钟芸诗

         咽是消化系统器官之一，作为颈部的一部分，连接口腔、鼻腔至食管和气管交界，咽向前分别与鼻腔、口腔及喉腔相通。咽腔分别以软腭与会厌上缘为界，分为鼻咽、口咽和喉咽3部分。具有吞咽、呼吸、保护和防御功能以及共鸣作用。此外，咽也是一个重要的发音共振器，对发音起辅助作用。下咽又称喉咽，下咽部恶性肿瘤绝大多数(95%)为鳞状细胞癌，多发生于梨状窝区，出易黏膜下播散、易发生局部淋巴结转移的特点，且容易侵犯颈部其他重要结构。手术分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。术后可能出现咽瘘、吞咽困难等对生活质量影响较大的并发症。因此当林先生听到“手术有可能咽喉部保不住，可能术后说不出话”时，他迫切的希望治疗的同时，能把咽喉部保住…… 图1 咽的示意图         “手术做好，以后我说不出话怎么办？钟教授，打听到您有好的治疗方法，快救救我吧……”林先生心急如焚地走进复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授的诊室。他因声音嘶哑，咽部疼痛去家附近的医院检查，医生告诉他，他的下咽部长了肿瘤，建议他住院手术，但听到医生说“肿瘤位置不好，切除后，有可能咽喉部保不住，可能术后说不出话……”的时候，林先生怎么也接受不了，他拒绝手术，多方打听到复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授曾经为多位咽喉癌病友们成功保住了咽喉，便立刻前去就诊。 图2 下咽肿瘤          钟教授为林先生进行了内镜下的检查，及磁共振、CT及PET-CT等影像学检查，肿瘤还没有全身转移，也没有侵犯周围的器官。林先生坚决拒绝手术。钟教授请来他MDT团队，口腔科、肿瘤科、内镜科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，如果林先生现在不想做手术，可以试一试先做放、化疗和免疫治疗，如果病灶缩小，有时甚至小到只剩下一个疤痕，经综合评估后，可以在内镜下把缩小的病灶或疤痕切掉，让残余的病灶无处可逃。术后结合进一步放、化疗及免疫治疗等，治疗效果也是很好的。但不是所有病人做完放化疗和免疫治疗后病灶都能缩小，如果这些治疗效果不好，林先生有可能还是得做手术……专家们与林先生及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。林先生态度坚定地选择保留咽喉，拒绝外科手术，随即便开始在中山医院接受为期半年的新辅助放化疗等综合治疗。         半年的时间转瞬即逝，定期治疗、复查，经过规范化的综合治疗，林先生下咽部的肿瘤最后只剩一块凹凸不平的小瘢痕了。钟教授结合最终的内镜和影像学检查评估，经MDT团队综合讨论后，在中山医院的内镜中心手术室，钟教授为林先生进行下咽部肿瘤内镜下切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，逐步完整剥离，切除了病灶。几天后，病理加急报告送到了林先生手中：“镜下见少量残余肿瘤细胞簇，切缘阴性，脉管内未见癌栓”，这意味着林先生终于摆脱了下咽癌。钟教授热情地祝贺林先生，并叮嘱他别忘了每三个月来医院复诊：“虽然肿瘤已经切干净了，但还是不能掉以轻心啊！”林先生连连点头。术后1周，林先生恢复得与常人无异。后续2年的规律随访过程中，也没有发现咽部肿瘤复发的迹象。 图3 下咽肿瘤转化治疗后缩小内镜下切除     随着近年来肿瘤治疗理念及药物的发展，多项研究发现中晚期下咽癌、食管癌、直肠癌患者，大约60%的患者在接受新辅助放化疗后肿瘤明显缩小，更有20%左右的患者肿瘤完全消失，即使不做手术也达到治愈，这种情况被称为新辅助放化疗后的病理完全缓解（pCR）。经过长期观察，这些病灶完全消失的患者，哪怕不做手术，长期生存率也比较高。因此，有学者提出，可以让患者先接受放化疗（专业术语为“新辅助放化疗”），如果经过检查评估病灶完全消失，或许就能避免外科手术，只用定期复查，等发现复发了再做手术，从而达到既保证长期疗效、又保证生存质量的目的。这种治疗理念被称为“器官保留策略”。     但并不是所有患者在完成新辅助放化疗后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有肿瘤残留。按照食管癌、直肠癌的标准治疗方案，这些有肿瘤残留的患者仍然需要做外科手术。研究发现多数病例中，残留的肿瘤细胞位于黏膜层或黏膜下层，仅少部分肿瘤细胞位于更深的肌层或食管周围淋巴结中，前者完全可以通过内镜下切除技术安全根除。     因此，钟芸诗教授的MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美，在治疗疾病的基础上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活质量。对于一部分符合适应证、对生活治疗要求极高的患者，可以选择这一治疗方式，切除后进行密切随访，也可以取得非常好的疗效。     目前，复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授及其MDT团队，常规开展各种内镜下的微创手术，尤其对于新辅助化疗联合内镜下切除术，积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保器官、保功能成为现实。 专家介绍     钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。 主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。     专家门诊时间：周一下午，周四上午

    “还好做了体检。”这是朱先生由衷的感叹，58岁的朱先生在体检胃镜时，竟然发现十二指肠乳头旁有一个巨大的黏膜下肿瘤有4cm大小。拿到结果后朱先生赶快就诊，当地的外科医生建议进行外科手术切除：胰十二指肠切除术治疗。     十二指肠介于胃和空肠之间，全长约25cm，分为球部、降部、水平部和升部四个部分，作为小肠的起始段，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分，全长呈“C”字形弯曲，包绕胰头。十二指肠乳头位于十二指肠降部的后内侧壁的腔面，是胆总管和胰管的共同开口。因为它既接受胃液，又接受胰液和胆汁，所以十二指肠的消化功能十分重要。 图1 十二指肠示意图 图2 十二指肠降部乳头旁的肿瘤     由于十二指肠的解剖位置复杂，胰十二指肠切除术，手术切除范围较大，包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需做胆总管、胰管、胃和空肠的吻合。朱先生了解到这是普外科最大的手术后，陷入了恐惧中，“肿瘤切除，需要做这么大的手术，创伤太大了，有没有其他更好的办法？”朱先生实在不能接受如此巨大的手术，经过亲戚朋友多方打听，了解到复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授，可以通过内镜微创手术的方法帮助患者保留器官。这给朱先生带来了一丝希望，他及家人立刻赶到中山医院内镜中心钟芸诗教授门诊咨询相关治疗方案。 图3 胰十二指肠手术切除范围     钟教授详细了解朱先生的病情，结合病史资料，首先为朱先生进行了超声胃镜下的穿刺活检，证实朱先生十二指肠的肿瘤病理为胃肠道间质瘤。十二指肠间质瘤作为常见的消化道间质瘤有恶性倾向，且10%-30%为恶性肿瘤，如若单纯进行保守治疗，通常仅能限制肿瘤生长，而无法完全阻断，若间质瘤持续增长，通常较难保护肝胰壶腹和胰腺功能。所以临床上对于十二指肠间质瘤多采取内镜及外科手术治疗。     钟教授为朱先生进行全面综合检查后分析：朱先生的病灶来源于十二指肠降部，靠近十二指肠乳头，固有肌层的肿瘤以腔外生长为主，病灶较大接近4cm，内镜下手术难度极大。因此钟教授首先建议朱先生进行外科手术治疗。但是朱先生考虑到手术创伤大，切除范围广，并发症多等可能出现的各种情况，他态度坚决，强烈要求内镜下切除肿瘤的治疗方式，尽量保留十二指肠功能。考虑到朱先生及家属的意愿，钟教授和他的胃肠道间质瘤MDT团队综合分析病情，为朱先生制定了个性化的诊疗策略：采用伊马替尼药物辅助治疗配合内镜下全层切除手术，尝试在尽可能保留十二指肠功能的前提下，切除该巨大胃肠道间质瘤。朱先生及其家属对于该诊疗方案非常满意，表示一定积极配合。     在钟教授及其胃肠道间质瘤MDT团队的指导下，朱先生开始进行口服伊马替尼药物治疗，并以3个月为一周期按时对该巨大胃肠道间质瘤进行胃镜、超声胃镜、影像学等综合检查，以评估药物治疗疗效。     朱先生根据治疗方案，积极配合疗程，在服用“伊马替尼”3个月后，再次来我院进行综合检查评估，发现肿瘤明显缩小。 图4 转化治疗后 十二指肠肿瘤明显缩小     根据胃镜、超声内镜和增强CT等各项相关检查报告，钟教授和他的MDT团队详细综合评估后，一致认为：朱先生的肿瘤经过药物治疗，目前已经明显缩小，此时可应用内镜下全层切除术对肿瘤进行切除，同时能够保留一部分十二指肠及乳头的功能。这一消息和朱先生及家人沟通后，朱先生及全家人都非常感谢钟教授和他的团队，朱先生在期待和紧张中，终于等到了内镜手术的这天。     事实证明朱先生的紧张完全是多余的，中山医院的内镜中心手术室中，消化内镜的镜头仿佛是钟教授手臂的延伸，电刀精准而优雅的将肿瘤逐步剥离，至全层切除，利用尼龙绳配合金属夹技术对切除术后的巨大创面安全地进行内镜下缝合。手术终了，周围观摩的医生还沉浸在钟教授的精湛技艺中……     几天后，拿到病理报告的朱先生彻底放下心来，报告显示病灶已经完全切除，十二指肠间质瘤具有部分肿瘤细胞退变现象，NIH危险度评估为中等危险度。朱先生术后状态良好，继续持续服用“伊马替尼”以预防肿瘤复发。     术后3个月朱先生随访，综合检查评估后提示，内镜下肿瘤切除创面恢复良好，未见病灶复发及转移。经过长期随访复查，朱先生无肿瘤复发及转移情况，且十二指肠及十二指肠乳头功能得到保留，生活质量良好。     相较于其他位置的胃肠道间质瘤，十二指肠降部间质瘤由于特殊的位置，使其有两点特征：一是若位于乳头附近，则可能压迫乳头造成胆管堵塞，后续导致黄疸，胰腺炎等严重后果；二是外科胰十二指肠切除术难度高，手术切除范围较大，需要切除部分胰腺、胃、十二指肠等多个部位，病人术后恢复时间较长，且容易合并相关并发症。钟教授及其胃肠道间质瘤MDT团队，创新性的提出先药物转化治疗，病灶缩小后，再进行内镜手术的转化治疗理念，给了患者避免外科大手术的机会，为十二指肠乳头附近的间质瘤无法进行内镜下手术的患者带了福音。     伊马替尼作为新辅助治疗药物用于胃肠道间质瘤的疗效明显，能够达到降低手术风险及限制进展迅速的肿瘤等目的。因此，伊马替尼对于消化道巨大难以内镜微创切除的胃肠道间质瘤提供了一个新的治疗选择。既往研究层曾报道术前短期应用伊马替尼可以使约70％的患者降低肿瘤代谢水平和减少肿瘤血流；肿瘤细胞在一定程度上出现凋亡，且细胞凋亡程度与应用伊马替尼时间长短呈正相关。同时，本中心发现对于巨大的胃肠道间质瘤，术前规律服用伊马替尼配合严格的全面随访方案，肿瘤体积可最小缩小术前体积的30%，且呈现明显的血供减少现象。因此，伊马替尼新辅助治疗配合内镜下严格随访及微创切除技术，为具有类似疾病和疑虑的患者带来了同时保证疾病治愈和生活质量的“双优”策略。     钟芸诗教授及其胃肠道间质瘤MDT团队，综合考虑到患者的生活质量和诊治疗效的问题，采用重要器官功能保护的革新治疗理念，在为患者尽可能保留器官功能的基础上，运用内镜下全层切除技术达到治愈性切除病变，配合后续药物的治疗和密切随访，提高患者的术后生活质量，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美。     复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于新辅助化疗联合内镜下切除术，综合治疗胃肠间质瘤，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保器官、保功能成为现实。     专家介绍     钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。 主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。     专家门诊时间：周一下午，周四上午

