邢云丽

“医生，我用白萝卜煮水洗肛门坐浴，大约一周时间，却出现了痔疮持续出血现象，用力排便就滴鲜血，以前我的痔疮很少出血，昨天开始又有外痔肿大，痛得无法走路无法入睡”，她发来咨询，“我最近没吃辣椒，也没劳累，难道我的痔疮发作是白萝卜水的原因？可网上说白萝卜水治疗痔疮，我是用来治疗我的痔疮的啊？” 她是有痔疮，环状结缔组织外痔脱垂在肛门一圈，且有部分内痔黏膜和肛乳头脱出肛门口。她的痔虽脱垂，但很少有痔的肿痛出血等症状。上次看诊，我的建议是，她的痔疮，平时不需要用药治疗，注意饮食健康，避免劳累，避免排便久蹲，便后温凉水清洗肛门护理即可。 可这次，使用白萝卜水洗肛门坐浴后，她的痔疮“活跃了”。传过来的局部肛门图片显示，她的肛周，环状外痔隆起占满，外痔水肿血肿，外痔皮下可见青紫色血栓形成，内痔黏膜脱出在外，发紫糜烂。这是发生了痔的急症——混合痔嵌顿了。 肛门不适，熏洗坐浴，是一种有效的处理方式。民间土方，如无花果叶子煮水坐浴，吃猪或羊大肠、田螺、泥鳅、槐花等等，能改善肛门不适症状。 但这些处理方式，一定要确定病症，区别病症对待，否则使用不当，适得其反。 人群中普遍流传的概念，肛门有不适，就是痔疮发作，熏洗坐浴，是缓解肛门不适的经典方法。很多人会在肛门出故障时，一律坐浴护理，但往往会遇到肿痛症状加重，病程延长的情况。 其实，肛门不适，有很多可能，或者是痔，或者是裂，亦或是肛周脓肿和肛瘘，熏洗坐浴的治疗，一定要确定肛门症情是否适合使用。 首先，药物治疗，如药物熏洗坐浴，只能是在肛门有不适症状时使用，如灼热、裂痛、便血等，熏洗坐浴，可缓解这些不适，不可能消除缩小长出来的痔体。 其次，肛门边缘有无痛痔疮脱出，或者痔疮水肿血肿状态时，熏洗坐浴，很可能会助力无痛痔的增大，加重痔的水肿血肿，甚至可能出现新痔的脱出和水肿血肿。 痔疮，不建议熏洗，不建议长时间坐浴。熏洗，用于肛裂发作时缓解肛裂疼痛，清洁伤口。 痔，有内痔、外痔、混合痔，组成它们的“成份”，很单纯，就是皮肤、粘膜、血管、纤维结缔组织。皮肤、粘膜，以及其中的纤维结缔组织组织扩张松弛，血管扩张屈成团块，就增生成痔。 在一些诱发因素短期或长期刺激时，如饮食辛辣，排便干结，久坐久蹲等影响下，痔血管充血、痔血管破裂出血，痔粘膜破损糜烂，组织下移松弛，痔会有肿痛、出血，或脱出等不适症状发生。痔的治疗是针对这样的症状进行。 药物等保守处理，可针对痔血管的充血、血管破裂、淤血、粘膜糜烂的病理状态起作用，改善病态，缓解不适。 熏洗治疗，将药物水煎或热水浸泡后，趁热熏蒸洗涤肛门直肠部，熏蒸后肛门浸入药水中坐浴，药力和热力会加快肛门直肠的血液循环，很可能造成和加重痔的血管充血、破裂出血，局部淋巴循环障碍。对于内痔出血或痔疮肿痛，不建议熏洗。对于想消除无症状增生的痔，熏洗坐浴更不可取。 熏洗坐浴治疗，治疗肛裂、肛周感染、肛窦炎，效果很好。 白萝卜水熏洗肛门并坐浴，白萝卜虽有消炎杀菌，增强免疫力的作用，但其味略辛辣，会联合协同熏洗坐浴的作用加强刺激痔血管充盈，使内痔外痔充血胀大，体积增大，内痔从肛门里脱出，外痔水肿血肿。 痔，是肛周皮下和直肠下端粘膜下血管充血、扩张、屈曲成团，及周围支撑的纤维结缔组织增生、松弛、下移形成的，是正常组织增生。 痔，增生了，消除不了，没有不适症状，不用治疗消除它。痔引起不适症状，可以保守对症处理，可以药物缓解，重要的一定是方法用对，避免延长病程，加重症情。

