李涛

门诊经常遇到前来咨询的患者，说查体CT平扫发现脾脏低密度病灶。一般来说，平扫CT下显示的这些病灶大多是良性病灶，如脾囊肿或脾脉管瘤，这些一般小于5Cm,均不需要处理，也不用服任何药物，只需要每年超声随访即可。哪那些脾疾病需要行脾切除手术呢？大概包括以下几类：（1）巨脾伴严重的脾功能亢进：多由于门静脉高压引起，而门静脉高压又多因肝硬化引起，因此肝硬化导致的此类问题是否需要行脾切除及切除的时机需要咨询肝脏外科医生特别是肝脏移植医生的建议；（2）脾脏肿瘤：良性的就包括上述脾囊肿与脾脉管瘤，后者包括脾血管瘤及淋巴管瘤等，超过5Cm多建议手术，特别是伴有不适症状者；脾恶性肿瘤少见，包括原发或转移来的，为了明确诊断以及治疗多需切除脾脏；（3）脾发育异常：游走脾或异位脾，易导致脾扭转，多需手术治疗；（4）血液系统疾病：脾切除往往是很多血液系统疾病明确诊断或治疗的一个手段，如原发性血小板减少，淋巴瘤等。现在大部分脾脏切除可选择腹腔镜微创手术，术后恢复快，切口更加美容（如下图）

胆道癌是指起源于胆道上皮的一种恶性肿瘤，大概占人类癌症的2%左右！根据肿瘤位置可大致分为，肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)和肝外胆管癌（extrahepaticcholangiocarcinoma,ECC)。而后者又大致分为肝门胆管癌（hilarcholangiocarcinoma,hCCA），中段胆管癌和下段胆管癌。其中肝门胆管癌最多见，占胆管癌的50-70%。肝门胆管癌的定义目前还未完全统一，通常有狭义和广义两种概念，狭义上讲就是指klatskin瘤，指肿瘤位于胆囊管开口以上包括左右肝管汇合部及左右肝管的胆管癌，属于肝外；广义上讲，除了狭义的klatskin瘤外，还包括起源于左右肝管的第1-3级分支的胆管癌，这部分属于肝内，因此又有intrahepatichCCA和extrahepatichCCA之说！对于肝内胆管癌，可以把它归入肝癌，其手术方式以肝切除及区域淋巴结清扫为主。对于肝外胆管癌，胆管下段癌手术方式主要为胰十二指肠切除术，类似胰头癌的手术方式。中段需行中段胆管切除加区域淋巴结清扫，对于肝门胆管癌的外科治疗主要包括：1.肝门胆管癌根治术：提高hCCA远期生存的关键在于肿瘤的彻底根治切除（R0切除）！特别强调半肝加尾状叶的联合切除。但遗憾的是，有1/3左右的患者初次就诊就已无法切除，2/3可切除的患者中也就仅有50%左右可达到根治切除，而这些根治切除的患者中有20%的患者术后评估为R1切除，也就是病理镜下有阳性切缘！外科医生必须在尽可能扩大切除保证最大阴性切缘和尽可能保证患者足够的残余肝体积间平衡患者“风险”与“获益”！根治手术后患者五年生存率一般不超过40%，但也有经验丰富的大中心行根治术后5年生存率达65%左右，但无疑随着手术范围的扩大，不可避免的导致患者围手术期并发症及死亡率也有所上升！2.肝脏移植：理论上，肝脏移植是不可切除肝门胆管癌的理想选择方法，因为它即可保证最大化阴性切缘，又不必顾忌患者肝功能及残肝体积限制！但由于器官移植的特殊性，必须考虑有限供肝资源的效用和术后免疫抑制剂的不良影响！国外多采用Mayo标准，入选严格，术前治疗评估程序复杂！国内一般原则为肿瘤无法常规切除，无肝外转移，无淋巴结转移，术前最好行辅助放化疗有一段肿瘤无进展或降期过程！经选择的肝门胆管癌肝移植术后5年生存率在65%-75%！笔者有一例肝移植术后至今无瘤存活13年的患者，生活质量良好！3.姑息性手术：包括各种短路内引流手术等，在此不表！

