李春丽

1、尿液检查　　尿液检测是判断是否怀孕最常用的方法。怀孕后绒毛膜促性腺激素(hCG)升高，并通过尿液排出体外，这就是早早孕试纸和医院检查的原理。它的准确性在90％以上，而且能够在受孕后2周就检查出来。如果等到妊娠4周以后再做检查，结果就更加可靠。如果在家自己测试，最好采用晨尿，这样准确率更高。2、血常规       孕妈咪在医院建立档案册时，会进行一次全面系统的检查，其中就包括血常规。通过它，孕妈咪是否有孕期糖尿病的征兆、是否患有其他疾病，都可以有所了解。3、妇科检查　　 在检查中，医生会发现子宫开始变大，宫颈及子宫下段变软，阴道黏膜颜色变深等。受孕后2周的女性做此种检查，准确性近百分之百。4、胎心监护       怀孕36周后，孕妈咪的胎心监护也就开始了。每次最少15分钟，宝宝的活动就会记录在案哦。如果发现宝宝的活动不明显或很少，可能宝宝正处于休息状态，但也有可能是宝宝的情况不妙，医生会根据实际情况来进行判断，或对孕妈咪采取进一步的治疗措施。5、B超检查　　 通常情况下，在怀孕初期进行B超检查，是为了检查有没有在宫内正常妊娠。在怀孕第四周的时候，在B超里还不能看清楚妊娠的迹象。要到怀孕第五周后，才可以看到小胎囊，而胎囊占不到子宫腔的四分之一，到了怀孕第六周之后，就可以看到胎芽以及胎心了。    6、脐血流      脐血流的检查是通过多普勒仪进行的，和B超类似哦。但是，脐血流检查的是胎儿的血供情况，借此来查看孕妈咪是否有宫内缺氧等问题。

        妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同，其中以毒性弥漫性甲状腺肿最为常见，其次是毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似甲亢的临床表现。心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进等症状，在妊娠和甲亢中均可见到。轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中，重度甲亢以及症状未控制者的流产率、早产率及围生儿死亡率增高。妊娠对甲亢影响不大。相反，妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。妊娠合并重度甲亢时，由于妊娠可加重心脏的负担，从而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。妊娠合并甲亢的并发症主要有流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、心衰、甲亢危象、间断感染、I型糖尿病等，应引起临床医生和患者的重视。有怀孕计划的甲亢妇女，应先和医师商量，决定是否需要调整甲亢治疗方法。

根据病史及临床表现，首先明确是否妊娠，如已肯定为妊娠，亦需排除由消化系统或神经系统其他疾病所引起的呕吐，曾有一病例已妊娠4月，但持续剧吐，极度消瘦，精神萎靡，伴低血钾，后经胃肠造影及胃镜检查确诊为胃癌所致幽门梗阻，手术治疗后好转，因此对个别不能用妊娠剧吐解释的重症患者，必须仔细与内外科疾患鉴别，偶尔可有因脑膜炎，脑肿瘤或尿毒症等引起呕吐者。早孕反应有如下症状：1、停经：这是一般人最常注意到的怀孕征兆，如果停经10天以上，很有可能是怀孕了，需要进行自我检查或者是到医院进行有效检查了；2、容易疲倦：怀孕初期容易疲倦，常常会想睡觉；3、频尿：怀孕的第三个月时，膀胱受到日益扩大的子宫的压迫，膀胱的容量变小，有频尿的现象发生；4、常有恶心、呕吐的感觉：几乎很多怀孕初期的孕妇都时常会有恶心、呕吐的感觉，尤其是在一天的刚开始。这些症状都是因人而异的，有些人的症状相当轻微，有的则是很严重。除非是恶心、呕吐的非常厉害，才需要就医，否则这些都是怀孕初期的正常现象。5、乳房有刺痛、膨胀和搔痒感：乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，这是怀孕早期的生理现象。此外，还会有乳晕颜色变深、乳房皮下的静脉明显、乳头明显突出等变化。6、乳房的变化：自妊娠8周起，受增多的雌孕激素影响乳腺发育时乳房逐渐增大，孕妇会自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少。乳头及其周围皮肤着色加深，乳晕周围有结节显现。

1、CA125　　80％的卵巢上皮癌患者CA125水平高于正常值；90％以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致，可用于病情监测，敏感性高，血清CA125正常值为35U/ml。2、AFP　　对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，对未成熟畸胎瘤，混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义，血清正常值为20～25ng/ml。3、HCG　　对于原发性卵巢绒癌有特异性，恶性生殖细胞瘤常为混合型，HCG亦有升高。4、CEA　　原发性黏液性卵巢癌及胃肠道卵巢转移癌可升高。5、性激素　　颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，浆液性，黏液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。6、盆腔B型超声检查　　妊娠期盆腔B超检查是诊断卵巢肿瘤最可靠的方法，常可发现孕期盆腔检查所漏诊的卵巢肿瘤，因而可弥补盆腔检查的不足，但应注意，在孕晚期作B超检查时不能单纯着重于观察胎儿，胎盘和羊水情况而忽略了对子宫附件的检查，以免漏诊附件肿块，B型超声不但可明确肿块的位置，大小，形态以及其与子宫间的相互关系，还可判断肿块内容物为囊性，实性或囊实相间以及有无分隔，盆腔内有无积液等，凡囊性包块可能为卵巢功能性囊肿或良性肿瘤，实性有分隔者一般均为卵巢肿瘤，发现卵巢包块后，妊娠期定期B型超声随访更有助于进一步确定包块的性质，如妊娠超过3个月以上，包块维持原有大小而无变化者可能为良性卵巢肿瘤，逐渐缩小者一般为卵巢功能性或生理性囊肿而非肿瘤，逐渐增大或出现结节生长者应考虑卵巢恶性肿瘤，7、CT检查　　对胎儿有害，孕期禁用，MRI检查虽可在孕期采用，但因其价格昂贵，在经B超检查确诊后，一般无必要再行MRI检查。

