张有来

在临床工作中，我常根据患者是否存在动力性障碍，将足下垂分为以下两类：动力障碍型与被动活动障碍型一、踝关节主动背伸动力障碍型1. 腓总神经损伤：仅有足下垂运动障碍1）骨折相关：腓骨小头骨折、胫骨平台骨折2）锐器刺伤：刀刺伤、铁片或玻璃割伤，常为离断伤3）压迫伤：各种原因导致的膝关节异常肿胀、石膏压迫、囊肿压迫、醉酒或中毒后压迫、长期翘二郎腿等4）牵拉伤：膝关节外侧副韧带断裂、习惯性崴脚等5）医源性损伤：膝关节镜手术、减肥抽脂、肿瘤切除等6）神经炎：病毒性神经炎、长期使用免疫抑制剂等2.  坐骨神经损伤：除足下垂外，足趾屈曲也受限，足底感觉异常1）骨折相关：骨盆骨折、髋臼骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折等2）医源性损伤：髋关节置换、药物注射伤、臀肌挛缩等3）锐器刺伤：刀刺伤等4）压迫伤：醉酒后昏迷、一氧化碳中毒昏迷、药物中毒昏迷5）不当锻炼：劈叉、瑜伽、压腿等3. 骶丛神经损伤：除膝关节以下运动功能障碍外，往往存在臀部肌肉萎缩，部分患者存在大小便障碍1）骨折：C3型骨盆骨折、骶骨骨折、骶髂关节脱位等2）医源性损伤：腹膜后肿瘤切除、卵巢肿瘤切除等4. 腰椎间盘突出：L4/5椎间盘凸出压迫L5神经根5. 高位脊髓损伤：腰4椎体以上平面骨折所致脊髓损伤、脊髓灰质炎等二、踝关节被动背伸活动障碍型1.  跟腱挛缩1）小儿先天性跟腱短缩2）各种原因导致的骨筋膜室综合征后遗症引起的严重跟腱挛缩3）跟腱断裂术后跟腱挛缩2. 先天马蹄内翻足畸形3. 后天性马蹄内翻足畸形足下垂的治疗除明确神经断裂外，各种类型的足下垂首先选择保守治疗3月，保守治疗的方式包括物理康复训练、电刺激治疗、神经营养药物治疗等。保守治疗3月如无明显进展或恢复速度很慢，可考虑手术治疗。根据手术对象的不同，足下垂的手术治疗主要分为两大类：神经修复手术和功能重建手术。一、神经修复手术神经松解术神经缝合术神经移植术神经移位术二、功能重建手术跟腱延长术动力性功能重建术静态悬吊功能重建（动态内足托）踝关节融合（静态内足托）

本篇康复指导适合坐骨神经、腓总神经直接缝合、神经移植修复或神经松解的病人术后3-6月大多数病人的提问方式病人A（满脸焦急状）：       张医生，您好，请问下我现在足下垂该怎么锻炼？ 张医生（摸了摸头，理了理所剩无几的头发）：     你好，请简要汇报下病史，包含受伤时间、治疗经过、目前症状，最好提供相关出院小结和肌电图等相关检查正确的提问姿势病人A（咬咬嘴唇，思索了三下）：       张医生，您好。我6个月前因为胫骨平台骨折出现足下垂症状，当地医院做了骨折复位切开内固定术，口服甲钴胺保守治疗3月未见明显好转。3个月前在您处做了腓总神经探查术，您说神经连续性存在，就是神经有水肿，外膜增厚，神经被周围组织卡压，您帮我做了腓总神经松解。我现在仍然足下垂，肌肉萎缩也没有改善。请问我该怎么锻炼呢？张医生（端坐，认真回答）：       不着急，你现在手术后才3个月，属于正常的现象。神经就像个小孩子，哪里跌倒就得哪里爬起（损伤部位），它每天只能爬1-2mm（再生速度）。现阶段你要做的工作重点是四个（居家康复）：正确的佩戴足拖：白天外出时佩戴足拖，休息或晚上睡觉时，卸下足拖，被动活动踝关节预防踝关节僵硬、跟腱挛缩等并发症，需要每天用温热水泡脚，泡脚后让你老婆或老公或父母帮你被动屈伸踝关节，揉揉小腿肌肉（此处你得感谢对你默默付出的家人）。也可以靠着墙根多站站斜板采用低频电刺激治疗，促进神经再生，延缓肌肉萎缩。 加强主动活动意识训练：每天用大脑想象你的踝关节、脚趾能够背伸活动，每天1500次，早中晚各500次。其可能的作用原理是：1）通过加强大脑的意识训练，抑制原来支配踝关节背伸的大脑皮层沉默（大脑就像城堡里的将军，肌肉是远在边疆的士兵。肌肉萎缩了，就像士兵阵亡了，城堡里的将军得知士兵都阵亡了，时间一久，他也就不发号施令了，城堡也可能被其他部队掠夺。意识训练，可以让将军一直处在兴奋的发号施令状态，这样只要一有士兵（ps：肌肉被神经再支配），他的命令就能执行下去）。