伊志强

淀粉样蛋白是一种不溶性的纤维状蛋白，不贮积在正常组织中，在病理状态下，沉积在细胞外和细胞间隙产生淀粉样变。若淀粉样蛋白在组织局部沉积，形成瘤样团块，则称为淀粉瘤[1,2 ]。脑实质内淀粉瘤罕见，目前国外文献共报道29例，国内未见报道，我们收治1例，经术后病理证实，现报告该病例并结合文献复习，讨论其特点。北京大学第一医院神经外科伊志强病例报告患者，男，27岁，主因“右侧肢体无力2月”入院。既往史、个人史、家族史无特殊，查体无明显异常。头颅MRI（图1~4）：左侧额顶叶占位病变，邻近侧脑室，大小约3×3×3cm，MRI T1像低信号，T2像混杂信号，有强化。术前考虑低级别胶质瘤可能。术中见肿瘤呈灰白色，质地比脑白质稍韧，边界较清楚，血供不丰富，镜下全切肿瘤。术后病理(图5~7)：可见均质型的嗜刚果红染色的块状物沉积，病灶周围有CD3(＋)的T淋巴细胞浸润，GFAP(+)，未见胶质成分，符合脑内淀粉瘤。术后进一步完善检查：血常规、生化检查正常；血沉：17 mm/l（0~15）；抗O及类风湿因子正常；脑脊液常规、生化及细胞学检查正常；骨髓象：中性晚幼粒细胞5.6％（5.7%~20％），浆细胞2％（0~1.2%），其余正常。血免疫球蛋白G、A、M、E均正常。蛋白电泳：白蛋白，λ球蛋白，α1球蛋白, β球蛋白均正常，α2球蛋白11.5％（6%~10％），血β2-微球蛋白3.95ug/ml（1.50~3.00），甲状腺、心脏及腹部彩超未见异常，胸腹部强化CT未见异常。未查及全身其他部位淀粉样变及多发骨髓瘤或其他浆细胞病。术后出现右侧肢体力弱，肌力Ⅴ--级，近记忆差，情感淡漠，给予赛乐特对症治疗后精神状态好转。目前随访4个月，患者尚遗留右侧肢体力弱（查体：肌力Ⅴ级，肌张力稍高），情感稍淡漠，近记忆稍差，其余无异常。讨论病因及流行病学淀粉样蛋白前体由多种细胞产生，在巨噬细胞系统降解，该过程失衡导致淀粉样纤维聚集[3]。淀粉样蛋白具有抗蛋白酶水解性及不溶解性的特征，促使其在组织器官内不断沉积，形成结节状或弥漫状病变，其决定因素尚不明了。结节状淀粉样沉积称为淀粉瘤，可出现于浆细胞病恶液质、肾细胞癌、甲状腺髓样癌患者，很少不伴有全身性淀粉样变及血液学异常[1,2]。原发性淀粉瘤可发生于各种组织器官，如软组织、食管、小肠、肺、皮肤、下尿路及脊柱和颅底等骨性结构。淀粉瘤在周围神经最多见于三叉神经半月结及其分支[4]，极少累及中枢神经系统，单发于脑内罕见。脑内的淀粉样沉积有多种形式，包括脑血管淀粉样变[5,6,7]，阿耳茨海默痴呆老年斑等[3]，而脑内淀粉瘤不同于血管性淀粉样变，其原因不清[8]。Smadja[9]等根据病变周围存在产λ链单种浆细胞，推测病变可能由终末分化的单克隆B细胞肿瘤引起，或者存在产免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样蛋白的低级别B细胞淋巴瘤。此外，淀粉样沉积可继发于长期血液透析、骨髓瘤、慢性炎症状态，如骨髓炎、风湿性关节炎和肺结核等。在诊断为淀粉样变性的病例中，有20％合并多发骨髓瘤[10]，因此对淀粉瘤患者，需除外多发骨髓瘤。但目前报道的30例（包括本例）中，均未查及全身性淀粉样变性及多发骨髓瘤等合并症，不除外检验条件及随访时间受限等因素。目前尚无脑内淀粉瘤的流行病学资料，总结目前30例资料，发病年龄在15-76岁，平均48.7岁，仅1例为15岁，其余均超过26岁，男16例，女13例，1例性别未知，男：女为1.2：1。诊断与鉴别诊断1 临床表现：多见于成年人，起病缓慢（出现梗阻性脑积水者除外），症状取决于病变部位，包括头痛、抽搐、肢体瘫痪、构音困难、听力丧失、认知障碍等。有时颅内淀粉瘤并不能完全解释患者症状，Tabatabai[1]等推测淀粉样蛋白在颅内的沉积比已知病变更广泛，只是因为其微量性，在MRI上未能显示。2 影像学表现：病灶可单发（17/30）或多发(13/30)，多位于幕上，30例中仅3例同时累及脑干和/或小脑，多累及深部白质，且邻近侧脑室及脉络丛（18/30）[4,11,12]。CT表现为高密度，有增强，可有钙化；MRI T1像可呈低、中、高多种信号表现，均有强化，T2像为混合信号；病灶周围无水肿或水肿不明显，无显著占位效应[13-15]。30例中所有病灶CT及MRI均强化，考虑与血脑屏障破坏有关。3 病理特征：病灶一般呈乳酪色，因为多含有钙化颗粒，呈砂粒样，橡皮样，蜡样质硬团块[4]。术中可见病变质硬，边界清楚，可追至侧脑室[4,14]。光镜下可见淀粉样沉积出现于白质内，血管周围及病灶中的血管壁内，病灶周围多有淋巴浆细胞及巨噬细胞浸润。电镜下质地均一，纤维状，平均直径为8.5nm[13]。免疫组化及分子生物学检查可见原发性淀粉瘤主要来源于免疫球蛋白轻链(AL-λ链亚型) [4,16]。30例患者中，16例行免疫组化检查，均为λ轻链，其中3例同时有κ轻链[12,17]。总结文献以下四点是确诊的较可靠指标[1,2,4,8,13,18]：①刚果红染色，在偏振光显微镜下呈现黄绿色双折光。②硫磺素染色，呈亮黄绿色荧光。③纤维性结构直径7-12nm。④免疫球蛋白轻链λ链或κ链阳性，λ链多见。脑实质内淀粉瘤的鉴别诊断包括低级别胶质瘤，如毛细胞型星形细胞瘤，室管膜瘤，和慢性脱髓鞘疾病。有时病变呈不规则的放射状，点片状分布，易误诊为浸润性胶质瘤或血管性病变[8,11,13]。治疗及预后 30例患者中，手术10例，立体定向活检10例，开放活检5例，尸检6例，其中1例患者为手术证实，15年后，经尸检再次证实[12]。随访15例，平均40.4个月（3-204个月），除一例经活检证实的患者随防至3年时，手术切除病灶外，其余患者均未经特殊治疗。Laeng等[4]报道一例应用地塞米松治疗，随访一年，症状无改善。在手术切除病灶的患者中，无肿瘤复发；而在随访到的9例活检病例中，有4例病灶增大， Fischer等[2]认为完全切除病灶是预防淀粉瘤进展和复发的唯一治疗方法，但病灶若位于重要功能区，可观察随诊。6例死亡患者中，只有2例与淀粉瘤有明确关系，且其中一例为确诊淀粉瘤后15年死亡。目前随访时间最长的病例是Renard等[18]报告的一例39岁女性患者，以癫痫发作起病，发现右侧额叶、颞叶2处皮层下病变，给予卡马西平抗癫痫治疗，随访至4年，右侧Monro孔附近出现新发小病灶；随访至8年，病变增大，出现抑郁及轻度认知障碍，活检证实为淀粉瘤，随访至17年，临床症状无明显改变，病变增大，认为脑淀粉瘤有良性病程的特点。但有学者指出该病变无自限性，有进展倾向[17,19]。总结目前30例资料，脑内淀粉瘤属良性病变，生长缓慢，无转移或播散[8,9]，其治疗困难主要来自病灶所在脑内位置，手术全切效果良好，其余无特殊治疗方法，若病变位于功能区或尚未引起明显神经功能障碍，可观察，预后较好。参考文献1. Tabatabai G, Baehring J, Hochberg FH. Primary amyloidoma of the brain parenchyma. Arch Neurol,2005,62:477-480.2. Fischer B, Palkovic S, Rickert C, et al.Cerebral AL-amyloidoma: clinical and pathomorphological characteristics: review of the literature and of a patient. Amyloid,2007,14:11-19.3. Glenner GG. Amyloid deposits and amyloidosis. The b-fibrilloses (first of two parts). N Engl J Med,1980,302:1283–92.4. Laeng RH, Altermatt HJ, Scheithauer BW, et al.Amyloidomas of the nervous system. Cancer, 1998; 82:362–374.5.刘莹,张微微.脑淀粉样血管病的研究现状. 中华老年心脑血管病杂志,2007,9:65-67.6.杨帆,焦力群,凌锋.脑淀粉样血管病.神经疾病与精神卫生2007,7:218-220.7.孟川,赵宁辉,毛伯镛.脑淀粉样血管病1 例报告并文献复习,华西医学,2001,16:177-178.8.Sophia C. Symko, Eyas M, et al. Imaging of Cerebral and Brain Stem Amyloidomas. Am J Neuroradiol,2001,22:1353–1356.9.Smadja P, Viaud B, Durand L, et al. Amyloidoma of the central nervous system:CT and MR aspects. J Radiol, 2000,81:975-978.10. Dickman CA, Sonntag VKH, Johnson P, et al. Amyloidoma of the cervical spine: case report. 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Acta Cytol,2005,49:195–198.附表表1序号作者，年代性别年龄(岁)症状病变数，位置确诊方法1Saltykow, 1935未知精神症状多发：白质，皮层尸检2Harris, 1979女/28局灶性抽搐单发：额叶白质，手术3Spaar, 1982女/46进展性视力丧失4年、头痛、抑郁单发：左侧枕叶，核桃大手术4Townsend, 1982女/47认知下降多发：额叶白质，视放射尸检5Townsend, 1982男/50视野缺损单发：右枕叶白质手术6Moren，1983男/48右侧偏盲，左上肢无力单发：左枕叶白质活检7Hori,1988男/60无神经系统症状，尸检发现多发：右枕叶白质（7×4mm），右基底节尸检8Linke, 1992男/58视力障碍，双下肢轻瘫单发：额叶白质，邻近脑室尸检9Cohen,1992男/32抽搐、认知下降、个性改变4年多发：左额叶、左小脑、桥脑，均位于白质手术10Erikson,1993男/76抽搐，死于出血单发：右顶叶白质，延伸至侧脑室及脉络丛手术/尸检11Schroder,1995女/70共济失调，右下肢无力，认知下降多发：右侧顶枕白质及脑室壁2个小病变立体定向活检12Lee, 1995女/61强直阵挛发作，精神衰退12个月单发：左顶叶脑室旁白质活检13Caerts,1997女/71右侧锥体束征单发：左脑室旁白质立体定向活检14Laeng ，1998男/65岁进展性精神错乱多发：双侧脉络从强化病灶尸检15Laeng ，1998女/48右侧偏侧综合症2年单发：左侧额顶叶病变，周围轻度水肿手术16Laeng，1998男/48抽搐发作伴短暂意识丧失单发：左额叶病灶，3cm，强化。靠近侧脑室前角。立体定向活检17Laeng，1998女/54记忆力下降，认知障碍，幻听，左下肢麻木多发：双侧顶枕部多发强化病变，脑室周围增强立体定向活检18Smadja,2000女/46癫痫发作7年多发(2)：右侧额叶、枕叶白质立体定向活检19Blattler,2001女/26右手轻瘫、构音困难多发：左顶枕、左放射冠脑白质大的强化病变、右半球数个小病变。立体定向活检20Vanhoenacke,2001男/46偏瘫单发：脑室旁立体定向活检21Sophia ,2001男/51右侧偏身无力5年，加重3年多发（2）：左放射冠邻近侧脑室，桥脑中部立体定向活检22Gallucci,2002男/15抽搐单发：额叶皮质白质手术23Gallucci,2002男/31抽搐单发：颞叶白质手术24Gandhi , 2003女/54右侧肢体抽搐发作单发：左额叶白质，邻近侧脑室手术25Tabatabai, 2005男/69认知下降，走路向右侧偏斜1年多发(5)：右侧桥脑被盖，导水管周围，双侧最外囊区，左侧侧脑室室管膜下区立体定向活检26Meir,2005女/51听力丧失单发：颞叶白质立体定向活检27Ragel, 2006男/59意识模糊、头痛、言语困难6个月单发：左侧顶枕病变，延伸至胼胝体压部，活检28Fischer,2007男/35抽搐，右足无力多发（2）：右侧颞叶、额叶皮层下2处病灶活检29Renard, 2008女/39全面性癫痫发作多发（3）：右颞叶及额叶白质，门氏孔附近活检30伊志强, 2008男/27右侧肢体无力2月单发：左顶叶,邻近侧脑室手术