看到她的肛门状况，我心里一惊，但只能尽量委婉表达，解释病情，不显露痛心。她很年轻，未婚，肛门目前这样的状态，再次手术也只能在某种程度缓解她的大便排出困难，但恢复期会长且艰辛，肛门的功能和外观不可能恢复正常，还会存在稀便控制不了而肛门明显失禁的问题。因为身边有朋友说痔疮手术痛苦，后期恢复不好又经历第2次手术，所以，6个月前，在她被诊断为“混合痔和肛裂、肛乳头”后，她没听医生建议做手术，而是使用了某种宣传可以“根断痔”的消痔疮药物。那时起，她的痛苦开始了。使用这种消痔疮肉球的药物后，经历了敷药膏、掉肉球、长溃口的漫长的卧床休息过程，她的肛门外肉球掉了，只是肉掉的太多，肛门像是出了个豁口，小且绷紧没弹性，成型大便不能排出，甚至有时大量大便堵在肛门口无法排出，只能灌肠让大便变烂后再排。肉球刚掉的时候，肛门口一处很大的伤口，看上去有些恐惧，她去医院看诊，医生说，组织缺失太多，等长好。恢复到1个多月时，她排便困难，排便就出血和肛门剧烈疼痛，再去看诊，医生诊断是严重的肛门狭窄，只能手法扩肛，调整大便软烂。接下来的几个月，手法扩肛稍有效果，但她仍旧只能排解稀便，大便稍成形，肛门就会裂损疼痛，便血。她多处求医，有的医生说情况特殊，疤痕组织太多，建议保守治疗，继续手法扩肛，有的医生建议松解手术。当地医生说法不一，她觉得自己精神和身体上都不能承受这样的痛苦了，又来我们这里求诊。专科检查，她的整个肛门口一圈全部是疤痕组织，表皮光滑透亮，肛门没有正常皮肤没有皱褶能起到闭合状态，肛门左侧缺损，变形移位，外观像是个张开的三角形空洞。指检是勉强能通过食指，但大小只有1cm，食指进入后没有移动空间，被疤痕绷紧勒住的感觉，没有丝毫弹性可以张开肛门。这样的状况，是无法排出有形的大便了，而且即使这样小的肛门，因为不能闭合，也会稀便不受限制地流出的。她的肛门，是需要松解手术干预来扩大，但手术操作容易，后期的恢复过程和结果就有些不能理想预期了。手术切开皮肤和肌肉疤痕，肛门能扩大，同时术后还需要阶段逐渐使用不同型号的扩肛器扩肛，避免疤痕再次增生狭窄。之后肛门周围的肌肉组织再次损伤，更加不能闭合，带来更明显的肛门失禁，且没有正常的皮肤，都是疤痕，没有皮肤附属器，会肛门溢液，会肛周顽固的湿疹。这种消除痔的肉球的药物，作用力真是太强了，不可小觑。消除痔的药物，完全是没有限制没有选择地腐蚀肛周的痔和正常的皮肤肌肉组织，损伤远远超过医生可以控制设计创面的手术操作，还有着不能控制的感染、过敏的风险，且用药消除肉球的恢复也超过手术后的伤口恢复。这种民间医疗售卖的消痔药物，作用机理应该是腐蚀痔组织，使痔组织（包括纤维结缔组织以及血管）变性、坏死、脱落，之后形成溃口，溃口愈合后形成疤痕组织达到治疗目的。这种药物，具体成分应该是和以前传统医学痔科的“枯痔散”的成份有很多相同。枯痔散中有含有砒、铝、汞、硫等多种化学物质，药物腐蚀性大，糊状剂外用，使痔发生炎症反应，导致血栓形成、血管闭塞、间质纤维组织收缩、慢性纤维化，痔发生缓慢渐进干性坏死，使痔核皱缩脱落。药物腐蚀组织的范围在接触的局部，不易向周围健康组织扩散；被腐蚀的痔组织出现硬壳状痂皮，痂皮脱落后，组织再修复。治疗也存在感染和出血合并症的风险。枯痔散治疗有优点，干枯时呈缓慢性、渐进性坏死，有一定疗效。更有缺点，砒中毒可能，上药期间疼痛，肛门坠胀，需要每日上药，每次上药时间长，上药不当，损害周围正常组织或者痔核坏死脱落不完全。由于这些缺点，以及没有恢复期的特别优势，正规医疗机构的枯痔散等药物疗法已被其他治疗方法代替。