刘欢

骨质疏松是一种以骨量低下、骨组织微结构破坏导致骨脆性增加易发生骨折为特征的全身性骨病，骨质疏松性骨折即脆性骨折危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。2018年我国首个骨质疏松流行病学调查显示，骨质疏松患病率50岁以上人群为19.2%，65岁以上人群达到32%；我国低骨量人群庞大，50岁以上人群低骨量率为46.4%，是骨质疏松的高危人群；另外，我国居民普遍对骨质疏松认识不足，骨质疏松的防控已成为我国面临的重要公共健康问题。1.低体重是骨质疏松发生的危险因素之一，维持合适的体重有利于降低骨质疏松发生风险骨骼是一种重力感受器官，重力负荷和肌肉收缩可影响骨细胞的功能和代谢，能刺激骨生成。体重过低的人肌肉量少，对骨的负荷也轻，更容易发生骨质疏松。如果体重过轻，可以通过合理饮食改善，给与适量蛋白质的摄入及适当的运动来增加体重，以增加肌肉量，降低骨质疏松风险。但并不意味体重越重对骨骼越有利，肥胖患者膝骨关节炎和心脑血管疾病患病率明显升高，故需将体重维持在合适的范围。2.建议骨质疏松患者戒烟戒酒国内外多项临床指南指出，吸烟是骨质疏松的主要临床危险因素和骨折风险因素，烟草中的尼古丁会降低肠道钙吸收，烟碱可抑制成骨细胞，刺激破骨细胞的活性，香烟中的金属镉亦会降低女性性激素水平，导致绝经提前，加快骨量丢失，引发骨质疏松。酒精的化学成分是乙醇，其进入人体后，会抑制骨细胞的正常代谢，使骨形成减少；可与体内其他无机物或某些有机物发生化学反应，影响钙吸收，加快骨钙流失。过量或长期饮酒，还可引起男女性腺功能减退，性激素分泌减少，加快骨丢失，减少骨形成；还会使机体神经肌肉协调性减弱，容易跌倒引发骨折。3.糖皮质激素会引起骨质疏松激素在多种疾病治疗中对控制炎症有重要作用，但亦能引起诸多不良反应，包括骨量流失和骨折。国内外骨质疏松临床指南强调，使用激素者应尽早开始骨质疏松的监测评估，及时开展抗骨质疏松药物的预防和治疗。4.骨质疏松有一定的遗传易感性骨质疏松的发生是内在遗传易感因素和外在环境因素交互作用的结果。有研究显示，若母亲患有严重的骨质疏松，其子女尤其是女儿患骨质疏松的风险更高。5.适宜的锻炼有益于保护骨骼规律的适当负重及肌肉强化运动可改善身体的灵活性、力量、姿势及平衡，还可维持和提高骨密度，降低跌倒和骨折风险。骨质疏松患者应在临床医生指导下进行适当的负重的有氧运动、柔韧性训练及力量训练，但也应避免冲击性强的运动如跳跃等以及需要前后弯腰的运动如仰卧起坐等。6.并非要发展到骨质疏松才需要治疗在骨质疏松防治中，骨密度高低并不是最主要的，骨质丢失快慢才是最需要关注的问题。在DXA骨密度监测结果中，T值具有诊断价值，但它并不能作为临床治疗的界限，T值仅能够证实一个人是否患有骨质疏松，但并非只有骨质疏松才需要治疗。如果骨丢失速度过快，低骨量甚至骨量正常的人同样也需要及早干预。7.建议骨质疏松病友参加病友会及患者教育骨质疏松病友会是一种集多学科医生、护士、患者和家属为一体的综合民间组织，针对性开展骨质疏松患者疾病科普和健康教育等活动，从而加强医患沟通，提高患者自我管理能力和疾病诊疗水平，常见的形式有健康讲座、义诊、座谈会等。骨质疏松病友会研究显示，参加病友会活动，患者能在生活质量、体育活动和社会心理功能方面获益，其有可能提高患者对药物治疗和非药物治疗的依从性。通过参加病友会，骨质疏松患者的健康信念、自我效能感、每日钙摄入量和每周运动的持续时间均有显著提高，对骨质疏松知识的了解、生活行为、用药依从性、生活质量与自我管理等方面均有显著改善，从而有益于骨质疏松防治。 

打了新冠疫苗后多久能要孩子？备孕或者打算做「试管婴儿」的夫妇能否接种疫苗？打了新冠疫苗第一针，怀孕了怎么办？ 问：备孕的人可以打新冠疫苗吗？接种了新冠疫苗之后，多久能要孩子？我国目前接种的新冠疫苗是病毒灭活疫苗。灭活疫苗是指先对病毒或细菌进行培养，然后用加热或化学剂（通常是福尔马林）将其灭活。灭活疫苗使受种者产生以体液免疫为主的免疫反应，由于细胞免疫弱，需要多次接种，它产生的抗体有中和、清除病原微生物及其毒素的作用。但随着时间推移，体内抗体浓度将逐渐下降。因此，一些灭活疫苗需要定期加强接种。一般来说，目前我国在临床运用的这类灭活疫苗仅有抗原性，但失去感染活性，在研究疫苗的动物模型上，疫苗没有表现出对妊娠动物的毒性。但由于新冠疫苗的Ⅲ期临床试验排除了孕妇及哺乳期妇女，故缺乏孕期疫苗安全性的相关数据。说明书中的禁忌要求孕妇、哺乳期妇女不得接种。考虑到目前该疫苗接种后子代安全性的研究数据尚不充分，3 个月内有生育计划的男性和女性建议暂缓接种新冠疫苗。若备孕的女性已接种新冠疫苗，可适当推迟怀孕时间，参考其他灭活疫苗，建议在接种 3 个月以后怀孕。准备试管婴儿助孕的患者，如果还没有开始进入周期，希望接种新冠疫苗的话，可以推迟 3 个月之后进入周期。如果已经开始用药，需要与医生充分沟通后，再做下一步的决定。如已完成取卵和冷冻胚胎阶段，拟行解冻移植，建议完成疫苗接种后 3 个月再进行。 问：如果接种疫苗会有哪些影响？接种疫苗需要注意什么？目前在我国接受灭活新冠疫苗注射的人群中尚未出现新冠疫苗引发严重并发症的报道，部分人群会出现类似感冒的症状。另外，从既往使用的如流感病毒疫苗等灭活病毒疫苗来看，实际上对怀孕本身并无不良影响。