门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤服药问题，由于门诊时间有限，不可能全面详细解答，特将常见问题归纳如下。（如有未说明的问题，请在文章下面的评论中提出，我将不断完善这个文章，如有具体问题不要在评论里提出，因不能及时看到，请直接在网站咨询）中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科夏成雨1.适应对象：所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤的认为可以服药治疗的患者（有急性视力下降或意识障碍的患者首选手术，不适合药物治疗）。a.一般泌乳素大于100ng/ml,b.鞍区磁共振证实为垂体瘤（一定要经神经外科医师看过片子，不能仅根据磁共振报告）c.有临床症状：男性性功能下降，女性停经泌乳。必须注意：抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值，TSH异常增高，诊断为垂体增生，不能按垂体瘤治疗！垂体增生极易被误诊为垂体瘤，可以表现为停经溢乳，泌乳素高，磁共振报告为“垂体瘤”，但是T3,T4都低，TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少，乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显，尤其警惕！2。泌乳素化验值的单位问题：不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L，μIU/ml=mIU/L。化验换算问题：1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为 212mIU/L，换算就是10ng/ml泌乳素英文 PRL(Prolactin 的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限，化验报告为大于200ng/ml，应该重新抽血化验，请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验，得出具体数值，以便于服药后随访对比化验结果，了解疗效。打个比方，现在有个体重秤，最大测量范围是200kg，那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重，得出的结果都是大于200kg，没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题，化验值多少与病情轻重无直接关系，但与肿瘤大小有关系。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤，一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感，肿瘤对药物越敏感，口服药物的量就越少，数值下降的也越快。有的患者服用药物后，数值降得很低，那是好事，根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感，减少药量后就可正常。4.泌乳素抽血化验时间问题：一天中可以随时抽血化验，可以进食饮水，相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则：为避免或降低药物副作用，从小剂量开始，逐渐加量到泌乳素化验正常后，待肿瘤体积缩小后再逐渐减量，以最小有效量维持2-5年，根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。6.服药方法：首选溴隐亭（每片2.5mg）（以下服用方法仅供参考，具体根据医师意见调整）1次1.25或2.5mg，每天1次；每周增加一片，增加到每天3片服用一周后复查泌乳素；如果不正常，继续增加，一般增加到每天6片可控制后维持，服用每天6片维持一周后复查泌乳素，如果正常，继续维持，服药3个月后复查磁共振及泌乳素，根据检查结果调整服药。 有些患者服用每天6片仍然不能控制，可以继续每周1片加量，可加到每天15片。如仍然不能控制，考虑换药，改用卡麦角林（药物需从香港或国外买），或者考虑手术治疗。卡麦角林 起始剂量，可每周2次，每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素，不达标，逐渐加量，最大一般可达每周7mg。如仍然无效，考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛，头晕，恶心呕吐等反应，可从每天1/4片开始，一般几天后这些反应会消失。为减少副总用，需每天1片以上的剂量时，每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者，分2次服用，每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜，过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用，但需注意停药后垂体瘤有增大可能，因此需密切注意有无视力视野变化，如果有，应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者，如果以前有流产病史，或者高龄怀孕，或者非常在意此次怀孕，在证实怀孕后，溴隐亭继续服药到怀孕12周再停药。怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物，因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高，因此怀孕后没有必要复查泌乳素，检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题：正常生产后可以继续哺乳，不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素，垂体磁共振，评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响：目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响。8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药：a.泌乳素在正常范围；b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失；上述a，b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振，因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比，服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高，因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗，因为手术无法做到全切，术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人，服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失，泌乳素正常，目前仅需每天半片药物维持，随访已经超过3年，如正常人一样生活。

多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma, PXA）占所有星形细胞肿瘤的1%。10-36岁的年轻患者多见。一般为WHOⅡ级，2016年中枢神经系统肿瘤WHO分类中增加间变性多形性黄色星形细胞瘤，归于WHO III级。北京大学第一医院神经外科伊志强PXA的影像表现：常位于脑膜和大脑表面，98%位于幕上，尤其好发于颞叶。典型表现为幕上靠近软脑膜的囊性病灶伴显著强化的壁结节。病灶为囊性、囊实性及实性三种形态。囊性部分的囊液信号在T1WI及T2 WI均略高于脑脊液，提示囊液蛋白含量高于脑脊液所致。瘤周脑组织无明显水肿或仅轻度水肿，提示其良性特征。PXA的组织学特点：PXA细胞多形性、富含脂质细胞、有嗜酸性颗粒小体、网硬蛋白沉积显著。典型WHOⅡ级PXA缺乏坏死，无或少核分裂像，无血管和血管内皮细胞增生。WHOⅢ级PXA 则有较多核分裂像和较高的细胞增殖指数，可伴灶性坏死，并有血管和血管内皮细胞增生，肿瘤可浸润脑实质和血管周围间隙。PXA 表达CD34，典型PXA的CD34 阳性率可达84%；伴有间变特征的PXA 阳性率较低，约44%。PXA患者一半以上存在BRAF V600E突变。（BRAF V600E突变–BRAF基因的V600E点突变见于多种胶质瘤亚类，包括约2/3的多形性黄色星形细胞瘤、20%的节细胞胶质瘤和10%的毛细胞型星形细胞瘤）PXA的治疗：PXA 常位于幕上浅表部位，边界清楚，比较容易完全切除，预后较好。但邻近功能区的肿瘤因为顾忌保留神经功能（如肢体运动、感觉、语言等），容易有肿瘤残余。手术原则要做到安全的最大范围肿瘤切除（“Maximal safe resection”），即：在保护神经功能的前提下，尽最大努力全切肿瘤。WHO Ⅱ级PXA，若能做到全切，可随访观察，不必进一步做放化疗（一般标准：45岁以下，肿瘤全切）。若有肿瘤残余，会导致复发，且部分PXA会进展为高级别的恶性胶质瘤(WHO Ⅲ级)，故对这类肿瘤建议进一步放化疗。对于病理明确为间变型PXA，需要进行放化疗。PXA患者超过半数存在BRAF V600E突变，针对此类突变的靶向药物在PXA中的应用已有报道。其中达拉菲尼用于BRAF V600E突变的少见肿瘤，包括胶质瘤，已有临床试验（NCT02034110）注册。PXA 的预后：PXA具有相对较好的预后，2012年基于SEER数据库的分析：PXA 5年生存率75%，10年生存率67%。手术切除程度是判断预后的重要因素。典型病例：

