杜玉堂

任何择期手术的疾病，都避开月经期，这是常规，除非急诊抢救性手术。乳腺手术和妇科手术一定要躲开经期，这是常识。有些人总是忽略这一点，不管什麽时间，想来就来，根本不管时机是否合适。乳腺肉芽肿GLN算是乳腺较大的手术，经期肯定不能做，经前7-10天会增加手术出血量，因为经前期，乳房是充血的，血流丰富，多数人乳房有胀痛，原有增生症的人经前会加重，此期也不宜就诊或体检。月经前做肉芽肿手术，术中出血量至少增加200-300毫升，距离经期越近，出血量越大，有的渗血很难控制。要知道，几百毫升的鲜血，需要你对长时间补养回来？有的病人记不清自己的月经日期或月经不规律，或有意隐瞒月经期，造成我们在手术台上十分匆忙，影响手术质量。任何麻醉和手术本身也会影响月经，距经期越近，影响越大，造成月经推迟，或月经紊乱。从对月经的影响大小来说，以前常用的腰麻影响最大，硬膜外麻醉次之，静脉全麻影响最小。体表小手术的局麻应该没影响，除非麻药过敏。从这三方面看来。经前手术是得不偿失的，所以奉劝肉芽肿GLM的病友，如果你想来做手术，月经期或刚完来京最合适。因为不是一进医院的门就能进手术室的门，还需要几天的术前检查和准备呢。

肉芽肿GLM术后伤口表面常有黒痂，可能是皮缘坏死或伤口皮肤的表皮脱落，都是伤口周边缺血所致，医生在拆线、换药时会顺便清理坏死的痂皮，会有少量渗血，有时黒痂较厚，还需要用剪刀剪，病人会很害怕，纷纷要求“让它自己掉吧”。到底黒痂揭还是不竭？早揭好还是让它自行脱落？回答是：能揭尽量的揭，早揭早好。因为等待痂下愈合需要较长时间，黒痂下如果有线头或小脓包也不能及时发现，伤口不清理干净，不利于引流。一般来说，浅表小伤口暴露于空气或阳光下，愈合更快。捂得严，盖得厚没啥好处，只是心理上的安全感而已。当然，揭痂也要掌握好时机，当痂皮与下面有分离现象时开始揭最好，如果硬撕造成下面较多出血就不好，痂就会结得更厚。一般是术后10天到14天揭掉痂皮是没问题的。     

普通外科医生常用“剖腹探查术”这个术语，当溃疡病穿孔与急性阑尾炎不能鉴别时，就需要剖腹探查，开腹后酌情而定。颅脑外科医生，也用“开颅探查术”这个术语，唐山大地震时，我在迁西县就负责这个活。  但是医学上还没有“乳腺探查术”这个词，我根据乳腺肉芽肿GLM的手术经验，提出乳腺探查术，因为居高不下的术后复发率，已经不能满足于肿块切除术或扩大切除术，必须开创新型术式——病灶清除+乳腺探查术。   肉芽肿GLM手术复发率取决于病灶是否清除彻底，复发就说明有病灶残留，这个道理很明显。但是如何清理的干净？肉芽肿爆发于腺小叶之内，广泛而散在，不受你看到的或摸到的肿块区域所局限。乳房内的腺体与脂肪犬牙交错，不像你想象的那样泾渭分明。表面上看，黄色的皮下脂肪覆盖着白色的腺体，但绝不是像棉被那样盖在身上，而是纤维状或棉丝样的微腺体深入到脂肪组织内，所以才有微腺体腺病（microglandular adenosis MGA）之说，也就有了“潜伏病灶”的现象。所谓潜伏，就是你术野内看不到，隐藏于远处腺体内或脂肪内的病灶，不切开探查难以发现。据我们初步统计，潜伏病灶的检出率15、6%，这就说明至少15%的复发率是“潜伏病灶”所致，这可以部分解释国外文献15—50 %的复发率中为什麽最低是15%。

潜伏，就是深深地隐藏起来，表面上看不到，以后伺机而动。特务有潜伏，肉芽肿病灶也有潜伏，我们探查发现GLM潜伏病灶不低于15%。与国外文献报道的肿块切除术或扩大的肿块切除术有至少15%的复发率相符合，可以认为50%的复发病例中至少15% 是潜伏病灶复燃所致。 手术野，就是手术操作：切开、解剖、止血、切除、缝合等操作的空间，术者肉眼能看得见的地方，通常需要助手协同暴露和显示。但是，肉芽肿GLM病灶有时不在术野之内，表面上根本看不见，而是潜伏在正常的腺体和脂肪内，有时跑的很远很深，需要切开正常的腺体和脂肪才能发现，这就叫潜伏病灶，并为此发明了乳腺探查术。对肉芽肿GLM缺乏手术经验的医生，如果你满足于肿块切除术，盲目乐观于表面现象，你就有至少15%的失败率。