但因为新冠病毒是非常新的病毒，全世界的科学家、医学工作者都还在积极的研究当中。因此，在新冠疫苗注射的注意事项中，对于计划怀孕的人群和孕妇会有慎用的建议和意见，大家可以按照所使用的不同类型疫苗的相关规定来执行。刚刚接种完新冠疫苗后可能导致血清 IgM 阳性，需做好接受新冠肺炎排查准备。 问：女性月经期可以接种新冠疫苗吗？女性月经期可以接种。 问：如果做试管前没有接种新冠疫苗，怀孕期间感染了怎么办？ 根据目前对于新冠肺炎的研究，没有证据显示单纯的妊娠会增加新冠肺炎的感染风险和死亡风险。由于育龄期女性普遍比较年轻，孕期感染了新冠肺炎，发展为重症的风险相对较小，只要能够获得及时有效的医治，对于妊娠结局和生命安全的影响有限，所以不需要太过于担心。当前我国在全球范围内属于新冠疫情的低流行区，疫情防控常态化，生育不应该被疫情影响。但大家应该按照疫情防控要求严格执行，如减少流动、规律生活、必须按规定佩戴口罩、洗手消毒，尤其是应该注意对快递货物外包装特别是生鲜产品的消毒等。 问：新冠疫苗能否和其他疫苗(如HPV疫苗、狂犬病疫苗、流感疫苗等)一起接种？目前我国使用的新冠疫苗为病毒灭活疫苗，正常接种灭活疫苗是可以和其他疫苗同时接种的，但是新冠疫苗研发的时间还不长，与其他疫苗同时接种的相关数据还没有。因此，谨慎起见，要求新冠疫苗和其他疫苗需要间隔14天以上分开接种。 问：打了新冠疫苗第一针，怀孕了怎么办？目前尚无法确切判断打新冠疫苗对胎儿的影响。但从既往使用的如流感病毒疫苗等灭活病毒疫苗来看，实际上对怀孕本身并无不良影响。世界卫生组织（WHO）12 月 22 日发布的关于辉瑞 - BioNTech 新冠 mRNA 疫苗的建议 [1] 提到如果育龄期女性在接种第 1 剂 mRNA 疫苗后怀孕，是否继续接种第 2 剂疫苗应进行风险评估和咨询后综合决定。建议在接种之后发现自己怀有身孕的孕妇，应该在做好密切监测的同时，加强心理干预。因为紧张担忧造成的情绪波动对胎儿的影响，可能会远大于新冠疫苗对孕妇的影响本身。同时，根据以往孕妇疫苗接种的经验，感染风险不大的孕妇，第二针建议不打。原则上这个时候，还是在不确定因素的情况下，要保守一点好。但如果是感染高风险职业者，或者感染后容易发展成重症的孕妇，可以与医生充分讨论后决定。 

目前中国新冠疫苗接种量已超过1500万人次[1]，接种工作稳步有序展开，力争早日遏制疫情蔓延。另一方面，入冬以来国内多地报告了本土散发新冠肺炎病例和聚集性病例。截至1月22日9时，全国共有6个高风险地区和61个中风险地区，肺炎疫情与疫苗接种加速再一次成为全球瞩目的焦点话题。近年多种新一代生物免疫制剂在国内获批，为类风湿关节炎、银屑病、强直性脊柱炎，葡萄膜炎等自身免疫性疾病的现代治疗带来了大跃进。肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂为国内临床上最常用的一线生物制剂。以多年稳居全球药物销售额排行榜首的“药王”修美乐（通用名：阿达木单抗）为例，迄今为止，在全球已获批17个适应症，横跨风湿病、皮肤病、消化病、眼底病等多个领域，适用人群极为广泛。然而，不少医师担忧生物免疫制剂可能会免疫功能产生影响。因此在特殊时期，许多国际指南及专家建议对此人群提出了完整的参考方案。针对以下三个常见疑问，本文将汇总指南相关推荐，为您一一解答。 免疫功能低下的人群能接种那些疫苗吗？肺炎疫苗主要可分为灭活疫苗、减毒活疫苗、mRNA疫苗等。相对减毒活疫苗而言，灭活疫苗需接种的次数较多，引发的免疫应答类型单一，但安全性较高，且保存运输条件相对简便。当前全球已批准的新冠病毒疫苗主要为灭活疫苗与mRNA疫苗，目前，我国国内获批对公众接种的新冠病毒疫苗如北京科兴中维及国药集团皆为灭活疫苗。免疫功能受损的患者是否能接种疫苗? 能接种哪些类型的疫苗？对此，早有指南提出建议。2013年，美国感染疾病协会（IDSA）发布了《免疫功能低下者疫苗接种的临床实践指南》，明确指出[2]：1.可在免疫抑制前≥2周接种灭活疫苗；2.活疫苗应在免疫抑制前≥4周接种，应避免在免疫抑制开始后2周内接种。新版《美国免疫实施咨询委员会（ACIP）免疫接种实践指南》则表明[3]：1.出于安全考虑，免疫功能改变的患者应避免接种活疫苗；2.患者免疫能力改变后，某些接种疫苗后可预防的疾病发生风险和严重程度相应提高，因此特别建议这部分患者接种某些疫苗（如灭活疫苗等）；3.患者免疫功能改变可能会影响灭活疫苗的效果。综上可见，对于免疫功能受损、免疫力低下的个体，是重症新冠肺炎的高风险人群,在无其他禁忌症的前提下，仍需积极接种灭活疫苗。 接受生物免疫抑制剂治疗的患者是否应接种新冠病毒疫苗？针对近期备受关注的新型冠状病毒疫苗，随着接种疫苗的工作不断加速，基于肺炎流行现状与过往临床经验，多个国外权威专家及学会如：ACIP、英国风湿病学会（BSR）、美国国家银屑病基金会（NPF）、英国胃肠病学会（BSG）皆对免疫功能低下人群接种新型冠状病毒疫苗提出了建议。总地来说，免疫功能低下的患者感染新冠肺炎、出现重症肺炎的风险也相对较高，因此如无禁忌症，各国权威学会仍建议应接种新冠病毒疫苗。接受免疫抑制治疗（包括生物免疫抑制剂）并非接种新冠病毒疫苗的禁忌症。但医生应明确告知患者，免疫功能低下者接种疫苗可能出现免疫反应不理想的状况。各大学会具体建议如下[4-7]： 表1 权威学会对免疫功能低下人群接种疫苗的建议 疫苗与生物免疫抑制剂是否具有相互作用？