郑洪途

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2023）-摘录1 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除或达到“无疾病证据（noevidenceofdisease，NED）”状态患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%。 研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到无疾病状态。因此，通过多学科团队（MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面的评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。 多学科团队（MDT）根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症和肿瘤的分子病理特征等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案（1a类证据，A级推荐）。 一、患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药（或联合靶向药物）、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生活质量并尽量延长生存时间。如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。 二、适合高强度治疗的患者，应依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制定不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。 1.肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和/或辅助治疗，以降低手术后复发的风险。肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时，也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段［如射频消融或（和）立体定向放疗等］，以达到NED状态。 2.肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗，有望转为可以NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。这类患者的治疗目的主要是最大程度地缩小瘤体或增加残肝体积，应采用最积极的综合治疗，即转化治疗。 2.1 结直肠癌确诊时合并无法达到NED的肝转移 1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病,继而进行系统性化疗（或加用肝动脉灌注化疗），并可联合应用分子靶向药物治疗（1b类证据，A级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。治疗后每6~8周进行肝脏超声检查和CT增强扫描并依据RECIST标准予以评估。临床重大决策时，建议MRI平扫及增强扫描。如果肝转移灶转变成可切除或有望NED时，即予以手术治疗或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到NED，则继续进行综合治疗。 2）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状及无穿孔时可以行系统性化疗（或加用肝动脉灌注化疗），并可联用分子靶向治疗（1c类证据，B级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。每6~8周评估一次，如果转移灶转化成可切除或有望NED时，即手术治疗（一期同步切除或分阶段切除原发病灶和肝转移灶）或手术联合其他肿瘤局部毁损手段；如果肝转移灶仍不能达到NED，则视具体情况手术切除结直肠癌原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。此类患者也可选择先行切除结直肠癌的原发病灶，继而进一步治疗，具体方案同上。 2.2 结直肠癌根治术后发生的无法达到NED的肝转移： 1）采用5-FU+LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或（和）伊立替康的两药或三药方案作为一线化疗，并可加用分子靶向治疗，或联用肝动脉灌注化疗（1b类证据，A级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。对氟尿嘧啶类药物不耐受的患者可考虑使用雷替曲塞（2b类证据，B级推荐）。 2）在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后12个月以上发生肝转移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化疗方案，并可加用分子靶向药物治疗，或联用肝动脉灌注化疗（3a类证据，B级推荐），其中dMMR/MSI-H患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。治疗后每6~8周检查肝脏超声、CT增强扫描予以评估，临床重大决策时建议MRI平扫及增强扫描，肝转移灶转为可切除或可以达到NED的患者，即应接受肝转移灶切除手术或手术联合其他肿瘤局部毁损手段，术后再予以辅助化疗；如果肝转移灶仍不能达到NED，则应继续进行综合治疗。 3）还有一部分患者，其肝转移灶可能始终无法切除或达到NED状态，但全身情况允许接受较高强度的治疗。对于这类患者是以控制疾病进展为目的进行治疗，应该采用较为积极的联合治疗。对于结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状及无穿孔时合并始终无法达到NED的肝转移灶的患者是否应该切除原发灶目前仍有争议。因此，需要MDT综合考虑肿瘤和患者情况，进行个体化决策，是否切除原发灶。

研究表明约20%~30%的大肠癌有家族史，像家族性腺瘤息肉病（FAP）、林奇综合征等都是常见的遗传性肠癌，发病年龄小于50岁的患者要当心遗传性的可能，通过详细了解患者的家族史、病理检查通过免疫组织化学检测错配修复相关蛋白(ＭＬＨ１、ＰＭＳ２、ＭＳＨ２和ＭＳＨ６)表达情况或基因检测可以明确患者是否为遗传性。另外大量研究表明大肠癌没有传染性，不会传染家人及朋友。

结直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率在全球居恶性肿瘤第三位。统计显示2012年全球大肠癌新发病例136万，死亡69.4万，2019年全球大肠癌新发病例217万，死亡109万。结直肠癌的发病趋势大体与经济发展趋势一致，约55%发生在经济发达地区。近20年来，我国结直肠癌的发病率上升明显，是增长速度最快的恶性肿瘤之一，在我国发病率已升至恶性肿瘤第二位。根据2020年的数据，我国年新发结直肠癌人数已达55.5万，已接近发达国家水平。上海作为我国经济发展水平最高的城市，结直肠癌是第二位常见的恶性肿瘤，目前每年新发病例超过9600例，发病率以4.2%左右的速度递增。随着全国整体经济发展和人民生活水平提高、生活方式改变以及社会老龄化，未来发病仍将显著上升。我国结直肠癌的5年生存率明显低于欧美发达国家，如美国5年生存率约为64%，而我国仅为54%，这和中国的肠癌诊治水平地区差异明显有关。 肝脏是肠癌血行转移最主要的器官，约45-50%的肠癌患者可能发生肝转移，肝转移是肠癌治疗的重点和难点之一。约有20%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另有30%患者在结直肠癌原发灶根治术后可发生肝转移。而肠癌患者发生肺转移的概率也有20-30%，发生腹膜转移的概率为10-15%，发生卵巢转移的概率为5-14%。 手术联合化疗是肠癌肝转移患者的主要治疗手段，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而原发灶和肝转移灶完全切除患者的中位生存期可达35个月，5年生存率可达为30%~57%。

