甲状腺结节有关？是否需要进一步检查？治疗方案？近期检查：肝功能：正常血常规：白细胞3.13×10^9/L。血肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、CA242、CA72-4、SCC均正常。甲状腺功能：FT3、FT4均正常，抗甲状腺球蛋白抗体381.2IU/ml，抗甲状腺微粒体抗体383.3IU/ml胃镜：食道术后、胸腔胃、胃潴留。胸部 全腹部增强CT：食管癌术后改变，左肺野、右肺中叶炎性改变，右肾上腺区囊性结节，右肾囊肿，盆腔少量积液。甲状腺B超：甲状腺双叶散在结节，TI-ARDS3类。腹部B超：右肾囊肿，腹腔未见积液。结肠镜：未见异常。诊  断综合患者病史和检查结果，考虑胃轻瘫。胃镜检查显示残胃内食物残渣多，诊断胃潴留。胃潴留分为功能性和器质性。胃镜检查已排除胃出口即幽门的梗阻，也排除了胃糜烂、溃疡、胃癌、食管炎、食管癌复发等器质病变。胃轻瘫是指以胃排空显著延缓为特征同时不伴有机械性梗阻的临床综合征，主要表现为早饱、餐后饱胀感、恶心、呕吐、上腹胀、上腹痛、体重减轻等。其症状轻重与所吃食物的质与量有关。该患者主要症状是胃胀、消瘦、便秘，长期营养不良。胃轻瘫的常见原因有：糖尿病、腹部手术（主要是涉及胃的手术）、病毒感染、特发性。较少见的原因包括：神经功能障碍性疾病如帕金森病、副肿瘤综合征、硬皮病。患者食管癌手术后十年，术后一直胃胀、食管反流，长期靠药物维持，近年来症状加重，消瘦。考虑其原因为手术损伤胃肠道植物神经引起胃瘫，并短食管、胸腔胃引起胃食管反流。患者近年来症状加重，与长期营养不良，使胃肠植物神经损伤进一步加重可能有关。另外应进一步检查空腹血糖、餐后二小时血糖、糖化血红蛋白，以明确有无糖尿病，糖尿病引起的胃轻瘫是很常见的。患者便秘与进食少、纤维素少、肠道菌群失调、肠道蠕动减慢有关，便秘也会加重腹胀。患者消瘦与腹胀加重，进食减少有关。患者甲状腺多发结节，甲状腺两个抗体明显增高，可能是桥本氏甲状腺炎，但目前甲状腺功能正常，患者上腹胀、消瘦与此无关。患者甲状腺右下叶结节为3类，3类可进一步分为3A和3B，3A为良性，3B少数有恶性可能，该患者最大结节已达2cm，超过1cm就应穿刺活检以排除恶性可能。若穿刺结果良性，可继续B超随访。胃轻瘫的诊断，需作胃动力检查，可通过同位素标记的闪烁扫描，或者用X线不透光的标记物胃造影，来评估胃排空延缓的程度。采用同位素锝标记的试餐测定固相胃排空的时间，较为方便和实用，是目前诊断胃轻瘫的金指标。建  议1.做糖尿病相关检查，检查胃动力，甲状腺右叶结节穿刺活检，血生化全套。2.饮食指导：胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食，少食多餐，流质为主，以利于胃的排空。此外，患者卧床时宜选择右侧卧位，可借助重力作用帮助胃排空。而固体食物、高脂肪、高纤维食物会影响胃排空，应尽量避免。3.给予神经营养药物。如甲基维生素B12肌肉注射或口服，改善胃肠道自主神经病变。4.药物治疗：主要是促进胃动力的药物，莫沙比利片5～10mg每日3次饭前半小时，一般5mg，必要时加大剂量可增加疗效。雷贝拉唑片20mg早饭前半小时口服抑制胃酸。乳果糖1支每日1～2次通便。双歧三联活菌胶囊2粒每日3次饭前口服，调节肠道菌群。5.加强营养支持，可以口服安素肠内营养粉以营养支持治疗。其主要成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。6.若症状严重，需要住院治疗，进行持续胃肠减压，静脉输液纠正水电解质紊乱、抑酸、红霉素持续微泵推注促进胃动力、静脉营养支持治疗。作者：王伯军  来源：王伯军大夫谈消化