任何择期手术的疾病，都避开月经期，这是常规，除非急诊抢救性手术。乳腺手术和妇科手术一定要躲开经期，这是常识。有些人总是忽略这一点，不管什麽时间，想来就来，根本不管时机是否合适。乳腺肉芽肿GLN算是乳腺较大的手术，经期肯定不能做，经前7-10天会增加手术出血量，因为经前期，乳房是充血的，血流丰富，多数人乳房有胀痛，原有增生症的人经前会加重，此期也不宜就诊或体检。月经前做肉芽肿手术，术中出血量至少增加200-300毫升，距离经期越近，出血量越大，有的渗血很难控制。要知道，几百毫升的鲜血，需要你对长时间补养回来？有的病人记不清自己的月经日期或月经不规律，或有意隐瞒月经期，造成我们在手术台上十分匆忙，影响手术质量。任何麻醉和手术本身也会影响月经，距经期越近，影响越大，造成月经推迟，或月经紊乱。从对月经的影响大小来说，以前常用的腰麻影响最大，硬膜外麻醉次之，静脉全麻影响最小。体表小手术的局麻应该没影响，除非麻药过敏。从这三方面看来。经前手术是得不偿失的，所以奉劝肉芽肿GLM的病友，如果你想来做手术，月经期或刚完来京最合适。因为不是一进医院的门就能进手术室的门，还需要几天的术前检查和准备呢。

乳腺任何手术都必需考虑术后的外形美，切口要尽量的小，乳癌保乳术式应运而生。肉芽肿GLM手术的最高境界是既要不复发，又要外形美。那种只顾手术方便，大刀阔斧的手术不应算是乳腺外科。看到那些左一刀，右一刀的切开引流口，就知道主刀医生根本不考虑乳房的外形美对病人的深远影响。肉芽肿GLM的术前条件千差万别，每个人的肿块大小和位置，红皮或破溃的范围，外院手术带着的刀疤或伤口各不相同，因此没有固定的切口，只有个体化的最佳设计。我们的设计原则是：无论肿块在任何部位，均应采用乳晕旁月芽形切口，切除中间的正常或溃烂的皮肤，垂直切开腺体直达后间隙。如果肿块较大，最远端距乳晕较远，估计乳晕旁切口暴露有困难时，可以选用尖端朝向最远处的梨状切口，即月芽形切口加一个V形切口，V形部分缝合后形成与乳晕旁切口垂直的小放射状切口，我们称之为“小瓣”，乳晕旁做捏包子式缝合，使长切口部分变成小折，还可以在小辫尾端做“蝴蝶结”缝合以缩短小辫的长度。如果原有放射状切口，采用梨状切口可以缩短原来的刀疤。如果原有距乳晕较远的弧形切口，则只能从原切口进入。如果乳房下部有刀疤，可放置引流管，不再另作切口。总之术前要进行慎重的切口设计，术中随机整形，力求刀疤小而外形美观，尽量缩短或消除原有的刀疤。我们知道这种高要求的设计，对于一般医生来说是有点难度，但是，我们多年来坚持的就是这个原则：小切口，大手术，困难留给自己，美丽还给病人。

很多肉芽肿GLM的病人在来京之前，在当地已经做了切开引流，甚至做了多次切开，伤口很难愈合。病人问：我的伤口还很大，能来做手术吗？我的回答是：我们的病人差不多都是带着伤口手术的，不必等伤口愈合。你那伤口也愈合不了，可能你旧的伤口还没好，就又会出现新的肿块和红肿，所以等伤口长上再来手术那是不现实的。   有的医生会说：“有感染伤口，是不能手术的”。那是常规，但对于肉芽肿GLM来说就要打破传统。有了开放的伤口，就必然有外来的细菌污染，因为空气中有很多细菌，尤其是医院的换药室，会有很多致病菌，就有交叉感染的可能。也正因为此，我反对把切开引流作为肉芽肿GLM的治疗手段，切开只会把本来无菌的肉芽肿GLM搞成细菌感染。有人会说，不是有脓了吗？化脓了就要切开呀！那是外科的常规，但对于肉芽肿GLM要慎重，如果你做不了肉芽肿手术，就不要轻易地做切开引流。我们的切开仅仅是术前准备，缓解急性炎症，等大片红皮好转，大约1周后即可手术，并不等到伤口愈合。所以我们的引流与其说是切开，不如说是减压，而且口子仅能容下手指进入，位置、方向均很讲究。   所以，肉芽肿GLM 在当地切开了，不必等待伤口愈合，你也等不来，也等不起。我只是希望当地切开的口子不要太大，不要离乳晕太远，也不要切在乳晕上，更不要放射状。遗憾的是外地来京的病人，很少有满意的切开引流口，有的口子开的很可怕。

