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王有龙

乌镇互联网医院

擅长一些多发病,常见病及慢性疾病的诊疗,如急性呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺炎,脑脑血栓、肝硬化、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、贫血、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死后康复患者、乙肝、艾滋、梅毒、泌尿系感染、胆囊炎、胆结石、结肠炎,急腹症,以及常见妇科、儿科疾病等等

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乙肝的传播途径和如何预防乙肝

现实生活中有很多人都是乙肝携带者,这些人是乙肝的隐性患者,一般情况下都是健康的,但是很多人患上乙肝都是被传染的,那您知道乙肝传播途径有哪些吗?您知道预防乙肝常见的方法是什么吗?今天就为您介绍一下有关乙肝的认识误区的知识,感兴趣的您赶快来看看啊。   乙肝常见的六大传播途径   1、母婴传播   母婴传播是最重要的传播途径。母婴传播包括两方面的内容,一个是垂直传播,另外一方面就是水平传播。主要是在围生期和出生后的密切生活接触水平传播。   2、医源性传染   在医院的检查治疗过程因使用未经严格消毒而又反复使用被HBV污染的医疗器械引起感染的,这个叫医源性传播,包括手术、牙科器械、采血针、针灸针和内镜等。   3、输血传播   输入被HBV感染的血液和血液制品后,可引起输血后乙型肝炎的发生。   4、密切生活接触传播   包括一起生活当中只要皮肤黏膜有受到损害,那就有可能被感染。   5、性传播   乙肝患者可以通过性传染,性传播也是属于体液传播的一种。另外接吻也能传播,如果口唇黏膜破损了也有这种可能性。在家庭中,夫妻间如有一人是乙肝患者或乙肝病毒携带者,另一方一定要接种乙肝疫苗,获得抗体;在日常生活中还要做好各项预防措施。   6、父婴传播   乙肝的父婴传播主要是孩子出生后,由于孩子对乙肝病毒的免疫力缺乏,通过生活中的密切接触,感染乙肝病毒,这种感染方式,我们称之为水平传播。这种生活密切接触的感染主要发生在年龄较小的,免疫系统不健全的孩子中,因此,更应该引起注意。   乙肝的认识误区   感染乙肝病毒后都会变为慢性感染吗?   感染乙肝病毒后发展为慢性感染的可能性取决于发生感染时的年龄,6岁内感染乙肝病毒最容易发展为慢性感染。健康成人感染乙肝病毒后,90%以上会在一年内自己恢复,发展为慢性感染的可能性低于5%。   和乙肝感染者一起吃饭会被感染吗?   乙肝病毒不会通过消化道传播,共用餐具也不会传播乙肝病毒。   和乙肝病毒感染者一起工作学习会被感染吗?   乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播,同住宿舍、同一餐厅用餐、共用厕所、同一办公室工作、共用电脑等办公用品、握手、拥抱一般不会传染乙肝病毒。乙肝病毒不会通过咳嗽和打喷嚏来传播。目前也没发现乙肝病毒能通过蚊子等吸血昆虫传播。   有乙肝的妈妈可以母乳喂养吗?   如果孕妇HBsAg阳性,其新生儿除接种乙肝疫苗外,还必须在出生后12小时内注射乙肝免疫球蛋白。   虽然乙肝病毒感染产妇的乳汁中可检测出HBsAg和乙肝病毒DNA,而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。   即使无免疫预防,母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明,即使孕妇HBeAg阳性,母乳喂养也并不会增加感染风险。所以,正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养,无需检测乳汁中有无乙肝病毒DNA。   乙肝的传播途径是什么?   乙肝病毒的传播途径主要有母婴传播、血液传播和性接触传播三种。对乙肝病毒没有免疫的人如果皮肤或黏膜接触到感染者的血液或其它体液(如精液和阴道分泌物),就可能被感染。   怎样预防乙肝?   接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效办法。世卫组织建议所有婴儿在出生后尽快接种乙肝疫苗(最好是在24小时内),我国的乙肝疫苗接种程序是在0、1、6月龄各接种一剂。   按时完成疫苗接种程序后,95%的婴儿可以产生保护性抗体水平。保护期持续至少20年,可能是终身的。   成人接种乙肝疫苗也是3剂次:接种第一剂4周后接种第二剂,接种第二剂5个月后接种第三剂。如果你没接种过乙肝疫苗、或未全程接种、或接种史不详,就可以去接种。   接种前不需要先进行血清学筛查,无论是感染过还是未感染过乙肝病毒的人接种乙肝疫苗都是安全的。   没接种过疫苗的人接触乙肝病毒后怎么办?   乙肝病毒可以在体外存活至少7天,如果你担心自己可能接触到乙肝病毒了,应立即去看医生。   如果你没有接种过乙肝疫苗或不确定自己是否有抗体,在接触乙肝病毒后12小时内注射乙肝免疫球蛋白可以使机体迅速获得被动保护性抗体,对机体进行暂时性(3-6个月)保护;同时应接种乙肝疫苗,以获得长期保护。   接种乙肝疫苗后无应答怎么办?   全程接种乙肝疫苗后,由于免疫功能低下或其它原因,少数接种者对疫苗接种无应答(抗-HBs《10mIU/ml),可以再接种3剂次;并于第二次接种3剂次后1-2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可接种1剂次60μg重组酵母乙肝疫苗。   预防乙肝常见的方法   乙肝是我国非常常见的一种肝脏疾病,乙肝疾病一旦患发对患者来说危害是非常大的,据相关专家介绍,乙肝疾病具有一定的传染性,那要预防乙肝该怎样去做?   第一:乙肝病人的防护最重要的就是积极注射乙肝疫苗,还需要留意保护易感人群,注射乙肝是最常常最有效的防护。   第二:乙肝防护要养成一个保持卫生、勤洗手的习惯。平常,最好不要拿手指揉眼睛、挤痘痘、抠鼻子、挠痒痒等。   一旦实在要做这些事儿,要事先把手洗干净,并用消毒液消毒。要留意办公场所卫生,自己的办公桌椅、办公用具和公用物品要保持卫生、勤消毒。   第三:最常见的预防乙肝的办法还有就是消灭传染源,注意对具有感染性病人的隔离,还要注意处于恢复期病毒携带者的定期随访。   另携带者要注意个人卫生、行业卫生,防止自身血液、唾液还有其他分泌物污染四周环境。所用食具、牙刷、修面用具、盥洗用具应与健康人分开。   第四:乙肝预防在日常生活中要注意身体的营养均衡、锻炼自身的身体、劳逸结合,加强体质,可增长自己的免疫力,减少感染病毒的几率。当然,无论身边是否有乙肝病毒携带者,你都需要注意注射、输液、拔牙、洗牙所用的器具等的卫生安全。

