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杜玉堂

主任医师/教授 北京中医药大学东直门医院-中医科

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为什麽肉芽肿手术不在月经前做?

任何择期手术的疾病,都避开月经期,这是常规,除非急诊抢救性手术。乳腺手术和妇科手术一定要躲开经期,这是常识。有些人总是忽略这一点,不管什麽时间,想来就来,根本不管时机是否合适。乳腺肉芽肿GLN算是乳腺较大的手术,经期肯定不能做,经前7-10天会增加手术出血量,因为经前期,乳房是充血的,血流丰富,多数人乳房有胀痛,原有增生症的人经前会加重,此期也不宜就诊或体检。月经前做肉芽肿手术,术中出血量至少增加200-300毫升,距离经期越近,出血量越大,有的渗血很难控制。要知道,几百毫升的鲜血,需要你对长时间补养回来?有的病人记不清自己的月经日期或月经不规律,或有意隐瞒月经期,造成我们在手术台上十分匆忙,影响手术质量。任何麻醉和手术本身也会影响月经,距经期越近,影响越大,造成月经推迟,或月经紊乱。从对月经的影响大小来说,以前常用的腰麻影响最大,硬膜外麻醉次之,静脉全麻影响最小。体表小手术的局麻应该没影响,除非麻药过敏。从这三方面看来。经前手术是得不偿失的,所以奉劝肉芽肿GLM的病友,如果你想来做手术,月经期或刚完来京最合适。因为不是一进医院的门就能进手术室的门,还需要几天的术前检查和准备呢。

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肉芽肿性乳腺炎的病理特征


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肉芽肿性乳腺炎激素疗法


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切开引流治疗肉芽肿性乳腺炎


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肉芽肿性乳腺炎术后复发问题


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肉芽肿乳腺炎伤口的黒痂揭还是不揭?

肉芽肿GLM术后伤口表面常有黒痂,可能是皮缘坏死或伤口皮肤的表皮脱落,都是伤口周边缺血所致,医生在拆线、换药时会顺便清理坏死的痂皮,会有少量渗血,有时黒痂较厚,还需要用剪刀剪,病人会很害怕,纷纷要求“让它自己掉吧”。到底黒痂揭还是不竭?早揭好还是让它自行脱落?回答是:能揭尽量的揭,早揭早好。因为等待痂下愈合需要较长时间,黒痂下如果有线头或小脓包也不能及时发现,伤口不清理干净,不利于引流。一般来说,浅表小伤口暴露于空气或阳光下,愈合更快。捂得严,盖得厚没啥好处,只是心理上的安全感而已。当然,揭痂也要掌握好时机,当痂皮与下面有分离现象时开始揭最好,如果硬撕造成下面较多出血就不好,痂就会结得更厚。一般是术后10天到14天揭掉痂皮是没问题的。     

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什麽是乳腺探查术?

普通外科医生常用“剖腹探查术”这个术语,当溃疡病穿孔与急性阑尾炎不能鉴别时,就需要剖腹探查,开腹后酌情而定。颅脑外科医生,也用“开颅探查术”这个术语,唐山大地震时,我在迁西县就负责这个活。  但是医学上还没有“乳腺探查术”这个词,我根据乳腺肉芽肿GLM的手术经验,提出乳腺探查术,因为居高不下的术后复发率,已经不能满足于肿块切除术或扩大切除术,必须开创新型术式——病灶清除+乳腺探查术。   肉芽肿GLM手术复发率取决于病灶是否清除彻底,复发就说明有病灶残留,这个道理很明显。但是如何清理的干净?肉芽肿爆发于腺小叶之内,广泛而散在,不受你看到的或摸到的肿块区域所局限。乳房内的腺体与脂肪犬牙交错,不像你想象的那样泾渭分明。表面上看,黄色的皮下脂肪覆盖着白色的腺体,但绝不是像棉被那样盖在身上,而是纤维状或棉丝样的微腺体深入到脂肪组织内,所以才有微腺体腺病(microglandular adenosis MGA)之说,也就有了“潜伏病灶”的现象。所谓潜伏,就是你术野内看不到,隐藏于远处腺体内或脂肪内的病灶,不切开探查难以发现。据我们初步统计,潜伏病灶的检出率15、6%,这就说明至少15%的复发率是“潜伏病灶”所致,这可以部分解释国外文献15—50 %的复发率中为什麽最低是15%。

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什麽叫潜伏病灶?

