陶建祥

   种植牙修复时患者朋友最担心的是疼痛，想象在牙槽骨中“钻孔”会很疼，或者听以前种过牙的患者，说种牙很痛，其实种植牙手术和拔智齿相比，创伤要小得多。种牙是在局麻下进行的，手术过程一般是不疼的，疼痛主要是创口术后反应，及术后感染引起。因此，只要在手术过程中从麻药注射、切开、钻孔、植入到缝合的每一步都遵循微创的原则，最大限度减少手术创伤，加上合理的术后处理，就能大大减小患者的疼痛，做到无痛种植。 麻药注射：从牙槽粘膜的结构特点、痛觉感受器分布位置、注射器选择、麻醉药温度、注射方式选择等来控制注射引起的疼痛。 切开方式：可以通过切开部位、切开深度、刀片选择等来控制切开的损伤。 翻瓣大小：从翻瓣工具、翻瓣方法、翻瓣范围等来控制翻瓣引起的肿胀损伤。 钻孔植入：从种植系统的选择、合适的钻孔顺序、钻速控制、操作时间、植入方式等减小钻孔时的损伤。 关闭缝合：通过缝合前处理、缝合方式、缝针及缝线的选择、缝合后的处理，可以减小缝合的损伤，减小术后感染和疼痛。 术后处理：合理的术后用药及冷敷可以减小术后肿胀和感染。 疼痛程度评分VAS： 0（无痛）； 1（轻微疼痛，不影响睡眠）； 2（中度疼痛，轻度影响睡眠）； 3（重度疼痛，无法睡眠或睡眠中痛醒）。 目前我主持的种植病例中，90%病例疼痛程度为0（无痛），10%病例疼痛程度为1（轻微疼痛）。

   因牙槽骨吸收及上颌窦气化等原因导致上颌后牙区可用牙槽骨高度不足，不能满足种植体植入的骨量要求（8-10mm），人工将上颌窦底膜抬起，形成新的上颌窦底，使上颌窦膜与窦底骨壁之间形成密闭的骨再生空间，植入或不植入骨替代材料，同期或分期植入种植体。目前，上颌窦底提升术包括两种经典的临床术式：侧壁开窗上颌窦底提升术和经牙槽嵴顶上颌窦底提升术。侧壁开窗上颌窦底提升术开窗范围大，相应的软组织切开剥离范围较大，术后软组织水肿明显，同时，骨窗创伤会加重术后疼痛等不适症状。在游离端缺失时，牙槽骨吸收使上颌动脉分支更接近牙槽嵴顶，过大开窗易损伤上颌动脉分支而导致意外出血，给手术带来不确定的风险因素。经牙槽嵴顶上颌窦底提升术，由于是同种植体植入的路径一致，无需其它部位的骨开创损伤；同时，不切开黏膜下组织而损伤血管、淋巴管，术后不会形成软组织的副性水肿等，手术损伤小，操作简单安全，患者易于接受。但传统的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术需进行敲击鼓凿冲顶窦底，会给患者带来的不适。笔者采用磨除法微创上颌窦提升术，不仅减轻患者的不适，并且可以有效减少上颌窦底膜的穿孔，增加上颌窦提升术成功率。同时术中使用患者自身血，提取浓缩生长因子(concentrated growth factors，CGF)，CGF内含有大量的红细胞、白细胞及血小板，且致密的胶原纤维网状结构有利于血小板的聚集，多种生长因子，可以促进干细胞的增殖分化从而促进软组织和骨形成。

4S种植治疗原则：Short(短疗程)；Simple(简单)；Small（低侵袭）；Safe（安全）   30多年前种植修复引入到口腔临床以来，种植牙的材料、表面处理、手术方式等有了巨大进步，但大部分临床医师依然使用早期的治疗理念进行临床操作如种植体埋入后3-6个月再进行牙冠修复，复杂繁琐的牙龈塑形流程，大侵袭性的骨增量手术，这些方法不仅增加了患者经济和精神负担，还降低了患者治疗期间的QOL（生活质量），导致缺牙患者害怕种牙。笔者根据最新的种植材料和理论，结合多年的种植治疗经验，总结出4S种植治疗原则：Short(短疗程)；Simple(简单)；Small（低侵袭）；Safe（安全）。4S种植治疗原则是从患者角度出发，可以最大限度进行安全、无疼、简单、短疗程的种植治疗方法，避免复杂的骨增量操作，提高患者的生活质量。  

