徐伦山

生活水平和医疗水平的提升，使得早期诊断早期治疗很重要。常看到有体检后发现颅内肿瘤的，多为良性肿瘤，有时怕治疗，说等一等。其实颅内肿瘤是越小越容易，医生操作起来的难度越小，患者也就越安全，手术现如今比较安全，越早手术，后遗症或并发症就越小。

这是最近年龄最大的三叉神经痛患者，以前有说法三叉神经痛会随着老龄社会越来越多，至少目前没看到这种现象，老年人新发的三叉神经痛并不多见，多数是伴随着三叉神经痛的治疗进入更高的年龄。三叉神经痛有多种治疗方法，同时掌握两种以上治疗措施者对三叉神经痛的治疗更为从容。我们单位倾向将微血管减压术适用于任一三叉神经痛患者，因为这更直视更稳妥，更可靠地让患者生活更有质量。

患者，71岁，冠状动脉植入后状态，服用双抗的，脑出血引起意识障碍，可唤醒，ct见血肿比较大关键在压迫脑室致对侧脑室大。观察中但入院后意识障碍加重，查teg AA抑制率89.8%，ADP抑制率43%，备血小板后手术，术中输浓缩血小板一个单位，血肿清除和术后复查满意。

患者，71岁，冠状动脉植入后状态，服用双抗的，脑出血引起意识障碍，可唤醒，ct见血肿比较大关键在压迫脑室致对侧脑室大。观察中但入院后意识障碍加重，查teg AA抑制率89.8%，ADP抑制率43%，备血小板后手术，术中输浓缩血小板一个单位，血肿清除和术后复查满意。

今日完成一个复发面肌痉挛的手术，10年前外院手术，已经复发多年，反复注射过肉毒素，近合并同侧三叉神经痛，药物无效，入院再行显微镜下颅神经松解术，术中见原置入的垫棉形成压迫，给予松解，术中即时见异常反应波消失。继续探查见三叉神经受迂曲硬化的小脑上动脉压迫，作移位并给予固定。术毕患者两个问题都得到立竿见影式的解决。三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛等类似疾病病因类似，治疗方式类似，效果也类似。

这是个有意思的癫痫病例，10年前在某大医院做的切除手术，术后仍发作，同前差不多，且记忆力严重受损。发作频繁，老母亲怕后期难照顾，再次手术是有抉择难度的，科室讨论时顾虑比较多，短暂沟通后同意我的建议，手术顺利进行，术后短期内未见发作，后期希望预后好。大坪神外的癫痫外科和脑电报告都比较正规，5000多例的癫痫评估和1000多例的癫痫手术经验，值得信赖。

嗅沟脑膜瘤，良性肿瘤，一般就诊时都很大，慢性颅内压增高的症状明显。毗邻的重要结构不多，一般慢慢切也能达预期目标。要想做到用普通工具又好又快地切除，有窍门。术前给个甘露醇脱水，过中线开颅即可，术中脑膜切口不用大，主侧横的小切口，对侧小的纵行切口。术中最好找到脑池释放脑脊液降低颅内压。而后就好办了，断基底与减瘤交替进行，最后再用单极电刀处理基底，快的有镜下40分钟，稍麻烦的也就个多小时处理完毕。

嗅沟脑膜瘤，良性肿瘤，一般就诊时都很大，慢性颅内压增高的症状明显。毗邻的重要结构不多，一般慢慢切也能达预期目标。要想做到用普通工具又好又快地切除，有窍门。术前给个甘露醇脱水，过中线开颅即可，术中脑膜切口不用大，主侧横的小切口，对侧小的纵行切口。术中最好找到脑池释放脑脊液降低颅内压。而后就好办了，断基底与减瘤交替进行，最后再用单极电刀处理基底，快的有镜下40分钟，稍麻烦的也就个多小时处理完毕。

去年一年完成颅神经疾患的MVD手术刚好200台次，不算最多的一年。此手术属于功能性手术，要做到解决问题同时不遗留不能接受的并发症还有难度，其中听力障碍的避免为最。象图中的处理方法，属于较初级。标准应是垫棉固定住移开的责任血管但同时又不接触神经，包括后期也不随脑脊液搏动去接触神经。

三叉神经痛、面肌痉挛：舌咽神经痛，这三个疾病属于同一类疾病，颅神经疾患，治疗方式差不多，药物首选卡马西平，效果有差别三叉神经痛的效果最好，但虽时间推移效果下降或因加量出现副作用。外科治疗方式雷同，都是对相应神经出脑干处进行减压。该手术在手术显微镜放大和良好照明下进行，不用担心医生的老花，显微镜已经帮助克服了老花。由于手术在放大和良好照明下进行，因而在有经验的团队，手术就显得很安全和可靠。基本成为重庆大坪神外对此类疾病的首选推荐。

叙事下部分长时间生存的脑胶质瘤患者的故事，该患者患左侧功能区胶质瘤，约是17年的事了，手术医生是我，因病变位于功能区术后因残瘤出血血肿，再次手术清血肿同时继续切除了可见的残瘤。术后给予了伽玛刀辅助，有过几次化疗。患者持续工作生活，遗留点言语障碍不流畅，期间还到美国带孙子。现仍和瘤共存，状态尚好。脑胶质瘤虽是恶性瘤，但部分人在医生努力、患者体质以及运气方面等可能有不错的预后，手术有创伤可能会有功能障碍，但应做到不放弃，万一呢。

