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输尿管结石的“同病异治”
同病异治是中医学的一个概念，意思为同一种病，由于发病的时间、地域不同，或所处的疾病的阶段或类型不同，或病人的体质有异，故所反映出的证候不同，因而治疗也就有异。输尿管结石属于泌尿外科常见病、多发病，一般突然发病，病人疼痛剧烈，难以忍受，我们称之为肾绞痛，绝大对数病人均以此就诊，但是难以忍受的疼痛对于身体来说，只是一个很小的影响，长时间的输尿管梗阻，造成的感染及肾功能损伤对于身体才是大的危害，临床上因为输尿管结石梗阻造成的感染性休克、肾功能丧失也并不少见。目前的治疗方法有药物保守治疗、体外冲击波碎石、输尿管镜、经皮肾镜、输尿管软镜、腹腔镜等治疗方式，治疗周期、费用、创伤方面差别很大，所以很多病人比较疑惑，为什么都是输尿管结石，别人吃点药就好了，自己却需要手术治疗，而且手术的方法也不一样，下面我就从同病异治的角度讲一下输尿管结石的治疗。1.一般认为输尿管结石体积小于0.5cm，表面比较光滑，保守治疗的效果是比较靠谱的，主要的治疗方法有对症止痛、扩张输尿管、中药排石（这里说的是排石，不是化石，个人认为中药化石不靠谱）、体外冲击波碎石等，但是排石时间个体也有差异性。2.一般大于0.5-1.0cm的输尿管结石，仅靠药物作用，一般难以排出，可配合体外冲击波碎石或者微创手术。如果B超无法探查到结石，体外冲击波也无法定位，需要通过X线定位的体外碎石机。体外碎石也是保守治疗方法，如碎石后结石扔无法排出，可能需要微创手术治疗。对于此类结石，也可直接手术治疗，尽快解除梗阻，解除疼痛、控制感染、保守肾功能，治疗周期短，快速恢复健康。3.结石如果大于1.0cm，治疗的方法有体外冲击波碎石、输尿管镜碎石等，因为结石体积比较大，体外碎石后结石可能也无法排出，需要微创手术治疗可能性非常大。4.结石如果大于1.5cm，建议直接手术治疗，对于中下段的结石，输尿管镜碎石术效果确切，但是对于上段的结石来说，输尿管镜术中可能造成结石上行入肾，术中无法探及结石或者残石入肾，造成结石残留，所以对于此类上段的结石病人，可以采用经皮肾镜或者输尿管软镜碎石，效果确切。5.输尿管多发结石，一般建议微创手术治疗。但是，重点来了。上面都是常规情况，如果临床上每个病人都是常规情况，那么大夫就好做了，往往我们会遇到很多非常规。1.惧怕肾绞痛：肾绞痛疼起来是真要命，不管是年龄大小还是身体强壮，疼的在地上打滚的比比皆是，要死的心都有，我们通过药物对症止痛后，病人往往恢复如常，但暂时的不疼痛，不代表下一次不会疼，不管药物保守治疗还是体外碎石，都是需要病人自己排石，尤其是输尿管中上段结石，不管能不能排出来，再次出现肾绞痛甚至反复出现肾绞痛的概率都比较大，实在是怕疼的病人可根据具体情况选择合适的微创手术治疗。2.合并严重感染：前面提到，输尿管结石梗阻后往往都合并感染，但因为梗阻，导致本侧输尿管尿液流通不畅，尿常规检查无法真实反映患侧的感染程度，一般真实感染情况均重于检查结果。临床上遇到的严重病例有很多，比如：（1）青年女性，24岁，输尿管结石发病1天，出现发热，体温最高39.2℃，考虑感染较重，给予抗感染治疗，同时行输尿管支架管置入术暂时解除梗阻，引流感染，术中置入斑马导丝后发现患侧输尿管开口引出大量浓性物，说明感染非常重，这种情况如果盲目体外碎石，很可能造成感染扩散或者感染性休克的发生。（2）老年女性，65岁，肾盂输尿管连接部结石，就诊后即出现意识模糊，血压无法测出，心率130次/分左右，呼吸浅快约23次/分，急查白细胞及中性粒细胞比明显升高，考虑感染性休克，立刻给予抢救。所以对于合并严重感染的病人，不要盲目药物、体外冲击波碎石等保守治疗，应该积极给予抗感染治疗，同时可行输尿管支架管置入术，解除梗阻，而不是盲目处理结石，对于感染的控制、解除症状、保护肾功能均具有非常重要的意义，否则一旦感染扩散，病人危险性极大。3.合并输尿管狭窄、迂曲、开口水肿等：前面提到小于0.5cm的结石一般药物保守治疗效果确切，但是临床上常见到此类病人无法排石，甚至我们也遇到过0.2-0.3cm的结石也无法自行排出，更常见的是偏大的结石，通过体外冲击波碎石后，虽然碎石效果理想，但是仍然无法排石，原因就非常有可能是病人合并输尿管狭窄、迂曲、或者开口水肿，甚至严重的输尿管畸形等情况。