    周女士因持续5个月具有排便不尽感，来到当地医院进行电子肠镜检查，发现直肠距离肛门2cm处长了个巨大的粘膜下肿瘤，病变累及直肠10cm。经过电子肠镜，超声内镜及腹部核磁共振等影像学的综合评估，考虑该病变为直肠的胃肠道间质瘤可能性大。该肿瘤不仅巨大，且位于超低位直肠，若行传统外科手术，则将面临永久失去肛门功能的问题，术后患者的生活质量严重下降。周女士接受不了后半辈子和“粪袋”一起生活，倾向于尝试一切办法，在治愈性切除的前提下，保留肛门功能。因此，全家人及亲戚、朋友都开始四处寻访，终于打听到复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授可以通过内镜微创解决类似问题，便第一时间来到了钟教授门诊。 图1 接受不了的粪袋子 图2 结直肠示意图 图3 直肠示意图     钟教授详细地了解周女士病情及其意愿，依据周女士情况进行了一系列的综合检查评估，并运用超声内镜引导下的细针穿刺技术，成功对该超低位直肠粘膜下病变进行穿刺活检，病理提示肿瘤是以梭形细胞为主的胃肠道间质瘤。在全面评估周女士的病情后，考虑到周女士及家属强烈的保肛意愿，钟教授的胃肠道间质瘤MDT团队为其制定了个性化的诊疗策略：采用伊马替尼药物辅助治疗配合内镜下全层切除手术，尝试在尽可能保留肛门功能的前提下，切除该巨大胃肠道间质瘤。周女士的心中的一块石头终于落在了地下，并表示一定严格配合治疗。 图4 超低位直肠肿瘤     在钟教授及其MDT团队的指导下，周女士开始进行口服伊马替尼药物治疗，并以3个月为一周期按时对该巨大胃肠道间质瘤进行肠镜、超声肠镜、影像学等综合检查，以评估药物治疗疗效。周女士在服用伊马替尼9个月后，复查发现肿瘤明显缩小，综合评估肿瘤体积减小至原来的3/10。     经钟教授的胃肠道间质瘤MDT团队综合评估后，认为此时可应用内镜下全层切除术对肿瘤进行切除，且能够达到保留肛门功能的目的。 图5 转化治疗后，超低位肿瘤缩小     复旦大学附属中山医院的内镜中心，一台肠镜下直肠肿瘤全层切除手术顺利进行，钟教授娴熟、自如、快速、精准地全层切除了直肠肿瘤，利用尼龙绳联合金属夹技术对术后的巨大创面安全地进行内镜下缝合。整个手术仅半小时余，标本取出时刻，掌声全场响起…… 图6 内镜下全层切除超低位直肠肿瘤     术后病理结果提示：（直肠）胃肠道间质瘤，可见肿瘤退缩，切缘为阴性，无肿瘤细胞的残留。这意味着周女士在保留了肛门功能的前提下，顺利从体内拿走了肿瘤。术后周女士整体状况良好，3天后顺利出院。     经过长时间的随访，周女士直肠肿瘤无复发、无转移，且肛门功能得到保留，生活质量良好。 专家提示：     胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，被认为起源于胃肠道肌层中的Cajal间质细胞，具有恶性倾向。GIST具有10%-30%的恶性倾向，恶性程度与病变的体积与定位相关，但无特异性临床症状，致患者忽视病情，错过最佳诊治时机。相比于胃和小肠GIST，直肠GIST较罕见，约占全部GIST的5%，但恶变风险更高，预后更差。相关治疗指南指出直肠GIST无论体积大小，应在进行超声内镜和MRI后活检，以完整手术切除治疗为主，靶向药物治疗为辅。由于直肠具有特殊的解剖结构，较大的低位直肠GIST在常规外科手术中难以保留肛门，使患者的生活质量显著下降。          伊马替尼经多中心临床研究验证，可作为转移或直径较大难以切除GIST的首选辅助治疗方式。多篇研究发现患有较大难以切除GIST的患者通过规律服用伊马替尼，能明显观察到肿瘤明显缩小，甚至缩小至服药前体积的30%。     因此，钟芸诗教授及其胃肠道间质瘤MDT团队提出，针对位于消化道重要部位的较大GIST，例如位于低位直肠肛门附近及胃贲门附近的巨大GIST，可采用伊马替尼药物治疗使肿瘤缩小，配合规律随访和个性化的诊疗方式，经评估选择适当的时间点采用内镜下微创技术进行完整病灶切除，从而在治疗疾病的基础上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活质量。     钟芸诗教授及其胃肠道间质瘤MDT团队，革新胃肠道间质瘤的治疗理念，力求为患者争取保留肛门功能的机会的前提下，运用快速发展的内镜下微创技术治愈性切除病变。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保器官、保功能成为现实。 专家介绍     钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。     主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。     专家门诊时间：周一下午，周四上午

    李先生因进食梗阻感至当地医院进行胃镜检查，发现贲门及胃底处可见一约7*6cm的巨大黏膜下隆起病灶，超声胃镜提示病变起源于固有肌层，胃镜、超声胃镜及腹部增强CT等影像学检查显示该病变主要向胃腔外突出，且内部可见坏死区，综合考虑贲门巨大胃肠道间质瘤可能性大。如此巨大的胃部贲门处肿瘤，传统的外科手术是既往治疗的主要方法。但外科手术创伤巨大，且胃体贲门处是人体消化道组成的重要部分，永久失去贲门功能将会导致严重反流性食管炎及胃腔狭窄等严重并发症，对患者的生活质量产生严重影响。 图1 贲门巨大粘膜下隆起 图2 手术治疗 器官不保     因此，李先生及其家属仍希望能够找到在保留贲门功能的前提下切除肿瘤的治疗方法。李先生及其家属询问了多处相关专家的建议，了解到复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授可以通过药物结合内镜下微创手术治疗此类问题，通过远程网络问诊与钟教授进行了详细的病情交流。钟教授评估患者现存问题及诉求后，建立其来到中山医院进行进一步详细检查和综合评估，考虑是否能够满足李先生尽可能保留贲门功能的前提下，利用内镜下微创治疗技术对该巨大的胃贲门黏膜下肿瘤进行完整的切除。     钟教授详细了解李先生的病情，为其进行更加细致的检查，从而为个性化治疗策略的评估提供依据。为进一步确定该病灶的性质，钟教授利用超声内镜引导下的细针穿刺技术，成功对该黏膜下病变进行活检取材，病理提示肿瘤是以梭形细胞为主的胃肠道间质瘤。考虑到李先生及家属强烈要求保留胃贲门的意愿，钟教授的胃肠道间质瘤MDT团队为其制定了个性化的诊疗策略：采用伊马替尼药物辅助治疗配合内镜下全层切除手术，尝试在尽可能保留贲门功能的前提下，切除该巨大胃肠道间质瘤。李先生及其家属对于该诊疗方案非常满意，表示一定积极配合。     在钟教授及其MDT团队的指导下，李先生开始进行口服伊马替尼药物治疗，并以3个月为一周期按时对该巨大胃肠道间质瘤进行胃镜、超声胃镜、影像学等综合检查，以评估药物治疗疗效。     在规范服用药物6个月后，李先生复查胃镜、超声胃镜及腹部增强CT等检查，结果提示该病灶较前缩小1/2。 图3 转化治疗后 病灶缩小     经钟教授的胃肠道间质瘤MDT团队综合评估后，认为此时可应用内镜下全层切除术对肿瘤进行切除，同时能够保留一部分贲门的功能。     中山医院的内镜中心手术室，钟教授娴熟地为李先生进行内镜下贲门肿瘤全层切除手术。在周围观摩医生的掌声中，钟教授快速、精准地切除了原本肿瘤所在的部位，利用尼龙绳配合金属夹技术对切除术后的巨大创面安全地进行内镜下缝合。 图4 内镜微创 切除病灶     术后病理结果提示该贲门胃肠道间质瘤具有部分肿瘤细胞退变现象，NIH危险度评估为中等危险度。李先生术后状态良好，继续持续服用伊马替尼以预防肿瘤复发。     术后3个月随访胃镜提示内镜下全程切除创口恢复良好，未见病灶复发。经过长期随访，李先生无肿瘤复发及转移，且贲门功能得到保留，生活质量良好。 图5 长期随访 没有复发     胃部是胃肠道间质瘤发生率最高的部位，占全消化道胃肠道间质瘤的50%-60%，其中以胃中上部最为多见。常见的治疗方式包括传统的外科开腹手术、腹腔镜下微创手术及内镜下微创切除等，以达到胃肠道间质瘤的R0切除。相比于胃部其他位置的肿瘤，位于贲门这一特殊解剖部位的巨大间质瘤增加了手术方式选择的难度。传统外科手术能够保证肿瘤的R0切除，但术后贲门功能丧失可能导致严重的反流性食管炎等其他严重并发症。由于贲门位于食管及胃部的交接处，该位置的巨大胃肠道间质瘤手术操作难度大及肿瘤破裂导致进展转移可能的风险。同时，由于解剖学位置的影响，肿瘤位置越靠近贲门处，定位更加困难，切除难度越大。因此，传统手术在治疗贲门处胃肠道间质瘤时往往会同时切除食管及部分胃，具有术后食管狭窄、胃贲门入口处狭窄及胃部分组织受到损伤的风险，需要重复外科手术治疗相关并发症，无论对于患者的身体、精神或者经济上都带来了巨大的负担。并且，术后可能出现严重进食困难、贫血及食物反流等需要长期反复医疗干预才能得到缓解的并发症，对患者的生活质量产生重大影响。     伊马替尼作为新辅助治疗药物用于胃肠道间质瘤的疗效明显，能够达到降低手术风险及限制进展迅速的肿瘤等目的。因此，伊马替尼对于消化道巨大难以内镜微创切除的胃肠道间质瘤提供了一个新的治疗选择。既往研究层曾报道术前短期应用伊马替尼可以使约70％的患者降低肿瘤代谢水平和减少肿瘤血流；肿瘤细胞在一定程度上出现凋亡，且细胞凋亡程度与应用伊马替尼时间长短呈正相关。同时，本中心发现对于巨大的胃肠道间质瘤，术前规律服用伊马替尼配合严格的全面随访方案，肿瘤体积可最小缩小术前体积的30%，且呈现明显的血供减少现象。因此，伊马替尼新辅助治疗配合内镜下严格随访及微创切除技术，为具有类似疾病和疑虑的患者带来了同时保证疾病治愈和生活质量的“双优”策略。          钟芸诗教授及其胃肠道间质瘤MDT团队，综合考虑到患者的生活质量和诊治疗效的问题，采用重要器官功能保护的革新治疗理念，在为患者尽可能保留器官功能的基础上，运用内镜下全层切除技术达到治愈性切除病变，配合后续药物的治疗和密切随访，提高患者的术后生活质量，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美。     复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于新辅助化疗联合内镜下切除术，综合治疗胃肠间质瘤，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保器官、保功能成为现实。 专家介绍     钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。     主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。 专家门诊时间：周一下午，周四上午