颅底沟通肿瘤指源于颅内或颅外穿通颅底骨质和（或）硬膜造成颅内外沟通的肿瘤。前侧颅底与鼻、眶、面部毗邻，是沟通肿瘤常易累及的部位。该处沟通肿瘤位置深在，发现时往往体积较大，其周围解剖关系复杂，神经血管交织，手术难度大，风险高，常需多学科协作完成。自1994 至2007年, 我科与颌面外科及耳鼻喉科合作，手术治疗前侧颅底沟通肿瘤50例，报告如下。北京大学第一医院神经外科伊志强 1 对象与方法 1.1 一般情况 男31例，女19例，年龄3－71岁，平均34岁。术前均行CT和MRI检查，15例行DSA检查，9例行术前栓塞。12例行术前活检。5例应用dextroscope系统行术前规划。 1.2 临床表现 局部症状：面部肿胀，鼻塞，鼻衄, 眼球突出，头痛等。颅神经症状：面部麻木，复视，面瘫，听力丧失，声音嘶哑等。 1.3 肿瘤情况 肿瘤大小：直径3.2－18cm，平均5.7cm。肿瘤部位：颅＋眶5例，颅＋鼻窦9例，颅＋鼻窦＋翼腭窝5例，颅＋鼻窦＋翼腭窝＋颞下窝12例，颅＋鼻窦＋翼腭窝+咽旁间隙9例，颅＋鼻窦＋翼腭窝＋颞下窝＋咽旁间隙10例。 1.4 手术入路 扩大额底入路4例，经上颌入路8例，经颅眶入路4例，经鼻入路4例，额颞颧入路5例，经下颌入路11例，耳前经颞－颞下窝入路5例，联合额颞－颞下窝入路9例。颅底重建18例。 2 结果 2.1切除情况：全切31例，次全切15例，部分切除4例。 2.2术后并发症：23例术后出现并发症。伤口感染4例，颅内血肿1例，脑脊液漏4例，中枢神经系统感染1例，咀嚼困难2例，容貌损害5例，突眼1例，颅神经损伤9例，其中嗅神经1例，三叉神经4例，外展神经1例，面神经3例，无手术相关死亡。 2.3 术后病理：脑膜瘤9例，上皮样囊肿5例，腺癌4例，血管纤维瘤4例，血管外皮细胞瘤2例，鳞状细胞癌3例，肉瘤4例，畸胎瘤3例，成釉细胞瘤2例，脑胶质异位2例，水门汀样纤维瘤2例，骨瘤1例，乳头瘤1例，神经纤维瘤5例，神经鞘瘤2例，神经原性良性肿瘤1例。 2.4 随访：随访32例，失访18例，随访时间为6个月－7年，平均20个月。肿瘤复发8例，均为恶性肿瘤。 3 讨论 前颅底包括额、筛、蝶骨，其中筛骨最薄弱，肿瘤可以通过筛板或者眶顶致颅内外沟通。侧颅底指眶下裂和岩枕裂延长线交角的颅底三角区,其上方主要对应中颅底。该区域经眶上裂、眶下裂与眶相通，经圆孔与翼腭窝相通，经卵圆孔、棘孔、破裂孔与颞下窝、咽旁间隙相通。肿瘤可以沿这些孔、裂或破坏中颅底致颅内外沟通。前、侧颅底肿瘤又可越过蝶骨小翼、鞍结节相互侵犯。常见的前侧颅底沟通肿瘤有源于颅内的脑膜瘤，神经鞘瘤；源于鼻腔和副鼻窦的鼻咽癌、青少年血管纤维瘤、嗅母细胞瘤；源于唾液腺的腺样囊性癌；源于骨性结构的骨瘤，软骨肉瘤等。 选择手术病例要充分考虑患者的症状、体征、预期寿命、疾病的自然病史、肿瘤性质、范围、累及结构等。尽量做术前活检，多数沟通瘤首选经鼻腔或鼻窦活检[1]。放疗或化疗敏感者，一般不首选手术，如鼻咽癌，淋巴瘤等。若肿瘤巨大，广泛侵及重要结构，如海绵窦、颈内动脉破裂孔段或双侧眶部，慎重手术。生长缓慢的良性肿瘤，如颅底脑膜瘤，若病变小，无症状或症状轻，尤其老年患者，可观察随访。疑有重要血管受累或肿瘤供血丰富者，可行CTA、MRA或DSA检查。若颈内动脉被病变包绕，可行球囊闭塞试验评估术中闭塞该血管的危险性。血管球囊闭塞后行氙CT监测脑血流量，敏感性和特异性高。 血运丰富的肿瘤，如脑膜瘤、血管纤维瘤、副神经节瘤等，术前栓塞供血血管，减少术中出血，可降低手术风险。本组9例行术前栓塞，肿瘤供血主要来源于颈外动脉的上颌动脉及咽升动脉。栓塞时要严格行血管超选，尽量将栓塞材料栓入瘤内，避免栓塞材料返流入颈内动脉，尤其注意避免进入颈内动脉、颈外动脉及椎动脉之间的危险吻合。本组一例翼腭窝神经源性肿瘤，血管造影未见明显肿瘤染色，但虑及经面部脱套单侧上颌窦入路切除病变，易伤及上颌动脉翼腭窝段，位置深在，止血困难，遂将上颌动脉翼腭窝段栓塞。术中出血少。我们认为栓塞不仅针对肿瘤的供血动脉，对于手术路径中可能遇到的大血管，若术中出血难以处理，可行术前栓塞，降低手术风险。栓塞材料可选用明胶海绵，PVA颗粒、Onyx胶等。 颅底高低不平，孔隙众多，结构复杂，神经血管密集，三维影像对于正确理解该区域肿瘤及其周围结构的解剖关系非常有必要。我们应用新加坡Volume interaction公司的dextroscope（软件为RadioDextra 1.0）手术虚拟现实（VR）系统做术前计划，把薄层扫描（1.0mm）的CT和MRI等影像融合，得到三维立体影像，可对其进行旋转、切割，磨除，恢复等模拟手术操作。本组5例应用dextroscope系统行术前规划，能更清楚地判断肿瘤大小，位置及其与周围重要结构的关系，并应用不同体位及入路显露肿瘤，观察术中关键点，模拟切除肿瘤，选择最佳手术入路。如图1所示病例，VR观察ICA位于肿瘤后方，而非被肿瘤包裹。颅底硬膜增厚，肿瘤未侵入硬膜内。肿瘤主要由咽升动脉供血，与DSA结果一致。模拟经下颌入路，肿瘤暴露满意。按照VR术前规划实施手术，效果良好。（图1） A B C D E F 图1 女，57岁，中颅窝－颞下窝－咽旁间隙沟通脑膜瘤，10年前行颅内肿瘤切除 A 冠位增强CT示左侧口咽部受压移位（箭头） B轴位增强MRI C 术前DSA示咽升动脉供血（箭头） D 术前VR示ICA（粗箭头）位于肿瘤后方，咽升动脉（细箭头）供血 E VR模拟经下颌入路暴露良好 F 术后肿瘤大部全切 选择手术入路遵循如下原则：暴露良好；路径短，避免重要结构损伤；尽可能利用潜在的腔道、孔隙；切除骨质扩大术野，减少脑组织牵拉；易于结构重建；皮瓣设计注意保护神经血管蒂，利于可能的皮瓣转移，同时顾及术后放疗对血运的影响及再次手术的可能；避免面容毁损；必要时选择联合入路。[2]且要根据手术团队的经验，选择合适入路。在此仅讨论本组常用但神经外科医生相对生疏的三种入路。 经上颌入路：采用面部移位或脱套入路，暴露上颌窦前壁，通过上颌窦进入翼腭窝，适于切除主体位于上颌窦及翼腭窝的肿瘤。面部移位多采用Weber－Fugerson或其改良切口，暴露好，但影响面容，应用少。面部脱套入路，暴露稍差，但不遗留面部瘢痕，应首先考虑。术中要尽量保护眶下神经、血管，及早处理上颌动脉翼腭窝段主干，否则术野深在，止血困难，且容易损伤上颌神经、翼腭神经节等结构。 经下颌入路：有下颌前正中入路，旁正中入路，侧方入路三种术式。适于咽旁颞下区肿瘤累及颅底者。下颌前方或旁正中入路需要裂开下唇及下颏区，对面容影响较大，Christian等采用经下颌侧方入路治疗了3例小儿颅底肿瘤，均经下颌孔上方横断下颌骨，认为经下颌前方或旁正中入路需要裂开下唇及下颏区，不适合小儿手术[3]。侧方截骨需解剖腮腺及面神经，易损伤面神经。要根据肿瘤的范围及其与下颌骨的位置关系，选择合适的下颌骨截骨方式，尽量保护下牙槽神经血管束，减少术后唇龈麻木、骨不愈合的发生率，避免过分牵拉、旋转而损伤面神经及下颌关节。切开前定位钻好螺钉孔，便于肿瘤切除后钛板固定下颌骨。此入路对重要结构干扰小，我们应用较多（图2）。 A B 图2 与图1为同一病例 A 下颌角水平截骨暴露肿瘤（箭头） B 2块4孔微钛板固定下颌骨 颞下－耳前颞下窝入路：额颞开颅，离断颧弓，松解并拉开面神经，切开下颌骨，可获得良好暴露，适合于多数侧颅底沟通瘤，尤其适用于颈内动脉外侧，浅部的肿瘤（图3）。有学者将位于颞下窝咽旁间隙且累及中颅窝底的恶性肿瘤根据其与颈部颈内动脉的关系，分为颈内动脉外侧和内侧两种类型，认为外侧型或者位于颈内动脉鞘内的肿瘤适合耳前颞下入路，内侧型适合经下颌入路[4-6]。该入路创伤大，出血多，操作复杂。需解剖面神经，易导致面神经损伤。切除腮腺浅层，易致腮腺颌后区凹陷畸形。颞肌及翼内、外肌离断导致肌肉萎缩，影响咬合及咀嚼功能。我们近年应用较少，多采用联合额颞－经下颌入路。即行额颞开颅翼点入路和经下颌入路，分别切除颅内及颅外肿瘤。 A B 图3 男 3岁，恶性神经纤维瘤 A 冠位MRI T2像示中颅窝颞下窝沟通瘤 B 颞下－耳前颞下窝入路皮瓣 颅内外沟通肿瘤，宜先切除肿瘤的颅内部分，避免切除颅外肿瘤时，意外牵拉损伤颅内组织。但如果肿瘤主要位于颅外，颅内侵犯轻微，宜先充分暴露并切除颅外部分，再处理受侵硬脑膜和残留的少量瘤组织，所有手术操作要利于肿瘤切除后颅底重建。争取一期全切肿瘤，再次手术因粘连重，层次不清，全切困难且损伤较大。并发症明显增多[7]。若不得已行分期手术，宜尽早再次手术。对于恶性肿瘤，特别是高度恶性肿瘤，要尽量整块切除肿瘤，包括包绕肿瘤周围的组织在内，以降低肿瘤播散及复发可能。良性肿瘤，则更强调最大限度的保护神经功能完整，尽量切除肿瘤。可通过预先留置腰穿或打开蛛网膜池释放脑脊液等方法避免过度牵拉脑组织。颅底肿瘤主要由上颌动脉及咽升动脉供血，必要时可在手术早期结扎供血动脉，或者在颈部做切口结扎颈外动脉，减少术中出血。翼突外侧板后缘正对卵圆孔，棘孔，蝶骨棘突，咬或磨除中颅底时,不要超越此线,以免损伤颈内动脉骨管[8]。若需将动脉从瘤体分开，要从正常动脉开始追踪至病变段，分开大动脉前，先控制动脉的近心和远心端。慎重选择牺牲颈内动脉或者病变远近端血管搭桥，因容易导致大面积脑梗死[9]。所以肿瘤与重要血管或神经粘连紧密的，不强求全切，残余少量肿瘤术后行伽玛刀等治疗[10]。颞下窝手术分离软组织时翼静脉丛出血较多，可以用双极电凝或者止血纱布止血。最好应用术中监测，尽量保留颅神经功能， II-XII颅神经均可做到术中监测。对于颅神经损伤尽量术中一期修复，可做原位吻合或者神经移植。对于能够从鼻腔及副鼻窦等自然通道达到的肿瘤，可充分应用内镜，或者与开放性手术相结合切除肿瘤，避免或减小面部切口，避开在逐层暴露过程中引起的面神经损伤，咀嚼肌萎缩等并发症。 前侧颅底沟通肿瘤切除后，颅内组织多与鼻窦、鼻腔、口腔相通，容易出现脑脊液漏，颅内感染等并发症，因此，颅底重建至关重要，其中硬膜的修补最为关键。我们用到的修补材料有帽状腱膜、颞肌筋膜、颅骨骨膜及人工材料等，确保严密缝合。有些部位修复困难，如筛板的硬膜缺损因有嗅丝通过，修补棘手，可采用生物蛋白胶和颞肌粘合封闭。颅底骨质缺损较小者，如小面积的眶壁缺损，只要眶筋膜完整，可不修补；缺损大者，采用颅骨内板或钛板等修补。手术死腔可采用自体脂肪或肌肉填塞，最常用的是颞肌肌瓣。对于缺损较大者，可采用邻近部位的转移皮肌瓣如斜方肌等；或者带血管蒂的游离皮肌瓣，如腹直肌皮肌瓣。我们使用腹直肌皮肌瓣修复患者面部巨大手术残腔，效果良好，使患者的功能和外观得到最大程度的保留。如果术中可能需要游离肌皮瓣做修复，手术时要预先设计好腹部，股部等处皮瓣，做好术区准备。

