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郑昭敏

乌镇互联网医院

主任医师 山东省千佛山医院-肿瘤科

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肝囊肿的危害及介入治疗

1、什么是肝囊肿?       肝囊肿通俗点说就是肝脏中的“水泡”,是肝脏内不含实体组织的空泡。绝大多数的肝囊肿都是先天性的,即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。后天性的因素,如人们染上了包囊虫病,在肝脏中便会产生寄生虫性囊肿。外伤、炎症,甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。肝囊肿以肝右叶为多见,大小不一,小的仅数毫米,大者可达10厘米以上,呈球形或卵圆形,囊液多数呈透明液体或胆汁。单纯性肝囊肿大多属于先天性胆管囊肿,生长非常缓熳,部分为寄生虫性,也有一些可能因肝内胆小管感染、水肿或结石引起胆汁滞留所致。老年人的肝囊肿多数由肝组织退行性病变引起。多发性肝囊肿病人有时还合并其他内脏的囊肿,如伴发肾囊肿、肺囊肿及偶有胰囊肿、脾囊肿等。   山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏 2、肝囊肿的症状及危害       肝囊肿早期无症状,临床诊断困难,近年来多由B超检查发现。肝囊肿增长速度缓慢,待囊肿长到一定程度压迫邻近脏器,可出现食后饱胀、食欲差、恶心、呕吐、腹部不适、疼痛等症状。压迫胆管引起阻塞性黄疸者较少见。少数囊肿破裂,囊内出血,带蒂囊肿扭转可出现急腹症。囊内感染时有畏寒、发热、白细胞升高,体检时可有肝大或上腹肿块。       肝囊肿的危害中,约50%的患者合并多囊肾,可有高血压、血尿、肾区痛、肾功能不全等症状。肝囊肿的危害并发囊肿感染、出血、破裂、扭转时,表现为突发性腹部剧烈疼痛、高热,或出现腹膜炎的症状和体征。 3、临床诊断     肝囊肿主要依赖影像检查进行诊断。在影像诊断中超声检查最为重要。B超是首选的检查方法,是诊断肝囊肿经济可靠而非侵入性的简单方法。CT检查可发现1~2cm的肝囊肿,可帮助临床医师准确病变定位,尤其多发性囊肿的分布状态定位,有利于治疗。肝囊肿并不导致肝功能的异常。但有时为了鉴别诊断,作某些血液检查仍然是必要的。  4、肝囊肿的治疗       原则上讲,对于肿瘤的治疗,当囊肿在<5 cm 而且又没有任何症状时,可以不做治疗,可定期复查B超,并观察囊肿大小的变化即可。若囊肿较大,超过5 cm 且有不适时,可以考虑治疗。(1 )中医可以治疗肝囊肿,但是,疗效不一,服药时间较长。中、西药都不可能使囊肿消失或缩小。(2) 外科手术治疗。手术方式有经腹或经腹腔镜囊肿开窗减压,开腹手术的缺点是创伤大、痛苦大、恢复慢、病程长、手术并发症较多。腹腔镜治疗病人需在全麻下接受治疗。(3)超声引导下囊肿的介入治疗       目前介入治疗是最为有效的治疗手段,在B超或CT 的引导下,选择最短、最安全的路径,用一根细针经过皮肤准确的刺入囊肿腔内,在引导导丝引导下将引流导管置于囊腔内(猪尾巴导管),先将囊肿里面的囊液抽干净,然后往囊腔里注射一定量的无水酒精,稍等片刻再将无水酒精抽出来,反复1~2次固定导管包扎,第2~3天各重复冲洗一次,之后拔除引流管就可以了。注射无水酒精目的是破坏掉囊肿囊壁细胞,使囊肿硬化不再生长。        介入治疗囊肿不用开刀,局部麻醉,穿刺针非常细,安全,痛苦小,疗效好,并发症非常少。介入治疗肝囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿、卵巢囊肿疗效显著。对某些不适宜手术的特殊部位病变,甚至比手术更安全、有效。

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肺癌治疗新选择-射频消融

一、什么是射频消融?一般采用局麻, CT 扫描定位,按测定的距离和角度对肿瘤进行(经皮)穿刺,将电极针刺入肿瘤中心后,展开电极,开始进行射频消融。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,局部加温至 39-40 ℃可使癌细胞停止分裂,达 41-42 ℃时可致癌细胞死亡或引起其DNA损伤, 49 ℃以上发生不可逆的细胞损伤。集束电极射频电极发出高频率射频波,激发组织细胞进行等离子震荡,所产生的热量可使局部温度达到 90℃以上,从而快速有效地杀死肿瘤细胞。二、射频治疗的优点1.射频消融针纤细,外鞘直径只有2mm ,造成的创伤极轻,痛苦极小,并发症极少。2.与放、化疗比,毒副反应小,并且不用担心肿瘤对治疗是否敏感,疗效高,可以重复做。3.快速治疗、一次即可。4.可同步进行放、化疗,赢取肿瘤综合治疗时间。5.射频消融的针道消融技术杜绝了针道转移的隐患,是氩氦刀等治疗手段所不具备的。三、射频消融常见疑问1. 穿刺会不会引起气胸和癌细胞的针道转移?人们担心对肿瘤穿刺后,拔针的过程中,会把癌细胞带出,造成针道转移,射频消融的针道消融技术就是在肿瘤消融治疗的过程中,对针道一路进行高温消融, 杜绝了针道转移的隐患。同时,针道消融还具有止血、防止肺漏气造成气胸的好处。2. 治疗过程中痛苦吗?绝大多数患者没有痛苦,仅有出汗,少数肿瘤靠近胸壁或纵隔的,有疼痛感,可以静脉麻醉或止痛药减缓疼痛。3. 年龄大的患者能否  接受治疗?因为射频消融微创,非手术,同时不像放化疗那样毒副作用很大。属“绿色治疗”,因此适合不能耐受手术及放化疗的老年患者。4. 中心性肺癌能否采取射频消融治疗?中心性肺癌靠近大血管及支气管,因此许多人包括专业医务人员担心射频消融穿刺及治疗可能会损伤血管及气管,导致导致严重并发症。我们凭借精准的穿刺技术和丰富的射频消融治疗经验,有选择地对大多数中心性肺癌病人进行治疗。临床实践证明,安全性高,治疗效果好,可明显缓解咳嗽,咳血等症状,并最大限度地控制了肿瘤的发展。5. 大肺瘤能采取射频消融治疗吗?可以。直径 4cm以内的肺肿瘤单点一次消融即可。大于4cm 的肿瘤采取多点、多次消融同样可以达到消融灭活的目的。6. 肺癌晚期已有转移,射频消融治疗还有意义吗?肺癌晚期是全身性的疾病,应采取综合治疗,包括肿瘤的局部治疗和全身治疗。局部治疗是针对可见肿瘤实体的直接灭活,如射频消融治疗和放疗等等。全身治疗是通过药物对全身进行治疗,年老体弱的患者可以采用中药。好比现代化战争,不会开始就派兵与敌方直接展开阵地战,而是先用大规模杀伤性武器,比如导弹先将敌方大部队一次性大规模消灭,然后派地面部队对散兵游勇进行剿灭。肿瘤的治疗就像一场战争,可以用射频消融这种“大规模杀伤武器”把可见的能做的肿瘤一次性消融灭活,不仅快速有效,而且对身体的影响小,以最小的代价获得最大的利益,然后经过短期恢复修养,很快进入药物治疗,对体内其它潜在的癌细胞进行剿灭。另外患者身体许可的情况下还可结合放疗,对射频消融不能达到的肿瘤(如纵壁肿大的淋巴结)进行放疗。这是对晚期肿瘤综合治疗和个体化治疗的新概念。7. 对不能耐受药物治疗的晚期病人怎么治疗?仍然可以采取射频消融。其意义在于减瘤,缓解肿瘤生长,减轻肿瘤的症状和痛苦,配合靶向药物及中药治疗仍然可以延长生命,减轻痛苦。8. 有心脏病、肺病、糖尿病等的肺癌病人能耐受射频消融治疗吗?可以,因为射频消融治疗极度微创,对身体损伤及影响小。因此有慢性病和心肺功能不全的病人通常都是能够耐受射频消融治疗的。9.射频消融有无副作用?射频消融如果手术成功,没有副作用。极少数的病人会出现并发症如穿刺部位血肿等,但发生率极低。

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肾囊肿的症状及微创治疗

一、肾囊肿的症状:    1:腰、腹部不适或疼痛。    2:血尿:可表现为镜下血尿或肉眼血尿。发作呈周期性。发作时腰痛常加剧,剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。    3:腹部肿块:有时为患者就诊的主要原因,60%~80%的患者可触及肿大的肾脏。一般而言,肾脏愈大,肾功能愈差。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏  4:蛋白尿:一般量不多,24小时尿内不会超过2g。多不会发生肾病综合征。    5:高血压:固囊肿压迫肾脏,造成肾缺血,使肾素分泌增多,引起高血压。      6:肾功能减退:由于囊肿占位、压迫,使正常肾组织显著减少,肾功能进行性减退。二、肾囊肿的微创治疗:    肾囊肿直径少于4cm,无肾盂肾盏明显受压,无感染、恶变、高血压,或症状不明显者,只需密切随访观察,定期 B超复查。    1.适应证: 直径大干4cm时肾囊肿合并囊内感染者。目前通过微创介入治疗的方法即可达到治疗目的,简单、安全有效,而费用非常低廉。就是在B超或CT引导下,用专用套管针穿刺囊肿,将囊液吸出,然后用一定量的无水酒精注入囊腔,将囊壁上的分泌囊液的上皮细胞“烧死”,这样囊肿就会变小并且不再长大,万一不彻底,可以重复治疗,一般单个囊肿治疗1~2次即可!多发病灶,可以分次治疗。    2.禁忌证: 局部皮肤有感染者,有严重出血倾向的患者。    3.并发症: 出血、感染、血气胸、肾撕裂伤,动静脉瘘、损伤性尿囊肿及硬化剂外渗对肾周围组织的刺激和损害。

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肿瘤射频治疗原理、适应症禁忌症、规程评估及注意事项(一...