枯痔疗法，治疗时痔脱落过程，需要8天，和痔的结扎、套扎、硬化剂注射，或者热辐射、冷冻等方法治疗的坏死期一样长，痔脱落后，伤口恢复再需要2周左右，整个过程是3周甚至更长。和手术治疗后的伤口愈合期接近甚至更长，腐蚀组织时如没有操作得当，会造成更多的正常组织损伤，甚至造成难治的肛门狭窄和肛门缺损失禁。就如她的情况，看着真的是痛心，后期的治疗也是棘手。痔的治疗，一般偶发症状，便血，肿痛，选择药物对症治疗。药物的作用就是消肿止血止痛，不能消除有形的痔体，能消除痔体的药物，必然是腐蚀痔的组织，必然有感染出血疼痛的风险，不能轻易自行选择，消除痔体的治疗，需要正规医疗机构有医生操作。另，痔的发作不频繁，症状不严重，不持续发生症状，不需要考虑手术。痔到了便后脱出，或者频繁出血，药物无法缓解，影响生活质量和身体健康时，才建议考虑手术治疗，在医生的检查确定下选择适合自己痔的个体化的手术方式。

他说，这根长长的像是绳索一样的硬条状皮下肿块就是在这个月发现的，能感觉到它在延伸变长，虽然不痛，但是从肛门附近一点点地往阴囊方向扩展，让他很忧虑。检查发现，确实的，他的这条肛门到会阴部的皮下索条状硬块几近10cm长，从肛门内部1cm处延续到阴囊根部，圆圆滚滚触感稍硬的标致的均匀柱状体，这是肛瘘，是肛周皮下软组织里的纤维化炎症管道，只是，它的发生和发展，没有按照常理出牌，走了不同寻常的发展路线。常规的肛瘘，一般先经历肛门直肠交界处肛腺感染，而后感染扩散到肛周软组织里，软组织化脓，脓肿破溃流出或手术切开引流，而后软组织里残留的炎症，刺激脓腔炎性肉芽增生，刺激脓腔周围脂肪疤痕化，形成上皮化管壁的管腔壁表面覆盖炎性肉芽组织的纤维化疤痕的管道，管道或者有皮肤外口反复流脓，或者反复感染发作肛周脓肿。而他的这条长长的肛瘘，没有发作过肛旁肿块红肿热痛，没有肿块化脓，没有皮肤破溃流脓，没有这些轰轰烈烈的发作历程，就这样偷偷地在皮下软组织里发炎，偷偷地扩散，偷偷地生根发芽，倒是非常符合旧时民间描述的肛瘘的称谓----”老鼠打洞”，炎症像穿洞老鼠一样扩张自己的地盘，扩张出一条天然的隧道。这应该是肛腺细菌感染较轻微，感染又非常有个性，隔几天侵犯一下通道和洞腔周围脂肪，让脂肪产生变化，产生炎性腐烂的肉芽，周围组织逐渐纤维疤痕化，一点点打造出来均匀标致的通道。手术时，顺着这条隧道的走行方向，我们在隧道上开了三个窗，每个窗之间保留正常的皮肤和皮下组织，而后通过窗口借力进入隧道，把瘘管整体剥离抽出，像是抽筋一样完整切除，之后各个窗之间拖线引流，手术创口微小，后续换药护理，不需塞置纱布引流。术后3周多，三个窗口闭合，窗口间的保留的皮肤和皮下组织粘连生长，创面基本愈合。术后8周，疤痕颜色接近周围肤色，疤痕也软化到基本触及不出。今天门诊，又有好几位发生了肛瘘的朋友，其中更有2位美女，肛瘘的发生状况也类似如此，没有惊天动地的红肿疼痛的肛周脓肿发生，没有破溃流脓的经历，就是肛旁皮下的硬块，逐渐范围增大，偶尔出现肿痛。那这样的情况，一定是建议积极手术处理，避免“打洞老鼠”一样的感染，再把瘘道打洞打到更深更远的部位。

