缪林

热烈祝贺：缪林 教授荣升 南京医科大学第二附属医院消化医学中心主任 、消化内镜中心主任，并当选江苏省消化内镜委员，南京市消化内镜副主任委员。

老年人胆总管结石的内镜治疗 南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京医科大学消化内镜研究所（210011） 缪 林 范志宁 季国忠 蒋国斌 吴萍 【摘要】目的 探讨老年人胆总管结石的内镜治疗的特点、疗效及随访结果。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 方法 回顾分析我院近5年来709例老年人胆总管结石的内镜治疗及部分病人随访情况。结果 本组709例ERCP全部成功,其中有57例深插管困难者采用十二指肠乳头剥脱开窗术而成功,所有病人均显示有胆总管结石，合并胆囊结石198例；其中单发结石345例，2枚结石211例,3枚以上结石153例，取石网篮直接取石372例，碎石后取石302例，应急碎石20例，未取结石直接于胆总管放置塑料支架15例。一次取尽结石569例，放置鼻胆管引流后二次取石125例。37例术中乳头括约肌电切时发生渗血，经局部喷洒去甲肾上腺素、局部黏膜下注射1：10000肾上腺素或局部电针电凝后出血停止，有15例术后48小时于十二指肠乳头切口发生出血，10例给予黏膜下注射1：10000肾上腺素，5例给予钛夹止血。63例术后出现一过性淀粉酶升高而无腹痛， 26例发生术后轻症胰腺炎，1例并发重症急性胰腺炎，均给予禁食、抑制胰液分泌抑制胰酶活性、抗炎补液等治疗后痊愈。有9例并发胆管炎，给予抗炎对症治疗,所有患者均痊愈出院。对其中498例病例随访6月-24月，有32例（6.43%）结石再发而再次内镜治疗。 结论 老年胆总管结石患者内镜治疗安全有效,并发症发生率低。 【关键词】 老年人 ；胆总管结石；内镜治疗 Endoscopic therapy for common bile duct stones: results in elderly patients MIA0 Lin，FAN Zhi—ning，JI Guo-zhong , JIANG Guo-bin，WU Ping， (The Medical Center for Digestive Diseases of Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Digestive Endoscopy Institute of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210011， China) 【Abstract】OBJECTIVE: To explore the applicability, safety and efficacy of endoscopic therapy for the treatment of common bile duct stones in the elderly. METHODS: Retrospective analysis was performed in 709cases of common bile duct stones at our hospital in the lasted 3 years. RESULTS: ERCP was performed in all of 709 patients, of which 57 cases difficult to undergo deep cannulation of bile duct had a pre-cut sphincterotomy successfully. All of the patients had the common duct stones, of which 198 were also combined with cholecystolithiasis. 345 had one stone, 211 two stones, and 153 had more than three stones. Calculus was removed using basket directly in 372 patients and using balloon catheter in 302. 15 cases placed plastic stent without calculus removal. Errhysis occurred in 37 operations which was healed by partly sprinkling or injecting noradrenaline, or electric coagulation. Bleeding happened in 6 patients after operation for 48 h, of which 10 was treated with the inject of noradrenaline and 5 with titanium clipper. ERCP post-pancreatitis occurred in 27 patients ，of which 26 were mild and one was sever . Nine patients were complicated with cholangeitis. They were cured with the internal medicine expectant treatment. 498 of them were followed up for six months and two years,thirty-two patients recured and were treated again. CONCLUSIONS: Endoscopic therapy is safe and efficient for the treatment of common bile duct stones in the elderly, with the low rate of complications. 【Key words】Aged people; Eommon bile duct stone; Endoscopic therapy 胆总管结石在临床上十分常见，且随着年龄增长，其发病率逐渐升高。老年人由于常常合并多种疾病，传统的外科手术风险性较大。