   乳腺术后疤痕的大小与切口的位置、方向、大小有关，与你是否是疤痕体质有关。一般来说，伤口缝的好，皮肤各层对的齐，不外翻，不内卷，张力小，瘢痕就小。一号以下的细丝线比粗的好，可吸收的美容线最好，但咱们使用的上海产的可吸收线反应太大，试过几例，就再也不敢用了，可能也属假冒伪劣吧。   乳晕旁切口疤痕最小，数月后可以看不出来。乳腺顺皮肤纹理的弧形切口，瘢痕小，但是一些书呆子医生相信古老的传说，仍然采用放射状切口，那个刀疤永远留念，还可能瘢痕挛缩，导致乳头乳晕倾斜。术后瘢痕突起，发红，与日俱增，可能就是瘢痕体质。疤痕体质最容易体现的部位就是前胸。其他部位不长瘢痕，不等于你不是疤痕体质。   已经明显的疤痕，可以用巴克药膏涂抹，氢化考的松封闭，或用米醋蜈蚣制成的黑抜棒膏外涂。伤口张力大，疤痕就大，所以术后应戴合适的乳罩，防止乳房的下垂和摆动，减少对伤口的牵拉。

 微创手术，亮点就在于切口小，损伤小，外形好，所以被很多人欢迎，乳腺的良性肿瘤是可以选择微创的。乳癌是禁忌的，肉芽肿GLM也同样是禁忌的。因为肉芽肿的炎症属于自身免疫性炎症，Ⅳ型迟发型超敏反应，发病过程就像森林大火一样，一旦点燃，迅速蔓延，火势可以短暂减弱或熄灭，也可以闪电般复燃，病程短至一天，也可长至2年以上，这取决于个体差异。因为过火面积极大，火种分散，所以肿块常常先后多处出现。手术一旦残留星星之火，就大有燎原之势。然而，我认为，危害不在于疾病本身，而在于目前很多医生不认知这个病，把它当成一个简单的肿块，没什麽了不起的炎症，以为微创几下就可以解决掉。殊不知，肉芽肿GLM 不是你表面上看的那么平静，内部微脓肿，大小脓腔，弯弯曲曲的多层窦道，就像地道战一样，想彻底清除这样广泛的病灶，微创是绝对不行的。可以说愿望是好的，但是治病不能凭你的一厢情愿。相反，由于你的操作，穿刺的针道所经之处，就是肉芽肿新病灶播散和接种之处。如果不信，你就微创几天后亲自做手术看看，如果你不会做手术，你就来参观一下我们的手术，凡是微创失败病例，手术范围类同过度穿刺，切除的组织就比不微创的多。南方几个城市盛行肉芽肿微创，对此，我持反对意见，我认为，肉芽肿GLM 是微创禁忌症，一旦肉芽肿确诊，尽早手术，不要做微创。

多数学者认为乳腺肉芽肿GLM属于自身免疫性炎症，治疗极为棘手，所以有些人想试用皮质激素，这是很自然的推理。天公作美，多数人很有效，而且起效极快，但是好景不长。  国外文献确有用皮质激素治愈的报道，但随访时间不够长，不能算是彻底治愈，还需要观察和大宗病例的统计数据。1907-08年，我们也试用过强的松、地塞米松，还用过氨甲喋呤、环磷酰胺，雷公藤等等，效果很不理想，最终还是选择了手术。但是广东、福建等地仍大剂量长期使用皮质激素，等激素无效时，再想来京手术，我们发现这里潜伏着极大的风险，术中难以控制的出血，迫使我们不得不研究皮质激素对手术的影响，发现文献记载鼻咽部手术前用地塞米松1-2天，可以减少术中渗血。还有脑部手术前也用少量短期激素做准备，为什麽我们的肉芽肿GLM手术会大量出血？这不是明显的矛盾吗？我们经过研究发现皮质激素是双刃剑，短期2-3天之内可以减少出血，超过一周就会增加出血，长期使用激素一个月以上就可以导致肾上腺皮质功能低下，如果立即停药就会有生命危险，所以需要逐渐减量，不能骤停，这已经是一个公认的医学常识。为什麽呢？因为长期使用外源性皮质激素，人体自身的肾上腺皮质功能就受到抑制，甚至停止工作。一旦停药，人体自身的肾上腺皮质激素分泌不足，难以出现应该有的应激反应，不足以应付手术的打击，就出现肾上腺皮质功能危象而死亡，唯一抢救的办法就是静脉输入大量的氢化可的松100-200毫克。长期（一个月为期）应用皮质激素导致出血倾向，骨质疏松，股骨头坏死等等难以承受的副作用，非典时期已经得到了大量的实例验证。所以一旦发现激素治疗肉芽肿GLM效果不好时，就应及时减量而停药，没必要，也不应该坚持服药四个月以上，不必照搬国外少数病例的经验。  我们的结论是：凡是用过激素无效又想来京手术的病人，必须停药，原则是吃多久停多久，至少停药一个月，让自己的肾上腺皮质功能恢复到正常状态，才能减少术中出血，降低手术风险。带着激素做手术，那是玩命的事。

