李晓燕

随着我院在风湿领域的临床检验、科研及治疗的进步，将于下周一（8月3日）成立风湿免疫门诊，为更多患者带来更专业的诊治。门诊设置在门诊大楼2楼205诊室，诊治的疾病主要有：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肌炎、血管炎、干燥综合征、骨关节炎、痛风等。门诊排班如下：什么是风湿病？主要有以下三种类型1. 以关节炎为主的：如类风湿性关节炎（RA）强直性脊柱炎（AS），银屑病关节炎（PsA）幼年特发性关节炎（JIA）2. 与感染相关的：如风湿热、莱姆病、赖特综合征、反应性关节炎3. 弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、混合性结缔组织病（MCTD）、血管炎等风湿病有哪些表现？1.临床表现 风湿病的病变可累及全身各个器官，大多有关节病变和症状，可高达70-80%，约50%仅有疼痛，重则红，肿，热，痛及功能受损等全面炎症表现2.炎症指标 血沉(ESR)增高（男性正常值0-15mm/h,女性0-20mm/h）C反应蛋白(CRP)增高（正常值0-10ug/ml）3.影像学检查 X-线平片、 超声检查（B超）、计算机体层显像 (CT)、磁共振成像(MRI)、关节镜检查等存在脊柱和关节变形和骨侵蚀，骨破坏等以强直性脊柱炎为例强直性脊柱炎可累及身体各个器官1.关节病变表现 骶髂关节炎 约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎，腰椎病变 ，腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。胸椎病变 胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形颈椎病变等2.关节外表现 心脏病变、眼部病变、肠道病变、肺部病变 、神经系统病变等以类风湿关节炎为例类风湿关节炎可累及身体各个器官1.好发人群女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。2.症状体征可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状（1）晨僵早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉（2）关节受累的表现，多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节）多以手、足、腕、髋、膝关节和颈椎受累（3）关节外表现一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎及淋巴结肿大、心脏病变、呼吸系统病变、肾脏病变、神经系统病变、贫血、消化系统病变、眼部病变等风湿免疫门诊治疗范围：类风湿关节炎：多关节小关节对称性肿痛，晨僵，活动受限强直性脊柱炎：青年男性多见，腰背痛，晨僵，单关节肿痛，翻身困难痛风：第一足趾关节肿痛，尿酸升高，阵发性发作骨关节炎：老年人退行性关节疼痛，双膝多见，与骨质疏松有关系统性红斑狼疮：皮疹，发热，关节疼痛，乏力，青年女性多见干燥综合征：口干，眼干，或反复腮腺肿大，反复口腔溃疡多发性肌炎/皮肌炎：四肢对称性肌力进行性下降，伴或不伴发热系统性血管炎：全身皮疹，发热，气短乏力等系统性硬化症：皮肤僵硬不易提起，有双手遇冷变白发紫（雷诺症）银屑病关节炎：银屑样皮疹，伴有关节或腰背部疼痛风湿性多肌痛：颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、红细胞沉降率升高等全身反应的一种综合征纤维肌痛综合征：全身肌肉及骨骼关节慢性疼痛专家介绍： 欢迎各位朋友扫码关注！！

欢迎扫码关注科普文章！以上症状建议尽快到专业风湿免疫科就诊，陕西省人民医院风湿免疫门诊祝您早日恢复健康！关注上图，一系列科普及健康知识讲座守护您的健康。 陕西省人民医院风湿免疫门诊2020.8.9

