夏炜

前列腺术后 患者出院回家休养期间注意 1.饮食指导：确保充足的营养储备是提升免疫力的关键，因此饮食应遵循均衡、多样、适量的原则。避免辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟戒酒。白天多喝水、宜清淡、优质蛋白饮食、多吃鸡或鸭蛋白、鱼虾、瘦肉等。增加膳食纤维，多吃黄豆芽、绿豆芽、芹菜、韭菜、青菜、茼蒿、毛豆、茭白、芦笋、香菜、茄子等蔬菜，香蕉、桃子、葡萄、火龙果、哈密瓜、猕猴桃等水果。增加润便食物，多吃山芋、土豆、大栗、山药、南瓜等。保持大小便通畅，便秘患者可口服缓泻剂如杜秘克等。 2.运动指导：任何形式的体力活动都能为健康带来诸多益处。散步、爬楼梯、栽花、做家务、快走、游泳等，均可被视为运动的一种形式。在运动过程中，应循序渐进，从较为轻松的散步开始，逐步增加运动时长，直至每次运动达到微微出汗的程度。术后12周内禁骑自行车、电动车、摩托车等，避免坐硬板凳，避免久坐久站，避免压迫、损伤前列腺窝或者膀胱颈与尿道吻合口，引起术后创面出血，一旦出血严重需及时就医。 3.心理指导：心理因素对内分泌系统和脑神经介质的变化具有显著影响。这种变化有助于增强患者的免疫力。因此，建议通过社交、游戏、阅读、唱歌跳舞、恢复工作等方式将注意力从疾病上转移，从而让自己保持愉快的心情。

       前列腺癌根治术目的是为了完整切除肿瘤，保证切缘阴性，更好的保护控尿功能和性功能,是治疗局限性前列腺癌最主要的方法。          前列腺癌根治术的术式，已由传统的开放手术发展至今的腹腔镜微创手术。尤其是近年来随着医学装备水平的不断提高,机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性术的开展，标志着前列腺癌根治手术的机器人时代已经到来，目前已成为前列腺癌手术治疗的主要发展方向。          外科机器人手术系统是一种高科技、智能化、能够辅助外科手术的手术操作平台，由医生操控机器人手术系统做出相应动作而完成手术。美国达芬奇机器人手术系统由3个主要部分组成：即外科医生控制台、床旁机械臂系统和三维高清成像系统。其具有以下技术特点：（1）图像清晰，3D手术视野，放大10~15倍，使手术医生可以准确地进行组织定位和器械操作；（2）操作精细，机械臂的Endowrist仿真手腕可提供7个自由度、540度转动，识别与过滤手颤抖信号，提供精细的分离、缝合操作；（3）学习曲线缩短，手术医生采用坐姿，可减轻疲劳，提高手术安全性。达芬奇机器人手术系统通过以上特点使得手术效果更好，手术时间更短，出血量更少，术后恢复更快。         机器人手术系统因其操作灵巧和准确的优势，已成为治疗局限性前列腺癌的首选方式。通过清楚辨认组织界限以及精准操作，可以彻底切除肿瘤组织，同时有助于保护局部与患者排尿和性功能密切相关的重要肌肉神经组织。在机器人手术的基础上，结合盆底肌肉锻炼和早期助勃起药物的运用，接受前列腺癌根治手术患者的术后尿失禁和勃起功能障碍可得到进一步的改善。传统观点认为，局部进展性前列腺癌和寡转移性前列腺癌患者应该接受内分泌治疗和放疗，已不适合手术治疗。随着手术理念的更新、技术的提高以及设备的进步，局部进展性前列腺癌和寡转移性前列腺癌目前也可以考虑以机器人前列腺癌根治手术为主，术后辅助内分泌治疗、化疗、放射治疗或局部冷冻等的综合治疗模式，使越来越多的中晚期前列腺癌患者因此而获益。         机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALP）正在逐步替代传统开放列腺癌根治术（ORP）和腹腔镜前列腺癌根治术（LRP），成为临床局限性前列腺癌治疗的金标准手术方案。     

        前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，美国2019年新发前列腺癌预计174650例，占当年美国新发癌症男性患者的20%左右。我国前列腺癌发病率低于西方国家，随着中国人均寿命逐步提高，饮食习惯和生活方式的改变导致前列腺癌发病率逐渐升高。根据最新的2018中国城市癌症数据报告，大城市男性前列腺癌发病率增速明显，位列所有男性恶性肿瘤第六位。早在2015年，前列腺癌已经成为上海男性第四位高发肿瘤，预计到2025年前列腺癌将成为上海男性最常见的恶性肿瘤。与欧美西方等发达国家相比，因为没有完善的前列腺癌的早期筛查体系，我国患者的初诊晚期前列腺癌发病率更高，2018年4月中国前列腺癌亚组数据分析显示晚期转移性前列腺癌高达84.6%，晚期前列腺癌的预后较差，也是治疗的难点，如何合理选择和使用各种不同的药物以提高整体疗效，改善患者生活质量，延长患者生存期，成为晚期前列腺癌治疗的主要目标。        晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和远处转移性前列腺癌。        