郭晔

“我为什么会得肿瘤？”我想这个问题很多癌症患者都曾经问过自己，虽然迄今为止大部分肿瘤的病因并不清楚，但免疫功能的缺陷无疑是其中之一。简单来说，在正常状态下机体的免疫细胞会攻击或清除细菌、病毒和肿瘤细胞在内的外来入侵者，但肿瘤通过一系列狡猾的调节手段促使机体发生了“免疫逃逸”，使得原本有效的免疫细胞失去了活力并且无法识别和攻击肿瘤细胞，从而导致了癌症的发生和发展。近年来，一种名为PD-1的免疫治疗风靡全球，代表药物是美国默沙东公司的帕博利珠单抗（俗称“K药”）和百时美施贵宝公司的纳武利尤单抗（俗称“O”药），这2种PD-1单抗在全球范围内对于超过15种肿瘤类型证明有效并且获得批准，而发现这一机制的科学家也因此获得了诺贝尔奖。这一免疫治疗的根本就是重塑免疫功能，重新激活和调动原本失活的免疫细胞攻击肿瘤细胞。与传统的化疗和靶向药物不同，免疫治疗具有高效低毒的优点，并且在部分患者中可以达到长期控制肿瘤甚至治愈的效果。在诸多肿瘤类型中，头颈部鳞癌恰好是PD-1免疫治疗效果较好的种类，O和K在美国分别在2016年和2018年获得二线和一线治疗的适应证。由于这2个药物相较于传统治疗显著的优势，虽然没有在国内开展临床研究，中国药监部门分别于2019年10月和2020年12月批准了纳武利尤单抗和帕博利珠单抗的适应证。在一线治疗领域，KEYNOTE-048研究证明，与传统化疗联合抗EGFR靶向治疗相比较，帕博利珠单抗的免疫治疗在PD-L1表达阳性（CPS≥1）的患者中显著延长了总生存，并且4年的生存率超过20%，是传统治疗的5倍之多。由于头颈部鳞癌PD-L1表达阳性的患者占了绝大多数（超过85%），因此帕博利珠单抗一举改变了复发转移头颈部鳞癌的一线治疗标准。当然，对于少部分PD-L1阴性的患者，免疫治疗联合化疗仍然是合理的选择。为了进一步增进一线免疫治疗的效果，目前全球包括中国正在开展2项关键性的临床研究，分别联合抗血管靶向药物（仑伐替尼）和另一种免疫增强药物（ICOS激动剂），研究结果值得期待。在二线或挽救治疗领域，免疫治疗也发挥出很大的价值。在CheckMate-141的研究中，与传统的化疗药物相比较，纳武利尤单抗显著延长了总生存，并且2年的生存率超过15%，是传统治疗的2倍之多。目前国内已经上市了多款PD-1的药物，但尚无一款产品批准用于治疗头颈部鳞癌，而且也缺乏足以和国外产品相比较的研究数据。但遗憾的是，无论是K药还是O药都没有进入国家医保目录，如果自费使用，每年的治疗费用超过60万。虽然复发转移头颈部鳞癌的治疗已经进入了免疫治疗时代，但靶向治疗仍然具有重要的治疗价值。最新的研究发现，头颈部鳞癌公认的抗EGFR靶向药物（西妥昔单抗）联合PD-1免疫具有良好的协同性和安全性，国内首个上市的PD-1单抗（特瑞普利单抗）将要联合西妥昔单抗进行关键性的验证试验。近年来，抗体药物偶联物（简称ADC药物）在很多肿瘤中获得了突破，其主要通过抗体连接一个化疗药物，通过抗体与肿瘤细胞的特异性结合，将化疗药物内陷入肿瘤细胞内部发挥作用，因此这是一种新型的靶向化疗。对于头颈部鳞癌，针对EGFR的ADC药物也即将开展关键性的验证试验。在分子靶向药物方面，PI3K抑制剂在头颈部鳞癌中显示出联合化疗的协同和克服耐药的作用，其关键性3期随机对照临床研究（联合紫杉醇）也即将在全球包括中国展开。综上所述，复发转移头颈部鳞癌的治疗已经进入一个全新的阶段，对于经济上无法承受国外原研PD-1药物（K药和O药）高昂治疗费用的患者，参加免费的药物临床试验是很好的选择。此外，还有可能接受其他药物的联合从而改善疗效。即便对于免疫治疗无效的患者，也不要丧失希望，还有很多新型的靶向药物值得你去尝试。上海市东方医院作为全国抗肿瘤新药研发的重要机构，对于复发转移头颈部鳞癌中重点加以关注，本文介绍的临床试验均在本中心正在或即将开展（见下图）。如果你是复发转移头颈部鳞癌患者或其家属，不管你之前接受过和何种治疗，不要迟疑，打个电话，或许迎接你的是全新的人生。

