叶庭均

运动伤膝盖这个观点在坊间流传甚广。作为一名骨科及运动医学医生，由于我旗帜鲜明地反对这个说法，因此也不得不在与患者打交道的过程中被反复拷问或驳斥，例如“别的医生都叫我减少运动”，或者“膝盖用多了就会磨损，就像汽车轮胎一样”这类说法屡见不鲜。 我们在临床上遇到的大部分患者，在日常生活中的运动量，远远达不到“损伤”膝关节的程度。一般患者所指的“伤”，其含义接近于“磨损”，而人体与机械最大的区别在于人体的细胞具有再生能力。有些老年患者的膝关节丧失了细胞再生能力，确实容易“磨损”，但究其原因，这种磨损更多是由老化和退变引起，与运动关系不大。 因此稍微思索一下便知，运动伤膝盖这个说法其实是由三个含糊不清的概念拼凑而成：运动、伤和膝盖。由于这三个词所代表的概念太宽泛，运动究竟是什么强度的运动、伤究竟指的是疼痛还是病变，膝盖究竟是指膝关节的哪个部分，只要这几个定义没有理清，那么运动伤膝盖这个说法就是永远的伪命题。如果想要理解这个伪命题可笑性，大家可以采用类比的方法，想一想：“看书伤眼睛”，或者“吃饭伤牙”这样的说法究竟有没有道理？

1麻醉醒来后，会不会非常疼痛？答：通常不会。近年来在我们医院的肩关节镜手术麻醉已经普遍采用“全身麻醉+神经阻滞”结合的方式。其中神经阻滞的效果可以长达20多个小时，因此患者在麻醉苏醒后早期一般不会有明显的疼痛，可以平稳度过急性疼痛期。这一点，需要特别向麻醉医生的努力提出感谢2.手术后2-3天，会疼痛吗？答：有可能。这个时期的疼痛，是由皮肤切口的疼痛+肌腱或软组织疼痛造成，一般是属于比较尖锐的疼痛，与术前的炎症性疼痛不同。这个时候我们一般会给患者静脉输注一些镇痛药物缓解疼痛，大部分患者的夜间睡眠不受影响。3.出院以后，康复锻炼会加重疼痛吗？答：可能会有轻度疼痛，一般不会很严重。为了预防术后疼痛，我们一般会给患者一些消炎镇痛药物作为出院带药，建议患者在术后康复过程中常规服用，不要“硬撑”，以免影响康复锻炼结果。常规的康复训练动作，反而有舒缓疼痛的效果。4.出现什么样的疼痛，需要及时来医院就诊？答：建议结合一些其他症状综合判断，出现比如“红、肿、热、痛”这样的炎症性症状，建议尽快来医院看急诊。如果疼痛伴随发热，高达38.5°C以上，建议及时来医院。5.术后把手臂放在哪个位置，有助于减轻疼痛？答：对于肩袖撕裂的患者，我们建议购买“肩关节外展支具”，白天把肩关节固定在外展30°左右的位置上，有利于缓解肩袖肌腱术后的紧张。夜间睡觉的时候，建议在患侧肘关节下方垫一个小枕头，使患肢抬高，也有利于缓解肩关节前方手术区域的疼痛。对于肩关节粘连的患者，一般不需要专用的支具，用简单颈腕吊带即可。

关于肩关节疼痛的5个问题1.为什么休息/睡眠状态下肩关节疼痛会加重？答：肩关节的疼痛有很大比例是由于炎症造成的，例如关节囊炎、滑膜炎、肌腱炎等，肩关节炎症性疼痛的一大特点就是“夜间痛”，白天日常活动状态下的痛感反而会减弱。这主要跟夜间炎症因子积聚，同时人体痛感敏感性强有关。2.肩关节疼痛严重的话，可以吃止痛药吗？答：可以，而且大家不要“谈止痛药色变”。例如西乐葆、乐松、戴芬这类NSAIDs药物是我们的首选，也称为消炎镇痛类药物，适当使用这类药物，可以降低手术的可能性。3.肩关节剧烈疼痛还有低热，但又没有受过伤，是什么问题？答：首先第一件事，去家附近的医院拍一张X光片（肩关节正位片+出口位/穿胸位片）。有些患者的剧烈肩痛是“钙化性肌腱炎”引起的，这类疼痛一般非常严重，在X光片上可以明确诊断。一部分钙化性肌腱炎病例会自愈，一部分则需要手术治疗。X光片还能排除骨折，脱位，病理性骨折等问题，因此X光片对这类患者而言是首选检查方案。4.肩关节举高到某个角度就明显疼痛，是什么问题？答：有比较大的可能性是“肩峰撞击症”，建议到医院做一下核磁公正检查，以排除肩袖撕裂。也有可能是肩关节粘连带来的后遗症，这类问题只能交给专科医生一对一交流和检查后才能进一步判断。5.之前别的部位受过伤/做过手术，最近发现肩关节痛，有关联吗？答：如果间隔时间不长，例如3-6个月以内出现的肩关节痛，那么很有可能是外伤或手术继发的肩关节损伤，我们认为是有关联的。例如乳腺手术后的肩关节痛/粘连，手腕骨折后出现的“肩-手综合征”等，都是值得关注的肩关节痛，而且这类病人有比较大的概率最终需要进行肩关节手术治疗。

