刘福平

手足麻木疼痛是糖尿病患者合并周围神经病变最常见的临床表现。 主要是由于糖尿病代谢紊乱和微循环障碍使细小神经纤维受损所致，主要症状是疼痛和感觉异常。疼痛可以是钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割痛等多种疼痛表现，大多数患者夜间疼痛加剧，重症患者夜不能寐，患者十分痛苦。感觉异常可表现为麻木、发冷、蚁行、灼热、触电样等感觉。还可有温度觉、痛觉的减退或缺失，随着症状的加重，以至于出现肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知的情况，如热水烫伤、烧伤、足部外伤等等。这也是糖尿病周围神经病变中最为常见的一种类型—远端对称性多发神经病变的主要表现之一。该并发症严重影响了糖尿病患者的生活质量，并且是导致糖尿病患者截肢的重要危险因素。近年来的基础和临床研究表面，如果在临床实践中采取以下措施防治糖尿病周围神经病变，多数患者的病情可以得到有效控制并逆转。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平1、早期发现 糖尿病周围神经病变起病隐匿，开始无自觉症状，待其出现临床症状时常伴有周围神经严重的病理改变，不仅临床治疗困难，而且是发生足溃疡和截肢的重要危险因素。积极筛查糖尿病周围神经病变、 早期发现糖尿病周围神经病变、早期干预治疗以及足部护理可显著降低足溃疡和截肢的发生率。临床上常用的筛查方法有：问卷调查评分，体检筛查（温度觉、针刺痛觉 、压力觉 、振动觉 、踝反射）以及神经电生理检查。确诊糖尿病后至少每年做一次神经病变筛查；长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查；糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查一次。2、正确诊断 2010年美国糖尿病指南明确了糖尿病周围神经病变的诊断标准。诊断糖尿病周围神经病变的3要素为：在糖尿病病史的基础上出现神经病变的症状，但需要排除其他原因所致的神经病变；有神经病变的体征包括踝反射、压力觉、震动觉、刺痛觉、以及温度觉异常等；神经电生理检查有异常。糖尿病周围神经病变的诊断分为4个层面: 疑是、临床诊断、确诊、亚临床诊断。亚临床糖尿病周围神经病变的诊断有利于糖尿病周围神经病变的早期发现和早期治疗。3、对因治疗 糖尿病周围神经病变的发病机制复杂，需要针对多种危险因素综合治疗包括：纠正高血糖、高血压、血脂紊乱；营养神经给予维生素B1、甲钴胺、腺苷钴胺等；改善神经微循环如前列地尔、西洛他唑，以及神经代谢障碍如醛糖还原酶抑制剂；抗氧化应激治疗如硫辛酸。4、对症治疗 通常采取以下顺序对症治疗糖尿病周围神经病变的麻木疼痛等症状： 甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、 三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪）、新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如西肽普兰等、以及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂如度洛西汀、文拉法辛等。疼痛症状严重仍然不能缓解者最后可以考虑使用阿片类止痛药如羟考酮,曲马多等。小范围麻木疼痛症状可以给予局部对症治疗药物如硝酸甘油贴膜，辣椒素膏和利多卡因膏等。5、疗程充足 糖尿病多种有害因素持续作用导致神经元细胞病理变化不断加重，表现为轴突萎缩变性，甚至消失；髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起朗飞结结间长度改变等。目前对糖尿病动物模型的研究结果发现髓鞘神经纤维的早期结构和功能异常主要集中于神经轴突和施旺细胞交界的朗飞结处，神经损伤后第8天再生的轴突开始形成髓鞘，髓鞘的形成由近及远、由薄变厚缓慢进行，约需3～18个月才能完成。因此，糖尿病神经病变的治疗疗程一定要足够长，才能有效缓解糖尿病神经病变的症状，并确保神经病变的彻底逆转和康复，以避免糖尿病神经病变的病情反复发作。

心脑血管意外是糖尿病患者致死、致残的主要原因。在冬季，引起糖尿病心脑血管意外的危险因素如 血糖波动、高血压、高血脂、血小板聚集加强和血凝加快等作用更加显著，加上冬季感冒等传染病高发使这些危险因素危害更加突出。因此，糖尿病患者在冬季要更 加重视这些危险因素的控制，有利于减少心脑血管意外的发生。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平 首先在冬季因户外活动少，加上寒冷刺激使人体升血糖激素分泌增加，糖尿病患者普遍表现血糖升高。血糖升高后一些患者由于未得到正确的调血糖治疗，患者则会 表现出难以控制的高血糖或反复发生低血糖。高血糖和低血糖都使患者的血糖波动加大，血糖波动会启动氧化应激等对心脑肾有害的病理生理反应，尤其是低血糖可 以直接对心脏和大脑产生严重的损伤。因此，糖尿病患者在冬季要加强对血糖的监控，根据运动状况的变化，调整饮食的摄入量；血糖控制不好应该在专科医生的指 导下调整治疗方案，千万不要自行调整降血糖的治疗药物。糖尿病各种代谢紊乱容易造成心、脑、肾等重要脏器的损伤,如果同时合并高血压则 如同火上浇油, 对这些重要器官的破坏速度更快。许多大型临床研究证实糖尿病患者控制好血压，对于减少糖尿病心脑血管等大血管并发症的作用比控制好血糖所起的作用要大，对 于缓解糖尿病心脑血管并发症获益更快。在冬季，因寒冷刺激升血压激素分泌增加，外周血管收缩，患者的血压要比夏季显著升高。气温每下降1℃，收缩压上升 1.3毫米汞柱，舒张压上升0.6毫米汞柱。因此，糖尿病患者在冬季要加强对血压的测量，及时调整降血压药物的剂量和种类，最好把血压控制在140/85毫米汞柱以下。　　糖尿病血脂谱的异常是糖尿病大血管病变的重要危险因素之一。血脂异常表现为高甘油三脂、高胆固醇、高低密度脂蛋白和低高密度脂蛋白。调正血脂就是要把高的有 害脂质即甘油三脂、高胆固醇、低密度脂蛋白降至理想水平，尤其是要把低密度脂蛋白控制在目标水平以下，把低的有益脂质即高密度脂蛋白升高到适当的水平。 4S和心脏保护实验等大型临床研究证明长期应用调正血脂治疗的药物，可显著降低心脑血管的意外事件。但是，糖尿病患者在冬季活动量减少的情况下，不恰当进 补，摄入过多油脂往往加重脂代谢紊乱。因此，糖尿病患者在冬季要注意血脂的变化，选择恰当的调血脂药物，一定要把低密度脂蛋白水平控制达到专科医生建议的 靶目标值。　　糖尿病患者的血液凝固速度, 血小板聚集功能和血液纤维蛋白原含量明显高于正常人，也就是说糖尿病患者比正常人更容易形成血栓。糖尿病患者在冬季活动量减少，血流缓慢，上述异常血凝现 象表现更加突出。这也是糖尿病患者在冬季容易发生脑梗塞和心肌梗塞的重要原因。为此糖尿病患者应在医生的指导下选择恰当的预防血栓药物，坚持长期服药，而 不是短期的输液“通血管”治疗。临床常用的抗糖尿病患者体内高凝状态的药物有：(1)抗血小板药物如阿斯匹林，糖尿病人每天服用阿斯匹林100一 300mg，可明显降低糖尿病患者的心肌梗塞和脑梗塞发生率，完全预防一过性脑缺血发作(TIA)。(2)抗凝药物如华法令，可阻碍维生素K的利用而抗 凝。用药后12—18小时即可出现凝血酶原时间延长。一项试验表明，糖尿病人用华法令24—63个月后，因心肌梗塞、脑血栓形成等并发症的死亡率明显降低。心肌梗塞复发率降低43％。　　上述血糖、血压、血脂以及高血凝等是糖尿病患者在冬季引起心脑血管事件的主要危险因素，糖尿病患者应该高度重视这些危险因素。当然，针对每个糖尿病患者来说 其危险因素的侧重点也不同，最好在医生的指导下制定一个适合于您的冬季预防心脑血管意外的治疗方案，安全渡过心脑血管病高发的危险季节。