肿瘤射频消融治疗的基本原理是肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流,再经辅助电极形成回路,通过周围组织中的分子摩擦和离子逸散而产热,局部温度可达90~100℃而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。射频消融治疗肿瘤的机制有:①高温使靶区肿瘤组织发生凝固性坏死而直接杀灭肿瘤细胞;②高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性,从而影响细胞膜的各种功能;③高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性,影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能;④高温使肿瘤周围的血管组织凝固,形成反应带,从而减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤扩散;⑤在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中,细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化,可刺激机体产生特异性抗体,而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散,即所谓的“内源性瘤苗”作用;⑥导致肿瘤细胞发生凋亡。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏  一、适应证  接受肿瘤射频消融治疗的患者需满足以下条件:  1.病理组织学、细胞学明确的恶性肿瘤。  2.签署肿瘤射频消融治疗的知情同意书。  3. 肝功能Child-Pugh A或B级,或Child C级经准备达到B级。  4.无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大于50×109/L。  5.直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节,无血管、胆管侵犯或远处转移;不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小肝癌;深部中心型小肝癌,手术切除后复发或者残留小结节。  6.中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。  7.患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。  8.大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。  9.肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。  10.肺部恶性肿瘤的姑息性治疗。  11. 已有研究报道将射频消融治疗技术用于肾脏肿瘤、乳腺肿瘤、骨骼肿瘤等恶性肿瘤,但还缺乏足够的循证医学来支持。  另外,由于局部治疗有一定的局限,按照现有的技术水平不推荐对>5cm 的病灶单纯施行射频消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤,根据患者肝功能状况,采取治疗前肝动脉化疗栓塞(TACE或TAE)联合射频消融治疗明显优于单纯的射频消融治疗;对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤,可选择开腹或腹腔镜下治疗,也可以射频消融结合无水酒精注射;此外射频消融术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。  二、禁忌症  目前主要存在的禁忌症包括以下几个方面:  1.肿瘤位于肝脏脏面,其中1/3以上外裸的肿瘤。  2.肝功能Child-Pugh C级,肿瘤发生远处脏器转移。  3.弥漫性肝癌,或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。  4.严重的黄疸,尤其是阻塞性黄疸,或肝脏显著萎缩,肿瘤过大,射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。  5.近期1月内有食管(胃底)静脉曲张破裂出血。  6.严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭。  7.活动性感染尤其是胆道系统炎症等。  8.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者。  9.顽固性大量腹水,恶液质。  10.妊娠,意识障碍或不能配合治疗的患者。  三、射频消融的实施途径  射频消融有多种实施途径,主要包括:经皮、经腹腔镜以及开腹,具体采用何种途径主要取决于肿瘤的部位、大小和肿瘤生长方式。各种途径的优缺点:①经皮途径:最适合于1~3个直径≤3cm位于肝脏周围的病灶,其优点是住院时间短及并发症率低;经皮射频消融最常用的影像定位方法是B超, CT多用于病灶靠近膈顶或B超探查不清的患者。②腹腔镜途径:多用于病灶位于肝脏表面或B超探查不到情况下。该途径可准确地发现并治疗肝脏病灶,并能发现腹腔内肝外转移灶,也可安全地治疗邻近周围脏器的肝内病灶,且手助腹腔镜下可暂时阻断肝内血管的血流,降低血流所至的热衰减效应而增加消融效果。③开腹下射频消融:开腹下射频适用于病灶较大的肿瘤(>5cm)、病灶较多、病灶邻近胃肠肾等周边脏器以及有腹部手术史而不能在腹腔镜下进行的患者,该途径优点是可更加精确的达到肿瘤部位,并可阻断肝内血流而消除热衰减效应,但患者所受痛苦较大,术后恢复慢,已不属于微创治疗。

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晚期肿瘤治疗新方法:肿瘤射频消融治疗技术管理规范-浙江省...

山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏 为了规范肿瘤射频消融治疗技术的临床应用,改进服务水平,保证医疗质量和医疗安全,减少各种并发症,特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肿瘤射频消融治疗技术的基本要求。 本规范所称肿瘤射频消融治疗技术是指采用物理方法直接毁损肿瘤的局部治疗技术,不包括微波、激光、超声、高频电灼、冷冻等其他消融治疗技术。一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展肿瘤射频消融治疗技术,应当与其功能、任务相适应。1.此项技术限定在二级甲等及以上医院进行,并具有卫生行政部门核准登记的相关诊疗科目。2.申请单位必须具有独立开展胃肠外科手术、肝胆外科手术、胸外科普胸手术、CT或B超等医学影像引导下肝穿刺活检、肺穿刺活检等技术的能力。(二)设备基本要求1.要求医疗机构必须具备由国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的肿瘤射频消融设备系统,目前医疗市场上主要包括有Cool-tip RF System(冷循环超能射频肿瘤治疗系统)、Rita System(锐达射频肝癌治疗系统)、Radio Therapeutics System(多弹头射频肿瘤治疗系统)等;射频消融治疗仪的部件包括射频发生器、治疗电极和中性电极板,主要的电极有:①中空冷却电极;②展开式多钩电极;③灌注电极;④脉冲电极等。2.具备存放肿瘤射频消融设备专用房间和射频治疗针及配件存放柜,并专人负责登记保管。3.具备影像引导的技术设备,如超声、CT或MRI等及具备医学影像图像管理系统。并具备用于评估局部疗效的对比增强影像检查技术条件。4.配备多功能监护仪,在消融过程中能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测;能够进行心、肺、脑抢救复苏,有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。5.开展开放手术中肿瘤射频消融治疗技术,尚需具备手术中影像引导的技术设备。6.开展腹腔镜下肿瘤射频消融治疗技术,尚需具备腹腔镜检查及治疗设备,具备医学影像图文管理系统;具备存放腹腔镜及配件的专用存放柜,并专人负责登记保管。7.具备开展肿瘤手术所需手术室条件,如麻醉监护系统、其他相应的仪器及设备等。8.具备与开展该技术相应的手术室用房等设施条件,消毒和无菌条件应符合相应管理标准。二、人员基本要求 有至少2名具有肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的医师,有经过肿瘤射频消融治疗相关知识和技术培训的其他专业技术人员。(一)肿瘤射频消融治疗医师1.取得 《医师执业证书》,执业范围为开展本技术应用相关专业的本院注册医师。2.经过浙江省卫生厅认定的肿瘤射频消融技术培训基地系统培训并考核合格。3.申请独立进行B超引导下肿瘤射频消融技术操作的人员必须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格,具有3年以上肿瘤诊疗的临床工作经验,必须经过B超引导下肿瘤射频消融技术培训,并在上级医师指导下完成15例B超引导下肿瘤射频消融技术操作,且未出现严重术后并发症,经评估合格后,才能独立开展B超引导下肿瘤射频消融技术。4.申请独立进行CT引导下肿瘤射频消融技术操作的人员必须具有副主任医师以上专业技术职务任职资格,具有5年以上肿瘤诊疗的临床工作经验,必须经过CT引导下肿瘤射频消融技术培训,并具备无瘤操作和无菌操作的基本理念及其基本技术。并在上级医师指导下完成15例CT引导下肿瘤射频消融技术操作,且未出现严重术后并发症,经评估合格后,才能独立开展CT超引导下肿瘤射频消融技术。(二) 参与肿瘤射频消融治疗的其他卫生专业技术人员(包括影像引导,麻醉,护士),需经过肿瘤射频消融治疗相关知识和技术系统培训。三、技术管理基本要求(一)严格遵守肿瘤射频消融治疗技术操作规范和诊疗指南,正确掌握肿瘤射频消融治疗技术的适应证和禁忌证,根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断,决定综合治疗方案。(二)由具有相应肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的本院医师实施,并制定合理的治疗与管理方案。(三)实施肿瘤射频消融治疗前,应当向患者和家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书。(四)经皮消融过程必须在影像引导和监控下施行,以提高治疗的安全性和可靠性。(五)肿瘤射频消融治疗后应严密观察病情,及时处理可能发生的并发症。(六)建立、健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度,并按规定进行记录。(七)医疗机构及医师要按照有关规定,定期接受肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力评估,包括病例选择、治疗成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、治疗后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。(八)医疗机构每年完成的肿瘤射频消融治疗病例不少于50例;无与肿瘤射频消融治疗相关的医疗事故。(九)其他技术管理要求1.使用经国家药品监督管理部门审批的肿瘤射频消融治疗器材。2.不得违规重复使用一次性肿瘤射频消融治疗器材,不得通过器材谋取不正当利益。3.建立定期仪器设备检测、维护制度和使用登记制度。四、培训拟从事肿瘤射频消融治疗的医师应当接受至少6个月以上的系统培训。(一)培训基地 由浙江省卫生厅行政部门指定,且具备下列条件:1.三级甲等医院。设有肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放疗科、超声科、放射科、普外科、心胸外科等相关科室。2.具备肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力,每年完成各类肿瘤射频消融治疗病例不少于60例。3.肿瘤内科和肿瘤外科(或者普外科)和介入治疗床位总数不少于150张。4.有至少4名具有肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的指导医师(包括影像引导),其中至少1名为主任医师。5.有与开展肿瘤射频消融治疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。6.开展肿瘤射频消融治疗临床应用5年以上。(二)培训基地基本要求1.培训教材和培训大纲经浙江省卫生厅认可。2.保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。3.培训结束后,对接受培训的医师进行考试、考核,并出具是否合格的结论。4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。(三)肿瘤射频消融治疗临床应用医师培训要求1.在上级医师指导下,参与完成不少于15例肿瘤射频消融治疗病例,并经考核合格。2.在上级医师指导下,参加对肿瘤射频消融治疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、肿瘤射频消融治疗操作、肿瘤射频消融治疗过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。3.在省外接受肿瘤射频消融治疗系统培训6个月以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经培训基地考试、考核合格,可以认定为达到规定的培训要求。五、其他管理要求(一)本规范实施前具备下列条件的医师,可以不经过培训和肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力评价开展肿瘤射频消融治疗:1.职业道德高尚,同行专家评议专业技术水平较高,并获得2名以上本专业主任医师的推荐,其中至少1名为外院医师。2.在三级医院连续从事肿瘤射频消融治疗临床工作5年以上,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。3.近5年累计独立完成肿瘤射频消融治疗100例以上,且未发生二级以上与肿瘤射频消融治疗相关的医疗事故,并发症发生率低于0.5%,肿瘤射频消融治疗相关死亡率低于0.1%.

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肿瘤射频治疗原理、适应症禁忌症、规程评估及注意事项(二...

四、操作规程  1.术前检查及准备:详细询问病史,仔细阅读术前CT、MRI摄片,严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南,正确掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证,根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断,决定治疗方案。实施肿瘤射频消融治疗前,应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏  (1)患者术前评估及化验检查:肿瘤患者ECOG评分3分以下。复查血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间全套。  (2)术前其它检查:主要包括监测生命体征如血压、脉搏等,接受常规胸部X线检查(观察有无肺气肿、胸膜肥厚)和心电图、腹部B超等检查。如临床考虑需经过肺进行近膈顶部肝区或肺部肿瘤射频消融治疗,还需检测肺功能。  (3)术前准备:术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。准备好静脉留置针,开通静脉通路。对于高度紧张的患者,嘱其放松,可于术前1小时口服地西泮10mg。向患者解释射频消融治疗目的,尽量选择仰卧位,避免斜位。呼吸以平静吸气末闭气为宜。有明显咳嗽影响操作者,术前1小时服用可待因30mg。如有使用抗凝药物(比如阿斯匹林等),至少应在射频消融治疗前72h停用。术前30分钟至1小时,肌注哌替丁针75-100mg镇痛。    (4)物品准备:射频治疗仪(包括冷却循环仪)、射频治疗针、静脉切开包、冰块、咪唑安定5mg;5ml注射器或者10ml注射器、18G静脉留置针、2%利多卡因、碘酒和棉签、胶带、腹带、血压计和听诊器、无菌手套。必要时备血浆或血小板。手术室应有吸氧、吸痰、心电监护和除颤仪,备好抢救药品。  2.操作方法  强调应在影像技术引导下进行操作,以保证治疗的安全性、准确性和有效性。消融范围应力求包括0.5 cm以上的癌旁组织,以获得“安全边缘”,彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌,在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1cm或以上。操作步骤如下:  (1)尽量选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板,术前需常规预先将电极贴膜贴至双侧大腿无毛发部位。  (2)皮肤常规消毒,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉应达肝包膜。事先估计射频消融可能引起中重度疼痛时,强烈建议在静脉麻醉下进行,以确保射频消融平稳进行。     (3)必须在影像引导和监控下施行,可反复多次治疗多发病灶;治疗中密切观察患者的情况,及时发现可能存在的并发症。  (4)在射频消融过程中,应进行生命体征的监测;一般一个治疗过程约8~12分钟,较大病灶需维持24分钟甚至更长;到预定时间机器会自动停止消融;消融完成后, 拔针时进行针道消融,防止术后出血和肿瘤沿针道种植;根据情况决定是否消融其他位置。  (5)肿瘤消融治疗过程中应严密观察有无内脏出血、气胸、胃肠穿孔等并发症的发生。  五、射频消融疗效的评估及随访  建立和健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度,并按规定进行记录。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况,如有病灶残留,应积极补救治疗,提高射频消融治疗的疗效。评估局部疗效的规范方法是射频消融后一个月左右,采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 (Complete ablation)。而对于病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查,可以避免碘油的伪影,比CT更加准确。获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全,可给予补救治疗。若经3次消融仍不能获得完全消融,应放弃消融疗法,改用其他治疗。  六、注意事项  1.术前肝功能失代偿、出凝血时间显著延长,须备血浆,必要时需输血小板或凝血因子。对于有凝血障碍的肝硬化患者,给予小剂量的重组因子VIIa治疗;对于血小板计数<50000/mm3,PT延长大于4秒,肝功能失代偿患者可输注血浆和血小板予以纠正。  2.术前须预先反复多次训练患者屏气动作,以配合操作。射频治疗针进入肝脏后绝对不得搅动。  3.术后12小时内应常规监测生命体征,先每30 分钟至1 小时监测1次,如平稳改为每2小时1次。期间若血压下降合并有出血征象,应考虑使用止血药物、输血(如浓缩红细胞、血浆或血小板),必要时请外科会诊手术探查。  4.有心脏瓣膜性疾病患者或者有菌血症风险者需要预防性给予抗生素;若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤,可术前预防性使用抗生素及术后抗生素治疗。  5.患者在射频治疗过程中不能移动身体,这对于完成手术、减少并发症十分重要。  6.安装心脏起博器的患者,应在密切心电监护下进行。  7. 嘱患者术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。  8.必须签署知情同意书。射频消融治疗有如下风险:麻醉意外如心跳骤停、过敏反应等;射频治疗部位出血、肝脏破裂、气胸、休克、感染性或血性胸腔积液;损伤神经、肾、肾上腺、胰腺等;损伤胃、结肠引起穿孔可能;胆瘘、胆汁性腹膜炎、肝脓肿;电极皮肤灼伤;射频消融治疗失败,针道种植转移,术后复发可能;射频后出现门静脉栓塞是一个主要的死亡原因,尤其见于肝硬化患者。以及其他不可预料的意外。  9.几种常见并发症的防治:  (1)迷走神经反射:射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激所产生的迷走反射,可引起心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术前可给予阿托品或山莨宕碱进行预防。如术中出现迷走神经反射,可给予阿托品或山莨宕碱治疗。  (2)肝内外胆管的损伤:第一肝门区肝癌射频热凝应避免伤及较大的胆管,因此热凝范围不宜过大。  (3)肝周空腔脏器的损伤:尤其对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时,射频热凝尤应谨慎,要防止为完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器造成内或外瘘等严重并发症。  (4)内出血:对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤,穿刺时不可从肿瘤表面刺入,而应通过无瘤肝组织再穿入瘤组织。术中和术后需给予止血药物,治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。  (5)气胸:术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿入胸腔,术后注意观察呼吸是否平稳,如有呼吸困难应予急诊胸片以明确诊断,少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收,若肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即给予胸腔闭式引流。

