刘志群

血常规中的白细胞总数和分类是临床医生诊断和治疗疾病重要的参考资料，尤其在儿科急性发热、感染性疾病诊治中，血常规检查常是区别细菌性感染或病毒感染以及感染严重度必不可少的手段。但我在日常工作中也经常发现，某些家长或医生由于对白细胞总数和分类分析的片面性，导致抗生素滥用或疾病严重度判断的偏移。在此作简短讨论并提出自己的看法：湖南省儿童医院感染科刘志群一、必须牢记以下的基本概念：1、白细胞总数(WBC)和分类(包括绝对值和相对百分数)值反映的是炎症指标，换言之，感染性炎症和非感染性炎症均可以引起上述参数的变化。2、在儿科发热的患儿，白细胞和分类值常反映感染性炎症，也常作为鉴别细菌性或非细菌性感染的指标。即：细菌性感染常表现为白细胞总数和中性粒细胞绝对值和百分数升高。3、但是在复杂性慢性、反复性发作的疾病（如哮喘、过敏咳嗽、过敏肠病等）和重症感染又伴有全身炎症反应（如各种病原体引起的重症感染、感染性休克）时，上述数值的判断必须慎重，因为它既受感染性炎症，又受非感染炎症的影响。4、病毒感染时通常白细胞正常或减少，分类中淋巴细胞比例增加，但某些特殊病毒或病毒感染综合征时白细胞总数和中性粒细胞可增高。5、白细胞总数和分类，作为血常规三项重要信息之一(其他二项是红细胞和血小板计数)，也是血液病和骨髓功能重要指标。如白白血病、白细胞减少症等。二、当前儿科门诊对血常规白细胞总数分析的常见偏移和误区有：1、以成人的白细胞和分类正常值来判断小儿的化验值。小儿各年龄段血常规中白细胞级分类有很大的不同（见下表）；白细胞主要分粒细胞(包括嗜中性、嗜酸性和嗜碱性)和淋巴细胞(单核细胞)。白细胞的分类中以粒细胞和淋巴细胞的变化比较突出：生后4～6天至～4～6岁期间以淋巴细胞（lymphocyte,L）占优势约占60%为主，中性粒细胞(neutrophil,N)约为30%；而在出生后4～6天前和4～6岁后直至成人则以中性粒细胞为优势，约占65%。年龄成人7～12岁6月～6岁3月2周出生 白细胞（WBC） (×109/L)4.0~10.04.5~13.56.0~156.0~185.0~219.0~30白细胞值正常范围在国内外不同教科书中有所不同的，但各年龄组的变化趋势是一致的。而目前个医院包括儿童医院化验单上均以成人正常值为标准，不少儿科医生也以此标准值去判断不同年龄患儿，这是一个很大的误区，也是抗生素滥用的重要原因。2、白细胞和分类值增高作为感染疾病未愈的指标、作为继续应用抗生素的证据。许多家长因为化验白细胞高而不敢停用抗生素。事实上对只咳嗽不发热，没有明显感染病灶的孩子轻度的白细胞增加没有太大意义，更不能区分是细菌或病毒感染。因为有多种因素可以引起血常规中白细胞总数增高，如精神紧张、哭闹、运动或活动、预防接种，疼痛刺激等等。一天中的不同时间，服药、食物等也可使白细胞值改变。有人观察到：在12～24小时内，没有任何干预情况下，血常规中的白细胞计数可以由15.0~20.0×109/L下降至10.0×109/L（即从每立方毫米1.5万～2万降至1万以下）。3、过度解读白细胞总数和分类，如机械、简单地用来判断感染病原体、抗生素选择的指标。三、白细胞生成、循环和清除过程--有利于纠正上述误区以上已提及：白细胞主要由粒细胞和淋巴细胞组成。以白细胞中占优势的中性粒细胞为例：粒细胞来源于骨髓造血干细胞，在骨髓内成熟为粒细胞后大部分仍在骨髓储存池内停留3～5天（骨髓内的粒细胞约是周围血血粒细胞数的5～20倍）。释放到外周血的粒细胞进入血循环中,成为外周血功能池。外周功能池中粒细胞约半数随血液循环运行，即进入循环池，另一半附着于小静脉或毛细血管壁未进入循环，称为边缘池。化验末梢血常规计数的白细胞只反应了循环池中的粒细胞数值。而循环池和边缘池的粒细胞经常随机交换，处于动态平衡状态。中性粒细胞的约在循环中维持10～12小时，半衰期6～7小时，平均6.3小时。然后在毛细血管丰富的脏器，如肺、消化道、脾等脏器中以随机的方式逸出血管壁，进入组织(称为组织粒细胞池)。而组织中的粒细胞约是血管内的20倍。进入组织内粒细胞不再返回血液循环，发挥粘附、吞噬和杀菌等抗微生物作用，约生存1～3天后衰老死亡，再被机体的另一种单核-巨噬细胞清除，少数通过唾液、痰液、消化液或泌尿生殖道排出。这样，在正常情况下每小时约有10%的粒细胞进行更新。 由此可以得出如下结论：（1）末梢血常规白细胞计数只反映机体内白细胞总数的一小部分；（2）白细胞处于较迅速的动态平衡过程中；（3）白细胞计数的影响因素包括：骨髓储存池释放白细胞的多少、边缘池白细胞进入循环池的多少、以及血管内逸出到血管外组织去白细胞的多少。结论：1、也由此可知，在复杂反复的病情时，单凭外周血白细胞值去判断疾病和决定抗生素应用、或者只是因为白细胞高(如1万2千)而不敢停抗生素，甚至不敢停止输液是何等地可笑！2、由于上述复杂因素的影响，白细胞总数和分类值需要医师综合性思维分析判断，如完善的病史和体格检查。准确的判断可以获得疾病机制线索，早期发现问题；而过度简单解读会导致病情误判，药物滥用。甚至可以说：医师判断血常规结果是见仁见智的。

