杨逸

2018年5月15日，华山医院普外科胃肠专业组在钦伦秀主任、陈宗祐教授的指导下，项建斌教授、顾晓冬博士、杨逸博士与联合麻醉科、手术室、护理团队一起协作召开了“复旦大学附属华山医院胃肠外科ERAS启动会”。在会议过程中，麻醉科顾华华教授、普外科顾晓冬博士、护理部王俐稔护士长与大家一起分享了华山医院胃肠外科在ERAS探索过程中的经验、收获与感悟，中国医师协会结直肠专委会ERAS学组组长、南京军区南京总医院江志伟教授受邀指导，并作现场交流，并对我院ERAS的实施现状及获得成果给予了高度的评价。快速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS），也称作快通道外科（fast-track surgery,FTS），是指采用一系列有循证医学证据证实的围手术期多模式优化的措施，以减少患者创伤应激及相关并发症，达到快速康复的目的。此理念不仅改变了许多外科疾病的临床诊疗模式，同时减轻患者心理和生理的创伤应激反应，减轻疼痛，减少并发症，明显缩短了患者住院时间，降低再入院及死亡风险，显著改善患者术后康复速度，降低医疗费用，是临床治疗模式的重大突破。近几年来，ERAS在国内外得到了大力的开展。快速康复外科的理念的应用已经逐渐拓展至普外科、泌尿外科、心胸外科、妇产科等各个领域，并取得了显著成效。欧洲ERAS学会已制订了和结直肠、胃、胰十二指肠手术相关的共识和指南。目前，国内关于快速康复外科的临床报道日益增多，但尚无一个统一的治疗规范，实际应用中也有许多因素限制快速康复外科的发展，传统习惯也是导致ERAS推广障碍的重要原因。因此自此理念提出以来，国内发展形势并不乐观，作为一种标准模式仍存在争议，然而这些问题并不是症结所在。ERAS的多模式优化方案，不仅极大缓解术后疼痛，而且明显缩短住院天数，节约临床费用，但ERAS的实施需要基于患者的个体化差异，个性化治疗才是方案良好实施的基础。近年来，微创技术普及、循证医学模式建立及MDT的开展，为ERAS理念的临床应用打好了良好坚实的基础。在此理念的推广过程中不难发现，ERAS的实施和发展需要外科医师、麻醉管理、护理、康复等团队的共同参与合作完成。因此，华山医院胃肠外科大力推动多学科团队合作，集思广益，在麻醉、护理、镇痛、营养、康复领域进行多维度的医疗干预，在不断完善发展的过程中通过进一步摸索进行转化应用，对于不同个体的客观评估进行治疗措施的优化以谋求患者治疗的最大效益，旨在形成一个具有“华山”特色的ERAS途径，为胃肠肿瘤患者带来福音。

近日，华山医院普外科胃肠组在陈宗祐常务副主任的指导下，项建斌教授、普外科胃肠1组成员在骨科、泌尿科、麻醉科、手术室、护理团队的配合下成功完成了1例局部复发直肠癌根治术（全盆腔脏器切除术（totalpelvicexenteration，TPE） 腹-骶切除术（abdomino-sacralresction））。目前患者康复随访中，术后无任何严重并发症，下肢运动能力良好，肿瘤指标下降明显。此类巨创手术在国内显有报道。近年来，华山医院胃肠外科专业组致力局部复发直肠癌的多学科外科手术治疗，在保证手术根治性的前提下，使术后并发症的发生概率控制在最低限度，给局部复发患者带来更好的康复、更佳的肿瘤根治预后。该团队已有数例局部复发直肠癌根治术经验，其中包括联合高位骶尾骨切除患者2例。通过辅助放化疗局部控制肿瘤进展、影像学精准评估手术切除范围等组合技术，同时遵循肿瘤根治优先、兼顾功能保护的原则，所有手术均获圆满成功。以往大家认为局部复发直肠癌已属晚期状态，且手术野内的解剖层次已经改变，肿瘤又常常黏连或者侵犯盆腔的器官，对于再次手术会造成比较大的阻碍，因此仅采用放化疗来缓解症状。现在观念已经改变，如果能早期诊断局部复发，肿瘤及受累脏器联合完整切除可获得长期的生存。一项来自22个研究涉及1460例患者的荟萃分析提示，只有接受R0切除的局部复发直肠癌患者才能获得长期生存。而局部复发直肠癌根治性手术对于外科医生而言存在众多挑战，包括手术精细度要求高、手术范围大、牵涉外科学科多、手术时间长、失血量较多、解剖改变巨大、涉及骶部等高危手术部位等。因此，根治性切除手术必须依靠多学科严密合作才有机会获得成功。而我科已经开展多学科综合治疗多年，各个团队之间合作无间，加上各学科精湛技术的融合，使得如此巨创手术从不可能变为可能。复发直肠癌手术的开展，彰显了华山医院普外科在原有肿瘤根治性手术基础上宽阔的多学科合作平台，这是直肠癌诊治的专业水平提升的有力证明，也给更多原以为失去手术机会被宣判“死刑”的局部复发直肠患者带来福音。 �

