林德富

正常情况下，肾脏产生的尿液经输尿管流入膀胱，当输尿管出现梗阻时，就会出现肾积水。在儿童，引起肾积水最常见的原因是肾盂输尿管连接处梗阻，发病率为1：600 -1： 800，男性患病多于女性，左侧发病多于右侧。肾积水治疗的难点是确定哪些患儿可以保守观察，哪些可以用药物治疗，哪些需要手术治疗。目前主流的观点是结合患者的症状，肾功能和影像学检查，动态的、综合的进行评估，从而确定最佳的治疗方案。对肾积水进行全面评估的方法主要有：超声检查、静脉肾盂造影、排尿性膀胱尿路造影和利尿性肾核素显像。 超声检查：产前超声：评估胎儿泌尿系统最敏感的时期为孕28周。应注意观察肾积水是单侧还是双侧，肾积水严重程度，肾实质回声情况，输尿管扩张情况，膀胱容量、形态及排空情况，羊水量等。目前最常用于评价肾积水严重程度的指标是肾盂前后径。发现胎儿单侧肾积水，孕晚期至少做一次超声复查；双侧肾积水胎儿的超声检查应该更加频繁，至少4-6周监测一次。产前超声可以发现无症状的肾积水患儿，密切的随访和家长的重视在一定程度上避免了产后重度积水继续进展导致的肾功能损害。产后超声：因新生儿产后48小时内存在生理性脱水现象，新生儿尿液少评估肾积水数据不准确，所以建议在出生48小时后行泌尿系超声检查。但是伴有孕期羊水减少、孤立肾肾积水、严重双侧肾积水的新生儿，需要在出生后立即做超声检查。检查的项目有：肾盂、肾盏的扩张程度，肾实质的厚度，肾盂前后径，肾脏大小形态，肾实质回声情况，输尿管扩张情况，膀胱壁厚度和残余尿等数据。静脉肾盂造影：静脉肾盂造影可直观的观察到肾盂、肾盏扩张的形态，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影等征象利于判断梗阻点的位置，是手术前评估和术后随访的重要资料。此外，有经验的医生通过不同时间段肾脏显影程度的变化，可以间接判断肾脏的功能。利尿肾核素显像：利尿肾核素能反映分肾功能及肾积水的严重程度。反应肾脏排泄功能的指标有：半排时间，肾排出效率，标准化的残余活性，肾皮质穿过时间等。其中半排时间是最常用的指标，数值小于10min可除外梗阻，大于20min诊断梗阻，10min至20min之间为可疑梗阻。肾积水加重的定义为：SFU分级升高一级，肾盂前后径增加10mm以上，无急性梗阻的情况下，2-4周复查时仍保持肾积水加重状态或程度进一步加重。产前、后发现的肾积水，在生后均需要应用超声和标准的利尿肾核素显像检查随访，随访的频率需要结合肾积水的严重程度和肾脏的功能。重度肾积水在2岁之内，每3个月需要评估一次超声，一旦肾脏功能下降，尽快手术可以使肾脏功能恢复。一部分儿童产前发现了肾积水，但是生后未定期复查，导致延迟手术或者肾功能下降后延迟手术者肾脏功能恢复较差。治疗1预防量抗生素口服治疗高级别肾积水、未行包皮环切的男婴和肾盂输尿管积水的患儿发生泌尿系感染的风险非常高，需要根据评估结果决定是否应用预防量抗生素口服治疗以减少感染导致的肾瘢痕形成。常用的药物有复方磺胺甲恶唑、甲氧苄氨嘧啶、呋喃妥因和头孢菌素。2 手术治疗手术指征包括：a.有肾积水相关的临床症状；b.肾积水分肾功能小于35%-40%、半排时间大于20min；c. 肾图提示梗阻，分肾功能大于40%，但是在超声随访过程中肾积水加重，肾皮质变薄，或者复查过程中分肾功能下降大于5%-10%；d. 双侧中重度肾积水，孤立肾肾积水的手术治疗应该更加积极。

尿道下裂是儿童最常见的先天性泌尿系统出生缺陷之一，不同种族和地域的发病率略有差异，在国内大约每300个男童中就有一名尿道下裂患者。尿道下裂的发病机制和基因突变、胎盘功能不良、环境等因素相关。如患儿为双胞胎、家族中有其他成员也患尿道下裂，需要主动告知主管医生，因为尿道下裂的患病具有一定的遗传倾向。因胚胎期尿道板融合障碍，尿道开口不能达到阴茎头顶端，尿道下裂患者尿道口可位于正位尿道口至会阴区之间。如尿道开口位于阴茎体近端，患儿站立排尿会尿湿裤子，如果不进行治疗，会影响患儿的日常社会生活和心理健康发育，成年后会对生育功能产生严重影响。因海绵体发育不对称，尿道下裂患者常合并阴茎下弯，如下弯角度大于30°，会在青春期后引起性功能障碍和勃起疼痛，因此矫正阴茎下弯也是尿道下裂手术的关键步骤。因为阴茎体腹侧尿道和包皮的发育畸形，尿道下裂患者的包皮会像“头巾”一样堆积在阴茎的背侧，不但对外观造成了一定的影响，而且成年后影响正常的排尿功能和性功能。尿道下裂的诊断相对容易，但是治疗却是儿童泌尿外科的一大难题之一。医生需要综合以下特点，个性化的制定更加适合患儿的手术方法：尿道开口的位置、形状和宽度；尿道海绵体分叉的位置；包皮、阴囊的形态；阴茎体和阴茎头的大小；阴茎下弯的程度等。