王隼

多指畸形为最多见的手部先天畸形，病因未明，部分病例为遗传因素且有隔代遗传现象。多指的外形和结构差异很大，可以仅是皮蒂相连的皮赘直到一个完全的手指。多指生长的角度也各不相同，有的多指与手的桡侧或尺侧缘呈直角。多指畸形可单独存在，或与并指等畸形同时存在，如复拇指畸形，也有的多余3或4个手指，形成“镜影手”畸形。尺侧多指可伴有多种其他畸形，如并指、三节指骨拇指、脊柱畸形、指甲发育不良等。中央多指多伴有并指畸形，双侧性多见，命名为多指并指，中央多指并指常属于分裂手畸形的一种。由于多指畸形有多种类型，因此多指畸形手术，有时不仅仅一个单纯的切除术，其包括了多指的切除，还要包括关节囊，韧带的修复，多余骨质及关节面的修整。双侧手指同时出现多处畸形，可以一起做手术切除。多指畸形手术一般使用臂丛麻醉，由于手术时孩子年龄较小，而手术比较精细，需要绝对制动，所以一般会加用静脉全麻，现在的麻醉都很安全，不会对孩子造成明显的影响。手术后，部分孩子指端会出现肿胀，这是很正常的现象，这和手术的局部刺激或加压包扎过紧有关，前者2,3天后会消肿，后者解除包扎就会恢复正常。多指畸形切除在手术中，由于保留的指存在桡尺偏的畸形，所以在手术中，有时会在修复关节囊，韧带的同时，给予钢针内固定，术后石膏（夹板）固定4周。4周后拆除固定，拔除钢针。钢针拔出后，开始进行指功能的锻炼，以恢复功能。部分畸形不明显的多指，切除与矫正可以通过一次手术完成，但仍有相当一部分多指由于畸形复杂，正常指的关节面有倾斜，或掌骨粗大，肌腱发育异常，术后随发育，仍有较明显的畸形，所以尚要待到5,6岁后再次进行2期矫形手术和功能重建。手术后2周后伤口可以拆线，瘢痕还是比较明显的，拆线1周后可以开始使用祛疤药物，但祛疤药物不能完全去除疤痕。

原创 小儿肌性斜颈保守治疗 你家孩子适合吗？采访对象：王隼 副主任医师 上海市儿童医院骨科采访主题：小儿肌性斜颈保守治疗 你家孩子适合吗？孩子给整个家庭带来了希望与喜悦，可是偶然间发现孩子肩颈部出现肿块，而且脑袋总是偏向一侧，家长忧心忡忡带着孩子去医院检查，才发现是先天性肌性斜颈。而更让家长满心疑虑的是，孩子还这么小，有没有不开刀的治疗方法呢？一、小儿肌性斜颈通过保守治疗可以治愈吗？什么情况下适合保守治疗？小儿肌性斜颈可以采用保守治疗，该方法的治愈率能达到50%～60%。保守治疗适用于1岁以内的肌性斜颈患儿，特别是新生儿和不满半周岁的婴儿，更应该积极采用保守治疗，以促进血肿早期吸收，防止肌纤维挛缩和硬化。1岁以内的患儿一旦确诊为小儿肌性斜颈，便可以开始保守治疗，一直治疗到到满一周岁。超过1岁的患儿再进行推拿按摩等治疗便很难达到效果了，这个时候就需要带孩子去专门的骨科寻求手术治疗的方法。二、保守治疗小儿肌性斜颈的方法有哪些？保守治疗的方法主要是进行局部的推拿按摩，还有颈部的牵拉、固定等。具体方法如下：①手法按摩：家长可先带患儿在专业的医院按摩，同时家长也可以学习按摩的技巧，掌握相应的按摩部位、力度和频率后，便可以在家为孩子进行规范的按摩治疗了，既方便操作也易于坚持治疗。具体方法是用手指揉捏挛缩的胸锁乳突肌，柔和地捻散、捋顺，边揉边捻，每次15分钟，每日2～3次，动作轻柔。坚持一段时间后，轻度挛缩的胸锁乳突肌可以逐渐得到舒展，头颈姿势也随之恢复正常。 ②沙袋固定：将患儿平放于床上，脸向患侧，枕部向健侧，用沙袋（或米袋）固定，保持头在以上体位。③局部按摩：在手上涂滑石粉，用拇指或食指在肿块上反复按摩，可活血、消肿、散结、解痉，促进肿块吸收，达到治疗目的。④牵拉：持续将头牵向健侧，每日30～50次左右，可分次做。操作时把患儿平放于床上，家长用双手轻轻按住孩子的头部，将孩子的下颌转向患侧肩部（即颈部包块处），转过去之后停顿1分钟左右，让肌肉处于拉长伸展状态，手法要轻柔，防止使用暴力。⑤体位疗法：家长在喂养孩子或者抱着孩子睡觉时，调整自己在喂奶和睡觉时与孩子的的位置关系，比如孩子是右侧斜颈，在喂奶和睡觉时就要把孩子放于家长的左侧，反之亦然。三、推拿按摩等方法对孩子生长发育会不会有不利影响？有的家长会担心推拿按摩过程中对孩子造成继发性的损伤，但其实只要按照规范方法操作，把握好合适的力度和频率，勿操之过急，几乎不会发生继发性损伤的情况。四、单纯的佩戴颈托能够矫正斜颈吗？矫形支具——颈托一般是手术治疗后进行矫正而使用的。没有进行保守治疗或者手术治疗时，单纯的佩戴颈托是达不到治愈效果的。五、保守治疗后，小儿肌性斜颈会复发吗？通过保守治疗后，只要是治愈了，肌性斜颈就不会复发。往往肌性斜颈复发只是因为患儿的斜颈并没有做到真正意义上的治愈，比如家长只是觉得孩子颈部肿块消失了，就不继续治疗了，那么过段时间肌性斜颈还是会复发的。所以，在保守治疗的过程中，一定要坚持彻底治愈。当肩颈部肿块消失后，还应该继续推拿，直至颈部活动正常为止；否则斜颈很容易复发。