近日，华山医院普外科胃肠组在陈宗祐常务副主任的指导和麻醉科、手术室、护理团队的配合下成功完成了6例达芬奇机器人辅助距肛缘2-3cm超低位直肠癌切除（括约肌间切除，ISR）保肛手术。目前患者康复随访中，肛门功能保留良好，费用相较经典直肠癌手术无明显增加。达芬奇机器人辅助直肠癌ISR术目前未见沪上其他各大医院报道。近年来，华山医院胃肠外科专业组致力于超低位直肠癌的规范化外科手术治疗，完成了从开放、腹腔镜（2D、3D）到机器人辅助手术的转变，使得直肠癌手术更加微创化、精准化，给患者带来更快的康复、更佳的生活质量和更好的肿瘤根治预后。该团队已有近百例腔镜超低位直肠癌保肛手术经验，其中ISR保肛术难度最大、技术要求最高。通过术前精准分期、新辅助放化疗降期以及围术期肛门测压和术中神经监测保护等组合技术，所有手术均获圆满成功。微创 ISR的组合技术，使符合适应证的直肠癌保肛手术距肛缘距离已从传统的7cm降为5cm，进一步降至2.5-3cm。同时遵循肿瘤根治优先、兼顾功能保护的原则。相较于传统的腹腔镜手术，机器人辅助手术更能真实还原人体结构的解剖深度和层次，有利于括约肌的保护，从而提高保肛率。其独有的endowrist技术，使局部操作比传统腹腔镜更加精细灵活，操作更为确切妥当，突破传统腹腔技术的局限性，释放了术者的双手，大大提升了操作的灵活性。加上其符合人体工程学的医生操作台及指套式控制器等技术改进，更利于狭小空间内的精细操作（如盆腔低位直肠系膜游离、直肠前间隙显露、外括约肌保护等），更有助于肥胖患者、小骨盆患者等的保肛手术操作。根据临床数据显示，对于同一水准的术者，机器人辅助手术能够进一步提高超低位直肠癌患者的保肛率，为超低位直肠癌患者带来了保肛的福音。直肠癌机器人手术的开启，凸显了华山医院普外科在原有开放手术基础上宽阔的微创技术平台，这必将有助于提升直肠癌诊治的专业水平，让更多的患者获益。华山医院胃肠外科1组门诊时间：陈宗祐教授，星期二全天，上午8:00到11:30，华山医院总院1号楼4楼；下午1:30到5:00，华山医院总院1号楼7楼项建斌教授，星期二下午下午1:30到5:00，华山医院总院1号楼4楼胃肠外科专科门诊，星期三下午下午1:30到5:00，华山医院总院1号楼4楼医院地址：上海市静安区乌鲁木齐中路12号网上预约：登陆www.huashan.org.cn（华山医院网站），点击在线预约或登陆www.guahao.org.cn（挂号网），按提示操作