随着内镜技术的提高，经十二指肠镜乳头括约肌切开(EST)取石术的开展，以其创伤小、疗效确切、并发症少等优点，已逐渐取代传统的外科手术。2003年7月-2008年6月我院完成治疗性ERCP 2687例，其中经内镜成功治疗老年人（ >60岁）胆总管结石709例，现报道如下: 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 病例入选标准:病人有上腹痛、黄疸或发热;B超、CT或MRCP发现胆总管结石或胆总管明显扩张(>10mm);肝功能检查总胆红素、直接胆红素、谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高,并且无心肺功能不全等禁忌症。符合条件421例患者均为我院2003年7月-2008年6月住院病人,年龄60～97岁，平均69.7岁;男410例，女299例，病程0.5～14年;临床表现为发热231例，腹痛624例，黄疽478例，有42例无临床症状因健康查体偶然发现。其中胆系结石术后复发436例，伴有胆囊结石198例，急性梗阻性化脓性胆管炎42例，合并胆源性胰腺炎57例、肝癌6例，合伴高血压59例、心律失常87例、冠心病97例、糖尿病115例。所有病例术前均行B超、CT或MRCP检查,B超发现胆总管直径7-29mm,有689例直径大于10mm,B超术前诊断胆总管结石499例（72.42%）,有617例术前行MRCP检查,有593例术前发现胆总管结石（96.11%）,24例未发现结石但发现胆总管明显扩张,210例B超未发现结石及20例B超检查胆总管不扩张者均行MRCP检查。共有397例术前行CT检查,其中发现胆总管结石346例（87.15%）,胆管扩张339例。 1.2 仪器设备 Olympus TJF 240电子十二指肠镜， ERBE ICC80高频电装置，高频电刀，斑马导丝，造影导管，球囊导管，取石网篮，碎石网篮，鼻胆引流管等，应急碎石器为东芝DSA设备。 1.3 方法 所有术前均行B超、上腹CT或MRCP、心电图、凝血功能、肝肾功能、血糖血脂、胸片、血淀粉酶、血大小便常规等检查。对于合并急性梗阻性化脓性胆管炎者,若生命体征平稳,必须尽早行ERCP放置鼻胆管或塑料支架解除梗阻,对于合并急性胆源性胰腺炎,也应早期(24小时内)行ERCP取石或放置鼻胆管引流。病人术前禁食6 hr，检查前肌注安定10 mg、杜冷丁50 mg、解痉灵 20 mg。检查时每个病人均吸氧、心电监护。插人十二指肠镜检查胃及十二指肠并寻找十二指肠乳头，调整乳头位置以适宜插管，插入导管注入碘海醇造影，确定结石大小和位置;将斑马导丝插人胆总管，沿导丝插人切开刀，使用混合电流II进行电切(凝固功率40W，切开功率40W)，切开的范围根据胆总管在十二指肠壁的投影、乳头与憩室的关系及结石大小决定;对插管困难者可用针状刀将十二指肠乳头层层剥开(十二指肠乳头剥脱开窗术),这样可大大提高ERCP成功率。结石直径<l0mm，行乳头切开后，用取石网篮直接取石;> l0mm则先机械碎石再用取石网篮取石;泥沙样结石或碎石后取石网篮难以取尽的小结石则用取石球囊取石;对一次取净结石有困难者放置鼻胆引流管后择期二次取石。对于胆总管巨大结石，且病人病情较危重者可于胆总管置入塑料支架或鼻胆管引流。 2. 结果 本组709例ERCP全部成功,其中有57例深插管困难者采用十二指肠乳头剥脱开窗术而成功,所有病人均显示有胆总管结石，合并胆囊结石198例；其中单发结石345例，2枚结石211例,3枚以上结石153例，取石网篮直接取石372例，碎石后取石302例，应急碎石20例，未取结石直接于胆总管放置塑料支架15例。一次取尽结石569例，放置鼻胆管引流后二次取石125例。37例术中乳头括约肌电切时发生渗血，经局部喷洒去甲肾上腺素、局部黏膜下注射1：10000肾上腺素或局部电针电凝后出血停止，有15例术后48小时于十二指肠乳头切口发生出血，10例给予黏膜下注射1：10000肾上腺素，5例给予钛夹止血。63例术后出现一过性淀粉酶升高而无腹痛， 26例发生术后轻症胰腺炎，1例并发重症急性胰腺炎，均给予禁食、抑制胰液分泌抑制胰酶活性、抗炎补液等治疗后痊愈。有9例并发胆管炎，给予抗炎对症治疗,所有患者均痊愈出院。对其中498例病例随访6月-24月，有32例（6.43%）结石再发而再次内镜治疗,7例(1.41%)发生胆管炎而抗炎治疗,15例放置塑料支架者,半年后有3例结石溶解而消失。 3.讨论 胆总管结石在我国较为常见，老年患者由于基础疾病多，传统手术的风险性较大，死亡率较高。内镜下乳头扩约肌切开胆总管取石术具有创伤小、疗效确切、并发症低、恢复快等特点，完全可以代替传统的外科手术，成为老年胆总管结石的首选治疗方法[1]。 老年人胆总管结石内镜治疗具有以下特点:(1)基础疾病较多，常见的有高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等。因此术前病人评估非常重要,对于有相关合并疾病患者尽可能使其恢复正常后再行内镜治疗;(2)要严格掌握适应症,由于老年人基础疾病多,手术的风险比一般人要大,我们认为如果内镜医师操作熟练,对于有明确指征者如上腹痛、黄疸、发热、胆总管有结石或明显扩张、肝功能异常者可考虑内镜下治疗;对于术前已明确结石较大者,亦应向病人家属交代清楚,有可能取石失败[2],并应做好应变准备;(3)对于急性梗阻性化脓性胆管炎,如生命体征平稳,应尽早内镜治疗,否则病人长时间毒血症后全身脏器功能衰竭将失去治疗机会,本组有24例该类患者经积极治疗转危为安;(4)对于急性胆源性胰腺炎患者,有研究[3]认为其发病有两大因素,一是胆汁逆流至胰管激活胰酶,另一是胰管梗阻,且梗阻时间与胰腺炎类型相关,梗阻时间大于48小时,大部分发展为重症胰腺炎,因此对于急性胆源性胰腺炎,早期行十二指肠乳头切开及鼻胆管引流有利于胰腺炎症修复,甚至可逆转胰腺炎类型,我们早期的研究[4]亦证实急性胆源性胰腺炎早期ERCP治疗有利于病情恢复;(5)术中做好心电监护和吸氧,必要时请专科医师术中监护,确保病人术中安全,由于老年手术的耐受性差,若病情不允许,应随时终止手术,对于病情较重,胆管结石较大者可以先放置塑料支架解除梗阻,亦可以直接放鼻胆管引流,病情稳定后再行取石或放置塑料支架,本组有3例放置塑料支架者半年后结石溶解,其可能原因与胆道动力学改变有关; (6)术后要严密观察病情,由于老年人机体免疫功能低下,很容易并发各个系统的感染,因此术后要密切观察胆道、呼吸道、肠道、泌尿道感染情况;由于老年人动脉硬化等情况的存在,术后很容易并发重要脏器功能尤其是肾功能的变化,尽管本组病人未发生肾功能衰竭的变化,但若病人长期淤胆,尤起有肝硬化等基础疾病时尤应注意,要监测肾功能变化,避免使用损肾药物。 