尿道下裂患者缺少完整的先天性的尿道组织，目前的科学技术也无法制造出完美的人工尿道进行替代，但是医生也不断的在寻找合适的组织材料进行手术修复。手术的目标是将尿道口恢复至阴茎头顶端、矫正阴茎下弯、修复包皮组织等。最终，我们期望在功能上和外观上达到近似正常小朋友的效果。尿道下裂手术非常复杂，报道的手术方式多达三百余种，常用的术式有十余种。随着经验的积累，技术的不断革新，尿道下裂手术的方式也在不断的改进，但是，目前尚没有一种非常理想的术式可以用于各种类型的尿道下裂。北京儿童医院泌尿外科每年要进行近千例尿道下裂修复手术，我们的尿道下裂大数据体系通过总结了大量尿道下裂患者解剖特点。在实际应用中，会结合不同患者的尿道解剖数据，选择更适合的术式，达到精准治疗的目的。常常有家属咨询，尿道下裂什么时候做手术合适？因为从出生后到1岁左右，阴茎增长的速度较快，随后增长速度开始减慢，因此，推荐1岁半以后到上小学之前是比较合适的年龄。但是，因为不同个体间存在差异，患者需要泌尿外科门诊评估生殖器的各项数值后方可确定手术时机。常用的手术方式是应用包皮、尿道板、阴茎皮肤等自体材料卷管后形成新尿道，重新恢复尿道的完整性。正常尿道周围有一层坚韧的尿道海绵体包裹，不仅为尿道提供了支撑作用还增加了血液供应，因此正常小朋友不会出现尿道瘘和尿道憩室。尿道成形术中新尿道周围没有尿道海绵体的保护，在愈合过程中会出现尿道瘘、尿道憩室（排尿时尿道鼓包）等现象，这些并发症多发生在半年内，如排尿通畅，小的瘘口和憩室有自行愈合的可能。如果自体材料在愈合过程发生挛缩，术后还会出现排尿困难，即尿道狭窄。尿道下裂术后并发症的发生率约为30%，尿道缺损的长度越多，出现并发症的风险也较高。尿道下裂术前注意事项：1、如阴茎非常短小、睾丸下降不全、外阴性别辨别模糊，需要在半岁内就诊评估。2、如体检发现先天性心脏病、肺部疾病、骨骼系统异常或其他系统异常，可先去相关科室进行治疗，最后治疗尿道下裂，不会耽误尿道修复的手术时机。3、尿道下裂手术需要全身麻醉，在术前1个月不能接种疫苗。如出现呼吸道感染、过敏等问题时，需要推迟手术时间。尿道下裂术后注意事项：1、手术后患儿多较烦躁，需要进行适当的约束，防止将伤口敷料和导尿管扯掉。能配合的儿童，可以在清醒的状态下，松解约束带，适当的活动四肢。2、尿道下裂术后当天可以恢复正常饮食，术后2-4小时可以先喝少许清水，如无呛咳，可逐渐增加饮食，但是要遵从少食多餐的原则。3、为了避免敷料过早的脱落，尽量减少抬高臀部的动作。在敷料拆除前，排大便需要用开塞露辅助，避免排便时过于用力引起伤口渗血。4、术后导尿管需要留置3周左右，具体时间需要结合手术中的情况。留置尿管期间要适当多饮水，按压导尿管，避免尿沉渣堵管。5、住院时间约为一周，出院后可继续口服抗生素1-2周。术后3周可返院或于居住地医院拔除尿管。6、拔除尿管后的前几次排尿出现尿痛、尿线散都是正常现象，如果排尿通畅，即使出现尿瘘也不用着急就诊，小的瘘口有自愈的可能，即使没有自愈，也需要等到术后6-12个月再次进行修复。但是，如果尿线越来越细，排尿逐渐费力，排尿时甚至有大便排出时，需要联系医生，有可能需要进行尿道扩张，重新留置尿管。相对于感冒、发烧、腹泻这些儿童常见病而言，尿道下裂患儿家长在精神上和体力上都要付出很多。尿道下裂手术复杂，恢复时间长，整个手术过程中医生要进行上百刀的雕琢，缝合的针数在100-300针左右。虽然远近期的并发症均多，但是经过一步一步的治疗，小朋友最终都能恢复排尿功能和近似“包皮环切术”后的正常外观。医生和家属都要有足够的耐心和信心，最终战胜疾病！

1、 包皮环切术为“日间手术”，手术时间约为45min，手术结束后在医院观察1-2小时，确定没有异常后，可以出院回家休养（当日最好平卧或者静坐，避免活动）。2、 7岁以上儿童，可以行局麻包皮环切手术，术后可以立即恢复饮食，在保护伤口的前提下可以适当地行走。7岁以下儿童因不能主动配合手术，需要在全麻下进行包皮环切手术，术后2小时内可以少量饮水，如无呕吐、呛咳等情况，可于术后4小时开始逐渐恢复饮食。3、 手术过程中，会在伤口处注射“局麻药”，药效可持续10小时左右，术后有轻微疼痛属正常现象，一般情况下不用额外口服止疼药。如需要止疼药，可临时口服一次“布洛芬”。4、 本手术严格按照无菌操作进行，手术后无需口服抗生素。遇特殊情况，医生会额外嘱咐。5、 手术后会用吸水纱布和透明贴膜包扎伤口，纱布有少许发红或者被尿液浸湿均为常见现象，无需任何处理，仅在伤口出现持续性出血的情况下才需要就医（不剧烈活动，一般不会出现该现象）。