潜伏,就是深深地隐藏起来,表面上看不到,以后伺机而动。特务有潜伏,肉芽肿病灶也有潜伏,我们探查发现GLM潜伏病灶不低于15%。与国外文献报道的肿块切除术或扩大的肿块切除术有至少15%的复发率相符合,可以认为50%的复发病例中至少15% 是潜伏病灶复燃所致。 手术野,就是手术操作:切开、解剖、止血、切除、缝合等操作的空间,术者肉眼能看得见的地方,通常需要助手协同暴露和显示。但是,肉芽肿GLM病灶有时不在术野之内,表面上根本看不见,而是潜伏在正常的腺体和脂肪内,有时跑的很远很深,需要切开正常的腺体和脂肪才能发现,这就叫潜伏病灶,并为此发明了乳腺探查术。对肉芽肿GLM缺乏手术经验的医生,如果你满足于肿块切除术,盲目乐观于表面现象,你就有至少15%的失败率。

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为什麽肉芽肿手术不在月经前做?

任何择期手术的疾病,都避开月经期,这是常规,除非急诊抢救性手术。乳腺手术和妇科手术一定要躲开经期,这是常识。有些人总是忽略这一点,不管什麽时间,想来就来,根本不管时机是否合适。乳腺肉芽肿GLN算是乳腺较大的手术,经期肯定不能做,经前7-10天会增加手术出血量,因为经前期,乳房是充血的,血流丰富,多数人乳房有胀痛,原有增生症的人经前会加重,此期也不宜就诊或体检。月经前做肉芽肿手术,术中出血量至少增加200-300毫升,距离经期越近,出血量越大,有的渗血很难控制。要知道,几百毫升的鲜血,需要你对长时间补养回来?有的病人记不清自己的月经日期或月经不规律,或有意隐瞒月经期,造成我们在手术台上十分匆忙,影响手术质量。任何麻醉和手术本身也会影响月经,距经期越近,影响越大,造成月经推迟,或月经紊乱。从对月经的影响大小来说,以前常用的腰麻影响最大,硬膜外麻醉次之,静脉全麻影响最小。体表小手术的局麻应该没影响,除非麻药过敏。从这三方面看来。经前手术是得不偿失的,所以奉劝肉芽肿GLM的病友,如果你想来做手术,月经期或刚完来京最合适。因为不是一进医院的门就能进手术室的门,还需要几天的术前检查和准备呢。

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肉芽肿GLM手术切口如何设计才能做到最小?

乳腺任何手术都必需考虑术后的外形美,切口要尽量的小,乳癌保乳术式应运而生。肉芽肿GLM手术的最高境界是既要不复发,又要外形美。那种只顾手术方便,大刀阔斧的手术不应算是乳腺外科。看到那些左一刀,右一刀的切开引流口,就知道主刀医生根本不考虑乳房的外形美对病人的深远影响。肉芽肿GLM的术前条件千差万别,每个人的肿块大小和位置,红皮或破溃的范围,外院手术带着的刀疤或伤口各不相同,因此没有固定的切口,只有个体化的最佳设计。我们的设计原则是:无论肿块在任何部位,均应采用乳晕旁月芽形切口,切除中间的正常或溃烂的皮肤,垂直切开腺体直达后间隙。如果肿块较大,最远端距乳晕较远,估计乳晕旁切口暴露有困难时,可以选用尖端朝向最远处的梨状切口,即月芽形切口加一个V形切口,V形部分缝合后形成与乳晕旁切口垂直的小放射状切口,我们称之为“小瓣”,乳晕旁做捏包子式缝合,使长切口部分变成小折,还可以在小辫尾端做“蝴蝶结”缝合以缩短小辫的长度。如果原有放射状切口,采用梨状切口可以缩短原来的刀疤。如果原有距乳晕较远的弧形切口,则只能从原切口进入。如果乳房下部有刀疤,可放置引流管,不再另作切口。总之术前要进行慎重的切口设计,术中随机整形,力求刀疤小而外形美观,尽量缩短或消除原有的刀疤。我们知道这种高要求的设计,对于一般医生来说是有点难度,但是,我们多年来坚持的就是这个原则:小切口,大手术,困难留给自己,美丽还给病人。

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我有伤口可以手术吗?