本组资料显示,对于胆总管结石的诊断,B超、上腹CT、MRCP、ERCP具有不同的阳性率,本组709例ERCP检查均发现结石且694例取出结石,说明其诊断率几乎100%,而B超阳性率为72.42%,上腹CT阳性率为87.15%, MRCP阳性率为96.11%,B超由于受腹壁脂肪及肠腔气体的干扰阳性率较低, 上腹CT对于胆道小结石不易诊断, MRCP对乳头口结石不易诊断,我们在判断时应注意。我们的研究[5]亦证实，联合应用MRCP和ERCP可提高胆管结石诊断准确率。 另外对于老年胆总管结石内镜治疗,还应注意内镜治疗常见并发症的防治,如胰腺炎、出血、穿孔等。Hookey LC[6]报导ERCP术后胰腺炎发生的可能原因与反复插管引起乳头水肿、胰管内注入造影剂、胰管反复显影、EST 时引起胰管电热伤有关，胰管括约肌切开可增加ERCP术后胰腺炎的发生率,而鼻胰管引流或胰管支架置入可减少ERCP术后胰腺炎的发生率。善宁亦可以预防ERCP术后胰腺炎[7]。我们在行ERCP时尽可能做到选择性胆道造影，即ERC，避免胰管显影[8] 。尽量不要在乳头开口或共同通道内注射造影剂，而应该直接插入胆总管并确定无疑后再注射造影剂。如果插管困难，可用针状刀将十二指肠乳头层层剥开(十二指肠乳头剥脱开窗术),这样可大大提高ERCP成功率。若胰管显影，在注入造影剂时，量不宜过多，压力不宜过大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈，最好在透视下注入造影剂，一旦发现一、二级胰管充盈应停止再注药，并尽量将胰管内造影剂回抽出来。对于有乳头水肿者，应常规行鼻胆管引流，降低胆道压力，有利于胰液引流，同时减少胆汁反流至胰管，减少胰腺炎发生。本组共有27例并发急性胰腺炎，其中26例为轻症，1例为重症，均经禁食、抑制胰腺分泌抑制胰酶活性等治疗后痊愈出院。对于有插管困难、有药物过敏史、ERCP术中出现非医源性腹痛者应警惕重症的发生，应早期应用思他宁等药物。 EST后出血量一般较少且为自限性，不必停止操作，较大的出血多由于切割了十二指肠后动脉血管变异分支，也可能为患者伴有凝血机制障碍。因此，术前应常规行凝血功能检查，异常者予以纠正，术中可用乳头切开刀的凝固电流予以凝固止血，也可用内镜注射针向括约肌切开部位黏膜下注射1:10000肾上腺素，出血量大时可用钛夹止血，若仍无效应行动脉插管栓塞治疗或急诊外科手术治疗[9]。本组有6例EST后出现局部出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、粘膜下注射肾上腺素后，出血停止。至于穿孔，只要切开的长度不超过十二指肠壁上胆总管压迹，切开刀的钢丝插入不太深，就不会出现穿孔，本组无1例患者出现穿孔。为了减少胆管炎的发生，术中应注意无菌操作，术后应加强抗感染。Lee JK[10]报导在胆管不扩张、无黄疸的病人行胆总管取石后,急性胆囊炎的发生率升高,本文未发现这样的相关性。 我们对部分病例进行随访，仅少数病例在随访期间发生胆管炎，说明十二指肠乳头切开（EST）并不明显增加胆管炎发生的危险性，由于胆石症的成因多种，部分患者术后胆道结石可能再发，因此术后可以服用利胆药物以促进胆汁排泄。 总之, 本研究结果显示，老年人由于基础疾病较多增加了内镜治疗的风险,如果我们严格掌握适应症,注意各种并发症的防治,内镜治疗是安全的,近期和远期效果是满意的。 4．参考文献: [1] Schey R, Leichtmann G, Pomeranz I, Novis B, Konikoff F. 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生活中，由于很多人都不注意饮食健康，大鱼大肉的吃，殊不知，这种情况下，胆结石可能已经悄悄找上门。那么你需要注意的是肝结石吃什么，到底怎样的饮食才更健康，能有效避免疾病的发生呢? 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。肝结石吃什么好呢?在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适;在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。西安航天总医院普外科詹建兴南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 肝结石吃什么，需要注意以下几点： 1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油。 2、有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关，因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。 3、烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳，肝结石吃什么，切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。 4、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏。 5、肝结石吃什么多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，防止上皮细胞脱落构成结石核心，从而诱发结石，或使结石增大、增多。 6、若条件许可，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积。 7、少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物，以免因难以消化而增加胃肠蠕动，从而引发胆绞痛。 8、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，诱发或加重病情。 9、宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食，肝结石吃什么，切不可图一时痛快而“放开手脚”，大吃大喝，以免造成不必要的麻烦，甚至诱发胆道出血而危及生命。