6、 为了减少术后出血，伤口敷料需要加压包扎，因此在敷料拆除以前会有排尿疼痛和排尿费力的情况，出现上述情况不要担心，待敷料拆除后症状会自行消失。7、 手术后4-5天，可于医院拆除辅料，拆除后每日用“康复新液”原液泡伤口，每次用量20ml，泡1-2min，一日两次，用药一周。拆除辅料后，可能会在伤口周围发现血痂和分泌物，用康复新泡洗一周左右后会自行脱落。拆除辅料后，会发现伤口及周围组织有水肿现象，大约在术后1个月内逐渐消肿，不用特殊干预。8、 手术应用可吸收缝线进行，术后无需拆线，术后1-3月缝线会随着洗澡自行吸收。9、 术后2周，伤口结痂脱落后，可以正常洗澡（淋浴和泡澡均可）。手术后建议在家休息一周，术后一周可以上学，但是需要免体一个月。术后1个月，复查伤口愈合情况。如有其他不适，可以咨询医生。

“小鸡鸡”是男孩性别的象征，当新生儿降临时，父母和医生都要第一时间检查宝宝的生殖器情况，可见人们对“小鸡鸡”是非常关注的。正常新生儿出生时，基本上都呈现生理性包茎和包皮过长的状态，即包皮覆盖尿道口，包皮口狭小不能上翻，不能露出阴茎头。从3-4岁开始，随着阴茎生长，包皮会慢慢向上退缩，包皮可以上翻，包皮粘连逐渐也开始吸收，阴茎头会自行显露。生理性包茎是小儿发育的正常生理过程，只有很少部分继发炎症的患者需要进一步治疗。很多家长无意中发现孩子包皮内存在黄色的肿物，这个肿物有的大，有的小，有时不止一个，有的还会逐渐增大。面对这种情况家长总是非常担心，害怕自己孩子的阴茎上长肿瘤。其实引发这个肿物最常见的原因是包皮垢，也就是我们俗称的“尿垢”。因为儿童处于生理性包茎的状态，包皮口狭窄造成排尿时尿液积存于包皮与阴茎头之间的包皮囊中，尿液长期刺激包皮内板和阴茎头的表皮，会促使其产生分泌物，日积月累便形成了包皮垢。这个肿物不会对孩子阴茎的生长发育产生影响，随着孩子包茎的好转，包皮可以上翻清洗，彻底露出阴茎头的时候，自然就不会再有这样的包块了。当然，个别儿童由于包皮垢长时间大量的积存，会诱发阴茎头包皮炎，这种情况需要就医治疗。经常有家长反映，孩子排尿时包皮会鼓泡，像吹起来的气球一样。这同样是由于包皮口狭窄引起，当排尿时尿液流出不通畅，尿液积存在包皮囊里形成鼓包，阴茎头长期受到尿液的刺激，会出现尿频、尿急症状，由于阴茎的不适感存在，孩子自己会有揪小鸡鸡的现象。形成鼓泡最常见的原因是小儿生理性包茎，只要适当的扩张包皮口，鼓泡现象会逐渐消失，具体扩张包皮口和分离包皮的方法会在下文中提及。少数包茎儿童的包皮口非常狭窄，有时阴茎头会突然流出黄色的分泌物或者出现水肿的情况，很有可能是发生了阴茎头包皮炎。顾名思义，阴茎头包皮炎即阴茎头与包皮同时感染而引起的疾病。引起阴茎头包皮炎的主要原因是包茎造成包皮垢的过多存积引发。当感染急性发作时，局部常有红肿、疼痛和骚痒，甚至发生糜烂及浅小溃疡，有的孩子还会出现排尿疼痛、排尿困难，并有黄色脓性或乳白色分泌物从包皮口排出，同时伴有特殊臭味。部分孩子在急性期后会发生尿道口粘连狭窄，引起排尿困难。反复感染可使阴茎头或包皮增厚，形成瘢痕性包茎。所以，平时洗澡时，应尽量将孩子的包皮翻转显露阴茎头，洗净包皮囊内的包皮垢，这样可以避免阴茎头包皮炎的发生。出现阴茎头包皮炎时应及时就诊治疗，同时鼓励孩子适当饮水，以促使多排尿，将包皮囊内的包皮垢和分泌物尽量排出，治疗可用药水清洗联合应用消炎药膏涂抹。包茎是否影响孩子的阴茎发育是家长非常关心的问题。一般来讲，男孩儿在青春期之前，包皮完全包住阴茎头及尿道口是正常现象，随着年龄的增长和身体的不断发育，大多数男孩的包皮会逐渐向阴茎头后方退缩，包皮口逐渐扩大。当身体完全发育成熟后，包皮会退缩到阴茎冠后方，使阴茎头完全外露，因此生理性包茎是不影响正常生长发育的。但是，如果在青春期之前，孩子的阴茎头还是被过长的包皮包裹，不能完全显露阴茎头，是需要到医院就诊的，很有可能孩子是包皮长同时伴有包皮口狭窄。这种情况可能是先天的，也可能是炎症或外伤造成的，不管什么原因造成的，此时都需要进一步的处理。医生会根据不同病情选择不同的治疗方式，如包皮口弹性好，可以选择做包皮口的扩张治疗；如包皮口呈瘢痕性狭窄，包皮环切手术则是唯一的选择。青春期之前对这些患病的孩子不做正确的治疗，是会影响阴茎的正常发育的。男孩包茎如何进行日常的清洗，怎样才能避免包皮感染，什么样的包皮需要手术治疗呢？随着阴茎的逐渐发育、包皮口的逐渐松弛，阴茎头可以逐渐外露。日常洗澡时，逐渐上翻包皮，使阴茎头完全外露，彻底清洗尿垢，以减少感染机会。如在婴幼儿时期出现排尿困难或反复的包皮炎，也需要及时的上翻包皮进行清洗，以进一步减少泌尿系感染发生。对于阴茎头无法自行外露者，包皮粘连分离是预防阴茎头包皮炎最常用的方法。