1、十全大补丸（《太平惠民和剂局方》）［药物组成］当归、川芎、白芍、熟地、人参、白术、茯苓、甘草、黄芪、肉桂［临床应用］本方具有调补五脏，益气养血的作用，可用于系统性红斑狼疮稳定期的巩固治疗。红斑狼疮是五脏亏虚，邪阻三焦的病变，在稳定期以脏虚为主，本方参、术、苓、草补气健脾肺，归、芍、地、芎补血养心肝，熟地补肾，黄芪、肉桂调补阴阳，故可调补五脏，预防狼疮复发。2、四君子汤（《太平惠民和剂局方》）［药物组成］党参、白术、茯苓、灸甘草［临床应用］本方可以健脾益气，用于红斑狼疮应用免疫抑制剂治疗之后，或疾病日久气虚而出现，乏力，食少，大便稀，舌苔薄白，舌质淡，脉细无力等症。3、补中益气汤（《脾胃论》）［药物组成］黄芪、党参、白术、灸甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡［临床应用］本方能够益气，升阳和胃，方中的主要药物具有提高免疫的作用。用于红斑狼疮患者，体质虚弱，长期低热，伴有脾胃虚弱而出现食少，乏力，精神不振，畏寒，自汗，苔薄白，脉细无力等症。4、玉屏风散（《世医得效方》）［药物组成］生黄芪、白术、防风［临床应用］本方能够益气固表止汗，用于红斑狼疮患者病程日久或年龄较大，身体虚弱，反复感冒，证见汗出恶风，体倦无力，面色少华，苔薄白，脉细弱等。5、四物汤（《太平惠民和剂局方》）［药物组成］熟地黄、全当归、芍药、川芎［临床应用］本方能养血生血，用于红斑狼疮患者贫血而出现，头痛头晕，心慌乏力，面色少华或萎黄，月经量少或经闭，记忆力下降，舌质淡，脉细弱等。6、桃红四物汤（《医垒元戎》）［药物组成］当归、地黄、白芍、川芎、桃仁、红花［临床应用］本方能活血化瘀。用于红斑狼疮患者瘀血而出现手足暗红色或鲜红色斑点，斑块，肢体麻木，面色少华，头晕，乏力，舌暗，脉细涩等。7、当归补血汤（〈内外伤辨惑论〉）［药物组成］黄芪、当归［临床应用］本方能够补气生血。常与其它方剂合用，治疗红斑狼疮贫血及全血细胞减少而引起的面黄、乏力、低热、纳呆食少、苔薄白、脉细无力等症。8、三甲复脉汤（《温病条辨》）［药物组成］灸甘草、生地黄、生白芍、麦门冬、阿胶、生牡蛎、生鳖甲、生龟板［临床应用］本方能滋阴养心复脉。用于系统性红斑狼疮损伤心肌，而出现心律失常，各种早搏，心慌气短，胸闷心痛，舌红少苔，脉结代等。9、一贯煎（《柳州医话》）［药物组成］沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子［临床应用］本方能够滋养肝肾，疏理肝气。用红斑狼疮损伤肝脏，而出现肝功能异常，伴有口干口苦，胸胁胀满，肝区隐痛，嗳气吐酸，舌红少津，脉细弱或虚弱等。10、泻白散（《小儿药证直决》）［药物组成］桑白皮、地骨皮、甘草、粳未［临床应用］本方能清肺平喘止咳，用于狼疮肺而见肺热咳嗽，甚则气喘，或见午后潮热，痰滞咽喉，不易咳出，或痰量少淡红，脉细滑等症。11、六味地黄丸（《小和药证直决》［药物组成］熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓［临床应用］本方能够滋阴补肾。用于红斑狼疮患者表现为肾阴不足，虚火上炎，而出现面部红斑，口腔溃疡，口眼干燥及狼疮肾而引起的蛋白尿，腰膝酸软，