局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实、Gleason评分大于等于8分，CT或MRI检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移等上述检查中有任意2项的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治疗方案目前仍有争议，前列腺癌根治术+局部淋巴结清扫作为主要治疗方法，可以有效降低肿瘤负荷甚至达到完全切除肿瘤的水平，是目前绝大多数泌尿外科临床医师的首选。一般在根治术前采用新辅助内分泌治疗，在缩小肿瘤的同时使肿瘤降级降期，为手术提供便利，还可减少手术并发症。新辅助内分泌治疗疗效程至少3个月，复查血PSA、睾酮、CT或者MRI影像学检查评估疗效，决定是否可行根治手术。新辅助内分泌治疗常规使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂+抗雄激素药物。患者顺利接受根治手术后，根据术后的病理检查结果，往往即刻给予术后辅助内分泌治疗，使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂，目的是减少肿瘤局部复发和远处转移，根据患者术后随访复查情况，血PSA、睾酮、CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查结果，指导药物调整，必要时还要辅以放疗，以延长患者术后的生存期。      局部晚期前列腺癌患者，根据患者自身条件和意愿，也可采用放疗+药物去势作为常规治疗，也可采用放疗联合去势治疗及多西他赛化疗，进一步延长局部晚期前列腺癌患者的生存期。        远处转移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实Gleason评分大于等于8分，CT或MRI影像学检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移以及骨肺肝脑等内脏器官转移，ECT骨显像检查提示全身多处骨转移、主要在脊柱和骨盆部位。去势治疗是转移性前列腺癌的主要治疗方式，也是整个治疗的基石，去势治疗的分为手术去势（双侧睾丸切除）和药物去势（促性腺激素释放激素激动剂或拮抗剂)，上述两种去势方法在疗效方面无明显差异，药物去势可以间歇使用，逆转低睾酮血症引起的内分泌症状和避免手术切除睾丸引起的心理不适。需要注意的是，药物去势主要采用的是促性腺激素释放激素激动剂，主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，会引起早期的“反跳现象”，所以对于远处转移性患者尤其是脊柱转移的患者，在促性腺激素释放激素激动剂注射前二周，需要先予抗雄药物（如比卡鲁胺）诱导，以预防“反跳现象”引起的骨痛加重、脊髓压迫、急性尿路梗阻及因高凝状态导致的心血管死亡事件等。促性腺激素释放激素拮抗剂如地佳瑞克，不会引起上述反跳现象，无需预先服用抗雄药物。      患者在接受去势治疗同时，还需同时口服抗雄激素药物，以期达到雄激素的完全阻断。第一代抗雄药物主要包括比卡鲁胺和氟他胺，新型抗雄物包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等，对雄激素阻断效果显著增强，明显延缓病情的进展，但由于医保报销费用等问题，患者可根据病情和自身经济情况选择，在临床医生指导下选择合适的药物。用药的同时需定期复查肝肾功能、血PSA、睾酮变化，必要时行CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查评估疗效，及时指导药物的调整。      对于伴内脏转移和多处骨转移、至少一处在脊柱或者骨盆以外的高肿瘤负荷患者往往采用去势治疗+多西他赛化疗，可显著延长总生存期。        绝大部分的晚期前列腺癌患者最终会进展到去势抵抗阶段。如果患者经过去势+抗雄药物、根治性手术或者放疗后，复查血睾酮已经降至去势水平，低于50ng/dl，但血PSA持续增高，同时常规影像学检查CT、MRI、ECT骨显像显示无远处转移病灶，称为非转移性去势抵抗性前列腺癌。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl，传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多目前，近来新型雄激素受体抑制剂阿帕他胺、达鲁他胺被批准用于高危非转移性去势抵抗性前列腺癌，有希望改善了这一阶段疾病治疗的现状，延续了患者进展至转移性去势抵抗前列腺癌的时间。        转移性去势抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的终末阶段，这阶段的患者病死率最高，也是治疗的难点。