腹股沟疝，俗称小肠气，因突出的腹股沟疝疝内容物常为小肠，按压有咕噜咕噜的气体声而得名。其发病常与以下因素有关：（1）局部腹壁薄弱，如先天性腹壁发育缺陷或老年人肌肉萎缩；（2）腹压增加，如合并慢性咳嗽，慢性便秘，前列腺增生情况，往往会增加腹腔内压力，导致疝的发生。临床常表现为腹股沟区突出的包块，质地软，平卧往往消失，站立时出现，部分可进入阴囊（斜疝），如果包块突出突然不能消失，要警惕嵌顿疝，后者往往还伴有局部疼痛，或伴有肠梗阻的表现，如阵发性腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便等情况；伴有肠坏死者可出现全身中毒表现，如休克。小肠气的诊断往往医生通过仔细查体即可明确，而不需要CT超声等影像学检查。小肠气的治疗唯有手术了。这道理如同衣服破了个洞（肚皮破了个洞），不进行修补是难以愈合的。因此成人小肠气，需尽早行手术治疗。手术的方式现在多为无张力疝修补术，也就是用补片材料进行加强腹壁的修补方式。传统的疝修补如Ferguson,Bassini,Mcvay,Halsted,shouldice等术式已被淘汰。具体的修补方式根据补片的不同而有多种术式，如经典的Lichtenstein,还有PHS，Kugel,Meshandplug等。近几年又兴起腹腔镜下无张力疝修补术，包括最常采用的TAPP与TEP。手术方式的选择更加多样化。

普外最常见的肝胆疾病莫过于胆囊疾病了，主要包括：胆囊结石，胆囊息肉，急慢性胆囊炎，胆囊癌。而前面三种良性病变往往可以看成胆囊癌的病因之一，其外科治疗的终极目的也是为了预防转变成胆囊癌。至于已发展为胆囊癌者，特别是进展期患者，即便成功手术也鲜有活过10年的患者，可见其恶性程度之高。因此，胆囊癌的预防是关键，而预防的关键就是预防性胆囊切除。（1）胆囊结石与胆囊息肉：往往可以引起急慢性胆囊炎，反复的炎症刺激是致癌因素。因此，存在反复发作胆囊炎症状的需要手术，对无明显不适症状的如伴有以下情况者也需择期手术：（1）单发腺瘤性胆囊息肉超过10mm;（2）息肉同时伴有结石；（3）结石直径超过3Cm;（4）病史超过10年的胆囊结石；（5）引起过胆源性胰腺炎的胆囊结石；（6）胆囊壁明显增厚，伴有钙化或瓷化胆囊；（7）老年合并糖尿病患者；（8）胆囊结石嵌顿伴胆囊积液明显增大者。（2）良性胆囊疾病的治疗：腹腔镜微创胆囊切除术已是胆囊切除的首选。大部分患者手术简单，但要强调的是腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症的总体发生率要高于开放手术，因此，每例手术都不应掉以轻心，注意识别术中的管道结构，明确胆囊管、肝总管、胆总管三管关系后在离断胆囊管。临床中发生过因胆囊切除而导致大出血死亡的案例，也发生过殷腹腔镜胆囊切除而造成胆总管横断损伤，术后导致肝毁损性改变而被迫行肝移植的惨痛教训！

腹股沟疝，俗称小肠气，因小肠常于腹股沟处突出或降入阴囊，且触之往往有气体窜动而得名。腹股沟疝手术是普外科经典教学手术之一，通常手术难度不大，也是我忙里偷闲最喜欢做的手术之一。记得大概10多年前，那时候腹腔镜微创技术开展的尚不普遍，主要行各种补片的开放式无张力修补，无论是Lichtenstein,Kugel,PHS,还是巴德的Meshplug&patch,做的也是得心应手，至今术后随访复发率接近为0。近几年随着腹腔镜技术的快速发展，手术治疗模式也更多向TAPP与TEP转变，甚至是单孔。现在开放手术最大的优势是局麻下就可以轻松操作，对于一些老年有合并症的，全麻风险高的患者是不二选择。当年自己也尝试过局麻下手术，感觉麻醉打的好的话患者体验也不错，完全可以把该手术变成一个门诊手术。但腹腔镜下的微创疝修补也是独具优势。疝手术作为经典教学手术，做的行云流水，还是非常赏心悦目的。