张治军

常有反复扁桃体发炎甚至化脓的患者会说，“烦死了，扁桃体害得我频繁地到医院看病打点滴，要是能把扁桃体切掉就好了。可又怕切掉扁桃体会影响我的免疫力，这该怎么办呢？”。也有病人由于打鼾严重，医生可能建议他切除肥大的扁桃体，他就不理解了，“我的扁桃体从来都没有发炎过，为什么要切掉呢？！”。众所周知，扁桃体是位于口咽部两侧的免疫淋巴组织。在通常情况下，扁桃体发挥着有益而重要的生理功能，具有帮助人体抵抗各种病菌的作用，尤其是婴幼儿，扁桃体的免疫作用显得更为突出。虽然如此，如果扁桃体反复发炎，其免疫功能会极大地削弱，相反会成为病原菌滋生的场所，对健康大为不利；另外，过度肥大的扁桃体可造成上气道狭窄，影响呼吸，最终造成机体缺氧和重要器官（心、肺、脑、肾等）功能障碍，在婴幼儿和儿童还可能影响其生长发育。因此，切不切扁桃体要一分为二地分析，完全取决于利弊的权衡。那么，哪些情况下才是切除扁桃体的适应症呢？常见的有：1-慢性扁桃体炎反复急性发作；2-扁桃体肥大妨碍吞咽和呼吸；3-病灶扁桃体；4-曾经发生过扁桃体周围脓肿；5-扁桃体良性肿瘤等。当然，并非有了适应症就可切除扁桃体，还要看有没有手术的禁忌症，如出血与凝血性疾病，发热或急性热病，高血压、心脏病以及肝肾疾病等，女性月经期都不宜实施扁桃体切除手术。这说明扁桃体手术并不是随便就可以做的，而且大多数医院会出于安全考虑建议住院手术。原因在于扁桃体有丰富的血液供应（五支动脉供血），而且手术创面常常是裸露的，如果患者术后咳嗽或大便用力，都有可能发生术后出血，造成潜在危险。扁桃体手术后4小时，可以进食冷流质，次日起需要漱口，超过24小时，再出血的可能性就大为减小，患者便可以出院休养，二天以后饮食可改为半流质。值得注意的是：术后的创面会有一层可见的均匀白膜，疼痛症状会逐日递减。如果白膜污秽，疼痛加重或有发热，需考虑感染，并及时处理。

很长一段时间，年逾70的方老伯让鼻出血给弄得担惊受怕，连夜间睡觉都不能踏实，有很多次因为鼻出血不得不深夜赶往医院去看急诊，n多次的鼻腔填塞又让他痛苦不已，说起填塞那真是谈虎色变，讨厌至极。但是看过急诊的患者都经历过，只要你出血量较多，几乎总免不了鼻腔填塞止血，这也其实是医患双方都很无奈的选择。通过经验丰富的医生确诊，方老伯的鼻出血是缘于一种较为少见的疾病“遗传性出血性毛细血管扩张症”。聪明的读者一定注意到了如此冗长的病名，其中有“遗传性”三个字。的确，这个病是显性遗传性疾病，常有家族性易出血史。大多数这类患者以鼻出血为首发症状，且容易反复发生鼻出血。患者多在中年以后发病，有经验的耳鼻喉科医生通常除了检查患者的鼻腔和鼻咽，也会特别关注患者的面部、手部、舌和口腔黏膜有无紫色或鲜红色集簇的圆点状改变，依其典型的临床特征可作出诊断。由于鼻黏膜，尤其是鼻中隔黏膜较薄，扩张的毛细血管常突出于黏膜表面，在患者用力擤鼻、喷嚏、甚至揉搓鼻子的时候很容易破裂出血，长期反复多量出血会造成患者贫血、疲乏无力、影响工作和生活。需要重点强调的是，遗传性出血性毛细血管扩张症引起的鼻出血，其出血点可能单侧、也可能双侧，且出血点多发，这就要求检查时务必仔细全面，不放过任何一个出血点。那么对于这种恼人的鼻出血有无根治的手段呢？答案是否定的。国外有人报道，雌激素治疗效果良好。但药物本身的副作用不容小觑，而药物用量、疗程、停药指针等也是进一步值得探讨的问题。笔者在临床中采用内镜下多点电凝的方法治疗此类患者，短期疗效不错。后续通过长时间定期随访，对再现出血点予以局部烧灼和黏膜保护处理，总体效果较为满意。当然，中医调理也很有必要，适当用一些“益气补血”的中药，如“归脾丸”等，常可促进患者的康复。