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如何和乙肝患者相处

乙肝主要通过母婴传播、经血途径传播、医源性传播、性传播、日常生活中有体液交换的生活接触传播。所以日常生活中的一般接触是不会传染的,像拉手、吃饭、拥抱、礼貌性接吻都不会传染的,所以不必太担心。生活中,不可以和乙肝患者共用毛巾、牙刷、被褥等,以防止生活接触性感染,另外还需要到医院检查一下乙肝五项,如果证实自己未曾感染乙肝病毒,可以打乙肝疫苗进行预防,这样再和乙肝患者接触也就不会担心了!

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高血压患者日常生活注意事项:

1.每天量血压,依医师指示服药,定时回诊追踪,勿擅自停用药物。 2.维持健康多运动,每日至少30分。 3.戒烟.避免饮酒过量。 4.饮食摄取均衡且多样化。 5.少腌.燻.酱.卤.渍等烹调方式制备的食物,少吃加工产品.烘培食品。 6.少用调味料,选择低钠调味品,如低钠盐及低钠酱油等。 7.多选择新鲜食材,少食用汤汁。 8.外食时,注意食物外包装之营养标示含钠量,并将钠摄取量列入饮食设计中。 9.季节转换应更加注意血压变化,若有异常应回诊告知医师以利调整血压药物。 10.天气转凉早上起床注意后颈部保暖。 11.吃食物而非食品。

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妊娠期遇到阴道炎,怎么治?用哪些药物?