大约80%的男童阴茎头包皮粘连在4岁时分开，但有些儿童会迟些。若该年龄段仍有粘连、排尿鼓包、包皮垢、反复感染等情况，可分离包皮内板与阴茎头粘连，具体方法是：家长拇指和食指分别按住阴茎的两边，向阴茎根部推，手法要轻柔，力量要循序渐进，每日一次，一般坚持三个月左右，包皮口会逐渐扩张，阴茎头会慢慢显露，如自行分包皮进程缓慢，需要就诊以鉴别原因。当阴茎头露出后，应将包皮复原，不应将包皮停留在冠状沟处，否则会造成嵌顿包茎而无法复位，如发生嵌顿需要急诊就医。国内外治疗包茎的指南也提出，包皮口没有并发症的儿童可以尝试外用糖皮质激素软膏治疗，该方法有松弛包皮口的作用。大部分患儿应用上述方法后，可预防和控制阴茎头包皮炎的发生。当出现以下情况时，可以考虑进行包皮环切术：1、反复发生阴茎头包皮炎，包皮分离困难的患者；2、包皮口因反复的炎症刺激或瘢痕体质，导致瘢痕形成的患者；3、包皮过长且包皮口紧，翻开清洗困难；4、有些儿童因宗教信仰、家长意愿等因素，主动要求行手术治疗。

1、包皮环切术为“日间手术”，手术时间约为45min，手术结束后在医院观察1-2小时，确定没有异常后，可以出院回家休养（当日最好平卧或者静坐，避免活动）。2、7岁以上儿童，可以行局麻包皮环切手术，术后可以立即恢复饮食，在保护伤口的前提下可以适当地行走。7岁以下儿童因不能主动配合手术，需要在全麻下进行包皮环切手术，术后2小时内可以少量饮水，如无呕吐、呛咳等情况，可于术后4小时开始逐渐恢复饮食。3、手术过程中，会在伤口处注射“局麻药”，药效可持续10小时左右，术后有轻微疼痛属正常现象，一般情况下不用额外口服止疼药。如需要止疼药，可临时口服一次“布洛芬”。4、本手术严格按照无菌操作进行，手术后无需口服抗生素。遇特殊情况，医生会额外嘱咐。5、手术后会用吸水纱布和透明贴膜包扎伤口，纱布有少许发红或者被尿液浸湿均为常见现象，无需任何处理，仅在伤口出现持续性出血的情况下才需要就医（不剧烈活动，一般不会出现该现象）。6、为了减少术后出血，伤口敷料需要加压包扎，因此在敷料拆除以前会有排尿疼痛和排尿费力的情况，出现上述情况不要担心，待敷料拆除后症状会自行消失。7、手术后4-5天，可于医院拆除辅料，拆除后每日用“康复新液”原液泡伤口，每次用量20ml，泡1-2min，一日两次，用药一周。拆除辅料后，可能会在伤口周围发现血痂和分泌物，用康复新泡洗一周左右后会自行脱落。拆除辅料后，会发现伤口及周围组织有水肿现象，大约在术后1个月内逐渐消肿，不用特殊干预。8、手术应用可吸收缝线进行，术后无需拆线，术后1-3月缝线会随着洗澡自行吸收。9、术后2周，伤口结痂脱落后，可以正常洗澡（淋浴和泡澡均可）。手术后建议在家休息一周，术后一周可以上学，但是需要免体一个月。术后1个月，复查伤口愈合情况。如有其他不适，可以咨询医生。

精索血管蔓状静脉丛异常扩张、伸长和迂曲，形成精索静脉曲张。正常的睾丸静脉血回流途径有哪些？来自睾丸及附睾的细小静脉共同汇聚在睾丸周围形成蔓状静脉丛，经三条通路回流，a.大部分静脉血通过精索内静脉引流入左肾静脉，b.少部分经输精管静脉汇入髂内静脉，c.经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。精索静脉曲张是如何形成的？防止血液返流的静脉瓣功能不全；精索静脉壁及周围结缔组织薄弱，提睾肌发育不良；人类长期站立姿势等病因均可以引起静脉回流障碍，引起精索静脉曲张。为什么精索静脉曲张在左侧高发？左侧精索内静脉行程长，直角汇入左侧肾静脉，易增加血流阻力，而右侧精索内静脉行程较短，呈锐角汇入下腔静脉，血流阻力较小；左肾静脉需要通过肠系膜上动脉与腹主动脉之间的孔隙，形成“胡桃夹现象”，影响精索内静脉血液回流甚至导致返流；精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约40%，右侧约23%）。精索静脉曲张有哪些临床表现？儿童期多数患者无症状，常被忽视，多在查体时被发现。患者在久站或者剧烈活动后，出现阴囊部坠胀感或隐痛，患侧阴囊低于健侧，阴囊皮肤显露出蓝色扩张迂曲的蔓状血管丛，似蚯蚓盘踞形成的团块，在平卧休息后曲张静脉可缩小或消失。如何判断精索静脉曲张的严重程度？在临床上，将精索静脉曲张分为三度，即：I度，阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压时可触及曲张的精索静脉。II度，阴囊触诊即可扪及曲张的精索静脉。III度，曲张静脉如成团蚯蚓状，不用增加腹压便可发现静脉曲张。度数越高，精索静脉曲张的程度也越严重。