    外科医生做脓肿切开引流那是家常便饭，任何哺乳期急性乳腺炎一旦形成脓肿，无论深浅，均需切开引流，流出大量黄脓，否则高烧不退。经过换药，伤口多在一月内逐渐愈合。但是，乳腺科医生必须警惕，有一种少见的炎症，虽有红肿，但是无菌的，尤其遇到肿块很大，而红肿范围较小或分片，我称之为“鹤顶红”的，做切开引流 就会发现脓液很少，出血很多，你可能会很惊讶，这是什麽怪病？如果切的口子超过了红肿范围，会出血不止，后悔就晚了。所以，奉劝乳腺或外科医生遇到不在哺乳期的年轻妇女的乳腺炎，即便有红肿，也不要轻易地切开，想想是不是一种特殊的乳腺炎——肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM？这个病对皮肤、血管壁有特别的亲和力，伴有大量的小血管炎，而没有化脓的致病菌，所以血多脓少。只有到了后期大量组织坏死或合并感染，才会有大量黄而稠的脓液。面对早期肉芽肿GLM，你想切开几刀就治好，可没那么容易。

肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，简称肉芽肿GLM。导管扩张症MDE，1951年以前称为浆细胞性乳腺炎PCM，我一直简称为浆乳。这在临床和病理学上是完全不同的两种疾病，虽然在病理切片上20%的肉芽肿GLM可以伴发导管扩张症，但临床上完全被GLM所覆盖，只表现GLM独特的临床病理学特征，资深的病理专家能够明确的做出GLM的诊断，一些经验不足的病理医生就可能与浆乳混淆不清。浆乳也会有肉芽肿形成，但这个肉芽肿性炎不是小叶性肉芽肿性炎GLM，不要一见“肉芽肿”三个字就认为是GLM。现在我们暂且不谈病理学上如何鉴别，只讲临床上肉芽肿GLM与浆乳的十大区别，希望对乳腺科医生有所帮助。1，  发病部位不同：肉芽肿GLM发生于腺小叶，即末梢导管与很多腺泡构成的腺小叶，就是制造乳汁的地方。而浆乳是发生于乳晕下集合导管或较大的导管，是输送乳汁的管道系统。正因为此，肉芽肿的肿块90%始发于乳房的周边地区，而浆乳90%始发于乳晕周边2厘米的中心区范围内。中心区是导管集中的部位，而“微腺体”可以散布很远的地方，经常深入到脂肪组织内。2，  炎症性质不同：肉芽肿GLM属于Ⅳ型迟发型超敏反应，是自身免疫性炎症。而浆乳属于反应性炎症，是导管内容物外溢引发周围组织的炎症反应，这在病理学上分属于两个章节。如果你有时间，可以翻阅病理学书籍。3，  病程长短不同：肉芽肿的平均病程仅3--4个月。浆乳的病程可长达数十年，反复发作，在数年内可以无任何临床症状。4， 好发年龄段不同：肉芽肿平均年龄30岁左右，很少超过40岁 ，除非生育过晚。一般最小的小孩2-3岁，很少超过7岁，最大12岁。浆乳的好发年龄较大，经常达到50岁以上，导管扩张症病名提出者Haagenson总结的110例，平均年龄54岁。从发病年龄上看，二者有着明显的差异。 5，  临床过程不同，即疾病的自然史不同：肉芽肿发病突然，进展快，病情重，一夜之间全乳肿痛，或巨大肿块，一周内即可红肿化脓。有12%的双侧同时或先后发病倾向，少数病例也可有3—10个月缓解期，常被误认为是保守治疗的效果，但最终还会急剧发作。皮肤红肿破溃流脓，肿块此起彼伏或伤口长久不愈合，一些人可能倍受煎熬后自愈。我们333个乳房统计平均病程仅4、5个月，最长病程是4年。中药保守治疗的一例3年后复发。肉芽肿GLM的急性炎症表现相当严重，可谓是“爆发”，浆乳相对较为和缓。目前发现肉芽肿GLM的自然病程最长可达4年；浆乳的病程可达30年，可临床治愈数年，不发作时如同常人，以后多次反复发作，是典型的慢性炎症。6，  术后复发率不同：肉芽肿GLM目前所做的扩大切除或肿块切除、区段切除术，国外文献统计术后复发率是16—50%，平均38%，至于切开引流不在统计之内，这是困惑全世界的难题，至今没能很好的解决。我们不断改进手术方法，仍不能保证不复发，个别病例十分棘手。尤其是皮肤溃烂导致的局部复发，一次手术难以根除。相反浆乳只要切除中心区的导管，很少复发。浆乳已经有91年（1923--2014）的历史，早已不是医学难题，与GLM不能同日而语。7，  侵犯真皮的倾向不同：肉芽肿GLM对真皮有特殊的亲和力，当炎症波及到皮肤时，常在真皮内形成化脓性肉芽肿性炎，局部形成皮肤的“鹤顶红”。有时皮肤颜色正常，也不能完全排除累及小片真皮，受侵犯的真皮如果术后残留，就可能局部皮肤溃烂，也就是引起局部复发的主要原因，需要再次清除。8，  下肢结节红斑：迄今为止，尚未发现那本医学书籍记载结节红斑与乳腺疾病有关。但是我可以证实20%的肉芽肿GLM伴发下肢乃至全身的结节红斑，特别是脚部的结节红斑，颇有点风湿病特征，但至今没有一位风湿病或皮肤科专家问津。现在，我已把下肢结节红斑作为肉芽肿诊断的重要指标。也就是说，只要乳腺的炎症伴发了结节红斑就可以肯定是GLM，而非浆乳。因为在我40年治疗浆乳的经验中，没有一例发生过下肢结节红斑。9，  多发关节痛和其他全身性症状：10%的GLM伴发多处关节痛，常累及膝踝关节，或手指小关节。关节痛或红肿不能行走，甚至需要座轮椅。还有莫名其妙的牙痛，颈部、肘部疼痛，头疼、腰疼，全身倦怠、酸懒乏力，反复的荨麻疹，脸部血管神经性水肿，全身反复出现的皮疹，还有发烧甚至40度高烧，白血球升高，血浆球蛋白IgG4升高，20%高泌乳素血症等等。而浆乳很少有全身性症状。  手术的难易程度相差甚大：尽管目前世界大多数学者倾向于手术治疗肉芽肿GLM，但是目前还没有公认的肉芽肿的最佳术式，都是处在摸索阶段。我国的肉芽肿病人急剧增加，这是我们研究肉芽肿手术的绝佳时机。而浆乳的手术治疗历史悠久，效果已经肯定，早已不是什麽难题。肉芽肿GLM的手术难度在于如何保证清除的彻底，又要保住术后乳房外形美，可以认为乳腺手术的最高境界，在GLM的手术中表现的最为突出。不同术者在切口大小，术后外形，复发率之间差异甚大。所以肉芽肿GLM与浆乳，这两种疾病的手术方式、手术范围和难易程度不能相提并论。