脑立体定向技术的实现是通过在头颅外安装一个框架，由它来形成一个三维空间坐标体系，使脑结构包括在这个坐标体系内，这时将这个框架和病人一起进行CT或MRI的扫描，就会得到带有框架坐标参数标记的病人颅脑CT或MRI的图像，病人颅脑内的各个影像解剖结构都会在这个坐标体系内有一个相应的坐标值，然后通过脑立体定向仪定义的机械数据来达到该坐标点，从而实现脑立体定向。其定位精度高（误差小于1mm），使用方便，可以与CT、MRI相配套。通过立体定向技术，可以准确定位并达到目标靶点（如病灶或深部核团等），减少对脑组织损伤，最大程度减少对周围组织的干扰。从1908年Horsley和Clarke创始三维脑立体定向技术，1945年Spiegel和Wycis完成第一次人脑立体定向手术，目前已发展至无框架（Fameless）脑立体定向或影像导像神经外科（Image-Guided Neurosurgery）。脑立体定向技术可用于病变活检、血肿排空、核团毁损或电极置入治疗运动障碍性疾病，如帕金森病、扭转痉挛，梅杰综合征等，癫痫，精神病，以及植物人促醒等治疗。北京大学第一医院神经外科伊志强图1 Leksell G型立体定向仪图2 脑深部电极植入术  STN核图3  颅内多发占位病变活检术图4 颅内多发占位病变活检术

在这里，我想用尽可能简单易懂的语言让您对烟雾病有个大致了解。病因：烟雾病的确切原因至今还不清楚。知道病因的，比如部分动脉粥样硬化、钩端螺旋体引起的颅内血管病，也可引起血管造影图像上的血管烟雾样改变，这种知道病因的我们称为烟雾综合征，但是也有通称为“烟雾状态”的，比如在美国。复旦大学附属华山医院神经外科徐斌病变的实质：烟雾病是一种原因不明的慢性进展性的脑血管闭塞性疾病。打个比方，我们脑子里的掌管各种功能的神经元就像种在地里的庄稼，神经胶质组织就好比土壤，而脑血管就像是灌溉渠道。正常情况下，脑子里阡陌纵横，灌溉良好，庄稼也长得郁郁葱葱。如果灌溉的渠道逐渐淤塞，那么就会引起干旱，脑子里就闹“旱灾”，庄稼就会缺水，逐渐枯萎发黄（缺血），甚至严重时直接枯死（梗塞），这就是烟雾病引起脑缺血和脑梗塞的过程。 但是我们的脑子是很“聪明”的，主渠道淤塞了，会自动地开辟一些细小的“副渠道”来尽可能缓解其下游的"旱情"，这些副渠道就是在血管造影里面我们所看到的“烟雾状血管”。但是这些烟雾状血管毕竟不是原装的，壁是很薄的，容易破裂出血，一旦破裂出血，就会引起脑子里的“洪涝灾害”，一样可以淹死庄稼，影响神经功能。所以烟雾病既可引起脑缺血（旱灾），又可引起脑出血（涝灾）。手术的原理：手术是将大脑皮层外的血管接到脑子里。搭桥就是把颅外的颞浅动脉直接接到颅内的皮层血管。就好像引长江水到黄河，来缓解黄河流域的旱情。搭桥可以直接改善脑供血。间接手术是把皮层外血供丰富的肌肉和脑膜组织贴附在大脑皮层表面，脑子会从这些组织上自动吸引血管与皮层血管形成自发吻合。这种过程一般需要4个月到半年左右。脑子的血供改善以后，对于烟雾状血管的需求会逐渐减低，因此，也间接的减少了脑出血的概率。对于那些枯萎的庄稼，通过改善灌溉，通常可以恢复生机。已经枯死的庄稼，即使恢复灌溉也无济于事。但改善灌溉可以减少其他庄稼再枯死的风险。烟雾病经常累及双侧的大脑半球的血供，最好要做双侧手术。我们的手术方式：2011年的日本烟雾病指南推荐成年人采用直接搭桥或包含直接搭桥的综合术式，儿童患者则直接和间接手术均可采用。对成人患者或较大儿童我们采用是综合术式，颞浅-大脑中动脉直接搭桥加脑-硬膜-肌肉血管融合术（STA－MCA 搭桥加EDMS术（2007年11月由我们首先命名，参见相关文献）），我们的贴敷范围是比较大的，因为贴敷范围就好像种地的面积，想要得到更好的收成，就要种更大的面积。术中我们会确保脑膜中动脉和颞深动脉网络的完整，并确保大脑皮层不受损害。这种术式的好处是将颈外动脉的三层血管分支（颞浅动脉、颞深动脉、脑膜中动脉）加以最大程度的利用。现在有些患者群中流传着所谓“几搭几贴”的说法，听起来似乎数字越大效果越好，其实数字越大，也就意味着对原有脑膜中动脉或颞深动脉血管网络的破坏越大，纯粹是概念炒作，至于颞浅动脉分支应用一根还是两根，要根据患者的承受能力而定，同样不是越多越好，甚至在术中遇到某些特殊情况（小于5%）会迫使我们主动放弃直接搭桥：供受体动脉直径差别太大、受体动脉过于纤细或菲薄。这些情况需要在显微镜下仔细查看并根据术者的经验才能确定，过于勉强反而会增加风险。综上所述，每个患者具体的术式要根据术中所见的实际情况灵活调整，术前仅仅根据DSA或磁共振检查是很难确定的。对十岁以下儿童我们会根据孩子的个头和血管情况灵活决定，个子接近成人的可以采用成人术式，个子小的一般采用脑-硬膜-肌肉血管融合术。随访结果表明，依靠儿童患者大大超过成人的代偿能力，颞浅动脉即便没做直接搭桥，也能通过骨瓣间隙与皮层动脉形成自发吻合，这种术式大大缩短了患儿的手术时间，提高了安全性，而实际效果和加做直接吻合并无明显区别。烟雾病手术时机选择上是很有讲究的，在病情稳定期手术才能达到最好的效果。在美国哈佛儿童医院等单位，发现儿童烟雾病有时会当做急诊来处理的。有些家属（尤其是一些小患儿的年轻父母）不能理性的听取医生的忠告，而是感情战胜了理性，总希望出现意想不到的奇迹，在手术时间上一拖再拖，到病入膏肓，再也拖不下去的时候才来找医生，其实只能把患者置于更加危险的境地。我的手术照片和术后随访的照片分别登在2007年11月，2009年12月，2010年1月的《中国脑血管病杂志》的封面，欢迎查阅、比较。本文已被《人民日报》旗下的《 健康时报 》引用（ 2013年01月28日   第 23 版），相关的专业文章发表在中国脑血管病杂志（2007）、中华神经外科杂志（2009）和中华医学杂志英文版（2012，目前该文在烟雾病治疗领域的英文SCI文章中排名第一），相关课题获国家自然科学基金资助。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，可见颞浅动脉和大脑中动脉两个吻合口通畅，颞中深动脉、蝶腭动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉、枕动脉均与皮层动脉形成自发吻合，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M2段，大脑前动脉A3段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，图中标示了颞浅动脉、脑膜中动脉、颞中深动脉等颈外动脉分支和受体血管的直径，可见颈外动脉各分支术后明显增粗，负责大部分大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M1段，大脑前动脉A2段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。