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转移性肝癌治疗方式的合理选择

    转移性肝癌在肝癌发病群体中占据相当大的比例,截至目前,转移性肝癌的治疗还欠缺规范,很多患者由于无法得到正确指导而失去治愈机会,花了不少钱却落得人财两空。也有不少患者因为庸医的乱下判决书而放弃求医,过早辞世,殊为可惜。根据我们的经验,特向转移性肝癌患者提出如下建议,供就医时参考。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏    1、如果原发灶确诊时(尤其胃肠道、胆道、胰腺、肺脏、乳腺、食管等部位肿瘤)并未发现肝转移迹象,必须在有效处理原发灶的基础上定期肝检查(建议至少每3个月作一次肝脏超声)。一旦发现肝转移迹象,应立即通过磁共振/增强CT等加以确诊。    2、如果原发灶确诊时已经发生肝转移,应视原发灶和肝转移程度选择合理治疗。如原发灶和肝转移均有机会行根治性手术,而且没有其它部位广泛转移,应选择原发灶切除+肝肿瘤切除术。如果肝肿瘤较小,或者肿瘤虽较小但数量较多(不超过6个),患者年高、全身一般情况差、或不愿意采取外科手术,也可选择原发灶切除+肝转移灶射频消融的治疗方式。如果肿瘤位置较好,射频同样可取得与外科切除相似的效果,而且造成的全身和肝脏损伤要远低于肝切除术。    3、如果原发灶根治性切除一段时间后才发现肝转移,应尽量采取有根治潜力的治疗方式。如肿瘤较大(比如7cm以上),符合切除条件,则应首选肝切除。如果肿瘤较小,与胆囊等空腔脏器以及主要胆管存在少许距离,也可首选射频消融。    4、全身化疗因其疗效不确定性很大,故只可作为辅助治疗手段,不可做为主体治疗,除非患者已无法实施肝切除或射频消融等微创治疗。不分具体情况而单纯一遍遍化疗会使很多本可获得治愈的患者彻底失去治疗机会。    5、肝脏血管介入对于转移性肝癌疗效有限,通过反复介入达到肿瘤完全灭活者比例很低。如肿瘤尚有肝切除或射频消融等微创治疗机会,应做为治疗首选。只有不具备手术或微创治疗条件后才可尝试血管介入。    6、放疗也是肝转移癌可选的治疗方法,前提是患者不能肝切除或射频消融,且肿瘤数目、大小、肝功能状况均适合。放疗的缺点是肝损伤较大、疗效不确切、治疗时间长,而且费用相对较高。    总之,转移性肝癌的治疗方法是比较多的,关键能否合理选择。肝切除或射频等微创治疗永远是治疗首选,次选放疗,血管介入做为最后选择。全身化疗可配合上述治疗进行,但须适可而止,不可过度。没有一种治疗可以包打天下,强烈建议多种治疗方法合理、科学及综合应用。

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CT引导下肺癌射频消融治疗

    射频消融是近年盛行的原发和转移性肺癌有效治疗新技术。该方法疗效确切(有潜力达到类似外科切除效果)、创伤轻微、恢复快、生活质量高、可重复进行,临床应用前景良好。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏  与肝癌射频消融原理一样,肺癌射频消融也是通过高热原理,使肿瘤组织发生凝固性坏死,从而彻底失去活性和转移潜能。目前肺癌射频消融所使用的电极针有多种类型,较常用者主要为“圣诞树样”或“伞状”电极,又以后者更符合肿瘤形态学特征、更为安全可控。 一、肺癌射频消融适应证1、因心脏等重要器官功能不全, 不能耐受手术者;或脏器功能正常而拒绝手术的中晚期原发或转移性肺癌。2、单个肿瘤直径尚无统一标准,原则上不>5公分。否则可能需要分次进行。3、一次性消融的肿瘤数目尚无统一标准,可根据患者全身及肺部状况以及肿瘤大小而定,2公分以内者一次性消融数量最好控制在6枚以内,伴有较大肺癌者数目酌减。4、原发性肺部肿瘤放、化疗不明显,可选择射频消融;5、为了防止放疗或化疗不敏感者肿瘤发生转移,对于符合条件的原发性肺癌患者建议先行射频消融消灭可见肿瘤,然后再配合放、化疗,以免失去治愈机会。6、转移性肺癌可根据原发肿瘤部位及生物学性状决定是否射频消融联合放化疗7、肝脏肿瘤对现有化疗药物欠敏感,因此对于肝癌肺转移者建议直接射频消融或联合放疗8、肝移植后肺转移 二、 禁忌证 1、重要脏器功能严重衰竭者( 心、脏、肺及肾脏) ; 2、肺门病变伴有较大空洞者 3、中心型肺癌合并严重阻塞性肺炎者 4、肺癌转移到颈、胸椎, 椎体破坏严重、有截瘫危险者 5、肺部弥漫性转移病灶或双肺广泛转移瘤 6、肺以外其他重要脏器广泛转移 三、并发症     肺癌射频消融治疗并发症并不高,患者术后会有诸如“射频后类感冒样综合征(发热、纳差、乏力等)”,咳嗽、穿刺部位疼痛等反应,这是正常症状,一般一周左右即可消失,个别患者恢复时间相对较长。需特殊处理的较严重并发症一般在3-5%左右,不排除极端情况下甚至危及患者生命。主要包括:1、气胸: 多为电极针穿刺所致, 高龄、肺气肿者更易发生, 可发生在术中或术后。少量气体可不予处置而自行吸收, 有明显呼吸困难等症状的较严重气胸可通过胸穿抽气或胸腔闭式引流解除。 2、胸腔积液: 多与胸膜受刺激有关。少至中等量胸腔积液多可自行吸收,无明显症状。如积液严重,发生呼吸困难等症状者可通过胸腔穿刺引流解除。少数患者也可能发生血胸,这与穿刺针道出血有关,一般保守治疗即可控制,极少数需通过胸腔镜或栓塞治疗止血,无效者可能需开胸手术止血。 3、咯血: 多发生在中心型肺癌患者, 该型肿块常包裹或与支气管及大血管相黏连,穿刺时有可能损伤血管而发生咯血,一般保守治疗即可控制,极少数需通过内镜或栓塞治疗止血,无效者可能需开胸手术 4、心包积液:热刺激心包有可能发生心包积液,如症状明显应尽早心包穿刺等处理。 5、肺部感染:如患者长期存在慢性阻塞性肺病,消融后可能发生肺部感染或消融灶感染,可在术前预防性应用抗生素或术后给予抗感染治疗。 四、疗效评价:       国内外目前尚无标准疗效评估方式,不少学者仅评估肿瘤缩小率,这是不够科学的。应以肿瘤射频后完全坏死率、复发率及生存率作为疗效评估指标。     Marcallo 等通过射频消融治疗54例64 个肺肿瘤,其中40 例原发性非小细胞肺癌和24 例肺转移瘤, 平均直径为2.4 cm。CT 随访结果显示总治疗有效率为61.9%, 其中肺转移瘤的治疗有效率为70.8%, 直径小于3 cm 的肿瘤治疗有效率为69.7%。平均存活时间为17.3 个月, 平均无瘤期为12.9 个月。赵恒军等报道射频消融治疗肺癌60 例, 治疗后肿块缩小者55 例( 占91.7%) , 术后发生骨转移者1 例, 原位复发者2 例, 肺内转移者2 例。周围型肺癌的有效率为97.9%( 47/48) , 中心型肺癌的有效率为33.3%( 4/12) 。赵健等报道了射频消融联合放化疗治疗组42 例, 常规放化疗治疗组38 例。结果显示: 综合组和常规组的KPS 改善率分别为25.87%和10.52%, 稳定率分别为42.86%和36.84%, 恶化率分别为28.57%和58.63%; 综合组KPS 评分优于常规组。原发灶局部复发率综合组( 28.57%) 显著低于常规组( 50.00% ) ; 中位生存期综合组16 个月, 常规组14 个月; 1、2、3年生存率综合组( 63.53%、31.99%、21.33%) 稍高于常规组( 53.50%、29.13%、16.18%) 。   射频消融治疗肺癌疗效确切、安全性高、恢复快捷。与外科切除相比,损伤更轻微,部位良好和大小合适者效果与外科切除无明显差异,而且可以一次性消灭多枚。与胸腔镜下肺肿瘤切除相比,应用范围更广。与放射治疗相比,治疗时间短,无放疗后全身免疫功能下降、骨髓抑制等并发症,费用仅为放疗的一半左右。因此,射频消融无疑是肺部肿瘤可以首选的治愈性方法之一,与外科切除、放疗、化疗等方法合理搭配应用将极大提高肿瘤控制率, 改善生活质量, 延长患者生存期。