    不明原因发热(fever of unknown origin,FUO),指发热时间持续3周,体温多次＞ 38.3℃,经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况.发热是由于各种致热源导致前列腺素E2释放,作用于下丘脑,使体温 调定点升高,从而出现产热效应.儿童群体还有其特殊性,例如,体温调节不稳定,易受环境及心理因素的影响,高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体 温升高.因此,FUO的病因尤为复杂,是临床医生较为棘手的问题.需要在诊治过程中有清晰的思路,并具备良好的诊断与鉴别诊断的能力.湖南省儿童医院感染科刘志群     感染性疾病是引起儿童FUO的主要原因病毒感染如EB病毒(EBV)、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型和7型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因.婴幼儿 原发EBV感染常无症状,而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症,也可出现EBV相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性EBV感染、淋巴瘤等对 其进行EB相关抗体检查可能仅有EBV的衣壳抗原IgG阳性,临床上对于病史较长,抗EBV治疗过程中或治疗后患儿,仍有反复发热时,需注意观察患儿肝脾 与淋巴结大小及质地,血常规的改变,凝血功能以及其他炎性指标的变化,进一步评价有无上述疾病的可能.此外,还需有针对性地完善进一步的检查,如病毒抗体 的监测、细胞免疫功能的评估,以及必要的病理检查(骨髓、淋巴结等)。     宝宝发热，尤其是长时间发热不能单单退热，一定要找到发热原因，针对病因治疗。

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手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，对重症手足口病患儿早期诊断及及时处置是抢救成功的关键。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，急诊处理必须争分夺秒，下面结合典型病例讨论重症手足口病的早期诊断及急诊处理。湖南省儿童医院感染科刘志群 1. 病历摘要 例1，患儿，女，10月龄。因“发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢冰凉6小时”入院。患儿5天前出现发热，多于37～38℃之间，伴有轻咳，精神，胃纳尚可。3天前于手足部和口腔黏膜出现散在红色小丘疹，并渐增多，部分疱疹。精神稍倦，低热。入院前晚上出现烦吵，呕吐1次，并有冒冷汗，四肢冰凉表现，门诊拟“手足口病（重症）” 入院。 入院查体：T：36.2℃, R：40次/分，P：140次/分，BP：105/70mmHg， 精神萎靡，嗜睡，肤色苍白，四肢冰凉；呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音；心音低钝，律齐；腹软，肝右肋下2cm，质中，脾未及；手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分疱疹；下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动减弱；神经系统检查右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫。 实验室检查 WBC13.7 G/L ，N48.7%，L40.5%。胸片提示左上肺炎。 诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有食欲不振、呕吐等症状。临床诊断手足口病成立。患儿同时出现周围循环不良，右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫等神经系统症状，胸片提示左上肺炎。初步诊断“重症手足口病，休克早期，脑干炎，左上肺炎” 治疗经过：患儿属手足口病危重症，予I级护理，生命征监测（包括有创动脉血压，中心静脉压和持续脑电监测），吸氧，建立静脉通道，快速生理盐水、白蛋白、血浆扩容、静脉丙球、地塞米松、甘露醇脱水、血管活性药物运用等积极治疗。 患儿入院2小时出现潮式呼吸，心率显著增快。行气管插管呼吸机辅助通气，并继续抗休克，脱水降颅压，治疗后四肢稍转暖，转红。入院10小时15分，突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出较多粉红色泡沫痰，双肺密集细湿罗音。考虑出现急性肺水肿，急查血气和床边胸片符合肺水肿表现，予调整呼吸机参数，东莨菪碱，地塞米松，西地兰（半量一次），甘露醇，速尿等处理。患儿面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖升高至20.1 mmol/L，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。入院17小时，血糖降至6.8 mmol/L，停用胰岛素。入院23小时左右出现血压下降，59-64/42 mmHg，床边心电图示ST-T改变， CK 295u/L，CK-MB 69u/L，肌钙蛋白 I弱阳性，心脏彩超：左室收缩功能稍降低。即调整补液速度，中心静脉压监测，西地兰（1/4量），上调多巴胺速度，予护心通，静脉丙球，营养护心等治疗，血压回升至84/46mmHg。夜间生命指征尚稳定。脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。胸片：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。继续治疗48小时，患儿各生命征趋于稳定。 例2，患儿，女，２岁，因发热5天，皮疹４天，双下肢无力２天入院。患儿5天前出现发热，体温波动在38.5℃左右，伴呕吐、精神差。4天前于口腔黏膜、手、足部出现散在丘疹，部分疱疹并渐增多。近两天出现烦躁不安，双下肢无力和排便困难。门诊拟“手足口病（重症）” 入院。 入院查体：T：38℃ R：30次/分 P：110次/分 BP：120/80mmHg 神萎，手、足、口腔及肛周皮肤散在疱疹。双肺呼吸音粗，未闻罗音，心音有力，律齐。腹软，肝脾无肿大。四肢末梢凉，足背动脉搏动较弱。神经系统检查颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。 实验室检查：WBC15.5G/L， N51.7%，L36.5% 。 诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有神萎、呕吐、烦躁不安和排便困难等症状。体检发现颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。初步诊断“重症手足口病，急性脊髓炎”。 治疗经过：入院后即予插尿管，排尿750ml，患儿渐安静。同时予有创动脉血压和中心静脉压监测，扩容、大剂量丙球、激素及脱水等治疗。入院约10小时患儿呼吸渐平稳，面色转红、四肢转暖，毛细血管充盈时间正常。脑脊液检查：外观清亮、无色，白细胞总数不高。糖3.9mmol/L，氯125.4mmol/L，蛋白0.3mmol/L，血糖6.4mmol/L。胸片、心电图、CK-Mb均正常。入院24小时患儿出现心率明显增快，唇干，毛细血管充盈时间>3秒。即予0.9%NaCL250ml快速静滴，循环改善，呼吸平稳。胸片：双肺纹增粗。入院48小时患儿体温下降，呼吸渐平稳，感觉平面位于脐水平，右下肢肌力Ｉ级，左下肢肌力Ⅲ级。入院72小时患儿体温正常，生命体征趋于平稳，能自行排尿，双下肢肌力Ⅲ级。 2. 手足口病重症病例的诊断和鉴别诊断 手足口病潜伏期一般3～7 d ，多数患者突然起病。约半数患者于发病前1～2d 或发病的同时有发热，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四个部位；（2）四不像：皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，可影响进食。 