众所周知，肿瘤患者接受化疗后白细胞降低是最常见的副作用，大约80%的患者都有可能遇到，如何判断其严重程度并作针对性的处理是非常重要的。特别是白细胞降低往往发生在化疗以后，患者一般处于出院在家的状态，因此了解相关的知识对于正确应对大有帮助。 通常来说，化疗药物对于身体内增殖快的细胞的杀伤作用较强，比如毛囊的细胞、口腔黏膜的上皮细胞等，所以化疗后出现脱发和口腔溃疡的几率是比较高的。而白细胞恰恰是身体内新陈代谢较快的一类细胞，其平均寿命只有数日，极度需要骨髓中的造血干细胞进行及时的补充。由于绝大部分的化疗药物都具有骨髓抑制作用，因此不但杀伤外周血中的白细胞，同时也会干扰造血干细胞的功能，特别是经过许多周期的化疗之后。但是化疗以后的白细胞降低往不是马上发生的，通常发生于化疗开始后的10-14天，我们把这段时间成为白细胞的最低点。但某些药物如多西他赛导致的白细胞降低发生较早（化疗后第7天），另外有时经过多周期化疗后也可能出现最低点提前的情况，这反映了骨髓储备功能的下降。由于我们大部分的化疗方案都是每3-4周重复的，因此理论上化疗后2周由于化疗药物对于骨髓造血功能的抑制作用逐渐减弱，白细胞也会逐渐上升并在下一个化疗周期前恢复正常，达到按时接受下一周期化疗的目的。 对于白细胞降低，我们需要知道它的分类和严重程度。其实白细胞是由粒细胞、淋巴细胞和单核细胞构成的，而粒细胞又分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞构成的。其中，中性粒细胞（简称为ANC）是含量最多的一类细胞，比例占白细胞的50-70%，在人体中行使重要的细胞免疫功能。举例来说，人体在发生细菌感染时，外周血会出现中性粒细胞升高的现象，这是人体正常的免疫调节机制，因为中性粒细胞会直接或间接杀伤外来物质如细菌病毒等。化疗后引起的白细胞降低大多表现为中性粒细胞的降低，只有少部分化疗药物会杀伤淋巴细胞。由于中性粒细胞是最多也是最重要的一类细胞，因此了解中性粒细胞的数值其实更有价值，也是我们肿瘤科医生评价骨髓抑制的标准方法。根据国际标准，中性粒细胞下降（或称为中性粒细胞缺乏，简称粒缺）的分级分为4度：1度（ANC介于1.5-2.0×109/L或1500-2000/μL）、2度（ANC介于1.0-1.5×109/L或1000-1500/μL）、3度（ANC介于0.5-1.0×109/L或500-1000/μL）、4度（ANC<0.5×109/L或<500/μL），而白细胞下降的分级就是所有数值都乘以2即可。我们临床上把1-2度的粒缺称为轻度，3度称为中度，4度称为重度，只有了解了中性粒细胞的严重程度才能知道如何进行应对。 通常来说，化疗后出现1-2度的粒缺一般不需要处理，而3-4度则需要给患者进行升白治疗。升白治疗常用的药物为粒细胞集落刺激因子（简称为G-CSF），一般为75μg或100μg/支，皮下注射。如果是3度粒缺，通常给予每天150-200μg，但如果是4度粒缺，则需要接受每天300μg的升白治疗。一般升白治疗需要持续3天，然后复查血常规如中性粒细胞正常则可以停用。在某些特定情况下，1-2度的粒缺也需要马上接受升白治疗，比如化疗后10天内就出现，如果不做升白治疗中心粒细胞往往会更低；如果化疗后14天出现，因为已经过了最低点，则不需要行升白治疗往往后续会自然回升。另一种情况是既往化疗出现过3-4度粒缺，如果接受同样的方案预计也会出现，因此需要在中性粒细胞降到1-2度时就提前给予升白治疗。有些患者在升白治疗后第2天验血常规发现白细胞升得很高就停药了，这种做法是不可取的，因为这样并没有效动员造血干细胞，一般都需要3-5天时间。还有些患者认为升白针打上来的白细胞是假象，因此希望能够自己长上来。但事实上G-CSF是人体内本身存在的一种细胞因子，通过外源性补充可以加快中性粒细胞的增殖周期，从而有效动员造血干细胞转变为成熟的中性粒细胞，这样就能够对抗化疗药物对于骨髓造血功能的抑制作用。 为何我们一定要强调中性粒细胞缺乏达到3-4度时需要接受升白治疗呢？这是因为中性粒细胞下降到这一水平，会严重影响患者的免疫功能，对于细菌、病毒或其它微生物的抵抗力下降，进而发生感染的风险大为增加。因此，我们需要进行升白治疗，尽快让中性粒细胞恢复到1-2度甚至正常，从而降低感染或其他并发症的风险。在患者发生粒缺时，患者需要严密监测体温的变化，如果出现体温超过38度一定要去医院及时就诊。特别是发热（体温超过38度）同时粒缺达到3-4度，这属于比较严重的情况，我们临床上称为发热性粒缺。发热性粒缺是肿瘤化疗后的急症，往往预示患者伴有严重的感染，是肿瘤化疗相关性死亡的首要原因。因此，患者一旦发热性粒缺，一定要及时去有肿瘤科的医院就诊，必要时可以挂急症。除了需要马上接受升白治疗以外，还需要静脉接受广谱抗生素的抗感染治疗。综上所述，患者化疗后出现中性粒细胞下降，一定要根据严重程度及时处理，要及时进行升白治疗，避免出现发热性粒缺。否则，不但有可能导致化疗延迟影响疗效，甚至有可能导致严重感染等并发症甚至是生命危险。 下一个问题在于如何才能防止白细胞下降，是否有什么食物能有作用？