   如何早期发现鼻咽癌？在亚洲，尤其是中国，鼻咽癌是最常见的头颈部恶性肿瘤，发病率为20~30/10万，好发于40~60岁，男女比例大约为2：1。其发生与EB病毒感染、饮食与遗传有密切关系。由于鼻咽癌易向周围扩散和发生远处转移，这成为病人死亡的主要原因。如何在扩散和转移前发现鼻咽癌，以便及时进行干预就成为人们所关心的问题。好奇的读者可能很想知道这个病究竟长在哪里呢？鼻咽癌顾名思义是长在鼻咽部的癌症，因此了解鼻咽部（见图）的常识对早期发现鼻咽癌还是很有帮助的。鼻咽是咽的最上部分，紧贴颅底，前方是鼻腔，侧方是通中耳腔的咽鼓管，其实质主要是呼吸的通道而已。由于位置特殊，一般检查很难很难看清楚。众所周知，大多恶性肿瘤（俗称癌症）其实就是新生物，血供丰富，长得快，有一定的体积，会占据一定的空间。因此，鼻咽癌占据呼吸通道会有鼻塞，血管丰富会有出血（尤其是回吸涕带血），影响到咽鼓管会有耳闷塞。有了上述症状如果没有其他合理的解释的话，鼻咽部一定要仔细看清楚。目前鼻内镜是观察鼻咽的最佳工具，操作简便快捷又清晰，早期诊断鼻咽癌非常重要。当然，鼻咽癌早期也可以出现颈淋巴结转移，大多在耳后骨突地下方，这种淋巴结不痛、长得快、质地较硬，可千万不能随便当淋巴结炎去治疗，一定要找耳鼻喉科医生去看。读者们可能注意到了，凡是我划线的地方就是鼻咽癌早期所表现的症状，这些情况虽然不是鼻咽癌所特有的，但绝对是需要关注的，最好的办法是请医生帮助你寻找答案。  

面后部耳下区域，即腮腺区，俗称“腮帮子”。个别人在不知不觉中会有肿块长出来，不痛不痒，慢慢变大，常在洗脸时或被他人无意发现。 临床上腮腺区的肿块80%是良性肿瘤，良性肿瘤中80%是腮腺混合瘤。这种病多见于青壮年，长在耳垂下方，大者可伸向颈部。肿瘤大多质地硬呈结节状，推之能动，小部分可囊变而显软。如果本来生长缓慢的肿块迅速变大，且推之不动，则考虑肿瘤出现了恶变（恶变率大约为3%-5%），这时候常会出现疼痛或面神经麻痹等症状及患侧颈淋巴结转移，。 经验告诉我们，腮腺混合瘤应早期手术切除，以防恶变。但这一手术的基本原则是在切除肿瘤的同时要完好地保留面神经，避免损伤而发生面瘫（口眼歪斜）。还有一点需要注意，那就是手术不能只切除肿瘤本身。对于腮腺浅叶的混合瘤是肿瘤+腮腺浅叶切除；对于腮腺深叶的混合瘤是肿瘤+全腮腺切除。只有这样才能尽可能的避免复发。