人体内有庞大而复杂的肠道菌群，肠道菌群平衡对人体有很重要作用，而肠道菌群失调，不仅仅只引起腹痛、腹胀、腹泻等消化系统症状，还与许多其他系统的疾病有密切的关系。1肠道菌群是一个庞大而复杂的微生态系统人出生时身体上是没有微生物的，随后几小时，微生物便通过呼吸、母乳等各种渠道进入人体、占据合适的位置开始生息繁衍。经过8小时一轮的筛选，可与人体和平共处的微生物被保留下来，成为人体身上的正常菌群，其中对人体影响最大的是肠道菌群。人体可以被看作是肠道微生物的恒温发酵罐，肠道内的丰富营养就是细菌生生不息的培养基。肠道菌群是一个庞大而又复杂的微生态系统，细菌占99%以上，总数多达100万亿，种类超过1000种。肠道内的细菌大致分为三类：1.有益菌（也称益生菌）主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等，是人体健康不可缺少的要素。2.有害菌代表菌群：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。其数量一旦失控就会引发多种疾病，产生致癌物等有害物质，或者影响免疫系统的功能。3.中性菌如大肠杆菌、肠球菌等。只要数量控制在适当范围，且在肠道内活动，对人体无害。益生菌数量正常的情况下，其对人体并不致病；当益生菌数量减少时，有害菌会攻击肠道，肠壁通透性增加，中性菌就会随着有害菌进入血液，攻击人体器官。2肠道益生菌的作用1.抑制外来致病菌的生长。2.参与、促进食物消化吸收；合成一些人体必需的营养物质（如维生素K、B族维生素、烟酸等）；有利于钙、铁的吸收。3.促进肠道蠕动；改善肠黏膜微循环，维持肠道黏膜的完整性；对抗炎症反应，降低肠炎的发病率。4.调节人体免疫力，抑制癌细胞的增殖、分化和转移。5.分解肠道内有害、有毒物质；清除体内的毒素；降解食物中亚硝胺等致癌物质。6.减少肠道胆固醇的吸收，抑制肝脏胆固醇的合成，从而降低血胆固醇；还可调节糖和脂肪的代谢。7.  调节体内免疫球蛋白(IgE)抗体，达到缓解过敏的作用。8.使“禁食诱导脂肪细胞因子”表达增加，使机体的脂肪储存减少，有益于控制体重。在正常情况下，肠道内庞大的菌群之间互相制约、共存共荣、相对平衡，组成体内最大的微生态环境，是维护人体健康的天然防线。3肠道菌群失调对人体的危害据研究：体魄强健者肠道内有益菌比例达到70%，普通人25%，便秘人群减少到15%，而癌症患者肠道内的益生菌的比例只有10%。当益生菌减少、有害菌增多时，称为肠道菌群失调。现代医学认为：肠道菌群失调会引起身体的慢性炎症，导致细胞毒害、胰岛素抵抗、血脂异常、免疫紊乱等，进而引发一系列疾病。肠道菌群失调，不仅仅只引起腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻、便秘等消化系统症状；越来越多的研究表明，还与许多其他系统的疾病有密切的联系，如：肥胖、糖尿病、高脂血症、癌症、心脑血管疾病、抑郁和焦虑、衰老、甚至某些皮肤科疾病等等。4近几年有关肠道菌群的部分重大研究1.肥胖上海交通大学赵立平领导的一项研究显示，肥胖可能由细菌感染引发，而不是过度饮食、锻炼太少或者是遗传因素。专家找到了与肥胖有关的人类细菌，将其喂给老鼠，发生了肥胖；没有喂该细菌的老鼠，尽管进行了高脂肪喂食，并被阻止锻炼，却并没有出现肥胖。2.糖尿病近日，上海专家团队在国外著名医学期刊《科学》（Science）杂志，发表了关于调节肠道微生态改善2型糖尿病的最新研究成果。研究表明，通过摄入多样化的膳食纤维，使肠道内特定的有益“生态功能菌群”增多，可促进胰岛素分泌和提高胰岛素敏感性，进而改善2型糖尿病。3.治疗过敏过敏性疾病的发生与机体自身免疫系统发育不全、免疫调控机制不完善有关；肠道菌群可影响机体免疫系统；过敏患儿肠道菌群与健康儿童有差异，提示肠道菌群与儿童过敏性疾病的发生相关。有研究报道益生菌对过敏性疾病的防治有积极意义。4.对抗癌症2013年12月在同期《科学》杂志发表二项分别来自法国、美国的研究，发现肠道菌群还能控制人体对癌症治疗药物的反应。一般而言，医生经常需要用大量抗生素为癌症患者对抗感染，但研究发现，抗生素可能会影响抗癌药的疗效。这两项研究还显示，对于不同的抗癌药，助它们一臂之力的肠道细菌种类也不同。作者：王伯军  来源：王伯军大夫谈消化