    64岁的孙大爷在女儿陪同下走进钟芸诗教授的诊室，二人都愁容满面。孙大爷吃米饭的时候偶尔会觉得哽咽，已经有3个多月了，以为多喝点水就没事了，近一个月以来这种症状明显加重。在外地工作的女儿连忙回来带孙大爷去医院做了个胃镜，医生一看报告立刻面色凝重地告诉他们，孙大爷得了食管癌，要尽快开刀，而且因为病灶的位置太高，手术需要把食管上方的喉也切掉。孙大爷和女儿考虑再三，仍然无法接受这一治疗方案。多方打听，他们听说复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授曾为多位食管癌病友们成功保住了食管，便立刻前来就诊。 图1 食管的分段 图2 高位食管癌 图3 拒绝手术     在钟芸诗教授的安排下，孙大爷进一步做了放大内镜、超声内镜、胸部CT、PET/CT等全面检查，庆幸的是肿瘤还没有全身转移，也没有侵犯胸腔内的器官。钟教授读着报告对孙大爷说道：“如果您现在不想做手术，可以试一试先做放、化疗和免疫治疗，我们有些病人做完这些治疗之后病灶会明显缩小，甚至小到只剩下一个疤痕，我们综合评估后，可以在内镜下把缩小的病灶或疤痕切掉，让残余的病灶无处可逃。术后结合进一步放、化疗及免疫治疗等，治疗效果也是很好的。但不是所有病人做完放化疗和免疫治疗后病灶都能缩小，如果这些治疗效果不好，您可能还是得做手术。”孙大爷和女儿表示，他们很愿意先做放、化疗和免疫治疗，争取一个不做手术的机会。于是钟教授邀请来MDT团队：胸外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科等多学科诊疗团队，专家们一起分析病情，为孙大爷制定了综合的治疗方案。     孙大爷随即在中山医院开始了新辅助放、化疗加免疫治疗。5个月之后再次综合复查评估，胃镜下食管肿瘤明显缩小，只剩一个凹凸不平的疤痕，胸部CT显示，治疗前发现肿大的淋巴结也消失了。钟教授的MDT团队再次详细、综合评估后，告诉孙大爷病灶已经基本退缩，现在可以在内镜下切除了。在全面的术前检查之后，孙大爷终于等来了内镜手术的这一天。 图4 转化治疗，病灶缩小     在中山医院的内镜中心手术室，钟教授正娴熟地为孙大爷进行内镜下食管肿瘤全层切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，逐步全层、完整地剥离病灶。在周围观摩医生的掌声中，钟教授快速、精准地切除了原本肿瘤所在的部位。病理加急报告显示病灶里已经没有存活的肿瘤细胞，这意味着孙大爷终于摆脱了食管癌。随后每3个月一次的规律复查也没有出现肿瘤复发的迹象。 图5 内镜下切除病灶     随着医学研究和医疗技术的发展，食管癌的治疗效果已获得较大提高。目前手术治疗仍然是局部进展期食管癌患者最重要的治疗手段。但食管切除术后的严重并发症发生率很高，包括肺部炎症、吻合口瘘、乳糜胸、功能性胃排空障碍、反流性食管炎，每一种都将严重影响患者术后的生活质量。除此之外，许多食管癌患者为中老年人，常伴有心肺疾病等合并症，进行食管切除术的风险较高。因此，对部分进展期食管癌患者来说，外科手术治疗可能不是最佳选择。     多项研究发现，进展期食管癌患者接受放化疗后，1/3的患者病灶会完全消失，专业术语为“病理完全缓解(pCR)”。经过长期观察，这些病灶完全消失的患者哪怕不做手术，长期生存率也比较高。与之相反，这些患者如果再做手术，长期生存率不仅不会更高，反而更有可能因为手术并发症死亡。因此，有学者提出，可以让患者先接受放化疗（专业术语为“新辅助放化疗”），如果经过检查评估病灶完全消失，或许就能避免外科手术，只用定期复查，等发现复发了再做手术，从而达到既保证长期疗效、又保证生存质量的目的。这种治疗理念被称为“器官保留策略”。     但并不是所有患者在完成新辅助放化疗后病灶都能完全消失，更多的患者仍有肿瘤残留。按照食管癌的标准治疗方案，这些有肿瘤残留的患者仍然需要做外科手术。研究发现多数病例中，残留的肿瘤细胞位于食管黏膜层或黏膜下层，仅少部分肿瘤细胞位于更深的肌层或食管周围淋巴结中，前者完全可以通过内镜下切除技术安全根除。因此，钟芸诗教授的食管肿瘤MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美。     新辅助放化疗联合内镜下切除术治疗食管癌，治疗过程微创、安全，不切器官、基本不影响食管的结构和功能，治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。     复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于新辅助放疗、化疗、免疫治疗联合内镜下切除术，综合治疗食管癌，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了食管的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让食管癌的病人保食管、保功能成为现实。 专家介绍     钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。 主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。 专家门诊时间：周一下午，周四上午。

    令王先生没有想到的是，两年前的噩梦又会再次袭来。王先生2年前因直肠癌进行了外科手术，术后2年复查发现直肠癌复发。王先生回想过去两年的经历，肿瘤切除后，造口还纳又要再次手术，又要再次经历这些，内心十分痛苦。更令王先生绝望的是，如果这一次再进行手术治疗，将会保不住肛门，以后会随身携带一个“粪袋子”生活。 图1 非低位直肠癌根治切除范围 图2 初闻复发 难以接受     王先生保肛意愿强烈，经过亲戚朋友多方打听，了解到复旦大学附属中山医院钟芸诗教授曾帮助多位超低位直肠癌的病友通过内镜微创治疗的方式保住了肛门，这给王先生带来了一丝希望，便来到了钟教授门诊就诊。     钟教授详细了解王先生的病情，也明白王先生已经对外科治疗方案较为熟悉，此次就诊的目的是希望保命的同时，能够保住肛门，有尊严的生活。经过一系列的检查和综合分析，钟教授耐心的与王先生沟通治疗方案：“从检查结果来看，您术后复发的肿瘤较大，直接进行内镜切除较为困难，有术后残留的风险，建议外科手术”。王先生就把自己想法再次与钟教授沟通，“钟教授，您能不能救救我，能不能保住性命的同时，也帮我把肛门保住，我的直肠已经开过1次手术了，这次再开，肛门肯定没办法保住了……”     钟教授继续和王先生沟通“如果您不想再次外科开刀，想保命、保肛门，目前有一种新的治疗理念——“转化治疗”。转化治疗就是术前通过放化疗等方式，先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，将不能微创治疗的肿瘤，转化为可以微创治疗的肿瘤，以达到手术切除甚至根治的结果。您目前保肛意愿强烈，但复发的肿瘤较大，可以通过放化疗的方式，先将复发肿瘤缩小，再行内镜治疗。根据内镜下切除肿瘤的病理结果，再制定进一步的治疗方案。当然有可能做完放化疗和免疫治疗后，治疗效果欠佳，您可能还是得做手术。”听到这个方案，王先生急切地说：“感谢钟教授，我非常愿意接受这个治疗方案，一定积极配合治疗。”随后，钟教授联系MDT团队，结合王先生的病情，为王先生制定了个体化的综合治疗方案。 图3 直肠术后 结肠与直肠吻合口 图4 直肠癌术后 吻合口复发     数月后，王先生结束了MDT团队制定的放化疗等综合治疗方案，经综合复查评估后，发现肿瘤较前明显缩小，经钟教授MDT团队再次综合分析、评估判断，考虑可以内镜下手术切除。 图5 直肠癌术后吻合口复发 转化治疗后 病灶缩小     和王先生及家属沟通后，钟教授为王先生及时安排了内镜手术。     在中山医院的内镜中心手术室，钟教授娴熟地为王先生进行内镜下直肠吻合口复发病灶全层切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液抬举黏膜，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，逐步全层、完整地剥离病灶。在周围观摩医生的掌声中，钟教授快速精准地切除了原本肿瘤所在的部位……     内镜治疗较外科手术创伤小，时间短，患者恢复快，短短几天，王先生便可以正常排便，肛门的功能并未受损。     在出院后门诊复诊时，钟教授告诉了王先生更令他高兴的消息，术后放化疗后行内镜治疗的病灶，术后病理提示病灶里已经没有存活的肿瘤细胞，这意味着王先生终于摆脱了直肠癌，无需进一步追加手术，肛门成功保住了。但需要定期来钟教授处复诊，MDT团队继续为他保驾护航。听到这些，王先生全家脸上都洋溢着笑容，连声感谢钟教授。     肿瘤原部位复发的理想疗法是手术或放疗，这意味着医生可以直接移除或利用放射线来处理或消灭肿瘤。对于特殊部位，如超低位直肠的肿瘤，手术治疗涉及到患者能否保肛，这对患者今后的生活质量影响巨大。     钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出的“转化治疗”，近年来为局部进展期直肠癌患者的治疗带来的巨大希望。研究者们逐渐发现，大约60%的患者在接受新辅助放化疗后肿瘤明显缩小，更有20%左右的患者肿瘤完全消失，即使不做手术也达到治愈，只密切随访复查，但在这些密切随访复查的患者中，有25%会在2年内出现直肠肠壁内的肿瘤复发。因此，钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留肛门”的两全其美。     “转化治疗”使一些原本无法微创治疗的肿瘤转化为了可微创治疗，无论是原发肿瘤还是复发肿瘤，通过综合评估，放化疗等综合治疗后再通过内镜切除，既为患者解除了疾病困扰，又保留了肛门的功能，不仅给患者带来生的希望，更让患者更有尊严的活。     对于复发的超低位直肠肿瘤，也可以通过新辅助放化疗后联合内镜下切除，治疗过程微创、安全，不切肛门、基本不影响直肠的结构和功能，治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。     复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于复发的超低位直肠肿瘤，新辅助放化疗联合内镜下切除术，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了直肠和肛门的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保肛、保功能成为现实。 专家介绍     钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TEM学组副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副主任委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会大肠镜学组副组长。     主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。 专家门诊时间：周一下午，周四上午。