         阴道炎是常见病和多发病,是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称。妊娠期阴道炎常见的种类有细菌性阴道病、滴虫性阴道病、假丝酵母菌(原称念珠菌)阴道病、病毒性阴道病等。若不及时治疗,将可能导致胎儿宫内感染、胎膜早破、早产甚至死胎等一系列危害。1细菌性阴道炎2011年,中华医学会《细菌性阴道病诊治指南(草案)》给出的治疗指征为「有症状的患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇」,即妊娠期不管有无症状只要诊断明确均需治疗。相应的治疗方案为:(1)首选方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7d;(2)替换方案:氯洁霉素300mg,口服,每日2次,共7d。除此外,尚需要随访治疗效果。美国CDC2015年发布《性传播疾病治疗指南》则建议所有有症状的BV均需治疗。首选方案(3种方案可任选其一):(1)甲硝唑500mg,口服,每日2次,共7d;(2)0.75%的甲硝唑凝胶,5g,阴道用,每日1次,共5d;(3)2%克林霉素乳膏,5g,睡前阴道用,每日1次,共7d。替换方案(4种方案可任选其一):(1)替硝唑2g,口服,每日1次,共2d;(2)替硝唑1g,口服,每日1次,共5d;(3)克林霉素300mg,口服,每日2次,共7d;(4)克林霉素胶囊(Clindamycinovules)100mg,睡前阴道用,每日1次,共7d。加拿大妇产科学会于2017年8月发布的《妊娠期细菌性阴道炎的筛查和管理指南》也认为(请注意与前两个指南的不同之处):(1)有症状的患者应当接受治疗,诊断标准同非妊娠期;(2)对于有症状但不良妊娠结局危险较低的患者,口服或者阴道给予抗生素都是可以接受的;(3)对于无症状的孕妇不推荐抗生素治疗;(4)早产风险较高的患者可从治疗中获益;(5)如果给予治疗是为了预防严重的不良妊娠结局,推荐甲硝唑500mg,口服,每日2次,共7d;或克林霉素300mg,口服,每日2次,共7d;不推荐局部(阴道)给药;(6)治疗后1个月应再次检查确认治疗效果。需要指出的是,妊娠期间是否推荐甲硝唑(替硝唑)治疗一直存在争议。国内厂家在甲硝唑的说明书中均标注为「妊娠期禁用」。但其在FDA的药物妊娠分级中为B级;新近的相关研究结果也不完全一致。美国CDC《性传播疾病治疗指南》则认为,虽然甲硝唑能够通过胎盘,但目前多项关于妊娠妇女的横断面和队列研究尚未发现该药有致新生儿畸形或致突变影响的证据;且有数据支持妊娠期使用甲硝唑治疗的风险较低。另外,在服用甲硝唑期间及停药24h内或在服用替硝唑期间及停药72h内应禁酒。基于目前国内的医疗环境,为了保护医患双发的权益,最大程度上避免纠纷,笔者建议妊娠期应用甲硝唑(替硝唑)需执行知情选择原则。2滴虫性阴道病硝基咪唑类是目前已知唯一可有效治疗滴虫感染的药物。