项建斌

快速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS），是指采用一系列有循证医学证据证实的围手术期多模式优化的措施，以减少患者创伤应激及相关并发症，达到快速康复的目的。目前 ERAS 理念已经在多个领域得到广泛应用。10月10日，来自全国各三甲医院的近30位外科医生及护理工作者参加了由华山医院承办的“ERAS实践之旅－华山医院站”活动。     为期一天的活动分为实地参观学习和专家讲座两部分。在华山医院外科病房，杨逸主治医师详细介绍了胃肠道肿瘤ERAS落实过程中术前、术中和术后的干预，并根据自身体验分享了具体应用的难点和解决方法，提出了无痛、无饿、无应激、无并发症、好疗效、好体验的“四无两好”的临床目标。学员们通过与术后患者的零距离接触，更直观地感受ERAS给患者带来的获益。林晶医生分析了肝胆ERAS与胃肠道肿瘤患者的个体化差异，并介绍了华山医院肝胆肿瘤微创和巨创手术中ERAS的运用实践，对我院肝胆肿瘤精准治疗的方法进行了展示。沈奇伟医生分享了日间手术与减重手术相关的ERAS经验，强调了多模式镇痛的重要性。三个部分的实地参观介绍让学员们对ERAS理念在华山医院的临床贯彻有了切实的感受。     在专家讲座部分，华山医院普外科主任钦伦秀教授首先致辞并介绍普外科各专业的特色以及ERAS在华山医院的发展情况。麻醉科主任王英伟教授从镇痛历史看最新镇痛理念，强调了多模式镇痛的重要价值。普外科项建斌教授介绍了胃肠肿瘤ERAS临床路径，展示了华山医院胃肠肿瘤患者ERAS的相关临床数据和心得体会。陈进宏教授讲解了ERAS在华山医院肝胆外科微创手术中的应用，分享了腹腔镜下活体供肝获取手术技术。姚琪远教授诠释了ERAS与日间手术及减重手术的关系，强调手术质量是良好实施的核心。王俐稔护士长从护理的角度分析了护理工作在普外科ERAS治疗中地位，出色的护理工作能为ERAS的顺利推进保驾护航。     干货满满的ERAS之旅让学员们流连忘返，收获颇丰。ERAS理念作为当今外科领域的新兴理念，正逐渐为我国广大医务工作者所接受，但建立全国统一的标准临床路径仍有很长的路要走。在不断的探讨学习过程中，华山医院希望自己积累的ERAS实践经验得以推广，造福广大患者。

直肠癌经括约肌间切除属于极限保肛手术，涉及括约肌间隙的游离以及部分或者全部内括约肌的切除，但术后临床表现常为重度低位前切除综合征，治疗棘手，术中精细解剖对维持术后功能至关重要。直肠肛门周围区域是一个相对复杂的盆底结构，其精准解剖是低位直肠癌ISR的基础和前提。我们团队通过尸体解剖以及ISR手术录像场景展示，较为全面地描述括约肌间隙的解剖结构：上界为裂隙韧带和部分肛尾韧带，下界为白线，内侧界为增厚的内括约肌，外侧界从上至下分别为耻骨直肠肌、外括约肌深部、浅部和皮下部，主要内容物为由耻骨直肠肌、直肠纵肌和外括约肌深部组成的联合纵肌以及微小动脉、静脉、神经等，裂隙韧带、盆底肌上筋膜以及直肠纵肌表面纵行微小血管可作为括约肌间隙入口解剖标记，并提出括约肌间隙“2间隙3分段”的解剖概念，内侧间隙相对致密，是经腹盆手术的推荐入路，其1、5、7、11点相对易进入括约肌间隙，而外侧间隙相对疏松，是经肛手术的推荐入路，但易损伤括约肌和盆底肌。在括约肌间隙“无人区”正确寻找解剖平面、保留完整外扩约肌和部分联合纵肌、避免术中括约肌间隙过度游离导致神经损伤，有助于更精准地实施ISR术式、保留肛门功能并减少肛门失禁。研究发表于updatesinsurgery.2022,https://doi.org/10.1007/s13304-022-01238-0//中华胃肠外科杂志.2019,22(10