1.大肠癌的发病 大肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，是目前世界第三大恶性肿瘤，在我国发病率已位居恶性肿瘤第二位，结直肠癌的发病趋势大体与经济发展趋势一致，随着我国经济发展和人民生活水平提高，生活方式改变以及社会老龄化，未来我国结直肠癌发病率将显著上升。大肠癌的发病与个人生活习惯(如吸烟等）、遗传因素、大肠慢性炎症、大肠腺瘤等关系密切。长期静坐、高脂低纤维饮食等不良生活习惯可诱发大肠癌。改善饮食习惯，多吃水果蔬菜等纤维膳食有助于预防肠癌发生。研究表明约20%~30%的大肠癌有家族史，像家族性腺瘤 息肉病（FAP）、林奇综合征等都是常见的遗传性肠癌。另外研究表明大肠癌没有传染性，不会传染。 2. 大肠癌的诊断 大肠癌常见的临床表现包括：大便带血、排便习惯改变、大便性状改变、腹痛或腹部不适、腹部肿块、肠梗阻相关症状、贫血及全身症状等。肿瘤位于结直肠不同部位，症状会有所差异。部分患者早期症状常常是大便带血，这与痔疮非常相似，因此常有患者认为自己大便带血是痔疮所致，这会造成误诊，耽搁治疗。大肠癌的发病其实是一个缓慢的过程，由肠道良 性腺瘤肉逐渐增大并癌变进而转移的过程可能长达数年甚至十余年，当息肉尚未恶变前及时切除患者治愈率能达到100%，即便已发生恶变，越早期治疗的治愈率越高，可以说早发现早诊断早治疗是大肠癌治愈的关键。当患者出现大便带血、大便习惯改变或大便性状异常等症状时要及时就诊，千万不可大意要及时就诊检查，必要时要做肠镜，肠镜检查除了能明确肠道有无肿瘤，还能切除尚未癌变的息肉，可避免大的手术。 3.大肠癌的治疗 大肠癌的常用治疗手段包括：手术（包括腹腔镜、开腹手术、机器人手术、肠镜等）、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。治疗方案的制定要依据肿瘤部位、病理类型、疾病分期等，对于疾病复杂的患者还要进行多科学讨论。大肠腺瘤或早期大肠癌患者接受手术治疗就能获得治愈。有些患者肿瘤虽无远处转移但病变已侵犯肠壁全层或临近器官或发生区域淋巴结转移，这些患者处于局部进展期，治疗就需采用手术联合术前的新辅助（放）化疗或手术联合术后的辅助（放）化疗。若患者肿瘤已转移至远处脏器（肝、肺、卵巢等），也可以通过化疗等控制及杀灭肿瘤。若肠道原发灶和转移灶均可切除，则可采用同期或分期手术切除肠道原发灶及转移灶；若肠道原发灶或转移灶不能直接切除，则可尝试积极转化治疗，患者也有获得手术切除及治愈的机会，接受转化治疗并成功切除肿瘤的患者5年生存率仍能达到30~50%。总之大肠癌患者通过积极正规治疗能获得最高的治愈率，且能最大程度保留肛门、保留肠道功能。 4.大肠癌的康复 提倡大肠癌患者术后早期快速康复。患者术后早期就可饮水（手术次日就可饮水），我们也鼓励患者早期进食、早期下床活动。当然术后进食和运动要循序渐进，逐量增加。患者术后第三天或排气后就可进食少量流质，以后逐渐加量并过渡到半流质饮食及软食，一般到术后3周就可均衡、正常饮食，但应选择容易消化的食物。当然对不同的病人，饮食略有不同，需遵从医嘱。鼓励患者术后多活动并适度锻炼，但以不疲劳、不剧烈为度。术后不可长期卧床，以免引起血栓等不必要的并发症。患者还要保持乐观的情绪、及时调整好心态、积极参加社交活动，以尽早康复并恢复正常的生活和工作。术后要定期随访检查，并改掉不良的饮食及生活习惯，以预防新的肿瘤发生。