何种精索静脉曲张需要治疗？青少年精索静曲张出现如下情况可考虑手术治疗：a.II度或III度精索静脉曲张；b.患侧睾丸容积低于健侧20%；c.伴有明显阴囊坠胀、疼痛等症状；d.双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年精索静脉曲张需要积极寻找有无原发疾病，在考虑手术治疗时，需要加强与患者和父母的沟通，充分尊重患者的治疗意愿。如高度怀疑儿童患有精索静脉曲张时，建议于“儿童泌尿外科专业门诊”就诊，评估严重程度和下一步治疗方案。精索静脉曲张对生育的影响。该症是引起男性不育的重要因素之一，约占21%~41%。临床上多数精索静脉曲张患者仍有生育能力，但因精索静脉曲张所致不育症患者，无论采用何种方法治疗，术后多数不能恢复生育能力。因此，为避免睾丸组织长期损害而导致不育，精索静脉曲张患者应按期于门诊评估，根据不同严重程度，制定个性化的治疗方案。

腹股沟斜疝即为老百姓常说的“疝气”或“小肠疝气”，通常表现为腹股沟或阴囊处可复性包块。胚胎发育的早期，下腹部腹膜向腹股沟部形成突起，并沿腹股沟管延伸至阴囊底部，形成鞘状突。鞘状突是连接腹腔和鞘膜囊的通道，其在胎儿出生前开始自行闭塞，正常情况下，睾丸鞘膜囊与腹腔之间互不相通。当鞘状突未闭合，腹腔内的液体会流入阴囊，形成鞘膜积液；当鞘状突管径较粗时，腹腔内的小肠、大网膜会通过这个通道疝出，形成腹股沟斜疝。腹股沟斜疝可见于小儿各个年龄期，表现为腹股沟或阴囊一侧或两侧出现包块。包块可在剧烈活动、咳嗽、便秘等情况下加重，但当平卧一夜后，疝囊的内容物会自行还纳回腹腔，因此早上起床后疝气的症状最轻。治疗原则：1岁以内的患儿，尚有自行消退的机会，可以继续观察。1岁后自愈可能性低，建议就诊评估并行手术治疗。但是，如果张力较高，出现疝气嵌顿时，需要立即就诊，防止发生肠穿孔、睾丸坏死等严重并发症。如家长在日常护理时，发现疝气张力较高时，也建议尽早行手术治疗。腹腔镜手术：腹腔镜技术广泛应用于儿童外科手术，林德富医生工作组在微创手术领域有着丰富的临床经验。腹腔镜手术优点：1.手术视野内解剖结构清晰，手术操作更加精细；2.对精索血管、输精管及睾丸等重要结构的影响更小，相对于传统手术，微创手术术后出血、水肿等情况发生率非常低；3.手术时可以同时观察双侧腹股沟，可同时进行双侧疝囊高位结扎，避免因对侧发病而再次手术。4.手术后腹股沟处仅仅遗留一处针眼大小伤口，愈合后可达到无痕的美容要求。腹腔镜手术术前准备：1.手术前一天，将肚脐及周围皮肤清洗干净；2.手术前一天，肛注开塞露，尽量将大便排干净；3.手术当天凌晨以后，不能吃喝任何食物、饮料及水，具体开始禁食水的时间医生会另行通知。4.手术当天入院，办理住院手续，手术完成后返回病房，待小朋友完全清醒后，可以办理出院手续，当天出院。手术后注意事项:1.手术后4小时可以少量饮水，如无呛咳可循序渐进给予少许流食，手术第二日可逐渐恢复饮食。2.手术后第3天和第7天，可以在就近的医院进行伤口换药。3.手术后第二天可适度下地活动，手术后1个月内避免剧烈活动。4.伤口结痂未脱落前，要保护好伤口。待结痂脱落后（约术后10-14天），可正常洗澡。5.手术后3个月，门诊复查术后恢复情况。

在胚胎期，睾丸会按照正常的发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊，出生后如发现阴囊内无睾丸，则为隐睾，也称睾丸下降不全。足月新生儿发病率约4%，4月龄前睾丸有机会继续下降，因此一岁时隐睾发病率降为1%左右。如不治疗，隐睾导致不育和发生睾丸癌的概率会较正常增加5倍左右。治疗隐睾的最佳年龄建议在一周岁左右，最好在18个月前完成。如错过最佳治疗时机，会影响到成年后的精子形成和激素分泌，甚至会增加睾丸肿瘤发生的可能性。过去常用药物治疗，即人绒毛膜促性腺激素或促性腺激素释放激素，该方案治疗效果不确切，而且有20%的复发率。激素治疗可能会促进生精细胞凋亡，减少精子生成，也会引起皮肤色素沉着，毛发生长，性早熟等。因为激素治疗成功率低，并发症多，远期对睾丸的影响如何无法评估，所以目前的指南不推荐把药物治疗做为常规方案。得了隐睾该怎么办？首先，需要带小朋友门诊就诊，医生会进行仔细的查体，根据睾丸的位置决定治疗方式。对于可扪及的睾丸，可采用开放手术或腹腔镜手术，睾丸固定成功率为90%以上。对于不可扪及的睾丸，一般采取腹腔镜手术探查，根据睾丸实际的位置采取不同的术式。隐睾手术治疗效果如何？单侧隐睾患儿生育率和正常男性基本相同，但是，双侧隐睾患者生育率会显著下降。