     种植牙修复后一般1、2周即可基本适应，异物感逐渐消失，有着舒适和良好的咀嚼效果，容易让人忘记它的存在，忽视对它的正确使用及养护，加之种植牙神经支配比天然牙差，对疼痛、温度、触觉的感觉能力比天然牙差，受到轻微伤害后不发生疼痛信号，一旦出现问题，已经为时已晚。因此患友在使用期间必须注意以下几点： 1， 让种植牙合理承担咀嚼功能，防止受力过大引起牙冠崩瓷及种植牙的松动。由于种植牙没有牙周膜的缓冲，加上个体骨质、咀嚼力、身体健康状况等不同，种植牙可以咀嚼食物的硬度及坚韧度也有所不同，究竟哪些食物不能咀嚼（如骨头、蟹脚、硬豆）呢？患者应听从医师的建议，从进食软质食物开始，自己逐渐摸索出适于种植牙咀嚼的食物硬度，让种植牙的效能得到最好的发挥。夜磨牙时的咀嚼力比白天大3倍以上，因此夜磨牙患友种植修复后应该佩戴磨牙垫，防止种植牙过大受力。 2， 做好口腔与种植牙的日常清洁，口腔卫生不良不仅会引起天然牙的龋齿及牙周炎，也会引起种植体周炎。除了坚持每天早晚各刷牙一次和饭后漱口外，应特别注意检查种植牙的卫生状况。清洁的重点部位是种植牙的颈部及种植牙与天然牙的邻面接触区。选用刷毛软硬适中、末端磨为圆头的牙刷，使用含软性摩擦剂的牙膏和温热水。刷牙时将刷毛以45°指向种植牙的牙根方向，按压在种植牙与牙龈的交界区，使一半刷毛接触种植牙，一般刷毛压在牙龈上，做轻微的圆周运动，按顺序仔细刷每一个牙。刷牙动作轻柔，避免牙刷直接刺激、损伤种植牙周围的牙龈。因种植牙与天然牙的生理松动度差异较大，种植牙与天然牙之间容易导致食物嵌塞，种植牙的邻面可以使用牙线或牙间刷等工具辅助清洁。吸烟会增加种植体周炎的发生率，因此，患者植牙后应减少吸烟，最好戒烟。 3， 定期复查与医疗护理。种牙后仅靠正确的刷牙还不够，还需要定期到医院对种植牙和天然牙进行洁治，一般每隔6个月~1年到专科医院进行洁治，及时清除常规刷牙难以去除的菌斑和结石。同时还请医师定期检查种植牙的连接部分是否松动，种植牙与天然牙是否出现咬合不协调。如发现异常，医师可以及时纠正。患友如发现种植牙松动等不适情况，应及时就诊。     不少人认为，牙齿缺失以后，请医师为自己“种”上几颗形态逼真、美观、舒适的种植牙。牙齿一旦“种”活后，就能一劳永逸，万事大吉，啃骨头，咬甘蔗，什么都能吃，也不注意口腔卫生，结果往往导致种植牙夭折，种植牙就像一台机器，需要适时养护。种植牙的精心呵护过程也是治疗口腔疾病的过程，学会正常使用和保护种植牙，这样才能保持种植牙的长久成功。

   图1 种植牙与天然牙结构不同    图2 种植牙与天然牙牙周不同   种植牙是人类的第三副牙齿，能行驶良好的美观及咀嚼功能，但种植牙与天然牙也有差别，在使用及养护上有所不同。 一、组成成分不同：天然牙有牙釉质、牙本质、牙髓、牙周膜等组成，是碳酸钙及胶原纤维等组成的完整整体，会引起龋坏等，种植牙有植体、基台、牙冠组装而成，是无机金属及陶瓷组成，不会龋坏，但有时可能会引起牙冠松动（图1）。 二、与牙槽骨结合方式不同：天然牙通过牙周膜与牙槽骨结合，具有一定的缓冲，种植牙没有牙周膜，直接与牙槽骨进行骨结合，没有缓冲。因为没有牙周膜的缓冲，种植牙刚修复时避免咬硬物，否则易引起牙冠崩瓷，刚做牙冠时咬合接触松一点。一旦有炎症后天然牙容易松动，种植牙不易松动。种植牙植体松动就完全失败，而天然牙松动可以部分恢复（图2）。 三、神经支配不同：天然牙具有牙周膜的触觉感受器及本体感受器，牙髓的温度感受器及痛觉感受器，而种植牙没有机械及化学感受器，因此神经支配比天然牙贫乏，这个既有好处也有坏处。种植牙不会引起剧烈疼痛，对冷热不敏感，对神经反应迟钝，有明显反应时都是症状相对严重。 四、牙周组织及种植周组织的不同：天然牙牙周组织的上皮付着及结缔组织付着比种植牙周组织致密而坚固，并且血供来源也丰富，更能抵御外来因素的侵袭。因此种植牙需要更多更仔细的养护。

不同修复方式各有优缺点，患友们可以根据自己的具体情况，结合医师建议，综合考虑决定合适自己的修复方式。