高龄复杂腮腺恶性肿瘤手术 为治疗左侧腮腺长出来的巨大包块，87岁的周老伯在近乎无望的情况下，二周前家人借助网络得知曙光医院耳鼻咽喉头颈外科有成功实施高龄巨大腮腺肿瘤手术的经验，便通过网上挂号前来就诊。 早在6年前，家人发现老人左耳下有小包块，约鹌鹑蛋大小，不痛不痒，老人并未在意，拒绝上医院诊治。此后包块缓慢渐长，眼看无法消失，3年前老人同意就医，经外院增强CT检查，诊断“腮腺肿瘤”，同时发现肺部毛玻璃样结节，未能进一步治疗。去年4月，包块开始迅速生长，明显外突呈多个结节，12月中旬包块局部破溃有污秽样物渗出，去某中医院被告知无法治疗。年末遂就诊于某院颌面外科，因心肺功能异常，手术未果。在网络指引下，患者和家属转而求助于曙光医院东院耳鼻咽喉头颈外科。张治军主任通过详细询问病史，全面了解身体状况，反复多方触诊包块之后，考虑患者“腮腺混合瘤恶变”的可能性大，认为“手术虽有风险，但仍有全切肿瘤机会”。 2020年1月11日患者入院后，即刻进行各项术前准备工作。MRI提示“左腮腺肿块6.1×8.4×5.7cm，伴液化、出血及坏死，考虑腮腺来源恶性肿瘤，黏液表皮样癌可能，建议穿刺活检”。病理活检由于取材受限，“多量变性出血坏死组织，并见少许霉菌团块及散在腺体”的结果并不可靠。由于患者存在心肺检查异常和功能减退，心内科、呼吸科、麻醉科三科会诊，给予必要的药物治疗以改善心肺功能。尤其麻醉科袁岚主任，敢于知难而上，勇挑重担，亲力亲为制定和带教下级医师实施麻醉，给患者和家属吃了一颗定心丸。17日上午由耳鼻咽喉头颈外科3人团队实施“腮腺肿瘤切除术”。精心设计的切口既保障了肿瘤彻底切除足够的安全边界，又实现了大面积皮肤缺损的有效修复。更让医护人员欣慰的是与肿瘤紧密贴合的面神经主干及分支在术者的精准分离下得以完整保存，完全避免了遗留面瘫的缺憾。术后病理诊断：左腮腺导管上皮癌。

“伤风、感冒”对于大家来说几乎是人尽皆知的疾病，但却很少有人会把它和“急性鼻炎”联系起来，其实，这只是中西医对于同一种疾病不同的称谓罢了。 眼下对于一个小小的感冒到了医院动辄花费过百的抱怨从来都没有停歇过，有人一味地指责医生胡乱开药，但情况并非总是如此。有些病人到了医院，如果医生没有给他或她开点药，就会觉得这病是白看了，更有甚者还要求医生退返诊疗费，闹得不可开交。那么，感冒是否需要药物治疗呢？回答是要看具体情况。感冒本身而言是由病毒感染引起的鼻腔黏膜的急性炎症性疾病，初期表现为鼻塞、流水样涕，继发细菌感染鼻涕会变为黏脓性或脓性，全身可见发热、头痛、周身不适等症状。实际上在感冒初期，用西药的抗生素和抗病毒药物治疗，基本上是见不到效果的，说白了用这些药还不如不用药。可一旦合并细菌感染，用抗生素就肯定有效。这说明，用药和不用药，以及用什么药一定要选准时机。 其实，中医在治疗“感冒”方面颇具优势，它把感冒分为“风寒感冒”（相当于急性鼻炎初期）和“风热感冒”（相当于急性鼻炎继发细菌感染），通过辨证，合理遣方用药，效果往往独到。我个人的体会是急性鼻炎初期中医中药的价值那是毋庸置疑的，价格方面也很低廉，祖国医学的神奇魅力可见一斑。

个别难治性鼻出血由于出血点深在难以窥清，或者由于医疗设备不足医生出于无奈，传统的止血方法是前鼻孔填塞或后鼻孔填塞，鼻腔塞的满满的，一种比一种痛苦，病人既不能轻松地吃饭，更不能安然地入眠，慢慢长夜让患者备受煎熬。有这种经历的病人，我想他会终身难忘。 鼻内镜的出现和广泛使用，给难治性鼻出血的患者带来了福音。在充分收敛和麻醉鼻腔黏膜以后，借助吸引器等设施，鼻腔沟、裂（如上、中、下鼻道，嗅裂）等部位鼻出血的细微征象都可以被敏锐的医生成功识别。找到出血点事情就好办了，只要有足够的操作空间则首选电凝，电凝达不到可选用微填塞，这些方法都可以达到彻底止血、保留鼻腔呼吸的效果，患者无需再忍受巨大的精神痛苦。 有患者曾经问我，自己鼻子大量出血为什么医院查不到出血的原因呢？事实上，这与人体的出血与凝血机制有关，血管破裂出血后，会激活凝血机制，因而在破损的血管壁及其周围会发生凝血和血栓形成，血管破口会暂时被血栓堵塞而停止出血，这时候看医生有时候会得出找不到出血点的结论，但血栓部位缺乏血管壁本身的弹性与韧性，在用力、剧烈运动、头位或情绪变化等情况下，血压增高会将血栓冲掉，出现再次和反复鼻出血。目前对于这类出血，鼻内镜不失为一种理想的诊治手段，有经验的医生往往会发现鼻腔隐蔽部位的出血点，通过电凝或局部微填塞，鼻出血就可以彻底治好。