这个问题确实有一定的普遍性。在门诊看到患者的膝关节MRI上有明显的半月板损伤证据，问说到底有没有受过伤，患者很多时候都会一脸懵圈，回答说没有啊。按照逻辑推断，半月板损伤一般都是外伤造成的，不过临床医学有意思的地方也就在这里，我们需要像侦探破案一样一步步抽丝剥茧。如果你也遇到类似的问题，不妨看看下列内容，自我分析一下： 首先，我们需要把病史周期拉长。也就是说，你需要努力回忆：在过去的几年里，有没有明显的膝关节扭伤、撞伤并造成疼痛。有很多次，患者在门诊告诉我，几年前的某一次跑步/踢球/下蹲/起身过程中有过疼痛，之后反复关节肿痛，减少活动休息几天又会好转，日常生活不受影响，但是不敢运动。仔细检查患者双下肢，会发现比较明显的不对称肌肉萎缩表现。因此我们说，陈旧性的运动损伤，造成半月板撕裂并不少见，有类似症状的患者可以仔细回忆一下。 其次，你需要知道，一些被认为是“安全无害”的运动也会造成损伤。我个人见得最多的是瑜伽运动，特别是瑜伽的“盘腿”动作，造成内侧半月板损伤的概率相当高。其次是“蛙泳”，游泳运动虽然是无负重的运动，但蛙泳动作中的开合蹬腿，确实增加了内侧半月板的损伤可能性。由于这两项运动的强度并不剧烈，即使出现了半月板损伤但疼痛并不明显，所以很多患者没有引起重视，只是觉得“走路不舒服”，“膝盖容易肿”。因此我们说，这个世界上并没有所谓安全无害的体育运动，一旦出现关节不适，还是要尽早就诊。 第三，需要区分一下年龄段。在半月板撕裂分类中，有一类撕裂叫做退变性撕裂。退变的意思基本等同于老化，也就是说，55岁以上的人群，你的关节会出现自然规律下的老化，关节软骨会磨损，半月板也会出现老化导致撕裂。因此，即使你的膝关节从没受过外伤，也没有长期运动的习惯，但由于“老化”这个自然规律的影响，你的半月板也有可能撕裂。当然，大部分的退变性半月板撕裂的患者，他们的膝关节症状并不十分严重，很少需要手术治疗。 最后一点，或许你可以查一下血尿酸，看看自己有没有痛风。中国痛风疾病的发病率正在增高，在我看过的病人中，术前核磁诊断为半月板损伤，但手术中发现是因为尿酸结晶黏附在半月板上的病例，不下10例。而患者术后都回忆说自己有“比较轻”的痛风病史。因此，有些实际不是半月板损伤的病例，由于在MRI上不能鉴别，需要患者和医生之间多沟通才有可能避免误判。 最后，在此祝愿所有我的病人早日康复！