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射频与微波消融微创治疗甲状腺结节效果好

一、什么是甲状腺结节?   甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以触及,并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病,可表现在多种甲状腺疾病上,包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变,统称为甲状腺结节。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏二、甲状腺结节的发病率怎样?流行病学调查表明,生活在非缺碘地区的人群中,5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67% ,其中5%~10%为甲状腺癌。在缺碘地区,甲状腺结节的发病率更高。三、甲状腺结节的分类和病因?甲状腺结节分为良性及恶性两大类,绝大多数为良性。    引起甲状腺良性结节的常见病如下:(一)单纯性甲状腺肿;(二)甲状腺炎:包括1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3.侵袭性纤维性甲状腺炎; (三)甲状腺腺瘤。    引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌,占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经,引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。  四、如果发现了甲状腺结节,首先要判断是良性还是恶性的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。         实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素的测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素,此类结节绝大多数是良性,极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定如>100 pg/ml,可能存在甲状腺髓样癌。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查,甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节,伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化(小于或等于2毫米)高度提示甲状腺乳头状癌,但有时很难与胶质区别。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质。当这种征象出现时大于85%的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声,有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变(多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上)99.7%为良性。      甲状腺细针穿刺活检(FNA)是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法,准确率达90%,但有5%的假阴性率和1%的假阳性率。五、如何治疗甲状腺恶性结节和甲状腺良性结节?甲状腺恶性结节(甲状腺癌)一般均需手术治疗。 甲状腺良性结节多数不需治疗,仅需随诊观察。少数需要微波、射频消融治疗或手术治疗。 甲状腺良性结节手术治疗,在切除结节的同时也将部分甲状腺切除,术后需要服用药物替代甲状腺功能,而且颈部还留下了疤痕。将肿瘤的热疗称为热消融治疗,越来越多的资料表明微波、射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 目前,已经确证以下几种甲状腺肿瘤适合微波、射频消融治疗:(一)良性结节:甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留(也有称囊肿)、肿块状的桥本氏甲状腺炎;(二)恶性结节:甲状腺癌、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌或复发癌、甲状腺淋巴瘤。(三)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(四)有气管食管压迫症状者。(五)伴有甲状腺功能亢进者。甲状腺肿瘤热消融治疗无论是从微创性、美容性、安全性、有效性哪个角度考虑,都不失为可以信赖、可以首选的方案。

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原发性肝癌的预防及介入治疗

    原发性肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,与其他恶性肿瘤相比,有难发现、难诊断、难治疗、进展快以及预后差等许多特点。因此,肝癌的预防及早期的诊断和介入治疗具有重要的意义。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏预防肝癌关键在“早”字    据统计,肝癌患者中与乙型肝炎相关者约占70~80%,与丙型、丁型肝炎相关者约为15~20%,另有5%的肝癌患者可能与酗酒、寄生虫感染、饮食等因素相关。因此对于上述高位人群定期的检查必不可少。    对35岁以上乙肝表面抗原阳性,患慢性肝炎,肝硬化5年以上,直系亲属三代中有肝癌家族史的高危人群人每半年检测一次甲胎蛋白和肝脏B超,是早期发现肝癌的最有效方法。    要认真治疗慢性肝炎,规范合理的使用抗病毒药物。对于慢乙肝患者可在专业医师的指导下应用干扰素及核苷类似物进行抗病毒治疗,大量的研究资料表明可有效防止肝癌的发生。对于丙型肝炎的患者,干扰素与利巴韦林是阻止肝炎慢性化及向肝癌恶变的有效药物。其余,通过戒酒,改善饮食结构,也可明显预防肝癌的发生。肝癌的介入治疗简介    一、经肝动脉化疗栓塞术(TACE):    即血管内介入治疗。介入治疗有效是由于肝癌的供血特点决定的。正常情况下肝脏由肝动脉和门静脉供血,其中门静脉供血占75%~80%,肝动脉供血占20%~25%。肝癌的供血恰恰相反,肝癌90%~95%以上是肝动脉供血,门静脉供血极少,这就为治疗带来了方便。通过肝动脉插管可使药物直接进入肝癌组织,提高局部的药物浓度,对癌细胞进行杀伤。另外应用一些栓塞物质如碘油、明胶海绵等对肝癌的供血动脉进行栓堵,切断其营养作用,肿瘤组织会坏死,从而达到治疗的目的。    二、肝癌治疗的新方法—射频消融和微波消融术:    即血管外介入。肝癌的射频消融和微波消融术均能将肿瘤在原发处消灭而不必取出体外,因此称为肿瘤原位灭活性治疗。小肝癌患者射频消融与手术治疗随机对照研究的存活率和复发率无显著性差异,同样能达到根治性治疗效果,Ⅰa期小肝癌的近期疗效尚优于手术切除。两种治疗的具体方法相似,即在超声引导下将电极针穿刺进入肿瘤内,使病灶局部组织产生高温,以达到凝固和灭活肿瘤的目的。射频和微波消融治疗不仅能直接使肿瘤细胞凝固坏死,原位彻底灭活肝癌组织,而且还能提高肿瘤局部和外周血中免疫细胞数量及其抗肿瘤功能。与传统治疗手段相比,射频和微波消融治疗具有创伤小、安全可靠、凝固性坏死范围稳定、疗效确切、复发率低等优点。

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雷替曲塞(赛维健)——癌症患者新选择

    雷替曲塞是一种胸腺合成酶抑制剂,属于一种喹唑啉叶酸盐类似物。在体内,雷替曲塞被细胞主动摄取后很快被叶酸基聚合谷氨酸合成酶代谢为一系列聚谷氨酸,这些代谢物比雷替曲塞具有更强抑制胸腺合成酶作用,从而抑制细胞DNA的合成,且能潴留在细胞内,长时间发挥抑制作用。雷替曲塞在体内半衰期(198小时)明显长于5-氟尿嘧啶(10分钟),如果将雷替曲塞混在栓塞剂碘化油内向瘤区内栓塞,则持续发挥作用的时间会更长。临床应用具有疗效确切、不良反应少、用药简便、易于接受等优点。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏    国内2010年由南京正大天晴上市(赛维健),研究基于一项设计严格的多中心、随机盲法、阳性药物平行对照,雷替曲塞的适应症为:在患者无法接受联合化疗时,本品可单药用于治疗不适合5-氟尿嘧啶(5-Fu)/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者。目前已在国内广泛应用,逐渐得到大家的认可。事实上,雷替曲塞不但可单药化疗,而且更多的学者采用雷替曲塞联合其他药物。    雷替曲塞用于治疗结直肠肿瘤;目前文献已报道雷替曲塞还可用于:肝癌、恶性胸膜间皮瘤、晚期胰腺癌、晚期头颈部肿瘤、晚期胃癌、晚期贲门癌、晚期食管癌、晚期乳腺癌、非小细胞肺癌、胆道肿瘤、白血病等。其中恶性胸膜间皮瘤的研究较多。研究发现雷替曲塞可能对胶质瘤也有效。 

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多吉美(索拉非尼)——中晚期肝癌、肾癌患者的福音

多吉美(索拉非尼)是一种激酶抑制剂,适用于治疗:                                                                      山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏(1)不可切除的肝细胞肝癌;(2)晚期肾细胞癌     据世界卫生组织统计,近年来全球每年原发性肝癌的发病率位居所有恶性肿瘤的第5位,由其所致死亡率居第3位。很多肝癌在发现时已为晚期,且常规化疗的疗效也不明显。 肝癌的晚期症状临床表现:     (一)肝区疼痛右上腹疼痛最为常见,为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性,多呈纯痛或胀痛,随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。     (二)肝脏肿大肝肿大呈进行性,有时患者可自己发现而就诊。     (三)血管杂音但对早期诊断意义不大。     (四)门静脉高压征象。     (五)黄疸常在晚期出现。     (六)恶性肿瘤的全身表现患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。    肝癌晚期大多表现为病情明显病痛加剧,症状主要是消化道出血、肝性脑病、肝区疼痛、继发感染等严重并发症状而危及生命,并随癌症不同部位的转移而出现相应的临床症状。临床治疗上,西医治疗大多选用姑息治疗,即相应对症处理症状,减轻病人的病情,改善病人的生存质量为主。若方案无效,则以止痛治疗为主。而中医以护肝保肝,提高整体免疫力为主,即扶正。从而起到延长生命周期的作用。    分子靶向药物多吉美(索拉非尼)的出现,为西医对肝癌晚期治疗填补了空白。多吉美是迄今为止惟一被证实可显著延长晚期肝细胞癌(HCC)患者总生存期(OS)的药物,也是全球首个被批准用于肝癌晚期系统治疗的药物。它的出现开创了肝癌晚期治疗的靶向治疗新时代,给肝癌晚期的全身治疗带来了新的希望。2008年7月,我国国家食品药品监督管理局(SFDA)批准多吉美用于无法手术的肝癌患者的治疗。   临床前研究显示,索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶,包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)、血管内皮生长因子受体-3(VEGFR-3)、血小板衍生生长因子受体-β(PDGFR-β)、KIT和FLT-3。由此可见,索拉非尼具有双重抗肿瘤效应,一方面,它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路,直接抑制肿瘤生长;另一方面,它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成,间接抑制肿瘤细胞的生长。与口服溶液相比,索拉非尼片的相对生物利用度为38%~49%。    服用分子靶向药物多吉美,可以显著延长患者两次介入(TACE)的时间间隔,是一种能够有效延长晚期肝癌患者生命的药物。诊断和治疗请遵从专业医生的指导。

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放射性粒子植入治疗恶性肿瘤技术

恶性肿瘤是一种多发病和常见病。我国每年死于肿瘤的人数超过140万。对于恶性肿瘤的治疗,除手术切除外,常规治疗肿瘤的方式还有化疗和放射治疗,以及生物治疗等。这几种疗法并非对所有肿瘤都适宜,如副作用大,患者不易耐受,易复发等。碘-125粒子植入治疗法,能扬长避短,弥补常规治疗的不足之处。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏  碘-125粒子植入是恶性肿瘤综合治疗的一种有效技术,碘-125粒子衰变过程中发射出低剂量的γ射线,组织内射程1.7cm,能够在局部产生很高的辐射剂量,半衰期长,为60天,对肿瘤组织进行不间断的持续照射,能够杀死不同时期裂变的肿瘤细胞和肿瘤周围乏氧细胞,可以有效地治疗肿瘤,防止肿瘤复发和转移。  在CT、MRI或超声引导下植入碘-125粒子优势显著:内照射射线剂量小,作用时间更长,治疗定位更精准,对肿瘤局部作用均匀,辐射半径小(仅有1.7厘米),对周围正常组织损伤极小,是一种非常好的局部治疗措施。与化疗配合,可以杀灭远处的微转移病灶,治疗肿瘤的效果更加明显。碘-125粒子植入治疗的优点:1、肿瘤碘-125粒子植入治疗技术先进,疗效好,副作用小; 2、化疗的同时可以碘-125粒子植入,化疗覆盖“面”,碘-125粒子植入突出“点”,“点、面”结合进行综合治疗; 3、CT、MRI或彩超引导,经皮穿刺碘-125粒子植入治疗,达到无刀手术效果,创伤小; 4、碘-125粒子植入治疗,可以扩大手术治疗范围,获得更好治疗疗效; 5、碘-125粒子植入治疗是放化疗等治疗无效患者的较好选择; 6、虽然碘-125粒子有放射性,但粒子射程1.7cm;7、该技术复杂,需要核医学科分别与介入科(放射科)、外科、磁共振、超声和内镜等学科联合开展。碘-125粒子碘-125粒子植入适应于哪些肿瘤:1、原则上所有局部肿瘤直径在6cm以下实体癌都适用碘-125粒子源治疗。瘤径 ≤6cm,适合碘-125粒子源植入治疗;瘤径 6.0—10cm,周围转移卫星灶<3个,酌情考虑;瘤径>10cm,慎行碘-125粒子源植入。    2、未经治疗的原发癌如前列腺癌、晚期喉癌。    3、局部或区域性癌的延伸扩散部分,特别是累及重要组织,难以切除者,如中、晚期胰腺癌。    4、复发或转移性癌,病灶较孤立者,如直肠癌Mile’s手术后盆腔复发。5、外放疗后,由于剂量或组织耐受等原因造成的癌残留灶。6、行癌根治术后在其淋巴汇流区预防性植入,如乳癌根治术后在腋窝的植入7、局部进展期肿瘤需碘-125粒子植入与外照射综合治疗。局部进展期难以用局部治疗方法控制,或者远处有转移但局部有严重症状者,为达到姑息治疗目的,可以行碘-125粒子植入治疗。提醒:碘-125粒子植入治疗不是万能,对弥漫性转移灶,比如癌性胸水、腹水,全身广泛转移等效果不好。