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl，传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多。多西他赛、卡巴他赛和铂类药物化疗已经明确是有效治疗转移性去势抵抗前列腺癌的药物。近来新型雄激素受体抑制剂恩扎鲁胺和阿比特龙批准用于转移性去势抵抗性前列腺癌。        最近免疫治疗药物(PD-1/PD-L1抑制剂)帕博利珠单抗被批准用于此前治疗失败，并且没有合适治疗选择的转移性伴高度微卫星不稳定(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重组修复通路基因突变(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利(Olaparib)具有临床获益，疾病无进展时间得到延长。上述二种新的治疗方法需先对患者进行筛选，对患者的肿瘤组织、血液进行基因测序，通过解析基因测序的结果，符合条件的患者可以生存获益。其他治疗选择还包括镭223，可有效治疗症状性转移性去势抵抗性前列腺癌骨转移，缓解骨痛，并延长生存时间，目前国内还未上市。        文献显示相当一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌，与治疗相关的不良反应会伴随整个治疗期间，尤其是去势治疗。作为晚期前列腺癌的基础治疗，去势治疗几乎持续整个治疗过程，会增加以下情况的发生的风险：骨质丢失和(或)病理性骨折、脊髓压迫、糖尿病、心血管疾病、认知改变和抑郁。需要多学科共同管理，如使用骨靶向药物(唑来膦酸)预防骨相关事件发生，内分泌科协助处理糖尿病和代谢性症状以及心理科协助提供心理支持等。      晚期前列腺癌区分疾病进展的不同阶段，合理的序贯和（或）联合运用治疗药物、治疗方法，有机会进一步增强药物治疗效果，基因检测能够进一步有助于制订精准和个体化的治疗方案，更全面的关注患者全身情况能够进一步提高患者的生活质量，延长患者生存时间。

        对于确诊的早中期前列腺癌患者，适合行＂前列腺癌根治术＂(开放、腹腔镜、机器人辅助)手术治疗，术后根据下腹部引流管每天的引流量，一般术后1-3天可以拔除下腹部引流管，患者身体恢复，能自行下床活动，最快术后4-5天可以带尿管出院。出院后注意保护好尿管，避免脱出，不要弯腰用力提拿重物，避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作，保持大便通畅。术后7-9天腹部手术切口拆线，术后10-14天左右拔除尿管，拔除后注意观察有无尿频、血尿、排尿困难及尿失禁等不适症状，注意事项可以参考我的文章＂前列腺增生钬激光剜除术出院后注意事项＂和＂前列腺增生和前列腺癌术后提肛训练＂中的有关内容，必要时可以联系手术医生复诊。         前列腺癌的治疗强调全程综合治疗，根治术只是第一步，术后的随访复查非常重要。手术之后即是随访的开始，第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无血尿、尿频、排尿困难、尿失禁等症状，评估性功能状态和全身情况等。一般在前列腺癌根治术后6周，术后第一次复查前列腺特异性抗原PSA，理论上最好小于0.1ng/ml，但临床工作中一般以0.2ng/ml为警戒值。如果术后首次复查PSA均高于0.2ng/ml，间隔至少一个月，说明体内仍有产生PSA的组织，也即残留的前列腺癌病灶，往往与患者术前PSA大于20ng/ml、前列腺穿刺活检病理提示前列腺腺泡腺癌之外的其他少见病理类型(如导管内癌、神经内分泌化癌等)、Gleason评分大于7分等高危因素，术后前列腺标本肿瘤所占体积百分比、肿瘤累及前列腺包膜、血管神经纤维、切缘阳性(肿瘤累及膀胱颈、尿道外括约肌、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构)、盆腔淋巴结阳性等情况有关。应即刻开始辅助内分泌治疗，治疗时间最少应为18个月，内分泌治疗常见副作用包括潮热、情绪变化、乳房胀痛和全身乏力不适、骨质疏松、糖尿病、代谢综合症。切缘阳性患者在尿控恢复后还需要加外放射治疗。         如果患者术后连续三复查PSA小于0.1ng/ml，间隔至少一个月，那么随访复查可以间隔时间延长至3个月，术后第三年可以间隔6个月，必要时可以复查盆腔CT或MRI、直肠指检、全身骨扫描。         前列腺癌根治术后有部分患者会出现局部复发或者远处转移，不要有侥幸心理而忽视复查的重要性，错过早期发现病变的机会。对于术后首次PSA大于0.2ng/ml或者首次PSA小于0.2ng/ml，之后复查连续二次PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。血清PSA值快速升高（PSA速率快，PSA倍增时间短）提示可能存在远处转移，而缓慢升高很可能是有局部复发，必要时可以复查盆腔CT或MRI、直肠指检、全身骨扫描，在有条件医院目前首选PSMA-PETCT检查，因为敏感性更高，更易早期发现远处转移病灶。术后生化复发的同时，影像学检查提示有远处病灶才是临床复发，需要辅以内分泌治疗和外放射治疗。          前列腺癌根治术后定期监测、动态观察PSA的变化，是监测前列腺癌术后生化复发的重要手段，对判断患者预后有很大帮助，也是前列腺癌术后管理非常重要的环节，有助于提高患者的生存预后。