中华医学会给出的治疗方案为:(1)推荐方案:甲硝唑2g,单次顿服;或替硝唑2g,单次顿服;(2)替代方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,连服7d。滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染,故不推荐局部用药。美国CDC《性传播疾病治疗指南》给出的推荐方案与国内相同,不同之处在于在替代方案中甲硝唑用量为500mg,这或许是由于西方人的体型比东方人偏大的缘故另有研究显示,替硝唑在微生物学治愈和临床症状缓解方面效果相当或优于甲硝唑。此外,应同时治疗性伴,治愈前禁止性生活。关于甲硝唑和替硝唑的妊娠期安全性及注意事项上文已述。3假丝酵母菌阴道病尽管中华医学会《念珠菌病诊断与治疗:专家共识》中给出了不同部位念珠菌感染的治疗方案,但缺乏对妊娠期感染的关注。其他国内的相关指南指出,妊娠妇女不能应用口服药治疗,推荐采用局部7d低剂量唑类治疗方案,如咪康唑栓剂100~200mg或克霉唑片剂100mg,每日1次,共7d。美国CDC《性传播疾病治疗指南》也指出对于妊娠期妇女,只能给予局部应用唑类治疗7天的给药方案。病毒性阴道病1.单纯疱疹病毒(HSV)感染孕期HSV感染以复发感染者多见,其经胎盘垂直传播导致胎儿感染的风险较小,而以阴道分娩时产道感染较多见。因此,对HSV感染孕妇应告知可能对胎儿造成宫内感染、产道感染的风险。建议在孕35~36周对此类孕妇定量检测血清IgM、IgG抗体,同时检测生殖道皮损病灶的HSV-DNA拷贝数,对有前驱症状或活动性感染的孕妇,在孕36周给予口服阿昔洛韦400mg,每天3次(或者200mg,每天4次),直到分娩;也可口服伐昔洛韦500mg,每天2次治疗。抑制病毒复制,降低病毒垂直传播风险,可降低剖宫产率。2.人乳头瘤病毒(HPV)感染HPV感染为常见的性传播疾病之一。目前,可以确定的人乳头瘤病毒感染大约有100种,其中至少40种可以引起生殖器感染。大多数的HPV感染具有自限性,无临床症状或没有可识别的症状。美国的一项研究显示,感染HPV的孕妇约占22%。尽管孕妇感染HPV不会影响女性的受孕,一般也不会导致流产,但在HPV阳性的孕妇中,新生儿感染的几率为53.3%。然而,也有研究者观察到HPV感染的新生儿通常在6个月内转阴。对于孕妇HPV感染导致的阴道疾病是否需要治疗,笔者未看到相关的指南建议。就治疗药物而言,尽管咪喹莫特动物试验数据表明风险较低,但人体试验研究数据有限,使用时应当谨慎。普达非洛(鬼臼毒素)是一种可供患者使用的抗有丝分裂药物,可以导致疣体细胞坏死,但妊娠期禁用。赛儿茶素在妊娠期是否安全目前尚不明确。此外,在妊娠期肛门生殖器疣会增多并且变得易碎。尽管妊娠期可以考虑清除疣体,但是在妊娠期结束以前治疗效果往往不彻底或者较差。目前尚不清楚剖宫产是否能够预防婴儿和儿童呼吸道乳头瘤病。因此不能单独依靠剖腹产来预防新生儿HPV感染。如果骨盆口阻塞或者经阴道分娩可能会导致大出血,患肛门生殖器疣的孕妇可以采用剖腹产。同时,应该告知患肛门生殖器疣的孕妇,她们的婴儿直至儿童期,有罹患咽喉部疣(复发性呼吸道乳头瘤病)的风险。