以先前所述的生物免疫抑制剂阿达木单抗为例，在全球范围内拥有极广阔的适应症人群，为临床上常用的生物制剂之一。来自利物浦大学COVID-19药物相互作用检测的信息提示，虽然目前尚无疫苗与阿达木单抗共同治疗的临床研究，但从目前已知的疫苗对药物影响来看，不太可能出现具有临床意义的药物相互作用[8]。目前尚无接受阿达木单抗的患者使用新冠疫苗的具体数据，阿达木单抗对新冠疫苗应答的影响也尚不清楚，但总体而言，接受SARS CoV-2疫苗的患者阿达木单抗治疗的管理应由医疗保健提供者自行决定。 总结过往IDSA指南与ACIP指南指出，对于接受免疫抑制治疗的人群，仍可接受灭活疫苗接种。在新冠肺炎疫情肆虐全球的当下，各大学会普遍积极推荐正在接受免疫抑制剂治疗（包括生物免疫抑制剂）的人群接种新冠病毒疫苗，以减少新冠肺炎感染，降低疾病死亡率。来自利物浦大学COVID-19药物相互作用检测的信息提示，阿达木单抗与疫苗不太可能出现具有临床意义的药物相互作用。

RA是一种自身免疫性、系统性、慢性炎症性多关节炎，目前尚无治愈方法。随着 RA 病程的进展，患者会出现关节畸形、残疾，劳动力丧失，严重影响生活质量，无论对患者本人还是其家庭都有极大影响，同时也给国家和社会带来巨大的经济负担。2014年10月，46名风湿免疫科护理专家讨论修改形成《类风湿关节炎慢病管理专家共识》，共包含12条建议。旨在为我国各地区医院的RA慢病管理工作提供指导，促进我国风湿免疫疾病慢病管理的发展。 1.      患者一经诊断 RA，在接受治疗的同时，应开始慢病管理；2.      RA的管理应多学科合作，护士、风湿免疫专科医师、药师、康复科医师、精神科医师、心理咨询师及营养师等共同参与管理，护士应在患者的慢病管理中扮演主要角色，并定期与其他 专业的健康工作者沟通；3.      RA慢病管理的目标是提高患者的自我管理能力，维护患者的身体结构和功能，维持和促进患者的社会参与；4.      RA慢病管理内容应包括自我管理教育、症状管理、药物管理、并发症管理、心理支持、社会及职业支持、康复锻炼；5.      RA患者应学会疼痛、疲劳、疾病活动度以及躯体功能的自我评估方法；6.      对RA患者不同疾病时期的药物治疗方案给予科学的用药指导，使患者正确认识药物的疗效、不良反应，并使患者知晓不良事件发生时的正确应对方法；7.      RA患者应戒烟，避免高糖、含有反式脂肪、油炸的食物和过量酒精，在饮食中添加鱼油有助于改善患者的临床症状和血清中的炎性标记物；8.      重视患者的康复锻炼，医护人员与患者共同制定科学的康复计划，指导患者正确选择矫形器具；9.      RA慢病管理应个体化，初次接待患者时应评估患者的背景（社会人口学资料）、治疗方案、自我管理行为、症状、自我效能、疾病活动度、躯体功能、生活质量、焦虑和抑郁、应对方式以及需求和观点，建立慢病管理档案和患者于册，根据评估内容进行个体化的管理；10.  RA慢病管理应以患者为中心，强调患者参与，培养患者的自我管理技能，鼓励患者自我表达与自我分析，主动与医疗卫生服务提供者沟通，参与治疗和慢病管理计划的制订；11.  RA慢病管理应有反馈和评价，鼓励患者记录自我管理行为，与患者约定时间进行电话随访和复诊；12.  重视信息渠道的指导，培养患者辨别信息的能力，鼓励患者从正规渠道搜寻RA相关信息。 

类风湿关节炎是所有风湿性疾病中发病率最高的，差不多每200个人里就有1个RA患者，这意味着在我国这样的人口大国，类风湿关节炎患者的总数是非常庞大的过去，由于诊疗技术的落后及对疾病认识的不足，很多患者不能得到早期诊断和治疗，一直到出现关节畸形才去就诊、得到诊断，导致关节功能无法恢复，发生残疾、生活不能自理。这种难以扭转的局面为患者带去巨大的痛苦，也增加了家庭及社会的综合负担。因此，类风湿关节炎曾被认为是“不死的癌症”。从这个称谓上，不难看出人们对类风湿关节炎的畏惧之心。很多不了解这个病的患者，诊断后很容易被绝望情绪笼罩，觉得自己是得了治不好的癌症。其实不然，今天就让我们来详细的探讨。 类风湿关节炎与癌症的相似之处为什么会有人认为类风湿关节炎是“不死的癌症”呢？1．都是免疫系统失调引起的疾病我们每个人的身体里都有一支威力强大、反应灵敏、分工精细而又协同作战的精锐防卫部队——免疫系统。正常情况下，免疫系统具有监控功能，时刻监视机体内的组织和细胞，并清除潜在的病变细胞。这种免疫监控能识别并消除绝大多数早期癌细胞及新生肿瘤。如果免疫系统出现功能失调，失去监视和清除的功效，那么侵入人体的一些病原体，如细菌和病毒，就会因为没有被发现而无法被及时清除，导致疾病发生，最常见表现为呼吸系统感染。很多肿瘤的发生也与免疫失调相关，肿瘤细胞可以逃避人体免疫系统对异常细胞的监视而在体内快速生长、侵犯正常组织、引起相关症状。自身免疫性疾病是一类人体对自身组织成分产生异常免疫反应的疾病，类风湿关节炎最具代表性。RA具体发病原因不明，但在发病机制中，因免疫紊乱导致的抗体生成、细胞活化、炎症因子分泌等状态，在全身及局部都发挥着关键的致病作用，免疫异常持续存在并发展，最终导致关节内软骨和骨的破坏，引起关节畸形和功能障碍。类风湿关节炎和癌症的发病机制均与免疫系统相关，而人体的免疫系统是非常复杂的，导致从机制调控方面入手进行治疗变得非常困难。