      “感谢钟教授！您就是我的救命恩人！是我们全家的大救星！”复旦大学附属中山医院钟芸诗教授的内镜诊室里，孙叔叔带着全家老小给钟教授深深的鞠躬！“5年前要不是您冒着风险给我做内镜手术，要不是您给我制定的后续治疗方案，别说保不住我的肛门了，连我这条老命也保不住啊……”         时间回到5年前，患有数十年严重肺气肿的孙叔叔，因便血在当地最权威的医院做了肠镜检查，结果发现直肠距肛缘3cm的位置长了个2cm的肿瘤，等活检结果出来后，孙叔叔脸都白了：“腺癌”，便越发透不过气来。当地的医生严肃地和孙叔叔沟通，“老孙，您这个毛病不太好，需要手术切除，肿瘤位置太低，需要切除肛门的同时，在肚子上做个造瘘。但是还有一个更为严重的问题是，您的慢阻肺实在是太严重了，外科手术风险极大。实在不行，就不手术了，做做放化疗。您再和家里人商量商量。要实在有顾虑的话，就到北京、上海的大医院再看看”。孙叔叔的老毛病肺气肿已经和这家权威的医院打了几十年的交道，好多次都是从鬼门关里被拉回来的。“老了老了得了这个病，肛门都保不住，还得挂个粪袋子在身上，那不整天都是臭的？还有我的这个肺，唉，我自己清楚，手术开刀，肛门是保不住了，这条老命，这次估计也保不住了……”孙叔叔一下子绝望了。经过子女们的劝说，医生朋友们也帮他多方打听，终于了解到复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授，曾经为多位复杂的低位直肠癌病友们通过最为微创的内镜切除方式，成功地保住了肛门、保住了命。孙叔叔和全家人便立刻前去就诊。 图1 初步确诊，无法接受 图2 结直肠示意图 图3 直肠示意图 教授分析病情，精心设计，化解难题         钟教授认真详细地了解孙叔叔的病情，很快安排了一系列的检查。拿着综合的检查结果，钟教授耐心地和孙叔叔沟通：“您的疾病目前诊断明确，超低位直肠癌，常规的治疗方法是外科开刀手术，切除直肠肛门的同时，在肚子上做永久性的人工肛门造瘘。但您肺的情况不太乐观，手术风险极大。”“钟教授，您帮帮忙，您这不是有更先进、更微创的治疗方法吗？您看看还能不能保住肛门，能不能保住我这条老命。外科手术，我这条老命估计是经不起折腾了……”孙叔叔急切地说。“如果您目前不考虑外科手术，根据您的检查结果：目前肿瘤还局限在直肠局部，相对比较浅，还没有侵犯到肠壁的外表面，也没有发现远处转移，您还可以通过更为微创的方式，内镜下把病灶完整地切除掉，根据术后的病理结果进一步评估，决定后续的治疗方案，比如是否需要追加进一步手术或放化疗等等……内镜下切除病灶，相对外科手术比较，创伤小，时间短，并发症出现的可能性也会随之减少，还可以保留脏器的完整结构和功能……您看的还比较及时，还有机会采取这种以微创的内镜治疗方式。类似的病人我们做的也比较多”。钟教授用通俗易懂的话语为孙叔叔讲解，并邀请来MDT团队：普外科、肿瘤科、麻醉科、呼吸科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，与孙叔叔及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。最终，孙叔叔及家人态度坚定地拒绝外科手术，选择内镜下切除病灶。 图4 超低位直肠肿瘤 教授认真准备，精心手术         在中山医院的内镜中心手术室，钟教授娴熟地为孙叔叔进行内镜下直肠肿瘤全层切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，快速、精准、完整、全层地切除了直肠肿瘤，并顺利的内镜下完整缝合，整个手术过程不到20分钟……         一片热烈的掌声中，手术顺利结束。 图5 内镜下切除超低位直肠肿瘤         术后数天，孙叔叔的排便功能恢复得与常人无异。         术后的病理结果回示：“直肠腺癌，肿瘤细胞深达固有肌层，水平切缘及基底切缘均阴性，脉管内未见癌栓”。孙叔叔再次拒绝了追加外科手术。钟教授的MDT团队为孙叔叔详细地制定了进一步的放化疗治疗方案。孙叔叔积极地配合完成了进一步的放化疗综合治疗。         根据综合治疗后复查的结果，钟教授热情地祝贺孙叔叔，“老孙，根据您的综合复查结果看，目前您已经摆脱直肠癌，但仍然不能掉以轻心啊！需要密切定期来随访！”孙叔叔连连点头，“您就是我的救命恩人，我会严格按照您的指示来复查”。         孙叔叔后续4年多的规律随访过程中，再也没有发现直肠肿瘤复发的迹象。孙叔叔逢人便说：“钟教授真厉害！不仅成功地保住了我的肛门，连我这条老命也顺利的保住了……”。这便出现了文章开头的一幕…… 专家提示：         直肠位于肠道的最末端，长15cm左右，上与乙状结肠相连，下与肛门相接。按照病灶与肛门的距离，直肠癌可以分为高位（距肛门10~15cm）、中位（距肛门5~10cm）和低位（距肛门≤5cm）直肠癌。在进行直肠癌根治性手术时，为了尽量确保手术切缘没有肿瘤细胞，一般要在病灶远端（即更靠近肛门的方向）至少4~5cm的部位进行切除。因此中低位直肠癌在进行根治性手术时，想要保留肛门是有一定困难的。         钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出，对于早期中低位直肠癌，也可以考虑内镜下切除，根据术后病理，决定进一步治疗方案：追加外科手术（挽救性外科手术）或放化疗等。         对于内镜非治愈性切除后，追加外科手术是标准治疗方案。手术带来了很高的长期生存率，但也在一定程度上干扰了直肠的解剖结构，导致部分患者的术后生活质量不佳。据统计，23%的直肠癌根治术为切除肛门的“Miles”手术，这就意味着五分之一的直肠癌患者不得不切除肛门，在腹部造一个“人工肛门”，一生都要带着造瘘袋生活。而剩下五分之四的直肠癌患者虽然没有切除肛门，却有20~50%可能出现长期而严重的肛门功能障碍，具体表现为便意急迫、频繁排便、肛门失禁等症状，它们严重影响着患者的生活质量和心理健康。         因此，探索外科手术以外的其他挽救性治疗方案大量涌现。有较多国内外文献统计内镜非治愈性切除的中低位直肠癌病例，追加辅助放化疗的疗效并不比追加手术差。二者的局部复发率均在4%左右，远处转移率则处在4~7%之间。需要注意的一点是，T2期直肠癌（肿瘤浸润到固有肌层的直肠癌，可以理解为更接近“中期/局部进展期”的“早期直肠癌”）比T1期直肠癌（肿瘤只浸润到黏膜下层）的局部复发率高，这意味着肿瘤浸润越深，接受辅助放化疗后出现复发的可能性越高。但好消息是，局部复发的患者中，80-90%都可以通过再追加挽救性手术实现治愈。所以内镜下切除肿瘤后，先做辅助放化疗、等复发了再做手术，有可能为患者争取到一个免除外科手术的机会；如果不幸在放化疗后出现复发，仍然可以采取追加手术的治疗方式，使患者的长期生存情况并不会受到很大影响。目前国际和国内的多个指南都改变了原有认知，说明如果患者因为各种原因无法接受挽救性手术，可以进行辅助放化疗。         因此，钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出，早期直肠癌患者，如果各种原因，患者拒绝或无法耐受根治性手术，在内镜下切除病灶同时，结合行辅助放化疗，也有可能达到与外科根治性手术同样的效果，从而达到“肿瘤治愈”与“保留肛门”的两全其美。         内镜下切除联合辅助放化疗治疗超低位直肠癌，治疗过程微创、安全，不切肛门、基本不影响直肠的结构和功能，治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。         复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于内镜下切除联合辅助放化疗治疗超低位直肠癌，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了直肠和肛门的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让超低位直肠癌病人保肛、保功能成为现实。 专家介绍         钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，主任医师，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。         主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。         专家门诊时间：周一下午，周四上午。

    “怎么办，怎么办……我上有老下有小，我不能一辈子拖着个粪袋子生活……”，56岁的张先生心急如焚地走进钟芸诗教授的诊室。一个星期前他因为反复大便变细、便中带鲜血去家附近的医院进行常规检查，没想到竟在直肠距肛缘4cm的位置发现了一个巨大的菜花样肿瘤。当地的外科医生一拿到检查报告便十分严肃地建议张先生立即住院手术，但听到医生说“肿瘤位置太低，需要切除肛门做造瘘”的时候，张先生迫切的求治之心却犹豫了。作为家庭的顶梁柱，他一想到以后自己不仅控制不了排便，还需要家里人每天帮忙护理造瘘口，便无法接受这一治疗方式。经多方打听，张先生听说中山医院内镜中心钟芸诗教授曾经为多位低位直肠癌病友们成功保住了肛门，便立刻前去就诊。 图1 初步确诊，无法接受       随着人们生活方式的改变，以及体检意识的提高，直肠癌的发病率逐年上升，同时直肠癌的治疗方式也在日新月异地更新发展。长期以来，直肠癌的标准治疗方式是手术切除，但对那些离肛门口非常近的超低位直肠癌（肿瘤距肛缘5cm以内），手术切除肿瘤的同时，可能不得不切除肛门，在肚子上做永久性的人工肛门造瘘，终生戴着粪袋。毫无疑问，这不但会给患者带来生活上的不便，心理上也会受影响，生活质量大大降低。有什么更好的治疗方法吗？   图2 结直肠示意图 图3 直肠示意图 教授分析病情，精心设计，化解难题       钟教授详细了解了病情，认真聆听张先生的诉求。为了进一步了解肿瘤生长的深度，钟教授为张先生进行了肠镜下的超声检查，发现肿瘤虽然表面上看起来很大，但在深层还没有侵犯到肠壁的外表面，这一检查结果也得到了磁共振、CT及PET-CT等影像学检查的证实。“这对我们来说是一个好消息，说明肿瘤生长得还比较局限，做放化疗很有希望让它缩小，我们再做一个内镜手术把原来的病灶完整切除掉，您就有可能再也不用做手术切肛门了。类似的病人我们做的比较多”。钟教授用通俗易懂的话语为张先生讲解，并邀请来结直肠肿瘤MDT团队：普外科、肿瘤科、内镜科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，与张先生及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。最终，张先生态度坚定地选择保留肛门，随即便开始在中山医院接受为期半年的新辅助放化疗。   图4 超低位直肠肿瘤     张先生积极配合治疗，按时复查。半年的时间转瞬即逝，每次复查时他都高兴地得知肿瘤正在逐渐缩小，最后只剩一块凹凸不平的小瘢痕了。   图5 新辅助放化疗后，超低位直肠肿瘤缩小 教授认真准备，精心手术       钟教授结合超声内镜和CT的检查结果进行仔细评估，告诉张先生病灶已经基本退缩，现在可以进行内镜切除了。张先生激动万分，在完善术前检查之后，张先生终于等来了内镜手术的这一天。       在中山医院的内镜中心手术室，钟教授正娴熟地为张先生进行内镜下直肠肿瘤全层切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，逐步全层、完整地剥离病灶。在周围观摩医生的掌声中，钟教授快速精准地切除了原本肿瘤所在的部位。       手术顺利结束，现场掌声一片……       几天后，病理加急报告送到了张先生手中：“镜下见少量残余肿瘤细胞簇，切缘阴性，脉管内未见癌栓”，这意味着张先生终于摆脱直肠癌了。钟教授热情地祝贺张先生，并叮嘱他别忘了每三个月来医院复诊：“虽然肿瘤已经切干净了，但还是不能掉以轻心啊！”张先生连连点头。回家休养数天后，张先生的排便功能恢复得与常人无异。       后续2年的规律随访过程中，也没有发现直肠肿瘤复发的迹象。   专家提示：     直肠位于肠道的最末端，长15cm左右，上与乙状结肠相连，下与肛门相接。按照病灶与肛门的距离，直肠癌可以分为高位（距肛门10~15cm）、中位（距肛门5~10cm）和低位（距肛门≤5cm）直肠癌。在进行直肠癌根治性手术时，为了尽量确保手术切缘没有肿瘤细胞，一般要在病灶远端（即更靠近肛门的方向）至少4~5cm的部位进行切除。因此中低位直肠癌想要保留肛门是有一定困难的。       对局部进展期直肠癌（T3-4期）的患者，目前的标准治疗方式是先进行新辅助放化疗，等病灶缩小后再接受全直肠系膜切除术（TME）。随着这一标准治疗方案在临床上的应用，研究者们逐渐发现，大约60%的患者在接受新辅助放化疗后肿瘤明显缩小，更有20%左右的患者肿瘤完全消失，即使不做手术也达到治愈，这种情况被称为新辅助放化疗后的病理完全缓解（pCR）。在此基础上，有专家提出了“观察-等待”的治疗方案，意思是如果接受新辅助放化疗后直肠肿瘤退缩良好，而且各种检查都没发现存在肿瘤细胞残留，那么可以考虑不做手术，只密切随访复查，等到肿瘤复发了再做手术。       目前的研究数据表明，“观察-等待”策略是可行的，与做手术的直肠癌患者相比，进行“观察-等待”的患者长期生存情况同样良好。但“观察-等待”方案目前仍有需要改进的地方。数据统计显示，接受“观察-等待”方案的患者中，有25%会在2年内出现直肠肠壁内的肿瘤复发。因此，钟芸诗教授的结直肠肿瘤MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留肛门”的两全其美。       新辅助放化疗联合内镜下切除术治疗超低位直肠癌，治疗过程微创、安全，不切肛门、基本不影响直肠的结构和功能，治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。    复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于新辅助放化疗联合内镜下切除术治疗超低位直肠癌，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了直肠和肛门的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让超低位直肠癌病人保肛、保功能成为现实。专家介绍    钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TEM学组副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副主任委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会大肠镜学组副组长。    主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国内、国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。     专家门诊时间：周一下午，周四上午。  