很多肉芽肿GLM的病人在来京之前,在当地已经做了切开引流,甚至做了多次切开,伤口很难愈合。病人问:我的伤口还很大,能来做手术吗?我的回答是:我们的病人差不多都是带着伤口手术的,不必等伤口愈合。你那伤口也愈合不了,可能你旧的伤口还没好,就又会出现新的肿块和红肿,所以等伤口长上再来手术那是不现实的。   有的医生会说:“有感染伤口,是不能手术的”。那是常规,但对于肉芽肿GLM来说就要打破传统。有了开放的伤口,就必然有外来的细菌污染,因为空气中有很多细菌,尤其是医院的换药室,会有很多致病菌,就有交叉感染的可能。也正因为此,我反对把切开引流作为肉芽肿GLM的治疗手段,切开只会把本来无菌的肉芽肿GLM搞成细菌感染。有人会说,不是有脓了吗?化脓了就要切开呀!那是外科的常规,但对于肉芽肿GLM要慎重,如果你做不了肉芽肿手术,就不要轻易地做切开引流。我们的切开仅仅是术前准备,缓解急性炎症,等大片红皮好转,大约1周后即可手术,并不等到伤口愈合。所以我们的引流与其说是切开,不如说是减压,而且口子仅能容下手指进入,位置、方向均很讲究。   所以,肉芽肿GLM 在当地切开了,不必等待伤口愈合,你也等不来,也等不起。我只是希望当地切开的口子不要太大,不要离乳晕太远,也不要切在乳晕上,更不要放射状。遗憾的是外地来京的病人,很少有满意的切开引流口,有的口子开的很可怕。

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怎样防止乳腺伤口疤痕增大?

   乳腺术后疤痕的大小与切口的位置、方向、大小有关,与你是否是疤痕体质有关。一般来说,伤口缝的好,皮肤各层对的齐,不外翻,不内卷,张力小,瘢痕就小。一号以下的细丝线比粗的好,可吸收的美容线最好,但咱们使用的上海产的可吸收线反应太大,试过几例,就再也不敢用了,可能也属假冒伪劣吧。   乳晕旁切口疤痕最小,数月后可以看不出来。乳腺顺皮肤纹理的弧形切口,瘢痕小,但是一些书呆子医生相信古老的传说,仍然采用放射状切口,那个刀疤永远留念,还可能瘢痕挛缩,导致乳头乳晕倾斜。术后瘢痕突起,发红,与日俱增,可能就是瘢痕体质。疤痕体质最容易体现的部位就是前胸。其他部位不长瘢痕,不等于你不是疤痕体质。   已经明显的疤痕,可以用巴克药膏涂抹,氢化考的松封闭,或用米醋蜈蚣制成的黑抜棒膏外涂。伤口张力大,疤痕就大,所以术后应戴合适的乳罩,防止乳房的下垂和摆动,减少对伤口的牵拉。

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肉芽肿GLM为什麽禁忌微创?

 微创手术,亮点就在于切口小,损伤小,外形好,所以被很多人欢迎,乳腺的良性肿瘤是可以选择微创的。乳癌是禁忌的,肉芽肿GLM也同样是禁忌的。因为肉芽肿的炎症属于自身免疫性炎症,Ⅳ型迟发型超敏反应,发病过程就像森林大火一样,一旦点燃,迅速蔓延,火势可以短暂减弱或熄灭,也可以闪电般复燃,病程短至一天,也可长至2年以上,这取决于个体差异。因为过火面积极大,火种分散,所以肿块常常先后多处出现。手术一旦残留星星之火,就大有燎原之势。然而,我认为,危害不在于疾病本身,而在于目前很多医生不认知这个病,把它当成一个简单的肿块,没什麽了不起的炎症,以为微创几下就可以解决掉。殊不知,肉芽肿GLM 不是你表面上看的那么平静,内部微脓肿,大小脓腔,弯弯曲曲的多层窦道,就像地道战一样,想彻底清除这样广泛的病灶,微创是绝对不行的。可以说愿望是好的,但是治病不能凭你的一厢情愿。相反,由于你的操作,穿刺的针道所经之处,就是肉芽肿新病灶播散和接种之处。如果不信,你就微创几天后亲自做手术看看,如果你不会做手术,你就来参观一下我们的手术,凡是微创失败病例,手术范围类同过度穿刺,切除的组织就比不微创的多。南方几个城市盛行肉芽肿微创,对此,我持反对意见,我认为,肉芽肿GLM 是微创禁忌症,一旦肉芽肿确诊,尽早手术,不要做微创。