       良性前列腺增生（BPH）是中老男性的常见生理病理变化，男性BPH的发生率为60岁50%、70岁65%、80岁80%、90岁90%。而BPH患者中约有40%~50%会发展成临床前列腺增生，出现下尿路症状（LUTS）。临床中对前列腺增生患者进行治疗时，前列腺的大小并非手术指征，而症状性前列腺增生才是考虑手术的关键，故临床前列腺增生的患者中约10%需外科手术治疗。 前列腺增生的手术指征： （1）对于中、重度症状的LUTS/BPH患者，以排尿期症状为主，并影响正常生活； （2）反复尿潴留； （3）反复血尿，药物治疗无效； （4）反复泌尿系感染； （5）膀胱结石； （6）继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；（7）合并巨大膀胱憩室； （8）合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛； （9）药物治疗效果不佳、不愿意接受药物，或者无法耐受药物治疗的患者。          经尿道前列腺钬激光剜除术后常见的并发症有：出血、尿频、暂时压力性尿失禁。         患者出院回家注意事项： （1）饮食指导：避免辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟戒酒。白天多喝水、宜清淡、优质蛋白饮食、多吃黄豆芽、绿豆芽、芹菜、韭菜、青菜、茼蒿、毛豆、茭白、芦笋、、香菜、茄子等蔬菜，桃子、葡萄、火龙果、哈密瓜、猕猴桃等水果，增加膳食纤维，保持大小便通畅，便秘患者医嘱口服缓泻剂。 （2）运动指导：术后12周内禁骑自行车，避免坐硬板凳，避免久坐久站，避免压迫、损伤前列腺窝，引起术后创面出血，一旦出血严重需及时就医。 （3）盆底肌康复训练：不少老年患者术后拔除尿管出现压力性尿失禁，影响日常生活作息，与患者术后尿道闭合压骤降，低于膀胱内压有关，及时指导患者及家属学会盆底肌康复训练。 （4）下尿路症状（LUTS）：术后仍有尿频、尿急、尿不尽感的患者，与术前膀胱功能减退、术后尿道炎、术后前列腺窝创面尚未愈合无菌性炎症有关，及时至手术医生处复诊，可予相关药对症治疗。 （5）尿道狭窄：术后初期排尿顺畅，之后出现排尿费力、尿线变细等排尿困难症状，及时至手术医生处复诊，可予定期尿道扩张治疗。         如果患者术后恢复良好，未有上述不适症状，建议术后4周至手术医生处复诊，复查尿常规、B超膀胱残余尿、尿流率测定等项目，评估手术治疗效果。

        前列腺增生是老年男性的常见病，50岁以上男性发病率超过50%，80岁以上达到90%。前列腺增生患者由于下尿路梗阻，往往伴有膀胱逼尿肌代偿性增生，早期膀胱逼尿肌收缩力正常，中期膀胱逼尿肌收缩力增强，晩期由于膀胱逼尿肌失代偿出现退化萎缩甚至纤维化，收缩力降低甚至无收缩，膀胱顺应性也随之改变。目前普遍认为主要原因是肌源性因素与神经源性因素，肌源性因素是由于逼尿肌细胞损伤，胞质的空泡化，胶原蛋白的沉积和氧化应激反应，细胞间质变化是主要的肌源性因家。神经源性因素比较复杂,主要是脊髓损伤、大脑损伤、糖尿病周围神经病变等。        有下尿路梗阻症状的前列腺增生患者,大约有10%~20%伴有逼尿肌无力，对于这部分患者,既使解除了前列腺的梗阻,也无法恢复膀胱功能，以往临床上对前列腺增生合并有逼尿肌收缩无力的患者不建议进行手术治疗，但是近年来临床研究发现，这类患者若是单纯行手术剜除前列腺组织,并不能从根本上解决患者的排尿问题，因为膀胱逼尿肌无力是长期下尿路梗阻导致，所以应首先行经尿道钬激光前列腺剜除术，解除下尿路解剖性梗阻，术后再行膀胱功能训练联合药物辅助治疗,解决下尿路动力性梗阻，从两个方面解决病因,才能使患者得到满意治疗效果。        经尿道钬激光前列腺剜除术与传统的经尿道前列腺电切术相比，不受前列腺体积大小的限制，同时手术时间短，术中术后出血少，膀胱持续冲洗时间短，术后留置导尿管时间短，患者机体恢复快，住院时间明显缩短等优势。        术后膀胱功能训练是临床常用的机体康复方法，具体来说首先是早晨起床后夹闭导尿管，适量进食后饮水，不宜短时间大量饮水，一般2至3小时后，当感觉膀胱充盈，有尿意时，开放导尿管排放尿液，一般开始时会有200至300ml尿液，后期会有300至500ml尿液，放空尿液后再次夹闭导尿管，如此重复，形成个体化排尿习惯。