2．相似的心理问题类风湿关节炎如果不进行积极治疗，2年的致残率可能高达50%。2014年预估的我国RA患病人数大约500万，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。类风湿关节炎和癌症的患者都需要长期承受病痛的折磨和沉重的心理压力，严重影响生活质量。特别是在心理上，患者可能出现恐惧、孤独、焦虑等情绪，甚至绝望等心理上问题，这些看不到的伤害是对患者无形的折磨。无论是类风湿关节炎还是癌症，一旦诊断明确，就需要立即治疗，并产生相关的治疗费用、时间消耗、家属护理及陪伴等问题，如果治疗效果不好，如类风湿患者在服药后未出现症状缓解，癌症患者的肿瘤在治疗后没有得到控制，那么对于患者及家庭都会是沉重的打击。大部分类风湿关节炎患者和癌症患者在治疗初期和过程中都会经历反复的病情波动和心理波动，但是在医生、护士、社会、家庭的共同支持和帮助下，患者最终都能够正确对待自己的病情，积极接受治疗。3．所用的药品随着类风湿关节炎疾病诊疗的发展，患者诊断明确后，根据疾病严重程度和治疗需要的不同，可能接受非甾体抗炎药（NSAIDs），传统改变病情抗风湿药（csDMARDs），生物制剂（bDMARDs）,靶向药物（tsDMARDs）、短时间激素等药物的治疗。类风湿关节炎会导致患者关节肿痛，这种疼痛感会影响日常生活，就需要止痛药来进行缓解，但是单纯的缓解类风湿关节炎疼痛的一线药物是无法阻止病情发展的，只适用于初发或急性期。抗风湿药物，特别是传统合成的慢作用抗风湿药，是可以减缓骨质破坏、阻止病情发展的一类药物。在csDMARDs药物中，甲氨蝶呤是单药首选，也是联合治疗的核心。但是，甲氨蝶呤最初并不是用来治疗类风湿关节炎的，其适应症是用于急性白血病、恶性淋巴瘤等多种恶性肿瘤的治疗。甲氨蝶呤是一种免疫抑制剂，主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍细胞DNA的合成，而抑制细胞的生长与繁殖，最初被用于肿瘤疾病的治疗，曾被广泛应用于治疗白血病、绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎、乳腺癌、头颈部肿瘤、骨肿瘤、生殖系统肿瘤、肺癌、肝癌等多种恶性肿瘤，但在治疗肿瘤时需要的用量很大，可能达到10mg~20mg/日，甚至更多。之后，随着小剂量甲氨蝶呤对类风湿关节炎治疗疗效的明确，其逐渐成为RA治疗的“锚定药”，对于大多数RA患者，治疗剂量仅需要10mg~20mg/周。甲氨蝶呤从抗癌药物到治疗自身免疫性疾病的转变，反映了两类疾病之间千丝万缕的联系。 类风湿关节炎并非“癌症”，而是需要合理用药进行维持的慢性病虽然上面说了这么多类风湿关节炎与癌症的相似点，但是这两类疾病在根本上是不同的。RA并不是真正的“癌症”，也没有所谓的“不死”。类风湿关节炎不需要进行痛苦的化疗，只需要坚持积极治疗。在医生和患者的共同努力和沟通下，选择合适的药物治疗，坚持长期用药和随访，达到治疗目标并持续维持，就能够控制疾病的发展，减少类风湿关节炎带来的疼痛、晨僵等痛苦，并延缓或阻止关节畸形的发生。 在药物治疗方面，类风湿关节炎的治疗药物比肿瘤治疗药更丰富，价格也要便宜很多。类风湿关节炎是慢性病，治疗时间需要很长，治疗过程需要监测病情、调整用药，其治疗目的是达到并维持治疗目标（临床缓解/低疾病活动度）。之前我们重点介绍了csDMARDs中的甲氨蝶呤，其实还有许多其它药物可以用于RA的单药、联合及维持治疗中，如艾拉莫德，羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特等。甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，能够阻碍叶酸的新陈代谢，发挥免疫抑制的作用，虽然一直被认为是治疗类风湿关节炎的”金标准”，但甲氨蝶呤起效慢，有些患者单药治疗无法达到治疗目标。指南推荐，单药治疗不达标时，推荐两个csDMARDs联合，或者加用bDMARD/tsDMARD，其中csDMARD联合的方案更加经济，易被患者接受。在联合用药选择时，需要匹配药物的作用机制，以艾拉莫德为例：甲氨蝶呤是抑制细胞增殖的药物，而艾拉莫德主要通过抑制炎症通路、细胞功能发挥作用，并且兼具一定的镇痛效果，两者联合在机制上是非常匹配的。一项探讨艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎的疗效和安全性研究，对符合条件的100例类风湿关节炎患者进行研究，将患者随机分为两组,实验组给予艾拉莫德25 mg/次,2次/d,口服,联合甲氨蝶呤10mg/w口服治疗；对照组给予甲氨蝶呤10mg/w口服治疗，疗程均为24 w。对两组的6、12、18、24 w的疗效和不良反应进行评估。结果发现：两组均有明显疗效,实验组优于对照组(P<0.05)。两组的不良反应发生率无统计学意义(P>0.05)。这个研究证实了艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎比单用甲氨蝶呤疗效好,并不增加不良反应。从上述对类风湿关节炎的描述中不难发现，RA虽然和癌症有某些相似，但疾病特点是不同的：RA一般不会直接威胁患者生命，只要坚持用药、坚持随访，大多数患者的病情可以得到控制，生活质量也可以显著改善。 结语类风湿关节炎曾被称为“不死的癌症”，但其本质与癌症不同。诊断RA的患者，无需害怕或恐惧，要坚持治疗和随访，在药物治疗之余，平时日常生活中也要注意保持乐观的心态学会苦中作乐，要相信疾病是会被控制住的。同时要注意管理自己的生活方式不能吃太酸、太咸、刺激性食物和高脂食物，穿衣方面要注意防寒防湿，冬天衣服要选择轻便保暖的衣服，夏天的竹席和竹床就跟它们说拜拜吧，睡觉时枕头还不能太高，虽然患病了也不能放弃锻炼，但又不能过猛，如果感到疼了就歇息。总而言之，类风湿关节炎并没有大家想象中那么可怕，随着现代医学的进步，相信总有一天人们会发现彻底治愈类风湿关节炎的办法，让我们一起期待吧！