颅底重建是颅底肿瘤外科的重要组成部分，颅底手术后遗留的颅底骨质、硬膜及局部软组织缺损，会增加术后脑脊液漏、颅内外感染及脑膨出的发生。选择合适的修补材料和方法进行可靠、持久的颅底重建可提高疗效。自2003年6月至2007年8月, 我们行前侧颅底肿瘤切除及颅底重建14例，报告如下。北京大学第一医院神经外科伊志强 资料与方法 1. 一般资料：男7 例, 女7例，年龄1.5－67岁，平均37.7岁。 2．病理类型：脑膜瘤4例，神经鞘瘤2例，造釉细胞瘤2例，肉瘤2例，滑膜软骨瘤病2例，神经纤维瘤1例，软骨母细胞瘤1例。 3．肿瘤侵及部位及手术入路：肿瘤侵及前颅底及鼻窦3例，侵及侧颅底及中颅窝11例。经额底入路3例，耳前－颞下－颞下窝入路3例，耳前弧形颅面联合切口3例，经下颌入路2例，扩大Weber－Fugerson切口颅面联合入路2例，Weber－Fugerson切口经上颌入路1例。 4．修补材料及方法：3例前颅底肿瘤中，2例采用帽状腱膜及钛板修复前颅底缺损，额顶骨膜修复硬膜缺损的三层修复技术，1例用肌肉及纤维蛋白胶修补颅底漏口。11例中颅窝及侧颅底肿瘤中， 5例用局部颞肌瓣翻转修补中颅底骨性缺损，闭塞死腔；4例直接缝合硬膜缺口，用肌肉及纤维蛋白胶加固；1例用游离腹直肌瓣闭塞颅面死腔；1例直接缝合撕裂硬膜，并用翼肌、颊脂垫、明胶海绵及纤维蛋白胶加固。应用钛板修复颅底骨性缺损3例。 结 果 14例患者术后均随访6个月以上。1例于术后3周出现脑脊液漏，颅内感染，继而出现脑积水，经腰穿置管及脑室穿刺外引流，联合静脉及鞘内应用敏感抗生素保守治疗，控制感染后，行脑室腹腔分流术，患者于6个月随访时Karnofsky评分40分。1例患者出现面神经损伤，术后2个月痊愈。其余患者均未出现脑脊液漏、伤口感染、移植皮瓣坏死等颅底重建相关并发症。 讨 论 颅底重建是颅底外科的重要组成部分，2003年一个多中心研究报告了1307例颅底恶性肿瘤的颅面联合手术，重建1028例(78.16% )[1]，可见其重要性。颅底重建的理念要贯穿整个围手术期及治疗过程。术前要制定详尽的颅底重建计划，切口设计要充分考虑修复颅底的取材需要，若帽状腱膜、骨膜瓣过小可因供血血管受牵拉影响修补材料的血供，延缓愈合,使重建失败。必要时需多学科参与制定计划，如复杂肌皮瓣转移要有整形外科参与，术后有放疗计划的要有放疗科参与，以避免重建区域组织出现放射坏死。术中从切皮开始就要保护好所需肌皮瓣的供应血管或吻合血管，如颞浅动脉、颞深动脉等。术后要严密观察有无转移皮瓣坏死、脑脊液漏等。 颅底重建的原则及重要的目的是在颅内外结构之间建立可靠的屏障，避免脑脊液漏及颅内感染。其关键是硬膜的修补，要尽量做到密不透水。本组一例脑膜瘤患者，肿瘤侵及侧颅底及中颅窝，因肿瘤与中颅窝底硬膜粘连紧密，在由侧颅底切除病变时，硬膜撕裂，术中缝合硬膜裂口，并将翼肌及颊脂垫缝合于此加固，然后再用明胶海绵及纤维蛋白胶加固。但术后3周出现脑脊液漏，并继发颅内感染。我们总结该例最大的教训就是硬膜修补不可靠，从下方修复硬膜，术野深，修补较困难，应该从颅内修补更合理，就像屋顶漏雨，从房顶外面修更容易堵住漏口。另外，所用的修补物太多，反而容易因咀嚼动作带动翼肌及颊脂垫等牵拉硬膜导致尚未完全修复好的硬膜再次撕裂。该例患者脑脊液漏出现于术后3周，提示我们要做到可靠、持久的颅底重建，即使患者出院后，也要加强随访，出现并发症及早处理。另一例鞍结节脑膜瘤患者术后出现脑脊液鼻漏，保守治疗无效后开颅修补，见脑脊液漏口为蝶骨平台上的多个小孔隙，用颞肌肌浆混合纤维蛋白胶封闭漏口，修复满意。嗅沟脑膜瘤切除后应常规修补筛板处的缺损，但因该处有嗅丝通过，致使修复困难，可用生物蛋白胶和颞肌粘合封闭。但鞍结节和蝶骨平台处无明显的颅内外沟通途经，容易忽视颅底修补，该病例提示，只要硬膜破损，就要警惕脑脊液漏发生，需妥善修补颅底，即使蝶骨平台上的微小孔隙也不例外。颅底骨性重建并无特殊的必要性[2]， Shah 等报道采用颅面联合入路治疗115例前颅底肿瘤，用带蒂骨膜重建前颅底，长期随访未见缺损处脑膜脑膨出者[3]。但对于前侧颅底大于3cm的较大缺损，为预防搏动性突眼和脑膨出，应进行颅底骨质重建[4]。对于颧突等影响美容的骨缺损也应尽量修补。本组中5例颅底缺损小于3cm者，仅修补硬膜缺损，未重建颅底骨质，未出现脑疝等相关并发症。对于前颅底的较大骨性缺损，用钛板修补，建立硬性屏障，并在钛板两面覆盖带血运组织，无脑疝、感染等发生。颅底重建的作用还包括闭塞肿瘤切除后遗留的死腔，避免积液、感染；覆盖或隔开颈内动脉，预防受肿瘤或者感染侵蚀而出现血管破裂。同时颅底重建利于恢复颅面外形，符合美观需要，虽然这不涉及功能，但却在很大程度上影响患者的生活质量，因此也应重视。 目前用于颅底重建的材料可分为自体及异体来源两类。自体材料有脂肪、骨膜、帽状腱膜、分层颅盖骨、肋骨、腓骨等；局部肌瓣，如颞肌及其筋膜瓣；邻近部位带蒂肌瓣，如胸大肌、斜方肌、背阔肌、胸锁乳突肌等。自体组织有取材方便、经济等优点。其缺点是组织来源有限、能达到的区域有限、三维塑形困难、移植组织瓣吸收及坏死等缺点，且遗留供区并发症，如应用转移颞肌瓣填塞颅底死腔可导致颞区塌陷，有碍美观。同时还会延长手术时间，如取分层颅盖骨及肋骨等较应用钛板用时长。Jacobsen等开创了微血管外科，使游离皮瓣移植用于颅底重建成为可能[5]，常用的带血管蒂游离组织有腹直肌、股前外侧肌、桡肌等。其主要优点是体积大，血运好，可用于闭塞巨大死腔。常用于广泛的硬脑膜、骨质及周围软组织缺损的修复[6,7]，许多作者报道应用游离带血管蒂组织瓣较应用局部组织瓣并发症少，密闭修复效果好[8-10]。Califano等回顾了Memorial Sloan-Kettering癌症中心的前颅底重建病例，发现用游离皮瓣及带蒂皮瓣行前颅底重建的并发症分别为31%和35%，无统计学差异。但随着肿瘤切除的复杂性及范围扩大，游离皮瓣应用增加。而对于需要行硬膜重建的患者，应用游离皮瓣的并发症为20％，低于带蒂皮瓣[11]。但应用带血管蒂的游离组织瓣相对复杂、耗时、且会引起供区损伤。目前应用最广泛的游离组织瓣是腹直肌瓣，本组中一例造釉细胞瘤患者应用游离腹直肌瓣闭塞肿瘤切除后遗留的颅面巨大死腔，腹直肌瓣的腹壁下动、静脉分别与面动脉和颈外静脉吻合，效果良好。（图1 ） 1a 1b 1c 1d 图1 a 肿瘤切除后遗留巨大死腔 b 设计带血管蒂腹直肌瓣 c 闭塞死腔 d 术后面容 颅底重建可用的异体材料有人工硬膜、钛板等。人工材料应用方便、省时、来源充足、不受缺损面积大小限制、生物相容性好、容易塑形。Janecka回顾在100例患者中应用156块异体移植物，平均随访5年，并发症仅为5％，指出钛板及多孔聚乙烯板相容性良好[12]。本组应用钛板修复颅底骨性缺损3例，无感染发生。 颅底修补材料的选择可根据缺损大小、缺损部位、患者个体情况等决定。小到中等的缺损，可选用局部或邻近部位带蒂组织瓣；巨大缺损可选用游离组织瓣。前颅底最常用额顶筋膜、骨膜及帽状腱膜等，侧颅底最常用颞肌及其筋膜，中央或靠内侧部位多用游离组织瓣。患者曾手术或放疗过的区域不能用作修复材料，此时需用游离组织瓣。对于肥胖患者，不宜用腹直肌皮肌瓣，因其血运差，可用股前外侧皮肌瓣。本组中，我们应用三层修复的“三明治”法重建前颅底：第一层是将额部帽状腱膜及骨膜瓣沿前颅底在眶缘处翻转,后端与蝶骨小翼及平台处硬膜缝合固定，若欠密实，用肌肉及生物蛋白胶加固。该层较厚且血运良好，形成颅内外之间的可靠屏障。第二层是将钛板置于该层腱膜上并固定，修补较大的骨质缺损，提供硬性支撑，预防脑疝。钛板组织相容性好，塑形容易，取材方便，缩短手术时间，不会增加感染几率。第三层取额顶骨膜修补额叶硬膜缺损。术中垂直于冠状切口向后平行切开两纵行切口，取额顶骨膜。（图2）本组应用该方法修补前颅底缺损，无相关并发症出现。 2a 2b 2c 2d 图2 a 术前强化MRI示肿瘤侵及前颅底，鼻腔，额、蝶、筛等鼻窦 b 术后MRI示肿瘤全切 c 垂直于冠状切口向后平行切开两纵行切口，取额顶骨膜 d 应用带蒂帽状腱膜骨膜瓣，钛板和额顶骨膜行三层修复 Gok等用阔筋膜分别封闭前颅底的骨性缺损以及硬膜缺损，中间隔以带血运的颅骨膜，治疗17例病例，平均随访时间为25个月，无脑脊液漏、脑膜炎、脓肿、张力性气颅等并发症[13]。Sinha等用钛板和自体颅盖骨修补前颅底骨缺损，用骨膜瓣隔离颅内外结构，报道20例，其中15例随访超过1年，无脑脊液漏、血肿、感染或者移植物外露发生[14]。无论哪一种修补方法，硬膜的密闭修补是关键。本组中，有5例应用颞肌瓣修补中颅窝及侧颅底缺损，可闭塞死腔、降低感染、利于美观。同时还有避免肿瘤复发直接侵及颅内的作用，本组一例造釉细胞瘤患者，肿瘤切除后，虑及该肿瘤易复发，故转移颞肌前部肌瓣填塞于中颅窝与颞下窝之间，在可能的复发肿瘤与颅内结构间建立了肌性屏障，旨在延缓颅内受侵犯的时间。（图3） 3a 3b 3c 图3 a 从中颅窝底上剥离切除肿瘤 b 转移颞肌瓣 c 颞肌瓣与翼肌缝合， 封闭中颅底硬膜，填塞死腔 应用颞肌瓣的关键是保留颞肌的供血动脉，最主要的是颞深动脉，紧贴颞骨面剥离颞肌，可避免损伤该血管。肿瘤切除后，根据遗留死腔空间大小裁取颞肌，注意避免远端紧张，因远端往往是修复的关键区域，也是最容易出现皮瓣坏死的区域，有报道高达27％[15]，本组无一例坏死。 颅底重建大大促进了颅底外科的发展，已经使得三四十年前无法手术的颅底肿瘤能够常规切除。目前损伤大、复杂的颅底修复有减少趋势，一方面是因为新的修复技术和材料的进步使得颅底修复更微创，如小的前侧颅底缺损可在内镜下修补。同时随着对疾病认识的加深，对一些肿瘤不再追求扩大范围切除，因为这并不改善预后。另外随着神经影像技术的发展，如虚拟现实、导航等技术的应用，能够更精确的定位病变所在，设计骨切除范围，降低了颅底缺损发生率或缩小缺损面积及体积。尤其是微创手术观念逐步深入人心，让我们不再追求做大，做彻底，而更关注降低手术并发症，在保证患者安全、功能和美观需要的前提下尽量全切肿瘤，结合放疗、化疗，提高患者的生存时间及质量。但无论如何，颅底重建仍然是颅底手术的重要组成部分，其发展必将继续推进颅底外科的进步。