糖尿病肾病是糖尿病常见的严重慢性并发症，是糖尿病致死致残的主要原因之一。糖尿病肾病的发病率国外报告最高达45 %。在美国，糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位，约为38%。那么糖尿病为什么会并发糖尿病肾病？其具体机理尚不清楚。一般认为在遗传易感的基础上，与高血糖、高血压、脂质代谢紊乱、吸烟以及高蛋白饮食等危险因素引起的病理生理变化有关。这些病理生理变化包括致病细胞因子增加，自由基增多，高凝血状态，肾脏血流动力学紊乱，肾小球高灌注、高滤过，以及肾小球和肾小球动脉硬化等。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平 血糖增高是糖尿病最主要的表现，它也是引起肾脏病变的主要原因。持续高血糖可导致细胞外液溶量扩张，引起肾脏血管循环床持续扩张，形成肾小球高灌注、高滤过。肾小球的高灌注，高滤过可使小球系膜、基底膜、毛细血管内皮等受损，加之白蛋白、纤维蛋白、脂类和粘多糖等沉积于肾小球毛细血管基底膜和肾小动脉底膜，可引起肾小球和肾小球动脉硬化，造成肾单位破坏。高血糖就像一种腐蚀剂，如果浓度过高，就会与血管和脏器的蛋白质发生“糖化反应”，使血管和脏器受到损害。血糖越高，“糖化反应”就越严重。肾脏中的血管和细胞如果被“糖化”，就会引起肾功能异常，出现各种糖尿病肾病的表现。 高血压可引起肾脏血液动力学紊乱，促进肾小球入球小动脉扩张，升高肾脏毛细血管内压力，从而促进了糖尿病肾病的发生。糖尿病和高血压常常同时存在，此时就会形成一种恶性循环：一方面，糖尿病引起的血管病变和肾脏损害会使血压进一步升高；另一方面，血压升高又必然加重血管病变和肾脏损害。由于存在这种恶性循环，糖尿病合并高血压的患者很容易发生肾脏损害。有学者对110例1型糖尿病患者研究发现，伴高血压者其肾脏病变产生的时间远较无高血压者早，且血压的高度与蛋白尿的程度呈正比。在另一项研究中，研究人员对54例1型糖尿病患者观察了7~14年，合并高血压的患者中出现糖尿病肾病的比例为55%，血压正常者中出现糖尿病肾病的比例仅为13%。可见，高血压使糖尿病肾病的发病率提高了4倍，这充分说明高血压能够促进糖尿病肾病的发生。 在糖尿病患者中，血脂紊乱也很常见。它表现为对心血管系统有破坏作用的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高，有心血管保护作用的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。过去人们对血脂异常与肾脏疾病的关系重视不够，但最近的研究发现血脂异常同样可以直接诱发糖尿病肾病，使患者的肾功能逐渐衰退。脂质代谢紊乱参与了肾小球硬化和肾小管的损伤，加速了糖尿病肾病的进展。应用他汀类药物纠正血脂紊乱，可抑制肾小球系膜细胞增殖，下调转化生长因子的表达，而降低蛋白尿，延缓肾动脉硬化，对糖尿病肾病起保护作用。 除此之外，血黏度增高和微循环障碍也与糖尿病肾病的发生、进展有密切的关系。近年来的研究表明，血黏度增高和微循环障碍也是糖尿病引起的病理变化之一。糖尿病患者体内促进血液凝固的物质增多，同时防止血液凝固的功能减弱。这就使血液容易凝固，形成血栓。肾脏的微循环中如果出现血栓，肾单位就会缺血缺氧，从而使尿蛋白增加，肾功能下降。 总之，糖尿病肾病的病因发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，但普遍认为是由遗传因素和环境因素共同作用所致。有研究显示，糖尿病肾病的发生具有相当高的家族聚集性，糖尿病肾病患者其同胞的糖尿病肾病发生率是无糖尿病肾病患者同胞的5倍；DCCT研究结果也表明，虽然糖尿病肾病总发生率与血糖控制水平有关，但有26%的糖尿病病人尽管取得了良好的血糖控制，仍有尿白蛋白排泄率(UAER)升高; 相反，某些病人尽管多年血糖水平控制不佳，却不发生糖尿病肾病。这些现象强烈提示遗传因素在糖尿病肾病的发生与发展中具有重要作用。至今尚无改变遗传因素的治疗方法，只有针对上述危险因素采取综合治理才能防治或延缓糖尿病肾病的发生发展。所以说糖尿病肾病的发生原因是多方面的。有些患者认为只要控制住血糖，就万事大吉，这种想法并不正确。实际上，如果忽视了血糖以外危险因素的控制，糖尿病肾病的发生率将进一步增加。

糖尿病患者在诊治过程中一定要注意是否合并胰腺癌。因为，糖尿病患者中胰腺癌的发病率显著高于一般人群，而胰腺癌患者糖耐量异常发生率高达80%、糖尿病发生率达30%～40%。有研究对1659例1型糖尿病患者和1499例2型糖尿病患者进行随访研究, 结果显示2型糖尿病可能是胰腺癌的首发症状。糖尿病与胰腺癌既可是单独存在的疾病，又可是互相紧密联系的两个疾病。由于糖尿病与胰腺癌的高频率并存现象，在糖尿病的诊断过程中如何防止胰腺癌被漏诊，值得医生和糖尿病患者的高度重视。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平 胰腺癌占消化系统肿瘤的第4位，确诊后一年的生存率仅为13.4%。因此，如何早期发现，早期治疗对于改善预后十分重要。胰腺癌患者早期可能无任何临床表现，或只表现一些非特异的消化系统或内分泌系统的症状和体征。当出现上腹痛症状后1个月内就诊，有27%的可能是1期胰腺癌；如果出现黄疸、消瘦等典型表现时，患者几乎都已经失去手术切除的机会。许多胰腺癌患者血糖升高的现象要早于腹痛等症状。国内有临床研究报道在肿瘤病灶发现之前2年左右,大约有17%的胰腺癌患者可能表现有糖代谢异常,其临床特点主要表现为2型糖尿病,但很少有糖尿病阳性家族史,也无肥胖等糖尿病好发因素等。吉林大学中日联谊医院季尚玮等对147例胰腺癌患者分析发现糖尿病患者中胰腺癌的发病率明显增加, 2型糖尿病可能是胰腺癌的首发症状,对于病程<2年的新发糖尿病患者,尤其是无糖尿病家族史者,应当注意排查胰腺癌。对于病程>2年的糖尿病患者,随着糖尿病病程增加,患胰腺癌的危险性增加。因此，临床上对于高血糖的病因诊断一定要慎重，不要仅仅满足于1型或2型糖尿病的诊断。 胰腺癌相关糖尿病的发病特点与2型糖尿病相似，即具有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。但与2型糖尿病相比较，胰腺癌相关糖尿病的特点为：⑴发病年龄相对较大，常大于60岁，女性多见；⑵基本无糖尿病家族史；⑶无“三多”症状，但短期内体重下降较明显；⑷起病时常有腹痛或腹部不适感；⑸合并高血压和冠心病，尤其是高脂血症相对少见；⑹肿瘤标志物CA19-9和CEA常有异常。总之，临床上对于中、老年2型糖尿病患者若有上腹疼痛、腰背痛、厌食等症状应常规行胰腺B超检查，密切随访；经控制血糖后症状仍然未缓解以及近期病情加重，对口服药物治疗反应差，胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、CA19-9和CEA等实验室指标异常者应高度怀疑胰腺癌相关糖尿病。对于这类糖尿病患者一定要进一步做腹部CT、MRI、PET，以及经内窥镜胰胆管造影等影像学检查，以尽早确诊胰腺癌，提高患者的生存率。

矮小症就是通常所说“不长个”，低于同年龄平均身高两个标准差以上的是绝对矮小，与同年龄相比并不矮小但低于骨龄者为相对矮小。矮小症不仅与遗传有关，还与许多疾病和心理障碍有关。多数病因所致的矮小症是完全可以治疗的，关键是要早发现，早治疗，孩子的年龄越小，治疗效果就越好。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平如何早期发现矮小症一般来说，如果在相似环境下，同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高两个标准差以上或第三百分位以下即比平均身高低5-10厘米以上，就能诊断为矮小症了。另外，孩子身高增长速度也可以作为一个评判标准，正常儿童不同时期生长速度不同，一般足月出生时身长50厘米，小于47厘米则提示有宫内生长迟缓；生后第一年增长25厘米，第2年增长10厘米，第3年至青春期开始生长速度为每年平均5～7厘米，青春期每年增长8～12厘米，持续2～3年。一般3岁以前每年生长小于7厘米，3岁到青春期以前每年生长小于5厘米，青春期以后每年生长小于6厘米时，就认为生长速度减慢。家长一定要掌握孩子基本的生长发育规律，这是早期发现矮小症最好的方法，每年详细记录他们的身高，如果发现孩子在生长发育期间长个儿的速度比同龄人都慢，一年连4厘米都长不到，那就要提高警惕了，最好带他们到正规医院的内分泌科门诊检查。