    胆胰疾病的诊治已经迈入了“内镜时代”，以往胆胰疾病大多要通过B超、CT、磁共振等诊断，通过外科手术或腹腔镜手术进行治疗，如今以ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）为代表的内镜技术已经逐渐体现出了在胆胰疾病诊治上的优势，并逐渐被广大群众熟知。图1胆胰管解剖示意图     然而，对少数患者来说，这些常见的诊治手段并不能解决自己的问题，甚至无法精确诊断自己的病情。SpyGlass——胆胰疾病诊治的“第三只眼”，这时候就可以“大显身手”了！ 图2  SpyGlass介绍 什么是SpyGlass？     SpyGlass是一种超细的胆道内窥镜，可以通过十二指肠镜的活检孔道进入到胆管或胰管内，让医生能随时清晰地观察胆胰管区域，直视下观察、鉴别胆胰管的病变；并可以直视下取组织做病理检查，鉴别良恶性病变；甚至对于胆总管、胰管内巨大、多发的结石，可通过Spyglass进行激光碎石，对于胆管的一部分恶性肿瘤，SpyGlass还可以通过结合射频消融及光动力等技术进一步治疗，避免开腹手术。 图3胆管疾病SpyGlass诊治 图4  胰管疾病SpyGlass诊治SpyGlass的受益者—刘奶奶    83岁的刘奶奶因为小便明显发黄到当地医院就诊，当地医院检查后发现“胆总管占位”，胆红素明显升高达“350”多，需要进一步治疗。但刘奶奶年纪大、身体差、合并症多，有“冠心病、房颤、高血压、糖尿病”病史，病情较重，当地医院建议刘奶奶转上级医院进一步诊治。刘奶奶儿子多方打听，终于找到复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授，迫切地向钟教授求助帮助刘奶奶治病。钟教授详细了解刘奶奶病情后，立即制定了治疗方案：急诊给予刘奶奶行ERCP诊治。术中钟教授应用SpyGlass，发现胆总管上段出现不规则新生物，导致管腔狭窄明显，直视下给刘奶奶的病灶取了活检，明确病变为恶性肿瘤后，经与刘奶奶家属沟通后，钟教授为刘奶奶实施了进一步的治疗方案，放置了胆道金属支架。术后刘奶奶黄疸明显下降，小便发黄明显减轻。第三天出院前复查，“胆红素”已经下降三分之一多。 图5肝门部胆管肿瘤SpyGlass诊治 SpyGlass诊疗胆胰管结石     胆胰系统结石是消化系统常见病，ERCP的发展已经使非常多的患者免于外科手术之苦，但有部分ERCP取石依旧存在一些难题：比如胆胰管结石残留难以显示、巨大复杂结石难以处理等等。在SpyGlass的直视下，能够精准地取出一些粘附在胆胰管壁上的结石，通过内镜下激光碎石帮助取出巨大结石，同时SpyGlass可以发现一些ERCP造影尚未显示的结石。种种病例提示SpyGlass系统能够提高胆胰管结石的诊断率以及复杂胆胰管结石的治疗成功率。 图6  SpyGlass诊疗胆胰管结石 SpyGlass诊疗胆胰管狭窄及肿瘤     对于胆胰管的狭窄及占位性病变，目前大多通过ERCP引导下细胞刷检和细胞穿刺活检去诊断，存在灵敏度低，难以取得准确的结果，而治疗方面则大多需要外科手术，甚至在诊断难以明确的情况下，可能会导致患者承受不必要的手术。而SpyGlass不仅可以直接看到病灶表面，能够对病灶的良恶性有一个初步的判断，更重要的是SpyGlass可以在直视下活检，精准的活检组织可以得到准确的诊断，正确的诊断是后续治疗的基础，不管是及时开始恶性病变的治疗，还是避免良性病变不必要的治疗，对患者来说都是巨大的获益。    胆管恶性肿瘤有难以早期发现、放化疗效果不佳、预后较差等特点，患者常因发现较晚而失去手术机会。SpyGlass还可以通过结合射频消融技术及光动力等治疗方法，为胆管恶性肿瘤患者带来了的更多的治疗机会。 图7  SpyGlass诊疗胆胰管狭窄及肿瘤     虽然SpyGlass的优点很多，但是这项内镜直视下胆胰管的检查及治疗在大部分医院还未成为常规。复旦大学附属中山医院钟芸诗教授团队利用ERCP+SpyGlass技术，诊治胆胰管结石及胆胰管良恶性狭窄等疾病，技术成熟、经验丰富，为长期饱受胆胰疾病折磨的患者带来更加安全、有效、精准、微创的医疗服务。同时，也不遗余力的将此项技术发展、推广，来造福广大患者。专家介绍    钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博士生导师。世界内镜医师协会消化内镜微创联盟执行理事长；中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TEM学组副主任委员、早诊早治学组副主任委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)理事，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长。主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。专家门诊时间：周一下午，周四上午 （部分图片源自网络）

    “阑尾炎”，一种外科最常见的疾病，当普通的腹部超声和CT检查都不能明确诊断时，还有更好的方法吗？     蹊跷的右下腹痛       “钟教授真厉害！害我大半年的腹痛，跑了好多家医院，都没解决，在他手上，不到1天就好了……”日前，张先生（化姓）带着家人再次来到钟教授门诊，感谢教授及时给他解除了困扰他大半年的痛苦。     半年前，张先生开始不明原因间断右下腹痛，有时伴有发热，至当地多家医院，积极做了几乎全部检查，验血、腹部超声、腹部增强CT及磁共振等，都没查出毛病所在，没发现腹痛原因，间断在当地医院按“阑尾炎”应用抗生素治疗，症状可以缓解，但仍然会间断出现。曾有医生建议他把阑尾切除看看，张先生没有勇气去“拿掉它”。经多方打听，终于了解到中山医院内镜中心钟芸诗教授有套好的微创的检查及治疗腹痛的新方法。果然不出所料，治疗效果立竿见影！ 图1右下腹痛&肠镜+造影探查 教授详细分析病情，化解腹痛难题     钟教授详细了解病情，患者间断右下腹痛半年余，多家医院腹部超声、CT、磁共振等相关检查，均未发现腹痛原因，多次按“阑尾炎”保守治疗，腹痛症状可缓解。目前内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT）已经非常成熟，建议患者可行肠镜检查+阑尾造影，进一步查找腹痛原因，必要时进一步治疗，不开刀，不住院，保留阑尾的完整性和功能存在。诊疗方案和张先生及家属沟通后，检查顺利进行。 检查及手术过程     复旦大学附属中山医院的内镜中心，一台常规的肠镜检查顺利进行，钟教授娴熟地循腔进镜，不放过一丝一毫角落，肠腔内的“美景”尽收眼底。未发现肠道有异常表现，顺利到达回盲部，找到阑尾开口。仔细观察阑尾开口，无明显异常，内镜直视下，辅助X线透视，导丝顺阑尾开口顺利插管，进一步造影检查，阑尾腔未见明显狭窄及充盈缺损，予以冲洗后，大量脓液随即从阑尾开口涌出。“这就是他反复腹痛大半年的罪魁祸首，藏得还比较深……”钟教授兴奋地给旁边学习观摩的医生讲解，掌声即刻全场响起……钟教授继续给予阑尾腔反复冲洗并吸引，直至流出液体由脓液转清澈，顺利退镜。检查及手术顺利结束。张先生当天即恢复饮食并下床活动，无任何不适。其后张先生腹痛再也没发作过。 图2肠镜检查+阑尾造影+阑尾炎内镜下治疗 专家指点迷津     阑尾位于腹部的右下方，长约6-10cm，是单一开口的管状器官，是一个细长而弯曲的盲管，远端是盲端，近端开口于盲肠。阑尾本身为淋巴器官，分泌肠道激素类物质，参与调节机体免疫功能，阑尾在维持肠道菌群稳态中发挥重要作用，是肠道菌群调节和存储器官，并非可有可无的多余器官。     急性阑尾炎是外科急腹症最常见的病因之一，主要与阑尾腔梗阻和感染有关。常见症状有转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等。原则上一经确诊，建议尽早治疗。治疗方法包括：抗生素保守治疗、开腹阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经自然孔道阑尾切除技术（NOTES手术）及经内镜保留阑尾手术-逆行性阑尾治疗术（ERAT）等。 图3阑尾及阑尾炎症、阑尾粪石     外科手术是急性阑尾炎的主要治疗方式，已经有一百多年的历史。但随着微创理念及技术的发展，以及抗感染药物的应用，手术愈来愈微创，许多器官无需再切除，而得以保留其完整性，进而保留其功能。     现阶段，无论外科开腹、腹腔镜微创，还是NOTES手术，均是把阑尾切除。随着软式消化内镜诊疗技术的不断发展、成熟，部分需要外科手术解决的消化系统疾病，通过软式消化内镜即可得到有效诊治。内镜下逆行阑尾治疗技术（ERAT），是目前可以保留阑尾的新的微创、无创的术式。     内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT），是在肠镜直视及X线辅助下，通过阑尾腔逆行性插管、造影，评估阑尾腔内情况，并进行冲洗、抽吸、减压，如存在粪石，可采用取石网篮或球囊取出粪石，以解除阑尾腔梗阻，如存在粪石取出困难或阑尾腔狭窄、梗阻，可放置胆胰管塑料支架持续引流（术后1-2周可复查阑尾超声或肠镜评估，根据情况取出支架），达到快速降低阑尾腔内压力、消退炎症的目的，进而可以保留完整的阑尾及其功能。当然，对于存在阑尾穿孔、坏死的复杂性急性阑尾炎，仍首选外科手术治疗。 图4内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT） 图5内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT）     内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT），技术微创、无创、安全，短期内疗效显著。腹部无切口、无瘢痕，创伤小，肠功能影响小。相对外科手术，其并发症（比如消化道出血、消化道穿孔、腹腔脓肿等）的出现率大大降低。解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创、无创治疗的优越性。     复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于内镜下逆行性阑尾治疗技术（ERAT），积累了丰富的临床经验，既免除了患者手术之苦（不开刀），又保留了阑尾的完整性及其生理功能，而且恢复快、疗效可靠。专家介绍钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博士生导师。世界内镜医师协会消化内镜微创联盟执行理事长；中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TEM学组副主任委员、早诊早治学组副主任委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)理事，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长。主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。专家门诊时间：周一下午，周四上午。

        复旦大学附属中山医院内镜中心的手术室里，一场超级微创的高位颈段食管肿瘤切除手术顺利结束，全场响起热烈的掌声经久不息……“钟教授太厉害了！”“真正的超级微创！”“患者太幸运了！”……这究竟是怎么回事？下面我们来为大家回顾一下这场精彩的手术。1.进食困难，辗转求医         患者是一位68岁的老年女性，间断有进食哽噎感2年多了，症状逐步加重，2月前出现间断进食后呕吐。老人到当地医院行胸部CT检查，发现食管入口处长了个肿瘤，位于食管颈段，胸廓入口处，瘤体有5公分大小。胃镜进一步检查发现食管粘膜下肿瘤就在食管入口下方，部分堵塞管腔。医生建议老奶奶到胸外科开刀做手术。手术需要经胸腔到纵隔里把食管瘤体切除，但肿瘤的位置特殊，位于高位颈段食管，在胸廓入口处，周边的大血管及神经非常丰富，再加上其外围的锁骨、胸骨等比较固定，手术操作空间狭小，手术的难度和风险都大大增加。老人不愿开胸做手术，家人就带着老人跑了武汉、北京多家三甲大医院，但愿望一次次落空，因肿瘤位置困难，医生都推荐老人开胸手术。无奈之下，家属带着老人抱着最后一丝希望，来到了上海。经过多方打听，他们了解到复旦大学中山医院钟芸诗教授有一种特殊的内镜下超级微创技术，可以解决类似问题。老奶奶和家人很快来到中山医院，找到了钟教授。“这趟真的没白来！这么难的手术，您这么轻松给治好了，最最重要的是超级微创，我妈就像没开过刀一样，食管这么大的肿瘤就切掉了，您就是我们全家的救命恩人……”手术后，老奶奶的儿子紧紧握着钟教授的手，久久不愿松开…… 图1  高位颈段食管肿瘤 2.为减小创伤，教授精心设计方案         钟芸诗教授介绍：食管前方与气管相邻，后方为脊柱，其旁与心脏、大血管、神经、组织等伴随。可分为颈部、胸部和腹部。食管粘膜下肿瘤，以良性者居多，病理类型包括平滑肌瘤、胃肠间质瘤、颗粒细胞瘤、血管瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤、囊肿等，但部分良性肿瘤仍然有恶变可能。传统外科手术切除肿瘤，需开胸进行，近几年随着科技进步，可有胸腔镜行食管粘膜下肿瘤切除。但外科手术相对手术创伤较大，风险较高。         目前消化内镜下切除食管粘膜下肿瘤，在我中心、我团队已是常规开展内镜微创手术之一。食管粘膜下肿瘤（固有肌层为主）通过食管入路，采用隧道内镜技术微创切除，相对外科手术，创伤较小，风险较低。食管在纵隔中是肌性管道，术前精准定位肿瘤后，通过隧道内镜技术，可以从食管斜行建立一个隧道通向固有肌层肿瘤，进一步完整剥离瘤体后，顺隧道，从食管取出瘤体，术后金属夹夹闭隧道开口，完成手术。术中即便出现食管肌层缺失，因隧道保护，肌层缺失表面有食管粘膜覆盖，而隧道开口食管粘膜缺失处，其相对应后方食管肌层是完整的，可有效避免消化道瘘的发生，增加内镜手术的安全性。 图2  隧道内镜技术，完整切除食管粘膜下肿瘤         但本例患者手术难度较高，和既往食管粘膜下肿瘤隧道内镜切除不同之处：其一，该例患者肿瘤位置较高，颈段，食管入口下方（距门齿17cm），建立隧道入口有一定难度，且管腔狭窄，隧道空间有限。但我团队手术经验丰富，完全有把握克服。其二，该例患者肿瘤较大，5cm，肿瘤切除后，通过食管从口中取出困难（食管入口相对较窄，无法通过横轴5cm肿物）。为了保证切除后瘤体取出的完整性，钟教授认真考虑后，精心设计出一种超级微创的新方法。         与老人及家属充分沟通后，老奶奶及家人恳请钟教授尽快手术。 3.内镜超级微创“小手术”，解决食管“大问题”         一场精彩的内镜微创手术在中山内镜手术室开始……         钟教授首先运用超声内镜精准定位，确定肿块位于颈段食管固有肌层，大部分凸向腔外。然后运用内镜电刀在食管入口下方，熟练建立“隧道”入口，打通粘膜下“隧道”，在肿块表面逐层打开至食管固有肌层，即可见一白色肿块暴露，周围血管、组织丰富，钟教授运用电刀，小心翼翼逐步分离，每一刀都是在缝隙中挪移，手术过程层次清晰，行云流水，像在刀尖上起舞，直至完整剥离、切除肿块。         肿块与周围组织、血管分离后，钟教授尝试从隧道经食管、经口取出，但因肿块较大，经口取出困难。这种情况术前已经分析预想到了，钟教授紧接着果断采取另外一种手术方案，即在左颈部做一斜行小切口，逐层切开，沿局部组织解剖走形，逐层深入，探及已在隧道内镜技术下剥离好的肿块，进一步将肿块直接取出。不用进胸，不用在狭小的空间里，将肿块与周边血管、神经、组织等分离操作，这样既大大减少术中术后并发症的发生率，又大大缩短了手术时间。肿块顺利取出后，先逐层缝合好颈部小切口，再通过内镜技术，运用金属夹关闭食管“隧道”入口。 图3  超级微创技术，切除高位颈段食管肿瘤         手术顺利完成，整个手术过程仅仅用时50分钟。经久不息的掌声哗然响起……         术后病理结果提示为：神经鞘瘤。         术后老奶奶术后经过禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等治疗，3天后进食流质饮食无明显不适，未再呕吐。术后逐步增加饮食，也未再呕吐，精神越来越好。就这样，位置困难的高位颈段食管肿瘤，竟然这么简单、这么快就治好了。         据复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍，目前我中心该项超级微创手术技术成熟，采用内镜微创技术成功治愈高位颈段食管肿瘤，使原来巨创的胸外科手术，转变成超级微创的内镜手术。         复旦大学附属中山医院内镜中心是世界著名的内镜微创治疗机构，年完成各类复杂内镜手术5000余例，2019年复旦大学附属中山医院内镜中心因为在食管内镜治疗上的巨大成绩，获得了国家科技进步二等奖。 专家温馨提示：                      食管粘膜下肿瘤为少见疾病，发病率较低，传统治疗方法为胸外科手术治疗，随着近年来消化内镜技术的快速发展，隧道内镜技术下食管粘膜下肿瘤切除术，作为内镜下治疗的新技术，是一种安全、有效的内镜微创治疗方法。病人无需开胸手术，通过胃镜在无痛状态下进行操作，手术时间短、创伤小，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍         钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。