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肝癌的诊断及介入治疗

作者: 山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率在消化道肿瘤中占第三位 , 仅次于胃癌与食管癌;在恶性肿瘤发病位次中,据统计男性为第 7 位,女性为第 9 位。全世界每年新发现的恶性肿瘤病人约 635 万例,其中肝癌占 26 万例(占恶性肿瘤的 4% ),其中 42..5% 发生在中国,故我国是一个肝癌大国,防治肝癌刻不容缓。 原发性肝癌恶性程度高、发展迅速、预后较差。研究表明,肝癌的发生主要与各种病毒性肝炎(乙肝、丙肝等)、肝硬化、黄曲霉素、酒精及饮水污染等多种因素有关,在我国,原发性肝癌患者的血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%。因此,对肝癌高危人群(年龄>40岁,慢乙肝、肝硬化病史长、有肝癌家族史)的早期诊断及治疗具有重要的意义。一、肝癌的诊断:1、血清学检测:    甲胎球蛋白(AFP):为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一,阳性率60~90%。对无肝癌其它证据,AFP对流免疫电泳法阳性或定量>400ng/ml持续一个月以上,并能排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。其它:γ-谷氨酰转肽酶,硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶,由于缺乏特异性,多作为辅助诊断指标。2、影像学检查    (1) B超:可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法,对于慢性肝炎患者普查有重要价值。    (2) 超声造影:可以动态观察肝内占位的血流灌注情况,对于肝内单个小病变良恶性鉴别的能力及判断肝癌消融的局部疗效与增强CT具有相同效能。    (3) CT:分辨率高,可检出直径约1厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%,可显著弥补B超分辨不清及气体遮挡等不足。    (4) 血管造影(DSA):对血管丰富的癌肿,有时可显示直径为0.5~1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。    (5) 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿,可获得横断面、冠状面和矢状面图象,对良、恶性肝占位病变,特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT,且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。3、肝活检    穿刺活检:肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义,目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺,有助于提高阳性率,但有导致出血,肿瘤破裂和针道转移等危险。二、肝癌的介入治疗(一)血管内介入治疗    1、肝动脉栓塞化疗(TACE)适应证   (1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。< p="">    2、禁忌症    (1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸(胆红素>100μmol/L)、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿、严重腹膜炎;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3 000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。    3、疗效判断    疗效判定指标分为:临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。(1)临床治愈:肿瘤病灶消失或缩小75%以上,瘤灶内碘油沉积密实,CT检查显示肿瘤组织完全坏死,DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。(2)明显好转:肿块缩小50%以上,瘤灶内碘油沉积密实,充填面积占肿块面积的80%以上。CT检查显示肿瘤组织大部坏死,仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下,患者生存期达1年以上。(3)好转:肿块缩小>25%;但<50 %,瘤灶内碘油非均匀性沉积,充填面积<肿块面积的50%。CT检查显示肿瘤组织部分存活,部分坏死,坏死区域约占30 %--50%;。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下,患者生存期达6个月以上。(4)进展或恶化:肿块增大,瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状,充填面积<肿块面积的50%。ct检查显示肿瘤组织大部分存活,肿瘤血管明显增多,肿瘤染色明显,可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。< p="">(二)血管外介入治疗    1、微波/射频、无水酒精消融适应症    (1)肝癌单发肿瘤≤6.5cm。或2~3个肿瘤,最大病灶<6cm。    (2)肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管,不适宜手术切除者。    (3)肝脏多发转移癌,肿瘤数目少于5个,最大肿瘤直径<3—4cm;肝内单发转移癌在原发癌手术切除前治疗。    (4)患者不能耐受全身化疗和局部其他治疗、放疗效果不显著者。    (5) ≤2cm的微小肝癌、癌前病变。    (6)肝脏肿瘤切除术后复发者。    2、禁忌症    (1)弥漫型肝癌合并癌栓。    (2)严重全身衰竭或抵抗力下降(白细胞<3×109/L)。    (3)伴活动性感染者。    (4)凝血功能障碍(血小板<50×109/L,出凝血时间延长)未纠正期。    (5)装有心脏起博器者及严重的大动脉瘤患者应慎重,必要时应在专科医生监护下进行。    3、术前准备    (1)对患者进行体检,询问病史,有心脑血管疾患及糖尿病者需了解病情,做好用药准备。    (2)术前做增强CT检查,确定病灶大小、部位、数目。    (3)肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。    (4)充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等,征得患者及家属同意认可并签字。    (5)患者空腹6h以上,行镇痛安定及局麻,以便患者更好配合。    4、疗效判断    (1)AFP:原发性肝癌微波/射频消融前AFP增高者,AFP是否降低到正常范围是判断消融后肿瘤完全性坏死的重要标志。如AFP转阴后并维持一段时间,之后又变为阳性,应高度警惕复发或转移的可能性。    (2)超声检查:彩色多普勒血流成像技术可以敏感地显示肿瘤周边及内部的血流信号;能量多普勒超声可以连续地动态显示肿瘤的滋养血管,能更全面地显示治疗前后肿瘤血流分布的变化,对于肝癌消融疗效的判断具有较大的临床应用价值。超声造影可以对凝固的范围、肿瘤内有无残余血流作出及时判断,以决定是否终止治疗。并能准确引导微波电极放置在残余的肿瘤部位,具有CT、MRI不可比拟的应用价值。    (3)强化CT或核磁共振(MRI) 检查:螺旋CT对判断治疗后消融范围、有无残余癌及是否复发均具有重要作用。肝癌消融后即刻,若肿瘤发生凝固性完全坏死,CT平扫表现为边界清楚、均质的低密度区,增强扫描各期均无强化,而周边可见很薄的环形强化,此时治疗的坏死范围要大于治疗前病灶范围。消融后肝癌坏死病灶在CT 随访过程中,始终为低密度,且增强CT 显示各期均不强化,其病理基础为肿瘤热凝固坏死后无血供。MRI对肿瘤有无活性的判断则更准确,并且对人体伤害更小。

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从肝炎到肝癌有多远

    临床研究发现:病毒性肝炎约有l0%发展成慢性活动性肝炎,而慢性活动性肝炎中有50%可发展成肝硬变。其中以乙型肝炎为主,其次为丙型肝炎,甲型肝炎因恢复快,预后好,不转变成肝硬变。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏    近年来的资料特别强调,乙型肝炎病毒(HBV)感染对肝癌的重要性,至少有80%的肝细胞肝癌患者有乙型肝炎病毒感染。有资料证明,慢性乙型肝炎表面抗原携带者患肝细胞肝癌的危险性为阴性人群的40倍。    近年来我国原发性肝癌的发病率和死亡率有升高的趋势。肝炎、肝硬变、肝癌3者之间的关系相当密切。有人称肝炎、肝硬变、肝癌是“肝病的三步曲”。但这并不是绝对的。    有关专家指出,90%的肝癌患者有乙肝病史,乙肝病毒的持续感染是患肝癌的主要原因之一。 乙肝变肝癌诱因:    如果你感染了乙肝病毒,必须要牢记远离以下4点危险因素,才能避免肝癌的侵袭:    1.饮酒 长期饮酒对乙肝表面抗原阳性者可促进肝硬化或肝癌发生;    2.吃腐油 陈腐的动植物油类具有毒性,可能致癌;    3.吃发霉食物 当发现粮、油、奶类食品有霉菌污染时,禁止食用;    4.对待肝病听之任之。