    肉芽肿GLM是以突发肿块、疼痛为主要表现。皮肤红肿多在1周-2月以后，有人皮肤始终不红，所以早期与乳癌、增生症难以鉴别，误诊率可高达100%。为了检查清楚，一般临床医生都习惯性用彩超、钼靶X线、核磁共振等检查方法。钼靶和数字化X线检查对于乳癌来说那是首选，核磁次之，但对于肉芽肿GLM来说，彩超最实用，最有价值。而X线、核磁则不适用，钼靶夹板还要慎用，会使病情加重。      35岁以下的年轻妇女，对X线伤害很敏感，钼靶检查应属禁忌之例。如果是肉芽肿的肿块，在被夹板挤压以后，肿块会变大，疼痛会加重。凡是彩超能够诊断的，就不应当再做钼靶、核磁。另外一方面，钼靶、核磁对诊断肉芽肿的诊断帮助不大，除了局部密度增高之外，没有特异性征象，绝对做不出明确的肉芽肿GLM诊断。另外肿块巨大，夹板能夹的住吗？何必白受那份罪？因此最好不用，也少花点钱。但遗憾的是，很多肉芽肿患者在外院几乎都做过钼靶或核磁，这与临床医生缺乏肉芽肿GLM的知识有关，也忘记了35岁以下慎用X线的规矩。     那么，对那些35岁以下，临床医生不能除外乳癌的早期肉芽肿GLM的病例怎么办？请你再仔细问问病史，病人是不是30岁左右？小孩2-3岁？乳癌能突然变大，一夜之间达到10厘米以上吗？能够疼痛那么剧烈吗？如果你能怀疑肉芽肿GLM，那就等几天再次做彩超吧，对比彩超图像，前后会有明显的变化。

  外科医生做脓肿切开引流那是家常便饭，任何哺乳期急性乳腺炎一旦形成脓肿，无论深浅，均需切开引流，流出大量黄脓，否则高烧不退。经过换药，伤口多在一月内逐渐愈合。但是，乳腺科医生必须警惕，有一种少见的炎症，虽有红肿，但是无菌的，尤其遇到肿块很大，而红肿范围较小或分片，我称之为“鹤顶红”的，做切开引流 就会发现脓液很少，出血很多，你可能会很惊讶，这是什麽怪病？如果切的口子超过了红肿范围，会出血不止，后悔就晚了。所以，奉劝乳腺或外科医生遇到不在哺乳期的年轻妇女的乳腺炎，即便有红肿，也不要轻易地切开，想想是不是一种特殊的乳腺炎——肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM？这个病对皮肤、血管壁有特别的亲和力，伴有大量的小血管炎，而没有化脓的致病菌，所以血多脓少。只有到了后期大量组织坏死或合并感染，才会有大量黄而稠的脓液。面对早期肉芽肿GLM，你想切开几刀就治好，可没那么容易。

肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，简称肉芽肿GLM。导管扩张症MDE，1951年以前称为浆细胞性乳腺炎PCM，我一直简称为浆乳。这在临床和病理学上是完全不同的两种疾病，虽然在病理切片上20%的肉芽肿GLM可以伴发导管扩张症，但临床上完全被GLM所覆盖，只表现GLM独特的临床病理学特征，资深的病理专家能够明确的做出GLM的诊断，一些经验不足的病理医生就可能与浆乳混淆不清。浆乳也会有肉芽肿形成，但这个肉芽肿性炎不是小叶性肉芽肿性炎GLM，不要一见“肉芽肿”三个字就认为是GLM。现在我们暂且不谈病理学上如何鉴别，只讲临床上肉芽肿GLM与浆乳的十大区别，希望对乳腺科医生有所帮助。1，  发病部位不同：肉芽肿GLM发生于腺小叶，即末梢导管与很多腺泡构成的腺小叶，就是制造乳汁的地方。而浆乳是发生于乳晕下集合导管或较大的导管，是输送乳汁的管道系统。正因为此，肉芽肿的肿块90%始发于乳房的周边地区，而浆乳90%始发于乳晕周边2厘米的中心区范围内。中心区是导管集中的部位，而“微腺体”可以散布很远的地方，经常深入到脂肪组织内。2，  炎症性质不同：肉芽肿GLM属于Ⅳ型迟发型超敏反应，是自身免疫性炎症。而浆乳属于反应性炎症，是导管内容物外溢引发周围组织的炎症反应，这在病理学上分属于两个章节。如果你有时间，可以翻阅病理学书籍。3，  病程长短不同：肉芽肿的平均病程仅3--4个月。浆乳的病程可长达数十年，反复发作，在数年内可以无任何临床症状。4， 好发年龄段不同：肉芽肿平均年龄30岁左右，很少超过40岁 ，除非生育过晚。一般最小的小孩2-3岁，很少超过7岁，最大12岁。浆乳的好发年龄较大，经常达到50岁以上，导管扩张症病名提出者Haagenson总结的110例，平均年龄54岁。从发病年龄上看，二者有着明显的差异。 5，  临床过程不同，即疾病的自然史不同：肉芽肿发病突然，进展快，病情重，一夜之间全乳肿痛，或巨大肿块，一周内即可红肿化脓。有12%的双侧同时或先后发病倾向，少数病例也可有3—10个月缓解期，常被误认为是保守治疗的效果，但最终还会急剧发作。皮肤红肿破溃流脓，肿块此起彼伏或伤口长久不愈合，一些人可能倍受煎熬后自愈。我们333个乳房统计平均病程仅4、5个月，最长病程是4年。中药保守治疗的一例3年后复发。肉芽肿GLM的急性炎症表现相当严重，可谓是“爆发”，浆乳相对较为和缓。目前发现肉芽肿GLM的自然病程最长可达4年；浆乳的病程可达30年，可临床治愈数年，不发作时如同常人，以后多次反复发作，是典型的慢性炎症。6，  术后复发率不同：肉芽肿GLM目前所做的扩大切除或肿块切除、区段切除术，国外文献统计术后复发率是16—50%，平均38%，至于切开引流不在统计之内，这是困惑全世界的难题，至今没能很好的解决。我们不断改进手术方法，仍不能保证不复发，个别病例十分棘手。尤其是皮肤溃烂导致的局部复发，一次手术难以根除。相反浆乳只要切除中心区的导管，很少复发。浆乳已经有91年（1923--2014）的历史，早已不是医学难题，与GLM不能同日而语。7，  侵犯真皮的倾向不同：肉芽肿GLM对真皮有特殊的亲和力，当炎症波及到皮肤时，常在真皮内形成化脓性肉芽肿性炎，局部形成皮肤的“鹤顶红”。有时皮肤颜色正常，也不能完全排除累及小片真皮，受侵犯的真皮如果术后残留，就可能局部皮肤溃烂，也就是引起局部复发的主要原因，需要再次清除。8，  下肢结节红斑：迄今为止，尚未发现那本医学书籍记载结节红斑与乳腺疾病有关。但是我可以证实20%的肉芽肿GLM伴发下肢乃至全身的结节红斑，特别是脚部的结节红斑，颇有点风湿病特征，但至今没有一位风湿病或皮肤科专家问津。现在，我已把下肢结节红斑作为肉芽肿诊断的重要指标。也就是说，只要乳腺的炎症伴发了结节红斑就可以肯定是GLM，而非浆乳。因为在我40年治疗浆乳的经验中，没有一例发生过下肢结节红斑。9，  多发关节痛和其他全身性症状：10%的GLM伴发多处关节痛，常累及膝踝关节，或手指小关节。关节痛或红肿不能行走，甚至需要座轮椅。还有莫名其妙的牙痛，颈部、肘部疼痛，头疼、腰疼，全身倦怠、酸懒乏力，反复的荨麻疹，脸部血管神经性水肿，全身反复出现的皮疹，还有发烧甚至40度高烧，白血球升高，血浆球蛋白IgG4升高，20%高泌乳素血症等等。而浆乳很少有全身性症状。  手术的难易程度相差甚大：尽管目前世界大多数学者倾向于手术治疗肉芽肿GLM，但是目前还没有公认的肉芽肿的最佳术式，都是处在摸索阶段。我国的肉芽肿病人急剧增加，这是我们研究肉芽肿手术的绝佳时机。而浆乳的手术治疗历史悠久，效果已经肯定，早已不是什麽难题。肉芽肿GLM的手术难度在于如何保证清除的彻底，又要保住术后乳房外形美，可以认为乳腺手术的最高境界，在GLM的手术中表现的最为突出。不同术者在切口大小，术后外形，复发率之间差异甚大。所以肉芽肿GLM与浆乳，这两种疾病的手术方式、手术范围和难易程度不能相提并论。