矮小症的常见病因及其对身心的影响1.内分泌性矮小：此类疾病主要是内分泌激素分泌异常所致，包括垂体生长激素分泌过少、甲状腺功能低下、性早熟、肾上腺皮质激素分泌过多等。2.骨疾病性矮小：骨发育不良引起矮小，包括软骨营养不良，软骨形成不全等。3.营养与代谢障碍性矮小：患儿因有慢性疾病、营养障碍、尿崩症、糖尿病等影响生长发育。4.精神社会性矮小：心理学家发现,缺乏家庭温暖、得不到足够的父母之爱往往也是矮小症一个极为重要的原因。这种现象又被称为“情感遮断性矮小症”。5.伴有染色体异常的矮小：伴有染色体异常常可表现为矮小，如先天愚型综合症、先天性卵巢发育不全综合症等。在上述病因中，内分泌疾病引发的矮小症最多见，占临床矮小症病人的50%以上，这其中最常见的就是脑垂体分泌生长激素障碍，而生长激素是人出生以后促进骨骼和器官生长的最主要激素，它的不足会直接影响儿童的生长发育。性早熟现在是矮小症的常见病因，家长首先发现的问题是性征异常，相对于骨龄多数患儿身高不足。生长激素缺乏的患儿多数都是1岁后开始呈现生长缓慢的，他们往往表现为匀称性矮小，可能已经是20多岁的成年人了，但永远长着一张娃娃脸，甚至声音还仍然是稚嫩的童音，可是他们的智力却跟正常人一样。生长激素的缺乏也让患儿所有的发育都晚了一步，尤其是生殖系统。这些患儿如果不进行生长激素治疗，就会变成我们俗称的“小侏儒”，一般男性成人后身高只有1.45米左右，而女性也不会超过1.35米。矮小的孩子常常受到嘲笑、作弄，因而使他们变得内向、自闭甚至抑郁。一项由国内多家医院参与的“生长发育异常对儿童心理健康的影响”的最新调研结果显示，矮小患儿不仅有生理上的问题(长不高)，而且心理也有问题，近六成的矮小患儿都出现过不同程度的心理隐患，如性格内向、情绪不稳定、社交退缩等现象，“在临床工作中，遇到很多患儿的家长反映，他们的孩子不仅在班里的座位越来越靠前，好像与老师、同学的关系也变得生疏了。”矮小症治疗的黄金时期以及治疗方法多数矮小症患儿经早期发现和恰当的治疗，是完全可以治愈的。3～16岁是儿童身高增长的“黄金时期”，也是帮助矮小症患者身高增长的最佳时机。只要及早发现，及早治疗，患儿完全可以达到正常人的身高。国内接受矮小治疗的时间比较晚，70%的年龄段在11至16岁。而国外的治疗平均年龄为6岁。起始治疗年龄偏大，对成年身高贡献较小，早期治疗可最大限度提高患儿的成年身高。因此，4-6岁是矮小症患儿的理想诊治年龄，适合生长激素治疗的矮小症女性患儿最好在4-14岁，男性患儿最好在4-16岁。1.矮小症的病因治疗矮小症患者大多数可通过药物治疗而长高，关键是要查出矮小症的病因，进行有针对性的治疗。比如肾炎、哮喘、癫痫、肝炎、贫血等慢性疾病，甲状腺功能低减等各种内分泌疾病，通过治疗原发慢性疾病和纠正内分泌紊乱，可以恢复正常的生长状态。例如甲状腺功能低下引起的矮小，可用甲状腺素治疗。2.生长激素的应用人体有几十种激素调节人体的生长发育和各种生理活动。生长激素是脑垂体前叶分泌的一种蛋白质激素，是调控人体从出生到成人的正常生长所必需的物质，也是唯一使骨骼线性生长的激素。作为药物使用的生长激素是采用基因重组技术人工合成的，与人脑垂体产生的生长激素的化学结构完全一样。生长激素是目前治疗儿童生长激素缺乏症-侏儒症的特效药物，但并不是对所有原因的矮小症治疗有效，一定要在专业医生的指导下使用，不可滥用。现在研究发现生长激素除了治疗侏儒症外，还可用于以下原因所致矮小症的治疗，如先天性卵巢发育不良综合征（Turner综合征）、特发性矮小（ISS）、小于胎龄儿（SGA）、慢性肾功能不全肾移植前、HIV感染相关性衰竭综合征、Prader-Willi综合征、短肠综合征、SHOX基因缺少但不伴GHD患儿。对于合并以下疾病的矮小症患者需要禁用或慎用生长激素治疗包括：活动性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、Down综合征、Bloom综合征、巨幼红细胞贫血。骨骺已经闭合等。乙肝和丙肝是肝癌的高发人群，一般不建议生长激素治疗；乙肝和丙肝处于活动期，一定不能用生长激素治疗；乙肝和丙肝处于稳定期，肝功能正常的，可以用生长激素治疗。初诊时，如女孩骨龄14岁、男孩骨龄15岁，生长速率小于2cm/年，患儿生长空间有限,一般不建议生长激素治疗。3.矮小症的非药物治疗A.生活规律，睡眠充足：有规律的生活和充足的睡眠有利于生长激素的分泌。一般生长激素呈脉冲式分泌,每3到5个小时分泌一次.而且夜间的分泌是白天的数倍,尤其是深睡眠状态下的10点到凌晨一点会处于分泌高峰。所以,青少年要合理安排作息时间,以免睡眠习惯不好抑制生长激素分泌,对增高造成不良影响。B.合理的饮食：骨骼的生长与生长激素和营养关系密切，多吃含蛋白质的食物，如蛋类、鱼类、豆制品类和乳制品类，以及多吃含钙食物有助于长高。C.适量的运动：运动不仅能促进生长激素的分泌，同时，身体充分运动后还能增进食欲，对孩子增高有帮助。有助于长高的运动有慢跑、跳绳、跳舞、打篮球、打排球、游泳等。尽量避免举重等会阻碍骨骼纵向生长的运动。D.父母的关爱：身体的发育受社会环境与家庭环境的影响，特别是低年龄的儿童，受家庭环境的影响尤其明显，一般把儿童由于缺少应有的关爱而引起的身材矮小称为“心理性矮小症”。因此，家长一定要为孩子营造一种健康、关爱有加的生长环境。

甘精胰岛素分别有由赛诺菲-安万特制药有限公司出品的商品名来得时，和北京甘李公司生产的商品名长秀霖。其特点是皮下注射一次可以在血液中维持稳定的血药浓度达24小时。正常人每日分泌的胰岛素分为基础胰岛素和进餐时胰岛素。人体每小时分泌的基础胰岛素在1单位左右，以保持空腹状态的血糖稳定。糖尿病患者如果基础胰岛素分泌不足会出现血糖容易波动，以及空腹血糖难以控制。因此，甘精胰岛素尤其适合于血糖波动大和早上空腹血糖难以控制的糖尿病患者。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平

北京军区总医院内分泌科（100700） 刘福平 一、1例糖尿病患者的误诊教训解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平 为什么糖尿病患者要注意动态对比观察自己的体形变化，让我们从一例糖尿病患者的曲折治疗过程说起。一位中年女性糖尿病患者，7年前诊断为2型糖尿病，予以口服降糖药物治疗。2年后因口服降糖药物效果不好而改为皮下注射胰岛素控制血糖，但是患者每日胰岛素的用量逐年大幅度增加，从开始每日皮下注射40多单位胰岛素，到近年来每日皮下注射100多单位胰岛素，其血糖仍然得不到理想控制，尿液中经常出现酮体。为此，患者曾到多家医院调整治疗方案，病情均未得到满意控制。来我院就诊时看到患者宽大的面容，突出的下颌，肥厚的鼻翼和嘴唇后，让患者仔细回忆自己的体形是否有变化，比如有无脸变宽大，手脚变粗大以致于戒指环和鞋码不断增大。当得到患者的肯定答复后，予以血液生长激素和垂体核磁共振检查，结果发现患者头颅内垂体部位长了一个瘤子，血液生长激素水平显著升高，从而查清了这位糖尿病患者血糖控制不好的原因是合并垂体生长激素瘤，因为瘤子分泌的大量生长激素有对抗胰岛素的降血糖作用而使血糖升高。这位患者经手术切除头颅内的瘤子后，血糖很快得到了理想的控制，胰岛素用量从每日100多单位减少至每日50多单位。 二、与体型变化有关的特殊类型糖尿病 世界卫生组织将糖尿病分为四大类即：1型糖尿病，2型糖尿病，特异型糖尿病和妊娠糖尿病。上述生长激素瘤是特异型糖尿病中内分泌疾病所致糖尿病的一种，也就是说生长激素瘤本身可以导致糖尿病或使原有糖尿病病情加重。其他引起糖尿病或使糖尿病病情加重的内分泌疾病还有库兴综合征、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等。库兴综合征和甲状腺功能亢进均可引起糖尿病患者的体形变化。库兴综合征的特征性体型为脸部及躯干的向心性肥胖包括：满月脸，颈背部脂肪堆积，隆起，腹部膨出。四肢由于脂肪及肌肉萎缩显得相对细小，面色红润而有光泽，有脂溢出现象。皮肤变薄，易出现紫癜和瘀点。皮肤紫色条纹亦为本病特异性的体征，约56％阳性，经常分布在下侧腹部、臀部、肩部、腋前部等，紫纹中央宽，两端细，呈紫红色。面部及背部皮肤经常发生痤疮。体毛增多，增粗，色黑，部分病人有脱发现象。甲状腺功能亢进则表现为消瘦、突眼、颈粗等体形变化。当然，糖尿病病人经饮食控制，运动和应用双胍类药物可以出现体重下降，但出现体重下降过快，除了要考虑甲状腺功能亢进外，还要注意除外恶性肿瘤。例如，一例糖尿病史6年的男性患者，近5月来体重下降20公斤，伴有纳差、恶心，未用双胍类药物控制血糖，在多家医院用中药和西药治疗效果不佳，纳差、恶心症状加重，来我院后经检查诊断为消化道恶性肿瘤，这类患者很容易被误诊为糖尿病胃轻瘫，而延误治疗时机。