1、糖皮质激素单独使用者不多。一般开始用泼尼松60～80mg/d，必要时增至100～200mg/d。不能口服者亦可用相应剂量的氢化可的松或甲基强的松龙。对急性原发性TTP的治疗意见不统一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有人认为单用激素者只有11％有效，应与其他方法合用才能有较高的疗效。2、免疫抑制剂特别对PAIgG增高者，常用长春新碱。近年有人报告长春新碱应考虑为本病的最初治疗，有效率占2/3。Pallavicini等(1994)提出TTP患者血浆置换和药物常规治疗无效时，长春新碱是一种有前途的药物，静注每周2mg，开始治疗后的第24～50天，长春新碱总量达6～14mg可完全缓解。　　暴发性或进展性可用丝裂霉素、环孢素和顺铂等药物进行治疗。孕妇不宜用。3、肝素TTP很少有DIC变化，故用肝素无益，且用肝素后可并发血小板减少性紫癜。4、抗血小板聚集剂可用吲哚美辛、阿司匹林(600～2400mg/d)、双嘧达莫(潘生丁)　　(200～600mg/d)、右旋糖酐-40(500ml，2次/d，共14天)。有人认为至少部分患者抗血小板药物对TTP初次缓解和维持缓解起重要作用。因此，抗血小板药在综合治疗中起辅助作用，取得缓解后可作为维持治疗，疗程需长达6～18个月，停药过早易复发。单用时疗效较差，常与糖皮质激素合用。　　近年来介绍应用PGI2治疗本病，但此激素半衰期很短，故必须维持静滴，且仅适用急性病例，剂量为400mg，5次/d，或800mg，每8小时1次。孕妇不宜用。5、脾切除目前意见仍不统一。多数人认为不宜单独行脾切除治疗本病，若病程7天内不能改善临床和生化表现，应及早应用。孕妇慎用。6、输注血浆疗法有人报道单纯输血浆29例TTP中17例完全缓解，适用于慢性型或复发型，但须注意心血管负荷过重；当严重肾功能衰竭时，可与血液透析联合应用。上海瑞金医院曾见一例男性43岁TTP患者，输血浆为主要疗法，共输2200ml，昏迷20天后抢救成功，恢复健康。7、血浆置换疗法自1976年开始采用本法治疗TTP后疗效迅速提高，达67％～84％，使TTP预后大为改观。当PAIgG不增高或经用大剂量激素无效的重症患者可考虑本法，特别适用于有心功能不全者。注意不宜用冷沉淀物作为血浆交换，以免大量vWF因子促发血管内血小板聚集。输注血小板应列为禁忌。8、静注免疫球蛋白反复发作者，5g/d，共3天，对中危组TTP有效，缓解后稳定，但低危组不能证实有效，不作为一线治疗方法。9、产科管理如孕前或早孕期发生TTP，不仅容易确诊，而且也有按上述处理取得成功的报道。但如本病发生在妊娠晚期，要明确诊断就较困难，特别与重度妊高征难以鉴别。因此，在临床确诊前，可先按重度妊高征处理原则积极处理。对可疑病人，若能及早输新鲜血浆及时结束分娩，或许能使病人存活。Kitay(1973)认为，TTP也可能是妊高征病理生理过程的某种发展，因此必须迅速终止妊娠，以改善预后。由于病情极为危重，故以剖宫产为宜。是否同时做脾切除则尚有争议。如胎儿血小板数正常，产道条件成熟，也可经阴道分娩。

1、内皮素-1检测      内皮素-1(ET-1)是唯一由血管内皮合成和分泌的内皮素，ET-1有强烈的缩血管生物活性和刺激内皮细胞释放t-PA的功能，在人群分布中，老年ET-1的血浆水平较人群为高，可能是老年易患血栓形成的因素之一。2、凝血酶调节蛋白增高      凝血酶调节蛋白或称血栓调节蛋白(thrombumudulin，TM)是一种作为凝血酶之受体，存在于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白，TM与凝血酶在内皮细胞表面结合形成复合物，该复合物特异性地使蛋白C转变为活化蛋白C(APC)，TM是反映内皮细胞受损的敏感的特异分子标志物之一，血浆或内皮细胞表面TM增高，表明高凝状态和血栓形成。3、血小板检查      包括血小板黏附，聚集性增高；血浆中血小板释放物含量增高，特别是α颗粒中特异蛋白质β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α颗粒膜蛋白GMP-140增高，血浆中α血小板致密颗粒的释放物5-羟色胺含量增高而血小板内浓度下降；血浆TXA2的代谢产物TXB2增高和(或)前列环素化时产物(6-酮-PGF1α)减低；都反应血小板被激活。4、凝血因子活化增高     人体凝血因子促凝性(F∶A)及抗原性(F∶Ag)的水平一般在100％，在血栓性疾病中，F∶A及F∶Ag可明显增高，凝血酶原片段12(F12)和片段2(F2)水平升高，F12是反映凝血酶的活性，F1和F2是反映内生凝血酶的活性，凝血时间和APTT缩短。5、血浆抗凝血因子     减少抗凝血酶-Ⅲ，蛋白C，蛋白S，HC-Ⅱ，APC敏感率及CL-抑制剂测定对血栓疾病的诊断，特别是对遗传性，家族性血栓病的诊断有一定的临床意义。6、纤溶活性减退纤维蛋白(原)降解产物(FDP)测定      可反应纤溶活性，FDP中D-二聚体增多是交联纤维蛋白降解的标志，纤维蛋白肽A含量增高提示已有凝血酶形成，是纤维蛋白原转化为纤维蛋白的早期标志，血清蛋白副凝固试验阳性表示可溶性纤维蛋白单体复合物含量增高，提示凝血酶和纤溶酶生成增多，此外尚有纤溶酶原活性测定，t-PA及PAI测定等也可作为纤溶观察指标。7、血液流变学的改变      血液流变学的改变通常应用血细胞比容(HCT)，全血黏度，全血还原黏度，血浆黏度，红细胞电泳时间，纤维蛋白原定量，红细胞触变性和黏弹性等指标来反映血栓性疾病患者的血液流变学的变化，血栓栓塞性疾病中，全血或血浆黏度增高，红细胞触变性，黏弹性往往降低。