一直有患者担心, ,痔疮手术后,使用镇痛泵，注射止痛针，服用止痛药，会影响伤口愈合。很多人，即使手术后很痛，也因此而不使用止痛措施，坚持硬扛。那可以肯定的是，术后镇痛措施，无论是静脉给药，或口服止痛药，或伤口局部麻醉用药，都不会影响伤口愈合，反之，更有利于伤口愈合。疼痛，无论急慢性，是需要治疗的症状，包括创伤后疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛等。痔术后疼痛，创伤性疼痛，必然会发生，也必须应对治疗。肛管直肠部神经丰富，疼痛感受异常敏锐。痔手术后，疼痛有创口自身炎症反应痛，创缘水肿和血肿痛，排便和换药刺激疼痛，伤口疼痛牵涉肛门内括约肌痉挛痛，恢复后期疤痕产生紧绷痛、刺痛、异物感等。 痔术后创面疼痛，虽是有因可查的不良刺激，但如果不应对处理，会引起人体一系列生理病理变化，如，对机体自主神经系统的影响，使心率加快，呼吸急促，血压上升，烦躁不安、忧郁，影响消化、内分泌系统，体内激素水平变化，使身体各方面功能发生改变，影响体力的恢复，尤其是打乱肠道功能而排便失调，或便秘或腹泻，大便刺激影响伤口，而且疼痛也直接针对伤口产生影响，伤口炎症反应加重和延长，肛门内括约肌痉挛妨碍气血流通，愈合减慢，甚至感染，出血增多。痔疮术后恢复期长，这些刺激更容易引发精神健康的问题。带来连锁反应。临床上缓解疼痛药物，按照作用机制不同，分为解热镇痛药和中枢性镇痛药两大类。痔的围手术期，包括手术麻醉，会用到相关药物，术后常规是解热镇痛药，如疼痛剧烈，也有用到中枢性镇痛药。解热镇痛药不良反应常见恶心、呕吐等消化道症状，中枢性镇痛药作用于中枢神经系统，麻醉药阻断痛觉的信号传输，暂时麻痹大脑，缓解疼痛，减轻因疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪，连续长期使用才会产生身体依赖性。止痛药，常规剂量短期使用问题不大。痔疮术后，伤口止痛方式，有静脉输注止痛药，口服止痛药，局部伤口使用麻醉药等等。应用止痛药缓解疼痛，必然能有利于术后早期尽快下床活动，恢复体力，恢复日常生活状态，从而有利于正常肠道蠕动，顺利排便，也有利于愉快情绪，有利于气血流通，伤口局部血供充足，伤口通畅引流，让伤口处在利于生长的环境。痔疮术后，相应的疼痛管理措施，不同机制的镇痛药物和措施作用于疼痛传输通路上，包括心理支持和疏导、排便管理、会让疼痛降低到最低程度，让患者在正常生活状态下，转移注意力，保持良好的心态，积极配合治疗，加速康复。

进入诊室，没等我问诊，她就急迫地说起来，“医生，我怀疑自己生了肛瘘，肛门口湿乎乎地，纸巾擦了有黄色液体，肛口又疼又痒，我拍照看了下，吓到了，像是皮泡了水，发白，还有红色破口，网上说肛瘘就是这样的，我是不是要开刀啊，好担心......”听描述，是有贴近肛瘘表现的症状，肛瘘是肛门口有破口流脓水或血水的问题。但之后，专科检查确定，她并没患上肛瘘，只是肛周皮肤发生湿疹，湿疹导致肛周皮肤色素减退，皮肤纹路增厚发硬，皮肤破损破碎，皮肤潮湿。肛周湿疹一般是因为内裤或护垫刺激，纸巾擦拭刺激，热水浴液清洗太多引起。“肛瘘”，在肛肠病里，不像痔疮那么“有名”，发病率低于痔疮，很多人仅听说其名，不识其实，有人甚至以为，肛瘘，是肛门漏大便。中医术语，“肛瘘”称“肛漏”，是有漏东西的意思，只是这个“漏”，不是漏大便，是脓水淋漓不尽。而“瘘”的意思，是身体某处器官组织因各种原因发生了组织变化而形成了异常通道或管道。所以，肛瘘，是肛门周围皮肤，途经肛门直肠周围软组织间，通向肛门直肠内的异常管道。肛瘘的管道，是脂肪，肌肉，皮肤、直肠黏膜等软组织参与形成的，是因肛门直肠细菌感染，炎症扩散到周围软组织，软组织液化成脓，形成脓腔，脓水撑破皮肤破溃或切开流出后，脓腔周围软组织被脓水炎症刺激纤维化增生形成肛瘘管道。所以，肛瘘的管道，是疤痕样的，类似皮肤割伤后形成的疤痕，纤维化增生发硬，是触感硬的管道，管道壁上皮形成，管道壁上残留炎性肉芽组织如继续分泌脓液，就会有脓液在肛周皮肤破口流出，或者撑破直肠黏膜从肛门口流出。浅的或范围大的管道会在肛周皮下或者直肠黏膜下摸到硬块或硬条索状隆起。另，也有感染后没有明显脓肿形成而肿痛破溃流脓的过程，直接是软组织被炎症刺激疤痕增生形成皮下软组织间硬块状肛瘘瘘管。或，也有肛周脓肿时，脓液引流彻底，软组织炎症消退彻底，不残留纤维化瘘管管道的情况。反复肿痛流脓的肛瘘，需要手术治疗。