患者,徐某，男，42岁，2012年11月3日6时左右误食鱼骨，当时感咽部疼痛，于当地医院胃镜示：食管上段距门齿23cm处异物卡住食管两侧壁，CT示：鱼骨已穿透食管壁至腔外并紧贴主动脉弓。鱼骨随时会穿破主动脉至病人死亡，胃镜取鱼骨时更容易穿破主动脉至病人当场死亡，患者辗转扬州、南京几家大医院，因风险极大，均被告知不能从胃镜内取出。2012年11月4日上午患者慕名来到南京医科大学第二附属医院消化医学中心找到缪林主任，缪主任认真分析病情，请放射科和胸外科共同会诊CT片，觉得有把握把鱼骨拿出来，与病人家属充分沟通后花费15分钟成功通过胃镜将鱼骨从食管内取出。该内镜手术避免了病人开胸手术。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 CT示：鱼骨已穿破食管壁紧贴主动脉弓 食管腔内鱼骨食管腔鱼骨取出后

龙虎网讯 近日，南医大二附院消化医学中心通过ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术），成功为一名90岁高龄的老人取出了胆总管结石。李奶奶今年已经90岁高龄了，前些日子，老太太开始感到胃部不适，并且还间断性伴有痛感。家里面人不敢大意，就带老人到邻近的医院去检查，诊断为急性胰腺炎，CT和核磁共振检查发现老人的胆总管里有结石。老太太的孙女说，老人10多年前就因为胆结石住过院，切除了胆囊，没过两年又因为膀胱结石做过一次手术。但这次由于考虑到老太太年事已高，家里面人思前想后还是决定保守治疗。但之后老人的病情一直不见好转，整夜的腹痛让老人难以入眠，高烧40度不退，并出现血压下降的情况，病情十分危急。几经辗转，老人的家属慕名来到南医大二附院消化医学中心，求诊与该中心主任医师缪林。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林缪主任第一时间赶到老太太所在的医院，此时老人因为血压较低，已经转进了ICU重症病房。缪主任认真分析病情，诊断为急性胰腺炎、化脓性胆管炎、胆总管结石、感染性休克，还伴有慢性阻塞性肺病，随时有生命危险，必须尽快引流胆汁。由于患者年龄大、病情重，外科手术风险大，因此缪主任为老人制定了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）手术的治疗方法。12月27日，等到老太太病情有所平稳，便迅速将老人转院至南医大二附院消化医学中心进行内镜治疗。治疗中，由于老太太血压不稳，不能俯卧，加之年龄大病情重，都给手术造成了很大的难度。在与病人家属充分沟通后，缪主任给病人采取仰卧体位，在全程心电监护下，10分钟时间成功将病人胆总管结石取出，并放置了鼻胆管引流。目前，老太太已脱离生命危险。缪林主任说，ERCP技术是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。与传统手术治疗相比，ERCP技术具有创伤小，恢复快等优点。尤其是对于年龄较大、病情较重的患者， ERCP疗效好，风险也小于外科手术，可明显降低死亡率。缪林主任强调，从该中心以往运用ERCP抢救百岁老年患者的经验来看，对于高龄患者，特别是病情重不能在常规体位下完成该手术的患者，需要到专业技术先进、操作娴熟的内镜中心治疗。

车门夹挎包车辆仍启动11路公交车碾死女教师 被卷进车轮前，她奋力推开两岁的儿子 下了11路公交车，然后在月苑南路（68路底站）坐上68路公交车就可以回家了，然而在一所小学当老师的袁女士却再也回不了家了。就在袁女士带着两岁的儿子下了11路公交车后不久，她却被这辆公交车卷进了车底，并在被公交车后轮碾压之后，永远离开了自己可爱的儿子。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 被卷进车轮瞬间，她奋力推开儿子 这一幕惨剧发生在昨天下午3点40分左右，一辆由北向南行驶的11路公交车缓缓驶进墨香路公交站台，正常停站下客，袁女士和她两岁的儿子就在这辆车上。她们刚刚在红太阳装饰城转了一圈，然后坐着这辆车准备到墨香路转68路公交车。 司机把车门打开后，袁女士抱起儿子准备下车。“当时车上的人不多，乘客下车比较有秩序。”车上的一名乘客说。袁女士是最后一个下车的，走下后车门最后一层台阶的时候，袁某先弯腰将儿子放在路边，然后起身准备下车，可就在这个时候，公交的后门突然关闭。袁女士随身携带的挎包被夹在车内，身体却被关在车门外面，然而公交车这时却已经发动引擎准备驶离站台。 看到公交车起步了，袁女士赶紧打算将胳膊从被门夹住的挎包上抽出来，但最终还是被驶离车站的公交车卷入了车底。就在被卷进车底的一瞬间，袁女士奋力推开站在旁边的儿子，自己的身体却被公交车后轮碾过。 死者是名老师，去年刚买了新房 发现有人被卷进车底，刚刚下车的市民赶紧大喊司机停车，公交车在开出5米之后停在了马路上，然而袁女士被车轮碾压之后，已经躺在地上一动不动。公交车司机王师傅赶紧下车拨打了110报警，公交站台的市民也拨打了120，通知救护车将袁某送到医院救治。 “当时后轮从她的腿部一直压到臀部。”一名目击者称，120赶到现场后经过检查，发现袁某已经当场死亡。此后不久，住在事发地附近的袁女士的亲戚赶到现场，“我们已经通知了他老公，马上就过来。”袁某的亲戚称。 经过了解，被公交车碾死的袁女士是一所学校的老师，她丈夫在一家水泥厂上班，两人去年刚刚在汉中门附近买了一套房子。 公交公司：要求门没关好不开车 “现在一些公交车司机为了赶时间，根本就不顾乘客的安危，往往上车后还没站稳，公交车就已经启动。”目击事发全过程的胡先生表示：“如果司机当时在起步的时候注意观察一下倒车镜，或许这起意外就不会发生。” 事故发生后，记者电话采访了中北公交公司的一名负责人，但对方表示，由于昨天是星期天，她对具体情况不是太了解。不过这名负责人告诉记者，公司每月都会给司机进行安全教育，“对公交车停站的时间没有明确规定，但要求就是门不关好不开车，今天发生的事情可能是因为司机疏忽观察而导致的，具体原因还要等交警部门的鉴定结果。”