典型手足口病根据皮疹临床一般不难诊断，在流行季节，对于皮疹不典型或无明显皮疹的患儿，必须详细了解当地手足口病流行病学情况。足口病流行地区患儿若在短期内出现以下多器官系统受累表现则必须引起重视并进行肠道病毒病原学检查。神经系统出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝等。呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿罗音。循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏增强（洪脉）、浅速、减弱甚至消失，四肢湿冷，皮肤、指（趾）发绀、大理石纹，毛细血管充盈时间延长，血压升高或下降。其他系统相应症状如消化道出血，肝肾功能损害等。对于以上有多器官功能受累的患儿应密切观察，及时处理。 3. 手足口病重症病例的特点 手足口病重症病例大多发生于年龄多小于3岁；持续高热不退3天以上；末梢循环不良，毛细血管充盈时间〉3秒；呼吸、心率明显增快；出现高血压或低血压；尤其当患儿出现精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力，易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄等精神意识改变时应严密检测生命体征变化。辅助检查：末梢血白细胞计数升高或降低；高血糖；胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影；脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；头颅磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主；脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常；心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等；病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒。 4. 手足口病重症急诊处理 4.1 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 4.2 对症治疗： 4.2.1 神经系统受累的急诊处理： 手足口病重症患者出现头痛、呕吐、精神改变、头围增大、前囟增宽、饱满、四肢肌张力增高、眼底检查可见视神经乳头边缘不清，充血，视网膜血管扩张或出血同时出现呼吸节律改变等颅内高压症状和体征时，严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低颅内压、减轻细胞水肿。 4.2.1.1一般治疗：（1）控制液体入量，以补充生理需要量为宜；（2）保证呼吸道通畅，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65 mmHg；（3）抬高体位15～30度，头后仰15度；（4）降温：物理或化学降温，体温保持在36℃左右，有条件者运用亚低温技术； （5）镇静、止惊：安定0.1～0.3 mg/kg•次或鲁米那4~6mg/kg•d；4.2.1.2 积极控制颅内高压：给予20%甘露醇2～5ml/kg•次，每3～6小时1次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，定期复查小便常规，注意肾功能损害，出现血尿，应减量或停用。必要时加用速尿（1～2mg/kg•次）或与20%甘露醇交替使用。在脱水治疗后可予3％NaCl：2～3ml/kg•次，注意动态观察体液渗透压，维持渗透压在285~310mOsm/Kg之间，维持血钠140~145mmol/L，以减轻脑细胞水肿。 4.2.1.3应用糖皮质激素治疗：甲基强地松龙一般剂量5～10mg/kg•d，根据病情可选用冲击剂量10～20 mg/kg•d；还可选用地塞米松0.2～0.5 mg/kg•d，分1～2次。 4.2.1.4 其他治疗：静脉注射免疫球蛋白，总量1g/kg•次×2天，2g/kg•次×1天。循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容，晶体：入院时即刻给予。20ml/kg/组，20分钟内滴完，最多可用到3组。胶体：20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg•次或血浆10-20ml/kg••次。每组液体滴完后再次评估，指导用药。 4.2.2 心肺功能受累的急诊处理： 有证据表明：手足口病重症患者在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿等表现，符合神经源性肺水肿。神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，也称中枢性肺水肿。进展迅速，病死率高。当发现患儿呼吸频率进行性加快，氧和指数（PaO2/FiO2）进行性下降时，即使临床无神经源性肺水肿表现，也要警惕其发生。当PaO2/FiO2≤300即可确诊，需立即处理： 4.2.2.1. 严密生命体征检测，监测呼吸、心率、血压（中心静脉压和有创动脉血压）和血氧饱和度； 4.2.2.2 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 4.2.2.3 保持呼吸道通畅，吸氧；呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。肺水肿患儿，在严密监护和保证潮气量情况下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根据血气随时调整呼吸机参数； 4.2.2.4. 药物治疗：（1）控制液体入量及输液速度，积极降低颅内压；（2）应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；（3）静脉注射免疫球蛋白；（4）血管活性等药物的应用，据血压、循环的变化可选用多巴胺：5 ug/kg•min；酚妥拉明2.5～5ug/kg•min；米力农：0.35~0.40ug/kg•min；东莨菪碱：0.03mg/kg•次，q10~ 30min等，我院多选用米力农和或东莨菪碱；（5）利尿：速尿 1～2mg/kg•次；（6）当出现心肌损害时选用果糖二磷酸钠：70～160mg/kg•d；VitC：100 ~ 300mg/kg.次；（7）当出现应激性溃疡时选用质子泵抑制剂：洛赛克0.6mg/kg•次；（8）退热治疗；（9）监测血糖变化，血糖持续增高>15.0mmol/l，使用胰岛素0.03~0.1u/kg•h；（10）惊厥时给予镇静药物治疗；（11）有效抗生素防治肺部细菌感染； 4.2.3 生命体征稳定期治疗：经抢救后生命体征基本稳定，对于留有神经系统症状和体征患儿：（1）做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；（2）支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物：醒脑静5~10 ml/次静脉滴注，神经节苷酯（GM1）2ml/次静脉滴注等；（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。 5. 手足口病重症诊治注意事项： 5.1 早期甄别，至关重要：对于符合临床诊断手足口病例，若出现可能在短期发展为重症病例症状及体征患儿，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。 5.2 急诊处理，争分夺秒；对于重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），迅速改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能，出现呼吸功能障碍，及时机械辅助通气及对症处理。 5.3 不断评估病情，调整治疗方案：严密生命体征监测是抢救成功与否的基本保证，任何治疗措施必须建立在对病情准确、及时评估的基础之上。