ISR属于极限保肛手术，涉及括约肌间隙的游离以及部分或者全部内括约肌的切除，但术后临床表现常为重度低位前切除综合征，治疗棘手，术中精细解剖对维持术后功能至关重要。直肠肛门周围区域是一个相对复杂的盆底结构，其精准解剖是低位直肠癌ISR的基础和前提。我们团队通过尸体解剖以及ISR手术录像场景展示，较为全面地描述括约肌间隙的解剖结构：上界为裂隙韧带和部分肛尾韧带，下界为白线，内侧界为增厚的内括约肌，外侧界从上至下分别为耻骨直肠肌、外括约肌深部、浅部和皮下部，主要内容物为由耻骨直肠肌、直肠纵肌和外括约肌深部组成的联合纵肌以及微小动脉、静脉、神经等，裂隙韧带、盆底肌上筋膜以及直肠纵肌表面纵行微小血管可作为括约肌间隙入口解剖标记，并提出括约肌间隙“2间隙3分段”的解剖概念，内侧间隙相对致密，是经腹盆手术的推荐入路，其1、5、7、11点相对易进入括约肌间隙，而外侧间隙相对疏松，是经肛手术的推荐入路，但易损伤括约肌和盆底肌。在括约肌间隙“无人区”正确寻找解剖平面、保留完整外扩约肌和部分联合纵肌、避免术中括约肌间隙过度游离导致神经损伤，有助于更精准地实施ISR术式、保留肛门功能并减少肛门失禁。研究发表于updatesinsurgery.2022,https://doi.org/10.1007/s13304-022-01238-0//中华胃肠外科杂志.2019,22(10):937-9

ISR属于极限保肛手术，涉及括约肌间隙的游离以及部分或者全部内括约肌的切除，但术后临床表现常为重度低位前切除综合征，治疗棘手，术中精细解剖对维持术后功能至关重要。直肠肛门周围区域是一个相对复杂的盆底结构，其精准解剖是低位直肠癌ISR的基础和前提。我们团队通过尸体解剖以及ISR手术录像场景展示，较为全面地描述括约肌间隙的解剖结构：上界为裂隙韧带和部分肛尾韧带，下界为白线，内侧界为增厚的内括约肌，外侧界从上至下分别为耻骨直肠肌、外括约肌深部、浅部和皮下部，主要内容物为由耻骨直肠肌、直肠纵肌和外括约肌深部组成的联合纵肌以及微小动脉、静脉、神经等，裂隙韧带、盆底肌上筋膜以及直肠纵肌表面纵行微小血管可作为括约肌间隙入口解剖标记，并提出括约肌间隙“2间隙3分段”的解剖概念，内侧间隙相对致密，是经腹盆手术的推荐入路，其1、5、7、11点相对易进入括约肌间隙，而外侧间隙相对疏松，是经肛手术的推荐入路，但易损伤括约肌和盆底肌。在括约肌间隙“无人区”正确寻找解剖平面、保留完整外扩约肌和部分联合纵肌、避免术中括约肌间隙过度游离导致神经损伤，有助于更精准地实施ISR术式、保留肛门功能并减少肛门失禁。研究发表于updatesinsurgery.2022,https://doi.org/10.1007/s13304-022-01238-0//中华胃肠外科杂志.2019,22(10):937-942

局部复发直肠癌（LRRC）是结直肠外科领域的治疗难题，手术R0切除率低、手术风险大、预后差。目前本中心已组建多学科手术团队并常规开展全盆腔联合脏器切除手术，完成LRRC多学科手术100余例，无手术相关死亡，3年、5年DFS分别为84.0%、62.0%。在如何进一步提高LRRCR0切除、改善预后和生活质量等方面进行基础转化和临床应用研究。 1.LRRC基础研究：通过原发直肠癌和局部复发直肠癌配对标本，借助全外显子基因组测序（WES），研究LRRC相关潜在驱动基因的变异形式以及特有癌基因的筛选及通路富集，发现粘着斑、钙信号通路、MAPK信号通路、cGMP-PKG信号通路和赖氨酸降解等与LRRC发病密切相关，Wnt信号通路分子NFATC1、SOX17、PRICKLE1和WNT6等呈异常高表达，可能在LRRC发病过程中起重要作用。该研究为LRRC提供了潜在干预靶点。相关研究发表于：Aging(AlbanyNY).2021,13(19):23262-23283. 2.LRRC临床诊治策略优化：（1）采用术前CT、MRI多模态融合影像技术，提高术前LRRC诊断准确性，并指导精准分型、提高R0切除率。本中心推荐增强MRI检查作为LRRC诊断辅助手段；增强CT对后向型LRRC骶尾骨侵犯检出率高，而增强MRI判断中央型LRRC准确率较高；多模态融合图像有助于确定LRRC手术切除范围并制定手术策略。R0切除率为85.4%，显著高于文献数据。（2）LRRC多器官联合切除手术创伤大，兼顾肿瘤根治和保留器官功能是一大临床难题。在上海市科委项目资助下，本中心通过术前精准评估切除范围、术中辅助神经监测，最大程度保留神经功能，改善患者术后生活质量。联合IPSS、IIEF⁃5评分、FSFI以及简明健康状况调查量表（SF⁃36，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个维度）进行随访评定，多器官联合切除会损害LRRC患者的排尿功能、性功能等相关生理功能和职能，但成功有效的外科治疗有助于改善患者的社会功能和心理健康。相关研究发表于：中华胃肠外科杂志;2021,24(4):352-358.//中国实用外科杂志;2020,40(10):68-71.//中国实用外科杂志;2017,37(10):94-97,101.