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为什麽吃激素的病人不能立即手术?

多数学者认为乳腺肉芽肿GLM属于自身免疫性炎症,治疗极为棘手,所以有些人想试用皮质激素,这是很自然的推理。天公作美,多数人很有效,而且起效极快,但是好景不长。  国外文献确有用皮质激素治愈的报道,但随访时间不够长,不能算是彻底治愈,还需要观察和大宗病例的统计数据。1907-08年,我们也试用过强的松、地塞米松,还用过氨甲喋呤、环磷酰胺,雷公藤等等,效果很不理想,最终还是选择了手术。但是广东、福建等地仍大剂量长期使用皮质激素,等激素无效时,再想来京手术,我们发现这里潜伏着极大的风险,术中难以控制的出血,迫使我们不得不研究皮质激素对手术的影响,发现文献记载鼻咽部手术前用地塞米松1-2天,可以减少术中渗血。还有脑部手术前也用少量短期激素做准备,为什麽我们的肉芽肿GLM手术会大量出血?这不是明显的矛盾吗?我们经过研究发现皮质激素是双刃剑,短期2-3天之内可以减少出血,超过一周就会增加出血,长期使用激素一个月以上就可以导致肾上腺皮质功能低下,如果立即停药就会有生命危险,所以需要逐渐减量,不能骤停,这已经是一个公认的医学常识。为什麽呢?因为长期使用外源性皮质激素,人体自身的肾上腺皮质功能就受到抑制,甚至停止工作。一旦停药,人体自身的肾上腺皮质激素分泌不足,难以出现应该有的应激反应,不足以应付手术的打击,就出现肾上腺皮质功能危象而死亡,唯一抢救的办法就是静脉输入大量的氢化可的松100-200毫克。长期(一个月为期)应用皮质激素导致出血倾向,骨质疏松,股骨头坏死等等难以承受的副作用,非典时期已经得到了大量的实例验证。所以一旦发现激素治疗肉芽肿GLM效果不好时,就应及时减量而停药,没必要,也不应该坚持服药四个月以上,不必照搬国外少数病例的经验。  我们的结论是:凡是用过激素无效又想来京手术的病人,必须停药,原则是吃多久停多久,至少停药一个月,让自己的肾上腺皮质功能恢复到正常状态,才能减少术中出血,降低手术风险。带着激素做手术,那是玩命的事。

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乳腺脓肿切开引流脓少血多是啥病?

    外科医生做脓肿切开引流那是家常便饭,任何哺乳期急性乳腺炎一旦形成脓肿,无论深浅,均需切开引流,流出大量黄脓,否则高烧不退。经过换药,伤口多在一月内逐渐愈合。但是,乳腺科医生必须警惕,有一种少见的炎症,虽有红肿,但是无菌的,尤其遇到肿块很大,而红肿范围较小或分片,我称之为“鹤顶红”的,做切开引流 就会发现脓液很少,出血很多,你可能会很惊讶,这是什麽怪病?如果切的口子超过了红肿范围,会出血不止,后悔就晚了。所以,奉劝乳腺或外科医生遇到不在哺乳期的年轻妇女的乳腺炎,即便有红肿,也不要轻易地切开,想想是不是一种特殊的乳腺炎——肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM?这个病对皮肤、血管壁有特别的亲和力,伴有大量的小血管炎,而没有化脓的致病菌,所以血多脓少。只有到了后期大量组织坏死或合并感染,才会有大量黄而稠的脓液。面对早期肉芽肿GLM,你想切开几刀就治好,可没那么容易。