鼻出血大约90%以上发生在鼻中隔（两侧鼻腔中间的隔板）的前下方，该处黏膜较薄，血管丰富且表浅，易于扩张和破裂。鼻出血常发生在秋冬干燥季节，也有人一年四季反复鼻子流血，只要稍微用力擤鼻，或揉鼻子，或洗脸碰到鼻子，或在平时睡觉的时候就有少量鼻血流出，简单用棉花或餐巾纸塞鼻或按压鼻翼多可止血，但容易反复发作。出血量多时常给自己和家人造成恐惧和精神负担。 对于这种鼻中隔前下方扩张或破裂血管引起的鼻出血，首先要镇静、放松，最简单的办法就是坐直了用大拇指和中指（或食指）捏紧鼻翼5-10分钟，基本上都可以暂时止血。当然，有经验的耳鼻喉科医生一看便知。硝酸银珠烧灼扩张或破裂的血管是一种简、便、验、廉的止血方法，局部使用一点黏膜表面麻醉的2%丁卡因或2%利多卡因，便可以消除操作时的疼痛，就连小小的儿童都能接受。 可能有人会问，我怎么可以预防和避免这种鼻出血呢？道理还是比较简单，那就是不要养成挖鼻子的不良习惯，更不能拔掉鼻毛，气候干燥的时候鼻腔内适当用些油剂以湿润鼻腔黏膜。当然，并非所有的鼻出血都这么简单，对于那些不能自止或反复无常以及来势凶猛的鼻出血一定要找专科医生检查诊治，这样才不致于延误病情。

腺样体肥大可简单地分为生理性和病理性，只有病理性的腺样体肥大才需要就医诊治。而治疗方案的选择主要看疾病本身的严重程度和有无合并症。归纳起来，腺样体肥大的临床表现常见的有： ①耳部症状：耳闷塞、听力减退和耳鸣。 ②鼻部症状：鼻塞、流涕、闭塞性鼻音，睡眠鼾声或伴有憋气。 ③其他呼吸道症状：阵发性咳嗽，咳痰等。 ④面容改变：硬腭变形、高拱，上唇变厚翘起、牙列不齐、上切牙突出、眼距增宽、缺乏表情，即所谓的“腺样体面容”。 ⑤全身症状：身材矮小、消瘦、夜惊、磨牙、遗尿、反应迟钝、注意力不集中等。也可有胸闷、气短、心悸等肺心病表现。 腺样体肥大和大多其他疾病一样，发生发展都遵循由轻到重的阶段性规律，临床工作的目的就是在疾病早期的时候进行适当干预，避免其发展至重症阶段。要做到这一点，早发现（家庭任务），早诊断和早治疗（医院任务）至关重要。其实，求医问药的大多数家长更多关心的是腺样体肥大是否需要手术，而医生权衡的是手术的利与弊。这里我们可以通俗易懂地分为以下二种情况： 一、非开不可：腺样体肥大导致持续打鼾，有憋气和缺氧，可能或已经影响到孩子的生长发育和智力水平；咽鼓管受压，持续鼓室积液不能消除，影响孩子听力。 二、可开可不开：腺样体肥大间歇性打鼾，时轻时重，有时有憋气，偶尔影响孩子休息睡眠；咽鼓管不受压，但鼓室积液易反复，有时影响孩子听力。 比较难以取舍的是第二种情况，可以先治疗观察，视其发展变化而定。尽管现在对儿童腺样体手术的年龄限制有所放宽，但除个别情况，仍以4岁以上手术为妥。

常有满脸焦灼的父母带着孩子来医院，说是孩子不知怎么回事无缘无故鼻子老是反反复复的出血，弄的家人很害怕和担心。这种家长找不到原因的鼻腔出血，除了少见的血液性疾病以外，绝大多数是由于鼻腔干燥、血管扩张破裂引起的。很多孩子因为鼻子干燥发痒，就自觉不自觉地养成了挖鼻子的不良习惯，久而久之，会造成鼻毛脱落和鼻中隔前部黏膜损伤，反复的损伤与修复会使鼻中隔前部黏膜下的血管扩张和易于破裂出血，往往在出血之后经过简单的压迫和填塞，出血常会停止。但若干时间这种出血的情况又会重复出现，形成一个恶性循环。 对于这种鼻出血，首先要解决鼻腔干燥引发的挖鼻问题，办法是局部使用医用液体石蜡油、复方薄荷油、金霉素眼膏等；另外恰当地处理掉鼻中隔扩张的血管。本人的经验是可以用硝酸银珠将血管烧灼使之封闭，实践表明其效果显著优于激光或微波，而且操作方便快捷。