2）加强意识训练，有可能能促进神经再生，也有利于大脑功能重塑。我们的神经就像传递将军指令的信使。将军可以一直给信使发号施令，告诉他跑快一点，同时指导他传递信息的方向） 术后6-12月病人A（提问之前拍了下脑门，理了理思路）：        张医生，您好。我9个月前因为胫骨平台骨折出现足下垂症状，当地医院做了骨折复位切开内固定术，口服甲钴胺保守治疗3月未见明显好转。6个月前在您处做了腓总神经探查术，您说神经连续性存在，就是神经有水肿，外膜增厚，神经被周围组织卡压，您帮我做了腓总神经松解。我现在踝关节好像能上翘一点了，但是肌肉萎缩很严重。请问我萎缩的肌肉能不能长回来呢？我该怎么锻炼呢？张医生（看到提问后，松了一口气，内心里竖起了大拇指）：       首先恭喜你，你已经到达第一站了。腓总神经损伤患者要恢复正常的步态，一共要打怪升级3次，第一级是踝关节背伸，第二级是2-5脚趾背伸，第3级王者是大脚趾背伸。每升级一次大概要2-6个月左右，因人而异。这个时候我主要强调的是动作维持：即注重每次活动的质量，而不是运动的次数。每次足背伸（脚趾背伸）时尽量维持在你所能达到的最大背伸角度30秒以上，每天锻炼3次，每次持续时间20分钟以上。       另外肌肉萎缩是不可逆的，所以我建议一旦明确腓总神经断裂，或者病程超过3个月没有显著进步的患者，要尽早手术干预。这样既能够加快恢复的速度，又能够提高恢复的质量（残留的正常肌纤维更多）。 术后12月及以上病人A（提问习惯养成，脱口而出）：      张医生，您好。我15个月前因为胫骨平台骨折出现足下垂症状，当地医院做了骨折复位切开内固定术，口服甲钴胺保守治疗3月未见明显好转。1年月在您处做了腓总神经探查术，您说神经连续性存在，就是神经有水肿，外膜增厚，神经被周围组织卡压，您帮我做了腓总神经松解。按照您之前教我的方法，我现在已经王者通关了，所有动作都能做了，步态也接近正常，但就是走多了容易累，偶尔还是会被绊倒。请问我该怎么锻炼呢？张医生（心中大喜）：       恭喜你成功通关，皇冠就在眼前，你就差最后一步了。此时我强调力量训练：主要采用抗阻力训练，可以采用自制香橡皮带、健身器材或者家人辅助，在你做足背伸运动的同时，施加一定的力量与之对抗，每天锻炼3次，早中晚各3次，每次10分钟，逐渐增加力量。祝你早日健步如飞病人A：       谢谢您，张医生。请问我后面是不是稳定了，还会不会复发呢？后面是否还需要复查？ 张医生：       神经修复手术只要好了，就是质保终身哦，但是你要避免再次受伤，以后当心了。后面虽然不用复查，但还是别忘了每三个月发个走路的小视频给我，我会想念你的哟。

      听过张博士直播义诊的病友应该都对“神经瘤”这三个字不陌生，初次听说的病友你是否浑身打了个寒颤，心情瞬间跌落谷底？别误会，今天我们讲的“神经瘤”，此瘤非“肿瘤君”，它的全名叫“创伤性神经瘤”（traumatic neuroma），我们简称为“神经瘤”。                                                           神经瘤的分类      “神经瘤”根据其所在位置，一般分为两种：“残端神经瘤”和“连续性神经瘤”，如图。残端神经瘤     “残端神经瘤”顾名思义，它长在神经的断端，常见于未予以缝合修复的神经断端或者是截肢、截指术后的神经残端。“残端神经瘤”最大的问题是神经病理性疼痛或患肢痛，在大脑中形成永久的疼痛记忆。因此，在截指或截肢前强调要先对神经进行局部封闭，神经断端要妥善处理，埋入肌肉组织内。连续性神经瘤       我们今天要讲的主角是“连续性神经瘤”（Neuroma in continuity）。它常见于两种情况，第一种情况是神经牵拉伤，如成人臂丛神经根干部损伤、新生儿分娩性臂丛神经损伤，常见于低能量暴力损伤，即暴力不足以直接引起神经离断，但造成了神经外膜、神经束膜、神经内膜或部分轴突的断裂；第二种情况是神经断裂缝合修复术后。     为了让大家更好的理解神经瘤是如何产生的，张医生就以“神经断裂缝合术后”的“神经瘤”为例。