两年前的听瘤，直径大于3厘米，在电生理监测下行听神经瘤的制式手术，弱电凝离断部分血供后，瘤内减容，磨除內听道后壁，切除内听道内肿瘤，膜内继续切除。这样一般能做到全切或基本全切，同时做到功能保全。

2023年估计就是重庆DRG铺开年，DRG是个标杆，即每一个具体的疾病都有对应的费用和住院时间。2023年，找到我门诊和手术的，不出意外和并发症的情况下，费用低于每一个对应疾病的DRG费用，也即将以我团队的付出来降费用。

面部神经痛也就是三叉神经痛。治疗面部神经痛，可以口服卡马西平、奥卡西平这样的药物暂时缓解疼痛。吃了就不疼，不吃就疼，量越来越多，由于药物的副作用，会使病人倦怠、疲倦，甚至容易睡觉、昏昏沉沉，走路容易摔倒。口服药物并不能治愈疾病，只是暂时控制症状。全世界公认的唯一一种彻底治愈三叉神经痛的办法是显微血管减压术，这种手术开颅不开脑，在颅骨上钻个眼，在不损伤脑组织的情况下，找到压迫神经的血管，把它垫开，创伤非常小，住院的时间也比较短。另外还有一些球囊压迫治疗、射频热凝治疗等，这些方法通过对三叉神经的毁损，用麻木来换取疼痛，让脸麻了而感受不到疼痛，但是麻木也使病人非常的痛苦，而且这两种方法的复发率非常高，不建议病人采取这两种手法。

特别擅长显微血管减压术治疗各种三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛，在提高手术安全性和有效性，降低手术并发症发生等方面具预见性，经验丰富。

大小听神经瘤的手术类似，瘤大空间也大，可靠准确的电生理监测有帮助，电生理监测也需和手术医生契合，没有监测时面神经也是能看得到全程的，这与手术经验积累有关。在有经验的电生理监测下，效果更稳妥，效率更高！

近段时间，drg好像成了医生的话题，调侃医生自己除了专业外还需要兼会计师。DRG不仅是难度的分组，更看重的是评价指标费用指数和时间指数，它评价的是不同医院不同医生对某一类疾病治疗后的费用指数和时间指数，它是能衡量医生的水平的。效果不好，住院时间肯定长，费用也肯定多，久而久之，若不提升自己的技能，必定被淘汰到更适合的岗位或治疗范畴去。实际医疗过程中患者的费用主要是掌握在一组医生的手中的，这一组医生是能对费用起主要决定作用的。drg就能起到杠杆作用，是至今最为理想的评价工具。 目前科室的drg指标费用指数和时间指数，在重庆各大医院中是最好的，也可治疗某一组疾病，同样效果中住院时间最短，费用最低。

神经外科手术中脑棉片很重要，起着协助止血、显露和保护脑组织的作用，第一次看到棉片，是在实习骨科手术时，听到的是老师要棉片，听成是老棉片，直到神外实习上台时才知道是脑棉片。保护脑组织的棉片，实际手术中需要器械护士剪成各种大小，有小至直径2毫米大小的小棉片。一台手术多时需要用到两三百张，术毕需要清点，必须对数才能关颅。找不到需发动所有资源挖地三尺也要找到。若遗留在颅内，由于巨噬细胞不能汇聚，日后必定脑脓肿，严重则有生命危险，而且会惹上官司。各大医院甚至大医生花数个小时寻找脑棉片有的是，确实找不到，脑膜缝上了又重新打开继续寻找，找不到关不了颅。我之前手术找不到棉片请老师帮找，也有其他医生找不到喊我上台帮找，常有的事。一般是台上医生从切口深部到台上层次各角落，器械护士一遍一遍重新对，台下巡回护士各角落，包括鞋底，吸引器系统。常见的是两张因血液粘在一起，或被吸引器吸入，或挂在某个布上。当心浮气躁时更难找到。帮其他医生找过多次棉片，极少极少在切口深部找到，多数在切口外，一般我上台，周围人员都能平静下来，每次都能找到。也因为这个缘故，我的手术基本不用棉片，改用明胶海绵，可能神经外科医生中较独特的之一。

三叉神经痛的治疗，病例数过万例，所以还是很有经验和靠谱的。既往伽玛刀治疗过，完全不痛，仅部分可达。甘油毁损或阻滞成功就有效，但不直接可视，且面部麻木基本都有。微血管减压术直视下，显微镜下，安全有效。​​​

听神经瘤，是神经外科还比较常见的一良性肿瘤，手术有一定难度，考验着神经外科医生的基本功和手术能力，以及团队的设备配置水平。要达到肿瘤全切，且面神经保护完好，肿瘤在脑干边，开展此类手术，除具备切除肿瘤的能力外，还需监测面神经功能的能力，处理各种意外（如术中、术后各种出血，脑梗死）的能力，以及术后神经修复的能力。我从2006年开始主刀听神经瘤的手术，经历了设备一般到设备完善精致，手术技能技巧逐步提升，术中的监护监测完善，术后绝大多数效果满意，部分术前有可用听力的，还做到了术后听力保留。但这类手术，手术医生不管多么游刃有余，术前还是不能保证术后不发生面瘫。肿瘤越早期，困难度相对低。所以还是提倡早手术