留观或住院指征 （一）留观指征 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。 1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内； 2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；湖南省儿童医院感染科刘志群 3．发热、精神差。 （二）住院指征 具备以下情况之一者需住院。 1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安； 2.肢体抖动或无力、瘫痪； 3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良； 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。 小儿危重患者的早期发现 具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 （一） 年龄小于3岁； （二） 持续高热不退； （三） 末梢循环不良； （四） 呼吸、心率明显增快； （五） 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； （六） 外周血白细胞计数明显增高； （七） 高血糖； （八） 高血压或低血压。

关于大便常规，许多家长，包括某些临床医生存在照认识误区或偏移。这种误区是婴幼儿腹泻滥用抗生素的主要原因。当前门诊工作中只讲所谓的血常规、大便常规中白细胞或胸片中片影即诊断痢疾、肠炎、肺炎等感染性疾病的现象较为普遍，这种现象需要医患加强沟通、共同努力才能逐步纠正，一下先就如何分析婴幼儿大便常规谈谈自己看法：湖南省儿童医院感染科刘志群1、首先大便常规是一种半定量的化验，加之取材部分影响，因此大便中细胞种类和数值只能作一般参考、而且主要是多次动态观察分析。2、大便中白细胞是炎症指标，而不是感染的直接反应。感染性炎症、食物过敏性炎症、自身免疫性炎症(如溃疡性结肠炎)均看引起白细胞增加。如伴有红细胞提示肠道渗出、炎症较重，可以在感染性腹泻如痢疾，但也可以在小婴儿的过敏性肠炎中出现，如牛奶鸡蛋所致的IgE介导的过敏性肠病或肠炎常引起典型的血丝痢疾样便，有经验的医师根据血丝大便形态和15～30分钟内这种血丝便的变化，几乎可以一锤定音作出诊断。当然大量肉眼血便或大量红细胞提示肠道粘膜破坏出血(包括息肉、坏死、肠套等)。关于脓细胞的意义：事实上脓细胞是一种炎症的白细胞，表现为细胞膜或细胞核不同程度不完整，或成堆或单个出现，既然炎症可以是感染性或非感染性，可见“脓细胞”的名称并不妥当，容易引起误解。应该成为炎症细胞或具体描述为××破损的白细胞。3、标准的大便常规能提供什么样的信息：国外正规的儿科教科书对大便常规提供pH、总胆酸、总钙、脂肪、粪卟啉等化学成分和潜血的标准值，而没有细胞类型和细胞数的正常值。而国内儿科医学教科书或大便常规正常值，则各有不同，但多表示为白细胞偶见或小于5/每高倍视野。这与我国在上世纪曾广泛流行中毒性痢疾有关，而目前则未及时进行讨论和修改有关。我以为这需要医学界相关的专业作出认真讨论，将来即使作出大便中细胞数的标准值也需要考虑不同年龄或喂养等因素(尤其是婴幼儿)。但不管如何，必须从病史、喂养史，症状体征，从大便外观气味等整体出发去诊断和判断孩子的病情。4、关于婴幼儿迁延性慢性腹泻主要不是感染性，即使是感染性的也多是条件致病菌(即肠道菌丛失调等所致的机会菌感染)而不是痢疾等强致病菌肠炎，因此也不能盲目长期服用抗生素，除非经大便培养有致病菌的证据。当然对伴有其他症状体征的婴儿儿和年长儿，必须仔细进一步作相关检查，以鉴别包括先天性或后天性的胃肠道或全身性的其他疾病。5、关于腹泻期间的喂养：这是一个复杂的问题(1)继续感染性腹泻不主张禁食，因为医学研究显示各种感染性肠炎包括细菌、病毒性肠炎时的食物营养吸收率均可维持在原来水平的60～90%，应该是顾虑孩子进食(2)过敏性腹泻：要根据孩子月龄、生长发育的营养需要量和过敏机制来全面权衡利弊。如食物过敏可以分为急性过敏、慢性过敏；过敏原可以是单个或多个、过敏的严重程度不同、包括是否有其他过敏表现、是否有遗传史、过敏的机制不同等。如急性、明确的单一过敏原(如鸡蛋)的轻度过敏，可以停鸡蛋摄入4～6周，以后再逐步从小量开始添加，往往可以的以后的2～6个月获得对鸡蛋的耐受。而复杂的、多种的、有其他过敏症状的则要根据具体情况，或进一步查过敏原在不断探索中治疗。这是需要家长和医师共同面对！

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经常有家长来问：我们手足口病的这个大疱疱，要不要弄破？能不能弄破？。答案是：不要，不能。一般情况下我们宝宝手足臀部长得这些大疱疱只要不故意弄它都不会破，会自行结痂。如果弄破会增加细菌感染的风险，不利于疾病的恢复

EB病毒感染由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）引起，多发生于儿童期，除免疫缺陷者感染时可危及生命外，大多预后良好。已发现EBV与某些肿瘤如鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤等和某些自身免疫病如类风湿性关节炎、干燥综合征等发生有关。湖南省儿童医院感染科刘志群 ㈠临床表现 1. 无症状或不典型感染 多见于年幼儿。显性表现常较轻微，如上呼吸道感染、扁桃体炎、持续发热伴或不伴淋巴结肿大。 2. 急性传染性单核细胞增多症（IM） 为原发性EBV感染的典型表现。多见于年长儿和青少年。常先有3～5天前驱期表现：头痛、不适、乏力、畏食等，然后出现下列典型征象： ⑴发热、咽炎、淋巴结肿大三联征 几乎均有发热，体温常≥39.5℃，持续约10天，然后逐渐降至正常。咽炎见于约80％的病儿，发生于病后第1周内，�常呈渗出性。90％以上患儿起病不久即发生浅表淋巴结迅速肿大，可累及全身，以颈部最为明显。 ⑵脾大 约50％～70％病例在病后3周内发生脾大，质柔软。脾破裂罕见，却为严重并发症，故检查脾脏时不宜重按。 ⑶肝大及肝功能异常 IM时，约40％以上病例出现暂时性肝酶增高，多在45～300U/L范围，少数达500U/L以上。肝大见于30％～50％病儿，以4�岁以下小儿多见。约2％～15％伴有黄疸。肝功能在2周～2月内可完全恢复。一般不引起慢性肝病。 ⑷其他表现 年幼儿可出现皮疹，年长儿或青少年可见腹痛。此外，少见血液系统（贫血、血小板减少、粒细胞减少）、肺部（肺炎）、神经系统（脑炎、脑膜脑炎、格林－巴利综合征、周围性面瘫）、心血管（心肌炎、心包炎）和肾脏（肾小球炎）等并发症。 ⑸典型血象 在病后1～4周内出现。主要表现为淋巴细胞增多≥50％和异型淋巴细胞增多≥10％，白细胞计数一般为10～20×109/L。 若无并发症，病程一般为2～4周，偶可延至数月。 3. 免疫缺陷儿童EBV感染 主要指X�性联淋巴细胞增生综合征（XLP）和获得性免疫缺陷患儿。常发生致死性单核细胞增多症、�继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再生障碍性贫血、慢性淋巴细胞性间质性肺炎等。病死率高达60％。 ㈡病原学诊断 1. 血清学检查：抗VCA IgG阳性表明已感染或正在感染EBV，由于其峰值在急性期，故观察双份血清诊断急性原发感染的价值不大。抗VCA IgM在疾病早期出现，约2～3个月消失，是急性原发感染的指标。4岁以下小儿抗VCA IgM水平低，消失快（常于病后3～4周内消失）。慢性或再发感染时，抗VCA IgG高滴度；抗EA常增高；抗EBNA阳性（偶不能检出）；而抗VCA IgM通常阴性。 2. 病毒标志物检测：用核酸杂交和PCR方法在唾液或口咽洗液脱落上皮、淋巴组织和肿瘤组织中检测EBV DNA是最特异的检测方法。还可用免疫标记技术检测样本中病毒抗原，如EBNA，潜伏膜抗原（LYDMA成份之一）。 3. 病毒分离：利用EBV感染使培养B细胞（人脐血或外周淋巴细胞）无限增殖的特性进行病毒分离鉴定。需耗时6～8周。 ㈢嗜异性抗体 病人血清中出现羊红细胞凝集素即嗜异性抗体,为IgM类抗体，可协助诊断。4岁以下患儿少见阳性。 【治疗】 1. 支持对症治疗 急性期需卧床休息，给予对应治疗如退热、镇痛、护肝等，症状严重的传单病人可慎用短期皮质激素；发生因扁桃体肿大明显或气管旁淋巴结肿引致喘鸣或有血液或神经系统并发症时常需使用皮质激素，如强的松40mg/(m2.d)。根据咽拭培养或抗原检测证实继发链球菌感染时需加用敏感抗生素。脾大者恢复期应避免明显身体活动或运动，以防脾破裂；脾破裂时应紧急外科处理或非手术治疗。因深部上呼吸道炎症致完全呼吸道梗阻时宜行气管插管。 2. 抗病毒治疗 目前尚缺乏对EBV感染有明显疗效抗病毒药物，更昔洛韦等核苷类似物体外有抑制EBV效应，但尚缺乏适宜的临床研究评估。初步研究显示，对严重EBV诱导的淋巴增生性疾病使用抗B细胞单抗和照射过的移植供体白细胞，同时减少免疫抑制剂用量有一定疗效。