看过我前期科普文章的朋友都了解，张医生习惯将神经比喻成水管，下面大家脑补一下水管破裂的画面是不是如下图。神经瘤的特点     我们知道，“”周围神经“（信使）运输携带的是轴浆流（粮草），轴浆流里含有各种各样的营养物质用来喂养肌肉（士兵）。针对神经断裂的缝合修复方式，国内外医生做了大量的研究，目前主张的最有效的缝合方式依然是“神经外膜缝合”，即缝合了“水管”的最外层。大家都知道破镜不能重圆，而“水”又具有”无孔不入”的特质。也就是说，不管你的医生跟你说他显微外科水平有多高超，大多数缝合修复的神经都会有“轴浆流”渗出来，如图。神经瘤如何产生     由于神经周围还存在肌肉、脂肪等组织，这里渗出来的“水”到不了其他地方，就在神经缝合口周围堆积，形成了一个类圆形的膨大——创伤性神经瘤，如图。神经瘤的诊断     如何去判断有没有“神经瘤”形成？如果是浅表部位比如腕部正中神经、尺神经，患者往往可以触摸到一个膨大的结节样物。触碰或者叩击该处会有异常疼痛或者电击样疼痛。如果是位置较深部位的神经瘤，也可以采用“叩击”的办法来初步判断。“神经B超”或者“磁共振神经成像技术（magnetic resonance neurography）”也可以很好的判断有没有神经瘤形成，局部有没有膨大增粗，有没有疤痕组织卡压等。神经瘤的危害      那“神经瘤”有什么危害呢？我们知道，周围神经纤维分为感觉神经纤维和运动神经纤维，所以“神经瘤”如果在感觉神经上，最主要的危害引起神经病理性疼痛，痛觉过敏，电击样疼痛；如果“神经瘤”累及了运动神经主要表现为运动信号衰减，恢复的肌肉力量有限。我们上肢和下肢的神经大多为混合神经（同时含有运动和感觉神经纤维），因此“神经瘤”的形成对运动及感觉功能的恢复均有很大的影响。神经瘤如何处理     “神经瘤”要不要处理？如何处理？这个话题就仁者见仁智者见智了。我的经验是如果“神经瘤”的横截面积超过正常神经1.5倍，或者“神经瘤”引起了明显的痛觉过敏，就应该进行外科手术切除（不是简单的切除哦，细节很重要，所以各位要做的话要找有经验的周围神经外科医生）。那神经瘤切除后有什么效果呢？切除了，水管里的水（轴浆流）就会有更多能够到达边疆，供给士兵（肌肉）们啦。如图。神经瘤切除的手术时机     ”那张医生神经瘤切除手术什么时候做呢？” 这就要回到我们神经再生的最根本问题来了（我是谁？我来自哪里？将要去何方？）。神经再生的速度是1-2mm/天，但是神经再生长过神经吻合口却需要至少1-2个月时间。因为最难的不是向前迈出一步，而是路在何方？用我们人类社会流行的话就是“选择比努力更重要”。神经再生长过神经缝合口时，每一根神经纤维（小老弟）做的第一件事也是最难的事就是找到回家的路。你们还记得小老弟是怎么找到回家的路的吗？（详看“为什么医生总是提神经松解——上篇”）。      因此，为了保险起见，我一般是在神经缝合术后3-6月建议病友们做神经B超检查，决定是否需要手术切除“神经瘤”。手术干预太早（小于3个月）有可能神经再生没有长过神经缝合口，手术干预太晚（大于6个月）容易在大脑形成稳定的疼痛记忆。分娩性臂丛神经损伤治疗——牵拉伤神经瘤的处理      最后提一句，牵拉伤造成的神经瘤效果相对差一些，关于此类神经瘤的处理一直存在争议。近年来，针对“新生儿分娩性臂丛神经损伤”的“神经瘤”逐渐达成共识，那就是长痛不如短痛，予以“完整切除神经瘤”重新缝合神经，远期效果远远高于单纯“神经瘤部分切除+神经松解”。因为对小朋友来说，一方面是回家的路太难找，容易迷路（详看为什么医生总是提神经松解——上篇）。另一方面是小朋友很容易被拐跑”认贼作父”（强大的大脑功能重塑能力——此为张医生博士研究生课题），单纯的神经松解最终的结局就是同步兴奋，临床常表现肩外展功能障碍、屈肘功能障碍。此类患儿肌电图检查发现，每一块肌肉都已经获得重新的神经再支配，力量也不错，但组合在一起却做不了任何动作。