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射频消融:非小细胞肺癌治疗的新选择

    肺癌的发病和死亡率居恶性肿瘤之首,非小细胞肺癌占80%以上,其5年生存率只有15%。手术切除是早期非小细胞肺癌的主要治疗手段,I--IIIA期手术5年生存率在67%--19%。约三分之一的病人确诊时病期较晚或因并发症而失去任何手术的机会。这些患者主要选择单纯放射治疗或合用化疗,I、II期肺癌根治性放疗的缓解率为33%--61%,5年生存率为0--42%,复发率却达6%--70%。晚期患者以化疗为主或联合放疗。术前新辅助化疗对生存的改善率为12%--15%,可见系统化疗对早期病变难以奏效。对众多不能手术切除或放疗的病人,有必要选择替代疗法以最大限度地破坏肿瘤组织。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏    影像引导下经皮射频消融术(Imaging guided Radiofrequency Ablation,RFA)作为微创治疗手段,已被用于包括肝,肾,骨和肾上腺等各种实体肿瘤,并得到临床研究的高度评价,人们开始认识到射频消融属于治愈性手段。NCCN2009肝癌临床实践指南中已经将消融治疗与手术切除并列为可切除性肝癌的治疗选择之一,各种消融疗法中以射频消融最为常用。    近年来,世界各地应用射频消融治疗肺癌的临床实践不断增加,射频消融用于治疗肺肿瘤,是在动物实验研究之后,2000年用于肺癌临床,从肺组织结构特点和临床疗效上认识到射频消融治疗肺癌的优势。射频消融不仅用于局部控制肿瘤,而且被用于缓解全身症状。NCCN2009非小细胞肺癌临床实践指南中指出对于淋巴结阴性,拒绝手术或不能耐受手术者,特别是孤立的周围病变≤3cm可选择射频消融。本文介绍射频消融在非小细胞肺癌的应用。  一、射频消融的治疗技术     射频消融的基本原理是通过插入到肿瘤内部的电极与体外电极板之间构成电流回路,利用200--500kHz输出功率10--300W的射频交变电流,激发肿瘤组织中的离子高速旋转,摩擦产热。当肿瘤组织加热超过50℃5分钟、70℃以上即刻产生凝固性坏死。由于肿瘤一侧电极的电流密度远远大于体外电极板,肿瘤内部产生大量的热能,肿瘤组织因蛋白凝固而死亡。射频消融通过测温反馈,使计算机自动控制在最佳温度50--100℃范围内,防止组织加热超过100℃沸腾产气,超过115℃产生焦化炭化而影响治疗。为了使肿瘤组织细胞完全死亡,消融的范围应该包括临近肿瘤0.5--1cm的肺组织。    射频消融系统由射频发生器,肿瘤电极和体外电极板构成,目前有国内外多家型号的设备可供选择。射频发生器应具备测温反馈和计算机自动控制功能。肿瘤电极对于提高疗效至关重要,好的肿瘤电极应具备下列特点:(1)配备穿刺引导和支撑系统便于准确命中靶点;(2)多极电极适形释放功能,可根据肿瘤形状调节电极的长度达到治疗范围并保护周围正常组织;(3)具备注射功能可注射盐水或者药物以增加疗效。    射频消融主要采用CT影像引导,不仅因为CT具有良好的分辨率和空间显示功能,较好地引导和监控治疗过程,还因为肺肿瘤与周围含气肺组织具有一定的对比度。通常采用局部麻醉,穿刺路线的选择与穿刺活检术相同,治疗中,CT监控到肿瘤周围的肺组织出现毛玻璃样改变,即可以结束射频消融治疗。  二、射频消融肺癌的实验研究     1995年Goldberg等首先将射频用于兔肺的消融实验,消融后即刻CT显示为均匀不透明圆形区域,三天后密度进一步增加。病理学上消融中心区为纤维成分,炎症反应包绕该中心区,显示为充血和水肿。十天后,中心部密度减低甚至空洞,周围包绕纤维肉芽组织。由于肺组织的电流阻抗比肝组织高,凝固范围明显小于肝,加上正常肺组织阻止热传导,形成一定的“保温效应”,而热量容易在肿瘤组织内蓄积,提示射频消融有利于在肺肿瘤发挥作用。核磁共振影像也证实射频消融肺组织早期中心部为凝固性坏死无血管强化,周围组织有环形强化。凝固坏死经过数月逐渐吸收消失。射频消融兔肺的移植性肿瘤,肿瘤坏死率超过95%,但是仍有43%的治疗边缘有肿瘤残存。当射频消融到肿瘤边缘,温度达到51.4--72.6°C即可以使肿瘤细胞变性坏死,证实射频治疗的效果。FDG-PET检查显示治疗区域葡萄糖代谢显著减少,延迟期可以区分周围肺组织的炎症反应,提示PET/CT可以用于评价射频消融的治疗效果,建议射频消融4周后进行代谢学检查,可以区分肿瘤或炎症。随着治疗技术的改进和经验的积累,肿瘤完全消融的几率不断增加。  三、射频消融治疗肺癌的临床应用     射频消融治疗肺肿瘤是一项临床应用的新技术,自Dupuy等2000年报告3例肺癌患者射频消融治疗以后,已经有大量文献报道。  (一) 病例的选择     射频消融微创治疗最终控制局部肿瘤,主要用于不能手术的患者。射频消融作为缓解病变的措施:化疗前减少肿瘤的负荷;缓解由于肿瘤浸润生长造成的局部症状,如胸痛,胸壁疼痛或呼吸困难;缓解骨转移的疼痛;肿瘤复发不适合再次放疗或手术。    射频消融治疗原发性和转移性肺癌,最适合肿瘤直径≤3cm,由于心肺功能差,或有严重的合并症而不能够手术,或者患者拒绝手术切除。经皮穿刺活检或经支气管肺活检病理学证明为肺癌,包括腺癌,鳞癌,少量小细胞癌。分期包括I~IV各期。有1/3病例射频消融初治时接受过放疗、化疗,因治疗失败而选择射频消融。患者无凝血功能紊乱和远处转移。射频消融主要针各肺实质内的周围性肿瘤,对于部分肿瘤接近重要器官如心脏、肺门,仍可以安全地完成治疗。随着治疗技术的改进和经验的积累,对孤立性周围型肺癌的治疗范围可以考虑增加到5cm。  (二) 射频消融的实施     肺癌的射频消融患者主要在局麻下中度镇静止痛保持清醒,CT的引导下实施。将消融电极穿刺插入肿瘤中心,根据肿瘤形状适形释放微电极。CT确认消融电极的位置,并避免穿入邻近重要器官。射频消融的治疗过程通常以靶点测温反馈计算机自动控制,治疗功率从低到高,根据肿瘤的大小,治疗过程需要10--30分钟,治疗完成后,拔出射频探针,密切观察有无气胸等并发症。对单发病灶或者多发病灶进行多次重复治疗。  (三) 肺癌射频消融后影像学和病理学变化     肺组织的解剖特征适合消融有效地发挥作用。肿瘤周围的正常肺组织属于高电阻抗,肺泡含气结构具有保温效应。因此,射频产生热能滞留在肿瘤内部促进温度升高。周围肺组织内直径≥3mm的大血管中流动的血液具有降温散热效应,射频消融并不损伤这类血管。而肿瘤边缘的这类血管由于散热效应,容易造成肿瘤残存。    肿瘤消融后即刻CT平扫,消融区为低密度改变,肿瘤周围组织呈现毛玻璃样改变,一周后,变得致密呈肺炎样改变。增强CT治疗区域显示低密度无强化,病灶内有空泡腔。病理表现为射频热损伤,肺组织血流量增加而充血,炎性充血、肉芽组织增生,癌细胞死亡,失去生长能力,说明热能可以有效地消融或毁坏肺癌组织。消融后2个月强化CT扫描显示肿瘤无强化区域较原始肿瘤增加50%至一倍。消融后3个月内CT检查,消融范围往往超过原有肿瘤,这反映出消融超出肿瘤边界,到达病变邻近的正常肺组织。治疗后3个月左右该区域应该回缩到原来的大小。但是如果3个月之后消融区域还继续增加,并且病变出现强化,提示消融不彻底,肿瘤复发。原发性肺癌消融后手术切除标本中,65%--87%的肿瘤细胞死亡,特别是肿瘤≤2cm时,癌细胞更容易达到完全死亡。  (四)射频消融的疗效评估    射频消融导致肿瘤坏死和炎症反应,治疗范围往往超过肿瘤本身。影像学上肿瘤范围短时增大,随着时间的推移范围慢慢缩小。由于坏死组织要经过一段时间吸收,甚至一直存在,临床上难以用手术切除的标准,甚至用放化疗的疗效标准去评估消融的疗效。    消融后几个月内单靠CT平扫测量密度,很难判定肿瘤否是被完全灭活。常用强化CT,PET/CT或者活检组织学来评价射频消融的疗效。消融后即刻强化CT显示消融区域无强化,PET/CT显示肿瘤消失无代谢。肿瘤直径≤3cm的完全坏死率为69%--100%,肿瘤直径超过3cm的为23%--39%。FDG-PET/CT检查,肿瘤直径≤3.5cm者消融比较彻底,直径≥3.5cm肿瘤往往有残留。3个月内细针活检,肿瘤坏死,玻璃样变,纤维化瘢痕形成,炎性细胞浸润。 (五)射频消融后手术切除的研究    射频消融后手术切除能够了解射频消融是否彻底,可以评估射频消融范围。Nguyen等对8例I或II期非小细胞肺癌患者前瞻性研究表明38%的肿瘤被完全消融,87%的肿瘤大部失活。Ambrogi等对9名肺癌CT引导消融,两周后手术切除病理学显示完全消融率为67%。完全消融边缘以外平均8mm仍显示有消融作用,而周围肺实质没有组织学上的改变,证实了射频消融术的安全性和可控性。 (六)射频消融治疗非小细胞肺癌的效果 利用射频消融治疗肺肿瘤安全和有效,显示出发展势头。Herrera等报告不能手术切除的非小细胞肺癌患者,射频消融治疗有效率为40%,病情稳定占60%,无疾病进展和死亡。Cosmo等报道射频消融治疗肺癌随访8个月局部复发率为2.5%。Kotaro等治疗99例胸部恶性肿瘤(3例原发和96例转移),一次治疗的完全消融率达到91%。约有9%的肿瘤局部复发或残留,均接受再次的射频消融治疗。Lee等在CT引导下射频消融肺癌直径≤3cm完全坏死率较高,达到完全坏死的患者的平均生存时间较部分坏死者明显增加(19.7个月比8.7个月)。    射频消融联合放疗为不能手术患者提供了局部治疗机会,增加局部控制率和生存受益。Dupuy等报告了24例I期非小细胞肺癌射频消融联合放射治疗,50%的病人存活两年以上,39%存活超过5年。Grieco等射频消融治疗联合体外放射治疗或近距离放疗治疗I期、II期肺癌,中位生存为19.5个月,1,2和3年生存率分别为87%,70%和57%。对失去手术机会的I期肺癌射频消融治疗的生存率分别为1年78%,3年36%,5年27%,中位生存29个月。对于早期肺癌射频消融治疗的生存率可以与常规放射治疗相比拟。因此,对不能接受外科手术治疗的早期非小细胞肺癌射频消融可能受益。   四、肺癌射频消融的安全性与并发症     与其他任何内外科治疗手段一样,射频消融也存在并发症。射频消融的并发症与CT引导下肺活检相类。最常见的并发症是气胸,发生率15--45%,需要放置引流管者不超过20%。通常射频使用15--17G的消融电极针比活检针稍粗,气胸发生率并不比肺活检的35%高。冯威健等应用CT导向装置辅助射频消融电极穿刺,一次命中靶点,并发症较低特别是很少发生气胸。与射频消融治疗相关的胸腔积液、胸膜炎导致发烧19%。其他罕见并发症有肺炎,肺脓肿、血痰、肺部出血,急性呼吸窘迫综合征。预测可能发生的致命性并发症包括大量的血胸、支气管胸膜瘘和空气栓塞,但未见报道。射频消融术中监测颈动脉超声,发现有微气泡形成,特别是肿块较大,输出功率较高,延长消融时间更容易发生。但是消融后的CT或MRI检查并没有发现临床异常。治疗中控制消融温度不超过100°C,可以减少气泡的发生。  五、结语     射频消融无论单独应用还是与常规方法相结合,成为失去手术机会肿瘤患者的治疗选择,已经显示其优势。手术切除仍然是肺癌的主要治疗手段。当肿瘤≤2--6cm,预期能够得到完全消融的早期非小细胞肺癌,或者生长缓慢的孤立性肺转移癌,射频消融可以得到根治性效果。对于较大的肿瘤可行姑息性射频消融。与手术相比较,消融的优势包括可以精确控制,完全毁损,反复使用,控制病情和降低死亡率,成本相对较低,方法简便,甚至还可以门诊实施。射频消融在局部控制肿瘤及缓解全身症状方面具有重要的临床应用价值。今后,需要长期多中心对照试验研究,确立治疗原则,改进技术,监控治疗过程,严格治疗的适应症,预防并发症,使射频消融由替代性手段发展成为标准治疗方法。

