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胡志秋

擅长肝胆胰疾病的微创治疗,特别是双镜联合治疗各类胆胰疾病。

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什么是白胆汁?

白胆汁就是胆汁呈无色、透明状。正常胆汁应该是金黄色或者草绿色,但有些患者由于胆囊结石长期嵌顿于胆囊管或者胆囊颈部,导致正常胆汁无法进入胆囊,但胆囊黏膜分泌的黏性分泌物滞留在胆囊内。这种情况就会导致白胆汁产生。如果出现这种情况,治疗的手段就是进行手术治疗,需要将胆囊切除,从而去除胆囊结石。

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胆管下段、十二指肠乳头结石嵌顿

患者因腹痛黄疸来院,考虑急性胆源性胰腺炎,胆总管结石伴急性胆管炎。之前常说的,胆管结石卡在胆管末端,会堵塞胆管引起急性胆管炎,也会堵塞胰管引起急性胰腺炎。该患者就是典型,结石嵌顿于胆管末端,十二指肠乳头开口处。内镜下ERCP做个小切开,就能拨出结石。整个手术从进镜开始到鼻胆引流管放置结束,耗时13分钟。手术快捷安全。如果这种做腹腔镜胆总管探查,由于结石位于末端,反而不容易从上面取石。

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急性阑尾炎是小问题么?

急性阑尾炎是小问题呢?确实,大部分急性阑尾炎是小问题。但也有一些出现大状况。中老年男性,因转移性右下腹痛1天入院,有高热,体温39℃,查下腹部CT明确为急性阑尾炎,阑尾粪石。查血白细胞2万4,C反应蛋白204,降钙素原100。均提示严重感染,同时出现肾功能不全,心肺功能不全,低血压等表现。为重症感染合并多器官功能不全。手术中发现阑尾坏疽穿孔,术后病理也证实为急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。手术后积极治疗1周才平稳出院。所以,病无小病,小问题也会出现大麻烦。如果该患者不重视腹痛,再拖个半天一天的才来看病,一旦出现感染性休克,甚至心脏骤停,那可能就出现生命危险了。该患者通过及时的手术,去除原发感染病灶后,再积极的消炎,各种支持治疗,恢复良好。

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什么是胆囊颈部结石?

有时候患者去做B超会提示胆囊颈部结石正好让大家看看。该女性患者,腹痛来院,检查提示胆囊颈部结石嵌顿。手术中发现胆囊明显肿大,胆囊内为白胆汁,胆囊内多发结石,胆囊管一枚结石。正常人胆囊管2-3mm,此处卡了结石后,结石很难松动,返回胆囊内。导致导致排出不畅,胆囊反复炎症,胆囊内变成白胆汁。胆囊肿大炎症重,也会导致胆囊坏疽,甚至穿孔。还有一种情况,胆囊管结石,由于胆囊持续收缩,讲结石挤入胆总管,引起胆总管结石,导致胆管炎、黄疸、肝功能损伤,甚至急性胰腺炎。所以,对于胆囊颈部结石或者胆囊管结石,建议尽早手术治疗。手术中也要仔细操作,避免反复挤压胆囊,人为使结石掉落入胆管。而在离断胆囊管时,也需要尽量贴近胆总管离断,避免残留结石。

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平时一直有胃部不适,需要及时看病

平时一直有胃部不适,需要及时看病如果胃镜提示有溃疡需要尽早治疗,现在胃药高级,绝大多数溃疡可以治愈但如果不及时治疗,就可能出现急性穿孔表现为突发上腹部刀割样疼痛,疼痛剧烈查腹部CT可见腹腔内游离气体这种都需要急诊手术了该患者急诊手术中发现腹腔内大量胆汁污染,十二指肠球部可见一穿孔灶,行腹腔镜下穿孔修补

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得了急性胆囊炎该怎么处理?