手足口病在我国已流行数年，相信大家都不陌生了。我们在门诊接诊中都体会到，家长对手足口病认识不足、处理不当的例子仍不少见。有两个典型的误区：第一种是“谈病色变”，一旦发现孩子身上有皮疹，哪怕1个红疹也要深夜去看手足口病门诊，有的只是蚊虫叮咬而已；另一种则是“麻痹大意”，听说手足口病容易好，病情变化没有及时发现，送到医院时已是重症，甚至出现肺出血或休克表现。因此，有必要写一篇文章向家长朋友介绍一下，如何初步判断手足口病，特别是如何尽早识别重症。湖南省儿童医院感染科刘志群手足口病四季均可发病，以夏秋季高发，主要侵犯5岁以内的宝宝。患了手足口病后可获得免疫力。但是，引起手足口病的病毒多达20余种，不同病毒感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，因此，有的孩子会多次患手足口病。普通手足口病有什么表现？手足口病发病快，部分患儿首先出现发热，或伴有咳嗽、流涕，因而早期很象感冒；发热1-2天后开始出现皮疹，通常在手、足、臀部出现皮疹，口腔出现疱疹。多数患儿口痛明显，婴儿表现为流涎、拒食及哭闹，或被家长发现口内长疱；皮疹常见于手掌、脚掌和臀部，其次是膝盖、肘部。典型的皮疹是米粒大小的疱疹和红疹，疱疹周围可能会有红晕，大部分不痒不痛。皮疹多少跟病情轻重不成正比，临床上还观察到重症病例反而皮疹稀少。值得一提的是，不少科普文章说手足口病皮疹特点就是“四个不”：不痛，不痒，不结痂，不留疤。我们在工作中体会到，这“四个不”只适用于大部分病例，少数病例的皮疹伴有疼痛瘙痒，退疹后可结痂脱皮，个别患儿甚至出现指甲、趾甲脱落。说到这里，要发现手足口病似乎并不难。口腔疱疹，加上手心、足底及臀部任一处或一处以上出现上述皮疹，即可临床诊断手足口病，如在流行季节接触过手足口病患儿，可能性更大。但是，不典型的手足口病又很容易误诊。最常见的是以下3种疾病：1、感冒：发热是孩子生病最常见的表现：如果孩子出现发热，或伴有咳嗽、流涕，大家都知道，感冒了。但是，这种感冒，既可以是单纯的感冒，也可以是很多疾病的早期表现，例如手足口病。所以很多手足口病的孩子经常先到普儿门诊或急诊室报到。部分通过检查发现皮疹或口疱而转到手足口病专科门诊；尚无皮疹或口疱的孩子，即使是专科医生也难以区别。一般发热1-2天皮疹出来才好鉴别。这里跟家长朋友提个醒，手足口病流行季节，孩子出现发热都要想到手足口病。2、丘疹性荨麻疹：多为蚊虫叮咬引起的虫咬皮炎。气温高的夏秋季节，孩子穿衣少，手、足、臀部常暴露，被叮咬产生皮疹，跟手足口病处于相同部位；其皮疹形态多为丘疹或小疱，也跟手足口病皮疹相似，因此经常被当作手足口病来就诊。 但是皮疹多为丘疹或丘疱疹，瘙痒明显，陆续出疹，退疹后皮肤呈暗褐色。3、水痘：水痘的皮疹也是疱疹，跟手足口病的疱疹类似，所以容易混淆。不同点在于，水痘的皮疹主要分布于躯干，瘙痒明显，手足臀部皮疹较少；疱疹约黄豆大小，疱液清亮。怎样知道手足口病加重了？门诊接诊时家长最常问的是:孩子的病要不要紧？对此不能笼统回答，因为轻重大不一样，病情随时变化。少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症，因此手足口病发病5天内属于危险期，即使是轻症，也不能掉以轻心。尽早识别重症特别是危重症，救治成功率将大大提高！目前医学上尚无理想的指标来预测病情，最重要的是严密观察、综合分析。下面讲讲哪些迹象提示病情加重，只包含家长可及的内容。当有以下情况时提示重症病例，需立即送往医院就诊：1、反复高热：体温超过39℃，常规退热效果不佳，或退热2-4小时后又高热。2、神经系统表现：出现精神差、嗜睡，或哭闹不安，头痛、呕吐，惊跳、肢体抖动，无力、站立或坐立不稳；抽搐。这里讲的“惊跳”，通俗的讲法是 "像被吓到一样，全身一弹"，通常睡眠时多见。有些孩子平常也可有这种表现，但不可能很频繁。另外，不少家长把孩子发热时的寒战当作肢体抖动，寒战见于发热初期，表现为全身发抖，手足凉、身上热；手足口病引起的肢体抖动与发热无直接关联，可为单侧或单个肢体抖动。3、呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整；咳嗽突然增多，痰量增加，口唇发乌，甚至出现粉红色泡沫痰，提示出现了神经源性肺水肿，病势凶险。容易混淆的是，发热也可引起呼吸增快，肺炎也可引起痰多气促，但是手足口病上述呼吸异常表现更重，来得突然。4、循环不良：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、面色苍白，按压孩子手心足底后转红缓慢，是休克的早期表现。部分孩子发热时也可出现循环不良的表现，相对较轻。总之，手足口病多数病情轻，少数出现重症，个别危及生命；问题在于每例手足口病都有突然加重的可能。了解这些知识，有利于减少过度紧张，有助于保障孩子安全。但是，切记不能以此代替专业诊断。 