很多患者在化疗后会进食大量所谓升白细胞的食物如泥鳅或黄鳝骨头汤等，希望能够阻止或延缓白细胞的下降。但事实上白细胞的寿命只有数日，它的增生完全依赖骨髓造血干细胞，外源性的食物基本没有作用。这和红细胞和血小板差别很大，因为红细胞需要铁和叶酸等原料，因此市面上所谓的补血食物大多针对红细胞。那传统的中药或中成药物是否有作用呢？目前市场上有一些升白中成药比如利可君或鲨肝醇等，但据我的经验作用有限，但出于辅助用药的目的口服一些也无可厚非。因此，化疗后出现白细胞降低特别是严重粒缺时，一定要及时去医院接受G-CSF的升白治疗 目前临床上出现出现了一种长效的G-CSF，与传统短效的G-CSF相比其半衰期明显延长，其一次注射可以发挥大约10天的升白效果。因此，这一类的G-CSF非常适合预防性应用，也就是化疗结束后24或48小时后使用，这样就可以避免患者在化疗后出现白细胞下降或者降低下降的程度从而减少了并发症如发热性粒缺的可能。长效G-CSF适合的人群是接受很强化疗方案的患者，或者在以往的化疗后出现严重粒缺的患者，这样可以显著增加化疗的安全性，同时也避免患者在化疗后出现严重粒缺需要频繁出入医院的情况。另一种情况是患者接受的是根治性化疗，也就是通过化疗有可能治愈某种肿瘤比如淋巴瘤等，这种情况往往化疗的剂量与疗效存在相关性，为了避免出现严重粒缺导致减量，我们也会建议患者在化疗后接受长效G-CSF从而保证化疗药物的剂量强度。由于长效G-CSF这一类药物还属于自费且价格昂贵，临床上应用还存在一定限制，但据悉很快就会进入国家医保药物目录，相信越来越多的患者可以从这一药物中获益，更有效安全地接受化疗。 最后一个问题是有关G-CSF的副作用。如前所述，这个药物其实是人体中存在的物质，因此理论上没有很大的不良反应。但很多患者接受注射后会出现腰部或臀部的酸痛，有时还比较剧烈甚至不可忍受。其实这是药物刺激骨髓造血的正常现象。由于我们人体的骨盆是主要的造血器官，因此这些部位的酸痛实际反映了造血功能的旺盛。因此，有这些症状反而说明了药物已经起效，可能预示白细胞会很快恢复。大部分的酸痛在药物停用后会自行消失，因此轻度的疼痛一般无需处理，但如果疼痛严重甚至影响行走或者睡眠，可以口服一线止痛药物比如芬必得等。 总之，化疗后的白细胞下降是临床上最常见的不良反应，大部分接受化疗的患者都有可能遭遇。这一不良反应的后果可大可小，需要患者乃至家属掌握一定的相关知识，辨别严重的情况从而及时联系医生或去医院就诊，这样才能保障化疗的安全性和连续性。

众所周知，人体的各个器官都有可能患上恶性肿瘤，头颈部也不例外。在多年与健康人或患者打交道的过程中，我发现人们对于头颈部肿瘤的知识非常匮乏，一旦得了这一肿瘤往往手足无措甚至是“急病乱投医”。我们知道，头颈部可谓是人体最为复杂的部位，除了人体的“司令部”——脑部以外，还具有眼、耳、鼻、喉等发挥重要生理功能的器官，此外还有位于颈部人体重要的内分泌器官——甲状腺。正是由于头颈部的复杂性，即便是临床医生也对头颈部各种肿瘤的诊治原则缺乏全面的理解，往往只局限于本专业的某个器官。而无论是媒体还是网络上对于恶性肿瘤知识的宣传，大多局限于乳腺、肺部、胃肠或肝脏等大的器官，针对头颈部肿瘤的内容少之又少。通常来说，头颈部的恶性肿瘤可以分为3大类，即头颈部鳞癌、唾液腺癌和甲状腺癌。而脑瘤虽然位于头颈部，但通常把他归为中枢神经系统肿瘤，其治疗主要依赖脑外科医生的手术切除，而某些中高度恶性的患者还需要接受术后放疗。甲状腺癌是近年来发病率上升最快的恶性肿瘤之一，具体原因尚不明确，但越来越多的健康人体检可能是甲状腺癌检出率上升的原因之一。甲状腺癌可说是治疗预后最好的恶性肿瘤之一，手术切除的10年生存率可以超过90%。但甲状腺作为重要的内分泌器官，承担着分泌甲状腺素的重要功能。因此对于甲状腺癌的患者，无论是接受了部分或全部甲状腺癌的手术，都需要终生服用甲状腺素片，一是为了替代手术丧失的甲状腺功能，二是甲状腺素也对甲状腺癌具有抑制作用。此外，有些甲状腺癌患者在接受手术时肿瘤范围已经非常广泛或者具有某些复发或转移的高危因素，这些患者就需要接受称为碘131的放射性同位素治疗，这一特殊治疗仅在某些大医院的核医学科才有。由于碘能够特异性被甲状腺组织或细胞所摄取，因此通过这一治疗可以特异性地清除手术中可能残留的甲状腺癌组织或细胞。同时由于清除了正常的甲状腺组织，这对于术后的随访带来极大的便利，患者只需要定期监测甲状腺全套功能就可以明确地知道肿瘤是否复发。由于甲状腺癌的手术治疗效果很好，并且对于化疗不敏感，因此术后都不需要接受化疗。