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肉芽肿GLM与浆乳PCM的十大不同

肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM,简称肉芽肿GLM。导管扩张症MDE,1951年以前称为浆细胞性乳腺炎PCM,我一直简称为浆乳。这在临床和病理学上是完全不同的两种疾病,虽然在病理切片上20%的肉芽肿GLM可以伴发导管扩张症,但临床上完全被GLM所覆盖,只表现GLM独特的临床病理学特征,资深的病理专家能够明确的做出GLM的诊断,一些经验不足的病理医生就可能与浆乳混淆不清。浆乳也会有肉芽肿形成,但这个肉芽肿性炎不是小叶性肉芽肿性炎GLM,不要一见“肉芽肿”三个字就认为是GLM。现在我们暂且不谈病理学上如何鉴别,只讲临床上肉芽肿GLM与浆乳的十大区别,希望对乳腺科医生有所帮助。1,  发病部位不同:肉芽肿GLM发生于腺小叶,即末梢导管与很多腺泡构成的腺小叶,就是制造乳汁的地方。而浆乳是发生于乳晕下集合导管或较大的导管,是输送乳汁的管道系统。正因为此,肉芽肿的肿块90%始发于乳房的周边地区,而浆乳90%始发于乳晕周边2厘米的中心区范围内。中心区是导管集中的部位,而“微腺体”可以散布很远的地方,经常深入到脂肪组织内。2,  炎症性质不同:肉芽肿GLM属于Ⅳ型迟发型超敏反应,是自身免疫性炎症。而浆乳属于反应性炎症,是导管内容物外溢引发周围组织的炎症反应,这在病理学上分属于两个章节。如果你有时间,可以翻阅病理学书籍。3,  病程长短不同:肉芽肿的平均病程仅3--4个月。浆乳的病程可长达数十年,反复发作,在数年内可以无任何临床症状。4, 好发年龄段不同:肉芽肿平均年龄30岁左右,很少超过40岁 ,除非生育过晚。一般最小的小孩2-3岁,很少超过7岁,最大12岁。浆乳的好发年龄较大,经常达到50岁以上,导管扩张症病名提出者Haagenson总结的110例,平均年龄54岁。从发病年龄上看,二者有着明显的差异。 5,  临床过程不同,即疾病的自然史不同:肉芽肿发病突然,进展快,病情重,一夜之间全乳肿痛,或巨大肿块,一周内即可红肿化脓。有12%的双侧同时或先后发病倾向,少数病例也可有3—10个月缓解期,常被误认为是保守治疗的效果,但最终还会急剧发作。皮肤红肿破溃流脓,肿块此起彼伏或伤口长久不愈合,一些人可能倍受煎熬后自愈。我们333个乳房统计平均病程仅4、5个月,最长病程是4年。中药保守治疗的一例3年后复发。肉芽肿GLM的急性炎症表现相当严重,可谓是“爆发”,浆乳相对较为和缓。目前发现肉芽肿GLM的自然病程最长可达4年;浆乳的病程可达30年,可临床治愈数年,不发作时如同常人,以后多次反复发作,是典型的慢性炎症。6,  术后复发率不同:肉芽肿GLM目前所做的扩大切除或肿块切除、区段切除术,国外文献统计术后复发率是16—50%,平均38%,至于切开引流不在统计之内,这是困惑全世界的难题,至今没能很好的解决。我们不断改进手术方法,仍不能保证不复发,个别病例十分棘手。尤其是皮肤溃烂导致的局部复发,一次手术难以根除。相反浆乳只要切除中心区的导管,很少复发。浆乳已经有91年(1923--2014)的历史,早已不是医学难题,与GLM不能同日而语。7,  侵犯真皮的倾向不同:肉芽肿GLM对真皮有特殊的亲和力,当炎症波及到皮肤时,常在真皮内形成化脓性肉芽肿性炎,局部形成皮肤的“鹤顶红”。有时皮肤颜色正常,也不能完全排除累及小片真皮,受侵犯的真皮如果术后残留,就可能局部皮肤溃烂,也就是引起局部复发的主要原因,需要再次清除。8,  下肢结节红斑:迄今为止,尚未发现那本医学书籍记载结节红斑与乳腺疾病有关。但是我可以证实20%的肉芽肿GLM伴发下肢乃至全身的结节红斑,特别是脚部的结节红斑,颇有点风湿病特征,但至今没有一位风湿病或皮肤科专家问津。现在,我已把下肢结节红斑作为肉芽肿诊断的重要指标。也就是说,只要乳腺的炎症伴发了结节红斑就可以肯定是GLM,而非浆乳。因为在我40年治疗浆乳的经验中,没有一例发生过下肢结节红斑。9,  多发关节痛和其他全身性症状:10%的GLM伴发多处关节痛,常累及膝踝关节,或手指小关节。关节痛或红肿不能行走,甚至需要座轮椅。还有莫名其妙的牙痛,颈部、肘部疼痛,头疼、腰疼,全身倦怠、酸懒乏力,反复的荨麻疹,脸部血管神经性水肿,全身反复出现的皮疹,还有发烧甚至40度高烧,白血球升高,血浆球蛋白IgG4升高,20%高泌乳素血症等等。而浆乳很少有全身性症状。  手术的难易程度相差甚大:尽管目前世界大多数学者倾向于手术治疗肉芽肿GLM,但是目前还没有公认的肉芽肿的最佳术式,都是处在摸索阶段。我国的肉芽肿病人急剧增加,这是我们研究肉芽肿手术的绝佳时机。而浆乳的手术治疗历史悠久,效果已经肯定,早已不是什麽难题。肉芽肿GLM的手术难度在于如何保证清除的彻底,又要保住术后乳房外形美,可以认为乳腺手术的最高境界,在GLM的手术中表现的最为突出。不同术者在切口大小,术后外形,复发率之间差异甚大。所以肉芽肿GLM与浆乳,这两种疾病的手术方式、手术范围和难易程度不能相提并论。