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女，19岁，以前身体一直不太好。 1今年九月中旬第一次急性胆囊炎发作，腹部剧烈疼痛，因治疗不及时转为慢性胆囊炎，并有轻度黄疸。 2今年10月去医院复查有一颗菜籽大的胆结石，11月底复查胆结石增加1颗，大小都是0.4CM，并有胆囊息肉0.5cm。其中一颗胆结石位于胆囊颈部。 3因胆囊炎导致了浅表性胃炎和十二指肠炎，吃药后有所缓解 4从9月中旬到12月1日，前后总共发生过5次剧烈腹痛，每次腹痛开始时腹胀，后来转移至右边肋下疼痛，右边后背部疼痛，之后扩散至左边背部疼痛，每次疼痛持续5，6个小时，注射杜冷丁止疼效果不理想。 曾经在当地医院打过消炎吊针，以及口服消炎利胆片，当时效果较好，过后稍微吃多一点或者剧烈运动，劳累后剧烈腹痛又复发。消化一直不好，大便难解，口水多，口苦舌苔粗糙显白色，每次吃完饭都感觉有东西堵在喉咙处，经常嗳气，小便赤黄 南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 尊敬的缪大夫，自从看了您对病人的回复态度就明白您是一位很有医德的好医生，不像我所遇到的不负责任的那些医生。。而且因为我们的姓的一样的，由是倍感亲切。当地医院的医生我也咨询过我这个反复发作的病到底该怎么办，他们的说法都不一样，有的建议我保守治疗，有的建议我保单取石，有的建议我直接切除胆囊，我一直很纠结···真不知道怎么办，我又是在外地读大学，父母不在身边，年龄又还在小，切除胆囊的话整个消化系统都要受到影响，我害怕我以后会后悔自己这么年轻就把胆囊切除了；如果我采取保胆取石，费用贵不说，同样也害怕取不干净或者重新长出结石；保守治疗的话对我来说好像不是很适合，因为我病情复发频率太高，影响了我的正常生活和学习，。。。真的好痛苦和纠结，希望缪医生您能我我点一盏明灯。 南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林： 您好!鉴于你目前的情况,我建议你利用元旦时间采用腹腔镜切除胆囊.理由如下:1 你胆囊结石发作太频繁,影响学习生活.2 你的结石易移动,甚至会落入胆总管,引起胆源性胰腺炎,更麻烦.3 你有胆囊息肉,目前5MM,息肉也是麻烦事,大的易恶变,切除胆囊可以去除后患. 4 保胆手术目前有争议,因为整个环境存在,胆囊结石还会发,再说你胆囊上还有息肉,更不要留. 5 腹腔镜刀口小,恢复快,不影响女孩子美观 6 胆囊切除后对以后的生活不会有太大影响.仅供参考! 患者：恩，谢谢您缪大夫，您的耐心详细解答让我安了心，父母也支持我做胆囊切除手术。就还有一点疑虑，不知道做完手术后饮食能否和正常人一样，因为毕竟是个年轻人嘛，总会想要吃好吃的东西····· 南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林： 不用担心,开始几个月吃东西注意一点就行,以后和正常人会一样. 患者：心里的大石头终于落地了。谢谢您缪大夫！我们全家人真心感谢您！好人一生平安。 南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林： 不用谢,应该的!祝你早日康复!祝你学业进步!!

ERCP术后胰腺炎相关危险因素分析及对策 南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京医科大学消化内镜研究所（210011） 缪 林 范志宁 季国忠 张发明 蒋国斌 吴萍南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 【摘要】目的 探讨诊断性和治疗性ERCP术后并发急性胰腺炎的高危因素及防范措施。方法 采用单因素分析方法，对2004年8月至2007年9月行ERCP检查和治疗1713例患者进行研究。结果 1713例患者中，49例(2.9%)并发ERCP术后胰腺炎(PEP)，其中6例为诊断性 ERCP，43例为治疗性 ERCP，2例为重症，47例为轻症，均经内科综合治疗后痊愈出院。与PEP相关的主要因素有既往有胰腺炎病史、术中有与内镜操作无关的腹痛、女性、既往有药物过敏史、胰管多次显影、胆总管直径不增加、插管困难、疑有oddi扩约肌功能障碍、胆道扩约肌气囊扩张术等。结论 PEP与患者自身因素及医师操作技术有关，提高操作技术、术后鼻胆管引流、药物预防、术后积极治疗能有效预防或减轻PEP的发生。 【关键词】内镜逆行胰胆管造影术; 急性胰腺炎; 危险因素