此训练建议白天进行，夜晚开放导尿管，否则会影响患者的正常睡眠。四周后在每次开放导尿管前，让患者全身放松，尝试屏气用力增加腹压自己排尿，拳头或手掌持续轻按脐下区域，同时陪护人员开放导尿管。膀胱功能训练目的是保持膀胱接近正常的舒缩状态,防止尿量过多或过少，同时可以减少夜间导尿影响睡眠，排尿意识和反射性排尿训练，改善膀胱储尿和排尿的功能,促进排尿反射的形成，增加腹压促进膀胱排空，减少尿潴留的发生。溴吡斯明是抗胆碱酯酶药物，抑制胆碱酯酶活性，使膀胱逼尿肌收缩，改善下尿路梗阻，提高尿流率，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍导致的尿潴留，长期留置导尿管对机体的影响，提高患者生活质量。         间歇性导尿虽然也可以定期排空膀胱,但有引起尿道损伤和感染的风险，对患者生活质量影响较大，不建议非医务人员进行自我间歇导尿。 

正常人一般都有两个肾脏，通常位于腹部的后方，肠管之后，分别位于身体的两侧。肾靠近腹部后方的顶部，肠管、肝脏、胰腺及其他器官均位于肾前方。肾脏所在的位置称后腹腔，字面上理解就是腹膜后的空间，通常情况下，肾脏在体表是无法触诊到的。即使肾脏长了肿瘤，大多数情况下也都触及不到，只有肿瘤长到很大时才能从腹部触及。肾癌是指原发于肾脏的癌症，又被称作肾细胞癌。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%，其发病率排在泌尿系统肿瘤的前三位，而且总体发病率呈现逐年升高的趋势。肾癌最主要的临床症状往往表现为间歇性无痛全程肉眼血尿、腰部疼痛以及腹部肿块，也就是医生常说的肾癌“三联征”。但只有10%~20%的患者才有这三个症状，许多患者也可能只有其中一项症状，而且往往没有特异性，不足以引起重视，肾癌早期没有任何症状，晚期才会出现腰痛、血尿、腹部肿块及发热、高血压、高钙血症等肾外表现，患者还会出现乏力、体重减轻、食欲不振等症状。现在越来越多的患者是通过体检发现肾脏肿瘤而就诊的。常规进行体检对于早期发现肾癌具有非常重要的意义，现在B超分辨率也比较高，大概0.5cm的病灶就能够被发现，因此每年应至少进行一次B超检查，而对于处于40〜60岁这样高发肾癌年龄的人群，更应该注意常规进行B超体检。肾脏CT检查是确诊肾癌最有用的影像学检查，通常情况下，CT检查能够明确肾脏肿瘤是良性还是恶性，因为有些良性肾脏肿瘤有其他独特的影像学表现。例如，血管平滑肌脂肪瘤是一种良性肾肿瘤，肿瘤内部混杂有脂肪组织，这个特点使得它很容易在CT上被鉴别出来。但是有些肾脏良性肿瘤，例如嗜酸性粒细胞瘤，与肾癌非常相似，甚至CT检查也无法将两者区分出来，这种情况下有必要行MRI检查明确。一般来说，如果肿瘤图像在静脉注射造影剂之后“变亮”强化了，就表明有血供增多了，那么肿瘤很可能是恶性的，手术切除后，80%~90%的肿瘤被证实是恶性的。临床上至今仍没有发现能够与肾癌相关的特异性血液检查标志物，所以没有与肾癌相关的肿瘤指标，也许将来有可能发现。肾癌的临床诊断最主要是依据肾脏影像学检查，腹部B超、CT、MRI检查。当然肾癌最终诊断还是需要依靠手术病理来明确。在肾癌的病理类型中，主要的类型是透明细胞癌，占所有肾癌的60%~85%，是肾癌的主要类型；其次是乳头状肾细胞癌，占7%~14%，该类型患者预后相对较好；而第三类病理类型为嫌色细胞癌，占4%~10%；余下的均为少见类型，如集合管癌（1%)、髓样癌和未分类肾细胞癌，其中集合管癌和髓样癌患者的预后较差。另外，近年来还增加了多房囊性肾细胞癌、XpII易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌等类型，但发病率都较低。一旦发现，尽早手术是治疗肾癌的首选方式。如果肿瘤不大（最大直径≤7cm），又没有侵犯到肾脏以外的组织（局限于肾脏），在医疗技术条件和患者身体条件都允许的情况下，能保肾尽量保肾，可以行肾脏部分切除手术。如果肿瘤条件（肿瘤巨大或相对晚期）或患者身体条件不允许，该切肾则不留，可以行根治性肾脏切除术（切除范围包括同侧肾上腺、肾周脂肪、肾脏、输尿管上段、肾蒂周围淋巴结）。由于肾癌对于放化疗均不敏感，术后不常规采用放化疗。也有少部分患者刚一发现时肿瘤即处于晚期了，伴有全身转移，失去了根治手术的机会，往往采用患肾切除的减瘤手术或者CT定位下患肾肿瘤穿刺活检术，术后根据病理类型选择针对性的靶向药物治疗，以延长患者生存时间，提高生活质量。由于治疗的需要，很多肾癌患者需要切除一侧肾脏或者部分肾脏，术前必须行ECT分肾功能测定，评估健侧肾脏的功能。有一部分患者术后出现肾功能不全或处于肾功不全的高风险状态，在术后的日常生活中需要注意肾功能的保护，如何合理用药和安排膳食也是肾癌患者的一门“必修课”。