    肉芽肿GLM是以突发肿块、疼痛为主要表现。皮肤红肿多在1周-2月以后，有人皮肤始终不红，所以早期与乳癌、增生症难以鉴别，误诊率可高达100%。为了检查清楚，一般临床医生都习惯性用彩超、钼靶X线、核磁共振等检查方法。钼靶和数字化X线检查对于乳癌来说那是首选，核磁次之，但对于肉芽肿GLM来说，彩超最实用，最有价值。而X线、核磁则不适用，钼靶夹板还要慎用，会使病情加重。    35岁以下的年轻妇女，对X线伤害很敏感，钼靶检查应属禁忌之例。如果是肉芽肿的肿块，在被夹板挤压以后，肿块会变大，疼痛会加重。凡是彩超能够诊断的，就不应当再做钼靶、核磁。另外一方面，钼靶、核磁对诊断肉芽肿的诊断帮助不大，除了局部密度增高之外，没有特异性征象，绝对做不出明确的肉芽肿GLM诊断。另外肿块巨大，夹板能夹的住吗？何必白受那份罪？因此最好不用，也少花点钱。但遗憾的是，很多肉芽肿患者在外院几乎都做过钼靶或核磁，这与临床医生缺乏肉芽肿GLM的知识有关，也忘记了35岁以下慎用X线的规矩。    那么，对那些35岁以下，临床医生不能除外乳癌的早期肉芽肿GLM的病例怎么办？请你再仔细问问病史，病人是不是30岁左右？小孩2-3岁？乳癌能突然变大，一夜之间达到10厘米以上吗？能够疼痛那么剧烈吗？如果你能怀疑肉芽肿GLM，那就等几天再次做彩超吧，对比彩超图像，前后会有明显的变化。

肉芽肿GLM至今病因不明，所以我们认真询问每例的病史，希望能找到一些线索。例如发病于何时？经前还是经后？肿块始发于何处？是周边还是乳晕中心？一个月内是否用紧急避孕药？药流？几天前有无外伤史：小孩撞击？大人按压？吸允过力？小孩几岁？哺乳情况？有无下肢关节痛与结节红斑，特别关注有无诱发的食物？一周前吃过什麽可疑的螃蟹、海鲜----？  至今，我们认为人工喂养的螃蟹、海鲜是很可疑的。湖南的一位病人能够明确的说出三天内吃8只大螃蟹后突发，认定螃蟹就是元凶。还有人说吃了大虾，羊肉串，海鲜火锅后发病，2例一侧肉芽肿已经术后3年，放松了警惕，中秋节大吃海鲜，对侧乳房9天内肿块达到11厘米。我们怀疑人工喂养的海鲜添加了激素类禁品，但我们没有记者卧底调查，所以拿不到证据。所以只能提醒慎吃，最好远离。有些馋人说我少吃点行不行？要知道过敏与致敏原的剂量不是线性关系，敏感之人一点也不行。  为什麽怀疑激素类药物诱发肉芽肿？请看2012年以前的205例总结：有6例用绒毛膜促性腺激素促排卵，4例服达因35后一月内发病，1例女高中生服1次毓婷7天后发病，1例46岁妇女用尼尔雌醇丰乳一个月后发病，1例乙烯雌酚调经2月后发病，1例服息斯敏7片后突发，4例正在长期服用抗精神病或抑郁症药物，可统称为药源性肉芽肿。我们的经验是 激素类药物危害最大，以前常用的短期避孕药，一天一片的，妈富隆之类的，好像关系不大，而毓婷、米非司酮、达因35等、诱发的较多，所以不能把紧急避孕药当糖吃。 多数肉芽肿病人在发病前1—3月内没用过上述药物，为什麽会突然发病？虽然你没吃激素类药物，但却逃脱不了激素污染的饮食。人工喂养的大螃蟹、海鲜可能污染最重。  饮食中的激素污染，有个日积月累的过程，积少成多，也许有一个致敏的过程，危险潜伏，伺机待发。中医说乳汁乃饮食所化，你吃什麽，乳房里就有什麽。你不要觉得不哺乳了，乳房内就没有乳汁积存了，实际上在产后数年内你打开看看，里面还可能乳汁横流，奶油积聚，这些饮食污染物会积存在乳房内，一旦你疲劳过度、心情不好，免疫失调，它们会瞬间爆发。  可今天的社会，有谁肯去甄别和捉拿肉芽肿的元凶或嫌犯？