1.手术切口愈合需要几天？ 答：手术切口正常愈合周期是14天，也就是从手术当天开始计算2周，到时伤口就完全愈合了。 2.14天后，手术切口的缝线需要拆线吗？ 答：不需要用剪刀拆线，目前我们对大部分病人都使用“可吸收缝线”，到术后14天左右这些手术切口缝线会自行脱落。当然，我还是建议患者在术后14天左右到门诊找我看一下伤口，由我来处理缝线。 3.有什么食物能帮助切口快速愈合吗？ 答：没有。人体的皮肤愈合能力会帮助伤口正常愈合，你只需正常饮食即可，补充各种营养物质。如果是营养不良的患者，要问哪种营养物质最有用，那就是蛋白质。平时蛋白质摄入不足的患者可以多吃一些蛋白、牛肉、鸡胸肉或者干脆直接补充蛋白粉。 4.半月板手术后的伤口会感染吗？ 答：感染风险很低，比其他大多数手术都低。但我们还是需要重视感染风险，一旦有问题就要及时就诊 5.怎样才能知道伤口是否感染？ 答：伤口感染导致的炎症反应有一些基本表现：红、肿、热、痛。如果这四点占全了，感染的可能性就比较大，需要及时就诊。有些患者夹杂其他疾病，可能会增加感染风险，例如：糖尿病、营养不良、长期使用激素类药物、身体其他部位感染等，需要特别小心 6. 半月板手术切口会留下疤痕吗？ 答：会，但是非常小，大概5-8毫米。我们采用关节镜技术，微创完成半月板手术，切口本身非常小。最终瘢痕的大小，还与每个人的体质有关，不能一概而论。 7.可以不去医院，自行换药吗？ 答：可以。前面讲过，伤口愈合周期一共14天，在这个周期里一般需要换药2次左右。愿意自己换药的患者完全可以自己换药。换药只需使用酒精棉球擦拭伤口3遍，再用医用敷贴覆盖伤口即可。 8.伤口不小心被水碰湿了怎么办？ 答：首先不用太紧张，只要水是清洁的，伤口就不会出现什么问题。其次可以用上文提到的换药方式自行换药。 9.为了保护伤口不被感染，需要吃抗菌素药片吗？ 答：半月板手术伤口的感染率非常低，所以一般不需要吃抗菌素。我们在整个手术周期中，也只是针对风险比较大的患者适当使用预防性抗生素。也没有什么特别的原因，就是大部分患者根本不会感染，不需要使用抗菌素。 10.活动多了，会导致伤口裂开吗？ 答：一般生活中的动作，都不会导致伤口裂开，例如下地行走、屈膝活动训练、上厕所、上下楼梯等。所以不用因为担心伤口裂开而拒绝基本的活动。

     先说简单的结论：建议先请1个月假，后续看每个人具体情况。       我们需要把前交叉韧带重建手术前后的一些简单流程捋一捋：从住院当天到术后顺利出院，平均需要1周左右的时间，从手术到伤口顺利愈合，通常需要2周。因此我们知道了，从住院当天到伤口顺利愈合，需要2-3周的时间。我一般要求前交叉韧带手术后的患者佩戴“可调式支具”3周左右，用来保护重建好的“新韧带”。这2个时间段有所重叠，加起来在4周即1个月左右，因此，我建议大部分前交叉韧带手术的病人，先跟公司、单位或学校请假1个月。            那么，有没有可能把这一个月的请假周期缩短呢？完全是有可能的： 前交叉韧带重建手术属于微创手术，手术的伤口比较小，出血也很少，伤口感染率很低，所以患者不需要过于担心手术伤口的问题，在伤口没有完全愈合的情况去做一些轻度的活动甚至工作，完全是可行的； 术后早期的活动，都是在“可调式支具”的保护下进行的，因此患者也不要过度担心新的韧带会撕裂或失效； 患者出院的时候，我们会给每个人都会带一些消炎镇痛类的药物，这些药物可以帮助缓解术后疼痛，因此患者也不需要特别担心术后疼痛的问题； 对于每一位前交叉韧带手术的患者，我作为主刀医生都会指导术后的康复动作，鼓励下地行走，因此患者主观上就应该积极的康复锻炼，争取早日恢复正常的生活状态。       然而，需要实话实说的是，大部分患者的休息和病假的时间都超过了1个月，有些甚至用到了3个月以上，这是因为： 大部分患者朋友并不具备自行伤口换药的能力，一般都只能选择去医院换药，如果活动多了导致伤口纱布/辅料松脱，是非常麻烦的事情； 大部分患者把膝关节支具用成了“石膏”，把它当作是一种“静态”的保护装置，事实上膝关节支具的保护作用在下地行走和功能锻炼中才会真正体现。 由于对“止痛药”天然的抗拒，患者会选择不吃，宁可略有痛感但忍着，这种疼痛感实际会减少术后的康复锻炼量，患者也就需要更多的休息；   4.康复治疗其实是非常专业的一门学科，很多患者对此并没有充分的认识和重视，另一方面，由于国内社区康复机构的发展还没完善，因此患者的康复进度会因为就医不便而被拖延。      另外，每一位患者的年龄、体能状态、膝关节健康状态、工作要求、运动要求、对疼痛的耐受度等等都有所不同，而手术和手术后康复过程中，也难免会有一些意想不到的情况发生，因此，我建议大部分国内的患者在整个手术和术后康复周期中，先请假4周，同时预备2-4周的时间以备特殊情况的发生。