骨关节炎在老年人中发病率高 ，膝关节疼痛活动受限是主要症状。在中国50岁以上人群中，膝骨关节炎（osteoarthritis,OA）患病率达14.3%。膝OA治疗选择多样，首先运动、减重等非药物治疗作为基石。无论患者年龄和疾病严重程度，运动治疗应作为膝OA的一线治疗方法。因为运动治疗可减轻疼痛，改善躯体功能，提高生活质量和步行能力，并降低跌倒风险。运动治疗相对安全，但也应在开始前根据自身情况，如有近期心肌梗死、不稳定心绞痛、严重外周血管疾病和未控制的血糖异常，请注意暂停运动。有氧步行、肌力锻炼、关节活动度锻炼、神经肌肉训练可减轻慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛并改善躯体功能及膝关节功能。运动类型分为有氧锻炼、肌力锻炼、关节活动度锻炼和神经肌肉训练等。有氧运动为全身大肌群均参与的耐力运动，患者可酌情选择游泳、快走等方式，但不宜进行登山、爬楼梯等过度负重的运动；肌力锻练为下肢肌群的力量练习，推荐非负重肌力锻炼为主，可进行股四头肌多角度收缩练习，使整个关节活动内肌群均得到增强；也可仰卧位进行直腿抬高运动。关节活动度锻炼分为主动锻炼和被动锻炼。主动锻炼指患者不借助任何外力，依靠自己肌力进行膝关节屈伸锻炼；而关节周围肌肉因损伤或炎症等无法主动锻炼者，可在旁人辅助下屈伸锻炼，称之为被动锻炼；若应用得当，主动或被动锻炼均可避免关节粘连或挛缩。必要时，可进行增加ROM的拉伸运动。各种运动应强调在尽量减少负重情况下进行。 （1）运动频率：就减轻疼痛和改善躯体功能而言，每周锻炼3次最为有效。（2）强度：低强度和中等强度运动均可提高伸、屈肌力量。就减轻疼痛和改善躯体功能而言，中等强度运动效果更佳。中等强度运动（3.9%）的不良事件（包括关节或肌肉疼痛、跌倒等）发生率高于低强度运动（2.2%）。运动中注意循序渐进（3）环境：居家锻炼可减轻疼痛。就减轻疼痛和改善躯体功能而言，小组锻炼优于居家锻炼。 过于频繁的锻炼可行性低，且由于肌肉疲劳和协调受损，理论上可增加跌倒风险。关于频率：可以开始每周锻炼2次，避免久坐。每周45min的躯体活动即可产生积极影响。关于运动疗程：通常需运动治疗8~11周可获得疼痛减轻。我们建议持续运动超过12周，以解决骨关节炎患者的肌力下降和肌肉萎缩。关于环境：初期，专业人员指导和监督及同伴激励均可使患者更好地遵守治疗方案。若患者对锻炼计划有疑问或受伤，应及时咨询医师。86%的被调查者倾向于在指导下进行小组锻炼。 膝关节疼痛老年人首先需要到专科诊断骨关节炎，根据个人实际情况选择运动方式，祝您健康快乐！陕西省人民医院风湿免疫门诊

  既然代谢综合征与肥胖有着密不可分的联系，那么随着儿童青少年中肥胖患病率的不断增加，代谢综合征问题同样需要引起重视，大家可能曾在新闻报道中听到过，×××虽然只有十几岁，但他的血管已经像个老年人，代谢综合征中的很多组分都会导致动脉粥样硬化。儿童青少年代谢综合征的患病率差异很大，与很多因素有关，如种族、体重、年龄和性别，但患病率随肥胖程度增加而增加这一点毋庸置疑。如何评估中华医学会儿科学分会早在2012年就曾发布《中国儿童青少年代谢综合征定义和防治建议》，给出了≥10岁儿童青少年代谢综合征的诊断标准：中心性肥胖：腰围≥同年龄同性别儿童腰围的90百分位值，这是诊断儿童青少年代谢综合征的基本和必备条件，同时至少达到以下指标中的两项：（1）高血糖：①空腹血糖受损（IFG），空腹血糖≥5.6毫摩尔／升；②或糖耐量受损（IGT），口服葡萄糖耐量试验服糖后2小时血糖≥7.8毫摩尔／升，但＜11.1毫摩尔／升；③或2型糖尿病。（2）高血压：收缩压≥同年龄同性别儿童血压的95百分位值或舒张压≥同年龄同性别儿童血压的95百分位值。（3）低高密度脂蛋白胆固醇（＜1.03毫摩尔／升）或高非高密度脂蛋白胆固醇（≥3.76毫摩尔／升）。（4）高甘油三酯（≥1.47毫摩尔／升）家长自己评估孩子是否存在代谢综合征时，可以采用简易方法：①计算孩子的腰围身高比，男童超过0.48或女童超过0.46即属于中心性肥胖；②测量孩子的血压，收缩压≥130毫米汞柱和／或舒张压≥85毫米汞柱即属于高血压。但最终还是需要查对各年龄段腰围和血压的百分位值表来明确诊断。对于6～10岁的儿童，由于身体处于快速生长变化中，一般认为不宜轻易诊断代谢综合征，但如果孩子存在上述代谢异常，家长应带其及早就医和干预。如何防治防治儿童青少年代谢综合征最主要的就是识别高危因素、防治肥胖、控制血压、纠正血脂和管理血糖。高危因素遗传因素：有肥胖、高血压、血脂紊乱、代谢综合征、2型糖尿病和心血管疾病家族史。宫内营养与发育因素：出生时体重小于胎龄或巨大儿。饮食及饮食行为因素：高糖、高脂肪、高胆固醇等高能量食物摄入过多；不健康饮食行为，如进食速度快、量大、咀嚼少，不吃早餐，吃甜食频率过高，边看电视边进食，睡前进食等。家长应以身作则，和医务人员一起帮助孩子养成健康的生活习惯，通过饮食调整、运动锻炼、健康教育、行为矫正来改善那些可以改变的高危因素。治疗方法生活方式干预：根据孩子和家庭情况采取个体化生活方式干预方案。药物干预：①糖尿病前期患儿如经过3个月有效生活干预血糖仍不达标，10岁及以上者可考虑开始二甲双胍治疗，2型糖尿病或糖尿病前期合并糖尿病高危因素的患儿，10岁及以上者应立即开始二甲双胍治疗。②严重高血压、出现高血压临床症状、出现高血压靶器官损害、合并糖尿病或非药物干预６个月无效的患儿，应起始药物治疗，具体方案应咨询儿科心血管专家。③血脂异常一般采用非药物治疗（主要是饮食），不可滥用药物，血脂仍不达标者应到专科接受治疗。