原创 2016-06-20 儿科蜡笔小新 医学界儿科频道 昨天，医学界儿科频道发布了《我看过最好的小儿感染性出疹性疾病记忆策略！》，为了更加形象生动的理解各种儿童感染性出疹性疾病皮疹特点，本篇文章里有详细的小儿感染性出疹性疾病皮疹图库，背景知识、记忆策略和形象图片结合，加上临床实践，相信你能轻松拿下小儿感染性出疹性疾病皮疹的鉴别。 作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新 来源：医学界儿科频道 一、风疹（rubella） 二、水痘（varicella） 三、猩红热（scarflet fever） 四、天花（smallpox） 天花疫苗全国推广，在我国基本上没有天花流行；图片很吓人，就不上图了，有兴趣自己查找，密集恐惧症慎入。 五、麻疹（measles） 多在发热后3-4天出现皮疹。体温可突然升高至40——40.5℃，皮疹为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，出疹顺序也有特点：始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。 六、斑疹伤寒（typhus）

大多数患手足口病的宝宝，病情都比较轻，只有少部分病情较重，那作为宝宝非医生的爸爸妈妈，如何来早点发现，早一点看医生呢。第一看有没有发热，第二看精神状态，第三看有没有一惊一乍的现象，第四看有没有头疼和呕吐，第五看宝宝拿杯子的手是不是一直抖。如果只是38度以下的低热，精神很好，没有一惊一乍的现象那我们可以观察，如果宝宝烧的很高，精神又不好，还出现了一惊一乍的现象，或者大一点宝宝自己讲头疼且出现呕吐、手抖的现象。那爸爸妈妈就要当心了，早点看医生。

传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein—Barr　virus，EBV)感染所致的急性传染病。临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征。近百年来，该病作为常见病受到医学界重视。但其症状与体征变化多端，症状多样化，不典型性给诊断治疗带来困难。目前国内外学者不断摸索改进实验室诊断方法，寻找新的检测项目，以求早期诊断，合理治疗。湖南省儿童医院感染科刘志群 [病因] EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属，1964年由Epstein、Barr等在非洲儿童的恶性淋巴瘤(Burkittlymphoma)组织培养中发现，1968年由Henle等确定为本病的病原体。 [流行病学] 本病世界各地均有发生，多呈散发性，也可引起小流行。一年四季均可发病，以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播(口—口传播)，飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可经输血及粪便传播，关于宫内传播问题尚有争议。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。 [发病机制] 发病机制尚未完全阐明。EBV人口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞(CTL)而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞(又称异型淋巴细胞)就是这种具杀伤能力的CTL。因此，本病称为“传染性异型淋巴细胞增多症”或“传染性单个核细胞增多症”更为恰当。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具有特征性，如Paul—Bunnell嗜异性抗体。 ［临床表现] 潜伏期5～15天。起病急缓不一。症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。 发病期典型表现有： 1．发热 一般均有发热，体温38．5～40Ｃ，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程数日至数周，中毒症状多不严重。 2，淋巴结肿大 约70％的患者有淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无粘连及明显压痛，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛，有时可见纵隔淋巴结肿大。 3，咽峡炎 咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀伴有咽痛，少数有溃疡或伪膜形成，如咽部肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难。 4，肝脾大 肝大者占20％～62％，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达２／３，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。 5，皮疹 约10％患者在病程1～2周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干部位，1周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。 6．其他 在不同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、心肌炎。在整个病程中患者都可出现神经症状，如格林—巴利综合征、脑膜脑炎等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、胃肠道出血(因淋巴组织坏死溃烂所致)、间质性肺炎等症状。 原发性免疫缺陷病X—连锁淋巴增生综合征患儿可因爆发型传染性单核细胞增多症而危及生命，或发生巨噬细胞嗜血综合征、骨髓衰竭、淋巴系统恶性肿瘤及淋巴细胞增生性疾病。 [实验室检查] 1．外周血象 血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数多在正常范围或稍低，发病１周后，白细胞总数增高，一般为(10～20)X109／L，高者可达60X109／L。单个核细胞增多为主，占60％以上。异常淋巴细胞增多10％以上或其绝对值超过1．0×109／L时具有诊断意义。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤及免疫复合物作用有关。 2，血清学检查 (1)嗜异凝集试验(heterophil agglutination test)：患者血清中出现IgM型嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80％～90％，效价高于1：64经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。(2)EBV抗体检测：用免疫荧光法和酶免疫吸附法检测血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的标志，EAIgG是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。 (3)EBV抗原检测：Southern印迹法可检测整合的EBVDNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBVDNA。 [诊断和鉴别诊断] 诊断以典型临床表现(发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大)，外周血异型淋巴细胞>10％和嗜异性凝集试验阳性为依据，并结合流行病学资料多可作出临床诊断。对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体(VCAIgM、EAIgG)以助诊断。 本病应注意与肺炎支原体、巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、疱疹性咽炎所致的单核细胞增多相区别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。纵隔淋巴结肿大者，应于淋巴瘤等恶性疾病鉴别。 [治疗] 本病多呈自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要对症治疗。急性期特别是出现肝炎症状者应卧床休息，并按病毒性肝炎对症治疗。有明显脾大者应严禁参加运动，以防脾破裂。抗菌药物对EBV无效，仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。忌用氨苄西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韦(acyclovir，无环鸟苷)800mg／d连用5天，有一定疗效。此外，阿糖腺苷(adeninearabinoside，Ara—A)，泛昔洛韦(famcidovir)α—干扰素(interferon，IFN)等抗病毒药物亦有一定治疗作用。重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程糖皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。 [预防] 近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，将来除可用以预防本病外，尚考虑用于EBV感染的相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。