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什么情况下痔疮考虑手术

痔疮如出现下列情况说明痔疮较严重,服药难以痔疮消失,建议最好进行手术治疗:①反复大量地出血;②出血量虽不多,但每次排便都便血,持续时间长;③反复发生痔核脱出嵌顿,伴剧烈疼痛;④排便时剧痛.影响排便;⑤重度内痔,排便、走路、下蹲时痔核即可脱出。6).外痔症状加重,皮赘增大,有明显疼痛、红肿、瘙痒者。7)痔疮经常肿痛糜烂渗液影响生活和工作者。这些情况下,往往没有其他方法可以就手术治疗。手术疗法的适应证是二期、三期、四期内痔、混合痔、嵌顿痔和各种外痔。手术疗法的优点是治疗彻底,缺点是痛苦大。但目前临床上首选微创手术治疗痔疮,有效显著

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痛风患者生活中注意事项

1.限制总热量摄入  研究发现,肥胖是引起高尿酸血症及痛风的重要原因,所以控制体重对于痛风来说非常重要,每日总热量应比正常人低10%左右。不过,减肥应循序渐进,否则脂肪分解过快容易导致酮症。2.每天充足水分  每天喝天2000~3000ml,以增加尿量,使体内尿酸迅速排出;同时也降低尿中尿酸浓度,可预防尿道结石的形成,延缓肾脏进行性损害。为了防止夜尿浓缩,提倡夜间也应补充水分。3.限制脂肪摄入  脂肪会阻碍肾脏排出尿酸,因此脂肪的摄入量应限制在每日60g以下,烹调方法尽量采用蒸、煮、煲、炖等,肥肉、油煎、油炸等脂肪含量高的食物要避免食用,可将米饭、面食作为主食。4.多吃碱性食物  碱性环境可提高尿酸盐溶解度,加快排泄,防止结石形成。可用蔬菜、水果、矿泉水,合并高血压者给予限制钠盐。5.戒酒  酒精容易使体内乳酸堆积,对尿酸排出有抑制作用,易诱发痛风,特别是啤酒和葡萄酒含大量嘌呤,应限制。  痛风是一种危害性很大的疾病,许多病人在病痛初期都以为是风湿或关节炎,延误治疗时机,导致肾功能衰竭及尿毒症,严重的甚至会导致死亡。所以,从日常饮食和生活习惯上要多加注意,发现痛风症状后应及时到医院进行诊治。