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肝癌诊断与治疗的新理念

在我国,肝癌是一种高发病,严重危害着人民的健康,给家庭和社会造成了很大的负担。其死亡率在消化道肿瘤中占据第三位 , 仅次于胃癌与食管癌;在恶性肿瘤发病位次中,据统计男性为第 7 位,女性为第 9 位。全世界每年新发现的恶性肿瘤病人大约 635 万例,其中肝癌占 26 万例(占恶性肿瘤的 4% ),其中 42..5% 发生在中国,故我国是一个肝癌大国,防治肝癌刻不容缓。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏    原发性肝癌恶性程度高、发展迅速、预后较差。研究表明,肝癌的发生主要与各种病毒性肝炎(乙肝、丙肝等)、肝硬化、黄曲霉素、酒精及饮水污染等多种因素有关,在我国,原发性肝癌患者的血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%。因此,对肝癌高危人群(年龄>40岁,慢乙肝、肝硬化病史长、有肝癌家族史)的早期诊断及治疗具有重要的意义。肝癌的诊断:1、血清学检测:    AFP:为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一,阳性率60~90%。对无肝癌其它证据,AFP对流免疫电泳法阳性或定量>400ng/ml持续一个月以上,并能排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。    其它:γ-谷氨酰转肽酶,硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶,由于缺乏特异性,多作为辅助诊断指标。2、影像学检查   (1) B超:可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法,对于慢性肝炎患者普查有重要价值。   (2) 超声造影:可以动态观察肝内占位的血流灌注情况,对于肝内单个小病变良恶性鉴别的能力及判断肝癌消融的局部疗效与增强CT具有相同效能。   (3) CT:分辨率高,可检出直径约1厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%,可显著弥补B超分辨不清及气体遮挡等不足。   (4) 血管造影(DSA):对血管丰富的癌肿,有时可显示直径为0.5~1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。   (5) 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿,可获得横断面、冠状面和矢状面图象,对良、恶性肝占位病变,特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT,且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。尤其是对治疗后肿瘤活性的的评估,要优于强化CT,可以与肝动脉造影相媲美。3、肝活检   穿刺活检:肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义,目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺,有助于提高阳性率,但有导致出血,肿瘤破裂和针道转移等危险。肝癌的介入治疗一 1、肝动脉栓塞化疗(TACE)适应证   (1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。< span="">   2、禁忌症   (1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸(胆红素>100μmol/L)、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿、严重腹膜炎;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞<3 000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。3、疗效判断   疗效判定指标分为:临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。(1)临床治愈:肿瘤病灶消失或缩小75%以上,瘤灶内碘油沉积密实,核磁共振(MRI)检查显示肿瘤组织完全坏死,或DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。(2)明显好转:肿块缩小50%以上,瘤灶内碘油沉积密实,充填面积占肿块面积的80%以上。强化CT或MRI显示肿瘤组织大部坏死,仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下,患者生存期达1年以上。(3)好转:肿块缩小>25%;但<50 %,瘤灶内碘油非均匀性沉积,充填面积<肿块面积的50%。强化CT或MRI检查显示肿瘤组织部分存活,部分坏死,坏死区域约占30 %--50%;。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下,患者生存期达6个月以上。(4)进展或恶化:肿块增大,瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状,充填面积<肿块面积的50%。强化ct或mri检查显示肿瘤组织大部分存活,肿瘤血管明显增多,肿瘤染色明显,可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。< span="">二、1、微波/射频消融、无水酒精消融(PEI)、放射性粒子(碘-125)植入的适应症   (1)肝癌单发肿瘤≤6.5cm。或2~3个肿瘤,最大病灶<6cm。(2)肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管,不适宜手术切除者。(3)肝脏多发转移癌,肿瘤数目少于5个,最大肿瘤直径<3--4cm;肝内单发转移癌在原发癌手术切除前治疗。(4)患者不能耐受全身化疗和局部其他治疗、放疗效果不显著者。(5) ≤2cm的微小肝癌、癌前病变。(6)肝脏肿瘤切除术后复发者。        2、禁忌症     (1)弥漫型肝癌合并癌栓。     (2)严重全身衰竭或抵抗力下降     (3)伴活动性感染者。     (4)凝血功能障碍(血小板<30×109/L,出凝血时间延长)未纠正者。    (5)装有心脏起博器者及严重的大动脉瘤患者应慎重,必要时应在专科医生监护下进行。     3、术前准备     (1)对患者进行体检,询问病史,有心脑血管疾患及糖尿病者需了解病情,做好用药准备。     (2)术前做增强CT或MRI检查,确定病灶大小、部位、数目。     (3)肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。     (4)充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等,征得患者及家属同意认可并签字。     (5)术前做肠道清理,患者空腹6h以上,行镇痛安定及局麻,以便患者更好配合。    PEI的治疗更适用于肝脏肿瘤突出于肝表面、或者靠近胆囊、胃肠道、膈顶,作为热消融治疗的有益补充。2010肝癌NCCN指南:对于可切除的原发性肝癌,手术切除及消融治疗的地位是等同的。消融治疗可提高机体免疫监控:    1.全身免疫功能:肝癌患者治疗前严重低下,热疗后,免疫功能有明显的恢复和增强。    2.CD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及IL-2水平下降;而CD8细胞,SIL-2R水平上升。    3.局部免疫功能:消融治疗前后明显改善:    超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果:治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、CD45RO+细胞均低于正常组,癌灶周边CD57+细胞高于正常组,而治疗组间无差别。TACE联合热消融治疗:    优点:    1.提高了肿瘤的坏死率;    2.热消融有助于增加化疗药物作用;    3.栓塞后消除了热沉效应 ;    4.栓碘油塞后肿瘤缩小,消融更完全;     5.起到示踪定位的作用,有利于消融术中的准确定位及穿刺。    4、疗效判断   (1)AFP:原发性肝癌微波/射频消融前AFP增高者,AFP是否降低到正常范围是判断消融后肿瘤完全性坏死的重要标志。如AFP转阴后并维持一段时间,之后又变为阳性,应高度警惕复发或转移的可能性。   (2)超声检查:彩色多普勒血流成像技术可以敏感地显示肿瘤周边及内部的血流信号;能量多普勒超声可以连续地动态显示肿瘤的滋养血管,能更全面地显示治疗前后肿瘤血流分布的变化,对于肝癌消融疗效的判断具有较大的临床应用价值。超声造影可以对凝固的范围、肿瘤内有无残余血流作出及时判断,以决定是否终止治疗。并能准确引导微波或射频电极放置在残余的肿瘤部位,具有CT、MRI不可比拟的应用价值。   (3)CT 检查:螺旋CT对判断治疗后消融范围、有无残余癌及是否复发均具有重要作用。肝癌消融后即刻,若肿瘤发生凝固性完全坏死,CT平扫表现为边界清楚、均质的低密度区,增强扫描各期均无强化,而周边可见很薄的环形强化,此时治疗的坏死范围要大于治疗前病灶范围。消融后肝癌坏死病灶在CT 随访过程中,始终为低密度,且增强CT 或MRI显示各期均不强化,其病理基础为肿瘤热凝固坏死后无血供。                                 传统治疗方法均具有局限性     1.仅是针对局部病灶:针对局部的治疗不能解决全身的问题    2.仅是针对影像学可见病灶:现有检查方法有待进一步提高;60-70%的复发病例是由于手术时已经存在的微小转移灶所致     3.部分方法丧失治疗时机——养虎为患:固执应用对该治疗不敏感的方式治疗     4.盲目追求“根治”致机体严重受损:创伤大、对患者营养、骨髓造血、生活质量影响大; 过度治疗——部分病人非死于肿瘤,而是治疗性损害 。 多学科综合治疗(MDT)应运而生    随着人们对肿瘤疾病的进一步认识,肿瘤的治疗经历了从单一内外科治疗到介入、放疗、化疗、免疫、靶向等各种方法的综合治疗。    近年来,美国临床学会(ASCO)正大力在全球推广这一概念和方法,希望藉此能进一步提高肿瘤治疗效果。 充分发挥各学科肿瘤治疗的优势,避免不良反应,为病人提供最佳的个体化诊疗方案。多学科综合治疗原则    最大程度的减少肿瘤负荷: 1.抑瘤(TACE、化疗、放疗) 2.减瘤(物理消融:微波、射频、海扶刀、氩氦刀;化学消融:PEI;手术) 3.原位灭瘤(消融术、手术)    最大程度的保存机体,提高生活质量:1.增强机体免疫力:中药扶正固本;增强免疫力的西药; 2.精确治疗病变部位,尽量减少正常机体的的损伤; 3.避免过度医疗 。 肿瘤治疗观念的相应转变:    1.传统“根治肿瘤”的理念, 应转变为“带瘤生存” 。    2.控制肿瘤、保持良好的生活质量、延长生命 。    3.完全缓解、部分缓解、疾病稳定均为治疗有效。总之,延长总生存时间(OS)是肿瘤治疗的终极目标。

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介入治疗延长患者有品质的生命

肿瘤,作为一种慢性病,严重影响人们的生活和健康,给家庭和社会带来严重负担。随着生活水平的极大提高和生活方式的改变,各种污染的加剧,以及检查手段的提高,发现的肿瘤患者越来越多。据《中国癌症现状和趋势》统计,2012年全球恶性肿瘤发病人数为1409万,其中男性743万,女性666万人;肿瘤死亡820万人,男性465万,女性355万人。我国肿瘤防治研究办公室对未来1年内肿瘤的发展情况进行了预测,2015年全国病况发病人数约有390万人,如果全国人口为13亿,那么相当于千分之三的概率,意味着1000个人里面有三个人得癌症,每五个死亡人群中就有一个死于癌症。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏对于肿瘤的治疗方案,可能大部分人都听说过,治疗肿瘤有三板斧:内科化疗、放射治疗和外科切除,但是在很多情况下,这三板斧效果并不好或是患者承受不了这些治疗方案所带来的伤害,很多肿瘤患者只能绝望地等待着生命的终结,在最后的日子里饱受肿瘤的折磨,经历着种种痛苦的煎熬。没有别的方法吗?当然不是的,除了这三板斧外,一项创伤小而效果显著的治疗方法:“介入治疗”,正被越来越多的人知晓,介入治疗能够有效减轻肿瘤患者的痛苦,改善肿瘤患者的生活质量和延长肿瘤患者的生存期!所谓介入医学,是依靠医学影像设备(包括B超,X线, CT,MRI等)的引导下,利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗,并以治疗为主的一门学科,具有定位准确、创伤小、并发症少、疗效高、见效快、可重复性强等特点。既然肿瘤是一种慢性病,只有极少数的早期可能治愈,绝大多数是无法治愈的。对于绝大多数的中晚期肿瘤的治疗策略,是最大程度的局部控制肿瘤(灭瘤、减瘤和抑瘤),减少肿瘤负荷,提高生活质量,延长生存期。减少肿瘤负荷,有传统的外科切除、全身化疗及局部放疗等,而局部微创治疗,由于其创伤小,恢复快,对全身扰乱小,越来越受到医生和病人的认可。对于一些早中晚期的实体瘤病人,如肝癌、肺癌、胰腺癌、肾癌、纵隔肿瘤转移瘤等实体瘤,尤其适合微创治疗。肺癌一直是男女癌症患者死亡的主要因素。其发病率呈上升趋势, 1998年达到171500新病例。在男性中为死亡率最高的肿瘤;在女性中其死亡率也超过了乳腺癌,是各死亡率最高的肿瘤,主要原因是肺癌的生物学特性十分复杂,恶性程度高,在我国临床上约有86%的肺癌患者在确诊时已属中晚期(Ⅲa或 Ⅲb) 。肺癌的治疗效果在近数十年中没有显著提高。能由手术根治的仅占10%, 只依靠某一种方法去解决症状或治愈,提高生存质量是不可能的。现代的肺癌治疗方案极力强调外科、放疗、化疗等多学科综合治疗。中晚期肺癌采用放疗+化疗这种联合放化综合治疗已成为目前的标准治疗方法。但是其化疗方案、放射治疗方案和放化综合治疗方案还很难有一致的标准形式。对中晚期肺癌来说,近年来放射治疗在这一领域的应用日益增加,其原因是局限性肺癌的大多数患者的肿瘤分期较晚,无法手术彻底切除。尤其是放射性粒子种植治疗,显示了比传统外照射更多的优势,如给疗区的定位精确、与肿瘤形状非常吻合;在粒子种植的范围之外,放射剂量迅速减少;与外照射相比,可给予靶区更高的剂量,且不增加正常肺组织的损伤。并且这种治疗所需时间短,与单纯外科手术切除相比,不增加死亡率。肿瘤介入微创治疗的武器主要有:1、精准活检-精准医疗大家都知道,病理诊断是诊断一个肿瘤性疾病的金标准。而怎样取到病理标本,往往是内科医生很头疼的问题,在没有介入医学之前,为了明确病理诊断,甚至会请求外科医生开刀切除部分组织。这样不仅风险大,而且对病人也是一种无谓的伤害。介入医生可以通过超声或者CT的精确定位下,利用很细的活检针,仅经皮肤穿刺,便可取出少量组织,完成标本取材,从而方便病理科医生明确诊断。同时,还可以利用所取得的组织,进行基因学的诊断,从基因的角度,选择更适合的治疗药物,达到真正的精准医疗!因此当介入面对肿瘤的诊断时,原先的治疗方案可能会有更改,甚至原先的恶性肿瘤的诊断可能会被推翻。同时,随着新的分子靶向药物等应用,介入医学可以发挥其创伤小,定位准确,成功率高的优势,将精准医疗的理念发挥到极致!2、动脉栓塞化疗肿瘤的快速生长需要丰富的营养物质,而绝大部分营养都来自于肿瘤的供血动脉,如果我们能够把肿瘤的供血动脉堵塞,那肿瘤将失去营养而被“饿死”。这就是“动脉栓塞”治疗。在影像设备的导引下,医生将特制的导管送至肿瘤的供血动脉,然后通过导管注入碘油、栓塞微球等栓塞物质,把肿瘤的供血动脉完全栓塞,在实际治疗中,动脉栓塞常常与灌注化疗联合使用,将化疗药物与栓塞物质混合,从而在栓塞血管的同时不断释放化疗药物持续杀死肿瘤细胞,效果更加显著。3、消融既然介入医生可以很轻易的通过穿刺针到达肿瘤部位,那我们就可以利用手中的针对肿瘤进行局部治疗。这些针通过物理或者化学的方法,使肿瘤细胞脱水,细胞内蛋白变性,细胞凝固、坏死,达到杀灭肿瘤细胞的目的。这些方法包括,射频,微波,冷冻,激光,注射无水酒精等等。我们以射频消融为例,简单介绍一下:所谓射频消融术是指通过插入肿瘤组织中的电极针和患者体表粘贴的电极板构成电流回路,开启射频发生器之后,电极尖端的高频交流电波射入靶组织,使组织中的离子发生震荡,随之摩擦生热,使电极周围的靶组织内细胞死亡并发生凝固坏死,同时使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带,使之不能向肿瘤继续供血,并且可防止肿瘤转移。此外,射频波还可使肿瘤局部血管凝固,血供减少促进肿瘤坏死。消融后的肿瘤组织存留在体内,由于其成分及结构改变,可刺激机体免疫力并产生抗肿瘤性细胞毒性抗体,并诱导细胞毒性T细胞免疫。简单的说就是,利用射频的热量“烧”死肿瘤细胞,同时激发机体免疫,从而治愈或是控制肿瘤的进展,这已经是一个相对比较成熟的技术了。4、人体管道疏通吃是作为一个人的基本需求,可是你能想象可恶的肿瘤长满了食道,肠道,让人吃不下任何东西么?不光是吃东西,在严重的情况下,喝水都不行!所有消化道的肿瘤:比如食管癌、胃癌、肠癌...都可能引起这个症状。这个时候,化疗放疗切除都显得那么的无助,肿瘤会慢慢折磨患者,让他们不能喝水,不能吃饭,活活饿死患者!当然,如果没有“介入治疗”的话,它就可以实现目的了,但是,在开展了介入治疗的医院,可以很轻松地解决问题!不需要特别复杂的操作,在肿瘤堵塞的地方,通过一根管子或是放一个支架,就可以解决这个问题!除了刚才提到的食管,肠道,还有胆道。肝脏分泌的胆汁通过胆道流入肠管消化食物,如果胆道堵住了,不仅影响消化功能,还会导致胆汁聚集在肝脏影响肝功能,进而影响全身各个器官,很快就可以危及生命,医学上称之为“梗阻性黄疸”,这种病人一般全身发黄。常见的肝门部肿瘤、胰头癌都可以引起梗阻性黄疸。同样的,采用介入技术可以把胆道打通,让胆汁顺利流到肠管,不再危害身体。5、放射性粒子植入在提倡精准医疗的今天,介入治疗将放疗也变得更加精准化!通过影像引导介入手段,医生可以将放射性粒子准确植入瘤体内,通过微型放射源发出持续、短距离的放射线,使肿瘤组织遭受最大限度杀伤,而正常组织不损伤或只有微小损伤!我院多年来开展的物理消融及放射性粒子植入技术,对早中期的肺癌、肝癌、胰腺癌及纵隔肿瘤,疗效确切,可以跟手术切除相媲美。在国内处于领先水平。对于负荷较大的实体肿瘤,行局部微创治疗,可以最大程度的减少肿瘤负荷,再进行全身化疗或靶向药物治疗,效果会更好。病例分享1. 王XX,男,60岁。15年前发现患乙肝肝硬化肝癌,14年前做了2次导管,做了2次射频。肿瘤全部杀死,至今健在,肿瘤无复发,治愈。2. 患者王XX, 男 52岁 于2014年10月因右侧腹股沟区包块于新泰市中医院行手术切除,术后病理示:间叶性肉瘤,考虑为近端性上皮样肉瘤, 1月后患者再次发现右侧腹股沟包块,于2014.12.15在全麻下行腹腔镜下左肾上腺及肿瘤切除+右腹股沟肉瘤切除+双侧腹股沟淋巴结清扫+右侧睾丸附睾切除,术后病理示:右腹股沟滑膜肉瘤。2016年9月患者于当地医院行胸部+全腹CT示:1.考虑右肺肿瘤并右肺上叶阻塞性炎症;2.纵隔肿大淋巴结;3.右侧胸膜肥厚粘连并胸膜局限性结节灶;4.前列腺钙化。于2016-10-11行右肺肿瘤穿刺活检及碘-125粒子植入术,术后病情稳定,病理示:(右肺)符合滑膜肉瘤。免疫组化染色示:CD99(+)、TTF-1(-)、NapsinA(-)、广谱CK(-)。于2016-11-10复查胸部强化CT示右肺肿瘤明显缩小,于2016-11-15行再次右肺门肿瘤碘-125粒子植入术,2017-1-15复查胸部CT示:右肺、纵隔肿瘤完全控制;前上纵隔内多发软组织密度肿块,考虑淋巴结转移;双侧锁骨上窝及颈根部多发异常密度,考虑淋巴结转移。于2017-02-28行锁骨上肿瘤碘-125粒子植入治疗,术后病情稳定。于2017-03-07行左纵膈肿瘤碘-125粒子植入治疗,术后出现左侧气胸,经胸腔闭式引流后气胸好转。于2017-03-14行上纵膈肿瘤碘-125粒子植入治疗术,术后恢复好。3. 张XX,男,67岁,济南人。7年前发现患乙肝肝硬化肝癌,已失去外科手术机会。先后进行了多次导管治疗、微波及射频治疗,肿瘤控制,仍健在。