我国胆石病患病率为3-10%,随着年龄的增长,其发病率也越来越高,可高达25%。即平均4个老人中有一个患胆囊结石。有些人即使知道自己得了胆结石,也并不重视,拖着不去治疗。却不知,“小石头”也会有大危害。胆结石容易诱发急性胆囊炎,有些人胆囊发炎因其某些临床表现和胃病非常相似,误以为得的是胃病,自行服用胃药,使胆囊炎的治疗得到了延误。那么,如果才能准备判断是否得了急性胆囊炎呢?以下3点助你一臂之力!如何确定是否得了急性胆囊炎?通过上图我们可以有效的判断患者是否得了急性胆囊炎。怀疑诊断:A中的1项+B中的1项。确诊诊断:A中的1项+B中的1项+C。从中我们可以发现,全身征象中,发热、C反应蛋白升高、白细胞计数升高是处于同等地位,只要满足1项,即B成立。比如没有发热、查血白细胞也正常,但CRP升高,即满足B条件。此外,C为影像学检查。对于急性胆囊炎而言,可选择的影像学检查主要有3种,CT是其中一种,但并非是首选的检查。而B超才是指南推荐的首选检查。因为它具有无创、方便、费用低等优点。CT具有一定的放射性,同时对于胆固醇结石,CT通常无法显示。如果B超无法明确诊断急性胆囊炎,那么推荐进行MRCP检查。还有,在判断急性胆囊炎严重程度时,其中对于胆囊局部炎症的评估,如坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、气肿性胆囊炎等。使用增强CT或者核磁共振能够更加精准的进行判断。如何判断急性胆囊炎的严重程度?一旦明确诊断了急性胆囊炎,那么,后续就需要有效判断胆囊炎的严重程度了。这也为后续的进一步治疗,提供有效的依据。通过上图我们可以针对急性胆囊炎进行分级,按照严重程度可分为3级。Grade 3:重度。合并任何一个脏器系统功能障碍。包括心功能、神经系统、呼吸功能、肾功能、肝功能、凝血功能等。Grade2:中度。满足4项指标中任意1项。包括血白细胞>18*10^9/L;右上腹可触及压痛的肿块;症状持续时间>72小时;局部炎症重。Grade1:轻度。除了重度、中度之外的急性胆囊炎,均归于轻度。急性胆囊炎应该如何治疗?急性胆囊炎诊断明确后,首先要开始初始治疗,包括抗生素和解痉止痛药,还有充分的补液,纠正电解质紊乱,必要时予以呼吸和循环支持等。治疗方式除了参考急性胆囊炎的严重程度,还取决于患者的一般情况和手术风险。评估手术风险可以采用查尔森合并症指数( CCI ),美国麻醉医师协会分级(ASA-PS)、阴性预测值等指标。轻度急性胆囊炎,首选腹腔镜胆囊切除术(LC),如果患者不能耐受手术或者不愿意接受手术,那么给予抗生素和一般支持治疗,待患者一般情况好转后或者思想转变后再行LC。中度急性胆囊炎,首选LC,如果患者不能耐受手术,给予抗生素和一般支持治疗,待患者一般情况好转后再行LC。如果保守治疗无效,应考虑早期或紧急胆囊引流。不过需要注意的是,这类急性胆囊炎通常伴有严重的局部炎症,手术难度可能因炎症粘连程度不同而区别很大,如果选择手术,建议拥有技术熟练的腹腔镜医师主持。重度急性胆囊炎,除了抗生素和一般支持外,还需要适当的器官支持。如果患者可以耐受手术,可考虑早期行LC治疗。如果患者一般情况差,无法耐受手术,则应早期或紧急性胆囊引流,待患者一般情况好转后再行LC。LC术腹腔镜下胆囊切除术是个安全、快捷、低风险手术。一般选用全身麻醉,手术医生先在肚脐眼处切1公分左右刀口,插入气腹针,充入二氧化碳建立气腹,目的是将肚皮与腹腔内脏器分开,空间增大后,可以增加视野。当腹腔内压力达12-15mmHg时,拔掉气腹针,插入第一个trocar,然后置入腹腔镜,这时候就可以在显示器上看到肚子里的器官了,之后在腹腔镜直视下,先在剑突下做一1公分的切口,置入trocar;再在右侧肋缘下做一0.5公分的切口,置入trocar。Trocar的作用就是建立腹部的通道,可以插入腹腔镜和操作器械。之后就可以在右上腹寻找胆囊,做胆囊切除了,然后把胆囊装入一个透明的取物袋中,从剑突下的切口取出了。

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急性胆管炎应该怎么诊治?