2014-3-29 南京晨报报道 黏膜下建隧道 治好贲门失弛缓症南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林　　3年前，正在上大一的小李（化名）患上了一种怪病，吃的东西一大半要吐掉，就是吃下去的，也会觉得堵在胸口下不去。原本100多斤重的姑娘瘦得都不到90斤。四处求医后，小李被诊断为贲门失弛缓症，但当地医生没有办法帮她解决问题。日前，小李专程从内蒙古赶到南医大二附院接受了手术，她将再也不用为吃不下东西发愁了。　　日前，当记者在南医大二附院消化医学中心见到术后的小李时，因长期营养跟不上的她，脸小小的。陪在一边的妈妈告诉记者：“以前可不是这样的，她1.63米，以前有100多斤，现在只有80多斤了，这次恢复后，一定要把肉再长回来。”小李妈妈告诉记者，她的病并非先天的，上大一后才患上了这个怪病，刚开始的时候是阵发性的，后来越来越重，几乎每次吃下去的东西都要吐掉点，“吃饭对她对我们来说都是件痛苦的事，看她吃东西真是件揪心的事。”这个怪病不但让小李营养跟不上，她也不乐意跟同学朋友外出聚餐，就是免不了要去，她也不怎么吃东西。为了治好这个怪病，家人带她四处求医，最终在哈尔滨一医院被诊断为贲门失弛缓症。“当地的医生治不了，推荐我们来南京看的。”根据当地医生的推荐，最终，小李找到了南医大二附院消化医学中心缪林主任。日前，缪林通过经口内镜下食管肌切开术（POEM），终于帮小李解决了吞咽困难的问题。　　据缪林介绍，正常人贲门口的括约肌会在吃东西的时候扩张开来，但患上贲门失弛缓症的患者，括约肌因肥厚引起持续痉挛，就无法正常张口，吃东西就会吞咽困难，或者吃下去的东西容易反流，有的甚至喝点水都会呛咳。缪林表示，贲门失弛缓症以前治疗难度比较大，无论是通过球囊或探条扩张括约肌，还是短期内放支架、打肉毒素，效果都比较有限，需要反复治疗，病情严重的患者甚至需要每周接受治疗。　　缪林为小李采取的POEM手术，是治疗贲门失弛缓症的最新方法，医生在贲门上10厘米左右开一个1.5厘米大的口子，通过这个口子建立黏膜下隧道，向下打到贲门下2-3厘米处，再通过这个隧道进行试管环形肌切开，术后把贲门上端开口用钛夹封闭即可。缪林解释，之所以要通过黏膜下隧道手术，为的是保证黏膜的完整性，黏膜要是遭到破坏，很容易引起皮下气肿、气胸等。缪林表示，POEM手术对医生的要求比较高，必须要熟练掌握内镜黏膜下切除术，而且，对于接受手术的患者，最好避免反复接受其他治疗，因为扩张、打肉毒素等都会导致黏膜下层粘连厉害，不利于打“隧道”。

内镜黏膜下剥离术治疗消化道巨大隆起性病变 南京医科大学第二附属医院消化医学中心；南京医科大学消化内镜研究所 ( 南京，210011) 缪 林 范志宁 季国忠南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 【摘要】目的:探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗消化道巨大隆起性病变的疗效及安全性。方法: 自2006年10月至2007年10月，对胃镜和肠镜发现的消化道直径大于20mm隆起病变28例行ESD治疗：在病灶周围标记、黏膜下注射、切开病灶周围黏膜、剥离病灶、处理创面。结果：本组共有28例患者，其中8例病灶位于食管内，11例位于胃内， 9例位于结直肠内，病灶直径20mm-35mm（平均24mm），病灶均位于黏膜层或黏膜下层。食管内病灶，平滑肌瘤（起源于黏膜肌层）4例，食管囊肿2例，食管早期鳞癌2例。胃内病灶位于胃窦5例，胃底2例，胃体4例，其中增生性息肉4例，异位胰腺1例，管状腺瘤伴轻-中度不典型增生3例，管状腺瘤伴高度不典型增生1例，早期胃癌侵犯黏膜肌层1例，间质瘤1例。结肠内病灶位于直肠4例，乙状结肠5例，其中绒毛状腺瘤2例，绒毛状管状腺瘤伴轻-中度不典型增生3例，绒毛状管状腺瘤伴高度不典型增生1例，绒毛状腺瘤伴局部癌变1例，类癌1例，平滑肌瘤1例。ESD时间50-120分钟，病灶整块切除26例，分块切除2例。食管及胃内病灶ESD术后平均住院3.5天。结直肠病灶ESD术后平均住院4.6天。所有病人术中有少量出血，给予电凝或氩气止血，有一例胃窦管状腺瘤ESD术后出血，电凝、氩气止血无效，给予2枚钛夹止血。有一例直肠病灶ESD术后出现小穿孔，保守治疗16天后康复出院。术后2月复查胃镜和肠镜，创面愈合良好，有1例胃窦增生性息肉有少量残留，给予圈套切除，余未发现复发。结论：ESD治疗消化道巨大隆起性病变是安全有效的，其创伤小、恢复快、并发症发生率低，能维持正常的生理结构，可使该类患者免于剖腹手术之苦。 【关键词】内镜黏膜下剥离术；消化道；隆起病变