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肉芽肿GLM做钼靶、核磁有用吗?

    肉芽肿GLM是以突发肿块、疼痛为主要表现。皮肤红肿多在1周-2月以后,有人皮肤始终不红,所以早期与乳癌、增生症难以鉴别,误诊率可高达100%。为了检查清楚,一般临床医生都习惯性用彩超、钼靶X线、核磁共振等检查方法。钼靶和数字化X线检查对于乳癌来说那是首选,核磁次之,但对于肉芽肿GLM来说,彩超最实用,最有价值。而X线、核磁则不适用,钼靶夹板还要慎用,会使病情加重。      35岁以下的年轻妇女,对X线伤害很敏感,钼靶检查应属禁忌之例。如果是肉芽肿的肿块,在被夹板挤压以后,肿块会变大,疼痛会加重。凡是彩超能够诊断的,就不应当再做钼靶、核磁。另外一方面,钼靶、核磁对诊断肉芽肿的诊断帮助不大,除了局部密度增高之外,没有特异性征象,绝对做不出明确的肉芽肿GLM诊断。另外肿块巨大,夹板能夹的住吗?何必白受那份罪?因此最好不用,也少花点钱。但遗憾的是,很多肉芽肿患者在外院几乎都做过钼靶或核磁,这与临床医生缺乏肉芽肿GLM的知识有关,也忘记了35岁以下慎用X线的规矩。     那么,对那些35岁以下,临床医生不能除外乳癌的早期肉芽肿GLM的病例怎么办?请你再仔细问问病史,病人是不是30岁左右?小孩2-3岁?乳癌能突然变大,一夜之间达到10厘米以上吗?能够疼痛那么剧烈吗?如果你能怀疑肉芽肿GLM,那就等几天再次做彩超吧,对比彩超图像,前后会有明显的变化。

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乳腺脓肿切开引流脓少血多是啥病?