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肿瘤治疗新方法:肿瘤射频消融治疗技术管理规范(二)

三、技术管理基本要求山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏(一)严格遵守肿瘤射频消融治疗技术操作规范和诊疗指南,正确掌握肿瘤射频消融治疗技术的适应证和禁忌证,根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断,决定综合治疗方案。(二)由具有相应肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的本院医师实施,并制定合理的治疗与管理方案。(三)实施肿瘤射频消融治疗前,应当向患者和家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书。(四)经皮消融过程必须在影像引导和监控下施行,以提高治疗的安全性和可靠性。(五)肿瘤射频消融治疗后应严密观察病情,及时处理可能发生的并发症。(六)建立、健全肿瘤射频消融治疗的技术评估及随访制度,并按规定进行记录。(七)医疗机构及医师要按照有关规定,定期接受肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力评估,包括病例选择、治疗成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、治疗后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。(八)医疗机构每年完成的肿瘤射频消融治疗病例不少于50例;无与肿瘤射频消融治疗相关的医疗事故。(九)其他技术管理要求1.使用经国家药品监督管理部门审批的肿瘤射频消融治疗器材。2.不得违规重复使用一次性肿瘤射频消融治疗器材,不得通过器材谋取不正当利益。3.建立定期仪器设备检测、维护制度和使用登记制度。四、培训拟从事肿瘤射频消融治疗的医师应当接受至少6个月以上的系统培训。(一)培训基地由浙江省卫生厅行政部门指定,且具备下列条件:1.三级甲等医院。设有肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放疗科、超声科、放射科、普外科、心胸外科等相关科室。2.具备肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力,每年完成各类肿瘤射频消融治疗病例不少于60例。3.肿瘤内科和肿瘤外科(或者普外科)和介入治疗床位总数不少于150张。4.有至少4名具有肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的指导医师(包括影像引导),其中至少1名为主任医师。5.有与开展肿瘤射频消融治疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。6.开展肿瘤射频消融治疗临床应用5年以上。(二)培训基地基本要求1.培训教材和培训大纲经浙江省卫生厅认可。2.保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。3.培训结束后,对接受培训的医师进行考试、考核,并出具是否合格的结论。4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。(三)肿瘤射频消融治疗临床应用医师培训要求1.在上级医师指导下,参与完成不少于15例肿瘤射频消融治疗病例,并经考核合格。2.在上级医师指导下,参加对肿瘤射频消融治疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、肿瘤射频消融治疗操作、肿瘤射频消融治疗过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。3.在省外接受肿瘤射频消融治疗系统培训6个月以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经培训基地考试、考核合格,可以认定为达到规定的培训要求。五、其他管理要求(一)本规范实施前具备下列条件的医师,可以不经过培训和肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力评价开展肿瘤射频消融治疗:1.职业道德高尚,同行专家评议专业技术水平较高,并获得2名以上本专业主任医师的推荐,其中至少1名为外院医师。2.在三级医院连续从事肿瘤射频消融治疗临床工作5年以上,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。3.近5年累计独立完成肿瘤射频消融治疗100例以上,且未发生二级以上与肿瘤射频消融治疗相关的医疗事故,并发症发生率低于0.5%,肿瘤射频消融治疗相关死亡率低于0.1%。(二)严格执行国家物价、财务政策,按照规定收费。

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肿瘤治疗新方法:肿瘤射频消融治疗技术管理规范(一)

山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏 为了规范肿瘤射频消融治疗技术的临床应用,改进服务水平,保证医疗质量和医疗安全,减少各种并发症,特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肿瘤射频消融治疗技术的基本要求。 本规范所称肿瘤射频消融治疗技术是指采用物理方法直接毁损肿瘤的局部治疗技术,不包括微波、激光、超声、高频电灼、冷冻等其他消融治疗技术。一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展肿瘤射频消融治疗技术,应当与其功能、任务相适应。1.此项技术限定在二级甲等及以上医院进行,并具有卫生行政部门核准登记的相关诊疗科目。2.申请单位必须具有独立开展胃肠外科手术、肝胆外科手术、胸外科普胸手术、CT或B超等医学影像引导下肝穿刺活检、肺穿刺活检等技术的能力。(二)设备基本要求1.要求医疗机构必须具备由国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的肿瘤射频消融设备系统,目前医疗市场上主要包括有Cool-tip RF System(冷循环超能射频肿瘤治疗系统)、Rita System(锐达射频肝癌治疗系统)、Radio Therapeutics System(多弹头射频肿瘤治疗系统)等;射频消融治疗仪的部件包括射频发生器、治疗电极和中性电极板,主要的电极有:①中空冷却电极;②展开式多钩电极;③灌注电极;④脉冲电极等。2.具备存放肿瘤射频消融设备专用房间和射频治疗针及配件存放柜,并专人负责登记保管。3.具备影像引导的技术设备,如超声、CT或MRI等及具备医学影像图像管理系统。并具备用于评估局部疗效的对比增强影像检查技术条件。4.配备多功能监护仪,在消融过程中能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测;能够进行心、肺、脑抢救复苏,有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。5.开展开放手术中肿瘤射频消融治疗技术,尚需具备手术中影像引导的技术设备。6.开展腹腔镜下肿瘤射频消融治疗技术,尚需具备腹腔镜检查及治疗设备,具备医学影像图文管理系统;具备存放腹腔镜及配件的专用存放柜,并专人负责登记保管。7.具备开展肿瘤手术所需手术室条件,如麻醉监护系统、其他相应的仪器及设备等。8.具备与开展该技术相应的手术室用房等设施条件,消毒和无菌条件应符合相应管理标准。二、人员基本要求 有至少2名具有肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的医师,有经过肿瘤射频消融治疗相关知识和技术培训的其他专业技术人员。(一)肿瘤射频消融治疗医师1.取得 《医师执业证书》,执业范围为开展本技术应用相关专业的本院注册医师。2.经过浙江省卫生厅认定的肿瘤射频消融技术培训基地系统培训并考核合格。3.申请独立进行B超引导下肿瘤射频消融技术操作的人员必须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格,具有3年以上肿瘤诊疗的临床工作经验,必须经过B超引导下肿瘤射频消融技术培训,并在上级医师指导下完成15例B超引导下肿瘤射频消融技术操作,且未出现严重术后并发症,经评估合格后,才能独立开展B超引导下肿瘤射频消融技术。4.申请独立进行CT引导下肿瘤射频消融技术操作的人员必须具有副主任医师以上专业技术职务任职资格,具有5年以上肿瘤诊疗的临床工作经验,必须经过CT引导下肿瘤射频消融技术培训,并具备无瘤操作和无菌操作的基本理念及其基本技术。并在上级医师指导下完成15例CT引导下肿瘤射频消融技术操作,且未出现严重术后并发症,经评估合格后,才能独立开展CT超引导下肿瘤射频消融技术。(二) 参与肿瘤射频消融治疗的其他卫生专业技术人员(包括影像引导,麻醉,护士),需经过肿瘤射频消融治疗相关知识和技术系统培训。

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