      相信大家看了我上篇文章“神经损伤知多少”后，已经对神经损伤有所了解了，至少应该知道神经损伤后的肌肉萎缩不可逆转。      所有周围神经损伤病友大概都曾接触过“神经松解”这四个字，作为新患病友，刚听说这四个字的时候你们是不是一脸懵状态？     某日阳光明媚，张医生闲来无事，总结了自己线上和线下咨询排行榜“十宗最”。惊奇发现“神经松解”相关问题总是能轻松进入前三甲，比如“张博士，什么是神经松解？我需要做神经松解吗？神经松解有什么效果呢？什么时候做松解合适？”。某些病友是否还在心里暗想“这些庸医，净想着赚我的钱，让我做松解手术”     要回答上述问题，张医生得先带大家了解一下正常的神经结构以及神经是如何实现传导功能的。正常的周围神经是由神经纤维聚集成神经束，神经束再次聚集，就成了我们所看到的神经。它包含5个家庭成员，由外至内的解剖组成依次为神经外膜、神经束膜，神经纤维束，神经内膜，神经纤维。如图：          神经外膜是老大哥，正直不阿，抗打击能力最强，始终保护着里面的小老弟（神经束膜、神经纤维束、神经内膜、神经纤维）。老大哥，负责打江山跑马圈地，安营扎寨后它的领土面积（体积）基本是固定的。一般轻微的外来损伤打击（神经轻度肿胀），他都不会惊动最里面的小老弟（神经纤维），偶尔只会跟老二哥（神经束膜）说一声有点难受。小老弟（神经纤维）跟没事人一样，依然干着自己的活。当损伤程度加重，老大哥力不从心的时候（神经肿胀增粗严重或卡压变扁或断裂），老二哥（神经束膜）就站出来扛起这个家了，但它的抗击打能力弱很多。一旦老二哥受伤了，里面的小老弟（神经纤维）很快就会翘辫子，出现各种运动、感觉障碍。      大家不要因为小老弟（神经纤维）这么脆弱不堪一击，就瞧不起它。它人小力量大，在这个大家庭中起着非常重要的作用。神经的传导功能依赖于一种叫“轴浆流”的东西，里面含有各种营养物质（粮草），主要由小老弟负责运输，每一根神经纤维（信使）负责将“轴浆流”运送到对应的神经肌接头，去喂养肌肉（士兵）。      那么小老弟是怎么知道自己的目的地在哪的呢？轴浆流该往哪里运呢？这个时候四阿哥们（神经内膜）就出场了，它们站成两列，夹道欢迎小老弟，给小老弟铺路。小老弟会沿着四阿哥给它铺好的路一直往前走，直到到达目的地。我们通常所说的神经再生，指的就是四阿哥的再生，每天1-2mm。作为小老弟的指路明灯，四阿哥决定了小老弟的干活质量和效率。       因此，张博士将“神经内膜”比喻成“水管”，将“轴浆流”比喻成“水管里流动的水”，神经要实现传导功能，就是水管里面的水要流动到肌肉里面去（如图:）。            这个比喻很重要，为什么不将神经比喻成电线，因为电线断了，只要接通，马上就会通电。而神经损伤不一样，一旦神经断裂或卡压变扁，2周后就会导致水管下游没有水或水量减少（这也是为什么肌电图要在伤后2周去做才有参考价值的原因）。一般受伤3个月后，水管下游是空的，或者只有少量的水。要让下游水管重新充满水，就必须从受伤部位开始开闸放水。开闸放水后，水流的速度为每天1-2mm。这也是为什么针对高位坐骨神经损伤、健侧颈7移位术后或腰突术后病人，神经松解手术不宜过早或过晚的原因，只有当水到达下游形成一定水压的时候（Tinel征或肌电图作为参考），去把压住水管的卡压性肌腱组织拉开，松解才能发挥最大效果。         篇幅所限，张博士今天先科普到这了。重要的事情先告诉大家，以下情况，建议行神经松解术。      1.  神经断裂缝合术后3-6个月      2.  外伤后神经黏连长段卡压      3.  各种原因导致的神经瘤形成      4.  中重度周围神经卡压性疾病：腕管综合征、肘管综合征、胸廓出口综合征、           梨状肌综合征等      5.  缩窄性病毒性神经炎      6.  ......             下期我们将通过案例讲解，来进一步认识“神经松解”这个能够让大多数病人快速脱离苦海，打怪升级，最终王者加冕的小技能吧。记得点赞关注哦