电离辐射有致白血病的作用，且与剂量呈正相关。电离辐射引起白血病的方式有3种类型：①医源性接触(如放射性核素检查或治疗以及放射线检查或治疗)；②职业性接触(如放射科医务人员、心导管室工作人员等)；③事故性放射损伤等。我国医学科学院放射医学研究所分析我国24个省市、自治区27011名医用诊断X线工作者和25782名其他医务工作者在1950～1980年白血病的发病率。放射工作者的发病率是对照组的3、5倍。发病率高峰在从事放射工作后的10～14年。白血病的相对危险度以早期从事X线工作和开始接触X线时年龄较小为最高。所发生白血病的主要类型为急性淋巴细胞性白血病(ALL)、急性髓系白血病(AML)及慢性髓系白血病(CML)。1940年以前美国放射科医务工作者白血病的死亡率是非放射科医生的10倍，40年代以后发病逐渐减少，可能与防护措施的加强有关。上海市调查309例儿童白血病，发现母亲在怀孕期有X线照射史者，其相对危险度轻度增高；孕前父亲X线照射次数增加者，儿童白血病的危险性也增加。文献报道强直性脊柱炎和宫颈癌患者接受放射治疗后，CML的发病率增高，但Linet等学者观察23493例宫颈癌接受放射治疗后，白血病的发病率并未增加。1945年日本广岛、长崎原子弹爆炸后，幸存者中白血病发病率增高，1947～1948年在该地区就发现了急性髓系白血病(AML)患者，1950～1957年该地区白血病发病率达到高峰，1951年两地白血病的发病率分别是未受辐射地区的30倍和17倍。距原子弹爆炸中心1000m处，广岛42、9％为中子射线，而长崎96％为γ射线。广岛的白血病发病率高于长崎，这说明中子射线可能有更强的致白血病作用。白血病的发病率与暴露于放射线下的时间、放射的部位、次数以及剂量有一定的相关性。短期内接受大剂量射线照射，对年轻人具有更大的危险性。单次全身照射或分次照射可使小鼠白血病的发病率高于对照组10倍。

(1)一般支持疗法：对隐性出血严重者，应注意休息，防止各种创伤及颅内出血。可用一般止血药如卡巴克络(安络血)、氨甲环酸(止血环酸)、巴曲酶(立止血)等。出血严重时可输新鲜血。应在采血后6h内输入为宜，可保持80％～90％的血小板活力，而采血后24h者，其活力明显下降，一般不宜采用。(2)糖皮质激素为治疗ITP的主要药物，可选泼尼松或相应剂量的其他激素。据报道，激素可使10％～15％的病例得到缓解。原则上激素对ITP的疗效要达到血小板升至100×109/L以上，但在实践中通常以血小板升至50×109/L以上，出血症状改善，为不需要长期大剂量激素治疗的临床指标，上述指标稳定3个月以上为临床治疗有效。　　难治病例，泼尼松首次应用的剂量为1～1.25mg/kg。依据临床大量资料，认为ITP患者血小板数的恢复程度与泼尼松每天剂量的大小有一定关系。剂量在20mg以下者疗效为45％，剂量在21～39mg者为62％，剂量超过40mg以上者为76％。依据泼尼松治疗的临床疗效指标，一般泼尼松1～3天内即开始有所好转，至5～10天可出现明显效果。大剂量泼尼松治疗，一般不宜超过10天，如果治疗10天而疗效仍不理想，即使再延长大剂量治疗的时间也不一定有更好的效果。　　激素对ITP的疗效，认为与患者年龄及性别无关，而与治疗是否及时有关。多数人认为治疗愈早，完全缓解率愈高，病程在3个月以内治疗者，缓解率(完全缓解与部分缓解)为50％～80％，病程在1年左右者为60％，病程超过4年者大多无效。临床上曾见少数病例经泼尼松治疗半年以上仍未达到缓解，停药后9～12个月血小板可逐渐自行升至100×109/L以上，其机制不明。(3)脾切除：是治疗本病较为有效的方法之一。脾切除的适应证以临床病情为依据，一般为慢性ITP经激素治疗6个月以上无效者，然而脾切除可明显增加流产、早产、胎儿死亡的发生率。若不是病情严重，其他治疗方法无效，一般应尽量避免在孕期手术。(4)免疫抑制疗法：慢性ITP经激素和脾切除后无效或不宜用激素和(或)脾切除者，可考虑用免疫抑制剂，主要有长春新碱、硫唑嘌呤和环磷酰胺等。原则上孕期不用，因此类药物有毒性和致畸作用。(5)达那唑：为雄性激素的衍生物，对其他疗法疗效不佳者，有10％～60％的病例可获满意效果。剂量为0、1～0、2g，2～4次/d。血小板一般在用药后2～6周有所回升，治疗可维持2～13个月。在治疗过程中可以不用小剂量激素，但妊娠期不宜应用。(6)大剂量免疫球蛋白：静脉输注大剂量免疫球蛋白，可阻滞单核巨噬细胞系统的Fc受体与血小板结合，同时单分子的IgG与母体内的PAIgG拮抗，减少PAIgG进入胎儿血循环，故妊娠期任何阶段给予大剂量静滴免疫球蛋白都可提高母体内的血小板数。给孕妇多次应用，能有效地提高胎儿血小板数并防止颅内出血，尤其是产前1～2周给予静脉滴注免疫球蛋白，孕妇多可承受阴道分娩，即使剖宫产也相对安全，新生儿血小板减少症的严重程度也有所减轻。常用量为每天400mg/kg，静滴，连用5天。一般1～2天即可见效，但效果不持久，费用昂贵。(7)中成药治疗：如氨肽素，每次1g，3次/d口服，用4～6周。适于妊娠期应用。

1、血小板计数急性型常<20×109/L，慢性型多在(30～80)×109/L，由于血小板减少，故出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，除大量出血外，一般无明显贫血及白细胞减少。2、血小板形态及功能外周血小板形态可有改变，如体积增大，形态特殊，颗粒减少，染色过深，周围血中巨大血小板为一些较幼稚的血小板，它反映了血小板更新加速。3、骨髓检查骨髓巨核细胞数正常或增多，急性型者幼稚巨核细胞增多，但产生血小板的巨核细胞均明显减少，慢性型者巨核细胞多显著增多，但胞质中颗粒减少，嗜碱性较强，产生血小板的巨核细胞明显减少或缺如，胞质中出现空泡变性，在少数病程较长的难治性ITP患者，骨髓中巨核细胞可减少。4、血小板抗体急性型的血小板表面相关抗体(PAIgG)比慢性型者高，其升高为暂时性，在血小板上升前PAIgG已迅速下降，甚至恢复常，缓解期病人，持续高水平PAIgG，提示血小板代偿性破坏，病人易复发，切脾后PAIgG降至正常，如仍然升高，则表示抗体在肝脏产生，或有副脾存在，一般而言，PAIgG高低和血小板计数相关，但有假阳性或假阴性。5、根据病情，临床表现，症状，体征选择B超，X线，CT，MRI，肝肾功能检查。