唾液腺癌是头颈部另一类重要的类型，其与甲状腺癌和头颈部鳞癌相比属于少见的恶性肿瘤。我们知道，头颈部有3大唾液腺，分别为腮腺、颌下腺和舌下腺，当然也有一些不可触及的小唾液腺。唾液腺肿瘤的良恶性与部位具有一定的相关性，往往越大的唾液腺如腮腺越容易得良性肿瘤，而越小的容易得恶性肿瘤。唾液腺癌的病理类型也是异常复杂的，通常可以分为低度、中度和高度3种类型，病程有些可以持续数年，而有些可能只有数月。治疗方面，唾液腺癌非常依赖外科手术的完整切除，然后根据手术后的标本进行病理诊断，进而决定是否需要其他治疗如放射治疗。同甲状腺癌类似，大部分的唾液腺癌对于化疗也不敏感，因此手术后一般不需要接受辅助化疗。头颈部鳞癌是头颈部肿瘤中最重要也是最为复杂的一类恶性肿瘤，其治疗往往需要涉及外科、放疗甚至是肿瘤内科，而治疗的相关学科还包括整形、口腔以及其他五官科的亚专科，因此是所有肿瘤中最需要多学科联合诊治的一类恶性肿瘤。我们人体从口腔一直到食管的黏膜都是鳞状上皮细胞组成的，如果这些细胞受到了外来因素的刺激，正常的鳞状上皮细胞就会发生恶变导致鳞状上皮癌简称鳞癌。举例来说，烟草和酒精的刺激是鳞状上皮细胞恶变的主要因素，这也就是为何男性患者明显多于女性的原因所在，这是典型的不良生活习惯导致癌症的例子。在台湾和我国某些南方地区，人们有嚼食槟榔的习惯。而槟榔中的致癌物质会直接刺激口腔的鳞状上皮细胞发生恶变，这也是为何这些地区口腔癌高发的主要原因。知道了头颈部鳞癌的病因，我们首先就要纠正不良的生活习惯，这样就能显著降低肿瘤的发生率。而对于头颈部鳞癌患者而言，无论接受何种治疗都需要首先戒烟戒酒，不然病因不去除肿瘤或者无法治愈或者治疗后容易复发。根据病因、解剖部位和治疗方案的差异，头颈部鳞癌通常可以分为鼻咽癌和非鼻咽头颈部鳞癌2大类。鼻咽癌好发于我国南方地区，其主要是由于EB病毒的感染所致，常见的症状包括上颈部淋巴结肿大和回缩性血涕（就是吸一下鼻子，口中吐出的分泌物带血）。由于鼻咽的位置非常隐匿（鼻腔的上方和颅底的下方）并且具有丰富的血管组织，因此鼻咽癌一般都不考虑手术治疗。由于鼻咽癌细胞对于放射线具有高度的敏感性，因此放疗（北方称为烤电）是治疗鼻咽癌的主要手段，一般超过半数的患者通过放疗有可能治愈。但可惜的是，鼻咽癌是一个容易发生远处转移的肿瘤，最常见的转移部位是肺、肝和骨骼；庆幸的是，鼻咽癌是头颈部肿瘤中对于化疗最敏感的肿瘤。以我自身的经验来说，很多患者通过化疗可以长期生存，甚至有超过3-4年的。而未来，免疫治疗有可能进一步改善治疗预后。非鼻咽头颈部鳞癌是更为复杂的一类疾病，可以分为口腔癌、口咽癌、喉癌和下咽癌（也可成为喉咽癌）。口腔癌中最常见的就是舌癌，其主要治疗手段是手术切除。口咽癌在西方国家好发，在我国的发病率也逐年上升，可能与人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关。扁桃体癌是最常见的口咽癌，初发症状可以是咽喉部疼痛，容易与扁桃体发炎混淆。早期的口咽癌可以考虑手术切除，但中晚期的口咽癌一般采用放疗，一是由于手术治疗后往往需要切除部分舌根从而影响患者的吞咽功能，二是口咽癌对于放疗属于高度敏感治疗效果较好。喉癌可以分为声带癌、声门上型喉癌和声门下型喉癌。声带癌的初发症状是声音嘶哑，因此容易早期发现，手术切除甚至是采用激光切除也有很好的疗效。声门上型喉癌是最常见的喉癌，其中累及会厌很普遍，通常表现为吞咽疼痛、喝水呛咳、累及声带时也会导致声音嘶哑。早期的患者可以考虑手术切除，而中晚期患者可以采用放疗。声门下型喉癌由于起病隐匿，预后很差。下咽癌是我国北方较为常见的头颈部鳞癌，与饮高度白酒具有一定的关系。梨状窝是下咽癌最好发的位置，下咽癌由于位置隐匿，就诊时已经处于中晚期，大部分患者已经丧失了手术机会，因此是预后最差的头颈部鳞癌。在头颈部鳞癌的手术治疗中，喉癌和下咽癌是比较特殊的，因为很多中晚期患者需要接受全喉切除术，因此患者术后丧失了发音功能，颈部会遗留永久性的气管造瘘，十分影响患者的生活质量。近年来，随着化疗药物的进步，通过与放疗的联合或者在局部治疗前进行诱导化疗，很多患者在不影响生存的情况下避免了手术并保留了发音功能。对于晚期或发生转移的头颈部鳞癌，营养情况至关重要，也是影响化疗是否有效或者能否耐受的关键因素。在过去的10年间，以爱必妥为首的靶向治疗获得了很大的突破，其显著改善了化疗和放疗的效果，并且治疗反应较为轻微。近年来，以PD-1抗体为首的免疫治疗也显示对于很晚期的头颈部鳞癌具有一定的挽救治疗效果。综上所述，头颈部肿瘤是一类异常复杂的疾病，患者可能涉及的科室包括口腔科、五官科、头颈颌面外科、头颈外科、甲状腺外科甚至普外科等，而头颈部鳞癌往往还需要放疗科的协助。但一旦肿瘤复发或者转移，其治疗手段根据瘤种和病情阶段不同可能涉及化疗、内分泌、靶向和免疫治疗。而国内肿瘤内科专攻头颈部肿瘤的实属凤毛麟角，使得绝大部分患者没能接受最适合的治疗，不得不说是一大遗憾。