引言：临床上经常遇到甲状腺癌患者术后不知道应该在何时复查？复查什么？应该接受那些治疗？怎样减少相关治疗的不良反应和保健？这些问题都是患者必须具备的常识！甲状腺癌根据病理特征分为分化型甲状腺癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数（90%以上），包括甲状腺乳头状癌约占80%，甲状腺滤泡癌约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。本文主要为最常见的分化型甲状腺癌患者术后应该如何随访就医，以及怎样进行保健提供相关知识。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平术后就医分化型甲状腺癌术后定期随访就医是防治肿瘤复发，彻底治愈疾病，以及预防和减少相关治疗不良反应的关键。1、随访准备工作甲状腺癌患者术后到医院随访前应该准备好以下资料：术前的甲状腺功能、甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体检查，术前甲状腺和颈部淋巴结超声和CT等影像检查结果；手术记录，以及手术后的甲状腺组织病理报告。现正在服用的所有药物。2、放射性碘清甲和清灶治疗评估术后出院时应咨询主治医师是否需要做放射性碘清甲和清灶治疗，如果需要做这些治疗，应该携带上述资料在术后4～6周到有放射治疗条件的核医学科和内分泌科就医评估，有序安排相关检查和治疗。3、TSH抑制治疗的双风险评估 术后如果需要进行放射性碘清甲和清灶治疗可以暂时不做TSH抑制治疗。TSH抑制治疗的最主要目的是抑制分化型甲状腺癌细胞生长；其次是纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足。所谓双风险评估是指分化型甲状腺癌术后肿瘤复发风险和TSH抑制治疗副作用发生风险，要根据双风险评估结果来确定甲状腺激素的用量和TSH抑制需要达到的靶目标。4、TSH抑制治疗的相关检查甲状腺功能检测在剂量调整阶段，每2～4周测定一次，达标后1年内每2～3个月测定一次，达标后1～2年内每3～6个月测定，2～5年内每6～12个月测定一次。其他包括骨代谢检查， 心电图检查，伴随疾病监控等。5、分化型甲状腺癌术后防复发检查防肿瘤复发实验室指标检测包括甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白的检测，检测时期为甲状腺切除术后4～6周，术后6个月和12个月，如处于无瘤状态,每年复查一次。防肿瘤复发影像学检查包括：⑴ 甲状腺和颈部淋巴结超声检查在术后第一年3～6月一次,以后6～12个月一次；⑵ 放射性碘影像学检查，若初始阶段能检测到甲状腺球蛋白或有远处转移或软组织浸润,每年行放射性碘影像学检查一次,直到放射性碘治疗后碘摄取阳性肿瘤无显像；⑶ CT或MRI检查，如果TSH刺激后血甲状腺球蛋白>2～5 ng/ml,且放射性碘影像学检查阴性应考虑采用这些影像学检查。⑷ PET-CT检查，如果TSH刺激后如果血甲状腺球蛋白>10ng/ml且放射性碘影像学检查阴性,可选用 PET-CT。术后保健 分化型甲状腺癌术后保健的关键不是服用保健品，而是良好的生活方式，定期医院随访就诊，正规的药物治疗，以及防止相关治疗过程中的不良反应。1、良好的生活方式分化型甲状腺癌经积极治疗预后很好，甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、Hurthle细胞肿瘤10年生存率分别为93%，85%和76%。因此，患者一定要克服消极情绪，树立起战胜疾病的信心，主动地配合医生的治疗，切勿轻信市场上各种治疗肿瘤的广告宣传而滥用保健品。适当参加一些社会活动，保持乐观的心态，积极锻炼身体，生活规律，睡眠充足，科学合理膳食，忌烟酒，提高机体免疫抗病能力。如果需要做放射性碘显像和治疗的患者要忌高碘饮食的摄入，清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1～2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。2、正规的药物治疗甲状腺素TSH抑制治疗是目前预防分化型甲状腺癌复发最有效的治疗方法，治疗分为初治期和随访期。初治期为术后1年内，在初治期通过边检测甲状腺功能，边调整左甲状腺素钠的服用剂量来逐步达到TSH抑制治疗目标值，调整左甲状腺素钠的剂量达到TSH抑制目标值大约需要3个月时间。随访期在分化型甲状腺癌复发低危组为5～10年，中高危组需要终身随访。3、围清甲或清灶不良反应的防治为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。服131I后嘱患者多饮水、排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。在清甲治疗后女性1年内、男性半年内需要避孕。如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。4、TSH抑制治疗的注意事项左甲状腺素钠的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接按1.5～2.5μg/kg/天启用；50岁以上，如没有心脏病，初始剂量为50μg/天；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5～25μg/天，并且缓慢加量，严密监测心脏情况。TSH抑制治疗的副作用风险如果属于中高危组者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于TSH长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/day) 和维生素D (1000 U/day)，以预防骨质疏松。

糖尿病因各种代谢紊乱容易引起大血管和微血管并发症，导致心、脑、肾、眼睛等重要器官的损伤,如果同时合并高血压则如同火上浇油,对这些重要器官的破坏速度更快。许多大型临床研究证实糖尿病患者控制好血压，对于减少糖尿病大血管和微血管并发症的作用比控制好血糖本身所带来的获益更快，所起的作用更大。例如，UKPDS研究发现血压下降10/5 mmHg，可使糖尿病相关死亡减少32%，所有大血管病变减少34%，脑卒中减少44%(p=0.013)，心肌梗死减少21%，心力衰竭减少56%，视网膜病变进展减少34%，视力恶化减少47%，微量白蛋白尿减少29%，明显蛋白尿减少39%。因此,糖尿病患者一定要重视高血压的治疗。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平糖尿病合并高血压的治疗原则糖尿病合并高血压患者应在生活方式干预的基础上,在医生指导下及时选择和调整降压药物,从小剂量开始,采取个体化用药,需要联合用药时应当利用药物间的协同效应,采取多种药物适当剂量联合用药为宜,避免一种药物大剂量长期使用。应根据患者病情尽确定个体化的血压控制目标，一般要控制在140/90毫米汞柱以下，最好能把血压控制到理想目标,即小于130/80毫米汞柱；如果同时有糖尿病肾病蛋白尿,血压应小于125/75毫米汞柱，但舒张压一般不低于60毫米汞柱，对合并冠心病者最好不要低于70毫米汞柱。如果合并急性脑梗死,则不要急于过快的把血压控制太低,应在神经内科医生的专业指导下调整降压药物。要定期、多时间点监测血压,无论是清晨、上下午、晚上都应测量血压,绝不能凭自身感觉服用降压药物,因为很多高血压患者其血压尽管高到危及生命也无任何症状。生活方式干预奠定降压治疗的基础糖尿病患者合并高血压应重视生活方式干预降低血压的作用。