风湿性疾病病因各异，血液中存在多种不同的自身抗体，实验室检查在风湿性疾病的诊断中占据重要地位；此外，由于风湿病病程长，药物副反应较多，治疗时间也长，定期门诊检测血液中相关指标，对判断疾病活动性以及监测治疗药物的不良反应等有重要的意义。风湿病简介与分类广义上认为凡是引起骨关节，肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。延续下来，至今在风湿病分类上，广义的已有100多种疾病，包括了感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病。其中有些病还是跨学科的，如痛风，骨关节病，感染性关节炎等。疾病分类如下1. 以关节炎为主的：如类风湿关节炎( A)，Still病又分为幼年型和成人型，强直性脊柱炎（AS)，银屑病关节炎。2. 与感染相关的：如风湿热，莱姆病，赖特综合征，反应性关节炎。3. 弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮(SLE)，原发性干燥综合征(pSS), 系统性硬化症(SSc)，多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性结缔组织病(MCTD)，血管炎。风湿病检查方法有常规检查、血清学检查、关节液检查、X线平片检查和关节镜检查等，实验室常用以下实验室指标：红细胞沉降率（ESR）也称血沉，风湿病患者病情活动时，ESR增高，但ESR增高不等于患有风湿病。ESR可随着风湿病病情缓解而下降，可以作为药物疗效判断指标之一。ESR不是病情活动的特异性指标，有时ESR与病情活动并不一致。类风湿因子（RF）RF对类风湿关节炎的诊断有重大意义，阳性率达60%～80%。风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎等RF阳性。慢性感染性疾病，如细菌性心内膜炎、结核等RF也可阳性。但RF不是类风湿关节炎特异性指标，RF阴性不能排除类风湿关节炎诊断，而RF阳性也不等于就是类风湿关节炎，例如在正常老年人约有5%阳性率。Ｃ反应蛋白（CRP）Ｃ反应蛋白是炎性反应性蛋白之一，风湿病病情活动时Ｃ反应蛋白升高，与病情有严密关系。其他炎症，如感染或外伤等C反应蛋白明显升高。抗链球菌溶血素O抗链球菌溶血素O也称抗O，抗链球菌溶血素O升高提示近期有溶血性链球菌感染，有助于风湿病诊断，可结合患者年龄和其他临床表现进一步确诊。高脂血症、巨球蛋白血症等也可发现抗链球菌溶血素O增高。在有的医院，风湿全套是一个血液常规检验的组合，一般包括以上四项：类风湿因子，C-反应蛋白，ESR，抗链球菌溶血素。检验结果对风湿病和类风湿病有明确的诊断意义。相关抗体HLA-B27作为遗传标志物，90％以上的强直性脊柱炎（AS）患者存在HLA-B27阳性。但需注意的是HLA-B27阳性并不意味着病人就是强直性脊柱炎。单凭HLA-B27阳性不能诊断AS，而HLA-B27阴性也不能除外AS。抗核抗体（ANA）是风湿性疾病的初步筛选试验，对风湿病的诊断极为重要。因此，大部分风湿病人可出现ANA阳性，比如系统性红斑狼疮病人90％~98％阳性。然而ANA阳性也可见于少数正常人（尤其老年人），慢性感染，肝病以及使用某些药物。临床上有很多病人在治疗过程中虽然症状缓解，但ANA始终阳性或滴度没有下降，其实，ANA与疾病波动无关，ANA阳性或高滴度并不意味疾病严重。抗可提取的核抗原抗体(ENA抗体)包括抗Sm,RNP,SSA,Scl-70,jo-1及抗核糖体抗体等自身抗体，主要用于系统性红斑狼疮（SLE）、亚急性皮肤型狼疮(SCLE)、混合性结缔组织病(MCTR)、硬皮病(SSc)、干燥综合征(SS)和多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)等自身免疫性风湿病的诊断和鉴别诊断。其中：抗Sm是红斑狼疮的标志性抗体；抗RNP可出现在MCTD,SLE,SSc等患者血清中；抗SSA阳性则可能提示SS或SCLE；抗jo-1是PM/DM的标志性抗体；抗Scl-70是SSc的标志性抗体；抗核糖体抗体阳性则提示SLE。患者应该切记虽然某种抗体阳性可能提示某种疾病，但不是绝对的，临床诊断更重要的依据是临床表现。抗DNA双链抗体（抗dsDNA）也是系统性红斑狼疮(SLE)的特异性抗体，但诊断仍需要结合临床表现。抗心磷脂抗体（ACL）作为抗心磷脂综合征中的重要自身抗体，ACL阳性往往提示易发生动静脉血栓形成，脑血管意外发生率高达56％。