夏季是泌尿系结石病的高发季节。天气炎热，排汗增加，尿液相对减少，尿液中草酸钙等人体代谢产物浓度升高，就容易集聚形成结石。空调房内，水分直接从皮肤表面蒸发，同样会造成尿液浓缩。此外，不少人喜欢饮用啤酒、吃海鲜来消夏，而啤酒、海鲜中嘌呤含量都较高，也是造成结石高发的一个原因。不过，尿路结石成分不同，形成的影响因素也不同，因此，要想预防尿路结石形成和预防尿路结石的复发，要根据结石的成分进行个体化的预防。尤其是在饮食预防上，尿路结石成分不同，吃法也不同。泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。多见于青壮年，男性多于女性。尿结石的发现，一部分患者是在体检时发现的，但大多数患者是因为症状发作而明确诊断的。泌尿系结石的典型症状就是疼痛和血尿。通过B超或X线检查一般可以确诊，CT平扫查是确诊尿路结石的金标准。泌尿系结石的危害主要表现在泌尿系统，可引起尿路梗阻、感染和损伤。首先，尿路梗阻长期发展，可能会引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后肾皮质萎缩成一个贮尿囊而失去肾功能；其次，结石合并感染会引起结石性肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、肾周围脓肿，最终完全毁坏肾实质而失去肾功能；第三，结石可直接引起肾脏、输尿管、膀胱损伤，较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏输尿管膀胱黏膜糜烂、溃疡出血，结石长期刺激黏膜还可能引起鳞状上皮癌，如肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌。结石、梗阻和感染，三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石的增大。一级预防每天要喝6瓶以上的水一旦确诊得了泌尿系结石，一定要积极治疗，并要注意预防再次发作。首先，要进行水化预防，降低尿路结石成分的过饱和状态。他推荐每天液体摄入量在3L（相当于6瓶矿泉水）以上，保持每天尿量在2.0—2.5L以上；而胱氨酸结石患者应保持每天的尿量在3L以上。女性患者、心肺肾功能正常的老年患者每天的饮水量可在2—2.5L之间，小儿酌减。夏季可适当增加饮水量。同时，饮水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此，除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也要饮水300—500ml。一次饮水300ml左右，活动时可略增加饮水量。尿结石患者还要注意控制体重，因为超重是尿结石形成的重要因素之一。二级预防根据不同结石成分选择食物，按成分分析，尿结石又分为含钙结石、尿酸结石、感染结石、胱氨酸结石。1.含钙结石：少吃菠菜、西红柿、草莓对于含钙结石患者，李逊提醒，首先，吸收性高钙尿结石患者应采取低钙饮食；其次，草酸钙结石患者尽量避免摄入富含草酸的食物，包括甜菜、菠菜、苋菜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品、巧克力、红茶、可乐、咖啡、坚果、花生等，其中菠菜的草酸含量最高；第三，每天钠盐的摄入量应少于2g；第四，减少维生素C的摄入，少吃西红柿、草莓等维生素C含量高的食物；第五，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量别超80g，以白肉为主，少吃红肉。糖及其制品、饮料等可增加尿钙，结石患者需控制。一般牛奶不影响机体的钙代谢，可正常饮用。适当补充维生素A及维生素B，有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。此外，柠檬、柑橘、菠萝、石榴、山楂等富含枸橼酸的食物可多吃。2.尿酸结石：限制嘌呤食物，禁忌饮酒尿酸结石患者要限制蛋白质摄入量，多食用新鲜蔬果，避免过多食用嘌呤丰富的食物，如动物内脏、家禽皮、蘑菇、甲壳动物、扁豆、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼子、红茶、咖啡等，忌吃海参、海鱼、海带、海菜等海产品。尿酸结石患者不宜饮酒，因为饮酒会增加尿酸水平，酒后还容易引起尿的浓缩，易形成结石。尿酸结石患者的饮食，五谷类应以细粮为主，青菜水果可任意食用，鸡蛋和牛奶可适当摄入。伴有高尿酸尿症的草酸钙结石患者，也要避免高嘌呤饮食。饮用的炖汤时间不要超过2小时。3.感染性结石：应采用低钙、低磷饮食感染性结石是由于尿中存在产尿素酶细菌，从而形成碳酸磷灰石、磷酸铵镁及尿酸铵等晶体成分。感染性结石患者在加强控制感染的同时，应采用低钙、低磷饮食，并宜食酸性食物，应减少摄入奶制品、加了磷酸的柠檬汁、可乐等。低磷食物主要包括藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、西红柿等。