什么是手足口病？手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，主要特征有发热，手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，甚至发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒有20多个种型，包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。其中EV71感染引起重症病例的比例较大。湖南省儿童医院感染科刘志群手足口病会传染吗？手足口病是一种全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。我国于1981年上海首次报道本病。此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。在流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。我国从2008年5月2日起，已将手足口病纳入丙类传染病管理。各级各类医疗机构要按照《中华人民共和国法定传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，对手足口病病例进行报告。手足口病是怎样发生和传播的呢？手足口病患者和隐性感染者均为本病的传染源。本病主要通过人群间的密切接触进行传播，肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人的粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。手足口病特别青睐年龄小于3岁的婴幼儿，而少年儿童和成人感染后多不发病，我们称为隐性感染者，但会成为病毒的载体，传播病毒。为什么婴幼儿容易发病呢？婴幼儿容易发病与手足口病流行特点有关。手足口病一般每年都有小的爆发，每隔四至五年有一次大的流行。宝宝来到这个世界上，从没有接触过病毒，机体没有形成抵御这些病毒的抗体，属于易感人群，尤其是五岁以前的儿童。每年小的流行不足以覆盖所有的儿童，所以每隔四至五年都会有一批易感人群积累起来从而形成爆发流行。如何鉴别手足口病呢？一般来说，在手足口病感染开始时，孩子常会伴有发热、咳嗽、流涕、流口水等症状。同时，口腔里出现水疱，极易破溃形成糜烂面，皮肤上露出红色的小丘疹，顶部还易出现水疱。皮疹有以下几个特点；四部位：小丘疹一般出现在手、足、口、臀四大部位，四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘，四不：疹子不痛、不痒、不结痂、不结疤。但口腔破溃较多时会影响孩子进食。孩子患了手足口病有那些表现呢？典型病例的孩子一般潜伏期一般2—7天，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1—2天有发热，多数在38℃左右，持续2—3天，少数病人3—4天以上。部分孩子早期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔黏膜溃疡疼痛，孩子有流涎拒食现象。口腔黏膜疹出现比较早，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现斑丘疹或疱疹。斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等。手足远端部位的斑丘疹和疱疹一般无疼痛和痒感，愈后不留痕迹。注意在同一患者手、足、口皮疹不一定全部出现。不典型、散发型的孩子出疹只表现在患者身体某一个部位上，斑丘疹或疱疹稀疏且不典型，往往很难与出疹发热性疾病鉴别，须到医院进行病原学和血清检查才能确定。手足口病严重吗？通常不严重，大部分孩子病通常在7－10天内痊愈，并发症不常见。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等。只有个别重症患儿病情进展快，可以发生死亡。只要及时就诊，孩子大多会康复。哪些孩子有发生重症手足口病可能呢？具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为重症病例，应及时就诊，密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作：1.持续高热不退；2.手脚发凉，发花；3.呼吸加快、鼻翼扇动、呼吸节律改变，心率明显增快；4.出现烦躁、频繁惊跳、四肢抖动甚至抽搐等；5.外周血白细胞计数增高或降低；6.血糖高；7.高血压或低血压。哪些手足口病孩子需要留院观察？3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留院观察。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；3.发热、精神差。哪些手足口病孩子需要住院治疗呢？具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；2.肢体抖动或无力、瘫痪；3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良；4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。个人怎样预防手足口病呢？手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童；2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。托幼机构及小学等集体单位怎样预防手足口病呢？1.本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风；2.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒；3.进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手；4.每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；5.教育指导儿童养成正确洗手的习惯；6.每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；7.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。医疗机构怎样预防手足口病呢？1.疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；3.诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒；4.同一间病房内不应收治其他非肠道病毒感染的患儿。重症患儿应单独隔离治疗；5.对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理；7.医疗机构发现手足口患者增多或肠道病毒感染相关死亡病例时，要立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告。

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近期在儿科门急诊及住院病人中，不少孩子咳嗽久治不愈，经检查后确诊为百日咳——一种被低估的疾病，近年发病率有明显上升趋势，需各位家长足够重视。 什么是百日咳？ 百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，一年四季都可以发生，但冬春季多见。如果没有经过治疗，咳嗽症状常常经久不愈，可以持续2～3个月，所以取名“百日咳”。在百日咳疫苗问世之前，主要是婴幼儿发病较多，自从普及百日咳疫苗的预防接种，百日咳的发病率已明显下降。 但是近20年全球百日咳出现了上升趋势，而且发病年龄从婴幼儿转为各个年龄阶段都有，其中小于6月龄的婴儿和青少年、成人病例占多数，也就是“百日咳再现”。 百日咳有哪些表现？ 典型的百日咳初期有低热、轻咳、流涕、喷嚏、乏力等类似感冒症状，持续3～4天热退，但咳嗽逐渐加重。发病的7～10天，出现典型的百日咳的痉挛性咳嗽，咳嗽发作时，10余声或20～30声咳嗽，患儿面红耳赤，张口伸舌，身体弯曲前倾、涕泪交流，表情痛苦，咳嗽严重的口唇发紫，大小便失禁，直到吐出粘稠痰液和胃内容物后咳嗽停止，部分病人伴有鸡鸣样尾音。一般白天咳嗽少，晚上咳嗽多（昼轻夜重）。在情绪波动、恐惧、烦躁、哭吵、冷空气刺激、闻到消毒水等异味、室内有人抽烟、进食、检查咽部等时可以诱发咳嗽。大部分孩子不咳嗽时神情活动如常，饮食良好。 婴儿和重症患儿容易并发肺炎、脑病。少数婴幼儿和新生儿因为剧烈咳嗽和呼吸道分泌物阻塞而引起窒息，并且这种情况常常在夜晚发生，如果抢救不及时，可窒息缺氧危及生命。经过这种痉挛性咳嗽期2～6周，如果没有并发症，咳嗽逐渐减少痊愈。检查血常规有异常，一般白细胞明显增高，淋巴细胞百分比增高。 3个月以下小婴儿痉挛性咳嗽常常不典型，多见咳嗽数声后口唇发紫、气促、窒息等。6岁以上儿童及成人症状也不典型，没有痉挛样咳嗽，多表现为长期咳嗽不愈，吃阿莫西林或头孢类药物疗效不好，检查血常规里的白细胞也不升高，这种情况容易误诊为支气管炎或肺炎。 百日咳的治疗及护理要点 百日咳患儿需要隔离治疗。为了避免诱发咳嗽，室内应保持安静舒适，让孩子保持安定的情绪。避免一切可诱发痉咳的因素，家长不要在室内抽烟，饮食避免辛辣刺激性食物。 痉咳发生时，可采取坐位的姿势或侧卧位，新生儿或小婴儿也可以俯卧在大人腿上，上身前倾45～60度，用空掌心反复自下向上拍后背帮助痰液排出，再用纱布、手帕等清理呕吐物。婴儿窒息常发生在夜里，因此急性期间，夜里应安排专人值守，一旦发生窒息，需要及时人工呼吸、吸痰等。 如何预防百日咳？ 1.预防孩子感染百日咳，首先要注意孩子营养，年龄稍大者适当运动，增强免疫力，防止感冒抵抗力下降。 2.百日咳流行期间，避免接触病人。目前大多数传染源是家庭成员，特别父母是小儿百日咳的重要传染源。家庭成员中有咳嗽的话，需要及时检查治疗。 3.接种百日咳疫苗是预防百日咳的最重要措施。目前国内已经普及百白破三联疫苗计划免疫。 4.也可采用药物预防，密切接触病患后可口服红霉素或复方新诺明，共服7～10天预防。