新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）是2019年12月首次发现的传染病，起病隐匿、传播途径多、传播力强。NCP主要通过呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等途径尚待明确；无症状感染者也可能是传染源；人群普遍易感。NCP疫情目前广受关注。 对于NCP的认识和诊疗尚需过程，因消化道可能是NCP的传播途径，故肛肠专科诊疗要重视结直肠肛门病管理。 肛肠科疾病，症状如便血、肛门痛、肛门肿块脱出或隆起等，经饮食调理、改善生活方式和排便习惯、及自行对症处理，可缓解症状，仅有少数情况需医院处理。 对症判断处理详细指导 肛门痛 肛周皮肤破损，多因擦拭清洗过度，皮肤见潮红、破损，或色素减退发白。可用炉甘石洗剂或硼酸水涂擦，一日2次，硼酸水涂擦干后涂抹保龙康或派瑞松药膏（激素类用一周），后换成尿素乳膏。潮湿明显，白天内裤上可铺洒达克宁散或爽身粉。注意通风透气，宽松衣服，避免热水浴液湿巾纸刺激，减少清洗搔抓。 肛裂，便血，便时便后肛门疼痛，排便时疼痛是裂口被刺激，便后持续疼痛是内括约肌痉挛。便后睡前温水坐浴，坐浴后可手指蘸着痔疮膏，如麝香痔疮膏、硝酸甘油软膏等，按摩肛周肌肉放松，之后痔疮栓顶端粘着痔疮膏塞入肛门。排便前也可肛门口涂抹痔疮膏。 粪嵌塞，因情绪波动，起居失调，排便无规律，有多日未排解，大便干结，尤其肛门有裂伤，恐惧疼痛，服用大量泻药，造成直肠内稀烂软便堆积难排解，会发生粪嵌塞急症。首先，避免服用大量泻药，饮食均衡，起居规律。其次，可临时使用开塞露。便后，如肛门损伤，可坐浴，涂抹痔疮膏或金霉素眼膏，塞入太宁栓保护。 粪嵌塞，便秘急性状态，或软或硬粪便大量堆积直肠下端堵塞肛门口，出口瘫痪，肛门坠胀痛，便意纠缠，一日多次如厕，每次只少量排出，甚至大便失禁，肛门口失控溢流粪水。如饮食正常，多日未排解大便，肛门直肠坠胀不适，需警惕，提前干预。 附：开塞露使用使用方式—— 肛门口抹好痔疮膏或者表面麻醉药，先手指在肛门口按压肛周肌肉，放松肛门，手指伸再伸入肛门捣碎顶端干结大便，而后开塞露顶端抹药膏，对着肛门中间进入，挤出开塞露内溶剂后，手捏着开塞露，在肛内停留片刻。拿出开塞露后继续屏控便意5-10分钟，而后坐温水盆内排便。（开塞露多为20ml，如大便干结明显，可使用2支。） 切记：保持排便柔软通畅，饮食调理。平时易便秘，可适当初级泻药，如非比麸、乳果糖、福松等。 肛门肿物脱出 混合痔嵌顿，内痔和肛乳头脱出肛门不能回复肛管内部，肛门括约肌痉挛夹持，静脉回流受阻，内痔充血体积增大，外痔血肿和水肿，血栓形成，疼痛剧烈，内痔黏膜破损会有血水，非细菌感染，不会感染扩散到周围组织或全身。肛门处青紫色肿块，见血栓和水肿，如内痔脱出，是粉红色黏膜脱出，症情严重的伴黏膜糜烂坏死，不断渗流血水，如肛乳头脱出，脱出物顶端色白。 多发生在平时便后有内痔或和肛乳头脱出的人群，平时能将痔和肛乳头送回肛门，因劳累或饮食欠调，痔和肛乳头充血胀大，不能顺利退回肛门而嵌顿；或突然首次发生内痔肛乳头充血胀大便后脱出，不确定没及时送回肛门而嵌顿。 