生活方式干预不仅可以预防高血压,并可使已升高的血压轻度下降。一些患者完全依赖于降压药物而不注重生活方式的改善，往往很难把血压控制到理想水平。美国高血压联盟第七次大会报告指出,降低血压的主要生活方式调整有:①超重和肥胖者减轻体重;②采用终止高血压膳食疗法,即多食用水果(糖尿病患者可少量食用)、蔬菜及不饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品,可使收缩压下降8～14毫米汞柱;③每日氯化钠摄入量小于6克,可使收缩压下降2～8毫米汞柱;④参加有规律的有氧运动可使收缩压下降4～9毫米汞柱。此外,保持心情愉快,避免精神紧张对于稳定血压也非常重要。临床上常用的降压药物临床上常用的降压药物主要包括:利尿剂(如氢氯噻嗪、吲哒帕胺)、钙离子拮抗剂(如苯磺酸氨氯地平、盐酸乐卡地平、非洛地平缓释片、拉西地平、硝苯地平控释片)、β-受体阻滞剂(如阿替洛尔、酒石酸美托洛尔、富马酸比索洛尔)、血管紧张素转换酶抑制剂(如福辛普利、培哚普利、苯那普利、雷米普利)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦)以及α-受体拮抗剂(如甲基多巴、盐酸特拉唑嗪)等六大类。这些降压药物均可应用于糖尿病患者,但要尽量选择那些对血糖、血脂以及对糖尿病并发症负面影响小的药物。首选的是血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙离子拮抗剂。对于钙离子拮抗剂最好选用长效双氢吡啶类或非双氢吡啶类制剂,如地尔硫卓、硝苯地平控释片、氨氯地平片等,以减轻反射性交感神经激活效应。目前常用的降压药配伍在血糖控制达标的前提下,对于糖尿病合并高血压的药物治疗,应遵循个体化治疗原则。单用一种药物治疗高血压病,即使是轻度高血压病患者也仅有50%～70%的有效率,虽然加大剂量可提高疗效,但同时也增加了不良反应的发生率。大多数糖尿病合并高血压的病人需要联合用药以达到严格的血压控制,使血压低于130/80毫米汞柱。可依据病人的血压及合并症的不同情况合理地选择联合方案。一般可联合2～3种,甚至更多种药物同时使用。通常主张两种(或两种以上)不同的降压药物联合使用,以提高降压效果并减少单独使用的不良反应。推荐的联合方案如下:血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)＋钙离子拮抗剂;血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)＋利尿剂;钙离子拮抗剂＋β-受体阻滞剂;β-受体阻滞剂＋利尿剂;β-受体阻滞剂＋α-受体拮抗剂。其中血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)＋钙离子拮抗剂可作为联合用药的首选,因为两者合用具有改善血管内皮功能和胰岛素的敏感性,发挥抗动脉粥样硬化作用,保护肾功能,降低蛋白尿等效应。2008年公布的Accomplish循证医学研究结果也证明血管紧张素转换酶抑制剂＋钙离子拮抗剂降低糖尿病合并高血压患者的心血管风险优于血管紧张素转换酶抑制剂＋利尿剂。“鸡尾酒疗法”减少高血压相关心脑血管意外所谓“鸡尾酒疗法”,就是针对疾病的多种危险因素和不同发病机制将多种治疗药物同时或分阶段用于同一种疾病的治疗,从而起到全面、综合的治疗作用。即通过健康知识普及提高广大患者对疾病的认识，采取正确的防病治病措施；在医生的指导下针对糖尿病合并高血压患者的发病特点,选择适合于病情的多种药物,从源头控制高血压、血脂紊乱、高血糖、肥胖、高血凝等各种引发心脑血管意外的危险因素,达到多靶点、多角度干预,以防止和减少心脑血管事件发生。丹麦Steno-2研究主要是干预多重危险因素对2型糖尿病患者心血管疾病的影响。常规治疗组共纳入80例病人，按照指南接受常规治疗；强化治疗组也纳入80例病人，逐步进行行为干预并使用药物对高血糖，高血压，异常血脂，微量蛋白尿进行治疗以达到目标值，并使用阿司匹林作为2级预防。在研究第4年对微血管病变终点进行统计评估，在第8年对大血管病变终点进行统计评估，在研究随访13年结束时，对死亡率终点事件进行统计评估。就在随访过程中，常规治疗组有35例患者发生85次心血管事件，而强化治疗组仅有19例患者发生33次事件。与常规治疗组相比，强化治疗组心血管事件发病率显著下降。Steno-2研究结果提示，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障。

治疗方案的制定与降血糖药物的选用原则治疗2型糖尿病的目的在于防治糖尿病的各种并发症，改善患者的生存质量，尽可能让糖尿病患者有正常人的寿命。为达到以上治疗目标，应该为患者制定理想的治疗方案，并且选择恰当的治疗药物。近年来很多循证医学的研究结果为制定2型糖尿病的理想治疗方案以及合理选择降血糖药物提供了坚实的理论和临床实践基础。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平一、2017年美国临床内分泌医师协会(AACE)建议制定2型糖尿病治疗方案遵循以下原则：1、生活方式干预，包括医学监控下的减重，是2型糖尿病治疗的关键；2、糖化血红蛋白的控制目标必须个体化；3、选择治疗方案需个体化，根据患者个体特征、医疗费用对患者的影响、处方限制规定等，为达到最佳依从性，治疗方案尽可能简单；4、优先选择低血糖发生风险最小和体重增加风险最小的治疗方案；5、通常需采用联合用药，选择的药物作用机制一般应具有互补性；6、综合治疗包括控制血脂、血压等并发症危险因素以及处理相关并发疾病；7、治疗中需定期监测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白以及相关并发症和并发症危险因素，定期评估和调整治疗方案，病情稳定后，可减低评估频率。二、目前国内常用降血糖药物的分类1、胰岛素促泌剂类口服降糖药物，包括各种磺脲类药物如格列喹酮、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等；非磺脲类促泌剂-格列奈类如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。2、双胍类降糖药物如盐酸二甲双胍和苯乙双胍。3、α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖，米格列醇。4、噻唑烷二酮类药物如罗格列酮和盐酸吡格列酮。5、二肽酶4（DPP-4）抑制剂如西格列汀，维格列汀，沙格列汀，阿格列汀，利格列汀等。6、肾脏SGLT2抑制剂如达格列净，恩格列净，坎格列净，依格列净等。7、胰岛素以及胰岛素类似物，根据起效和有效作用时间分为餐时胰岛素和基础胰岛素。8、GLP-1受体激动剂包括基于Exendin-4的治疗药物艾塞那肽和人GLP-1类似物利拉鲁肽。9、降血糖中药。三、降血糖药物选用的原则以上九大类不同作用机制的降血糖药物应该如何选用？一方面要根据患者的病情考虑如空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，肝肾功能，心功能，生活习惯，经济状况；另一方面要考虑药物的降血糖强度，是否带来更多心血管获益，药物对体重的影响，药物的不良反应和低血糖风险。1、2017年中国2型糖尿病控制指南推荐单药降血糖治疗的首选药物是盐酸二甲双胍，备选药物是α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂类药物。2、单种口服降血糖药治疗血糖控制不达标，应依次采取二种降血糖药物、三种降血糖药物联合治疗，基本原则是要选择不同作用机理的降血糖药物联合应用。3、三种降血糖药物联合治疗血糖控制不佳的糖尿病患者，以及新发2型糖尿病空腹血糖≥11.1mmol/l或糖化血红蛋白≥9.0%的患者，应该采取胰岛素治疗，并且联合盐酸二甲双胍等非胰岛素促泌剂类降血糖药物。4、有利于降低体重的降血糖药物有双胍类降糖药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、肾脏SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。5、肝肾功能不全的降血糖药物选择。肝功能不全可以不受限制使用的降血糖药物是胰岛素和利格列汀。肾功能不全不受限制应用的降血糖药物是胰岛素、瑞格列奈、那格列奈、罗格列酮。6、低血糖发生风险小的降血糖药物主要有盐酸二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽酶4（DPP-4）抑制剂、SGLT2抑制剂、以及GLP-1受体激动剂。7、降血糖治疗同时可能额外带来心血管获益的降血糖药物有盐酸二甲双胍、SGLT2抑制剂、利拉鲁肽以及α-葡萄糖苷酶抑制剂等。