 根据2012年的205例肉芽肿统计，南方人130例占63、41%，其中宁波、上海、昆明，重庆、湖南、湖北、福建等地方的人较多，尤其以昆明、武汉比较集中，我曾经幽默的说：“肉芽肿是宁波特产”。为什麽肉芽肿好发于南方人？我们做过饮食诱发肉芽肿的调查，有人明确的指出是吃大螃蟹、黄鳝、大虾、龙虾后第二天突发，最近大连、秦皇岛的病人不少，所以我们推测沿海地区可能与人工饲养的海鲜有关，怀疑是激素污染。但是我们拿不出证据，仅仅是怀疑雌激素喂养的海鲜所致，日积月累的摄入，必然导致内分泌紊乱。还有人说吃大量辣椒、羊肉后诱发，两湖、四川人天天吃辣椒，乳腺发病肯定与辛辣刺激性食物有关。南方天气热，雨水足，可吃的种类多，相对北方人的饮食种类比较单调，海鲜、水产较少。  肉芽肿GLM发病有明显的人种和地域性，从世界范围来说，地中海国家，发展中国家多发，而白种人、欧美当地人较少，所以他们报告的病例都是1—10例，最多也就30例，相对我们中国那就多去了，我一个人每月大约就做30例肉芽肿手术，还有很大一部分病例被当地误诊误治，或在各地进行中医治疗。因此，我国可能是世界上发病率最高，肉芽肿病人最多的国家，我们微薄的力量难以启动肉芽肿GLM的流行病学研究，因此尚不能解释何以南方病人多于北方。但是，最近发现北方各省的病人也在增加，具体原因尚不清楚。也许肉芽肿GLM不仅是一个疾病的问题，可能也是一个社会问题，与环境污染，尤其是滥用激素有很大关系。

据我们以前205例肉芽肿GLM统计，左侧102例，右侧82例， 左侧占单侧184例的55.5%，右侧占44.5%，经统计学处理，P<0.05, 说明左右差异即有统计学意义。在以后的病例中也是同样是好发于左侧，为什麽肉芽肿GLM青睐于左乳？具体原因还不能最后肯定，但据我们调查，详细的追问哺乳史，各种原因的哺乳障碍,造成乳汁淤积，继发导管扩张，可能是诱发肉芽肿的因素之一。肉芽肿GLM中25%伴发导管扩张症即浆乳，说明导管扩张、淤奶与肉芽肿有一定关系。但肉芽肿的确切病因尚不明了，不少肉芽肿不伴有淤奶和导管扩张。  左侧乳房为什麽好发肉芽肿？一般人属于右力，即习惯性使用右手，抱小孩吃奶也是如此，用右乳先喂奶，或喂的时间较长，左乳相对较少，左乳淤奶的机会就多于右乳。凡是小孩生来就不肯吃或突然不吃的那一侧，最容易发病。这就是“拒哺乳征”与乳癌发病有关，现在看来也与肉芽肿相关。我们的结论是有哺乳障碍的那一侧容易发病，但哺乳障碍的原因还有很多，例如一侧奶少、不通、发炎等等。根据我们600多例肉芽肿发病诱因调查，只有2例是右乳哺乳为主而右侧发病的，这种两侧发病倾向如此明显差异，仍是一个很奇特，很值得研究的临床现象。

    下肢结节红斑是皮科、风湿科常见病，认为与链球菌、结核杆菌等细菌感染，真菌感染，磺胺等药物，咽炎、风湿病、猫抓病、溃疡性结肠炎、白塞氏综合征等有关。最常见部位是小腿伸侧，皮肤呈多发性斑片样红肿硬结，疼痛，或伴有低烧。也可出现在上肢或其他部位，通常不伴有关节痛或红肿。一般2-3周消退，也会反复出现。抗链O，类风湿因子，C-反应蛋白可能阳性。  医生如果见到下肢结节红斑，膝、踝、足关节红肿疼痛，那一定让你去看皮科、骨科、风湿科，没有人会想到去看乳腺科，认为那是风马牛不相及的病。可世界上就有让人们意想不到的事情发生，下肢结节红斑、各处关节疼痛，脚底红肿，牙痛，脖子痛，甚至下不了地，轮椅上呻吟，病源却在乳腺。     几百例肉芽肿GLM统计，有结节红斑，关节痛的确占30%，肉芽肿手术后一个月，这些症状随之而癒。世界上的医学专家，目前还不能解释，满是一头露水。为什麽在那些乳腺瘘管，导管扩张症的病例中，就看不到结节红斑和关节痛，而仅仅发生于肉芽肿GLM？到底肉芽肿GLM的血液中有何物质，何种血清免疫复合物？沉积在关节、皮肤，导致类似于风湿样的改变。手术后又是怎样消失的？有人发现肉芽肿GLM的血浆球蛋白AgG4升高，还远远不能说明问题，可惜我们没有基础研究的条件，只能留给后人了。现在结节红斑和关节痛已成为我们诊断肉芽肿GLM的重要依据。