1、妊娠期铁的需要量增加这是妊娠妇女缺铁的最主要的原因。妊娠期血容量增加共1300～1500ml，如果以每毫升血液含铁0.5mg计算，则因血容量增加而需铁650～750mg。此外，胎盘、胎儿生长发育共需铁250～300mg，故妊娠期需增加铁总量共约1000mg。妊娠中期额外需铁3～4mg/d，妊娠后期为6～7mg/d，通过胎盘向胎儿输送铁在孕中期为0、4mg/d，到妊娠足月时可增加至4～7mg，而在双胎妊娠时，铁的需要增加更加显著。2、妇女体内储备铁不足一般认为，正常成年男性体内总铁量约为4g，平均500mg/kg，而1个健康的中等身材的年轻妇女为2～2.5g，平均350mg/kg，不少妇女由于非妊娠时月经过多、食物中铁摄入不足、多次妊娠和哺乳等因素的影响，体内的储备铁已明显不足。实际上，许多妇女的可利用铁还不到100mg。3、食物中铁的摄入不够一般食物中的铁为10～15mg/d，其中能被吸收的铁仅为5％～10％。因此，每天从食物中可吸收的铁仅为1～1.5mg。至妊娠末期，随着机体对铁的需求增加，铁的吸收率增高可达40％，但仍不能满足妊娠的需要。更何况怀孕早期的恶心、呕吐、进食不好、胃肠功能紊乱、胃酸缺乏、营养不良、食物中蛋白质不足等，都可能影响肠道铁的吸收。4、妊娠前及妊娠后的疾病如慢性感染、寄生虫病、肝肾疾病、妊娠期高血压疾病、产前产后出血等，均可使铁的贮存、利用和代谢发生障碍，铁的需求或丢失过多，还可影响红细胞的生成过程或贫血的治疗效果。

一、抗甲状腺药物　　目前ATD治疗仍然是妊娠期甲亢的首选治疗方式，应力争在尽可能短的时间内恢复正常的甲状腺功能，并用有效而最低的剂量维持。FT4或FT4可维持在正常的高值或稍高于正常值。一般认为，PTU和甲巯咪唑(他巴唑)均可用于孕妇，但有报道认为PTU较甲巯咪唑更适合于妊娠期甲亢。ATD治疗开始时，甲巯咪唑的剂量20～40mg/d，或PTU200～400mg/d，分两次口服。症状严重时，开始的剂量为PTU600mg/d，或甲巯咪唑60mg。对于孕28周诊断为甲亢的病人，开始治疗时宜住院，以预防孕妇和胎儿发生各种危险的并发症。　　治疗2～6周后，甲亢症状开始改善，脉搏减缓，体重增加。此后应每隔2～3周复查甲状腺功能，在病人症状和甲状腺功能改善后，可逐步减量，直至以最低剂量维持甲状腺功能在正常水平，如PTU100mg/d，或MMI10mg/d。到妊娠32～36周，部分病人可停药，但病史长且甲状腺肿大明显的病人不应停药。如在妊娠后期，PTU用量　　产后哺乳不是ATD的禁忌证，PTU通过乳汁的量甚少，甲巯咪唑稍高。在PTU150mg/d或甲巯咪唑10mg/d剂量下，哺乳并无危险。如监测新生儿的甲状腺功能，则ATD更安全。有报道ATD治疗可诱发胎儿皮肤发育不全，因而有作者建议用超声波监测胎儿在宫内的发育情况。二、β-肾上腺素受体阻滞药　　主要为普萘洛尔(心得安)，可引起胎儿心动过缓、体重低、分娩期低血糖和新生儿对缺氧的反应降低等。在妊娠后期并非绝对禁忌的用药。但应在短期内使用，以改善症状，或作为甲状腺术前准备。较长时间使用β-肾上腺素受体阻滞药，可能引起更多的妊娠并发症，使自然流产率升高。三、甲状腺素制剂　　一般认为，ATD联用甲状腺素制剂没有好处，因为联用甲状腺素制剂后，需增加ATD的剂量，可能导致胎儿甲状腺功能减退、甲状腺肿。四、手术治疗　　大多数妊娠期甲亢可ATD治疗，如对ATD有过敏反应、无效或有严重药物反应时，可待妊娠中期(3个月)，经药物准备后施行甲状腺次全切除术。在完备的准备下手术，一般比较安全，但也可因此发生早产、流产或死产，因此应慎重选择手术治疗。五、放射性131I治疗　　尽管胎儿甲状腺在第10周后才有浓聚131I的功能，但仍应禁止用放射性131I治疗妊娠甲亢。131I致胎儿甲状腺功能减退已有报道。尚未见到妊娠10周内，意外应用131I导致胎儿畸形的报道，但如在妊娠10周后意外应用131I，应终止妊娠。六、甲状腺危象处理　　妊娠期甲亢未控制又停止了治疗，则在产科手术、产后出血和产褥感染时可诱发甲亢危象。应立即支持疗法及对症处理：　　1、大剂量抗甲状腺药物：丙或甲硫氧嘧啶100～200mg，1次/6h。甲巯咪唑或卡比马唑(甲亢平)10～20mg，1次/6h，口服。　　2、复方碘溶液口服30滴/d。　　3、普萘洛尔(心得安)口服20～40mg，每4～6h一次或静脉注射0.5～1mg。　　4、利舍平1～2mg，肌注，1次/4～6h。　　5、氢化可的松300～500mg/d，静脉滴注。　　6、广谱抗生素，预防控制感染。　　7、其他：物理降温，吸氧、镇静解热剂；纠正水和电解质紊乱及心力衰竭。