平时有便后内痔和肛乳头脱出的必须及时退回肛门，首次遇到肛门有脱出物的，也要鉴别后判断是否是需及时退回肛门的内痔和肛乳头。 痔嵌顿，用药治疗一周左右时间疼痛缓解，完全消肿需要更久时间。不建议坐浴，48小时内冰敷，之后热敷，冰敷热敷后厚厚涂抹痔疮，口服消脱止、迈之灵、地奥司明、静可福、爱脉朗等。 急性发作混合痔嵌顿的患者，平时有内痔脱出需手推回肛门，有手术指征，发生混合痔嵌顿时可选择手术，能尽快缓解嵌顿带来的疼痛，也可择期手术。 肛门肿块隆起 血栓外痔，肛门边缘突发青紫色局限肿块，肿块根部处于肛门口，质地硬，初发明显疼痛。如肛门内突发坠胀疼痛异物感，可能血栓内痔。 血栓外痔和内痔，肛周皮下和直肠下端黏膜下的毛细血管破裂，血液淤积在皮下组织纤维隔，血凝成块。因有刺激血液循环加速饮食和活动因素，血液运行快冲破血管出血，血块形成，阻塞淋巴循环，同时有水肿现象。 血栓发生后的48小时内，要冰敷止血，避免血管继续活跃出血，48小时后，出血停止，热敷让淤血血块消散。冰敷，毛巾包冰块，热敷，毛巾浸入热水后拧干，冰敷热敷每次5-10分钟，每天3-5次，冰敷热敷后厚厚涂抹痔疮膏，配合口服的消脱止、迈之灵、地奥司明、静可福、爱脉朗等药。如血栓较大，或活动剧烈时引起血栓撑破皮肤破裂，也可以自行棉签清理痔里的淤血块，压迫新的出血，清洗破口，一般2周破口会愈合。 常规病程是血栓形成3天后疼痛缓解，1周后明显消肿，2-4周逐渐消失。如不注意，继续较强活动，出血未能控制，淤血未及时消散，血栓痔持续变大，之后血栓机化钙化，血栓痔的缩小会慢，且硬，等再次饮食辛辣，有促进血液循环加快的因素，血栓外痔里的血管再次充血甚至破裂，引起循环障碍，血栓外痔会再次胀大肿痛。 肛周感染，肛周脓肿，肛瘘，常见症情一般是初起有痒，而后肛周逐渐出现硬块，开始疼痛，硬块在皮下泛肿，3-5天左右疼痛最重，硬块红肿，即脓肿形成。之后肿块的顶部会有部分变软，有鸡啄样跳痛，有胀痛，如能撑破皮肤，则脓水可流出，如不能撑破皮肤，需要医院切开引流。如脓肿深，肛门周围看不出硬块，有肛门直肠下坠感，体温升高。这样的情况，婴幼儿中也多见。 多因饮食辛辣，腹泻或便秘，引起肛管直肠交界的肛隐窝细菌感染，感染后，炎症在肛门直肠周围软组织扩散，组织液化成脓，脓肿或用药消肿，或脓水破溃或切开流出后肿痛消失，脓腔因残留的炎症组织转为有炎性肉芽组织覆盖上皮化管壁的窦道而成为肛瘘。 肛周感染初期，可使用金霉素眼膏、百多邦，或六神丸水调糊状，厚厚涂敷在肿块上，控制感染发展，成年人可配合使用甲硝唑栓剂沾药膏塞入肛门。口服消肿止痛中成药，如西黄丸、牛黄醒消丸、八宝丹、小金丸等，也可酌情使用抗生素，注意抗生素使用有时会把化脓状态的炎症控制得比较尴尬，肿块不能破脓，或消散，转为较大范围的硬块。 如感染导致软组织化脓，脓肿形成，可使用鱼石脂厚厚涂抹在肿块及肿块顶端最软处，使破溃透脓，或者医院就诊切开引流。之后脓出来肿痛缓解，但溃口要避免很快封口，棉签伸入撑开撑3-5天，保持溃口通畅引流。 肛周脓肿破溃后，溃口清退炎症的能力有限，会遗留炎症转为慢性炎症—-肛瘘。肛瘘可以择期手术。如果溃口一直溢脓，在家处理，可以每日便后睡前清洗，也可碘伏擦拭溃口，使用棉签等把溃口撑开，让脓腔或管道里的脓液引流干净，溃口引流通畅，避免脓液积聚很快再有脓肿反复。 