有证据表明早期行隐睾下降固定术能降低睾丸恶变概率，但术后发生睾丸恶性肿瘤的风险仍较正常人增高，因此，隐睾患儿在青春期以后仍需要定期体检。腹腔镜手术优点：1.手术视野内解剖结构清晰，视野具有放大功能，因此手术操作更加精细，减少重要器官损伤的风险；2.微创手术对精索血管、输精管及睾丸等重要结构的影响更小，相对于传统手术，微创手术术后出血、水肿等情况发生率非常低；3.手术后仅在肚皮遗留两处5mm线样伤口，愈合后可达到无痕的美容要求。隐睾微创治疗流程：  首先需要带小朋友来门诊就诊，确定手术时间和方案。腹腔镜手术术前准备：1.手术前一天，将肚脐及周围皮肤清洗干净；2.手术前一天，肛注开塞露，尽量将大便排干净；3.手术当天凌晨以后，不能吃喝任何食物、饮料及水，具体开始禁食水的时间医生会另行通知。4.手术当天入院，办理住院手续，手术完成后返回病房，待小朋友完全清醒后，可以办理出院手续，当天出院。5.手术前避免着凉感冒，术前3周不能注射任何疫苗。手术后注意事项:1.手术后4小时可以少量饮水，如无呛咳可循序渐进给予少许流食或者喂奶，做到少食多餐，手术第二日可逐渐恢复饮食。2.手术后第3天和第7天，可以在门诊进行伤口换药。3.手术后第三天可适度下地活动，手术后1个月内避免剧烈活动。4.伤口结痂未脱落前，要保护好伤口。待结痂脱落后（约术后10-14天），可正常洗澡。5.手术后3个月，门诊复查术后恢复情况。

正常情况下睾丸鞘膜囊内含有少量液体，使睾丸在鞘膜腔内有一定的滑动范围，若鞘膜腔内液体积聚过多，即为鞘膜积液。胚胎发育的早期，下腹部腹膜向腹股沟部形成突起，并沿腹股沟管延伸至阴囊底部，形成鞘状突。鞘状突是连接腹腔和鞘膜囊的通道，其在胎儿出生前开始自行闭塞，正常情况下，睾丸鞘膜囊与腹腔之间互不相通。如鞘状突的闭塞过程出现异常，使睾丸鞘膜囊与腹腔之间在某个水平上有不同程度的交通，则形成鞘膜积液。鞘膜积液可见于小儿各个年龄期，表现为腹股沟或阴囊一侧或两侧出现包块。如鞘状突管径细小，包块可没有明显的大小变化；如未闭鞘状突管径较粗，包块可在剧烈活动后加重，平卧一夜后，因鞘膜囊内液体经鞘状突反流回腹腔内，积液会暂时性的好转。鞘膜积液是先天性疾病，为什么出生时没有发现呢？儿童鞘膜积液是先天性的发育异常，病因均为鞘状突未闭合，有些小朋友在出生时双侧阴囊大小都是正常的，但是当一次感冒、便秘或者剧烈活动时，突然一侧阴囊增大，这是因为小朋友的鞘状突未闭合，当腹腔压力突然增加时，腹腔里的液体通过鞘状突流入睾丸周围，形成了鞘膜积液。如何发现小朋友阴囊、腹股沟处肿大，或者双侧阴囊明显不等大的，可以门诊就诊，并行超声检查，以确诊是否有鞘膜积液。如鞘膜积液体积不大、张力不高时，可不急于手术，特别是1岁以内的患儿，尚有自行消退的机会，平时要尽量避免哭闹、便秘、激烈活动、呼吸道感染等引起腹压增高的情况发生。但是，如果张力较高，可能影响睾丸的血液循环，此情况建议尽早咨询医生，以便选择合适的时机行手术治疗。如果2岁以后鞘膜积液症状仍明显，那么自行愈合的机会则非常少，需要门诊就诊，预约手术治疗。腹腔镜手术：腹腔镜技术广泛应用于儿童外科手术，我院在微创手术领域有着丰富的临床经验。腹腔镜手术优点：1.手术视野内解剖结构清晰，手术操作更加精细；2.对精索血管、输精管及睾丸等重要结构的影响更小；3.可同时进行双侧内环口结扎,避免因对侧发病而再次手术。腹腔镜手术术前准备：1.手术前一天，将肚脐及周围皮肤清洗干净；2.手术前一天，肛注开塞露，尽量将大便排干净；3.术前3周不能接种任何疫苗；4.手术当天凌晨以后，不能吃喝任何食物、饮料及水，具体开始禁食水的时间医生会另行通知；5.手术当天入院，办理住院手续，手术完成后返回病房，待小朋友完全清醒后，可以办理出院手续，当天出院。手术后注意事项:1.手术后4小时可以少量饮水，如无呛咳可循序渐进给予少许流食，手术第二日可逐渐恢复饮食。2.手术后第3天和第7天，可以在外科门诊进行伤口换药。3.手术后第二天可适度下地活动，手术后1个月内避免剧烈活动。4.伤口结痂未脱落前，要保护好伤口。待结痂脱落后（约术后10-14天），可正常洗澡。5.手术后3个月，门诊复查鞘膜积液术后恢复情况。