  外科医生做脓肿切开引流那是家常便饭,任何哺乳期急性乳腺炎一旦形成脓肿,无论深浅,均需切开引流,流出大量黄脓,否则高烧不退。经过换药,伤口多在一月内逐渐愈合。但是,乳腺科医生必须警惕,有一种少见的炎症,虽有红肿,但是无菌的,尤其遇到肿块很大,而红肿范围较小或分片,我称之为“鹤顶红”的,做切开引流 就会发现脓液很少,出血很多,你可能会很惊讶,这是什麽怪病?如果切的口子超过了红肿范围,会出血不止,后悔就晚了。所以,奉劝乳腺或外科医生遇到不在哺乳期的年轻妇女的乳腺炎,即便有红肿,也不要轻易地切开,想想是不是一种特殊的乳腺炎——肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM?这个病对皮肤、血管壁有特别的亲和力,伴有大量的小血管炎,而没有化脓的致病菌,所以血多脓少。只有到了后期大量组织坏死或合并感染,才会有大量黄而稠的脓液。面对早期肉芽肿GLM,你想切开几刀就治好,可没那么容易。

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肉芽肿GLM与浆乳PCM的十大不同

肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM,简称肉芽肿GLM。导管扩张症MDE,1951年以前称为浆细胞性乳腺炎PCM,我一直简称为浆乳。这在临床和病理学上是完全不同的两种疾病,虽然在病理切片上20%的肉芽肿GLM可以伴发导管扩张症,但临床上完全被GLM所覆盖,只表现GLM独特的临床病理学特征,资深的病理专家能够明确的做出GLM的诊断,一些经验不足的病理医生就可能与浆乳混淆不清。浆乳也会有肉芽肿形成,但这个肉芽肿性炎不是小叶性肉芽肿性炎GLM,不要一见“肉芽肿”三个字就认为是GLM。现在我们暂且不谈病理学上如何鉴别,只讲临床上肉芽肿GLM与浆乳的十大区别,希望对乳腺科医生有所帮助。1,  发病部位不同:肉芽肿GLM发生于腺小叶,即末梢导管与很多腺泡构成的腺小叶,就是制造乳汁的地方。而浆乳是发生于乳晕下集合导管或较大的导管,是输送乳汁的管道系统。正因为此,肉芽肿的肿块90%始发于乳房的周边地区,而浆乳90%始发于乳晕周边2厘米的中心区范围内。中心区是导管集中的部位,而“微腺体”可以散布很远的地方,经常深入到脂肪组织内。2,  炎症性质不同:肉芽肿GLM属于Ⅳ型迟发型超敏反应,是自身免疫性炎症。而浆乳属于反应性炎症,是导管内容物外溢引发周围组织的炎症反应,这在病理学上分属于两个章节。如果你有时间,可以翻阅病理学书籍。3,  病程长短不同:肉芽肿的平均病程仅3--4个月。浆乳的病程可长达数十年,反复发作,在数年内可以无任何临床症状。4, 好发年龄段不同:肉芽肿平均年龄30岁左右,很少超过40岁 ,除非生育过晚。一般最小的小孩2-3岁,很少超过7岁,最大12岁。浆乳的好发年龄较大,经常达到50岁以上,导管扩张症病名提出者Haagenson总结的110例,平均年龄54岁。从发病年龄上看,二者有着明显的差异。 5,  临床过程不同,即疾病的自然史不同:肉芽肿发病突然,进展快,病情重,一夜之间全乳肿痛,或巨大肿块,一周内即可红肿化脓。有12%的双侧同时或先后发病倾向,少数病例也可有3—10个月缓解期,常被误认为是保守治疗的效果,但最终还会急剧发作。皮肤红肿破溃流脓,肿块此起彼伏或伤口长久不愈合,一些人可能倍受煎熬后自愈。我们333个乳房统计平均病程仅4、5个月,最长病程是4年。中药保守治疗的一例3年后复发。肉芽肿GLM的急性炎症表现相当严重,可谓是“爆发”,浆乳相对较为和缓。目前发现肉芽肿GLM的自然病程最长可达4年;浆乳的病程可达30年,可临床治愈数年,不发作时如同常人,以后多次反复发作,是典型的慢性炎症。6,  术后复发率不同:肉芽肿GLM目前所做的扩大切除或肿块切除、区段切除术,国外文献统计术后复发率是16—50%,平均38%,至于切开引流不在统计之内,这是困惑全世界的难题,至今没能很好的解决。我们不断改进手术方法,仍不能保证不复发,个别病例十分棘手。尤其是皮肤溃烂导致的局部复发,一次手术难以根除。相反浆乳只要切除中心区的导管,很少复发。浆乳已经有91年(1923--2014)的历史,早已不是医学难题,与GLM不能同日而语。7,  侵犯真皮的倾向不同:肉芽肿GLM对真皮有特殊的亲和力,当炎症波及到皮肤时,常在真皮内形成化脓性肉芽肿性炎,局部形成皮肤的“鹤顶红”。有时皮肤颜色正常,也不能完全排除累及小片真皮,受侵犯的真皮如果术后残留,就可能局部皮肤溃烂,也就是引起局部复发的主要原因,需要再次清除。8,  下肢结节红斑:迄今为止,尚未发现那本医学书籍记载结节红斑与乳腺疾病有关。但是我可以证实20%的肉芽肿GLM伴发下肢乃至全身的结节红斑,特别是脚部的结节红斑,颇有点风湿病特征,但至今没有一位风湿病或皮肤科专家问津。现在,我已把下肢结节红斑作为肉芽肿诊断的重要指标。也就是说,只要乳腺的炎症伴发了结节红斑就可以肯定是GLM,而非浆乳。因为在我40年治疗浆乳的经验中,没有一例发生过下肢结节红斑。9,  多发关节痛和其他全身性症状:10%的GLM伴发多处关节痛,常累及膝踝关节,或手指小关节。关节痛或红肿不能行走,甚至需要座轮椅。还有莫名其妙的牙痛,颈部、肘部疼痛,头疼、腰疼,全身倦怠、酸懒乏力,反复的荨麻疹,脸部血管神经性水肿,全身反复出现的皮疹,还有发烧甚至40度高烧,白血球升高,血浆球蛋白IgG4升高,20%高泌乳素血症等等。而浆乳很少有全身性症状。  手术的难易程度相差甚大:尽管目前世界大多数学者倾向于手术治疗肉芽肿GLM,但是目前还没有公认的肉芽肿的最佳术式,都是处在摸索阶段。我国的肉芽肿病人急剧增加,这是我们研究肉芽肿手术的绝佳时机。而浆乳的手术治疗历史悠久,效果已经肯定,早已不是什麽难题。肉芽肿GLM的手术难度在于如何保证清除的彻底,又要保住术后乳房外形美,可以认为乳腺手术的最高境界,在GLM的手术中表现的最为突出。不同术者在切口大小,术后外形,复发率之间差异甚大。所以肉芽肿GLM与浆乳,这两种疾病的手术方式、手术范围和难易程度不能相提并论。