抗心磷脂抗体与SLE密切相关，ACL阳性的SLE病人易出现血栓，血小板减少性紫癜，继发性贫血等症状。抗心磷脂抗体阳性的女性患者易发生习惯性流产。但由于试验技术所限，ACL可出现假阳性，某些疾病如感染也可以导致暂时ACL的升高。补体的检测项目包括CH50,C4,C3,B因子，在SLE患者中补体水平降低一般意味着SLE活动，而补体升高往往提示感染。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是系统性坏死性血管炎的血清标记物，对于血管炎疾病的鉴别诊断及预后估计均有价值，而且是疾病活动的一个重要指标。在病人发病（复发）时，ANCA滴度均升高。ANCA可出现二类抗体：①胞浆型(c-ANCA)或PR3-ANCA:主要与韦格纳肉芽肿血管炎有关；②核周型（P-ANCA）或MPO-ANCA可在churg-Strass综合征及溃疡性结肠炎的病人中产生。 

目前，类风湿性关节炎在我国的发病率为0.26%~0.5%，可发生于任何年龄。很多人以为类风湿性关节炎都是老年人才会发病，离自己很遥远，这是不对的。某些人群对类风湿性关节炎具有易感性，而且平时的一些生活习惯和方式，更会让自己慢慢成为类风湿性关节炎的易患人群。类风关偏爱这6类人群1.居住地潮湿的人群顾名思义，潮湿的环境在类风湿性关节炎的发病中起一定作用。从中医的角度来看，潮湿的环境中，“风”、“寒”、“湿”诸邪易侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅导致肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木和屈伸不利，甚至关节肿大、灼烧的症状。2.女性发病高于男性其中更年期达到高峰，妊娠期可缓解，一般服避孕药的女性发病减少，提示雌激素在类风湿性关节炎的发病中起一定作用；初潮年龄亦是危险因素之一，初潮年龄越大，越容易患病。以上都表明了类风湿性关节炎发病与内分泌系统尤其是雌激素的变化有关，内分泌系统紊乱的女性人群更易发生类风湿性关节炎。3.长期服用某些药物的人群以下药物可导致类风湿性关节炎的发生率提高，包括：保泰松、抗癫痫药、青霉胺、青霉素、利血平、普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪、氯丙嗪，上述药物应该尽量避免使用。据研究可能是药物改变了抗原，使机体产生了相应的自身抗体而引起。4.亲属中有类风湿关节炎患者的人有血液关系的亲属中患有类风湿关节炎，如父母，祖父母，兄弟姐妹，类风湿性关节炎的易感性会比较高。此外，血缘亲属中患有其他风湿病，如干燥综合征，红斑狼疮，硬皮病，类风湿性关节炎的易感性也会相应的提高。这与患者自身携带的人类白细胞抗原（HLA）有关，该抗原与类风湿关节炎有密切关联，携带该抗原的个体具有对类风湿性关节炎的易感性。5、长期心理压力太大，易激动人群性格开朗是男女共同的保护因素；研究表明，RA多发生在高冲突、低聚集及人际交流少的家庭环境中。6、自身免疫系统紊乱的人有研究表明，扁桃体切除者患病可能性也大，扁桃体切除后机体对病原体的抵御能力及免疫系统可能会有所改变，相应地容易发生免疫病理损伤，因此发生类风湿关节炎的危险性也较大。早期类风关如何筛查？1.从临床角度考虑若腕、掌指、近指关节肿胀疼痛（早期可能不对称）、明显晨僵（持续时间可能不足1小时）， 除外其他疾病应按类风湿关节炎诊治。2.若类风湿因子（RF）阴性应进行抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AFA）、抗 类风湿关节炎-33 、抗 Sa 抗体、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗 Sm 抗体、抗 RNP 抗体、抗双链DNA 抗体检测（很多指标用于鉴别诊断），以提高早期诊断类风湿关节炎特异性。3.若 X 线检查无异常而症状持续应进行核磁共振（MRI）或者关节超声检查，有可能发现早期滑膜炎改变。4.排除症状类似的相关疾病其他炎症性关节炎（病毒感染后关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、痛风或伪痛风）；结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、白塞病、结节性多动脉炎、未分化性结缔组织病）；非炎症性关节病（骨关节炎、软组织风湿病或纤维肌痛）；其他：如化脓性关节炎 、风湿性多肌痛、亚急性细菌性心内膜炎等。如发现相关不适，一定要在风湿专科医生指导下，在排除上述疾病的基础上考虑早期类风湿性关节炎诊断，并给予合理有效的治疗。 