头晕或眩晕是很多人都曾有过的感受。在医学上，二者是有所不同的。通常，眩晕也称真性眩晕或前庭性眩晕，是前庭功能障碍导致患者出现对空间关系定向和平衡感觉障碍，引起天旋地转的感觉。而头晕，也称假性眩晕或非前庭性眩晕，患者往往无旋转感，而是出现头晕眼花、头重脚轻、摇晃不稳等感觉。眩晕或头晕只是症状学描述，其病因有很多种，而其中有些疾病会严重影响患者的工作和生活，甚至有潜在的致命危险。因此，无论医生和患者都需要对头晕或眩晕的原因仔细甄别，对症治疗，这样才能收到良好的疗效。下面的这几类疾病就可以通过神经外科介入或开放手术得到很好的治疗。北京大学第一医院神经外科伊志强 1椎基底动脉供血不足：前庭系统主要由椎基底动脉供血。双侧的椎动脉穿过第6至第1颈椎横突孔所形成的骨性隧道，然后经枕骨大孔入颅，汇合成一条基底动脉，再发出分支主要供应脑干和小脑。双侧椎动脉管径不等者占2/3，甚至单侧椎动脉细小或缺如。因此，对于存在一侧椎动脉细小、闭塞或缺如的患者，若对侧起主要供血作用的椎动脉或其远端的基底动脉出现狭窄，则容易出现供血不足，导致眩晕。最常见的病因是动脉硬化斑块导致管腔变细，狭窄，此时可以通过球囊扩张并置入支架将狭窄撑开，也可以通过外科手术将病变血管切开，切除斑块，改善供血。还有一种情况是颈椎骨质增生、骨赘形成、纤维索带等从血管外压迫椎动脉，导致供血不足。针对这些原因，可以通过手术去除致压物，改善血流。如果椎动脉已经闭塞，无法通过支架或者手术再通血管，则可以考虑做搭桥手术，一般我们从小腿取大隐静脉，在颈外动脉和椎动脉闭塞远端之间做搭桥，将颅外的血流引入颅内，改善供血。 2 颈内动脉系统缺血：颈内动脉系统缺血的患者，有时也会有头晕、昏昏沉沉的症状，但一般不会有典型的眩晕表现。同样，这些患者也可以通过颈内动脉支架、颈动脉内膜剥脱术以及大脑中动脉—颞浅动脉搭桥手术获得血流改善或重建。很多这样的患者经过治疗后，主诉“脑子清楚了”、“轻快了”、“不懵了”等表现，就是因为缺血症状获得了改善。 3 锁骨下动脉盗血：通常椎动脉发自锁骨下动脉。当锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞时，血流不但不能流入患者椎动脉向脑内供血，而且还可能导致健侧椎动脉血液逆流入患侧锁骨下动脉，此时，锁骨下动脉就盗走了本应该供应脑内的血流，造成椎－基底动脉供血不足，特别是当患侧上肢活动需血量增加时脑缺血更明显。针对这种情况，可以在锁骨下动脉狭窄部位置入支架，改善狭窄，纠正盗血，恢复正常血流。 4 颅内肿瘤性眩晕：某些颅内肿瘤也可引起眩晕，是由于肿瘤直接侵犯、压迫或颅高压致前庭系统受累有关。常见的有听神经瘤、脑干肿瘤、小脑肿瘤等。对于这些病变，通过开颅手术切除病变后，相关的眩晕或头晕往往也会相应消失。 因此，对于头晕或眩晕的患者，还需要到神经外科就诊，排除以上原因。当然，不是所有的脑缺血都需要手术，而是要做审慎的评估，医生需要根据患者的病史、症状、体征和查体作初步判断，常常还需要做颈动脉彩超、经颅多普勒、头颈CTA或MRA以及CT或MRI脑血流灌注等检查，找到责任血管并评估其严重程度，以决定是否需要做介入或手术治疗。

小脑发育不良性神经节细胞瘤，是一种罕见的起自小脑皮层、缓慢进展为特征的占位性病变。1920年由Lhermitte和Duclos最先描述，因此又称为Lhermitte-Duclos disease（LLD）。2016年WHO最新分类仍将其归类于“神经元和混合神经元－神经胶质肿瘤”，WHO分级为I级，即为良性肿瘤。本病的发病以10～30岁者多见，无性别差异，可发生于小脑半球和中线。LDD可能是Cowden综合症的一种颅内表现，1991年，Padberg第一次提出了该观点。Cowden综合症又称为多发性错构瘤综合症（multiple hamartoma syndrome），由Lloyd和Dennis于1963年首次发现，是一种罕见的常染色体显性遗传病。Cowden综合征主要表现为皮肤粘膜病变和其他多脏器的病变，如乳腺癌，甲状腺癌，胃肠道息肉，子宫内膜癌等。其他还包括肾细胞癌、黑色素瘤、动静脉畸形、甲状腺腺瘤、脊髓空洞症等。对于LDD患者及其直系亲属要进行详细检查以除外Cowden综合征。北京大学第一医院神经外科伊志强LDD的临床表现LDD具有发育畸形和良性肿瘤的特点，进展缓慢，早期多无症状，随着肿瘤长大，第四脑室变形移位，导致脑脊液循环梗阻，出现脑积水和小脑症状。如头痛、呕吐、走路不稳，记忆力下降，小便急迫等症状，大约40%的患者出现小脑受压体征，如步态不稳、行走困难等，也可出现颅神经麻痹。LDD的影像特点LDD虽然肿瘤体积较大，但肿瘤内部无坏死表现，且因病变区血脑屏障无明显破坏，瘤周亦无明显水肿。LDD在MRI上表现为典型的“虎纹征”特征：T1WI呈条纹状相间的等、低信号或层状排列结构；T2WI呈条纹状相间的等、高信号。这种表现为在高信号区域里可见低信号的条纹状结构，即为“虎纹征”。LDD增强扫描时多数无强化，少部分有轻度条状强化（可能为静脉血管强化影）。LDD的病理肉眼可见为小脑皮层局部增大，颜色略显苍白，沟回显示不清，与正常小脑组织分界不清。显微镜下可见小脑半球分子层、Purkinje 细胞层及颗粒细胞层的正常结构消失，被病变取代，形成特征性的层状结构：外层为束状排列的有髓轴突；内层主要是发育异常的神经元，一种是体积大的多角形细胞，另一种是体积小、核深染的神经元，两者比例不一，增殖活性很低。 LDD的治疗及预后手术切除是该病唯一有效的治疗方法手术，放疗及化疗无效。切除肿瘤后可解除或缓解脑积水以及小脑症状、体征。手术的主要困难是肿瘤边界不清，全切肿瘤较为困难。但残余肿瘤多生长缓慢，即便复发，也多在数年之后，目前尚无肿瘤恶变或转移的报道。故该病预后良好。典型病例举例：