近年来，有一种恶性肿瘤在国内外特别是发达地区的发生率持续上升，已经超过白血病成为最常见的淋巴造血系统恶性疾病，这种疾病被统称为淋巴瘤。根据2004年上海市疾病预防控制中心的数据，淋巴瘤已经成为上海市的十大常见恶性肿瘤之一。除了少数几种与病毒或细菌相关的淋巴瘤类型以外，大部分淋巴瘤的发病原因尚不清楚，但推测与机体免疫和环境污染的关系密切。我作为淋巴瘤专科医生，20多年来诊治了大量的淋巴瘤患者，有成功的喜悦也有失败的苦闷。 在日常的临床工作中，我被问得最多的一个问题就是“我得的淋巴瘤有可能被治愈吗？”，在这里我想理直气壮地说“当然有可能”。当然，作为一种恶性肿瘤来说，其诊治永远不会是简单和一帆风顺的。与其他常见的恶性肿瘤如肺癌、肠癌或者乳癌不同，淋巴瘤作为一种全身系统性疾病，其治愈手段并不依赖于外科手术，而主要通过化疗。同样也与其他肿瘤不同的是，淋巴瘤其实是一大类疾病，其包含了数十种不同的亚型，而每一种亚型往往又具有独特的临床及病理特征、治疗方案和预后。因此，对于淋巴瘤具体类型的诊断显得至关重要，因为诊断错误往往会导致治疗失当。每年，我院病理科都会接受国内数千例的淋巴瘤病理会诊，其中不乏诊断错误导致患者失去治愈机会的例子。幸运的是，淋巴瘤是一种对化疗非常敏感的疾病，其治愈率总体上要超过前述的其他恶性肿瘤。随着治疗的进步，淋巴瘤的两大类型——霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，其5年生存率大体上分别可以达到85%和65%的水平，而5年生存率是我们衡量肿瘤是否痊愈的关键标志。因此无论对于医生、患者及其家属来说，我们有什么理由对这一疾病采取悲观或消极的态度呢？ 除了诊断以外，淋巴瘤的治疗特别是首次治疗显得至关重要，我在临床工作中经常看见在外院接受了错误的首次治疗后疗效不佳再看我门诊的例子。望着患者和家属期盼的眼神，有时我不得不说出疾病已经无法治愈的事实，因为首次治疗的不当会严重影响淋巴瘤的治愈率。当然，我并无责怪外院医生的意思，因为淋巴瘤毕竟是一个非常复杂的肿瘤，需要经治医生有很强的专业知识和临床经验。另一种情况是患者和家属对这一疾病不重视（觉得肿瘤不痛不痒，人各方面也不错）或者嫌麻烦认为哪里治疗都一样，一旦疾病严重了才急着上大医院找专家，殊不知这时已经病入膏肓、悔之晚矣。 近年来，随着新药的不断问世，淋巴瘤中相对预后较差的非霍奇金淋巴瘤的治疗有了很大的提高，在这里不得不提到美罗华这一靶向药物所作的贡献。美罗华作为一种单克隆抗体药物，其主要通过与B淋巴细胞表面的CD20抗原进行特异性结合从而达到选择性杀伤淋巴瘤细胞的作用。作为一个已经在国内上市超过10年的经典药物，已经显著提高了占非霍奇金淋巴瘤绝大多数的B细胞淋巴瘤的治疗效果。举例来说，弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，大约占到50%以上，其治疗水平在2000年前始终得不到提高。随后，在化疗基础上加入了美罗华这一靶向药物，即显著改善了治愈率，并且没有明显增加化疗的毒副反应。美罗华作为一种进口药物，以往由于价格昂贵导致很多患者无法承受。可喜的是，美罗华今年已经进入了全国的医保目录，并且价格也有很大幅度的下降，预计会有更多的B细胞淋巴瘤患者得以从中获益。 当然并不是所有的淋巴瘤类型都是可以治愈的，比如某些低度恶性如滤泡性淋巴瘤或慢性淋巴细胞性白血病，但这些类型大多进展缓慢并且治疗效果较好。近年来，肿瘤的治疗理念已经有了革命性的改变，从以往同肿瘤细胞你死我活的斗争理念逐步转变为控制肿瘤生长与瘤共存的治疗理念。因此，对于患有不可治愈淋巴瘤的患者而言，首先要改变对于疾病的认识，树立正确的观念，做好长期与肿瘤做斗争的心理准备。事实上，很多良性疾病如高血压或糖尿病同样是不可治愈的，如果不长期服药控制血压或血糖同样会有生命危险，但为何老百姓对于这2种疾病不以为然呢。我想很大程度上是由于担心抗肿瘤治疗的毒性，害怕治疗没有结束的时候，身体反复收到伤害，心理上无法承受。但目前淋巴瘤的治疗方法已经有了翻天覆地的变化，传统的化疗药物已经逐步被分子靶向治疗所替代，治疗毒性大为降低，甚至在某些淋巴瘤类型中靶向治疗已经替代化疗成为一线的标准治疗。