小儿肌性斜颈手术的最佳年龄为1岁到1岁半，此时面部变形尚不严重，1岁以内不适合手术治疗，但是最晚也不要超过3岁，3岁以上的小儿肌性斜颈会导致面部变形，面部发生畸形便无法通过斜颈手术恢复。特别是超过16岁的患者，更不建议手术治疗，因为骨骼已有变形，术后效果不佳。手术方式是胸锁乳突肌切断术。5岁以下的肌性斜颈患儿一般一个手术切口，位于锁骨内上方，为横行切口，该手术就是切断胸锁乳突肌的胸锁头；对于6岁以上的肌性斜颈患儿则一般需要做两个手术切口，除了切断胸锁乳突肌的胸锁头外，还要再做一个切口，切除耳后的乳突头。该手术还是比较安全的，不会对今后发育产生影响，如果有伴斜视的话，还是要到眼科就诊，斜颈手术对斜视没有帮助。斜颈手术术后，建议5岁以内的患儿佩戴颈托6周，进一步矫正斜颈姿势，每天白天佩戴，时间达到12小时即可；而6岁以上的患者需要使用石膏固定，固定时间维持6周，6周后做颈部牵拉3—6个月，以避免出现粘连甚至是复发。

适用人群： 适用于出生后和不满半周岁的婴儿，应积极采用保守治疗，以促进血肿早期吸收，防止肌纤维挛缩。　　1.手法按摩：可先在医院按摩，患者家长掌握手法操作要点后，自行在家按摩，既方便也易于坚持。方法是用手指对挛缩的胸锁乳突肌进行柔和的捻散捋顺，边揉捻边，每次15分钟，每日2～3次，动作轻柔。轻度挛缩的胸锁乳突肌可以逐渐得到舒展，头颈姿势恢复正常。　　2.沙袋固定：让婴儿仰卧床上，脸向患侧，枕部向健侧，用沙袋（或米袋）固定，保持头在以上体位。　　3.局部按摩：涂以滑石粉，用拇指或食指在肿块反复按摩，可活血、消肿、散结、解痉，促进肿块吸收，达到治疗目的。　　4.牵拉：持续将头牵向健侧，每日30～50次左右，可分次做。做时把患儿平放于床上，父母用双手按住其头，将其下颌转向患侧肩部(即颈部包块处)，转过去之后停顿1分钟左右，让肌肉处于拉长伸展状态，手法要轻柔，防止用暴力。　 5.体位疗法：亲人或者保姆要根据不同的病变位置，选择自己在喂奶和睡觉时的位置关系。比如说孩子是右侧斜颈，就要在喂奶和睡觉时把孩子放于您的左侧，反之亦然。 家长如果对以上治疗方法有任何疑问可以通过电话咨询与我联系。　　注意事项：　　 （1）当与骨性斜颈、姿势性斜颈、眼源性等斜颈相鉴别。　（2）及时发现，及时治疗。一般在出生3个月以内开始治疗为好。当肿块消失后，应继续推拿，直至颈部活动正常为止。　（3）1岁后无效，可考虑手术矫正。 　　(4) 斜颈患儿，还应注意检查是否伴有其他先天畸形特别是先天性髋关节脱位（可去医院拍双侧髋关节X线加以确诊）。 　　(5)小儿不宜过早直抱，防止发生姿势性斜颈。