急性梗阻性化脓性胆管炎是老年人的常见疾病,也是肝胆外科最常见的急危重症。但对于高龄患者而言,其症状往往具有隐蔽性,不像教科书上所述,典型的charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。或更为严重的Renold五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、中枢神经系统症状、休克。这点需要引起我们的高度重视,或者对于患者家属而言,出现哪些情况,就要怀疑是否得了急性胆管炎,进而需要前往医院及时就诊。哪些情况说明得了急性胆管炎?通过上图我们可以有效的判断患者是否得了急性胆管炎。怀疑诊断:A中的1项+B中的1项或者C中的1项。确诊诊断:A中的1项+B中的1项+C中的1项。从中我们可以发现,腹痛已经不是诊断急性胆管炎的必备条件了。这和我们临床工作中的经验也是相似的,某些患者,对于疼痛的耐受性强,即使疾病严重,也说自己并没有感觉到明显的疼痛。而发热,也不是每个人都会出现。特别是老年患者,机体反应性差,即使感染严重,也并不出现发烧。只要有A1或者A2中的一条,就可以考虑有全身炎症反应了。因此,在临床工作中,再生搬硬套科教书上的诊断标准,必须有腹痛、发热、黄疸,才去诊断急性胆管炎,势必会出现偏差,延误有效的治疗,甚至导致严重的后果!如何判断急性胆管炎的严重程度?一旦明确诊断了急性胆管炎,那么,后续就需要有效判断胆管炎的严重程度了。这也为后续的进一步治疗,提供有效的依据。通过上图我们可以针对急性胆管炎进行分级,按照严重程度可分为3级。Grade 3:重度。合并任何一个脏器系统功能障碍。包括心功能、神经系统、呼吸功能、肾功能、凝血功能、血小板功能等。Grade2:中度。满足5项指标中任意2项。Grade1:轻度。除了重度、中度之外的急性胆管炎,均归于轻度。急性胆管炎应该如何治疗?对于轻度急性胆管炎,在急性期,大多数患者接受抗生素治疗+对症支持治疗即可,一般不需要早期做胆管引流。但某些患者抗生素效果欠佳,特别是有些患者由于反复胆道感染,胆管内多重耐药菌定植,这些超级细菌对绝大多数抗生素耐药。这种情况下就需要考虑早期做胆管引流了。此外,等待抗生素治疗疗程完成之后,对于导致急性胆管炎的原发病,比如胆管狭窄、胆管结石等,仍然需要及时进行治疗,以去除病因。对于中度急性胆管炎,在积极抗生素治疗+对症治疗的基础上,建议早期行胆管引流术。在病情允许的情况下,同时针对原发病进行治疗,包括胆管结石取出等。对于重度急性胆管炎,通常是急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。则需要在生命支持+广谱抗生素治疗的基础上,一旦条件允许,急诊行胆管引流术。注意,一般建议仅行胆管引流,不建议同时针对原发病进行治疗,比如胆管取石等操作。因为患者病情严重,多余的操作往往得不偿失。针对原发病的治疗,往往二期进行,等待患者病情平稳之后,再作考虑。实例分析2020-10-6,国庆节第6天,87岁老年患者,凌晨因腹痛入院,当时查血白细胞14*10^9/L,有轻度黄疸、转氨酶明显升高,患者没有明显发热。做腹部CT提示胆管扩张。患者既往有胆管结石,曾行多次ERCP手术。通过诊断图我们可以判断,该患者A2+B1/B2+C1。急性胆管炎诊断明确。之后进行严重程度评估,为Grade 2,即中度。这种情况下,可以进行有效的抗生素+对症支持治疗。特别是在凌晨的情况下,不需要急诊行胆管引流,但需要密切观察病情变化。到当日上午,复查血白细胞较前明显升高,高达24*10^9/L。通过积极的抗生素治疗,炎症指标持续加重,可考虑早期行胆管引流手术。ERCP手术中进行插管后,抽吸出大量脓性胆汁。顺利放置鼻胆引流管。对于高龄急性胆管炎,ERCP通常为首选治疗方式,创伤小,恢复快,患者耐受性强。当然,如果没有急诊ERCP条件的,那就只能退而求其次选择PTCD或者开腹胆管引流手术了,毕竟,急性梗阻性化脓性胆管炎为肝胆外科最常见的急危重症,特别是高龄患者,病情变化快,及时的胆道引流往往能够挽留其生命!

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人的胆量和胆囊大小有关吗?


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什么是甲沟炎?得了甲沟炎该怎么办?

前几天右手无名指指甲旁有一个小刺,手贱直接拎了,有种痛并快乐的感觉。之后隔天就发现此处出现了红肿,有点痛。考虑局部发炎了。甲沟炎是皮肤沿指(趾)甲两侧形成的甲沟及其周围组织的炎症。常因甲周皮肤微小创伤,如撕倒刺、咬甲、吸吮手指、过度修甲或嵌甲等,导致正常皮肤屏障破坏,继发微生物感染,其中以细菌感染最为常见。临床表现为甲周组织红、肿、热、痛,严重时可化脓。那么这种情况下该怎么办呢?直接拔指甲呢?[震惊] 完全不需要,只要找出消毒神器--碘伏就可以了。每天涂抹2-3次,也不需要吃什么消炎药。3天后就基本好了。 所以,大家如果得了甲沟炎,完全不需要担心,早期可以自行处理,处理得当,完全不需要去医院就诊。处理方式主要是少碰水,碘伏外抹,然后如果是嵌甲导致,那就需要把嵌甲修去,当然有时候由于肿痛的原因,不能一次性修剪,那就分次进行。 如果早期未及时处理,局部化脓。那可能就需要局部切开引流,甚至拔指甲了。 还有需要注意的是,平时修甲不应该剪得太短太深,这样更容易得甲沟炎。我的指甲其实剪的不是很标准



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没有了胆囊,以后的日子该怎么过?



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巨大胆管结石的处理方式

老年患者,十几年前曾因胆管结石行开腹的胆囊切除,胆管探查。此次再次出现发热腹痛黄疸,核磁共振提示胆总管巨大结石。对于已经做过胆囊切除的患者,如果胆管结石复发,一般首选微创内窥镜取石,但对于结石巨大得患者,内镜下取石困难,那就不建议做内镜ERCP了。患者既往做过胆管开腹手术,就目前的腹腔镜技术,此次手术也首选腹腔镜,如果腹腔内粘连严重,那就只能中转开腹了。


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