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磁共振引导超声聚焦治疗子宫肌瘤患者的MRI筛选
磁共振引导超声聚焦治疗子宫肌瘤患者的MRI筛选张俊海1刘晓霞2熊海芮1姚振威1周茜1李浩雄1唐颖1【摘要】目的:探讨通过术前MRI扫描筛选适合磁共振引导超声聚焦治疗(MRgFUS)的症状性子宫肌瘤患者。方法:复习文献,回顾性分析完成MRgFUS治疗的30例症状性子宫肌瘤患者的MRI图像和临床资料。结果:MRgFUS治疗的安全性和有效性受到肌瘤种类、位置,与盆腔邻近结构的关系、局部病变等诸多因素的影响。结论:术前盆腔MRI扫描筛选症状性子宫肌瘤患者,对于MRgFUS手术的成功至关重要。关键词子宫肌瘤;磁共振引导超声聚焦治疗;盆腔磁共振扫描;患者筛选PatientselectionbyscreeningpelvicMRIinMR-guidedfocusedultrasoundsurgeryofuterinefibroidZHANGJun-hai1,LIUXiao-xia2,XIONGHai-rui1,YAOZhen-wei1,ZHOUQian1,LIHao-xiong,TANGYing1【Abstract】purpose:TogiveadviceabouthowtoselectsuitablepatientsinMR-guidedfocusedultrasoundsurgery(MRgFUS)ofuterinefibroidbyscreeningpelvicMRI.Methods:RetrospectiveanalysistheMRIimageandclinicaldataof30fibroidpatientswhosuccessfullycompletetheMRgFUStreatmentinHuashanhospitalandalsoreviewtheliterature.Results:ThesafeandeffectiveuseofMRgFUSisaffectedbyfibroidtypeandlocation,positionrelativetoadjacentanatomicalstructuresandthepresenceofco-existentpelvicdisease.Conclusion:ScreeningpelvicMRIforselectionofpatientsinwhomsufficientfibroidvolumescanbetreatedsafelyusingtheMRgFUSsystemiscriticalforsuccessfuloutcomes. 子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤。临床证实至少25%的女性患有子宫肌瘤。尽管绝大多数肌瘤患者并不表现出症状,但仍有大约25%会有明显的影响患者生活的症状。包括盆腔疼痛或坠胀,性交痛,月经不调,尿频以及不孕不育等[1]。现在,子宫肌瘤切除术成为治疗子宫肌瘤的主要手段,约有30%的子宫肌瘤患者选择了手术切除。子宫肌瘤切除术的好处是能够直接移除肌瘤因而消除了复发的可能性。然而子宫肌瘤切除术需要开刀、术中麻醉并且术后要数周的恢复时间,影响患者正常的生活、工作。 磁共振引导下的超声聚焦(简称MRgFUS)是一种完全无创的用于治疗子宫肌瘤的手术。它是以磁共振图像为引导,精准的聚焦超声波于瘤体组织,产生56摄氏度以上的高温,使蛋白质失活、细胞凋亡并凝固坏死。在精准消融肌瘤组织的同时避免损伤超声束以外的组织。其疗效已得到充分肯定并通过美国FDA和中国CFDA的批准应用于临床[2.3]。然而MRgFUS并不适合所有的子宫肌瘤患者。术前盆腔MRI扫描能够对MRgFUS治疗的可行性、安全性及效果加以预判,因此至关重要。 复旦大学附属华山医院放射科在国内率先引进并开展了MRgFUS无创治疗症状性子宫肌瘤技术;本文是根据我们的经验,并结合文献复习;通过盆腔MRI成像来选择适合MRgFUS治疗的病例并对不适合治疗的病例进行描述。按照此方法进行筛选,能够保证患者获得最佳的治疗效果。 方法 复旦大学附属华山医院成功完成了*例症状性子宫肌瘤的MRgFUS治疗,我们回顾性分析患者术前的MRI图像及临床资料,并对相关文献进行复习。手术采用ExAblate2100型磁共振引导聚焦超声肿瘤治疗系统(InSightecInc,Haifa,Israel)。所有接受筛查的患者均为成年女性,在下腹部治疗区域没有大的疤痕,没有核磁共振扫描禁忌症,也没有严重复杂的健康问题,对于放置宫内节育环的患者应先取环后再进行MRI检查。盆腔MRI扫描规范:患者排尿后采用俯卧位、脚先进的扫描体位。常规扫描序列包括:T2WI矢状位、T2WI横轴位、T2WI冠状位,T1WI横轴位,弥散成像DWI序列;同时注射钆剂进行矢状位和横轴位的增强扫描,了解肌瘤的血供。 