孩子身上起了水疱样疹子，又痒又难受，去医院一看，才知道原来是“水痘”。这奇痒难忍的水痘，究竟该怎么治疗呢？居家护理时，又有哪些注意事项呢？露水样水疱疹伴发烧无精神，孩子可能得了水痘某天门诊来了一个3岁左右的小男孩，据家长表述，发现孩子前天特别黏人，总要大人抱，一量体温有38.3℃，昨天背部出现了一些米粒至豆子大小的鲜红色斑疹。当时没太在意，就给孩子多喝水、多休息，但今早发现红疹有变化，有的像蚊虫叮咬的小丘疹，有像露水样的水疱疹，烧也没退下去，就赶紧带孩子来看病了。医生做了仔细检查后，诊断为水痘。湖南省儿童医院感染科刘志群医生告诉家长，水痘患儿大多数治疗效果较好，合理用药和护理，经过1-2周便可痊愈，一般不留后遗症。了解症状，尽早治疗、恰当护理水痘主要通过接触传播，如通过飞沫，或接触了被水痘病毒污染的食具、玩具、被褥及毛巾等也可以被感染。另外，易感儿童接触带状疱疹患者，也可以被感染，表现为水痘。儿童是水痘的易感人群，了解水痘症状，有助于家长尽早发现，尽早治疗。水痘发病：发烧伴出疹，瘙痒明显水痘最初有发烧、头痛、不适、食欲下降等前驱症状，继而分批出现红色丘疹。丘疹躯干部多，四肢少，迅速发展为清亮、泪滴状小水泡，不久，水泡内变浑浊，水泡易破溃，瘙痒明显。对症治疗，无特效药，水痘的治疗上，到目前为止尚无特效方法，以对症支持治疗为主。皮疹瘙痒时可局部应用炉甘石洗剂外涂或口服抗组胺药物，但皮肤破溃后不能外涂炉甘石。低热可多饮水、卧床休息等；腋温超过38.5℃，可酌情使用口服退热剂，同时补充液体，避免虚脱。退热药有布洛芬或对乙酰氨基酚，禁止用激素退热和避免使用阿司匹林以免诱发瑞氏综合征─一种严重的肝和脑疾病。抗病毒治疗首选阿昔洛韦或伐昔洛韦，皮肤继发细菌感染时需要用抗生素治疗。但无论外涂还是内服药，都要遵医嘱使用。注意营养供给和日常护理水痘患儿的家庭护理非常重要。宜给予营养丰富的流质或半流质饮食，如配方奶、稀饭、面条等，忌油腻、辛辣刺激性食物。   穿宽大舒适衣服，勤更换；由于疱疹会有痒感，患儿应剪短指甲，小宝宝戴手套，避免抓破皮疹继发细菌感染。患病宝宝使用过的玩具和衣物应清洗暴晒消毒。水痘预后良好，一般不留疤痕一般合理用药、恰当护理，水痘都预后良好，极少数会有并发症。通常疱疹持续3～4天后干涸、结痂、脱落。脱落后，会在皮肤上短暂留下褪色的痕迹，经过数天到数个礼拜就会完全消退。但若是水泡有细菌感染，日后就可能留下疤痕。水痘预防6要点1. 接种水痘疫苗，这是预防水痘最重要也是最有效的方法。2. 帮孩子养成良好的卫生习惯，勤洗手，以免交叉感染。3. 室内要经常开窗通风，保持环境清洁。4. 疾病流行期间尽量不到公共娱乐场所去玩，也不去病儿家串门，以防接触传染。5. 学校、幼儿园发现孩子出现水痘症状应立即通知家长接孩子回家，并采取隔离措施。6. 为预防水痘传染，对水痘患儿应隔离至皮疹全部结痂为止，对接触过水痘病人的孩子最好也要隔离观察3周。水痘疫苗接种禁忌及反应处理1.  有严重疾病史、过敏史、免疫缺陷病者禁用，一般疾病治疗期、发热者缓用。2.  接种水痘疫苗反应及处理：一般无反应，少数儿童有暂时的、轻微的注射局部的疼痛、硬结、发红，不必特殊处理，少数人可有短暂一过性发热或轻微皮疹，一般无需治疗，必要时对症治疗。极少数有过敏反应者，应及时到医院就诊。

                1、疱疹性咽峡炎是一种什么病？疱疹性咽峡炎是一种由肠道病毒引起的急性感染性疾病，5岁以下儿童多见，夏秋季高发，常表现为口痛、流涎、不愿进食、呕吐，常伴有高热，口腔内数个或十数个米粒大小的疱疹，周围有红晕，1-2天破溃成小溃疡。疱疹性咽峡炎也是手足口病的一种特殊表现，部分患儿开始表现为疱疹性咽峡炎，2-3天后发现手足部位的皮疹，即手足口病。湖南省儿童医院感染科刘志群2、疱疹性咽峡炎病程多久？有没有后遗症？疱疹性咽峡炎从发病到痊愈大约7-10天，一般预后良好，也有极少数病情较重，高热不退，合并脏器损害。3、疱疹性咽峡炎有传染性吗？ 疱疹性咽峡炎传染性较强，可通过接触、经口或呼吸道传播。密切接触是重要的传播途径，如接触病毒污染的衣物、用品，可能会被传染，另外，与患者共用餐具、水杯等也可以被传染。4、疱疹性咽峡炎怎么治疗？发现有疱疹性咽峡炎的孩子，应该隔离，避免与其他小朋友接触，幼儿园的小朋友，暂且不能去上学。口服抗病毒药物，口腔溃疡喷雾剂可帮助孩子减轻疼痛。帮孩子保持口腔清洁，可用淡盐水漱口清理咽部。鼓励孩子喝些水，进食粥、牛奶、米粉等流质食物。发热时予温水擦浴、降温贴等物理降温，高热是可配合药物降温。如果孩子出现反复高热不退，应及时去医院就诊。5、怎么预防疱疹性咽峡炎？疱疹性咽峡炎的预防应注意个人清洁与卫生。饭前便后、外出后要用肥皂或者流动水洗手，不要喝生水、吃生冷食物。避免接触患病的孩子。爸爸妈妈接触宝宝前、替宝宝更换尿布、处理粪便后都要洗手，并妥善处理污物。宝宝使用的奶瓶、奶嘴应充分清洗、消毒。本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要保持经常通风，勤晒衣被，家具或用过的玩具可用84消毒液消毒。总之，疱疹性咽峡炎虽然传染性强，但可防可治，家长不必过于担心。