        几乎每个风湿科医生都听到过患者这样问：医生我啥时候才能停药啊；医生我已经吃了一个月的药了，关节不痛了，能不能停药！风湿病程长，一般患者都需要长期用药，少部分患者可以减药停药。但是否减药停药，因人而异，停药之后疾病也有会复发的风险。患者停药前，一定要经历以下这几步！1.关节症状缓解        关节症状缓解是走向“停药”的第一步，也是最基础的一步。关节疼痛感及晨僵时间是患者自己判断关节症状的最好指标。如果治疗后患者关节肿痛持续性减轻，晨僵时间缩短，提示关节症状有了一定的缓解。进一步治疗后患者关节无明显肿胀与晨僵感，可以自如地完成穿衣、洗漱等基本活动，提示风湿病情得到一定控制。        部分患者口服非甾体抗炎药就可以改善关节症状，部分患者需要使用激素、生物制剂控制关节症状。患者担心不良反应而拒绝使用药物，但这些药物在病情活动期使用是必须的，它们能够快速、有效地消除炎症反应，防止病情进展，为之后的治疗，乃至最终的停药奠定良好的基础。        另外，中医药在风湿病的治疗中也必不可少，其用药时长因人而异，活动期需“每日1剂连续服用”，稳定期可根据医嘱服药，能否停药也需要结合临床症状和检查指标。2.指标改善        血指标可以清晰反应疾病的严重程度。如系统性红斑狼疮的指标：白细胞及血小板下降；红细胞沉降率增快，达50mm/h以上；抗双链DNA抗体滴度增高；补体下降，尤其是C3下降等，提示疾病仍处在活动期。如类风湿关节炎患者需要监测血沉、c反应蛋白、类风湿因子，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)等。类风湿因子和抗CCP抗体虽然不一定与病情活动完全平行，但也有一定参考意义。        一般而言，血沉与C反应蛋白等炎性指标的水平高低与关节症状轻重程度成正相关。临床上有患者自感关节症状改善明显，但在血沉与C反应蛋白水平等指标未改善的情况下，不经医生同意就自行减停激素与生物制剂，导致关节症状复发。血沉与C反应蛋白在风湿病的诊疗中，能反应病情真实情况，提示病情并未完全得到控制，当前关节症状的改善并不是持久的，可能是与临时使用起效快且效果明显的药物有关。3.影像学改善        关节症状改善了，炎性指标下降了，关节超声检查提示正常，显示滑膜血流减少，滑膜炎症减轻。但减轻不代表完全没有增生，完全没有复发的可能。事实上，不少患者仍处于滑膜轻度增生状态。部分患者在此阶段突然完全停药，或停药速度过快，易造成病情反复。因此，此阶段“停药”操作更要放慢，每次减少药物剂量幅度也不能过大。        疾病减药停药是一个循序渐进的过程，首先可以停用的是非甾体抗炎药和激素。如果患者没有服用非甾体抗炎药或激素，没有出现关节疼痛，说明疾病进入缓解期。在治疗6个月复查时，如果发现指标正常、病情控制良好，才可以将慢作用抗风湿药减量提上日程。慢作用抗风湿药减量应优先考虑副作用较大的药物，或是结合患者的经济情况减停昂贵的药物。每次减量需要在2-3周后进行复查，期间密切关注血沉、C反应蛋白等指标的变化，防止疾病复发。临床上，治疗效果良好的患者最短可以服药3年后停药。

关于痛风，你不知道的事       众所周知，痛风是由高尿酸血症引起的，也就是说，没有高尿酸血症，就没有痛风。那么，是不是发生痛风时尿酸就一定会升高呢？答案是否定的。        日常门诊，经常会遇到一些痛风急性发作的患者，经过化验发现血尿酸水平处于正常范围。大家往往会发出疑问，“刘医生，我尿酸正常的呀，你为什么还说我是痛风呢？”。        大家有所不知，在痛风发作时影响血尿酸的因素很多，造成痛风病人的血尿酸水平与痛风的临床表现的严重程度也不一致。总的来说，引起这种“不正常”现象的原因，主要有以下几点：1、病人关节的剧烈肿痛，会使其处于一种应激状态，身体的应激反应会使痛风病人产生一系列神经内分泌反应，来保护机体以度过难关。其中一些内源性激素如肾上腺皮质激素的分泌增加，此激素不仅能抑制关节炎症，还可以促使肾脏大量排出尿酸，从而使血尿酸水平迅速下降。此时多是病人的就诊时间，若正好这时查血尿酸，就容易引起误诊。2、病人在疼痛的状态下胃口变差。正常情况下，人体内合成尿酸的嘌呤20%来自饮食中，随着进食量的减少，即生成尿酸的原料减少，必然使体内尿酸合成降低，从而血尿酸水平下降。        所以，我们不能简单地根据血尿酸的结果来判断是否为痛风，千万不要因血尿酸正常而轻易否定痛风的诊断，一定要结合临床表现来判断。例如，在关节出现红肿热痛之前，有明显的高嘌呤饮食，在排除局部感染性疾病的前提下，即使血尿酸不升高，也应考虑到痛风性关节炎的可能。但是我们要知道，痛风患者必定会在某一个阶段，出现尿酸增高。所以，控制痛风的首要目标，是持久地控制高尿酸血症。 

生物制剂的合理使用01什么是生物制剂？生物制剂是通过基因工程合成的具有免疫调节作用的蛋白质，而靶向生物制剂是指针对疾病发病机制中某一特定靶点制成的拮抗剂。主要有白介素-6（IL-6）拮抗剂、共刺激因子调节剂等。 02有没有可能“见好就收”呢？a.抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)生物制剂能竞争性地与TNF结合，阻断炎症反应发生，从而抑制免疫性疾病病情发展，延缓与预防类风湿关节破坏的发生。b.白介素-6（IL-6）拮抗剂能与可溶性和膜结合IL-6受体特异性结合，从而抑制IL-6介导的信号转导，调节免疫应答、急性期反应及造血功能，可刺激C反应蛋白和纤维蛋白原产生并引起炎症，在RA发病中发挥重要的作用。c.共刺激因子调节剂是由CTLA4细胞外功能区和人IgG1Fc段组成的融合蛋白，其通过阻断共刺激分子CD28和CD80/CD86活化T细胞的第二刺激信号，从而抑制T细胞活化，延缓疾病带来的结构性损伤进程 改善患者躯体功能，减轻患者体征和症状。