因此，即便得了不可治愈的淋巴瘤也不要盲目地悲观厌世，要相信现代医学的进步，很多患者都能够从治疗中达到长期生存甚至预期寿命的目的。在过去的3-5年间，免疫治疗的进步已经席卷了包括淋巴瘤在内的多种肿瘤，被誉为未来肿瘤治疗的主导。免疫治疗的实质就是调动人体自身的免疫细胞攻击肿瘤细胞，这就好比我们得了感冒即便不用任何药物过一段时间也可痊愈是同样的道理，这就是自身免疫对抗流感病毒的作用典范。由于免疫治疗会特异性地攻击肿瘤细胞而对正常细胞的影响轻微，因此免疫治疗的毒性较化疗甚至是靶向治疗大为降低。举例来说，有一种被称为PD-1的药物在复发的霍奇金淋巴瘤治疗中取得了显著的疗效，目前正在应用于一线治疗中，有望彻底改变这一淋巴瘤的治疗策略。 我在临床工作中遇到的另一个常见的问题是来自那些治疗后肿瘤已经消失的患者，他们往往会担心疾病复发的问题。不可否认，只要是恶性肿瘤就存在疾病复发的困扰。虽然我们可以通过疾病本身的一些危险因素来判断复发风险，但对于个体来说，关键还是要加强随访，用时间来验证远期治疗效果。在复发风险最高的前2年，我通常会让患者每3月进行1次门诊随访，进行一些相关的检查；从第3年起延长间隔，一旦满了5年没有复发，那恭喜你可以认定为肿瘤治愈了。当然临床上也有5年后复发的病例，但一般比例不会超过5%，另外也与某些特别的淋巴瘤类型有一定的关系。在治疗后的康复期内，还要注意观察与肿瘤复发有关的一些症状如不明原因的发热、盗汗、体重下降、持续性疼痛或者淋巴结肿大等，及时到医院就诊。另外还要说明的是，即便肿瘤复发了，仍然还是有治愈的机会，目前新药的发展十分迅速，不要轻言放弃。 总之，通常描述恶性肿瘤采用的“不治之症”这个词并不完全适用于淋巴瘤，但其治愈的成功与否与准确的病理诊断、有针对性的治疗方案以及积极的随访策略息息相关，无论是医生、患者还是家属都应该加以高度重视。最后也祝愿所有的淋巴瘤患者都能够早日康复，与家人共享天伦之乐。

近年来，淋巴瘤这个词越来越经常地映入到普通老百姓的眼帘之中。之前有央视的著名播音员罗京因患淋巴瘤不幸去世，近期又传出网络名人李开复先生患淋巴瘤接受化疗的消息。一直以来，老百姓对于肺癌、胃癌或者肝癌等常见癌症较为熟悉，对于这些癌症的病因和症状也可谓略知一二。但对于淋巴瘤，大部分人的知识较为匮乏，获取相关信息的渠道也十分有限。因此，淋巴瘤往往给人一种神秘的感觉，在社会上存在各种各样的误区。此外，淋巴瘤又是一个专业性极强的疾病，其发病表现多种多样，发病部位可遍及全身各个器官。虽然淋巴瘤是属于淋巴造血系统的恶性肿瘤，但和白血病的表现又有一定的区别，因此涉及早期诊断的人群可以分散在各个临床科室。很多基层医院的医生对于这一疾病的认识同样存在不足，临床上漏诊、误诊包括过度诊断的情况时有发生。     谈到淋巴瘤的早期诊断，不可避免地需要了解淋巴瘤的发生因素。只有熟知了某个癌症的发病因素，才能有效的进行预防和早期诊断。举例来说，吸烟是引起肺癌的首要原因，倡导戒烟理所当然能够降低肺癌的发病率；而对于长期过度吸烟的高危人群，进行筛查也有助于早期诊断和治疗肺癌。然而，就目前为止，淋巴瘤直接的发病因素还不清楚，这就为预防和诊断这一疾病带来了相当的难度。一直以来，机体的免疫功能缺陷或低下被认为是淋巴瘤发病的原因之一，毕竟淋巴细胞原本就是行使免疫功能的。临床发现，在携带有人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者中，大约有10%会患淋巴瘤，其发病的风险是健康人群的数十乃至数百倍。此外，在接受了器官移植的患者中，由于要终生服用抗排异药物导致免疫功能低下的关系，发生淋巴瘤的风险也明显升高。虽然上述这些情况和大部分人群没有关系，但很多自身免疫性疾病如干燥综合症、桥本氏甲状腺炎等也被证实是淋巴瘤的发病危险因素。事实上，机体的免疫功能不像心肺功能那样容易监测，也不容易通过血液或其他检查项目来进行评价，因此极易被老百姓所忽视。应该说，健全的免疫功能和身心健康息息相关。在生理上，均衡的营养、适当的运动、基础疾病的防治乃至良好的生活习惯等都是维持免疫功能重要的因素。在心理上，保持健康的心理状态同样对于免疫功能具有益处，这对于我们处于上海这个生活节奏快、生活压力大的城市中的居民来说尤为重要。在过去的10余年，全球的淋巴瘤发病率呈上升的态势，特别在发达国家和地区尤为明显。2013年的美国癌症流行病学调查显示，淋巴瘤分别列男性和女性的第7位和第6位常见肿瘤，而在我国的很多大城市也属于十大肿瘤之列。