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消化性溃疡的治疗

一般治疗生活要有规律,避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律,戒烟、酒。服用NSAID者尽可能停用,即使未用亦要告诫患者今后慎用。治疗消化性溃疡的药物及其应用治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜的药物两大类(表4-5-1),主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用,常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。现就这些药物的作用机制及临床应用分别简述如下:抑制胃酸药物:溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。抗酸药具中和胃酸作用,可迅速缓解疼痛症状,但一般剂量难以促进溃疡愈合,故目前多作为加强止痛的辅助治疗。H2受体拮抗剂(H2RA)可抑制基础及刺激的胃酸分泌,以前一作用为主,而后一作用不如PPI充分。使用推荐剂量各种H2RA溃疡愈合率相近,不良反应发生率均低。西咪替丁可通过血脑屏障,偶有精神异常不良反应;与雄性激素受体结合而影响性功能;经肝细胞色素P450代谢而延长华法林、苯妥英钠、茶碱等药物的肝内代谢。雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁上述不良反应较少。已证明H2RA全日剂量于睡前顿服的疗效与1日2次分服相仿。由于该类药物价格较PPI便宜,临床上特别适用于根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗,及某些情况下预防溃疡复发的长程维持治疗(详后)。质子泵抑制剂(PPI)作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H -K ATP酶,使其不可逆失活,因此抑酸作用比H2RA更强且作用持久。与H2RA相比,PPI促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高,因此特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。对根除幽门螺杆菌治疗,PPI与抗生素的协同作用较H2RA好,因此是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物。使用推荐剂量的各种PPI,对消化性溃疡的疗效相仿,不良反应均少。保护胃黏膜药物:硫糖铝和胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用,可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分,但要注意此药不能长期服用,因会过量蓄积而引起神经毒性。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液及碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用,主要用于NSAID溃疡的预防,腹泻是常见不良反应,因会引起子宫收缩故孕妇忌服。根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡,根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合,而且可预防溃疡复发,从而彻底治愈溃疡。因此,凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡,无论初发或复发、活动或静止、有无合并症,均应予以根除幽门螺杆菌治疗。根除幽门螺杆菌的治疗方案:已证明在体内具有杀灭幽门螺杆菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等。.PPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌,与上述抗生素有协同杀菌作用。目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌,因此必须联合用药。应选择幽门螺杆菌根除率高的治疗方案力求一次根除成功。研究证明以:PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案有较高根除率(表4-5-2)。这些方案中,以PPI为基础的方案所含PPI能通过抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性从而提高根除率,再者PPI本身具有快速缓解症状和促进溃疡愈合作用,因此是临床中最常用的方案。而其中,又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽门螺杆菌根除失败的主要原因是患者的服药依从性问题和幽门螺杆菌对治疗方案中抗生素的耐药性。因此,在选择治疗方案时要了解所在地区的耐药情况,近年世界不少国家和我国一些地区幽门螺杆菌对甲硝唑和克拉霉素的耐药率在增加,应引起注意。呋喃唑酮(200mg/d,分2次)耐药性少见、价廉,国内报道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三联疗法亦可取得较高的根除率,但要注意呋喃唑酮引起的周围神经炎和溶血性贫血等不良反应。治疗失败后的再治疗比较困难,可换用另外两种抗生素(阿莫西林原发和继发耐药均极少见,可以不换)如PPI加左氧氟沙星(500mg/d,每天1次)和阿莫西林,或采用PPI和胶体铋合用再加四环素(1500mg/d,每天2次)和甲硝唑的四联疗法。根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗:在根除幽门螺杆菌疗程结束后,继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗(如DU患者予PPI常规剂量、每日1次、总疗程2~4周,或H2RA常规剂量、疗程4~6周;GU患者PPI常规剂量、每日1次、总疗程4~6周,或H2RA常规剂量、疗程6~8周)是最理想的。这在有并发症或溃疡面积大的患者尤为必要,但对无并发症且根除治疗结束时症状已得到完全缓解者,也可考虑停药以节省药物费用。根除幽门螺杆菌治疗后复查:治疗后应常规复查幽门螺杆菌是否已被根除,复查应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少4周后进行,且在检查前停用PPI或铋剂2周,否则会出现假阴性。可采用非侵入性的13C或14C尿素呼气试验,也可通过胃镜在检查溃疡是否愈合的同时取活检做尿素酶及(或)组织学检查。对未排除胃恶性溃疡或有并发症的消化性溃疡应常规进行胃镜复查。NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防对服用NSAID后出现的溃疡,如情况允许应立即停用NSAID,如病情不允许可换用对黏膜损伤少的NSAID如特异性COX-2抑制剂(如塞来昔布)。对停用NSAID者,可予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗;对不能停用NSAID者,应选用PPI治疗(H2RA疗效差)。因幽门螺杆菌和NSAID是引起溃疡的两个独立因素,因此应同时检测幽门螺杆菌,如有幽门螺杆菌感染应同时根除幽门螺杆菌。溃疡愈合后,如不能停用NSAID,无论幽门螺杆菌阳性还是阴性都必须继续PPI或米索前列醇长程维持治疗以预防溃疡复发。?对初始使用NSAID的患者是否应常规给药预防溃疡的发生仍有争论。已明确的是,对于发生NSAID溃疡并发症的高危患者,如既往有溃疡病史、高龄、同时应用抗凝血药(包括低剂量的阿司匹林)或糖皮质激素者,应常规予抗溃疡药物预防,目前认为PPI或米索前列醇预防效果较好。溃疡复发的预防有效根除幽门螺杆菌及彻底停服NSAID,可消除消化性溃疡的两大常见病因,因而能大大减少溃疡复发。对溃疡复发同时伴有幽门螺杆菌感染复发(再感染或复燃)者,可予根除幽门螺杆菌再治疗。下列情况则需用长程维持治疗来预防溃疡复发:不能停用NSAID的溃疡患者,无论幽门螺杆菌阳性还是阴性(如前述);幽门螺杆菌相关溃疡,幽门螺杆菌感染未能被根除;幽门螺杆菌阴性的溃疡(非幽门螺杆菌、非NSAID溃疡);幽门螺杆菌相关溃疡,幽门螺杆菌虽已被根除,但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。长程维持治疗一般以H2RA或PPI常规剂量的半量维持,而NSAID溃疡复发的预防多用PPI或米索前列醇,已如前述。外科手术指征由于内科治疗的进展,目前外科手术主要限于少数有并发症者,包括:大量出血经内科治疗无效;急性穿孔;瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡癌变;严格内科治疗无效的顽固性溃疡。