1、弥漫性毒性甲状腺肿也称Graves病，是一种自身免疫性疾病，占甲亢患者的60％～70％，容易发生在有遗传上易感的个体。生育年龄的妇女发病率高。很多妇女是在妊娠前诊断的，以后进入妊娠；也有一部分孕妇，过去有弥漫性毒性甲状腺肿，经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠，此类患者多有突眼，故也称恶性突眼性甲状腺肿，这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情。此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体，也称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，过去称为长效甲状腺刺激素(LATS)可以通过胎盘，它可以引起胎儿和新生儿甲状腺增大和甲亢。在Graves病和桥本病患者中还存在TSH阻断抗体(TSBAb)，当TSBAb为主时Graves病可以出现甲减(Kenneth，1998)，在20世纪90年代有不少报道发现在Graves病孕妇的体内还存在甲状腺刺激素受体的抗体，即促甲状腺素受体的抗体(TRAb)。这种抗体作用于甲状腺上TSH的受体，通过激活三磷腺苷酶，加强碘的摄取，引起甲状腺过多的合成T4和T3，使患者发生甲亢。当TSBAb通过胎盘时，可以造成胎儿和新生儿甲减，甲状腺不肿大。TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher，2001)。Graves病孕妇体内的TSI、TRAb为免疫球蛋白IgG，分子小，容易通过胎盘，在宫内刺激胎儿的甲状腺，目前可以测定母亲TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相当高，足以引起胎儿产生高水平的T4、T3时，那么胎儿在宫内可能发生甲亢。相反，如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减。如果母亲服用抗甲状腺药物，此药物可通过胎盘，抑制T3、T4的产生，二者的平衡决定胎儿甲状腺的功能。Graves病孕妇如果未经合理治疗，胎儿受累后在宫内可以发生甲低、甲亢、胎死宫内、胎儿生长受限、早产、死产等并发症。新生儿于刚出生后亦可以有广泛自身免疫性疾病表现，如淋巴组织一般性的肥大、血小板减少。新生儿出生后也可以有甲亢表现，如甲状腺肿大伴代谢亢进，多数情况下代谢亢进是暂时的，因为TSAb半衰期大约14天，而抗甲状腺药物断绝后，在TSI的作用下，新生儿甲亢症状可持续到出生后1～5个月。2、亚急性甲状腺炎甲状腺合并其他病毒感染。早期阶段甲状腺充血、水肿、有多少不等的细胞损伤，因而使甲状腺素逸出到血液循环中，出现暂时性甲亢。病人不存在TSAb，甲状腺活体组织检查有特征性改变，即多核巨细胞肉芽肿病灶，并有淋巴细胞浸润，为甲状腺炎的特点。3、毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤在世界上很多缺碘地区，该地区妇女甲状腺可发生单发或多发结节，甲状腺代偿性增生。单发或多发结节性甲状腺肿可以发展成甲状腺毒症，而出现甲亢。缺碘所引起的甲状腺肿或腺瘤，可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解。如果由于单个的甲状腺腺瘤，有功能亢进，也可以考虑手术切除。孕妇合并毒性多发结节性甲状腺肿少见，多数孕妇如需手术治疗，尽量延缓到产后进行。4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎也称桥本氏甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺炎，患者体内有甲状腺自身抗体，包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)。甲状腺组织学特征是淋巴细胞浸润，结缔组织形成和腺上皮改变。甲状腺增大、质韧、不规则。早期表现甲亢，然后进入甲低，部分患者在代谢亢进时容易误诊为毒性甲状腺肿，因而切除部分甲状腺，病理确诊为淋巴细胞性甲状腺炎，待病情后期需要补充甲状腺片。5、滋养细胞疾病如葡萄胎和绒毛膜上皮癌，这些病人血清内β-HCG水平很高，对甲状腺刺激作用，血清TT4值可较正常人升高1倍，临床上可以出现甲亢。当葡萄胎被刮宫清除后，绒毛膜上皮癌手术治愈后，血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降，甲亢症状也自然消失。

1、抗胆碱酯酶药物　　抗胆碱酯酶药物降低胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解作用，促使神经末梢乙酰胆碱释放及使其持续较长期的作用。但此药对母体重症肌无力免疫异常导致的AChR数量的减少无用，故大多数病人用药后仅起暂时性或不稳定的症状改善。常用药物有新斯的明；嗅吡斯的明（吡斯的明、吡啶斯的明）。妊娠期MG由于妊娠期肠道吸收药物不均匀及肾排泄率的改变，使药物血液浓度及作用时间发生改变，故须经常调整抗胆碱酯酶药物剂量。2、皮质激素　　皮质激素治疗对大多数病人均有改善，尤其青春期及年轻妇女更为有效。1～7周内症状开始改善，很多病人症状消失而不需用抗胆碱酯酶药物。1/3～1/2肌无力患者需长期服用泼尼松治疗来控制症状。泼尼松2周后应用维持量。3、胸腺切除术　　凡胸腺瘤患者均应做胸腺切除术。而非胸腺瘤肌无力者，抗胆碱酯酶药物反应不满意者可用胸腺切除术。约有半数的患者，在术后数月至1～2年才有症状的改善。孕早期行胸腺切除术不发生并发症。一般认为手术应在分娩后进行为妥。4、血浆交换法　　血浆交换法的优点在于换出抗AChR抗体的血浆同时也带出了胸腺素免疫复合物及其他血浆成分，而使病情缓解。5、免疫抑制剂硫唑嘌呤　　曾广泛用于重症肌无力的治疗。用药后6～12周症状开始改善，6～15个月后达到最大的缓解。孕鼠应用硫唑嘌呤10mg/（kg·d）引起胎盘及胚胎的严重损害，故此法常用于非妊娠期。在胸腺切除术前应用以期减轻手术反应，提高手术疗效，但孕期禁用。