小儿先天性肌性斜颈是儿童最常见的颈部畸形，表现为胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短，但原因还不清楚，可能与下列因素有关：(1) 分娩时被损伤，一侧胸锁乳突肌因产伤致出血，形成血肿后机化，继而挛缩。(2) 宫内胎位不正，使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力，致局部缺血，继而过度退化，为纤维结缔组织所替代。(3) 因产伤引起无菌性炎症，致肌肉退行性变和瘢痕化，而形成斜颈。(4) 出生时胸锁乳突肌内静脉的急性梗阻有关。这些患儿在生后1～2个月内可触及橄榄样肿块，较硬，位于胸锁乳突肌上，此后2～6月内便逐渐变小或消失，右侧比左侧要常见，患儿头部总偏向有肿块的一侧，下颌部朝向无肿块的一侧，2岁后患侧面部发育逐渐受到影响而变形，小于健侧。本病需与以下的疾病进行鉴别：1、先天性颈椎畸形 颈部短而粗，活动度减小，常见有颈椎半椎体、颈椎融合等。2、颈椎半脱位 多为3～5岁儿童，咽部炎症后引起颈椎周围软组织充血，突然出现头颈部偏斜，活动受限，项肌紧张。颈椎开口正侧位片可见颈1～2半脱位。　3、眼科疾病 患儿由于一侧近视，另一侧远视，可出现头颈部向一侧倾斜。但胸锁乳突肌无挛缩，头颈部旋转无受限。4、其它 颈部椎间盘病变、脊髓空间症、一侧胸锁乳突肌缺如等均可引起头颈部倾斜。另外还需与颈部肿大的淋巴结、淋巴瘤、颈部皮样囊肿、颈动脉体瘤及其它一些软组织肿瘤进行鉴别。1.保守疗法 婴儿期可中医手法按摩或家长在医师指导下，对患儿颈部进行被动牵拉活动，将头部向健侧拉动动，下颌转向患侧，动作轻柔缓慢，每天可做3～4次，每次5~10分钟左右。2.手术治疗 经保守治疗无效或未经治疗的患儿的最佳手术时间为1岁~1岁半左右，此时患儿面部尚未开始明显变形，术后面部无影响，大年龄患儿继发畸形较重，面部变形无法很好改善。手术方法：（1）胸锁乳突肌松解术：5岁内可单纯行锁骨头和胸骨头切断松解术，大于六岁需加做乳突头松解　（2）胸锁乳突肌Z形延长术 为了使病人术后颈部外形美观，近年来有些学者采用胸锁乳突肌“Z”形延长术。　　术后处理：小年龄患儿可用颈围领固定1~3个月，并辅以头颈部被动锻炼，6岁以上者应将头部用石膏固定在过度矫正的位置，4~6周，拆石膏后每天坚持头颈部被动锻炼。

 　 1．手术指征： 　　（1）超过1岁以上发现的肌性斜颈。或经保守治疗1年未改善者，应考虑手术治疗。 　　（2）B超现实胸锁乳突肌有异常回声，纹理紊乱，明显增粗等 　　（3）超过1岁以上发现的肌性斜颈。或经保守治疗1年未改善者，应考虑手术治疗。  　　2．手术方法： 　　   胸锁乳突肌松解术：5岁内可单纯行锁骨头和胸骨头切断松解术（单极），大于六岁需加做乳突头松解（双极）；　 　　　注意：术中应避免损伤锁骨下动脉、静脉及颈总静脉和副神经。  术后康复　　患者术后需用定制颈托固定（将头偏向健侧，下颌转向患侧）。颈托固定6~8周，每天固定20小时以上，同时做颈部牵拉（术后3天即开始），以防粘连复发及再挛缩,保持最好状态。 　 总之，早发现早治疗，如果保守疗法失败，应该及早选择进行手术治疗，手术年龄多在1岁左右，最好不要超过1岁半。     家长如果有其他问题可以通过电话咨询与我沟通。