随着我国经济和城市化的发展，不可避免会带来空气、水质以及食物的污染，在加上生活和精神压力的困扰，维持良好免疫功能的难度在增加。李开复先生在患病后也谈到长期熬夜工作可能是得病的因素，因此如何找到工作、学习和身心健康之间的平衡就显得至关重要。除了免疫功能以外，某些病毒和细菌的感染与某些特殊类型淋巴瘤的发生具有一定的相关性。比如EB病毒和Burkitt淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤有关，幽门螺旋杆菌与胃粘膜相关淋巴瘤有关，这就需要我们对于这些特殊人群加以注意。     任何肿瘤的治疗效果都与诊断时的肿瘤分期密切相关，淋巴瘤同样不例外。淋巴瘤最常见的症状是浅表淋巴结的无痛性肿大，但并不代表摸到淋巴结就一定是得了淋巴瘤。人体的浅表部位中，颈部是最容易产生淋巴结的部位，也是最容易被老百姓发现淋巴结的部位。但我们知道，口腔是与外界最广泛接触的器官，非常容易感染细菌或病毒导致口腔和咽喉部炎症。而淋巴结肿大恰恰是一种针对炎症的防御性反应，因为淋巴细胞的聚集有利于发挥免疫治疗的作用。在正常人群中，颈部具有很小直径（< 1.5cm）的淋巴结也大多是正常的；而在儿童和青少年中，由于免疫反应强烈的关系，淋巴结的直径可以更大，数目更多。此外，腹股沟区域的淋巴结也与会阴部的炎症甚至足部的真菌感染有关，腋下的淋巴结与乳腺炎有关。理论上，正常炎性淋巴结的直径较小、质地较软伴有触痛，抗炎治疗后会有不同程度的缩小。而淋巴瘤的淋巴结肿大往往质地偏硬、无触痛，呈进行性肿大的趋势。因此，对于淋巴结肿大的人群，我们既要了解淋巴结的数目、质地和病程，也需要了解是否具有一些炎症的因素，综合地加以判断是否需要进一步进行相关检查。对于临床上鉴别良恶性有困难的人群，穿刺细胞学检查是一种非常方便的初步检查项目。通过细针穿刺一定量的淋巴结细胞，能够初步鉴别细胞的良恶性，这样就避免许多不必要的淋巴结切除手术。当然，淋巴瘤的穿刺诊断对于病理科医生的能力和经验具有很高的要求，能够开展这一项目的上海地区医院寥寥无几。而我院的细胞病理科在此基础上采用流式细胞仪技术分离和染色细胞，进一步增加了准确率。一旦穿刺怀疑淋巴瘤可能，就需要进行淋巴结的切取活检，因为只有通过活检标本的组织病理学检查才能确定淋巴瘤的具体类型，做到因病施治。但在临床工作中，经常有对于淋巴结活检不理解或拒绝的患者，殊不知淋巴瘤的分型非常复杂，不同类型的治疗差别很大，光有穿刺的倾向性诊断是无法满足治疗的条件的。除了淋巴结以外，淋巴瘤还可以发生于人体的各个器官，我们称之为（淋巴）结外淋巴瘤。最常见的结外淋巴瘤发病部位是胃部，其他包括结肠、肺部、乳腺、睾丸等，根据发病部位不同也具有相应的症状。同样，结外淋巴瘤的诊断也需要依赖于各种检查如胃镜、肠镜以及针对各种器官的穿刺活检等，这就需要接诊的临床医生对于淋巴瘤整体的发病部位具有全面的认识，并能够进行必要的鉴别诊断。除了淋巴瘤占位导致的临床表现，某些类型还具有一些淋巴瘤的相关全身症状，包括发热（> 38度）、盗汗和体重下降（> 10%），我们称之为淋巴瘤的B症状。对于具有上述典型症状的人群，再结合淋巴结或肿块的表现，我们要高度怀疑淋巴瘤的可能。老百姓最为关心的是能够通过抽血化验早期发现淋巴瘤，很遗憾目前没有可靠的血液指标。但我们通常会进行血常规的检查，主要是明确白细胞、红细胞和血小板的数目，淋巴比例是否正常，因为淋巴瘤很容易侵犯到骨髓，引起包括血细胞计数下降和淋巴比例升高的现象。此外，淋巴瘤患者往往会存在血液中乳酸脱氢酶、ß-2微球蛋白或者血沉升高的现象，这些指标通常被用于判断淋巴瘤患者的预后和治疗效果，目前用于早期诊断的价值还有待研究。但我们可以根据这些指标的变化再结合其他症状体征来综合加以判断，并定期随访。     随着我们的社会形态和城市化的发展，相信未来我国淋巴瘤的发病率也会象西方发达国家那样呈上升的趋势。作为普通老百姓来说，掌握必要的淋巴瘤疾病知识对于辨别可能的淋巴瘤症状并及时就诊很有帮助。而对于基层的一线临床医生来说，对于可疑的病例应及时转诊上级医院，切莫由于某些不典型的症状而耽误了病情。总之，淋巴瘤的早期诊断是一个涉及多个临床科室、专业性很强的课题，我们既要根据病情进行必要的检查，也要避免不必要的过度检查，同时需要医患双方紧密的配合和理解。