          有时流产或不全流产可造成严重大失血，甚至休克，所以应积极处理，各种措施可同时进行。静脉或肌注催产素或垂体后叶素10U，争取给病人输血。在没有血库的条件下，可动员医务人员或其家属献血。确实一时得不到血，也可暂时静脉滴注右旋糖酐，与此同时给予刮宫，在取出胎胚组织后，出血往往停止，即使在有感染存在的情况下，也应将大块的胚胎组织取出，随后还应积极创造件予以输血。感染。各型流产皆可合并感染，发生在不全流产者较多。感染常发生于用未经严密消毒的器械施行流产手术，器械损伤宫颈；或宫腔原有感染病灶，手术流产或自然流产后可引起感染扩散。此外，流产后(自然或人工流产)不注意卫生、过早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常为多种细菌、厌氧及需氧菌混合感染，近年来各家报道以厌氧菌占大多数，可达60％～80％。感染可局限于子宫腔内，亦可蔓延至子宫周围，形成输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎，甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、败血症。大多数孕妇胎儿停止发育后无明显症状，部分孕妇可能见红，一般无腹痛，这与先兆流产不同。如果发生胚胎停育，孕母的一切妊娠反应都会逐步消失。首先是不再有恶心、呕吐等早孕反应，乳房发胀的感觉也会随之减弱；然后阴道会有出血，常为暗红色血性白带；最后还可能出现下腹疼痛，排出胚胎。上述表现因人而异，有的甚至一点迹象都没有，就直接出现腹痛，然后流产，或胚胎停育后无症状，通过常规B超检查发现。

    胚胎着床及继续发育依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，任何一个环节失常，都可导致流产。胚胎早期发育的时候，需要三个重要的激素水平，一个是雌激素，一个是孕激素，一个是人绒毛膜促性腺激素。作为母体来讲，自身的内源性激素不足，就满足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流产。其中最常见的是黄体功能不良，黄体功能不全可造成子宫内膜发育迟缓和黄体期短，从而影响受精卵的种植，或导致早期妊娠流产。黄体功能不全者常伴有其他腺体功能异常，如甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、雄激素相对增多症及高泌乳素血症等，这些因素均不利于胚胎发育，与流产密切相关。妊娠宫内的胚胎或胎儿实属同种异体移植，因为胎儿是父母的遗传物质的结合体，和母体不可能完全相同，母胎间的免疫不适应而引起母体对胎儿的排斥。常见的自身免疫疾病为系统性红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病、皮肌炎等。其二是生殖免疫的问题，如果我们自身带某种抗体，就有可能影响胚胎的发育。实际上抗体的检测每个医院是不太一样的，医生的观点也不太一样。从我们研究的角度来说，认为影响因素有四个，一个是抗精子抗体，如果要有的话，有可能会抵制精卵结合；第二，是抗子宫内膜抗体，如果存在抗子宫内膜抗体的话，有可能会影响胚胎的发育，抵制胚胎的发育；第三是抗卵巢抗体，如果要有，会影响卵子的质量；第四是叫抗绒毛膜促性腺激素抗体，这个激素实际是精卵结合之后七天就要分泌的一个重要的激素，但是如果自身有这种抗体的话，就会抵制激素的分泌，就有可能造成胚胎的停育。

1、做好孕前及孕期保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。2、对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病，血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引，产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。3、第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。4、重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压，对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候，有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开，接产技术操作要规范，正确引导胎头，胎肩及胎头顺利娩出，对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10U，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。5、正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量，待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘，胎膜完整排出，并仔细检查胎盘，胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。6、胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时，因产后出血约80％发生在产后2小时内，故应重点监护，密切观察一般情况，生命指征，阴道流血和宫缩情况，但也不能忽视12小时以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。7、失血较多尚未有休克征象者及早补充血容量，效果远较发生休克后再补同等血量为好。8、早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。

如已发生乳头破裂，在哺乳时除应注意母婴的姿势外，哺乳前应达热大乱房，按摩并播出少量乳汁使乱晕变软易被只见会呢。可采用下述方法以减轻乳头的疼痛和促使皲裂的愈合。1、哺乳时应先在疼痛较轻的一侧乳房开始，以减轻对另一侧乳房的吸吮力，并让乳头和一部分乳晕含吮在婴儿口内，以防乳头皮肤皲裂加剧。2、交替改变哺乳时的抱婴位置，以便吸吮力分散在乳头和乳晕四周。3、勤哺乳，以利于乳汁排空，乳晕变软，利于婴儿吸吮。4、在哺乳后挤出少量乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露和干燥乳头，靠近窗户照射阳光最好。由于乳汁具有抑菌作用，且含有丰富蛋白质，有利于乳头皮肤的愈合。哺乳后，也可在乳头上涂薄层水状的羊毛脂，它对婴儿无害，哺乳前不必擦掉。5、哺乳后穿戴宽松内衣和胸章，并放正乳头罩，有利于空气流通和皮损的愈合。6、如果乳头疼痛剧烈或乳房肿胀，婴儿不能很好地吸吮乳头，可暂时停止哺乳24小时，但应将乳汁挤出，用小杯或小匙喂养婴儿。乳头皲裂患者饮食应清淡而富于营养，多食清凉之品，如西红柿、青菜、丝瓜、黄瓜、茼蒿、鲜藕、荸荠、海带、赤小豆汤、绿豆汤等，还可食用橘子、金橘饼等。要适当增加动物蛋白质及脂肪摄入，如蛋、鱼、肉、奶制品、花生等。也要适当搭配植物蛋白、维生素及微量元素如花生、核桃、豆类、蔬菜、水果等。