        复旦大学附属中山医院内镜中心各种常规的、原创的镜下治疗，每天都在有序开展，各种内镜下堵瘘治疗也屡见不鲜。日前，内镜中心副主任钟芸诗教授再次受到患者的真心感谢，食管癌术后长期困扰患者的吻合口瘘，经过钟教授精准的内镜下堵瘘办法，顺利得到解决，效果立竿见影，终于可以经口吃饭啦！患者基本情况        患者，张某，女，59岁，食管癌术后，出现进食不畅、饮水呛咳。当地医院行胃镜、CT等检查发现“食管术后吻合口狭窄吻合口瘘”形成，经过多次内镜下治疗及保守治疗，效果欠佳，瘘口长期不愈，患者只能通过营养管鼻饲饮食，生活质量较差。患者家属四处寻访，终于打听到中山医院钟芸诗教授，可以通过内镜微创解决类似问题。通过远程网络会诊，钟教授详细了解患者病情，建议患者可以来中山医院通过内镜微创解决问题。教授分析病情，精心设计，化解难题        钟教授详细了解患者病情，患者4月余前食管癌术后吻合口瘘，合并吻合口狭窄，同时合并糖尿病、高血压等基础病，当地医院经内镜下钛夹夹闭、留置经鼻营养管、抗感染、控制血糖等综合保守治疗，吻合口瘘仍未愈合，需要进一步解决处理。如果内镜等微创治疗方法无法解决，患者只能进行再次外科手术。但患者体质太弱，合并症多，再次手术对于患者来说风险巨大。钟教授经过精心的考虑设计后，决定进行内镜下堵瘘技术治疗：“食管术后吻合口狭窄吻合口瘘：狭窄扩张+瘘口（补片+支架）封堵术”。最终棘手的难题顺利化解。下面我们来回顾一下这场精彩的内镜下堵“瘘”术。 图1食管术后吻合口狭窄吻合口瘘 A.B.吻合口狭窄表现C.D.吻合口瘘表现 手术过程         钟教授通过胃镜，在患者食管入口下方（距门齿20cm处）发现食管胃吻合口，吻合口处见肠内营养管留置，吻合口狭窄明显，内镜不能通过，吻合口上方见钛夹残留。钟教授慢慢拔除营养管，取出钛夹后，顺狭窄的吻合口置入导丝，三级球囊小心翼翼逐步扩张，吻合口慢慢打开，直至胃镜可以顺利通过吻合口。进一步仔细查找，在吻合口旁找到了瘘口，大家都松了口气。钟教授小心翼翼地探查瘘管，发现瘘管口表面组织僵硬，瘘管内部组织溃烂渗血，准备进一步利用补片（可吸收组织加固材料）逐步填塞、封堵瘘管及瘘口。但瘘口的位置在内镜下不易暴露，补片置入相对困难。钟教授慢慢调整管腔内气体量，慢慢旋镜，不断调整镜身位置，最终把补片逐一放入瘘口，成功封堵瘘管。大家心中的石头终于落了地。钟教授再次顺导丝放置带覆膜食管金属支架覆盖瘘口，支架顺利释放，覆盖瘘口位置满意。 图2内镜下手术过程 A.吻合口狭窄B.吻合口狭窄球囊扩张C.吻合口瘘显露 图3内镜下手术过程 A.吻合口瘘B.C.在瘘口处置入补片D.支架覆盖瘘口创面         手术顺利结束，现场掌声、欢呼声一片…… 图4“食管术后吻合口瘘”成功封堵 A.吻合口瘘封堵创面B.瘘封堵后造影未见造影剂漏出C.瘘封堵后CT表现         术后患者恢复顺利，饮食通畅，未再进食哽噎及饮水呛咳。   术后复查，取出支架，瘘口愈合           1月后，患者再次应约来到中山医院，钟教授再次给患者复查胃镜，原食管支架位置良好，钟教授进一步内镜下顺利取出食管支架。再次内镜下观察，原吻合口瘘口处粘膜成功愈合！反复查找，未再有瘘口！术后再次复查消化道造影，也未再发现漏！ 图5“食管术后吻合口瘘”封堵术后，支架取出，瘘口愈合 A.吻合口瘘成功封堵  B.C.术后造影正常         现场掌声、欢呼声再次响起……         患者感激地握着钟教授的手，久久不愿松开：感谢钟教授！谢谢！您是我的救命恩人……         内镜下堵“瘘”，技术微创、安全，短期内疗效显著。解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。         复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，目前已成功治疗各种“消化道瘘”患者达百余例，积累了丰富的临床经验，免除了患者手术之苦，而且恢复快、疗效可靠。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。 专家门诊时间：周一下午，周四上午。

        复旦大学附属中山医院内镜中心各种常规的、原创的镜下治疗，每天都在有序开展，各种内镜下堵瘘治疗也屡见不鲜。日前，内镜中心副主任钟芸诗教授再次受到患者的真心感谢，食管癌术后长期困扰患者的吻合口瘘，经过钟教授精准的内镜下堵瘘办法，顺利得到解决，效果立竿见影，终于可以经口吃饭啦！患者基本情况        患者，张某，女，59岁，食管癌术后，出现进食不畅、饮水呛咳。当地医院行胃镜、CT等检查发现“食管术后吻合口狭窄吻合口瘘”形成，经过多次内镜下治疗及保守治疗，效果欠佳，瘘口长期不愈，患者只能通过营养管鼻饲饮食，生活质量较差。患者家属四处寻访，终于打听到中山医院钟芸诗教授，可以通过内镜微创解决类似问题。通过远程网络会诊，钟教授详细了解患者病情，建议患者可以来中山医院通过内镜微创解决问题。教授分析病情，精心设计，化解难题        钟教授详细了解患者病情，患者4月余前食管癌术后吻合口瘘，合并吻合口狭窄，同时合并糖尿病、高血压等基础病，当地医院经内镜下钛夹夹闭、留置经鼻营养管、抗感染、控制血糖等综合保守治疗，吻合口瘘仍未愈合，需要进一步解决处理。如果内镜等微创治疗方法无法解决，患者只能进行再次外科手术。但患者体质太弱，合并症多，再次手术对于患者来说风险巨大。钟教授经过精心的考虑设计后，决定进行内镜下堵瘘技术治疗：“食管术后吻合口狭窄吻合口瘘：狭窄扩张+瘘口（补片+支架）封堵术”。最终棘手的难题顺利化解。下面我们来回顾一下这场精彩的内镜下堵“瘘”术。 图1食管术后吻合口狭窄吻合口瘘 A.B.吻合口狭窄表现C.D.吻合口瘘表现 手术过程         钟教授通过胃镜，在患者食管入口下方（距门齿20cm处）发现食管胃吻合口，吻合口处见肠内营养管留置，吻合口狭窄明显，内镜不能通过，吻合口上方见钛夹残留。钟教授慢慢拔除营养管，取出钛夹后，顺狭窄的吻合口置入导丝，三级球囊小心翼翼逐步扩张，吻合口慢慢打开，直至胃镜可以顺利通过吻合口。进一步仔细查找，在吻合口旁找到了瘘口，大家都松了口气。钟教授小心翼翼地探查瘘管，发现瘘管口表面组织僵硬，瘘管内部组织溃烂渗血，准备进一步利用补片（可吸收组织加固材料）逐步填塞、封堵瘘管及瘘口。但瘘口的位置在内镜下不易暴露，补片置入相对困难。钟教授慢慢调整管腔内气体量，慢慢旋镜，不断调整镜身位置，最终把补片逐一放入瘘口，成功封堵瘘管。大家心中的石头终于落了地。钟教授再次顺导丝放置带覆膜食管金属支架覆盖瘘口，支架顺利释放，覆盖瘘口位置满意。 图2内镜下手术过程 A.吻合口狭窄B.吻合口狭窄球囊扩张C.吻合口瘘显露 图3内镜下手术过程 A.吻合口瘘B.C.在瘘口处置入补片D.支架覆盖瘘口创面         手术顺利结束，现场掌声、欢呼声一片…… 图4“食管术后吻合口瘘”成功封堵 A.吻合口瘘封堵创面B.瘘封堵后造影未见造影剂漏出C.瘘封堵后CT表现         术后患者恢复顺利，饮食通畅，未再进食哽噎及饮水呛咳。   术后复查，取出支架，瘘口愈合           1月后，患者再次应约来到中山医院，钟教授再次给患者复查胃镜，原食管支架位置良好，钟教授进一步内镜下顺利取出食管支架。再次内镜下观察，原吻合口瘘口处粘膜成功愈合！反复查找，未再有瘘口！术后再次复查消化道造影，也未再发现漏！ 图5“食管术后吻合口瘘”封堵术后，支架取出，瘘口愈合 A.吻合口瘘成功封堵  B.C.术后造影正常         现场掌声、欢呼声再次响起……         患者感激地握着钟教授的手，久久不愿松开：感谢钟教授！谢谢！您是我的救命恩人……         内镜下堵“瘘”，技术微创、安全，短期内疗效显著。解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。         复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，目前已成功治疗各种“消化道瘘”患者达百余例，积累了丰富的临床经验，免除了患者手术之苦，而且恢复快、疗效可靠。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。 专家门诊时间：周一下午，周四上午。