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肉芽肿GLM做钼靶、核磁有用吗?

    肉芽肿GLM是以突发肿块、疼痛为主要表现。皮肤红肿多在1周-2月以后,有人皮肤始终不红,所以早期与乳癌、增生症难以鉴别,误诊率可高达100%。为了检查清楚,一般临床医生都习惯性用彩超、钼靶X线、核磁共振等检查方法。钼靶和数字化X线检查对于乳癌来说那是首选,核磁次之,但对于肉芽肿GLM来说,彩超最实用,最有价值。而X线、核磁则不适用,钼靶夹板还要慎用,会使病情加重。    35岁以下的年轻妇女,对X线伤害很敏感,钼靶检查应属禁忌之例。如果是肉芽肿的肿块,在被夹板挤压以后,肿块会变大,疼痛会加重。凡是彩超能够诊断的,就不应当再做钼靶、核磁。另外一方面,钼靶、核磁对诊断肉芽肿的诊断帮助不大,除了局部密度增高之外,没有特异性征象,绝对做不出明确的肉芽肿GLM诊断。另外肿块巨大,夹板能夹的住吗?何必白受那份罪?因此最好不用,也少花点钱。但遗憾的是,很多肉芽肿患者在外院几乎都做过钼靶或核磁,这与临床医生缺乏肉芽肿GLM的知识有关,也忘记了35岁以下慎用X线的规矩。    那么,对那些35岁以下,临床医生不能除外乳癌的早期肉芽肿GLM的病例怎么办?请你再仔细问问病史,病人是不是30岁左右?小孩2-3岁?乳癌能突然变大,一夜之间达到10厘米以上吗?能够疼痛那么剧烈吗?如果你能怀疑肉芽肿GLM,那就等几天再次做彩超吧,对比彩超图像,前后会有明显的变化。

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