正常输尿管有三个生理性狭窄，其中输尿管进膀胱处为最窄，往往较小的结石会卡在这个地方，有可能就造成输尿管开口的水肿，使本来就狭窄的开口变的更窄，如有再行体外冲击波碎石，即使结石碎开，也可能无法排石。输尿管狭窄的病人临床也并不少见，保守治疗效果较差。这类病人往往均需要微创手术解决问题。输尿管迂曲和狭窄示意图4.无痛的输尿管结石：不是所有的输尿管结石病人都有疼痛的症状，少数病人不痛，或者疼痛后未再疼痛，这种情况其实最可怕，由于没有及时发现结石或者忽视结石，因长时间的梗阻已经造成肾功能的损伤甚至丧失，合并严重的感染甚至脓肾，结石周围出现息肉，继发结石等。此类病人建议及时微创手术治疗，保守治疗只能是耽误病情。5.孤立肾输尿管结石：孤立肾就是只有一个肾，有些人是先天性，有些人是因为肾病病变切除，当然也有一些人是为了买苹果手机，但是不管是什么原因，此类病人一旦结石梗阻，很有可能出现急性肾衰，建议及时输尿管支架管置入或者微创手术解除梗阻保守肾功能，否则很可能肾衰。6.双侧输尿管结石：双侧输尿管结石同时发病的少见，多见于此前一侧输尿管结石未发现或者未治疗彻底，本次对侧输尿管再次出现结石梗阻，所以造成双侧同时梗阻，病人出现无尿或少尿，或肌酐、尿素氮水平升高，危害同孤立肾输尿管结石，此类病人处理同孤立肾输尿管结石。不管是孤立肾输尿管结石还是双侧输尿管结石，治疗是首要目的不是处理结石，而且打通双侧输尿管保守肾功能，所以这类病人往往因为医学知识缺乏而比较难缠，大夫救了命，反而找大夫的事。7.病史时间长的结石：这种病人输尿管合并狭窄、迂曲、息肉形成等可能性很大，保守治疗很难解决问题，建议直接手术治疗。8.体外碎石无法定位的病人：不是所有B超能够看到的结石都可以体外碎石，还受到结石位置、病人体型等因素的影响，对于无法定位的病人，可考虑手术治疗。9.硬度高的结石：结石的成分很多，比如一水草酸钙、二水草酸钙、碳酸磷灰石等，本来输尿管结石体外碎石效果就比肾结石差，所以硬度高的结石体外碎石的效果会更差。可考虑手术治疗。治疗输尿管结石的微创手术到底是什么手术？1.输尿管镜碎石术：通过人体自然腔道手术，无刀口，创伤非常小，恢复快，全麻病人术后6-8小时即可下地活动，但属于泌尿外科三级手术（最高级别为四级），操作精细，对于输尿管中下段结石的碎石成功率高，由于我科输尿管结石手术病例超万人，对于上段结石来说，配合体位变化、套石工具，当然最重要是手术技巧，碎石成功率也大幅提高，甚至偏大的结石也能够顺利解决，为病人节省了手术费用，减少创伤，解除痛苦。2.输尿管软镜：同样通过人体自然腔道手术，无刀口，创伤非常小，恢复快，全麻病人术后6-8小时即可下地活动，也属于泌尿外科三级手术（最高级别为四级），操作精细，主要是处理输尿管上段较大的结石，或同时合并肾结石。但软镜对于输尿管有一定的要求，如有经过扩张，输尿管仍有明显的狭窄或者迂曲等，软镜无法通过输尿管，就无法碎石。3.经皮肾镜：经皮肾镜在处理输尿管结石方面，主要是处理上段较大的结石，或者合并肾结石的病人，创伤较输尿管镜和软镜稍大，腰部需要穿刺1cm左右的通道，而且手术难度也是最高的。需要特别指出的是，输尿管软镜和经皮肾镜不仅局限在治疗输尿管结石，同时在肾结石的治疗中有更大的作用。洋洋洒洒写了不少字，但是仍然不能涵盖所有的输尿管结石的情况，在以后的文章中再继续推出。总的来说，输尿管结石的治疗需要根据病人结石的大小、位置、数量、病史及合并症等综合制定治疗方案，给出最优、最合适病人的个体化治疗方案。医生千万不能只局限于自己掌握的技术手段去给病人治疗，从而耽误病情。我科目前在泌尿系结石的治疗方面已经形成完整体系，具有目前所有治疗泌尿系结石的技术和设备，如中西医药物保守治疗、24小时急诊体外冲击波碎石、输尿管镜、输尿管软镜、经皮肾镜等，并且技术力量雄厚、经验丰富，在业内具有很高的声誉，是山东省中西医结合学会泌尿外科分会副主任委员单位，先后主办或承办山东省医学会泌尿外科微创学术会议、泌尿外科技术“手把手”培训班等。山东中医药大学第二附属医院泌尿外科地址山东省济南市经八路1号