结果及分析 通过分析术前盆腔MRI扫描图像、临床资料及手术情况,我们发现影响MRgFUS治疗子宫肌瘤的因素比较复杂,大致归纳如下: 与症状的相关性 首先需要判断子宫肌瘤的存在与患者的症状是否有关联性。肌瘤的位置和大小具有重要的临床意义,例如粘膜下肌瘤是导致月经量增多、经期延长的常见原因,此外浆膜下平滑肌瘤可能压迫附近脏器如膀胱、肠管出现尿频、排尿或排便困难等。如果患者的临床症状与子宫肌瘤的大小、位置并不相符,或者患者没有出现明显的临床症状,MRgFUS或许不是一个最佳的治疗方法。对于心存疑虑的患者,为防止未来可能出现的症状,在权衡治疗的风险受益后,也可以考虑将MRgFUS作为预防性的治疗手段。但对于有生育要求的患者,因为部分肌瘤会导致不孕或早期流产、分娩困难等,鉴于MRgFUS治疗安全、无创的优点,即使患者症状不明显也可以进行MRgFUS治疗。(图1)显示的是粘膜下的子宫肌瘤,患者临床症状主要为月经量多、经期长和贫血,适合进行MRgFUS治疗。 子宫肌瘤的位置 根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤及浆膜下肌瘤;MRgFUS治疗热消融发生凝固性坏死后的肌瘤会留在子宫内,最终逐渐被身体吸收而体积减小;术后肌瘤的消除或者减小将会大大缓解患者的症状。对于粘膜下肌瘤术后症状的改善会比较明显,但治疗中应注意对子宫内膜的保护,建议划定治疗区域的边缘与内膜距离5mm,以避免灼伤后导致持续的阴道排液引起患者恐慌。(图2)显示的是一个浆膜下肌瘤,通过狭小的蒂与子宫相连。MRgFUS治疗有可能会烧断肌瘤和子宫之间的蒂而导致肌瘤脱落在腹腔内,有引起感染的风险。建议谨慎选择。 子宫肌瘤的大小 MRgFUS治疗系统在制定治疗计划时会根据消融肌瘤的体积计算出靶点(spot)的数目。因每个治疗靶点的体积、位置不同,我们使用的ExAblate系统发出的聚焦超声束的大小、能量以及路径也不同。治疗医生可以根据肌瘤的尺寸和经验来优化治疗方案。 要烧除整个肌瘤就需要对多个靶点进行超声消融,所以整个治疗区域的体积直接与治疗的时间相关。根据经验,消融8cm的肌瘤通常需要3个小时,其具体时间还受到能量吸收情况以及肌瘤位置的影响。直径大于10cm的肌瘤因治疗时间过长,并不太适合一次性的MRgFUS治疗。对于体积巨大的肌瘤,建议两种可选择的方案:(1)分两个阶段治疗,每个阶段消融不同的肌瘤部分。这需要事先制定治疗计划,将治疗的肌瘤划分为优先和次要部分。建议按照矢状位从上到下的顺序,以避免在第二次治疗中超声束能量被已经治疗过的坏死区域阻挡吸收。(2)可考虑在MRgFUS治疗前先用GnRH预治疗;待肌瘤体积缩小后再择期进行MRgFUS治疗。而对于单发直径小于2.5cm的小肌瘤,一方面因肌瘤较小一般不会引起症状,另一方面单次聚焦消融的区域有可能会超出瘤体而损伤周围组织;所以不建议立即进行MRgFUS治疗,可观察随访。 肌瘤数量 随着肌瘤数量的增加,越来越有可能会出现一个或多个超出治疗区域或者不适合用MRgFUS治疗的肌瘤。一般患者有超过6个以上的或弥漫型肌瘤的并不适合MRgFUS治疗。但我们可以通过对多发肌瘤的治疗可行性以及其在导致患者症状上的可能作用进行综合考虑后,对引起患者症状的肌瘤进行选择性MRgFUS治疗。(图3)显示的就是一个患有大约16个肌瘤患者的MRI图像;可结合患者月经量多的症状对部分粘膜下肌瘤进行选择性治疗。 肌瘤血供和信号 依据盆腔T2W成像,通过与子宫肌层信号强度的对照,我们将肌瘤大致划分为低信号、等信号和高信号三种。高信号往往表示血管丰富的肌瘤。我们可以通过增强扫描来进一步确认肌瘤的T2WI高信号与血管丰富程度之间的关系。血管丰富的肌瘤很难治疗,因为血流能够把热量带离治疗区域导致瘤体无法达到足够高的消融温度。我们还根据肌瘤内信号的均匀程度分为不均质和均质两种。信号均质是指肌瘤内不均匀的高信号部分小于肌瘤体积的25%,而大于25%为不均质肌瘤。信号的不均质往往代表肌瘤内发生了变性,而肌瘤的变性可能会对能量的聚焦产生不利影响,降低疗效。(图4)显示的是一个子宫肌壁间的不均质肌瘤,肌瘤大部分呈不均匀的高信号。 肌瘤与皮肤的距离 在治疗过程中,患者俯卧在水胶平面上,设备的超声波发生器浸没在水里。患者的腹部与水通过一种特殊的胶垫在声学上耦合。ExAblate系统能够在离皮肤垂直距离最远14cm以内产生聚焦束。有些肌瘤因为与超声波发生器的距离太远而超出了治疗范围,此时需要一些方法来进行纠正。这些方法包括:使用更薄的声学耦合胶垫来减少患者和发生器之间的距离,或者通过直肠注胶的方法将子宫和肌瘤推向前方以便更靠近超声波发生器。 与骨和神经丛的距离 骨组织比软组织更容易吸收超声波的能量,因此即便是能量很低的超声波也能将骨头表面加热到高温。靠近加热骨表面的神经会因高温刺激产生疼痛,在严重情况下甚至会坏死。靠近腰骶丛或者其它骨头表面的肌瘤必须仔细考虑是否适合MRgFUS治疗。如果肌瘤距离骶骨很近,那么治疗所致的骶骨加热会刺激骶骨神经,这种刺激会产生疼痛而使治疗中断或者导致治疗不足;不充分的