4.胱氨酸结石：素食为主，多吃柑橘或果汁胱氨酸结石是由先天性胱氨酸尿症所致，通常为常染色体隐性遗传病，目前尚缺乏预防和治疗胱氨酸结石的特效药物。胱氨酸结石患者可多食柑橘或果汁，使尿呈中性或偏碱性。最好以素食为主，避免摄入大量高甲硫氨酸饮食，如蛋、鱼、肉、禽等。三级预防主要是进行药物预防主要是咨询医生进行药物预防，主要通过药物调节尿PH、血尿酸、尿中枸橼酸盐等浓度及利尿、抗菌等。【延伸阅读】预防尿路结石，该怎么喝水？多喝水在一定程度上可以预防泌尿系结石，但临床上有些结石患者平时喝水也挺多的，为什么还长结石？不加选择地一味多喝水，未必都能起到防结石的效果。不同的饮料（包括水、茶、牛奶、啤酒）各有特点，想防结石，喝对了才有用：自来水现在的自来水一般经过加氯处理，正常情况下经加热氯气可散去，但建议大家不要喝经过反复煮沸的自来水。矿泉水、纯净水和蒸馏水纯净水是自来水经过蒸馏和过滤等方法处理后产生的，矿泉水是直接从泉水中采集或者从地下采集而来，而蒸馏水主要通过蒸馏而来。其中，蒸馏水由于缺乏矿物质，长期饮用无益。而矿泉水中含矿物质含量较高。茶临床发现，长期饮用浓茶的人患结石几率较不饮用浓茶的人要高。因为茶中含有草酸、鞣酸，可以形成草酸钙结石，特别是浓茶。但茶叶中还含有少量草酸和咖啡碱，可提高人体对钙的排泄率，所以建议大家可以喝淡一些的茶，并减少饮用量，大约每天5—10g茶叶，喝一两道淡一点的茶。同时，喝茶时间还要注意与含钙高的食物错开。牛奶奶源有保障、生产合格的牛奶可以放心饮用。不过，有些人可能喜欢晚上喝牛奶，这对一般人而言问题不大，但对于已经有肾结石的患者，建议晚上不要喝牛奶。因为夜间刚好是人体结石成分分解高峰期，牛奶中含钙量高，所以睡前饮用牛奶会增加肾脏负担，导致草酸钙沉淀增加。啤酒啤酒有利尿作用，有些人因此认为喝啤酒可预防结石。国外研究发现，喝啤酒可以降低结石的发生率，但前提是饮酒量不能过大，男性一般控制在一天2罐，女性一天1罐，超过了这个量反易导致尿酸增多，可引起尿酸沉积而促进结石发生。如何知道你的饮水量是否足够？可通过观察小便来判断：如果当天小便颜色清亮，说明饮水量够了；如果小便颜色偏黄，可能提示饮水量不足，需要适当增加。建议大家养成定时饮水的习惯，要在口渴之前就饮水。

       前列腺增生和前列腺癌术后，在刚刚拔除导尿管后，约有35％左右的患者在腹压增高时（喷嚏、大笑、咳嗽、站立行走活动等），会有少量尿液不由自主从尿道外口漏出，称为尿失禁。在术后数周至数月，大多数患者尿失禁都会好转，都能恢复正常控尿。所以，患者如果拔管后有轻度尿失禁，不要过度精神紧张，因为随着时间的推移，尿失禁会得到改善或恢复。患者要做的就是坚持提肛训练，锻炼盆腔底部的肌肉群，要对自己恢复控尿充满信心。        盆底肌肉功能恢复练习（Kegel，凯格尔动作）的目的是加强盆底肌肉的张力，该练习有助于尿失禁的恢复。该动作通过收缩控制尿道括约肌的来完成，就好像人们在努力憋尿或抑制排便时的动作一样，主要锻炼阴囊后和直肠前的肌肉。患者应在手术前就开始进行该动作的练习。        识别盆底肌肉        1、收缩肛门（类似于终断排尿或者抑制肛门排气的过程）；        2、想象您在中断排尿时的感觉；        3、避免收缩腹部、臀部或者腿的肌肉。练习过程中用手摸腹部，如果感觉腹肌紧张，那么就是动作方法不对。        怎样进行练习        1、站立坐躺时用力收缩肛门，保持2-3秒；        2、然后放松2-3秒；        3、不要屏住呼吸，在练习过程中正常呼吸；        4、每次练习10组，每天至少3次；        5、拔除导尿管后的第2周，将缩肛的时间增加4秒；        6、拔除导尿管后的第3周及以后，将缩肛的时间增加至5-10秒。您将感觉到对于尿流控制的能力有所改善。通常来说，在早晨进行练习效果较好；        7、随着盆底肌肉的加强，将缩肛的时间逐渐增加至10秒；        何时进行盆底肌肉练习        1、任何时间和地点都可以练习该动作；        2、运用不同姿势（站位、坐位或者躺位）进行练习，找出最容易作的姿势，并持续加以训练；        3、盆底肌肉锻炼的关键是正确的方法和持之以恒。

       在世界范围内，前列腺癌发病率位于男性恶性肿瘤第2位，癌症相关性死亡第6位。前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。        腹腔镜下前列腺癌根治术因其术中视野清晰、手术创伤更小、术后恢复时间更短，已逐渐取代开放的耻骨后前列腺癌根治术，广泛应用于临床，成为医生和患者首选的微创手术治疗方式。        前列腺癌根治术目的是为了完整切除肿瘤，保证切缘阴性，更好的保护控尿功能和性功能。但是由于术中神经血管束破坏、尿道内括约肌损伤、盆底肌弹性下降、逼尿肌功能紊乱、膀胱颈切除及重建致膀胱颈变短变直等影响，术后尿失禁及勃起功能障碍时有发生，影响患者术后生活质量。        3D腹腔镜手术基于传统腹腔镜，结合机器人手术相似的视觉成像系统，大幅度提高了手术视野的清晰程度，可以清晰显示传统腔镜显示不清的结构和组织，使得主刀医生在手术当中可以更好地辨认解剖结构并进行精确手术治疗，有利于患者肿瘤病灶的完整切除以及控尿功能的保护。        3D腹腔镜前列腺癌根治术已经成为机器人辅助前列腺癌根治术时代到来之前的最好替代手术方式。