            在我的门诊和网络咨询中，周围神经损伤病友最常问的问题有：1. 张医生，我这种情况该怎么治疗？要不要手术？2. 张医生，我以后能恢复到什么程度呢？还能恢复正常吗？3. 张医生，我的肌肉萎缩了，它能再长回来吗？4. ........要回答上述问题，大家得先了解什么周围神经损伤？神经损伤后有什么表现？神经损伤有哪些分类？不同类型神经损伤预后怎么样？下面我们以完成一个屈肘动作为例，如图：完成一个屈肘动作，需要调动整个神经系统的力量，即需要中枢神经系统（大脑和脊髓）、外周神经（肌皮神经）、效应器（肱二头肌）的联合作用，任一环节出现问题都将导致屈肘功能障碍。       我们今天讨论的主要是周围神经损伤。为了让大家看懂，我将中枢神经系统类比为城堡的将军，外周神经类比为传递将军指令和粮草的信使，效应器类比为边疆的士兵。如图：周围神经损伤常用的分类有Seddon分类（1943年）和Sunderland分类（1968年）。Seddon分类包括神经失用、轴突断裂、神经断裂，Sunderland分类是在Seddon分类的基础上，将神经断裂进一步分为神经纤维断裂、神经束断裂、神经干断裂。为了让大家容易理解，本文将模仿Seddon分类。 神经失用或震荡或休克      此类损伤为神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，临床可表现为感觉麻木，肌力减退或暂时性完全丧失，数日或数周内将自行恢复。B超或MR可表现为神经轻度水肿增粗，肌电图可有或无异常。该损伤类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图：部分损伤或轴突断裂        此类损伤为神经轴突在鞘膜内断裂，临床表现为感觉麻木，肌力减退或丧失。肌电图表现为传导速度减慢，波幅下降，针电极可有自发电表现。B超或MR可表现为神经水肿或增粗。大多数可于3月内自行恢复正常功能，但可能遗留轻度肌肉萎缩。少数患者因损伤部位于常见的周围神经卡压点，3个月难以自行恢复者需要外科手术松解，如肘管处尺神经、桡神经沟及旋后肌管处桡神经、腓骨小头处腓总神经等。该损伤类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图：完全损伤或神经断裂       此类型为神经纤维或神经束或神经干断裂，临床表现为感觉麻木或丧失，运动功能丧失。伤后2周肌电图表现为无法引出动作电位，针电极可见肌肉大量自发电活动。B超或MR可表现为神经水肿或膨大形成神经瘤或神经断裂。此类损伤一旦确诊，应第一时间手术处理如神经松解+神经瘤切除或神经缝合修复或神经移植修复。     如果是臂丛神经根性撕脱伤，应在诊断的第一时间行神经移位修复如副神经移位、OBerlin移位、肋间神经移位、健侧颈7神经根移位等手术。针对臂丛神经损伤，我的治疗理念为：1.  恢复身体平衡是重中之重，摆在第一位（即肩外展功能）。     人的双上肢就像鸟的翅膀，一旦肩外展功能丧失，身体将失去平衡。我随访的臂丛损伤10年以上未行手术或肩外展功能恢复不佳的患者，由于长期的身体重心失衡代偿，所有患者均存在不同程度的脊柱侧弯或股骨头坏死等严重并发症。2. 其次是恢复屈肘功能      良好的屈肘功能能够进一步增强身体平衡，同时协助完成大量日常生活中的工作，如提重物等3. 最后再考虑手功能的恢复完全损伤或神经断裂类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图：     最后，再次跟大家强调肌肉萎缩不可逆，就如同图中的士兵，饿死了就饿死了，人死不能复生。因此，周围神经损伤的修复再生是与肌肉萎缩赛跑的过程。术后恢复的功能与肌肉萎缩的程度密切相关。一旦确认神经断裂，就应该第一时间手术。然而针对部分运动功能丧失，但B超和MR表现为神经连续性存在的患者，现有的科学手段无法做出判断，国际上通用的原则就是观察3个月，如果3个月内运动功能没有任何恢复或恢复速度缓慢，则进行外科手术干预。      欲知周围神经损伤修复后，将军（中枢神经系统）、信使（周围神经）、士兵（肌肉）将发生哪些变化，关注张博士科普文章更新