1.血常规　　红细胞和血红蛋白一般无异常，但急进性高血压时可有Coombs试验(抗球蛋白试验)阴性的微血管病性溶血性贫血，伴畸形红细胞、血红蛋白高者血液黏度增加。2.尿常规和肾功能　　轻度高血压尿常规和肾功能检查多无异常。高血压患者妊娠时，肾脏功能可受到明显影响，孕中、晚期可出现明显蛋白尿。肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降，肾实质受损到一定程度血尿素氮和肌酐开始升高，酚红排泄试验，尿素廓清率，内生肌酐廓清率等可低于正常。3.其他检查　　高血压患者可伴有血清总胆固醇、三酰甘油(甘油三酯)、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，亦常有血糖增高和高尿酸血症，部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ的水平升高。4.胸部X线检查　　可见主动脉，尤其是升部，主动脉弓纡曲延长，可有扩张，降部也可扩张。出现高血压心脏病时有左心室增大，有左心衰竭时左心室增大更明显，并见肺淤血征象，全心衰竭时则可左右心室都增大，肺水肿时则见肺门明显充血，呈蝴蝶形模糊阴影。5.心电图　　左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损，有时出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等，可有心律失常如室性期前收缩、心房颤动等。6.超声心动图　　超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感，可靠的手段，室间隔和(或)左心室后壁厚度>13mm者为左心室肥厚，或通过测量左心室重量指数。男性>134g/m2，女性>110g/m2为左心室肥厚，原发性高血压时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主，室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左心室流出道，左心室肥厚早期虽然心脏收缩功能正常，但已有左室舒张期顺应性的减退，左心室流入道多普勒频谱E峰与A峰比例倒置。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左心室、左心房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。7.眼底检查　　测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化。Ⅰ级：视网膜动脉痉挛变细；Ⅱ级：视网膜动脉硬化，动静脉交叉压迫；Ⅲ级：Ⅱ级加视网膜病变(眼底出血或棉絮状渗出)；Ⅳ级：Ⅲ级加视盘水肿。

1.妊娠对高血压的影响：妊娠对高血压一般无影响，因为原发性高血压合并妊娠的妇女，大部分年龄较轻，病程不长，心、脑、肾病变并不十分明显。孕期由于受孕激素水平的影响，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，有1/3的患者孕中期血压下降到正常，但一般在最后几周升高至孕前水平。虽然孕中期血压下降对母亲有益，但因血压降低减少子宫胎盘的灌注，故对胎儿不利。孕晚期由于妊娠所致的心血管系统变化，如血容量增加(平均增加约35％)、心排血量增多、心脏负担加重，导致血压增高。2.高血压对妊娠的影响：轻、中度原发性高血压在整个妊娠过程中对母体影响不大，但血压升高对胎儿不利，有些甚至危及母亲生命。　　①胎儿宫内发育迟缓、流产和死胎：原发性高血压合并妊娠对胎儿的影响与通过子宫胎盘的血流量有关。胎儿宫内发育迟缓与母亲高血压、血容量减少、子宫胎盘血管的变化有关。高血压越重、胎盘越小，胎儿宫内发育迟缓程度也越重。如果合并妊高征后果更严重，胎儿发病率和死亡率比无合并症者高5倍。原发性高血压合并妊娠胎儿宫内发育迟缓发生率约为9％，其原因是胎盘功能改变所致，胎盘通常比预计的小。由于供应绒毛蜕膜间隙的母体小动脉痉挛、硬化，使进入绒毛间隙血流减少，胎盘维持正常功能的能力下降。胎儿生长受到影响，造成流产、早产或胎死宫内。胎儿的预后与母亲血压的高低有关。妊娠前血压越高，妊娠中期血压上升，妊娠末期血压越高，出现尿蛋白，并发妊高征或眼底血管变化已达2级以上，胎儿预后不佳，活婴机会小。血压低于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)很少发生流产，如血压高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)胎儿死亡率明显增加，血压高于26.7kPa/14.7kPa(200/110mmHg)分娩正常婴儿的机会不超过50％。　　②胎盘早剥：胎盘早剥的患者中约半数有血管疾病。原发性高血压合并妊娠者，血管痉挛、硬化，子宫胎盘灌注减少，增加胎盘早剥的危险，使胎儿和母亲死亡率增加。胎盘早剥的发生率取决于高血压的病程和疾病严重程度。轻度无合并症的高血压患者，胎盘早剥发生率为0.45％～1.9％，有合并症的重度高血压孕妇，胎盘早剥发生率是2.3％～10％。原发性高血压合并妊娠者主诉腹痛，应引起重视，通过临床严密监测及超声辅助检查以排除有无胎盘早剥。　　③妊高征：原发性高血压合并妊娠，妊高征发生率约为25％，其比正常孕妇发生妊高征者病情更为严重，症状出现早、进展快，肾功能迅速恶化，治疗效果不好。　　④原发性高血压合并妊娠还增加脑血管意外、产后出血、肾功能衰竭等的危险性。