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累风湿关节炎治疗

1一般性治疗包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。2药物治疗根据药物性能,治疗RA的常用药物分为四大类,即非甾体抗炎药(NSAID)、改变病情抗风湿药(DMARD)、糖皮质激素(glucocorticoid)和植物药等。非甾体抗炎药NSAID具镇痛消肿作用,是改善关节炎症状的常用药,但不能控制病情(作用机制见总论),必须与改变病情抗风湿药同服。常用NSAID的剂量如下:塞来昔布:每日剂量200~400mg,分1~2次服用,有磺胺过敏者禁用;美洛昔康:每日剂量7.5~15mg,分1~2次服用;双氯芬酸:每日剂量为75~150mg,分2次服用;吲哚美辛:每日剂量为75~100mg,分3次服用,胃肠道反应较上述3种药物多;属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等;萘普生:每日剂量为0.5~1.0g,分2次服;布洛芬:每日剂量为1.2~3.2g,分3~4次服用。无论选择何种NSAID,都会出现胃肠道不良反应,使用中必须加以注意,剂量都应个体化;只有在一种NSAID足量使用1~2周后无效才更改为另一种;应避免两种或两种以上NSAID同时服用,因其疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAID药物,对有溃疡病史的老年人,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。改变病情抗风湿药该类药物较NSAID发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1~6个月,有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD,药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑,一般首选甲氨蝶呤(MTX),并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个,起病2年内就出现关节骨破坏,RF滴度持续很高,有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应,在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下:MTX:本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具抗炎作用。每周剂量为7.5~25mg,以口服为主(1日之内服完),亦可静注或肌注。4~6周起效,疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等,停药后多能恢复。柳氮磺吡啶:剂量为每日2~3g,分两次服用,由小剂量开始,会减少不良反应,对磺胺过敏者禁用。来氟米特(1eflunomide):主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶,使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg,每日1次,3天以后10~20mg,每日1次。羟氯喹和氯喹:前者每日0.2~0.4g,分两次服。后者每日0.25g,1次服。长期服用可出现视物盲点,眼底有“牛眼”样改变,因此每6~12个月宜作眼底检测,少数患者服用氯喹后出现心肌损害。生物制剂和免疫性治疗:生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4(cytotoxicTlymphocyteactivationantigen-4,CTLA-4)抗体等,近年在国内外都在逐渐使用,临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应,本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹,感染(尤其是结核感染),长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加,TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病,出现自身抗体。有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素(minocycline)类药,其疗效待定。免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的的血浆置换、免疫吸附等疗法,只用于一些难治的重症患者。其他DMARD:金制剂:分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠,每周肌注1次,由最小剂量开始,逐渐增至每次50mg,待有效后注射间隔可延长,现很少使用。口服金诺芬(auranofin),每日剂量6mg,分两次口服,3个月后起效。口服金制剂不良反应少,适于早期或轻型患者。青霉胺:开始剂量为125mg,每日2~3次,无不良反应者则每2~4周后剂量加倍,至每日达500~750rag,待症状改善后减量维持。不良反应较多,包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。硫唑嘌呤:抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg,病情稳定后可改为50mg维持,服药期间需监测血象及肝肾功能。环孢素:是近年来治疗本病的免疫抑制剂,每日剂量为每3~5mg/kg,分1~2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升,服药期间宜严密监测。糖皮质激素本药有强大的抗炎作用,在关节炎急性发作可给予短效激素,其剂量依病情严重程度而调整,一般应不超过泼尼松每日10mg,可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解,改善关节功能。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者,可予泼尼松每日量为30~40mg,症状控制后递减,以每日10mg或低于10mg维持。但由于它不能根治本病,停药后症状会复发。长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药困难,并可出现许多不良反应。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状,改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。植物药制剂常有的植物药制剂包括:雷公藤多苷,有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。用法:30~60mg/d,分3次服用,其不良反应为对性腺的毒性,出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。青藤碱:青藤碱60mg,饭前口服,每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应,少数患者出现白细胞减少。白芍总苷:常用剂量为0.6g,每日2~3次。其不良反应有大便次数增多,轻度腹痛,纳差等。3外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术,前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解,但当滑膜再次增生时病情又趋复发,所以必须同时应用DMARD。4免疫净化类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物,高免疫球蛋白等,因此,除药物治疗外,可选用免疫净化疗法,可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多,还可采用单个核细胞清除疗法,从而改善T,B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能,降低血液黏滞度,以达到改善症状的目的,同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。5功能锻炼必须强调,功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来,在关节肿痛明显的急性期,应适当限制关节活动。但是,一旦肿痛改善,应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛,但伴有可逆性关节活动受限者,应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院,应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。


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