祝贺缪林 教授 荣升南京医科大学博士研究生导师！

内镜下射频消融术治疗胆道恶性狭窄南京医科大学第二附属医院消化医学中心, 南京医科大学消化内镜研究所 ( 210011)南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林摘要:目的 评价内镜下射频消融术在胆道恶性狭窄治疗中的有效性和安全性。方法 纳入在2011年12月至2013年10月期间，于我科行内镜下射频消融治疗的胆道恶性狭窄患者12人，并研究其手术相关并发症、术后30天内发病率、支架通畅率及死亡率。结果 总共12人（男性6人，女性6人，中位年龄68岁，范围46-82岁）于我科行内镜下射频消融治疗。其中胆管癌9人，原发性肝癌术后1人，胃癌术后1人，先天性胆管囊肿伴胆管高级别内瘤变1人。所有20例RFA均成功施行。RFA术后30天内，2名患者出现发热（体温分别为38.2℃和38.9℃），1名患者诊断为ERCP术后胰腺炎。术后30天及90天死亡率分别为0%及8.3%，其中1名患者于术后40天死于恶病质。对于11名RFA术后置入支架的患者，支架中位通畅率为125.0天(95%CI 94.7-155.3天),支架平均通畅率为131.0天(95%CI 97.3-164.7天)。对于所有12名患者，Kaplan-Meie生存分析推测中位生存期为232.0天(95%CI 94.3-369.7天)，平均生存期为216.3天(95%CI 129.2-303.3天)。结论 本研究表明，内镜下射频消融术应用于治疗胆道恶性狭窄是有效和安全的。

2016年过去了，回顾过去1年个人几件大事：1、在托管3家医院的情况下，带领消化医学中心全体同仁完成1.4亿元收入；2、当选为中国医师协会内镜医师分会 全国常委（江苏省4人）；3、带领学科成为南京医科大学博士后科研流动站；4、当选为第六届江苏省消化内镜分会副主任委员；5、成功创建十三五期间江苏省医学重点学科（消化病学）（江苏省消化专业唯一 的一个）；6、在江苏省333重点人才、江苏省六大人才高峰人才的基础上，成为十三五期间江苏省医学重点人才（江苏消化专业4人）；7、在消化医学中心主任、消化内镜中心主任、第四党支部书记基础上，兼任大内科主任；8、带领我的团队完成1000余例复杂ERCP（改道术后、高龄、基础病多等）治疗；9、2016年10月21-23日成功主办“2016 南京整合消化内镜学高峰论坛”，会议期间同时举办了“2016南京医科大学金陵消化高峰论坛”和“南京医科大学第二临床医学院第二届研究生论坛”, 中国工程院院士樊代明、南京市医学会秘书长林庆龙、南京医科大学党委书记陈琪、南京医科大学第二附属医院党委书记陈春燕、副院长闻浩等出席开幕式并分别致辞，开幕式由大会执行主席、南京医科大学第二附属医院消化医学中心主任缪林主持。大会会期3天,来自国内外500余名专家学者参会，会议共有7个分会场、52个讲座、42余台ERCP、EUS、ESD、POEM等高端消化内镜手术演示，针对胆管肿瘤，会议演示了射频消融和激光消融技术，并将最新内镜Spyglass用于胰腺疾病的诊断和治疗。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林

南京医科大学第二附属医院消化医学中心 缪林我们的处理方法：1、  先查胃镜了解食管狭窄部位及瘘口位置，必要时查气管镜南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林2、  放置带膜食管支架，上段采用两点法。

由南京医科大学第二附属医院消化医学中心主办的为期2天半（2014年11月14-16）“2014南京首届胆管恶性肿瘤高峰论坛暨江苏省第一届消化内镜ERCP学组会议”圆满结束！来自全国500余专家代表出席会议。樊代明院士、李兆申主委、姜泊副主委、于中麟前任主委、夏玉亭前仼副主委、ERCP顶级专家李文、胡冰、张筱风、范志宁、胡兵、邹多武、刘枫、王洛伟、胡兵、宛新建、万荣，李闻，王志勇、陈永忠等，ESD顶级专家周平红、徐美东、叶丽萍、刘冰熔、王贵齐、施新岗，卢忠生、于红刚、李锐，等，EUS顶级专家金震东、孙思予、王东、徐有青，肖斌，吕瑛，等，胆道外科顶级专家张永杰、嵇振岭，等，胆道介入顶级专家滕皋军等80多位国内著名消化/消化内镜专家亲临指导，大会开幕式由缪林主任主持，季国忠院长、鲁翔副校长代表医院、南医大致欢迎辞，医学会林庆龙秘书长讲话。樊院士、李兆申等专家作了16个精彩专题讲座，会议期间共完成40台内镜操作，提供病例均有一定难度，有ERCP、EUS、ESD 相关病例，手术均顺利安全完成。会前（周五下午）有ESD手把手培训及继续教育讲座，周日下午有护理专场讲座。为了遵守中央勤俭办会原则，会场放在医院东院大礼堂、本部学术报告厅举行。衷心感谢院领导、各行政部门、各临床科室全力配合，感谢消化医学中心全体人员辛勤劳动！感谢全国各位内镜专家的支持！另外要特别感谢的专家有：徐红、周永宁、郭强、郭晓钟、孙明军、蔡开琳、杨建民、潘胜武、周永宁、李汛、王瑞玲、许乐、陈星、冯子坛、陈炜生、張文明、郑萍、王启之、李鹏、贾国法以及省内的邹晓平、施瑞华、倪润洲、周国雄、嵇武、许春芳、汪芳裕、林琳、朱人敏、张国新、张振玉、费素娟、钱俊波、朱美玲、李运红、夏金荣，韩树堂，陈建平、占强，丁岩冰、朱海杭，等。感谢南京军总病理科吴波主任支持！南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林