       经直肠B超引导前列腺穿刺活检术后可能会出现血尿、血便，发热，排尿困难甚至不能自行排尿等不适症状。若无上述不适症状第二天可下床在室内缓慢活动。        ①卧床休息，避免剧烈活动；②多饮水减轻血尿、血便，若情况严重，及时通知值班医生予止血药物治疗；③可能会引起发热，需予抗生素治疗；④避免过度活动、下蹲、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作；⑤出现排尿困难，可热敷下腹或听流水声诱导排尿，若出现尿潴留，需保留导尿引流尿液。

       前列腺特异性抗原（PSA）是由前列腺上皮产生的糖蛋白抗原。血清总PSA（tPSA）是目前临床上最常用的前列腺癌筛查指标，正常值范围一般定为0-4.0ng/ml。PSA在血清中以不同的分子形式存在，其中以游离分子形式存在的PSA称游离PSA（fPSA）。PSA对前列腺组织有特异性，对前列腺癌组织并无特异性。文献报道，其诊断前列腺癌的敏感性为43%~81%，特异性为59%~93%。尤其是tPSA值介于4.0-10.0ng/ml之间的灰区时，其对前列腺癌的特异性显著下降，仅大约25% 左右为前列腺癌。当tPSA且仅tPSA处于灰区时，fPSA/tPSA比值有重要参考价值，fPSA/tPSA＞0.25时，发生前列腺癌的可能性只有8%。 影响血清PSA升高的因素        除前列腺癌以外，以下因素均能导致血清PSA升高。        1、年龄因素：中老年患者随年龄增长，PSA会逐渐升高，以下年龄段的tPSA值范围分别是：60-69岁为0-4.5ng/ml，70-79岁为0-5.5ng/ml，≥80岁为0-8.0ng/ml。        2、感染因素：泌尿系统感染（如尿道炎、膀胱炎、急性或慢性前列腺炎等）均会导致PSA显著升高。        3、医源性因素：直肠或尿道内检查可导致血清PSA 的升高，如导尿、膀胱镜或输尿管镜检查、体检前列腺直肠指诊等均可导致血清PSA在一定时间内升高。        4、其他因素：如射精（24小时内）、尿潴留、前列腺周围邻近组织或脏器疾病累及前列腺等。 血清PSA升高如何进一步确诊是否为肿瘤        从上述内容可知，前列腺癌并不是导致血清PSA升高的唯一原因，而且大多数前列腺癌进展缓慢，应尽量避免不必要的前列腺穿刺活检有创检查。因此，PSA处于灰区的患者，如果直肠指检或影像学检查(B超、CT、MRI)检查未发现明显的肿瘤结节，完全可以在医生指导下随访观察一段时间;有医源性因素的患者，尤其是体检先行直肠指检再抽血化验的患者，可在该影响因素解除的一段时间后复查PSA；有感染因素的患者，即使PSA较高，也应该进行一个疗程的诊断性抗感染治疗后复查PSA变化；只有下述三种情况之一，如果PSA在正常范围，但直肠指检或影像学检查发现明显的可疑肿瘤结节；如果PSA在灰区范围(4～10ng/ml)，但fPSA/tPSA＜0.25，尤其是比值＜0.16，或直肠指检或影像学检查发现明显可疑肿瘤结节；如果PSA＞10ng／ml无论直肠指检或影像学检查是否发现明显可疑肿瘤结节;需考虑尽早进行前列腺穿刺活检。以下介绍主要的检查方法：        1、直肠指检：大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，前列腺表面扪及单个或高低不平硬结是前列腺癌的典型表现，对诊断前列腺癌有重要价值。        2、经直肠超声检查(TRUS)： TRUS 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与前列腺结节性增生、前列腺上皮内瘤(PIN)、前列腺炎等鉴别。        3、诊断性抗感染治疗：如果PSA检测当时或近期有前列腺炎或尿道炎膀胱炎表现或病史，或者尿常规白细胞计数明显异常，应在抗感染药物治疗1个疗程后复查PSA是否下降。        4、核磁共振扫描(MRI)：MRI是目前诊断前列腺癌特异度和敏感度相对最高的影像学检查。可以定位肿瘤部位，了解肿瘤是否侵犯前列腺周围组织、器官，以及有无盆腔淋巴结转移和骨转移灶。        5、前列腺穿刺活检：前列腺穿剌活检是最终确诊前列腺癌的唯一依据。一般推荐经直肠或者会阴超声引导下的前列腺系统性穿刺活检，明确是否为前列腺癌。前列腺穿刺活检作为有创检查，可能会引起出血、感染、尿潴留、直肠损伤等并发症，需予抗感染和止血药物对症治疗。