1.有没有“夜间痛”？ 解释：夜间痛是肩关节炎症的特征性表现，换句话说，如果你夜间痛比白天痛更明显，甚至晚上痛到影响睡眠，那么就说明肩关节炎症比较重，应该需要进一步治疗。 2.针对肩痛有没有用过药，用过什么药？ 解释：患者之前在别处就医，如果口服过一些抗炎镇痛药物，如西乐葆、乐松等，应该告知医生。如果用药后依然疼痛，可能意味着保守治疗无效，可以考虑其他治疗方式。 3.肩关节活动度怎么样？例如能否上举？ 解释：肩关节如果不能上举，可能意味着肩关节有明显的粘连，也可能是意味着肩袖损伤。无论是哪种情况，都有可能需要进行手术治疗。当然具体治疗方案还要由主诊医生决定。 4.有没有外伤史？ 解释：临床上遇到很多患者的肩关节疼痛，是创伤后遗症，但已经错过了前期保守治疗窗口，不得不接受手术治疗。因此如果患者有其他部位外伤，伴随肩关节痛，非常值得重视。必要的时候可以考虑做肩关节核磁共振检查。 5.疼痛延续多长时间？ 解释：一些轻度的肩关节周围炎症，例如肌腱炎，关节囊炎等等，通过休息可以自行好转。冻结肩/肩周炎这类疾病，可能会在3-6个月内自愈。因此如果患者的肩关节疼痛已经持续6个月甚至1年以上，应该积极去医院就诊

首先我们要统一一下语言和用词，一般老百姓讲的大白话“脱臼”，在我们医生口中被称为“脱位”，下文都用“脱位”这个说法。另外，“肩膀”实际指的是”肩关节",而肩关节脱位这个说法在医学上其实也不够准确，要说最标准的用词其实是“盂肱关节脱位”。但说实话很多骨科医生平时用词也不精准，念在本文作为科普文章没必要矫情，就用“肩关节脱位”这个说法，通俗易懂。 统一用词和语言之后，下一步要确认的是病史，究竟是初次发生的肩关节脱位还是曾经发生多次脱位。这是非常非常关键的要素。在临床上，第一次发生的脱位，往往是由跌倒等外伤造成的，我们叫做创伤性肩关节脱位。这种脱位一般在骨科急诊第一时间进行手法复位，后续有很大概率痊愈。如果之前有过多次（2次以上）的肩关节脱位，那么这个疾病就不是脱位这么简单，我们有一个专业的诊断，叫做“肩关节不稳定”，意思是这个肩关节容易发生再次脱位。如果确诊是肩关节不稳定，在手法复位之后，为了预防再次脱位，通常需要进行手术治疗。 那么，有些患者朋友会问，我就是肩关节初次脱位，复位之后就完事了吗？要不要打石膏？一般来说，初次肩关节脱位在手法复位之后，我推荐用简单的颈腕吊带悬吊固定2周，在这2周内禁止做抬高外旋上臂的活动，以休息为主。后续需要接受康复治疗，必要的时候可以做CT和核磁共振检查，以确认骨和软组织损伤情况，以决定后续治疗。 也有患者会问，我就是医生你说的“肩关节不稳定”，脱位已经发生不止2次，甚至7-8次了，现在是又复位接上了，那么接下来应该怎么办？对于明确的肩关节不稳定的患者，我强烈建议你们首先去医院做CT（三维重建）和核磁共振检查，我们需要知道在多次脱位过程中，你肩关节周围的重要结构到底损伤了多少，然后才能讨论下一步的手术治疗方案。 那么，少数的患者朋友会问，我既不是初次脱位，也不是多次脱位，我这个肩关节脱位总共就发生了2次，那么接下来我是继续保守治疗？还是积极手术？对于这么刁钻的问题，其实有一些数据可以回答：发生2次肩关节脱位的患者，在后续生活中再次脱位的概率大概是45%。我建议这类患者尽量先保守治疗，后续病情有变化再考虑手术。 最后，疫情期间，祝大家身体健康！