糖尿病患者都知道这一点，糖尿病本身并不可怕，但是一旦出现并发症问题就严重了。糖尿病并发症分为急性并发症和慢性并发症两大类。由于胰岛素和抗生素的发明与应用，以及血糖监测的普及，糖尿病急性并发症(酮症酸中毒、高糖高渗综合征、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和各种严重感染)的死亡率明显下降。目前造成糖尿病人致死致残的主要原因是糖尿病慢性并发症。据统计，糖尿病患者的死因中，慢性并发症占76％。因此及早预防糖尿病慢性并发症，对改善糖尿病病情和预后，减少糖尿病病死率和致残率有着重要意义。临床实践和一些大型临床治疗研究如美国DCCT和英国UKPDS的结果表明，严格控制血糖可减少糖尿病慢性并发症的发生，但是不能完全避免糖尿病并发症的出现。丹麦Steno糖尿病中心采取综合强化治疗措施则可使血糖达标者的糖尿病并发症发生率进一步降低，其原因在于糖尿病是复杂的综合征，在疾病的发生发展过程中，致病因子不仅仅是高血糖的问题。因此，要防止或延缓糖尿病并发症的发生，需要针对多种致病因子，采取综合的强化治疗方案。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平一、糖尿病常见的慢性并发症 糖尿病慢性并发症主要是指患糖尿病5—10年后，对大血管，微血管与神经所产生的特有损害和病变，并由此危害人体健康，甚至导致残疾和死亡。常见的糖尿病慢性并发症主要有以下几种：1、心脑血管病变 基本病理改变为动脉硬化和微血管病变。血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及。动脉粥样硬化的发病率远比正常人为高，发生较早，进展较快而病情严重。在此基础上常并发许多脏器病变，包括心、脑、肾、眼底和下肢血管等。1／3急性心肌梗塞患者与糖尿病血管病变有关，1／4脑中风患者与糖尿病有关，因此糖尿病对心脑血管病变危害极大。2、肾脏病变 糖尿病肾病主要是微血管病变所致，病理改变为肾小球硬化，可分为结节型、弥漫型及渗出型3种。糖尿病患者有25—44％出现糖尿病肾病，临床上可分为肾小球超滤期、寂静期、微量蛋白尿期、大量蛋白尿期和尿毒症期五期。前三期如果能及时发现及时治疗，还可得以逆转。糖尿病患者合并糖尿病肾病后约半数病人死于肾功能衰竭。3、神经病变 糖尿病神经病变是指糖尿病患者出现外周神经受累的症状，体征或／和异常客观指标(如神经传导速度减慢等)。如果没有症状体征则为亚临床神经病变。临床上以弥漫性神经病变，如远端对称性多发神经病变及植物神经病变较常见，而且常常呈慢性进行性的发展。发生神经病变后，病人早期感觉减退，可呈对称性下肢疼痛、灼痛，有时剧痛。当植物神经累及后，病人出现体位性低血压、顽固性腹泻或便秘、胃轻瘫者进餐后反复呕吐、尿潴留和尿失禁、阳萎等。神经病变给糖尿病患者带来巨大的痛苦，病人甚至会产生难以生存的自杀念头。4、糖尿病眼并发症 糖尿病视网膜病变是致盲的首要原因。糖尿病患者常诉视力模糊，除了糖尿病视网膜病变外，糖尿病人大多有不同程度的晶体改变即糖尿病性白内障。影响视力的白内障占47％，其中16．5％已有严重视力损害，甚至失明。糖尿病性白内障呈晶体包囊下雪花样混浊，且发生早，进展快。5、糖尿病足病变 糖尿病足主要是血管和或神经病变的结果。临床上将糖尿病足分为5期，表现为足局部感觉异常、水疱、皮肤变黑、溃烂、直到足大部分坏死。绝大多数因下肢坏死截肢者与糖尿病足病变有关。二、糖尿病慢性并发症的综合防治措施糖尿病慢性并发症的发生及其轻重与病人血糖升高程度和病程密切相关，但也有一部分病人即使血糖控制良好，依然发生慢性并发症。这些慢性并发症到底能不能预防，以及采取那些预防措施才能减少或延缓它们的发生呢?根据近几十年的研究成果，目前防治糖尿病慢性并发症可采取的主要措施包括以下10个方面：1、并发症危险因素和预警指标的监测 防治糖尿病并发症的关键在于控制并发症危险因素，以及早期发现和及时治疗并发症。因此，必须定期检测导致糖尿病并发症的危险因素和并发症预警指标，以便即时祛除这些致病因子，早期发现并力争逆转并发症。这些监测指标包括：(1)体检和物理检查指标 血压，体重和腹围，足背动脉搏动和踝动脉/肱动脉收缩压比值，肢体末端痛、温、触觉，眼底检查，心电图和大血管超声，肌电图等；(2)血液学指标 血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿酸，半胱氨酸，C反应蛋白，凝血酶原时间及活动度，纤维蛋白原，血小板聚集功能；(3)尿液指标 尿微量白蛋白或微量转铁蛋白排泄率。2、纠正不良生活方式 生活规律，避免过度精神紧张，控制体重，锻炼，低盐和低脂肪饮食，戒烟，限量饮酒可以预防高血压和减少心脑血管疾病。研究证实较低热量和脂肪、较高纤维的饮食如野生苦乔麦，其所含粗纤维是大米的2.6倍，可延缓血糖的吸收，减轻对胰岛素分泌的刺激，加上定期和有规律的运动有助于控制体重，增强胰岛素敏感性，减轻2型糖尿病患者的高胰岛素血症。3、消除胰岛素抵抗作用 胰岛素抵抗也就是肌肉、肝脏和脂肪组织细胞等对胰岛素作用不敏感，被认为是2型糖尿病、高血压、高血脂、肥胖以及动脉粥样硬化发生发展的共同“土壤”。 胰岛素抵抗造成血糖和脂质代谢紊乱，使血浆胰岛素水平代偿性升高，从而可促进血栓形成、促进动脉壁脂质沉积和动脉平滑肌增殖、促进水钠潴留和血压升高，加速动脉硬化的进程，因此消除胰岛素抵抗，使血浆胰岛素水平恢复正常，有助于防此糖尿病大血管病变。临床用于增加胰岛素敏感性的药物主要有：(1)胰岛素增敏剂 是一类新的增加胰岛素敏感性最强的药物。临床应用表明这类药物不仅能降低血糖，而且能通过纠正血脂谱和纤溶异常，恢复血管内皮功能以及抗炎作用有效防治心血管和肾脏并发症。国内用于临床的有罗格列酮片和吡格列酮片。(2)双胍类药物 包括盐酸二双胍和降糖灵。可减轻胰岛素抵抗，降低血浆胰岛素水平，降低低密度脂蛋白胆固醇，从而预防糖尿病大血管病变。因此，对于2型糖尿病患者，只要肝肾功能正常，体重在达到或超过标准体重，可首选双胍类药物，只有当盐酸二甲双服用至有效治疗剂量(1500mg／d)时，血糖仍未控制在良好状态，才加用其他降糖药物。 (3)补充铬元素 三价铬与菸草酸和多种氨基酸组成一种阳离子复合物，称为葡萄糖耐量因子(GTF)。GTF不刺激胰岛素分泌，参与膜胰岛素转运和增强胰岛素与胰岛素受体的起始反应，减轻胰岛素抵抗，降低胰岛素水平，同时降低血糖。(4)ａ—葡萄糖苷酶抑制剂 目前进入临床应用的有阿卡波糖和伏格列波糖，它在小肠上皮刷状缘竞争性抑制α—淀粉酶及蔗糖酶，使肠道水解多糖产生葡萄糖的速度减慢，餐后血糖峰值渐变低平，波动减少，使血浆胰岛素水平下降，改善胰岛素抵抗。动物实验提示长期应用阿卡波糖可降低动脉粥样硬化和肾小球硬化的发生率和严重程度。4、控制血压 糖尿病伴高血压患者较非糖尿病且血压正常者心血管事件危险性高4倍。UKPDS试验证实控制血压比控制血糖对降低糖尿病并发症的发生率和并发症有关的死亡率更有益。2007年欧洲高血压指南建议糖尿病患者降血压治疗应首选肾素-血管紧张素阻滞剂，血压控制达到的目标为130/80mmHg，如果有糖尿病肾病血压应控制在125/75 mmHg以下。但对有脑血管意外的糖尿病患者，血压水平可根据患者的脑供血状况适当上调。其他降血压药物的选择要根据患者的收缩和舒张压水平，心率，心肝肾功能，患者的经济状况等综合考虑。5、调正血脂谱 糖尿病血脂质谱的异常是糖尿病大血管病变的重要危险因素之一。血脂异常表现为高甘油三脂、高胆固醇、高低密度脂蛋白和低高密度脂蛋白。