        复旦大学附属中山医院内镜中心各种常规的、原创的镜下治疗，每天都在有序开展，各种内镜下堵瘘治疗也屡见不鲜。日前，内镜中心副主任钟芸诗教授再次受到患者的真心感谢，食管癌术后长期困扰患者的吻合口瘘，经过钟教授精准的内镜下堵瘘办法，顺利得到解决，效果立竿见影，终于可以经口吃饭啦！患者基本情况        患者，张某，女，59岁，食管癌术后，出现进食不畅、饮水呛咳。当地医院行胃镜、CT等检查发现“食管术后吻合口狭窄吻合口瘘”形成，经过多次内镜下治疗及保守治疗，效果欠佳，瘘口长期不愈，患者只能通过营养管鼻饲饮食，生活质量较差。患者家属四处寻访，终于打听到中山医院钟芸诗教授，可以通过内镜微创解决类似问题。通过远程网络会诊，钟教授详细了解患者病情，建议患者可以来中山医院通过内镜微创解决问题。教授分析病情，精心设计，化解难题        钟教授详细了解患者病情，患者4月余前食管癌术后吻合口瘘，合并吻合口狭窄，同时合并糖尿病、高血压等基础病，当地医院经内镜下钛夹夹闭、留置经鼻营养管、抗感染、控制血糖等综合保守治疗，吻合口瘘仍未愈合，需要进一步解决处理。如果内镜等微创治疗方法无法解决，患者只能进行再次外科手术。但患者体质太弱，合并症多，再次手术对于患者来说风险巨大。钟教授经过精心的考虑设计后，决定进行内镜下堵瘘技术治疗：“食管术后吻合口狭窄吻合口瘘：狭窄扩张+瘘口（补片+支架）封堵术”。最终棘手的难题顺利化解。下面我们来回顾一下这场精彩的内镜下堵“瘘”术。图1食管术后吻合口狭窄吻合口瘘 A.B.吻合口狭窄表现C.D.吻合口瘘表现 手术过程         钟教授通过胃镜，在患者食管入口下方（距门齿20cm处）发现食管胃吻合口，吻合口处见肠内营养管留置，吻合口狭窄明显，内镜不能通过，吻合口上方见钛夹残留。钟教授慢慢拔除营养管，取出钛夹后，顺狭窄的吻合口置入导丝，三级球囊小心翼翼逐步扩张，吻合口慢慢打开，直至胃镜可以顺利通过吻合口。进一步仔细查找，在吻合口旁找到了瘘口，大家都松了口气。钟教授小心翼翼地探查瘘管，发现瘘管口表面组织僵硬，瘘管内部组织溃烂渗血，准备进一步利用补片（可吸收组织加固材料）逐步填塞、封堵瘘管及瘘口。但瘘口的位置在内镜下不易暴露，补片置入相对困难。钟教授慢慢调整管腔内气体量，慢慢旋镜，不断调整镜身位置，最终把补片逐一放入瘘口，成功封堵瘘管。大家心中的石头终于落了地。钟教授再次顺导丝放置带覆膜食管金属支架覆盖瘘口，支架顺利释放，覆盖瘘口位置满意。 图2内镜下手术过程 A.吻合口狭窄B.吻合口狭窄球囊扩张C.吻合口瘘显露 图3内镜下手术过程 A.吻合口瘘B.C.在瘘口处置入补片D.支架覆盖瘘口创面         手术顺利结束，现场掌声、欢呼声一片…… 图4“食管术后吻合口瘘”成功封堵 A.吻合口瘘封堵创面B.瘘封堵后造影未见造影剂漏出C.瘘封堵后CT表现          术后患者恢复顺利，饮食通畅，未再进食哽噎及饮水呛咳。   术后复查，取出支架，瘘口愈合           1月后，患者再次应约来到中山医院，钟教授再次给患者复查胃镜，原食管支架位置良好，钟教授进一步内镜下顺利取出食管支架。再次内镜下观察，原吻合口瘘口处粘膜成功愈合！反复查找，未再有瘘口！术后再次复查消化道造影，也未再发现漏！ 图5“食管术后吻合口瘘”封堵术后，支架取出，瘘口愈合 A.吻合口瘘成功封堵  B.C.术后造影正常         现场掌声、欢呼声再次响起……         患者感激地握着钟教授的手，久久不愿松开：感谢钟教授！谢谢！您是我的救命恩人……         内镜下堵“瘘”，技术微创、安全，短期内疗效显著。解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。         复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，目前已成功治疗各种“消化道瘘”患者达百余例，积累了丰富的临床经验，免除了患者手术之苦，而且恢复快、疗效可靠。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。 专家门诊时间：周一下午，周四上午。

        复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，开展的内镜下靶向介入治疗新技术----晚期食管癌内镜下缓释化疗粒子植入技术，可以明显缓解患者吞咽困难症状，改善患者饮食状况，增加进食量，大幅度提高中晚期食管癌患者的生活质量，受到患者们的广泛好评！内镜下晚期食管癌缓释化疗粒子植入技术，是内镜专业的一种创新性肿瘤靶向治疗技术，它是由内镜下微创介入治疗技术、高分子可降解材料合成技术以及抗癌药物缓控释制剂技术组成的一门多学科的治疗技术。是通过消化内镜对食管肿瘤进行微创治疗的一项新技术。下面给大家介绍这种内镜下微创介入治疗新技术：1.中晚期食管癌的传统治疗方法        食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一。食管癌典型的症状为进行性加重的吞咽困难。食管癌早期多无特异症状，患者不易察觉，就诊时多为中晚期，起初是难以咽下固体食物，继而是半流质食物，最后连水和唾液也不能咽下，严重影响患者生活质量。目前针对食管肿瘤的治疗，早中期食管癌以手术、放疗为主，晚期食管癌则以化疗为主。对于复发的、放化疗失败的患者以及无法接受以上任何治疗手段的患者，更多考虑姑息性改善吞咽困难症状，主要方法有：内镜扩张治疗（导丝、球囊扩张）；内镜下食管支架置入；放置空肠营养管；胃造口术等治疗措施。但是此类治疗措施对于食管局部的复发肿瘤无任何积极性的治疗效果,仅为改善局部症状。 2.中晚期食管癌的内镜下化疗粒子植入，靶向介入治疗新技术         临床上常用肿瘤化疗药物：顺铂，对多种恶性肿瘤有杀伤作用，是治疗食管癌主要的化疗药物之一。但全身化疗毒性反应相对较大，部分患者发生反应难以忍受，被迫使化疗中断。 中晚期食管癌患者，内镜下化疗粒子（缓释顺铂）植入技术，是内镜微创肿瘤靶向介入治疗新技术，是积极主动性的局部抗肿瘤治疗手段。植入用缓释化疗药物，是由顺铂与医用高分子材料（乙交酯丙交酯共聚物）经物理加工制成，是顺铂固体缓释制剂的新剂型。         将缓释化疗粒子经由消化内镜植入阻塞管腔的食管肿瘤组织中，在食管肿瘤组织局部，产生大剂量的化疗药物浓度及较长的化疗作用时间，从而能大量杀灭食管局部部位的肿瘤细胞，有效缩小阻塞食管腔的肿块，明显改善食管梗阻症状。         晚期食管癌内镜下缓释化疗粒子植入，微创靶向介入治疗技术，安全、有效，病灶局部给药，局部药物浓度增高，结合药物局部缓慢释放，延长了药物作用时间，同时全身不良反应大大减小。解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，疗效可靠，充分体现了内镜微创介入治疗的优越性。         复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，在内镜下化疗粒子植入靶向介入治疗新技术方面，积累了丰富的临床经验，帮助越来越多的患者解除病痛之苦！ 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。 专家门诊时间：周一下午，周四上午。

日前，中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授内镜下成功治愈复杂“胃-结肠瘘”。患者基本情况患者，李某，男，71岁，乙状结肠恶性肿瘤，术后复发转移，化疗期间出现腹痛、呕吐，口中呼出粪臭味。当地医院行胃镜、CT等检查发现“胃-结肠瘘”形成，因患者体质太差，耐受不了再次手术，当地医院给予保守治疗，效果欠佳，腹痛、呕吐越来越重，体质越来越弱，辗转多家医院，都不能解决问题。最终多方打听来到中山医院，找到了钟芸诗教授。教授分析病情，精心设计，化解难题钟教授详细了解病情，患者乙状结肠恶性肿瘤术后复发转移，侵及周围组织，导致瘘管形成，将胃与结肠贯通，但肿瘤组织溃烂，靠瘘口自行愈合，可能性极小，需要进一步解决处理。如内镜无法解决，患者只能进行再次外科手术，但患者体质太弱，合并症多，再次手术对于患者来说风险巨大。钟教授经过精心的考虑设计后，决定进行内镜下瘘管封堵：内镜下“结肠支架+补片+生物胶”堵“瘘”。最终棘手的难题顺利化解。下面我们来回顾一下这场精彩的内镜下堵“瘘”术。图1胃-结肠瘘 A.胃瘘口  B.结肠瘘口C.D.胃-结肠瘘CT表现 手术过程 肠镜循腔进镜，逐步找到结肠瘘口，大家都觉得眼前一亮，胜利的曙光仿佛在招手。但瘘口巨大，组织僵硬溃烂，导致肠腔挛缩变形狭窄，远端肠腔不易探查。钟教授小心翼翼先行导丝引导下肠镜探查瘘管，发现瘘管表面组织僵硬，溃烂渗血，循瘘管逐步探达至胃腔。胃腔吸气后，肠镜自瘘管退至肠腔，在结肠瘘口附近再次探查远端肠腔。因瘘口附近肠腔变形，多次探查未果。钟教授改变患者左侧 侧卧位置，变为平躺位，注气、吸气，不断转换方法，继续反复尝试，终于耐心和坚持打开了胜利之门：导丝顺利到达瘘口远端肠腔，一块悬着的石头落了地。继续进镜至远端肠腔检查未见明显异常。逐步退镜至结肠瘘口远端，顺导丝放置结肠金属支架封堵瘘口，支架顺利释放，位置满意。 图2内镜下手术过程 A.结肠瘘口B.导丝探查到瘘口远端肠腔C.D.放置结肠支架 结肠瘘口“堵”好了，继续处理胃瘘。变换患者 平躺位置，改为左侧侧卧位，胃镜循腔进镜，胃体上部大弯侧见瘘口。胃镜自瘘口进入瘘管，探查瘘管组织僵硬溃烂，逐步探至瘘管远端，可见结肠支架在位良好。其后利用补片（可吸收组织加固材料）及生物蛋白胶逐步填塞、封堵瘘管及瘘口。 图3内镜下手术过程 A.胃瘘口（远端可见结肠支架）B.C.顺内镜置入补片D.生物胶补瘘 手术顺利结束，现场掌声一片…… 图4“胃-结肠瘘”成功封堵 A.胃瘘口封堵创面B.结肠瘘口支架覆盖C.瘘封堵后CT表现 术后患者恢复顺利，腹痛消失，呕吐未再出现，那耐人寻味的粪臭也消失得无影无踪。 内镜下堵“瘘”，技术微创、安全，短期内疗效显著。解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，目前已成功治疗各种“消化道瘘”患者达百余例，积累了丰富的临床经验，免除了患者手术之苦，而且恢复快、疗效可靠。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。 专家门诊时间：周一下午，周四上午。