转:两次来上海，心情截然不同：第一次，来求生；这一次，贺新生。3月10日，蒋先生再次从江西遂川来到上海华山医院，为华山医院国家巡回医疗队的上海“亲人”们送上一面写着“医德高尚，仁心仁术”的锦旗。和年前相比已判若两人的他激动地告诉医生，经过手术，他真正获得了新生。发现便血之后2020年底，正值壮年、事业有成的蒋先生发现自己出现了便血，去当地医院检查的结果让他心头一沉：直肠距肛门2cm的地方长了2cm×1.5cm大小的肿瘤，活检提示为腺癌。唯一欣慰的是，经医生判断，肿瘤尚属早期，可以尝试局部切除。当地医生为蒋先生施行了经肛直肠肿瘤局部扩大切除术，手术顺利，肛门成功地保住了。然而，手术后病理报告结果又似晴天霹雳：低分化癌可能，上下切缘均见癌组织累及。“低分化癌”，意味着恶性程度较高；“切缘见癌组织累及”，意味着肿瘤未切除干净。也就是说，他需要接受补充性根治手术，不然，很快就可能复发。但是，肿瘤长在这个要命的位置，首次手术保肛难度就极大，二次手术还因为有了疤痕影响切缘判断，保肛更是近乎“不可能完成的任务”。黑夜里一丝光亮蒋先生辗转当地多家三甲医院求诊，得到的答复都是：要保命，就无法保肛，必须做腹会阴联合切除术（APR术，或称Miles术），并做永久性结肠造口（人工肛门）。走投无路之时，蒋先生的主治医师想起了连续3年赴遂川帮扶的复旦大学附属华山医院国家巡回医疗队，听说华山医院在低位直肠癌的超低位保肛手术方面颇有造诣，于是联系了两次到遂川的普外科胃肠专业周易明副教授。详细了解蒋先生的病情和手术情况后，热心的周易明定出先进行病理切片会诊，再进行影像学评估，最后制定治疗方案的计划，并表示保肛并不是完全没可能。仿佛是黑夜里猛然出现的一丝光亮，蒋先生立刻动身来到上海。在上海，周教授马上联系了同为华山医院国家巡回医疗队队员到过遂川帮扶的病理科周仲文教授。病理切片经进一步免疫组化检查，诊断为混合性神经内分泌癌-腺癌，切缘有累及。由于肿瘤组织里有神经内分泌癌成分，手术成为获得根治的最佳选择。好在经术前直肠磁共振和PET-CT等检查，医生确定蒋先生的直肠癌并没有扩散到身体其他部位。局部虽疑似残留，但肌层尚完整，直肠系膜内也未见明显肿大的淋巴结，从术前分期上符合保肛适应证。但困难的是，因肿瘤距肛缘实在太近，肛门口甚至能看到第一次手术的缝线，二次手术不仅要保证彻底切除干净，还要保证保留下来的肛门不能“徒有其表”，需要尽可能保留其功能。根治肿瘤与保留功能，如何平衡？专家团队在反复细致查看病人资料后判断，虽然肿瘤病灶距肛门非常近，但范围局限于直肠后壁，前壁并未受累，故可以采用“适形切除”的手术方式，即术中对直肠后壁适当扩大切除范围以保证肿瘤根治性，直肠前壁保留尽可能多的正常组织，尤其是齿状线黏膜，以提高其功能学疗效。保肛可行！手术方案定下来了，但又出现了波折。原来，蒋先生还患有原发性血小板增多症，一直在服用的控制血小板药物羟基脲停用了两三周，结果，术前检查发现蒋先生的血小板计数飙升至正常人的3倍！这么高的血小板计数，又是接受腹腔镜手术，又要采取膀胱截石位，手术时间预计超过3小时，术后发生深静脉血栓的概率非常高！治疗团队立即请来血液科医生会诊，王倩医生经详细评估，制定了围手术期方案，调整了用药，最大限度降低了发生血栓的风险。终于，万事俱备。2021年1月8日，项建斌教授团队共同为蒋先生实施了腹腔镜下超低位直肠癌根治极限保肛术，麻醉科副主任顾华华副教授主持实施了全麻+硬膜外的复合麻醉，护理部默契配合。历时4小时，手术圆满成功，出血不到10毫升。肛门保住了！术中冰冻病理也证实肿瘤完全切除干净了！而蒋先生的腹部甚至没有手术切口，只有几个1厘米左右的小洞。术后恢复顺利，术后第一天肛门形态就恢复到几乎与常人无异，这表明对于肛门功能起到重要作用的肌肉保留完好！术后一周，蒋先生带着显示肿瘤根治的病理报告出院了。目前，蒋先生的身体状况良好。上海的“亲戚”们说，蒋先生的肛门功能很有希望达到满意的效果。【延伸阅读】低位直肠癌的功能保留进展我国结直肠癌发病率逐年升高，为世界平均增速的2倍，发病率在我国恶性肿瘤谱中居第3位，每年新发病例约在40万左右，其中一半以上为直肠癌，且中低位直肠癌在其中占到70-80%。虽然放化疗技术日新月异，但根治性手术仍是低位直肠癌的主要治疗方法。直肠癌根据是否切除肛门外括约肌，分为保肛和非保肛手术两大类，非保肛手术需要永久结肠造口（人工肛门）。保肛手术根据吻合口位置高低，分为直肠前切除术（AR），低位直肠前切除术（LAR），超低位直肠前切除术（ULAR）和经括约肌间超低位直肠前切除术（ISR+ULAR）。对于中高位直肠癌的手术治疗方案争议较小，常规采用保留肛门的直肠前切除或低位直肠前切除术。低位直肠癌手术治疗是采用非保肛手术还是超低位保肛术，这首先取决于肿瘤下缘与肛直肠环的相对距离（不仅仅是距肛缘的距离）、肿瘤的大小、侵犯深度、分化程度。其次取决于专科医生的技术水平、对保肛手术的主客观态度，以及患者的基础肛门功能、对超低位保肛术的复发风险及功能降低接受程度。其中术前肛门指诊和肿瘤影像学评估（有无远处转移，有无淋巴结转移，局部浸润深度，下缘与肛直肠交界部的相对关系等）对判断能否保肛和术式选择至关重要。直肠癌超低位保肛手术是陈宗祐教授领衔的复旦大学附属华山医院普外科胃肠专业的主要专业特色之一。团队每年完成各类低位直肠癌保肛手术约100-150例，其中最高难度的ISR手术近3年来每年约30例，术后复发率低，功能疗效满意，团队的腹腔镜下ISR手术视频多次参加全国性比赛并斩获冠军。陈宗祐教授团队在ISR的术式优化及应用解剖上进行了深入研究，成果曾多次在美国结直肠外科医师年会、中国医师协会外科分会年会等各种国内外顶级学术会议上进行交流展示。