尿道下裂是儿童最常见的先天性泌尿系统出生缺陷之一，不同种族和地域的发病率略有差异，在国内大约每300个男童中就有一名尿道下裂患者。尿道下裂的发病机制和基因突变、胎盘功能不良、环境等因素相关。如患儿为双胞胎、家族中有其他成员也患尿道下裂，需要主动告知主管医生，因为尿道下裂的患病具有一定的遗传倾向。因胚胎期尿道板融合障碍，尿道开口不能达到阴茎头顶端，尿道下裂患者尿道口可位于正位尿道口至会阴区之间。如尿道开口位于阴茎体近端，患儿站立排尿会尿湿裤子，如果不进行治疗，会影响患儿的日常社会生活和心理健康发育，成年后会对生育功能产生严重影响。因海绵体发育不对称，尿道下裂患者常合并阴茎下弯，如下弯角度大于30°，会在青春期后引起性功能障碍和勃起疼痛，因此矫正阴茎下弯也是尿道下裂手术的关键步骤。因为阴茎体腹侧尿道和包皮的发育畸形，尿道下裂患者的包皮会像“头巾”一样堆积在阴茎的背侧，不但对外观造成了一定的影响，而且成年后影响正常的排尿功能和性功能。尿道下裂的诊断相对容易，但是治疗却是儿童泌尿外科的一大难题之一。医生需要综合以下特点，个性化的制定更加适合患儿的手术方法：尿道开口的位置、形状和宽度；尿道海绵体分叉的位置；包皮、阴囊的形态；阴茎体和阴茎头的大小；阴茎下弯的程度等。尿道下裂患者缺少完整的先天性的尿道组织，目前的科学技术也无法制造出完美的人工尿道进行替代，但是医生也不断的在寻找合适的组织材料进行手术修复。手术的目标是将尿道口恢复至阴茎头顶端、矫正阴茎下弯、修复包皮组织等。最终，我们期望在功能上和外观上达到近似正常小朋友的效果。尿道下裂手术非常复杂，报道的手术方式多达三百余种，常用的术式有十余种。随着经验的积累，技术的不断革新，尿道下裂手术的方式也在不断的改进，但是，目前尚没有一种非常理想的术式可以用于各种类型的尿道下裂。北京儿童医院泌尿外科每年要进行近千例尿道下裂修复手术，我们的尿道下裂大数据体系通过总结了大量尿道下裂患者解剖特点。在实际应用中，会结合不同患者的尿道解剖数据，选择更适合的术式，达到精准治疗的目的。常常有家属咨询，尿道下裂什么时候做手术合适？因为从出生后到1岁左右，阴茎增长的速度较快，随后增长速度开始减慢，因此，推荐1岁半以后到上小学之前是比较合适的年龄。但是，因为不同个体间存在差异，患者需要泌尿外科门诊评估生殖器的各项数值后方可确定手术时机。常用的手术方式是应用包皮、尿道板、阴茎皮肤等自体材料卷管后形成新尿道，重新恢复尿道的完整性。正常尿道周围有一层坚韧的尿道海绵体包裹，不仅为尿道提供了支撑作用还增加了血液供应，因此正常小朋友不会出现尿道瘘和尿道憩室。尿道成形术中新尿道周围没有尿道海绵体的保护，在愈合过程中会出现尿道瘘、尿道憩室（排尿时尿道鼓包）等现象，这些并发症多发生在半年内，如排尿通畅，小的瘘口和憩室有自行愈合的可能。如果自体材料在愈合过程发生挛缩，术后还会出现排尿困难，即尿道狭窄。尿道下裂术后并发症的发生率约为30%，尿道缺损的长度越多，出现并发症的风险也较高。尿道下裂术前注意事项：1、如阴茎非常短小、睾丸下降不全、外阴性别辨别模糊，需要在半岁内就诊评估。2、如体检发现先天性心脏病、肺部疾病、骨骼系统异常或其他系统异常，可先去相关科室进行治疗，最后治疗尿道下裂，不会耽误尿道修复的手术时机。3、尿道下裂手术需要全身麻醉，在术前1个月不能接种疫苗。如出现呼吸道感染、过敏等问题时，需要推迟手术时间。尿道下裂术后注意事项：1、手术后患儿多较烦躁，需要进行适当的约束，防止将伤口敷料和导尿管扯掉。能配合的儿童，可以在清醒的状态下，松解约束带，适当的活动四肢。2、尿道下裂术后当天可以恢复正常饮食，术后2-4小时可以先喝少许清水，如无呛咳，可逐渐增加饮食，但是要遵从少食多餐的原则。3、为了避免敷料过早的脱落，尽量减少抬高臀部的动作。在敷料拆除前，排大便需要用开塞露辅助，避免排便时过于用力引起伤口渗血。4、术后导尿管需要留置3周左右，具体时间需要结合手术中的情况。留置尿管期间要适当多饮水，按压导尿管，避免尿沉渣堵管。5、住院时间约为一周，出院后可继续口服抗生素1-2周。术后3周可返院或于居住地医院拔除尿管。6、拔除尿管后的前几次排尿出现尿痛、尿线散都是正常现象，如果排尿通畅，即使出现尿瘘也不用着急就诊，小的瘘口有自愈的可能，即使没有自愈，也需要等到术后6-12个月再次进行修复。但是，如果尿线越来越细，排尿逐渐费力，排尿时甚至有大便排出时，需要联系医生，有可能需要进行尿道扩张，重新留置尿管。相对于感冒、发烧、腹泻这些儿童常见病而言，尿道下裂患儿家长在精神上和体力上都要付出很多。尿道下裂手术复杂，恢复时间长，整个手术过程中医生要进行上百刀的雕琢，缝合的针数在100-300针左右。虽然远近期的并发症均多，但是经过一步一步的治疗，小朋友最终都能恢复排尿功能和近似“包皮环切术”后的正常外观。医生和家属都要有足够的耐心和信心，最终战胜疾病！