近年来，有一种恶性肿瘤在国内外特别是发达地区的发生率持续上升，已经超过白血病成为最常见的淋巴造血系统恶性疾病，这种疾病被统称为淋巴瘤。由于人体内的淋巴细胞无处不在，因此淋巴瘤可以发生于人体的各个部位和器官，因此其临床表现十分多样。目前，除了少部分淋巴瘤类型外，淋巴瘤的具体病因尚不明确，但推测与机体的免疫功能下降有关，因此给淋巴瘤的早期预防带来较高的难度。 淋巴瘤其实是一种非常复杂的疾病，其包含有几十种不同的类型，而不同类型也可以具有不同的临床表现、病理特征、治疗方案和预后。概括来说，淋巴瘤可以分为惰性、侵袭性和高度侵袭性这3种类型，通俗来说就是肿瘤恶性程度的低度、中度和高度。由于病理类型不同，淋巴瘤的治疗方案也有所区别。与其他肿瘤类型不同，由于淋巴瘤是全身性肿瘤，手术往往不作为主要的治疗手段。由于淋巴瘤是对化疗高度敏感的肿瘤，化疗往往是治疗淋巴瘤的常用方式。目前，很多侵袭性和高度侵袭性淋巴瘤类型通过化疗可以获得治愈，即便是那些不可治愈的惰性淋巴瘤类型也可以通过化疗控制肿瘤生长从而达到患者长期生存的目的。由于淋巴瘤的分类非常复杂，有一部惰性淋巴瘤类型也可以采用非化疗的治疗手段，比如某些胃的黏膜相关淋巴瘤可以采用抗幽门螺旋杆菌的治疗，某些局限的惰性淋巴瘤可以采用局部的放疗，甚至某些没有任何不适症状同时肿瘤生长缓慢的惰性淋巴瘤可以先采用等待观察的方法，直至淋巴瘤发生进展或有不适症状时再采取治疗。因此，淋巴瘤的治疗方案也是多样的，它需要通过淋巴瘤的类型、患者的年龄、症状、实验室和影像学检查的结果等因素综合分析并加以确定。同大部分肿瘤好发于中老年患者不同，淋巴瘤也可以发生于年纪较轻的患者中，由于缺乏疾病的认识，患者有可能出现悲观消极的应对态度，甚至采取逃避或寻求偏方的方式，最终耽误了病情和最佳的治疗时机。总体而言，淋巴瘤的治疗结果要优于大部分的恶性肿瘤，因此一旦确诊淋巴瘤，需要去专业的医疗机构就诊并寻求专业化的治疗方案。 由于某些影视作品和媒体的错误宣传，人们大众对于化疗具有普遍的恐惧心理，认为接受化疗的人“生不如死”，甚至认为“病人没有死于肿瘤，却被化疗打死了”等错误观念。诚然，化疗药物具有一定的副作用，常见的包括脱发、恶心、呕吐、白细胞降低、乏力或短暂的免疫功能低下等，但大部分患者还是可以承受的。通常淋巴瘤的化疗都采用间歇性的方案，即做完化疗后通常有3-4周的间歇期，这样化疗药物的毒性会逐渐消除从而机体功能得以在下一个化疗周期前恢复。目前临床上使用的化疗药物与以前的相比已经得到了很大的进步，很多化疗药物具有高效低毒的特点，甚至很多淋巴瘤类型的化疗方案已经可以做到不脱发或者白细胞不明显降低的效果。此外，针对化疗副作用的辅助药物近年来得到了广泛的发展和应用。例如，针对化疗导致的恶心/呕吐反应，目前临床上已经有针对急性和延迟性呕吐的药物，只要预防性应用可以有效防止患者发生呕吐或严重性呕吐的几率。此次，针对化疗导致的白细胞下降，除了传统的短效升白药物以外，目前临床上出现了一种长效的升白药物，一次注射可以发挥10天的升白效果，很多患者在接受化疗后预防性使用这一药物甚至可以在化疗全程不出现白细胞降低的副作用。总体而言，化疗药物导致的副作用都是急性的和可逆的，在化疗结束后一段时间能够基本恢复。一旦淋巴瘤获得了治愈，患者可以进行正常的生活、学习和工作，年轻患者可以生儿育女，老年患者可以安享晚年。 临床上，很多患者拒绝化疗的另一个理由是“化疗是好的细胞和坏的细胞一起杀”。诚然，化疗药物对于人体细胞的杀伤作用是没有选择性的，但主要针对生长旺盛的细胞作用更强。由于淋巴瘤细胞的生长速度明显超过正常细胞，实际上化疗对于前者的作用大于后者。当然，追求精确的抗淋巴瘤治疗一直是发展方向，而目前治疗淋巴瘤的药物除了化疗外还出现了很多靶向药物。所谓靶向药物就是指对于肿瘤的杀伤远远高于正常细胞，因此其副作用远低于化疗药物。例如目前临床上广泛使用的针对B细胞淋巴瘤的靶向药物——美罗华，不但联合化疗可以显著改善治疗效果，对于某些惰性的淋巴瘤还可以单独使用从而避免或拖迟患者接受化疗的影响。目前，临床上还有很多针对淋巴瘤的靶向药物正处于研究阶段，相信在不远的将来很多淋巴瘤的方案都会被非化疗方案所代替，从而保证患者治疗期间维持良好的生理功能。近年来，肿瘤的免疫治疗和研究得到了飞速的发展，淋巴瘤也不例外，已经有一种药物批准用于复发或难治的霍奇金淋巴瘤。所谓免疫治疗就是通过某些特定的药物调动机体自身的免疫功能来发挥杀伤肿瘤的效果，通俗来说就好比人体对于感冒病毒的清除，这一方法无疑是最有针对性并且是高效低毒的。 综上所述，得了淋巴瘤固然不幸，但一定需要抱着积极地态度去面对它。化疗固然会有一定的副作用，但通过良好的方案制订和辅助用药，绝大部分患者都是可以安然度过的，而未来包括靶向和免疫治疗在内的新手段有望使淋巴瘤的治疗达到个体化和低毒化。