调正血脂就是要把高的有害脂质即甘油三脂、高胆固醇、低密度脂蛋白降至理想水平，把低的有益脂质即高密度脂蛋白升高到适当的水平。 4S和心脏保护实验等大型临床研究证明长期应用调正血脂治疗的药物，可显著降低心脑血管的意外事件。 因此，调正血脂治疗是防治糖尿病大血管并发症的重要手段。美国成人胆固醇教育计划指出尽管高TG和/或低HDL-C在糖尿病患者中是常见的, 临床研究结果支持把LDL-C作为治疗的首要目标。美国糖尿病协会2008指南提出对于所有糖尿病患者，无论治疗前血脂水平如何，除生活方式改变以外, 应采用他汀类药物治疗；单纯糖尿病患者的首要目标是LDL-C<100mg/dL；糖尿病合并心血管疾病患者, 可能要使用大剂量他汀类药物使患者的LDL-C < 70 mg/dl。 6、阻断蛋白质的非酶糖化 蛋白质非酶糖化是指葡萄糖的醛基与蛋白质分子中赖氨酸或羟赖氨酸的ε—氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程，最终形成糖基化终末产物(AGE)。血糖水平、蛋白质半寿期及蛋白质中赖氨酸和羟赖氨酸含量是影响糖基化的主要因素。蛋白质糖化后，造成蛋白质的结构、理化性质和功能等发生改变。糖尿病的每种慢性并发症都与蛋白质糖化密切相关。所以，采取各种措施，控制糖基化过程，减少AGE形成，可有效预防糖尿病慢性并发症。目前采用的措施主要有：（1）控制血糖 严格控制血糖仍是预防糖化、防治慢性并发症的一项极重要和有效的基础治疗。因为糖基化水平与蛋白质和高浓度葡萄糖接触时间有关，及早控制高血糖，可减少糖化。一般来说，空腹血糖在7.0mmol儿以下，葡萄糖负荷后2小时在10．0mmol儿以内者发生血管并发症明显下降。（2）氨基胍(aminoguanidine)比蛋白质中赖氨酸或羟赖氨酸的ε—氨基更活跃，能够防止AGE的产生。动物实验证明，氨基胍可阻止AGE在血管壁上的积聚，防止基底膜增厚，抑制AGE引起的动脉粥样硬化；阻止糖尿病引起的高血压；使肾小球毛细血管的渗漏减少，抑制系膜增生，从而减轻蛋白尿。1期临床试验表明，氨基胍对糖尿病患者心血管病变、肾脏病变及神经病变有预防效果，被认为是一种预防糖尿病慢性并发症有前途的药物，目前在美国进行Ⅲ期临床研究。（3）维生素C可与葡萄糖竞争性结合蛋白质，从而降低糖基化蛋白水平。每日口服维生素C 1克，共三个月，使糖基化白蛋白降低33％，糖基化血红蛋白降低18％。但是长期大量应用维生素C的安全性如何，能否减少糖尿病并发症尚无循证医学证据。（4）阿斯匹林 人晶体蛋白占晶体湿重30％左右。晶体蛋白一次形成后几乎全无代谢。所以一旦晶体蛋白糖化后，即以不可逆反应积累，成为糖尿病性白内障的主要原因。阿斯匹林能使晶体蛋白自由氨基乙酰化，减少非酶糖化水平，从而可防止白内障的形成。（5）．芦丁亦有抑制糖化作用，减少AGE形成，有效地防止血管胶原糖化，降低微血管的脆性和通透性。7、清除过度产生的自由基 自由基是具有不配对电子的原子团或分子、原子。糖尿病患者的血糖大幅波动伴有大量自由基的产生,同时体内清除自由基系统的活性明显降低，如超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶，过氧化物酶，谷胱甘肽过氧化物酶等活性均降低。脂质氧化增加，又反过来刺激糖的自身氧化，其结果造成血管通透性增加，基底膜增厚以及组织器官的损伤。此外，糖尿病人胆石症的发病率是非糖尿病人的2—3倍，可能与自由基产生过多有关。应用天然的抗氧化剂，捕获活性极高且瞬间即逝的自由基，来预防糖尿病慢性并发症已取得一定的效果。（1）维生素E(VE) 是一种最好的天然脂溶性抗氧化剂，其自身极易被氧化，从而保护周围物质不被氧化。VE可以清除血管壁的自由基，防止低密度脂蛋白被氧化，从而起到保护血管的作用。（2）维生素C(VC) 可与自由基直接反应，还可使氧化型VE还原成还原型VE，以使VE继续发挥抗氧化作用。应用VC有助于预防高脂血症的动脉硬化。VC与VE合成，可预防胆结石的形成。（3）．SOD 含锌、铜离子的SOD是体内清除自由基系统的重要组成部分。糖尿病患者由于自由基产生过多，SOD不足。服用SOD后能够预防和减慢动脉粥样硬化的进程。丹参注射液亦能较好地恢复内源性SOD活性，疗效与SOD相似。（4）．辅酶Q10(泛醌) 是一种天然产生的脂溶性抗氧化剂。糖尿病患者组织中泛醌水平低。泛醌在能量代谢中起着关键作用，它也能防止低密度脂蛋白(LDL)氧化，保护和恢复生物膜结构的完整性，防止血管并发症的发生。（5）．适当补硒 通过对不同地区人群血硒与糖尿病慢性并发症的关系的研究，发现富硒地区人群的糖尿病心血管并发症死亡率明显低于低硒地区人群。硒是机体赖以清除脂质过氧化物和自由基的谷胱甘肽过氧化物酶的必需组成成分。8、抑制多元醇途径的过度活化 由醛糖还原酶(AR)及山梨醇脱氢酶(SDH)共同构成多元醇通路，又称山梨酵通路。在糖尿病高血糖状态下，AR活性增加，通过多元醇通路的葡萄糖代谢量可达正常时的4倍，结果细胞合成大量的山梨醇和果糖。由于山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由进出细胞，细胞内山梨醇的堆积，产生高渗，大量细胞外液渗入，造成了细胞水肿、破裂；山梨醇的堆积损坏细胞膜，使肌醇大量丢失，另一方面葡萄糖和肌醇的立体构型相似，在高血糖时，葡萄糖与肌醇竞争，抑制神经对肌醇的摄取。肌醇是神经磷脂代谢的重要成分。神经中肌醇含量下降，干扰神经磷脂的代谢，降低Na—K一ATP酶活性，造成神经传导速度、轴突运输减慢等。由此可以看出抑制AR活性十分重要。目前所用的醛糖还原酶抑制剂主要有以下几种：（1）．依帕司他片（Epalrestat Tabletes）是目前国内唯一上市的醛糖还原酶抑制剂。动物实验表明，依帕司他片纠正神经组织、晶状体等处的各种生化异常，且还能恢复组织神经组织的血流速度和神经传导功能。糖尿病神经病变的双盲随机化平行对照多中心临床研究证明，口服依帕司他片50mg 3/日×12周能明显改善糖尿病周围神经病变患者的主观症状和体征，使正中神经及腓总神经的传导速度均有显著加快，疗效与甲钴胺相似。（2）．水飞蓟宾 水飞蓟宾有较强的醛糖还原酶抑制作用，临床应用水飞蓟素片，每日6片，治疗4周后，糖尿病患者血糖无明显变化，但红细胞山梨醇明显下降，临床症状及神经传导速度明显改善。9、纠正体内高凝状态 糖尿病患者的凝血酶原时间缩短, 血小板聚集功能和纤维蛋白原明显高于正常对照组，内源性纤溶活性减弱，当合并微血管病变时，反映内皮细胞受损的第Ⅷ因子相关抗原明显增高，但纤维蛋白(原)降解产物则仅轻度升高，上述改变与患者血糖水平无相关关系，并在患者临床末出现微血管病变时已存在。糖尿病人血小板膜磷脂酶活化增加，导致血栓素A2（TxA2）升高，后者直接造成血管内皮损伤。因此纠正血小板功能异常，保护血管内皮，才能有效地预防糖尿病血管并发症。临床常用的抗糖尿病患者体内高凝状态的药物有：(1)阿斯匹林 糖尿病人每天服用阿斯匹林150一300mg五年，可明显降低糖尿病患者的心肌梗塞发生率和视网膜病变，完全预防一过性脑缺血发作(TIA)。(2)华法令 可阻碍维生素K的利用而抗凝。用药后12—18小时即可出现凝血酶原时间延长，一般每3日给药一次，每次用小剂量2．5mg。一项试验表明，糖尿病人用华法令24—63个月后，因心肌梗塞、脑血栓形成等并发症的死亡率明显降低。心肌梗塞复发率降低43％。(3)．纤维蛋白溶酶原激活物(t—PA) 糖尿病患者t—PA水平降低，但抑制物(PAI)水平升高，说明纤溶受损。目前有基因重组t—PA可以应用。在溶栓过程中或心肌梗塞1个月内联合应用肝素抗凝，继之口服华法令和低剂量阿斯匹林，可减少缺血、溶拴后再梗塞和心血管并发症的死亡率。 (4)降纤酶 如蚓激酶,蝮蛇抗栓酶等能使血液流变学指标改善、轻度抑制血小板聚集、使纤维蛋白原明显下降，增加血浆t—PA含量, 有明显的抗血栓及血栓溶解作用，无明显的毒副作用和出血并发症。对早期糖尿病肾病, 神经病变及大血管病变有治疗和改善作用。 5氯吡格雷 是一种新型抗血小板药物，用量50-75mg／d，能有效地抑制糖尿病患者的血小板聚集。 在应用上述药物预防糖尿病慢性并发症的过程中，应密切监测凝血和纤溶系统的变化，防止发生严重大出血。