本周，由普外科项建斌教授牵头的一项有关括约肌间切除术（Inter-sphinctericResection，ISR）手术入路选择的多中心横断面研究正式启动。我国结直肠癌发病率逐年升高，新发病例一半为直肠癌，且中低位直肠癌在其中占到70-80%。目前根治性手术仍是中低位直肠癌的主要治疗方法。随着手术技术的进步和术前新辅助治疗的应用，越来越多的患者通过保肛手术治疗低位直肠癌。ISR是近年来逐渐兴起的保肛“终极术式”，但其在手术入路、操作技巧、术后功能等方面尚存在不少争议和改进余地。为此，7月27日，华山医院普外科主办了“超低位直肠癌ISR手术技巧研讨会暨ISR手术入路临床研究启动会”，邀请来自全国各地近50位高年资医生围绕ISR手术技巧进行了交流探讨。普外科常务副主任陈宗祐教授致开幕辞。研讨会上，福建协和医院官国先教授首先针对腹腔镜低位直肠癌ISR几种常见术式的利弊进行了深入的讲解，随后北京火箭军总医院的丁健华教授对ISR术后肛门生理指标的检测和意义做了详细的阐述，重庆西南医院唐波教授展示了精彩的达芬奇机器人系统辅助ISR手术录像并总结了机器人在超低位直肠癌手术中的独特优势，温州医科大学附属第一医院宋华羽教授就ISR术后常见并发症及其治疗对策分享了他丰富的临床经验，华山医院周易明副教授向大家介绍了腹腔镜下ISR术括约肌间隙暴露游离技巧及手术入路相关的解剖要点。授课专家、讨论嘉宾及与会同行展开了广泛而又深入的讨论，现场气氛热烈。在随后的启动会上，来自全国七个中心已确定参与此次研究，并就临床试验时间节点、具体实施步骤等细节进行研讨商定。经过一个月的修改，方案终于完善，研究本周启动。华山普外希望借助这类聚焦于一个临床主题的精品会议，将自己积累的低位直肠癌手术经验进一步推广并探索更系统、更优化、更精准的手术方案，造福广大患者。