二甲双胍被称作降糖「神药」，但「神药」也有副作用，不能随随便便用，一些细节问题如果注意不到，不仅让疗效大打折扣，而且还容易造成药物的不耐受或者不良反应的发生。对于长期服用二甲双胍的患者，医生需要注意以下细节。1.注意小剂量开始、逐渐加量从小剂量开始，逐渐增加剂量是减少胃肠道初期不良反应的有效方法。二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，成人可用的最大剂量为2550mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。二甲双胍使用时的剂量调整原则为：「小剂量起始，逐渐加量」。开始时服用500mg/d或＜1000mg/d，1-2周后加量至最大有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量。2.注意剂型选择和服药方法目前在我国市场上，二甲双胍的常用剂型有二甲双胍普通片(或胶囊)、肠溶片(或胶囊)和缓释片(或胶囊)。（1）普通片剂(或胶囊)一般一天给药2～3次，最好餐时或餐后服用，减少胃肠道不适。如果采取此种服法，仍出现胃肠道反应，可考虑更换成二甲双胍肠溶或缓释片(或胶囊)。（2）肠溶片/胶囊建议饭前0.5h服用，增加其生物利用度的同时较好地覆盖了餐后血糖高峰期，从而达到有效的降糖作用。与普通片一样，二甲双胍肠溶片/胶囊的给药方法也为每日3次。（3）缓释片/胶囊一天一次给药即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果，最好在餐时服用缓释剂型，个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时分两次服用。这种剂型的药物每天仅需服用一次或两次，提高了患者的用药依从性，特别适合上班族和记忆力减退的老年患者。特别提醒：缓释片如果掰开或嚼碎服用，就破坏了包裹药物的凝胶，缓释片就变成无缓释作用的普通片，因而每日1次的用量，无法控制全天血糖。所以应当整片吞服，不得掰开或嚼碎服用。3.注意特殊人群用药需调整剂量虽然二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，但也不是随便就可以增加剂量的，在用药过程中需要根据不同的情况和不同的人群调整用药剂量，并在调整过程注意监测血糖。（1）二甲双胍可用于10岁及以上儿童，65岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量。（2）二甲双胍在患者血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。（3）对于肾功能不好的患者，通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整二甲双胍用药。eGFR≥60ml/(min•1.73m2)可安全使用；eGFR在45-60ml/（min•1.73m2）之间谨慎使用；eGFR<45ml/(min•1.73m2)停用。但ADA糖尿病指南指出，二甲双胍用于eGFR在30～45ml/(min•1.733m2)  的患者依然安全，但应减少药物剂量，并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。（4）与以前主张不同的是，肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应停用48～72h，复查肾功能正常后可继续用药。而对于肾功能异常的患者，使用造影剂前48h  应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。4.注意选择正确的联合用药方式糖尿病治疗，联合用药很重要，需要根据每个患者的具体情况选择合适的联合用药方式，以下方法可供我们临床选择：（1）二甲双胍与磺脲类降糖药联合：两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点，是临床最常用的联合方式，注意发生低血糖的风险可能会提高。（2）二甲双胍与α－糖苷酶抑制剂联合可兼顾空腹血糖和餐后血糖。但两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用有可能增加胃肠不适。（3）二甲双胍与噻唑烷二酮类联合能更好地降低HbA1c，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但要注意噻唑烷二酮类药物的不良反应。（4）二甲双胍联用格列奈类药物格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用，且发生低血糖的风险较低。（5）二甲双胍与胰岛素联合是目前最受推崇的联合用药方式之一，胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足，二甲双胍则可改善胰岛素抵抗，还可进一步降低血脂，机制互补使降糖效能提高，胰岛素剂量下降，而降糖疗效更佳，体重增加更少，从而减少相应风险：低血糖风险更小，大血管事件相对风险降低。对于正在接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者（10岁以下儿童除外），也可予二甲双胍治疗，前提也是没有禁忌证，尤其注意除外1型糖尿病患者易发的糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态。5.注意长期口服二甲双胍对血液系统的影响长期应用二甲双胍可影响维生素B12的吸收，造成维生素B12的缺乏，引起巨幼红细胞型贫血、神经病变及精神障碍。应注意定期做相关血液检查，并且可以口服钙剂、维生素B12片，避免此类不良反应的发生。一旦发生巨幼红细胞贫血，应立即停服二甲双胍，予以维生素B12注射液进行治疗，改善贫血的症状。