胎儿的臂丛神经在分娩的过程中受牵拉或压迫是引起新生儿臂丛神经损伤的主要原因，最常见是损伤臂丛上干。出生的婴儿发现上肢（从肩部到手指）两侧运动不对称或有功能障碍者如：肩关节不能外展与上举、肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽然能屈曲但肌力减退等症状，应考虑为新生儿臂丛神经损伤（即产瘫）。因臂丛神经损伤往往合并臂丛周围出血最后粘连瘢痕化，如果尽早冶疗，可预防粘连阻止瘢痕化，并可刺激周围神经尽快恢复。因此，对新生儿臂丛神经损伤，被动观察不如尽早治疗，治疗越早，瘢痕形成越少，因此，主张早期进行康复治疗。如果经过3个月至6个月的保守康复治疗后，临床检查及肌电图检查无明显恢复，可考虑手术治疗：臂丛神经探查、松解、神经移植后期行功能重建。 早期神经营养药物的应用，如：鼠神经生长因子、胞二磷胆碱等恢复神经细胞的静脉用药，分疗程进行，一般十天为一疗程。感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经发支配的皮肤，避免烫压伤。肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失却运动功能后也失去对肢体静脉时挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应惭增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。定期肌电检查，经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。

脑性瘫痪的表现是小儿发育过程中出现运动功能障碍，同时可伴有视听感觉、行为、智力的异常。但临床实践证明，由于儿童未成熟脑组织的可塑性，随着他们神经系统的不断发育，神经纤维的髓鞘化不断的完善，如果能够早期干预，完全可以使由于脑损伤造成的运动功能障碍和其他伴随的功能障碍得到改善，甚至接近正常。这需要医务人员与家长密切配合，及时掌握高危新生儿的异常征象，早发现、早诊断、早治疗。 误区一：有的家长虽然发现孩子在半岁前有不明原因的哭闹、吃奶差、过于安静，以及受惊吓时出现身体打挺等现象，但只是简单地认为孩子年龄小，身体弱，是不是感冒了？是不是消化不好？是不是传染其他疾病了？　　误区二：早产儿的家长见到孩子翻身、趴卧、坐、立、走等运动发育落后于其他的正常同龄儿时，往往会简单地认为是早产的原因造成的，孩子会随着自然生长发育慢慢地恢复，常常采取“观望、等待”的态度。　　误区三：家长发现小儿在运动中出现不正常的姿势时，常常以为是孩子骨骼与肌肉出现了问题，而贻误了就诊时机。　　误区四：一旦经过医生确诊孩子为脑性瘫痪时，家长往往最先采取的态度是盲目地四处求医，盼望通过常规的“打针、吃药”来解除患儿的运动功能不良状态。　　误区五：家长将患儿“治愈”的希望寄托在手术治疗上，而忽略了术后的康复训练，造成一部分患儿功能改善不明显或“复发”。　　误区六：有一部分中重度脑瘫患儿的家长，只单纯地对患儿寄希望于功能训练、装配矫形器等非创伤性治疗，而忽视脑瘫患儿普遍存在的肌肉长期高度痉挛所造成的不良影响，延误了进一步功能改善的机会。　　误区七：有些医务人员强调运动训练可以代替一切；另有医生则过度夸大手术的“有效性”；也有的医生不分原由让就诊的脑瘫儿童都做高压氧治疗等单一的治疗。　　医务工作者对脑性瘫痪患儿应该科学掌握脑性瘫痪康复治疗的原则，要针对不同患儿的不同病情，做出有针对性的全面、系统的康复计划。　　对于早产儿，出生时有窒息史、出生后有病理性的黄疸儿，要进行密切的追踪观察。如发现3个月以内小儿易惊、啼哭不止、睡眠困难、吃奶无力、吞咽咀嚼困难、听到声音或在体位变换时出现拥抱样惊吓、哭闹、自主活动减少，以及哭闹时头和身体向后打挺；4～5个月时小儿头仍竖不直，眼睛不会追视物体，不伸手取物；6～8个月小儿仍不会独坐等上述表现时，家长应及时带小儿就诊。　　医院对有高危因素又有临床症状和体征的小儿应给予全面的综合康复治疗。包括：针对肢体运动功能障碍的运动训练和上肢作业疗法；促进语言和智力发育的语言治疗、音乐治疗；年长儿的特殊教育、文体治疗、感觉统合训练；应用改善脑组织营养代谢和对神经元起保护作用的药物（神经生长因子、神经节苷脂等）；减轻改善肢体关节活动范围的中医按摩、水疗及外科手术等。除此之外，根据小儿年龄、功能障碍程度，使用必要的矫形器有助于运动功能的改善。　　因为患儿脑组织受到了损伤，所以对脑瘫儿童的康复是贯穿终生的。不论采取哪一种手段进行治疗都是综合康复的组成部分。家长和医护人员均应树立全面康复的概念。希望更多的家长和医务人员能够走出脑瘫治疗的误区，为使脑瘫儿童能够得到及早治疗，减轻障碍、独立生活、回归学校打下良好的基础。