我国是胃癌的高发国，发病例数和死亡例数分别占全球胃癌发病和死亡的42.6％和45.0％，进展期胃癌约占发病总数的80%，令人谈“癌”色变。有研究指出，早期胃癌5年生存率可达90％,进展期胃癌5年生存率仅可达60％左右，可见提高早期胃癌的检出率能够显著地改善患者的预后，提高患者生存质量。1.什么是早期胃癌？有人提出疑问，早期胃癌是不是意味着病变是良性？并不是这样的，早期胃癌虽为“早期”，但仍是癌，同样是胃部的恶性肿瘤。临床上将早期胃癌定义为浸润深度不超过黏膜下层或局限于黏膜层的胃部肿瘤，无论是否伴有淋巴结的转移。进展期胃癌则指癌组织已浸润到黏膜下层，进入肌层或已穿过肌层达浆膜者。相较进展期胃癌，早期胃癌患者生活质量及生存时间有很大的提高。因此，癌症的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率并提高生存率的主要策略。 2.早期胃癌的危险因素 胃癌的发生是多因素参与、多步骤演变的复杂病理过程，是人口学因素、生活饮食因素、感染因素、遗传基因和环境因素等相互作用的综合结果。 2.1人口学因素：也就是人群中的年龄和性别因素。在我国，40岁以上胃癌的发病率和死亡率均较高，并且随着年龄的增长而上升。同时有研究表明，胃癌患者中，男性多于女性。 2.2生活饮食：日程生活中的饮食习惯也是胃癌的危险因素，其中喜爱食用高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、喜好饮酒吸烟及三餐不规律，饮食习惯不良的人更易患有胃癌。 2.3感染因素：幽门螺旋杆菌（Hp）为公认的I类致癌因子。虽然幽门螺旋杆菌并非胃癌发生的充分条件，但感染的患者患病的概率显著增高。因此根除Hp仍然在胃癌的预防中占据重要地位。 2.4遗传因素：胃癌的发生具有家族聚集性倾向，因此若一级亲属（父母，兄弟姐妹）患有胃癌时，患者更应根除幽门螺旋杆菌，消除胃癌发病的重要因素，以提高预防效果。 3.早期胃癌的报警症状 早期胃癌往往没有特异性的临床表现，常表现为饱胀不适、消化不良及上腹疼痛等，常被当作普通胃炎进行治疗，耽误最好的诊疗时机。因此敏锐地发现它的“报警症状”尤其重要。 3.1若患者本人既往患有慢性萎缩性胃炎和胃溃疡，并且近日来发病更加频繁，失去节律性，胃部疼痛更加严重，则应提高警惕，早日进行胃镜检查，排除胃癌等消化道肿瘤。 3.2若患者近日出现消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹部肿块等多个症状时，也应提高警惕，到医院接受正规的诊治。 4.早期胃癌的筛查 对于患病高危人群的筛查是有效提高早期胃癌检出率的方法。高危人群的危险因素包括： 1）年龄40岁以上，男女不限； 2）胃癌高发地区人群； 3）Hp感染者； 4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、 手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病； 5）胃癌患者一级亲属； 6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸 烟、重度饮酒等） 早期胃癌的筛查方法有很多，包括血清胃蛋白酶原检测、胃泌素17检测、上消化道钡餐检查，以及最重要的胃镜筛查。其中胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准。 随着内镜技术的迅速发展，多种胃镜检查辅助技术能够极大程度上提高早期胃癌的检出率，辅助临床医生进行诊断，包括色素内镜、电子染色内镜（NBI,FICE）、放大内镜、荧光内镜、共聚焦激光显微内镜和人工智能技术辅助的技术等。 5.早期胃癌的治疗： 早期胃癌的治疗包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且两者疗效相当。 5.1内镜下切除：主要包括括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。与EMR相比，ESD治疗早期胃癌的整块切除率和完全切除率更高、局部复发率更低，但穿孔等并发症发生率更高。 5.2传统外科手术：之前提到，早期胃癌指病变局限于黏膜及黏膜下层，无论是否伴有淋巴结转移。因此一旦发现早期胃癌伴有淋巴结和远处转移，应选择传统外科手术。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。 图源自网络 中华医学会消化内镜学分会,中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)[J].中华消化杂志,2014,34(7):433-48.

什么是食管狭窄：食管狭窄包括先天性狭窄及后天性狭窄，前者可能的原因是先天性的食管环和蹼，后天可由食管良恶性肿瘤、炎症，或吞咽腐蚀性物质后造成的瘢痕组织导致。临床主要表现为吞咽困难、吞咽时有疼痛感、体重减轻以及进餐后食物反流等。 图片来源于网络食管狭窄的病因可轻可重，因而采取正确的措施解除狭窄是必不可少的。目前我们又有哪些好办法可以解决这个问题呢? 治疗： 1.1食管扩张术 食管扩张术是最常用的治疗食管狭窄的手段，可以有效缓解患者的吞咽困难等不适症状从而提高患者的生活质量。食管扩张术的基本原理都是借助外物在食管狭窄处扩张食管。 1探条扩张术：根据狭窄程度，选择合适直径的探条，由小至大逐渐扩张。尤其适用于溃疡性狭窄。 2球囊扩张术：将球囊处于狭窄部位，通过注水或注气使球囊扩张。操作者可观察球囊扩张的全过程，并经透明球囊看见食管壁，能降低并发症发生率。 1.2内镜下狭窄切开术 通过内镜下切开纤维组织来达到扩张食管狭窄的目的。这种扩张方式尤其适用于吻合口狭窄这类需要多次扩张才能达到缓解目的的情况。 1.3支架置入术 支架置入术，顾名思义，是通过可视化的手段将支架置入食管狭窄处，进一步撑开食管狭窄区域。食管狭窄支架置入后饮食方面要注意：一般在放完支架后24小时才能开始喝温水，48小时以后进食牛奶、米汤之类的东西，72小时，可以稍微吃面条或很碎的食物。在放完支架以后，尤其3天内，应以流质、半流质食物为主。 1.4内镜下药物治疗 临床上应用药物治疗疤痕、纤维狭窄等技术已经成熟，常用激素及化疗类药物。 (1)激素类药物能抑制瘢痕成纤维细胞的再生，促进胶原降解，抑制胶原合成。内镜下局部注射可减少扩张时间。 (2)化疗药物主要可干扰DNA复制、抑制成纤维细胞增殖及胶原生成，临床上主要用于防止形成纤维瘢痕。 参考文献： 1.食管狭窄的内镜下治疗及护理研究进展.江彩冰.实用临床护理学杂志.2017.(2)30.

“不用开刀，做个胃镜，睡一觉，胆囊息肉就没有了，主要是胆囊保住了！”李叔叔（化姓）逢人便说，高兴的不得了。李叔叔1年前体检就发现胆囊息肉，已经8mm了，听人说胆囊息肉超过1cm就容易癌变，需要把胆囊切掉。一直担心，怕息肉会长大癌变，想把它切掉，但又舍不得把好好的胆囊全部切掉，一直处于纠结之中……经多方打听来到中山医院内镜中心，联系到中心副主任钟芸诗教授，不到一周时间钟教授就把他的问题解决了：内镜下胆囊息肉顺利切除，完整保留胆囊，一块大石头终于落了地。专家科普：胆囊及胆囊息肉胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。胆囊息肉是胆囊壁的隆起，突出到管腔内。胆囊息肉患者很多都是没症状的，往往多是在体检中腹部超声发现。按病理性质可分为非肿瘤性的息肉（包括胆固醇性质的息肉、炎性的息肉、胆囊腺肌症）和肿瘤性的息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和神经纤维瘤等）。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变，但仍有癌变的可能，尤其是胆囊腺瘤，是公认的癌前病变。胆囊癌相对罕见，一旦发展到晚期，预后就很差，5年生存率低于25%。目前公认胆囊息肉的恶变危险因素有：单发息肉直径大于10mm，合并胆囊结石，胆囊息肉快速增大，宽基底息肉，年龄>50岁等。但这些指征是以概率为基础的，不能作为胆囊息肉良、恶性的判断标准。诊断胆囊息肉性质的金标准是病理检查，目前胆囊切除术是治疗胆囊息肉获取病理诊断的主要手段，但术后胆囊生理功能的缺失却长期得不到应有的重视。随之而来的是近远期并发症，包括胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻等，直接影响到患者的生活质量；甚至有报道说胆囊切除后可能增加结直肠癌的风险。 经消化道内镜下保胆息肉切除术介绍： 目前随着内镜技术的兴起及发展，经消化道内镜下保胆息肉切除术已经在国内外逐步开展，内镜下切除胆囊息肉，同时保留了胆囊的完整性与收缩功能，为胆囊息肉样病变提供了一种全新的治疗思路。复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队开展的经口内镜下微创治疗胆囊息肉，即内镜下保胆息肉切除术，给有“胆囊息肉“却怕切除胆囊的患者，带来了新的希望。   内镜下保胆切除息肉的手术过程： 术前铺巾消毒后，内镜从口腔进入到胃窦，在胃窦前壁开个小窗进入腹腔，内镜在腹腔内找到胆囊，在胆囊底部做小切口，进入胆囊，找到胆囊息肉逐个切除送病理，必要时胆囊结石一并取出，冲洗胆囊后夹闭胆囊，冲洗腹腔，关闭胃窗，留置胃管，结束手术。术后第2天即可拔除胃管，术后第３天即可进流质饮食。 内镜下保胆息肉切除术后饮食护理胆囊息肉术后患者日常生活中要适当控制饮食，多吃有助于消化、清淡的食物，富含维生素的蔬菜水果也可以多吃，可以适当进行一些锻炼，不要过度疲劳，作息要有规律，要预防和减少其他疾病的发生，也要时刻保持心情的舒畅和愉快。 复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍： 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，或合并胆囊结石，患者有手术意愿，可行内镜下保胆息肉切除术（也可以一并取出胆囊结石）。但有胆囊炎反复发作史和胆囊炎急性期患者应慎重选择接受内镜保胆息肉切除术。本中心已开展消化道内镜保胆息肉切除术治疗胆囊息肉40余例，在获取胆囊息肉的病理学诊断、保留胆囊的生理功能、降低术后并发症发生等方面，为胆囊息肉的治疗提供了新思路。该项技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。

上期讲到中山医院内镜中心探索出了一种无痛的微创治疗痔疮的新方法——内镜下内痔套扎治疗术。该方法结合了经典的套扎技术和内镜检查的优势，是一种新的微创治疗方法。那这个手术有什么优势？术前需要准备什么？术后又有什么注意事项呢？接下来由小编来为大家解答这些问题。适应症适用于内痔并脱出和（或）出血等症状，包括II、III度内痔及混合痔的内痔部分。禁忌症有以下情况的患者一定要提前告诉医生哦，经医生评估后再决定是否可以手术，不可盲目手术：1.过敏体质者;2.妊娠或乳期妇女;3.患者合并有全身感染或严重疾病者;4.伴血液系统疾病或者凝血功能障碍者优势：相比于其他传统手术方法，内镜下内痔套扎治疗术具有以下优势：1.内镜可以“一镜多用”。因为不仅仅痔疮容易出血，结直肠其他疾病也容易引起便血，当痔疮合并其他肠道疾病时，容易造成漏诊产生严重危害，所以在治疗痔疮前，可以先用内镜进行结直肠检查，排除结直肠癌、息肉等引起下消化道出血的疾病；同时由于内镜具有放大镜的作用,可以清晰的看到病灶,更加容易分辨病灶,避免误诊漏诊。2.内镜操作更加灵活，定位准确，可以完全去除痔核,使直肠下段回复原来正常的结构，对出血症状具有立竿见影的效果。3.手术方法兼顾了内痔形成的2大原理，所以术后疗效显著，有效率可达89%，而且远期疗效肯定，并发症发生率低，术后疼痛少。4.术后常规运用抗生素预防感染，减少感染引起的疼痛，做到“术后无痛”，并给予通便等对症处理，提高患者术后舒适性。术后注意事项：1.内镜套扎术后病人会有肛门坠胀感，大家不用担心，这属于正常现象。一般情况下，这种坠胀感会持续几个小时，一般不会超过2天，如果有患者疼的厉害，及时前往内镜中心就诊。2.术后要控制大便，保持大便通畅，避免便秘。3.部分患者在术后一周左右的时候又会出现少量便血，大家不用紧张，那是因为套扎环一般在这个时候脱落，形成小溃疡而导致的少量出血，属于正常现象。保持大便通畅、会阴部清洁即可。但是如果没有排便就有出血或者大便时出血量很多，那就不是正常现象了，应该及时前往内镜中心就诊，及时处理，避免产生不良后果。4.许多患者都想知道术后多久可以进食，饮食需要注意什么。小编来告诉你：病人术后一般需要禁食6个小时，什么都不能吃的哦，但必要的时候可以在留观室补液，维持身体营养平衡；术后3天内可以吃一些低渣食物（见表1），避免大便硬结，排便时撕扯伤口；术后2周可进普通饮食，但忌辛辣，尽量避免粗糙饮食等。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博士生导师。中国医师协会结直肠疾病专业委员会早诊早治学组副主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。特需专家门诊时间：周一下午，周四上午。 参考资料 [1]关航,刘福建,陆兆炯,贾秋红,廖远庄,杨军雄,邝敏亨,姜志勇,何琦.内镜下负压套扎术治疗内痔的疗效观察[J].广西医学,2013,35(02):210-212. [2]FukudaA,KajiyamaT,ArakawaH,KishimotoH,SomedaH,SakaiM,TsunekawaS,ChibaT.Retroflexedendoscopicmultiplebandligationofsymptomaticinternalhemorrhoids.GastrointestEndosc.2004Mar;59(3):380-4.doi:10.1016/s0016-5107(03)02818-9.PMID:14997135. 图片源自网络