随着生活水平的提高，打鼾的人群越来越多，鼾声带来的家庭烦恼也是与日俱增。那么鼾声是怎么产生的呢？众所周知，气流通过孔隙的时候，会发出声响；孔隙越小，气流越快，响声就越大，而当孔隙小到极限，声响也就不存在了。同样，人体的上气道和吸入的空气（气流）之间也有类似的道理。正常情况下，上气道通畅，呼吸自如，不会有声响。但如果因为各种因素造成上气道狭窄，鼻部疾病如鼻腔鼻窦炎症、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔异物、鼻腔鼻窦肿瘤，咽部疾病如腺样体肥大、鼻咽肿瘤、扁桃体肥大、舌根肥大，喉部疾病如喉癌、声带麻痹，还有肥胖、中风昏迷等疾病，都可以造成气流通过咽部时使得软腭、舌根和咽腔软组织发生颤动而发出声响，俗称“打呼噜”，更有甚者气道阻塞严重，呼吸随之停止，医学上称之为“呼吸暂停”。在这种情况下，由于气流受阻，人体需要的氧气不能很好地吸入肺部，而代谢产生的二氧化碳却不能呼出体外。气体得不到交换带来的缺氧和二氧化碳储留会造成人体心、脑等重要器官功能损害，患者会出现白天睡睡、困倦乏力、记忆力减退、心悸、夜尿增多、脾气性格改变等情况。 现代医学研究表明，严重打鼾和高血压、冠心病、心力衰竭、中风、糖尿病、肥胖症、性功能障碍、猝死、交通事故等疾病和突发意外事件密切相关。 这里需要特别说明的是，偶尔打鼾对身体基本没有危害，属于“单纯性打鼾”范畴，无需治疗。对于严重打鼾患者来说，需要进行多导睡眠检测，这样就可以明确睡眠呼吸暂停低通气综合征的类型和严重程度，为进一步治疗提供指导。目前保守的治疗主要是采用家用呼吸机（多种类型），而手术治疗的方法有很多种，需要根据患者具体的病情来作出选择，如鼻腔扩容术、腺样体切除术、扁桃体切除术、腭咽成形术等。

 94岁的唐阿婆右侧腮区包块长了30多年，开始包块太小自己不想做，后来包块太大医生不愿做，辗转多家医院。2018年手术的时候包块直径超过了9cm，术后恢复良好，也没有发生面瘫。三年后，老人虽已97岁高龄，但身体硬朗，健康快乐。

小孩子不爱喝水，不爱吃蔬菜水果，鼻腔就容易干燥而发痒，为了止痒而挖鼻子成为司空见惯的事。 儿童鼻中隔前下方黏膜薄，血管丰富易于扩张而隆起，挖鼻就破，破了就出血。越挖越出血，时间久了，即便不挖鼻，不小心碰一下鼻子也会流鼻血，甚至睡觉时被出血弄醒。 这些情况都是鼻腔干燥惹的祸！ 查血绝大多数都是正常的。 止血的重点在于封闭扩张的血管。 后续防范再出血，就要多喝水，多食蔬菜水果，避免鼻腔干燥。

偶尔鼻出血，量又不多，可以自止，就不必急于就医。但如果反复或频繁鼻出血，或一次出血量多不止，一定要马上就医。大的医院或专科医院，24小时都有急诊，可提供专业的服务。 医生会根据具体情况，采取不同的止血方法。当然，必要的化验或影像学检查适用于部分病例，一定要遵从医嘱。

而立之年的小徐做梦也没有想到他鼻子流血尽然如此难治！一夜之间，间歇性活动性出血7次，塞了右鼻，左鼻出血；塞了左鼻，嘴里出血。大便也成了黑色，血色素从原先的137g/L，降到78g/L。如果不采取有效措施，他都担心连性命也不保了。医生经检查判断，小徐的出血源自右侧鼻腔，但鼻中隔右偏厉害，鼻腔明显狭窄，内镜查看和手术操作困难。遂决定先行鼻中隔偏曲矫正术，以便查找出血点，精准电凝止血。功夫不负有心人！“可恶的”出血点隐藏在右侧中鼻道后部，呈“粟粒样”黏膜突起，双极电凝即刻止血，可谓手到病除。