便血 便血，排便时滴血，喷射状出血，或者擦拭纸巾染血，血色鲜红、暗红、淡红或柏油样便，血或沾染大便表面，或混杂在大便内，或不与大便相混，或仅排血似水流。 确定伴随症状，如大便性状（干结难解或稀薄次数多）、大便习惯改变，大便改变持续时间，便血持续时间，是否伴随肛门直肠局部症状，如肛门疼痛、肛门异物脱出、有否肛门肿块等。 便血原因很多，皮肤浅表裂口、肛裂、内痔、直肠黏膜急性损伤（干结大便或异物损伤、药物影响）、直肠炎、溃疡性肠炎，直肠息肉、结直肠肿瘤等，都可能造成排便出血。 血色鲜红，大便干结，伴有排便时排便后肛门疼痛，一般是肛裂；血色鲜红，无肛门疼痛，或排便时肛门口有脱出物，排便结束时自己缩回去或者需要手推回肛门，考虑内痔出血，大便不成形，次数多，血和大便混合，有血粉红色或鲜红色，脱出物触碰出血，要排除直肠息肉、直肠炎出血。血色暗红有粘液，大便习惯改变，排除肿瘤出血。 如有持续较久的大便不成形，大便次数多，大便粘液多，需要警惕肠炎的问题，但需要肛门镜检查和肠镜检查确诊。如目前无法医院看诊，先调整饮食和情绪，按照基础治疗维护一下，可使用益生菌，如培菲康或米雅，调整肠道改善排便，治疗肠道功能紊乱，也可治疗肠炎。还有保护直肠黏膜的外用药物，如太宁栓肛塞，可以治疗肛裂、内痔、肠道黏膜损伤，肠炎出血。 内痔和肛裂出血，可使用痔疮栓及药膏缓解症状，如消炎止痛栓剂，如吲哚美辛呋喃唑酮栓、双氯芬酸钾栓；黏膜保护剂如太宁栓；凉血止血的中药栓剂，如麝香痔疮栓、普济痔疮栓；药膏，如硝酸甘油软膏，太宁乳膏，京万红软膏等。 便血、肛门痛、肛门异物脱出，疫情期间，什么情况一定要医院处理？ 肛肠科急症需要医院处理的最多见是肛周脓肿，脓肿不能自行撑破皮肤破溃脓液流出，需要医院切开引流。 肛门异物卡塞肛门口，如枣核、鱼刺，需医院处理。 下消化道溃疡出血，肛门出血似水流，需医院处理。 其他肛肠科的症情，都可以在家先自行处理，如血栓痔、嵌顿痔、肛裂等疼痛明显的症情。痔出血严重的，也可通过及时推痔回肛门，缩短排便时间，凉水清洗肛门，药物治疗来缓解便血状况。 疫情肆虐，做好防护，健康生活，安全渡过难关。

她，51岁，2个月前因“肛门处便意频频，排便不尽感”，医院专科检查并排粪造影检查，被诊为“直肠脱垂，混合痔”，1个月前接受了PPH吻合器手术。术前没有肛门疼痛，没有便血。术后到现在仍有便意感，一天大便3到4次，排便时有成型时稀烂，偶尔排气或排便时会有出血，心情非常焦虑，身体疲乏无力。是手术失败了吗？她的情况，按照症情表现，初析如下：首先，术后1个月，PPH吻合口及外痔伤口可能未完全恢复，会被刺激出血。吻合器术后，因吻合口炎症和吻合钉刺激，会有肛门直肠下坠感，会有刺激排便不尽感，排便次数增多的感觉，很多时候能随着吻合口伤口的愈合而能恢复。PPH术后，恢复期长，伤口不适，症状没有因手术治疗缓解，必会引起焦虑情绪，焦虑影响肠道菌群失调也会出现大便次数多大便不成形。其次，仅因“便意不尽，便意频频，肛门下坠感，排便困难”等症状，考虑通过PPH吻合器手术来解决，必须全面检查，综合评估后，谨慎选择或不选择———PPH吻合器手术，可以切除有形的增生下移的环状脱垂的直肠黏膜和混合痔，但手术前，一定要确定，是这个脱垂的直肠黏膜和混合痔带来的排便不尽感和肛门下坠、便意频频感。手术前，一定要做肠镜检查、做妇科或泌尿系统检查、盆底肌检查，以排除肠道和相邻器官其他疾患引起相关症状，评估症状和体征的相关性。症状和体征符合了，手术切除有形的体征，才能解决症状。手术不是解决影像学的检查结果，手术是解决组织器官病变产生的体征变化带来的症状。