头皮血供丰富，抗感染能力强，头皮感染在神经外科手术中较为少见，容易被忽视。而头皮感染一旦发生，如果处理不及时或处理不当，则容易引起帽状腱膜下脓肿、颅骨骨髓炎、硬脑膜外积脓，甚至严重的中枢神经系统感染，往往会延长住院时间，增加住院费用，甚至引起严重并发症，导致不良预后，引发医疗纠纷。所以，头皮感染不可小看。现将头皮感染的常见原因及对策总结如下。北京大学第一医院神经外科伊志强患者全身条件差或头皮局部血运差。若患者严重营养不良，存在贫血，低蛋白血症等情况势必影响术后头皮愈合。还有些患者做过多次开颅手术或者放疗，或局部头皮有外伤瘢痕等情况，局部头皮血运差，再次手术时头皮愈合不良及感染率较高。对这些患者要积极改善全身营养状态，纠正低蛋白血症，贫血等因素。合理设计手术切口，保证皮瓣血运。笔者一例患者顶部术区有烧伤瘢痕，且其头皮本身厚硬，弹性差，术中马蹄形皮瓣牵开困难，需要用力牵拉反折才能显露骨窗。术后患者皮瓣反折处颜色发暗，拆线后皮瓣下方有积液，局部引流不佳。清创发现皮下组织坏死化脓，累及下方硬膜瓣坏死并有渗出。术中彻底清创，清除皮下坏死组织及分泌物，弃去骨瓣，剪掉受累硬膜，在皮瓣相对健康处翻帽状腱膜瓣修补硬膜缺损。术后皮瓣下做持续盐水冲洗并负压吸引，同时抗感染治疗。延长至2周拆线，感染控制，伤口愈合。开放性颅脑损伤清创不彻底。开放性颅脑损伤中，可合并严重头皮挫伤甚至缺损；或者伤口污染严重，混有泥土、砂石、木屑、金属颗粒以及玻璃碎片等；颅骨骨折线缝隙中或粉碎性骨折碎片间常夹杂有污染物。此时清创要彻底，层层严密清创，双氧水及稀碘伏水冲洗伤口，并用大量生理盐水反复冲洗。彻底清除异物及碎骨片，若骨折片粉碎且污染重，要果断去除，勉强保留往往后患无穷。对于失活皮缘，要尽量修剪正正常组织，必要时可延长切口，尽量做无张力缝合，利于头皮愈合。头皮下要可靠引流，避免积液感染。术前栓塞肿瘤供血动脉不当致头皮血运不良。对于头面部的富血运肿瘤，如脑膜瘤，实性血管网状细胞瘤，青少年鼻咽血管瘤，颈动脉体瘤等肿瘤，为了降低术中出血，可在术前栓塞主要供血动脉，提高手术安全性。一般选择栓塞颈外动脉的供瘤分支。如果栓塞过程中将正常的头皮供血动脉栓塞，特别是末端分支，影响头皮侧枝循环供血，则可导致头皮缺血坏死。此时开颅时往往会感觉切缘发白，几乎不用止血。所以术前栓塞要警惕头皮坏死，一旦发生要及早做皮瓣转移修复头皮坏死区。术中过度牵拉或电凝头皮致血运不良。手术时为了增加显露常需要将皮瓣尽量牵开，在各种颅底手术中尤其常见。如果长时间牵拉、勒紧皮瓣，会影响头皮血运，在皮瓣反折处会甚至会闭塞血管。故开颅后可适当放松头皮牵拉，改善头皮血供。切开头皮时，对于帽状腱膜缘的飙血需要电凝，而对于皮下组织的渗血可以用头皮夹止血，术毕缝合头皮后自然就止血了。切忌“焦土”政策，双极过处，寸草不生。如果过度电凝皮缘，会导致头皮缺血，抗感染能力差，愈合不良，甚至感染坏死。术区邻近窦腔开放处理不当。如前颅底手术开放额窦，经岩骨入路开放乳突气房等非常常见。若术中未发现或处理不当，未严密封闭窦腔破口，术后可引起脑脊液漏，皮下积液感染等严重并发症。故术中应尽量避免开放窦腔，一旦开放，要用骨蜡、肌肉、筋膜等严密封闭，必要时可用带血运肌肉瓣封闭破口。术野巨大死腔积液感染。常见于头面部巨大颅底肿瘤，切除病变后常遗留巨大死腔，且常与鼻腔、口腔、鼻窦等相对污染腔道相通，可导致积液、感染，继而导致皮肤愈合不良甚至坏死。对于此类患者，可应用局部肌瓣，如颞肌瓣，填塞死腔并充分引流。必要时可采用带血管蒂游离肌皮瓣填充组织缺损，如颈阔肌瓣、股外侧皮肌瓣、腹直肌肌瓣等。植入自体或异体材料不当。术中应用自体筋膜及骨末等自体材料时，要考虑到这些组织虽是自体成分，但缺乏血运。而人工硬膜、颅骨锁、钛钉板、骨蜡、缝线、明胶海绵、耳脑胶、止血材料等外源性植人物，更是无血运的异体组织。一旦细菌感染，很难清除，抗菌药物难以发挥作用。从而形成感染源，当加强抗菌治疗，局部切口可以假性愈合，而一旦停药或机体抵抗力下降时，容易再次感染。必要时需将外源性材料去除才能解决。所以术中应尽量少用或不用异体材料，尽量应用可吸收缝线，缝合皮下组织层时做线结内翻缝合，避免缝线排异反应致切口愈合不良。术后皮瓣下积液感染。目前神经外科手术多采用游离骨瓣开颅，常将头皮自骨膜下剥离，术后在头皮和光滑的骨面间容易积液，导致感染。特别是在额顶部缺少肌肉的区域，积液难以吸收。故开颅时可考虑在骨瓣上留一层骨膜，利于术后皮瓣与骨瓣表面骨膜黏连。若发现积液，应及早行积液穿刺抽吸并加压包扎。术后过度加压包扎，术后为避免头皮下积液，常需加压包扎，但如果过度加压，则可能适得其反，导致头皮血运不良甚至坏死。如同一部位再次手术的患者，由于局部头皮感觉神经损伤，痛觉不敏感，加压过度容易导致皮瓣坏死，尤其是皮瓣下方有较尖锐的骨棱或钛板，钛钉等坚硬植入物时更容易出现。笔者临床工作中就见过桥小脑角手术后过度加压至耳后皮肤坏死及眶颧入路后过度加压致额部皮肤坏死病例，印象深刻，当引以为戒。所以术后加压包扎力度要适当，间隔2-3天要及时打开查看，必要时可再次加压包扎。总之，神经外科手术相关头皮感染虽然少见，但值得引起足够重视。要加强围术期全程管理，注意每个细节。术前充分评估患者全身情况及术区头皮状况，改善全身营养状态，纠正低蛋白血症及贫血等因素，对于手术时间长，感染风险高的患者，术前半小时预防性应用抗生素，一般应用二代或三代头孢菌素，必要时可应用万古霉素。术中要严格无菌操作，避免医源性污染。手术操作注意保护头皮，避免过度电凝皮缘及过度牵拉头皮。术野不留死腔且充分引流。避免过度加压包扎头皮。密切观察头皮切口情况，避免或及早处理皮下积液。通过以上措施预防头皮感染的发生。一旦发生感染，则要及时处理，要做彻底清创，清除坏死组织及脓液，并做细菌培养及药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗生素抗感染治疗。头皮感染以表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌居多，在明确药敏之前经验性应用抗生素可选用万古霉素等抗球菌药物。

脑干海绵状血管瘤(Cavernous malformation，CM)约占颅内海绵状血管瘤的20%[1]，多发生于桥脑，因部位深在，毗邻重要的神经核团、传导束及血管结构，手术风险大。近年来，随着神经影像，神经导航，神经电生理监测及显微神经外科技术的发展，手术成功率明显提高。我科自2004年2月至2008年6月共手术治疗12例桥脑海绵状血管瘤，现结合我们的初步手术体会探讨其手术指征和手术入路。北京大学第一医院神经外科伊志强 1临床资料 1.1 一般资料　男8例，女4例。年龄21－49岁，平均35岁。所有患者均有1次或多次出 血，主要表现为头晕、头痛9例，反复发作性偏身感觉障碍6例，呛咳3例，偏瘫2例，面瘫3例，复视1例。8例缓慢起病，症状进行性加重，2例为急性起病，形成第四脑室血肿。病程10天至3个月，平均2.3个月。 1.2神经影像学检查　12例患者均行头颅CT及MRI检查，3例行数字减影血管成像（DSA）检查，4例行磁共振血管成像（MRA）检查。T1及T2加权相均为高信号或T2加权相为混杂信号，周围及其内部有环形和不规则低信号区，为含铁血黄素沉积，边界清楚，部分有囊性变者可见实体部分，增强不明显，CT表现为出血或血肿（图A，B，C）。病灶最大径1.5cm－4cm。位于桥脑背侧11例，位于桥脑腹外侧1例。病灶偏左侧5例，偏右侧7例。 1.3手术方法　11例位于桥脑背侧的CM，采用枕下正中经菱形窝入路。切口由枕外粗隆上方2cm沿中线向下达第二颈椎棘突，经小脑延髓裂暴露第四脑室底部，必要时切开小脑蚓部。术中可辨认出稍微突起的条纹状结构，为髓纹，是桥脑和延髓的分界。于髓纹之上，寻找病变标志，本组患者病灶表面均有呈黄色或黄褐色的区域，距中央沟2mm以上，避免伤及内侧纵束，选最薄处纵形切开，进入血肿腔，吸除血肿获得操作空间，沿其周边仔细切除病灶。位于桥脑腹外侧的CM，采用枕下乙状窦后入路，切口为枕下耳后倒“L”形切口，术中首先放出小脑延髓池脑脊液，轻拉小脑半球暴露第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及后组颅神经，通过神经间隙，纵形切开黄染的桥脑组织，切除病灶。对于病灶周围的小供血动脉和回流静脉，应弱电凝后切断，并不断用水冲洗，降温，避免热损伤，创面少量渗血可用止血纱布压迫止血，避免广泛电凝。 2 结果 12例患者均镜下全切病灶，术后病理证实为CM。镜检可见由不规则的窦状或直径1mm以上的蜂窝状血管腔隙组成，伴有血栓形成及机化。其血管壁由薄层纤维外膜和玻璃样变的胶原基质构成。无平滑肌及弹力纤维。病灶外有一层富于含铁血黄素吞噬细胞的胶质组织。 12例患者中术后临床症状改善6例，头晕、头痛及反复发作性偏身感觉障碍消失，偏瘫减轻；3例术前已经恢复正常者术后未出现新症状；1例术后面瘫加重；1例术后出现患侧眼球外展受限；1例术后第三天出现呼吸困难及轻度意识障碍，给予气管插管呼吸机辅助呼吸后好转，平稳两天后停用呼吸机并拔出气管插管，5小时后再次出现呼吸困难，意识障碍，伴体温高，双侧瞳孔不等大，消化道出血，血压下降，经抢救无效死亡。术后3个月，9例获得MRI复查，均未见病灶，脑干组织影像学修复良好。 3 讨论 因脑干CM手术风险大，所以确定手术指征要充分考虑其自然病史，权衡风险和收益。Kupersmith等[2]报道37例脑干CM的年出血率和再出血率约为2.4％和5.1％。Porter等[3]总结100例脑干CM，认为血管瘤出血后，更容易发生再次出血，年出血率和再出血率分别为5％和30％。Ferroli等[4]报道52例，年出血率和再出血率分别为3.8％和34.7％；王忠诚等[5]报道137例，年出血率和再出血率分别为6％和60％。因脑干CM再出血率较高，所以桥脑CM手术治疗的一个重要指征就是病灶出血。此外，Ferroli等[4]提到，尽管传统观点认为病变体积的增大与内皮细胞的有丝分裂无关，但研究表明：CM的内皮细胞一直处于增殖周期。因此，Ferroli等对保守治疗持谨慎态度，认为脑干CM出血并不是手术的唯一指征，应根据病人的具体情况权衡利弊，积极处理。实际上，大部分脑干CM因瘤内反复出血，已逐渐破向皮质表面，部分肉眼可见，适合手术治疗。本组12例均有1次或多次的出血，其中2例急性出血有一例为第二次出血时形成血肿，二次出血间隔20余天。余者临床症状反复发作或进行性加重。从术中看，肿瘤位于脑干表面最深不超过2mm左右，有的已经突出四脑室底。本组遵循如下手术指征：①进行性局灶性神经功能障碍；②引起临床神经功能障碍的瘤内出血；③病灶靠近脑干表面（通常3mm以内）；④由于病变内部出血引起显著的占位效应。 手术时机的把握是关系到病人术后神经功能恢复程度的重要因素。王忠诚[5]认为：对伴有意识障碍，影像学检查示有张力性血肿者，需要急诊手术。对症状性出血，MRI示病灶有占位效应者，手术应尽早施行，在血肿尚未完全机化，周围组织的玻璃样变及纤维化程度尚轻时手术容易施行，效果也好。Mathiesen等[6]的研究结果表明：早期手术效果明显优于晚期，提出发病后10－20天间为最佳手术时机。Steinberg等[7]则认为在病灶出血后的4周左右进行手术，因此时血肿已开始液化，易于吸收。Zausinger等[8]报道从第一次出血到手术平均间隔9个月，该组中多数病人术后短期临床症状得到改善，得益于手术清除液化的血液带来的减压效果，由此认为：亚急性期手术治疗更有利。本组有2例为急性起病，一例为第一次出血即形成血肿，术后病理证实是CM；一例为第二次出血时形成血肿，二次出血间隔20余天。二者均在24小时内急诊手术，术中发现清除血肿后，切除CM的空间变大及视野变清晰了，有利于对重要组织和血管的保护。10例的病程10天至3个月，术中我们发现病灶界限清楚，较易切除。所以我们认为病灶出血有手术指征者应尽早手术，因为早期清除血肿有如下好处：血肿的存在利于识别，可为手术提供路径；清除血肿后扩大空间利于操作；清除血肿解除压迫可阻断血肿及其有害衍生物对脑干的继发损害；避免再次出血；避免血肿机化增加手术难度。 大部分术者根据血管瘤与脑干室管膜面或脑干软膜面的关系来选择入路。Brown等[9]描述了确定最佳手术入路的“两点法”，在血管瘤中心和血管瘤离脑干表面最近点之间两点连线，向外延伸就是最好的入路。桥脑CM中病变位于桥脑背侧者，采用枕下正中经菱形窝入路；枕下正中经菱形窝入路进入第四脑室有两种入路，一是经小脑蚓部入路，二是经小脑延髓裂入路。Tanriover等[10]认为两者的不同在于对侧隐窝和Luschka孔的暴露，经小脑延髓裂入路在不切开小脑的情况下，充分暴露侧隐窝和Luschka孔；切开小脑蚓部则可引起蚓部分裂综合症。我们11例均采用经小脑延髓裂入路，或同时仅切开少许小脑蚓部（1cm以内），术后未出现蚓部分裂综合症表现者。面丘上下三角是进入脑干的安全区域，并以面丘、中央丘、髓纹和小脑角作为解剖标志。在这两个区域切开脑干，可避开对面神经纤维及外展神经核的损害，减少术后并发症。上述两个三角的内侧边界是中间沟偏外侧2mm处，目的是避免损伤内侧纵束[11]。只有病变位于腹侧或后外侧者，采用颞下或枕下乙状窦后入路。本组只有1例。CM没有包膜但界限清楚，其周围有一层黄染的胶质增生带，这是寻找病灶位置的良好标记。桥脑CM出血后形成的血肿腔成为病灶边界和桥脑组织的天然屏障和手术通道，手术应严格遵循此界面，避免桥脑损伤和病灶残留。此类病例均可完整切除，不可分块切除，因后者易造成出血和残留 桥脑CM术后易出现肢体功能、呼吸功能及脑神经功能障碍。最严重而危险的并发症是呼吸功能障碍，本组一例死亡病例考虑术后水肿引起呼吸功能障碍，再次气管插管后停用呼吸机及拔管过早而导致死亡。所以术后严密监测，及时充分的呼吸机治疗非常重要。其它症状如眼球运动障碍等，大部分经系统神经功能康复都能恢复，本组一例外展神经瘫痪者及面瘫加重者都逐渐恢复。 总之，正确选择手术指征和手术入路，采用显微外科技术切除桥脑CM是安全和有效的。