虽然生物制剂往往可以获得传统抗风湿药无可比拟的疗效，但其疗效与患者是否合理用药依然息息相关。所以，使用生物制剂应做到以下几点： 01越早使用越早受益有研究发现，早期活动性RA患者在接受TNF-α拮抗剂治疗16周后，MRI骨侵蚀进展速率从12.6降至2.0，而长病程者在同样治疗周期后，仅有36%的患者骨侵蚀进展速度得到了控制。 这一现象提示，对于有治疗指征的活动性RA患者，及早使用生物制剂治疗，能够更早且更为有效地控制症状及治疗疾病。 当患者初次使用TNF-α抑制剂治疗失败或经历不良事件，原则上换用另一种TNF-α抑制剂，若出现严重副作用或经历2次及以上使用TNF-α抑制剂失败，则选用除TNF-α抑制剂以外的其他生物制剂。 02根据医嘱及药品说明书合理用药在临床治疗中，医生应根据药物适应症推荐用药及患者自身情况综合衡量指定治疗方案。患者需要遵从医嘱，按时、按量、正确用药。 03不要擅自停药由于慢性病需长期治疗，以生物制剂也是要长期使用，不应擅自停药。如TNF-α抑制剂阿达木单抗，通过与TNF-α特异性结合以阻断其与p55和p75细胞表面TNF-α受体的相互作用。当存在补体时阿达木单抗在体外还溶解表面表达TNF-α的细胞。依那西普则是通过与血中TNF-α竞争性结合，阻断TNF-α和细胞表面TNF-α受体结合，进而降低其活性。所以，这些TNF-α抑制剂并不能完全解决自身免疫应答问题，如果自身免疫应答问题仍在，在停药后就会造成病情复发，持续用药是保持病情稳定非常重要的前提。患者用药需持之以恒，遵医嘱用药，不可根据主观判断而擅自停药。 04注意药物副反应及与其他药物联用的规范1.大多数细胞因子在不同的组织和器官当中具有多效性，长期使用抗细胞因子的生物制剂会对免疫功能造成一定的影响，可能增加普通及特殊感染的风险，应注意甄别和防范。感染危险因素包括老龄､合并症､糖皮质激素的使用和严重感染病史等，应减少或避免生物制剂与激素联合以减少严重感染的风险。2.不推荐TNF拮抗剂、生物类抗风湿药物及活疫苗联合使用。在使用其他药品前，请咨询您的主治医生。 05日常生活自律现代医疗注重生活方式对健康的影响，尤其是自身免疫性疾病，更需要患者保持良好的身心状态，如：保证饮食均衡、营养；戒烟、戒酒；保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间；保持心情舒畅，避免情绪大起大落；适度活动等都是积极面对疾病的良药。医护人员应帮助患者建立良好的生活作息及良好的身心基础，从而更好得地对抗疾病的发生、发展。 

痛风多是吃出来的，这几种美食再喜欢也要戒掉！ 痛风是以高尿酸血症为基础的男性多发的代谢性疾病，单钠尿酸盐沉积于关节处，在饮食不节、受凉、过劳等因素下诱发关节急性炎症反应。近年来，中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加。有数据统计，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%，且呈逐年上升趋势。在我们的日常生活当中，有很多人明明知道自己尿酸高却毫不顾忌，根本不控制饮食，但是有几种美食，再喜欢也要戒掉： 动物内脏 天冷了，餐桌上当然少不了热腾腾的火锅，一顿火锅下来，人体吸收的嘌呤量可能要比正常饮食高出数十倍！这是因为吃火锅时很喜欢吃的牛百叶、猪肚、猪肝、鹅肠等动物内脏，都含有大量‘嘌呤’，一顿火锅下来，吸收的嘌呤会比正常饮食的高出数十倍。如果尿酸已经很高了，还吃这些含有大量尿酸的食物，那不是找罪受吗？ 大骨汤 冬天的时候都讲究进补，于是乎老人们便开始大骨汤模式，牛骨汤、排骨汤，各种骨头汤轮流上阵，它们的嘌呤含量都很高，并且煮的时间越长，嘌呤溶解于汤中越多。 这些汤对于高尿酸的人来说只能说是一个奢侈品，因为骨头汤中同样含有大量的尿酸，高尿酸与痛风患者应该尽量避免食用。 高果糖食物 痛风患者的“敌人”除了各种含嘌呤的食物外，还有含“果糖”的食物。因为短时间内摄入大量果糖，在体内分解过程中会产生尿酸，导致痛风发作。另外，果糖属高热量物质，容易长胖。 常见的几种高果糖食物有： • 鲜榨果汁：水果中含有丰富的果糖，如果我们一次性榨汁并且一次性喝入，可能造成果糖摄入量过高，这样极易导致尿酸升高； • 甜饮料：常见的碳酸饮料、果汁等，这些饮品都是果糖最丰富的来源，高尿酸患者应该谨慎喝； • 蜂蜜：蜂蜜中含有的果糖含量高达70%以上，所以高尿酸患者应该少吃或不吃蜂蜜； • 部分水果：樱桃、柚子、桔子、桃子、李子等，这些食物在代谢分解后也会转化成一部分果糖，因此高尿酸患者也要注意少吃； • 烘焙糕点：甜甜圈、蛋糕、饼干等，这些食物可能会被人当做零食来吃，但是高尿酸患者应该要控制摄入的量，这些食物都属于高果糖的食物； 带壳水产类 海鲜味道鲜美，很招人喜爱，但是草虾、扇贝、基围虾、牡蛎、花蛤等带壳的水产类还是尽量避免，这些海鲜都属于高嘌呤的食物，容易导致尿酸升高。而海参和海蜇的嘌呤含量较低，可以放心食用。 其实，低嘌呤饮食并不难，并不是要像大家说的“和尚吃什么你就吃什么。”只要做到不喝酒、不喝肉汤、不吃动物内脏、少吃海鲜，并且每天保持充足的饮水，其它的食物都可以根据自己的喜好，适当的食用。 如果你真是觉得“无肉不欢”的话，不妨可以把肉用水煮过之后，然后去汤再食用，这样可以去除大量的嘌呤物质，在满足口腹的同时还能享有健康。