10、拮抗生长因子的过度表达 临床上观察到生长激素（GH）水平与糖尿病慢性并发症关系密切，如糖尿病患者垂体卒中后，GH水平下降，糖尿病视网膜病变好转；垂体摘除法曾用于治疗糖尿病视网膜病变；糖尿病伴有GH单独缺乏者罕见视网膜病变，动脉硬化也较少见；伴有视网膜病变者GH水平明显高于不伴视网膜病变的糖尿病患者等。GH分泌增加，促进胰岛素样生长因子—l(IGF—1)产生过多，进而使微小动脉基底膜糖化蛋白合成，使之增厚，这是引起糖尿病患者早期肾脏肥大和增殖性视网膜病变的重要危险因素，因此降低GH分泌水平，减少IGF—I的产生，可有助于预防和减少血管病变。应用GH拮抗制剂预防糖尿病并发症尚待临床证实，血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂和己酮可可碱等可间接抑制组织中生长因子的表达。其他待探讨抗生长因子的方法有：(1)胆碱能受体抑制剂 已证实下丘脑弓状核乙酰胆碱，可促进生长激素释放激素分泌，抑制生长抑素分泌，从而使GH水平增高，应用胆碱能抑制剂可消除以上作用，降低GH水平。目前试用的有：哌吡氮平，阿托品，东莨菪碱。(2)生长抑素类似物 糖尿病肾病早期的肾脏肥大和超滤过与GH和IGF—I 水平增高有关。实验表明用人工合成的生长抑素类似物如山道抑素（Sandostatin），在糖尿病肾病早期可使血浆GH和IGF—I 水平下降，肾脏体积缩少，肾小球高滤过率恢复正常。（3）5-羟色胺阻断剂 赛庚啶有中度抗5-羟色胺和抗胆碱作用，可降低血GH和皮质醇的水平，对抗糖尿病的黎明现象。上文从十个方面探讨了糖尿病慢性并发症的防治问题，有些措施已得到临床循证医学的确认；有些方法的疗效尚待进一步研究证实。具体到每一个糖尿病患者来说所需要处理的重点也有所不同，但“并发症危险因素和预警指标的监测，纠正不良生活方式，消除胰岛素抵抗作用，以及阻断蛋白质的非酶糖化”是所有2型糖尿病患者必须采取的措施。因此，糖尿病患者在诊断糖尿病的同时，应及时了解发生慢性并发症的主要因素，并采取适当的措施加以预防。只有这样，才能降低糖尿病的病死率和致残率，使糖尿病患者的预期寿命基本达到正常人的水平。

一、颈部结节疼痛的原因颈部结节疼痛是很常见的临床表现，患者常在耳鼻喉科、呼吸科、普外科、内分泌科等科室就诊，由于这种临床表现的原因很多，常有患者因诊断不正确而延误治疗。因此、临床上有必要对这些颈部结节疼痛的原因进行鉴别。这些原因包括颈部淋巴结炎，急性化脓性甲状腺炎，甲状腺癌侵袭神经，甲状腺结节囊性变，亚急性甲状腺炎等。在内分泌科临床常见的是后面两种疾病，尤其是亚急性甲状腺炎最常见，患者常伴有发热，全身乏力，令人非常烦恼痛苦，因此，下面将重点介绍亚急性甲状腺炎的诊治。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平二、亚急性甲状腺炎的诊治亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis,SAT)，为De Quervain于1904年首先描述，又称De Quervian甲状腺炎，也称肉芽肿性甲状腺炎，是临床上较常见的甲状腺疾病，发病率为1%-5%。患者女性多于男性，女性与男性之比为3：1。亚急性甲状腺炎发病机制尚未完全明了，多见于HLA－B35阳性的妇女或HLA－B67阳性的患者。目前被公认的病理机制为病毒感染，破坏甲状腺滤泡细胞，释放出胶体而引起自身免疫性反应有关，T淋巴细胞亚群检查显示CD4+/CD8+比值升高。1、诊断患者的临床表现是诊断亚急性甲状腺炎的重要线索。患者多急骤发病，常伴有上呼吸道感染症状和体征如发热，伴畏寒、疲乏无力和食欲不振，淋巴结肿大，以致于不少患者在呼吸科一直按上呼吸道感染治疗，但总是迁延不愈。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时滤泡内甲状腺激素一过性大量释放入血，尚可引起甲状腺功能亢进的常见表现，如一过性心悸、出汗、急躁等，但通常不超过2~4周。患者感到很是烦恼和痛苦，妨碍了日常工作和生活。辅助检查可以有发现血沉快，甲状腺功能异常，甲状腺摄131碘的功能下降，超声甲状腺不均质改变，可见一个或多个低回声区，形态不规整，边缘模糊。2、治疗目前临床该病的治疗仍以激素及非甾体类消炎镇痛药为主。单纯应用非甾体类抗炎药物虽然不是病因治疗，因其具有抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素的致炎作用，并能抑制炎症细胞的聚集、激活、趋化等，从而抑制炎性介质的释放，减少组织的损伤。但是单用非甾体类消炎镇痛药，缓解症状慢，尤其是甲状腺肿大和甲状腺结节消退慢。激素是免疫抑制剂，对自身免疫所致亚急性甲状腺炎最有效，单用激素治疗虽可迅速缓解症状，但多数不持久，停药后易复发，药物不良反应多。因此，本人探讨了中西医结合治疗亚急性甲状腺炎的方法。以提高临床疗效，减少药物不良反应。祖国医学有关亚急性甲状腺炎类似的论述多归属于癭痈或癭瘤范畴，治疗多采取疏肝清热，活血化瘀。故本人采用小金丸联合尼美舒利治疗亚急性甲状腺炎取得了较好的疗效（请查阅“中国综合临床2009年11月第25卷第11期1166-1168页）。3、预后由于许多医学教课书都把本病描述为自限性，也就是说大多数患者持续数周至数月可完全缓解，因此，有些临床医师可能会放弃药物治疗。从临床观察的病例来看，放弃药物治疗的患者往往十分痛苦，病情迁延数月不愈，症状时轻时重，少数患者甚至可迁延1-2年，个别患者由于反复炎症破坏甲状腺而导致永久性甲状腺功能减退的后遗症。

甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于喉下部气管上部的前侧。甲状腺中的腺泡对碘有很强的聚集作用，全身含碘量的90%都集中在甲状腺。在甲状腺腺泡中利用这些碘和氨基酸合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素对于人体的生长发育和代谢具有重要的生理作用，分泌过多或过少都会引起人体的疾病。甲状腺激素的作用主要有以下3方面：解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平1维持生长发育，主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。它是人体正常发育所必须，其分泌不足或过量可以引起疾病。妊娠期甲状腺激素分泌不足时，可以造成死胎，流产，早产，发育畸形与智力发育障碍，婴幼儿期可致呆小病（克汀病）。成人甲状腺功能不足时，则引起粘液性水肿。2促进代谢。在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨骼、骨骼肌、肝脏等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而，甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。甲状腺激素加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量，增加耗氧量，所以甲状腺的功能亢进时基础代谢率增加，产热增多，出现消瘦、怕热、多汗等症状。未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染；对胎儿的影响有胎儿宫内发育迟缓、死胎、以致新生儿甲亢，早产儿、足月小样儿。3心血管及神经系统效应。甲状腺激素可增强心脏对肾上腺素的敏感性，因此，甲状腺功能亢进时出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快的现象。甲状腺功能减退时主要表现代谢变慢，如食欲差、便秘、心率减慢、皮肤干燥、困倦、浮肿、头晕无力、贫血、记忆力下降等，化验血脂增高，肌酶增高等从上所述，甲状腺功能正常是保证孕妇优生优育的重要因素之一。有些孕妇在怀孕前没有做甲状腺检查，妊娠后发现甲状腺异常，对于孕免过程带来风险，甲状腺功能减退严重影响优生优育，而合并甲状腺功能亢进和甲状腺肿瘤的患者在妊娠期临床处理比较困难。因此，建议准备要宝宝的妇女，在孕前一定要做甲状腺的检查，如果发现有异常在孕前解决，为优生优育打下良好的基础。