“小鸡鸡”——爸爸妈妈关心的“大问题”林德富北京儿童医院泌尿外科“小鸡鸡”是男孩性别的象征，当新生儿降临时，父母和医生都要第一时间检查宝宝的生殖器情况，可见人们对“小鸡鸡”是非常关注的。正常新生儿出生时，基本上都呈现生理性包茎和包皮过长的状态，即包皮覆盖尿道口，包皮口狭小不能上翻，不能露出阴茎头。从3-4岁开始，随着阴茎生长，包皮会慢慢向上退缩，包皮可以上翻，包皮粘连逐渐也开始吸收，阴茎头会自行显露。生理性包茎是小儿发育的正常生理过程，只有很少部分继发炎症的患者需要进一步治疗。很多家长无意中发现孩子包皮内存在黄色的肿物，这个肿物有的大，有的小，有时不止一个，有的还会逐渐增大。面对这种情况家长总是非常担心，害怕自己孩子的阴茎上长肿瘤。其实引发这个肿物最常见的原因是包皮垢，也就是我们俗称的“尿垢”。因为儿童处于生理性包茎的状态，包皮口狭窄造成排尿时尿液积存于包皮与阴茎头之间的包皮囊中，尿液长期刺激包皮内板和阴茎头的表皮，会促使其产生分泌物，日积月累便形成了包皮垢。这个肿物不会对孩子阴茎的生长发育产生影响，随着孩子包茎的好转，包皮可以上翻清洗，彻底露出阴茎头的时候，自然就不会再有这样的包块了。当然，个别儿童由于包皮垢长时间大量的积存，会诱发阴茎头包皮炎，这种情况需要就医治疗。经常有家长反映，孩子排尿时包皮会鼓泡，像吹起来的气球一样。这同样是由于包皮口狭窄引起，当排尿时尿液流出不通畅，尿液积存在包皮囊里形成鼓包，阴茎头长期受到尿液的刺激，会出现尿频、尿急症状，由于阴茎的不适感存在，孩子自己会有揪小鸡鸡的现象。形成鼓泡最常见的原因是小儿生理性包茎，只要适当的扩张包皮口，鼓泡现象会逐渐消失，具体扩张包皮口和分离包皮的方法会在下文中提及。少数包茎儿童的包皮口非常狭窄，有时阴茎头会突然流出黄色的分泌物或者出现水肿的情况，很有可能是发生了阴茎头包皮炎。顾名思义，阴茎头包皮炎即阴茎头与包皮同时感染而引起的疾病。引起阴茎头包皮炎的主要原因是包茎造成包皮垢的过多存积引发。当感染急性发作时，局部常有红肿、疼痛和骚痒，甚至发生糜烂及浅小溃疡，有的孩子还会出现排尿疼痛、排尿困难，并有黄色脓性或乳白色分泌物从包皮口排出，同时伴有特殊臭味。部分孩子在急性期后会发生尿道口粘连狭窄，引起排尿困难。反复感染可使阴茎头或包皮增厚，形成瘢痕性包茎。所以，平时洗澡时，应尽量将孩子的包皮翻转显露阴茎头，洗净包皮囊内的包皮垢，这样可以避免阴茎头包皮炎的发生。出现阴茎头包皮炎时应及时就诊治疗，同时鼓励孩子适当饮水，以促使多排尿，将包皮囊内的包皮垢和分泌物尽量排出，治疗可用药水清洗联合应用消炎药膏涂抹。包茎是否影响孩子的阴茎发育是家长非常关心的问题。一般来讲，男孩儿在青春期之前，包皮完全包住阴茎头及尿道口是正常现象，随着年龄的增长和身体的不断发育，大多数男孩的包皮会逐渐向阴茎头后方退缩，包皮口逐渐扩大。当身体完全发育成熟后，包皮会退缩到阴茎冠后方，使阴茎头完全外露，因此生理性包茎是不影响正常生长发育的。但是，如果在青春期之前，孩子的阴茎头还是被过长的包皮包裹，不能完全显露阴茎头，是需要到医院就诊的，很有可能孩子是包皮长同时伴有包皮口狭窄。这种情况可能是先天的，也可能是炎症或外伤造成的，不管什么原因造成的，此时都需要进一步的处理。医生会根据不同病情选择不同的治疗方式，如包皮口弹性好，可以选择做包皮口的扩张治疗；如包皮口呈瘢痕性狭窄，包皮环切手术则是唯一的选择。青春期之前对这些患病的孩子不做正确的治疗，是会影响阴茎的正常发育的。男孩包茎如何进行日常的清洗，怎样才能避免包皮感染，什么样的包皮需要手术治疗呢？随着阴茎的逐渐发育、包皮口的逐渐松弛，阴茎头可以逐渐外露。日常洗澡时，逐渐上翻包皮，使阴茎头完全外露，彻底清洗尿垢，以减少感染机会。如在婴幼儿时期出现排尿困难或反复的包皮炎，也需要及时的上翻包皮进行清洗，以进一步减少泌尿系感染发生。对于阴茎头无法自行外露者，包皮粘连分离是预防阴茎头包皮炎最常用的方法。大约80%的男童阴茎头包皮粘连在4岁时分开，但有些儿童会迟些。若该年龄段仍有粘连、排尿鼓包、包皮垢、反复感染等情况，可分离包皮内板与阴茎头粘连，具体方法是：家长拇指和食指分别按住阴茎的两边，向阴茎根部推，手法要轻柔，力量要循序渐进，每日一次，一般坚持三个月左右，包皮口会逐渐扩张，阴茎头会慢慢显露，如自行分包皮进程缓慢，需要就诊以鉴别原因。当阴茎头露出后，应将包皮复原，不应将包皮停留在冠状沟处，否则会造成嵌顿包茎而无法复位，如发生嵌顿需要急诊就医。国内外治疗包茎的指南也提出，包皮口没有并发症的儿童可以尝试外用糖皮质激素软膏治疗，该方法有松弛包皮口的作用。大部分患儿应用上述方法后，可预防和控制阴茎头包皮炎的发生。当出现以下情况时，可以考虑进行包皮环切术：1、反复发生阴茎头包皮炎，包皮分离困难的患者；2、包皮口因反复的炎症刺激或瘢痕体质，导致瘢痕形成的患者；3、包皮过长且包皮口紧，翻开清洗困难；4、有些儿童因宗教信仰、家长意愿等因素，主动要求行手术治疗。