1817年英国内科医生James Parkinson 在自己住所的楼上观察到几个特殊的邻居，他们的共同表现为肢体抖动、走路姿势前倾、动作缓慢。后来Parkinson医生又遇到两例去他诊所就诊的相似患者，这让他意识到这是一种新的疾病。基于这些发现，他发表了他的经典之作“关于震颤麻痹的评论”（An essay on the shaking palsy），报告了6例患者，首次提出震颤麻痹一词，并对该病进行了描述。北京大学第一医院神经外科伊志强于是这个病一度被命名为震颤麻痹。但实际上有些患者并不出现震颤症状，其他表现也并非麻痹样改变。因此“震颤麻痹”这一称谓并不贴切。1892年法国神经病学家，现代神经病学的奠基人Charcot将此疾病命名为帕金森病，以纪念James Parkinson的重要贡献。欧洲帕金森病联合会从1997年开始将James Parkinson医生的诞生日4月11日，确定为“世界帕金森病日”（World Parkinson’s Disease Day）。从James Parkinson 1817年首次描述该病到目前200多年以来，人类对帕金森病的探索从未停止过。先后有学者发现帕金森病患者纹状体和黑质部位多巴胺含量显著减少。瑞典学者Arvid Carlsson进一步研究确认，帕金森病是大脑特定部位多巴胺缺乏所致，推动了抗帕金森病药物左旋多巴（L-dopa）的研制，他因发现多巴胺信号转导功能及其在控制运动中作用，获得了2000年的诺贝尔医学和生理学奖。左旋多巴应用于临床，大大提高了帕金森病患者的治疗效果，成为帕金森病治疗史上的一个里程碑。围绕着对多巴胺的研究，几年后外周多巴脱羧酶抑制剂（DCI）和多巴胺受体（DR）激动药相继加入帕金森病治疗药物行列，使帕金森病疗效显着提高。1987年法国的Benabid教授在给震颤患者做手术时，把一根针样的电极插入患者的脑内核团，给予微弱的电流刺激，患者的震颤症状消失，停止刺激后震颤再次出现。4年后，Benabid教授在柳叶刀杂志发表了他的这一发现，由此诞生了人类治疗帕金森病的第二个里程碑，脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulus，简称DBS ），也就是大家俗称的“脑起搏器”。因Benabid教授的这一杰出贡献，他获得了被称为诺贝尔生理与医学奖风向标之称的拉斯克医学奖。    目前，DBS疗法成为药物治疗的重要补充，能显著改善药物治疗效果差的中晚期帕金森病患者的生存质量。我国1998年开展了第一例DBS手术，20多年来，该项技术发展迅速，特别是2009年我国完成了第一例国产DBS临床手术，大大降低了DBS手术的治疗费用，使得更多的患者能从DBS手术中获益。相信在未来，神经调控技术会在帕金森病的治疗中发挥更大的作用，造福更多的患者。

脑深部电刺激术(DBS)，又称脑起搏器治疗手术。该技术是利用脑立体定向手术在脑内特定神经核团(如丘脑底核，苍白球内侧核等) 植入电极，通过高频电刺激 可抑制异常电活动的神经元,将运动控制环路或紊乱的神经递质恢复到相对正常的功能状态 ,从而达到减轻患者运动障碍症状、提高生活质量的目的。目前用于帕金森病、原发性震颤 、癫痫、扭转痉挛、难治性精神病等疾病的治疗。北京大学第一医院神经外科伊志强DBS手术的开展，得益于我院强大的综合实力，完善的软硬件设施以及多学科的通力合作。DBS手术的开展也标志着我院神经外科在脑肿瘤、脑血管病、脊柱脊髓疾病、外周神经疾病、先天畸形以及功能神经外科等各领域全面铺开，真正做到了广覆盖、无死角，能够更好的为患者提供先进、全面而优质的服务。

根据文献统计，患有泌乳素腺瘤的患者在怀孕期间肿瘤明显增长的比例，微腺瘤是1.6%—4.5%，大腺瘤是15.6%—35.7%。而若大腺瘤患者怀孕前接受过外科治疗，孕期肿瘤增长的几率下降到4.3%。患有泌乳素腺瘤的患者妊娠期间通常涉及4个问题：山东大学齐鲁医院神经外科倪石磊1. 如何维持月经及顺利怀孕2. 怀孕期间若肿瘤生长增速，如何处理3. 怀孕期间口服溴隐亭对胎儿是安全的么4. 溴隐亭对哺乳有没有影响 对于微腺瘤患者，手术和服用溴隐亭都可以帮助降低泌乳素水平，恢复月经和顺利怀孕（80% VS 85%）。此外，因微腺瘤患者怀孕期间肿瘤显著增长的几率较低，可以在确认怀孕后3个月时停止服用溴隐亭。但患者孕期需定期做视野检查，注意观察是否有新发的头痛症状及视力改变。若出现上述情况，立即复查磁共振，发现肿瘤明显增长后恢复服用溴隐亭。 对于大腺瘤患者，尤其是肿瘤与视交叉和海绵窦关系密切的患者，应采用治疗措施如外科手术或药物把肿瘤体积缩小后再考虑怀孕。而对于已经怀孕的大腺瘤患者，可采用以下治疗方案：1. 确认怀孕3个月后停用溴隐亭，但需密切观察视力视野情况。2. 怀孕期间持续服用溴隐亭控制肿瘤生长。3. 若溴隐亭控制肿瘤效果不佳可在妊娠后期采用经鼻手术切除肿瘤。4.怀孕期间肿瘤持续生长，在妊娠后期若胎儿条件允许可提前生产，生产后行手术治疗切除肿瘤。溴隐亭在孕前和孕期服用是相对安全的，目前还没有证据表明溴隐亭能增加胎儿畸形和流产的危险，但还需要更长时期和更多病例的观察来评估其安全性和副作用，原则上在肿瘤稳定的前提下应尽量减少溴隐亭的使用。哺乳对肿瘤生长通常没有太大影响，可在停止哺乳后复查磁共振评估肿瘤大小和检验血泌乳素水平决定是否恢复药物的应用，但在服用药物时，不能哺乳。 泌乳素腺瘤患者选择怀孕期间的治疗方案需要综合考虑治疗前肿瘤大小，泌乳素水平，患者对溴隐亭的副作用是否能耐受（比如溴隐亭会导致恶心呕吐，加剧孕早期呕吐），有无视力视野症状，先前是否接受过手术和放射治疗，产后哺乳的意愿以及全身健康状态等因素制定个体化的治疗方案。

低级别胶质瘤与正常脑组织边界不清，即使在高倍显微镜下也难以区分，目前用以区别胶质瘤边界的黄荧光（5ALA）技术也帮助不大。而低级别胶质瘤手术如能全切肿瘤，预后很好，对于某些肿瘤，甚至能够治愈。故手术切除程度非常重要。对于非功能区肿瘤，可适当扩大切除范围，以期全切肿瘤。而对于邻近功能区肿瘤，为保护神经功能，例如语言、肢体活动、感觉等，则需追求”安全的最大范围切除（Maximal safe resection）”，这对手术提出了相当挑战。除了应用导航、唤醒麻醉等辅助技术外，术者能够利用的最原始也是最可靠的办法则是：术前反复读片，根据MRI所提示的信息，辨认肿瘤周边的脑沟、脑回、静脉及动脉等重要结构，尤其脑沟最为重要。根据这些结构勾画出肿瘤边界，针对肿瘤做裁剪式（tailored）切除，做到最大范围的切除肿瘤，而且保护神经功能。举以下3例典型病例为证，患者神经功能均保护良好，肿瘤切除满意。北京大学第一医院神经外科伊志强