十二指肠乳头剥脱开窗术和辅助法在困难性ERCP中的应用 南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京医科大学消化内镜研究所（ 210011 ） 缪 林 范志宁 季国忠 张发明 熊观瀛 蒋国斌 吴萍 【摘要】目的:探讨困难性ERCP操作技巧。方法: 从2007年7月～2008年6月,除外毕氏II式、Roux-en-Y术后、十二指肠狭窄和十二指肠乳头肿瘤，共有675例病人进入我们的研究。我们采用下列方法：（1）采用双腔乳头切开刀常规插管；（2）捻导丝辅助法；（3）活检钳辅助法；（4）胰管导丝或胰管支架辅助法；（5）十二指肠乳头剥脱开窗术。结果：675例采用双腔乳头切开刀常规插管，成功569例，成功率84.2%；未成功106例，采用捻导丝辅助法，成功36例，总成功率89.6%；8例憩室旁和憩室内乳头，采用活检钳辅助法，7例成功，1例放弃改用外科手术治疗，总成功率90.6%；余62例采用胰管导丝或胰管支架辅助法，，成功38例，总成功率96.2%；24例未成功者采用十二指肠乳头剥脱开窗术，成功20例，总成功率99.2%。共5例未成功者采用外科手术治疗。深插管困难相关因素有：憩室旁和憩室内乳头，小主乳头、松软主乳头、肥胖主乳头等，主要并发症有：急性胰腺炎、出血、胆管炎等。结论：采用导丝等辅助方法可将深插管成功率提高到96.2%，加用十二指肠乳头剥脱开窗术，可以将总成功率99.2%，由于十二指肠乳头剥脱开窗术对内镜技术要求高，并发症发生率较高，因此，对于一般医疗单位，可以先采用导丝等辅助方法，能为大部分患者解除疾患，对于有条件的单位，可以采用十二指肠乳头剥脱开窗术，提高深插管成功率。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林 【关键词】困难性ERCP；十二指肠乳头剥脱开窗术；导丝

EMR和ESD是近年来掀起的理想方法，我们采用该方法取得较好疗效，许多食管早癌随诊1年多未见复发。EMR方法步骤：采用7连环套扎器(见下图)。ESD步骤：染色 、病灶周围标记、HOOK刀切开黏膜、HOOK刀和IT刀剥离黏膜、创面处理。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林

南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京医科大学消化内镜研究所（ 210011 ）缪林 范志宁 季国忠 张发明 张秀华 王翔 文卫蒋国斌 熊观瀛 吴萍【摘要】 目的 探讨经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症(AC)的临床疗效。方法 研究2010年12月至2011年6月确诊为AC并接受POEM治疗的6例患者的临床资料。患者，男3例，女3例，年龄21～46岁，平均37岁，病程4-19年。POEM主要步骤：食管黏膜层切开；分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”；胃镜直视下切开环形肌；金属夹关闭黏膜层切口。结果 6例患者均成功接受POEM手术，手术时间60～128 min，平均76.5 min，黏膜下隧道长度9～12cm，平均10.3 cm，环形肌切开长度7～10cm，平均8.2 cm，3例出现纵隔和皮下气肿。术后随访l～5个月，平均3.5个月，6例吞咽困难均明显得到解除。结论 POEM治疗AC短期疗效肯定，可以迅速缓解患者吞咽困难，但其长期疗效及远期并发症仍有待随访观察。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林【关键词】贲门失弛缓症；肌切开术；内镜

金陵晚报电子报系统2013年2月25日 – 我们的微博?江苏微博名医团我们的微信?金陵晚报江苏微博名医团我们 ... 在这种情况下?南医大二附院消化医学中心的专家缪林?利用内镜先将鱼 ...南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）在胆胰疾病的诊断和治疗中发挥重要作用，如胆总管结石、胆管良恶性狭窄、胆管外科损伤、胰腺癌、胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺分裂症等都可以通过ERCP得到很好治疗。十二指肠穿孔是ERCP常见并发症，既往需要外科手术补救，其创伤大、病人花费大、住院时间长、病人死亡率高。近日来，南京医科大学第二附属医院消化医学中心在科主任缪林教授的带领下，采用荷包缝合技术治疗ERCP术后十二指肠穿孔，取得满意效果，病人不用开刀，一周内出院，降低了病人费用，减轻了病人痛苦。据缪林教授介绍，荷包缝合技术还可以用在食管、胃、结肠穿孔的修补。由于操作空间原因，十二指肠、食管荷包缝合相对难度较大。国内外文献报道也极少。南京医科大学第二附属医院消化医学中心缪林