PPH吻合器手术适应症，是解决脱垂直肠黏膜和混合痔带来的肛门脱垂物需手推回肛门或无法回纳肛门引起潮湿分泌物，和痔便血的影响生活质量和身体健康的不适症状。而排便不尽感、便意频频，还有肛门下坠感，不是特异症状，有很多种疾病可能会引起，如肠炎、肿瘤、息肉、肛窦炎，妇科疾病，前列腺疾病，更年期综合征，肛门直肠神经官能症等，有时仅仅是情绪变化引起。痔、肛裂、肛瘘等肛肠科常见可能需手术干预的疾病，也会带来肛门下坠感，但一定会有便血、脱垂、肿痛、裂痛等更明显的症状出现。所以痔手术，尤其是PPH吻合器痔手术，必须确定疾病性质后，再做考虑。

TST吻合器痔术后5个月了，她的一个伤口还是时不时出现小故障，偶尔出血，偶尔疤痕肿起来，虽问题不大，但总让她摆脱不掉这次痔手术的影响。那时选择吻合器手术，是听讲这种手术方式微创，术后疼痛轻微，伤口被钛钉闭合，外面没伤口，伤口恢复快。但其实，吻合器手术操作是处理直肠黏膜和内痔的，有外痔时，医生会吻合器操作后再切处外痔。——吻合器手术，相较于传统手术，在绝大部份痔的治疗中，不占优势。简单方式可以解决问题，为什么复杂化。帮她专科检查，肛门左侧外痔切除的伤口表皮和皮下组织没有很好粘连生长，此伤口延伸进肛门内部的伤口有部分上皮没有生长结实，触碰会痛和出血，直肠黏膜和肛管交界的吻合口疤痕不很光滑，有肛乳头增生，也能触及到一枚钛钉半截暴露在直肠腔，肛门镜下见肠黏膜有点状出血（术前肠镜无异常，不能排除翘头的尖利钛钉刺激肠黏膜出血）。吻合器痔固定术，吻合器痔上黏膜环切钉合术，利用吻合器环形或选择性切除直肠下端黏膜和黏膜下层并用钛钉闭合切口。治疗脱垂性内痔和直肠黏膜脱垂的手术方法。包括TST和PPH。吻合钉闭合黏膜切口后，切口处和传统手术一样要经历炎症反应，吻合口有10天左右炎症反应过程，之后伤口愈合，吻合钉类似伤口缝线一样，不用拆的可吸收缝线。之后伤口愈合恢复过程期间，吻合钉或脱落，或包埋在愈合的伤口内，只是吻合钉不能被吸收。如吻合钉埋在黏膜层和黏膜下层，人体一般感觉不到不适。如钉合深，有未闭合吻合钉刺入肠壁深部肌层，或包埋在吻合口疤痕处，局部可出现慢性炎症改变，引起迟发的长期不能缓解的顽固性疼痛。——就如一个金属刺，在直肠壁里残留，刺激周围组织，疼痛加重人的焦虑情绪，刺激大脑皮层，引起慢性疼痛反应。另，吻合钉如未闭合呈开放状态，有一半暴露在肠腔内，可能会刺激相邻肠黏膜出血。如有确认是吻合钉引起的出血疼痛不适，且确认钉子位置，可以再次手术取钉。也有，吻合钉一直暴露肠腔内，没有任何影响，历经十几年岁月沧桑，依然如故。

这是来自医疗互联网的一位患者的咨询，一个半月前，她做了痔疮手术。其实，2月前，她考虑手术前，曾经咨询我。回看咨询记录，我当时判断她是较轻的静脉曲张外痔，便后肛门有半圈青紫色团块隆起，可自行收回肛门，我回复她的建议是不需要手术，可能她感觉有痔不舒服，仍旧选择了手术。这次咨询，是因为现在术后一个半月，肛门旁边有脓包鼓出，脓包出现两天后破溃流脓，有肛周脓肿表现。但，脓包鼓出前一周还有排便时轻微疼痛，出血染纸，少量溢液等伤口没愈合的表现。主治医生处回诊，医生指检后告知她，是痔疮伤口处有肛瘘内口，肛瘘的内口位于原痔疮切口处。做核磁共振检查，报告回示：“肛管前下方肛周皮下部见一长约12mm上下走行的条状异常信号灶，下缘位于肛门左侧皮下，5点方向，上缘与肛管关系显示欠清，病灶T1W1低信号，T2W1低信号，增强后明显强化。诊断意见：低位单纯性肛瘘可能。”痔疮术后发生肛瘘，有几种可能，一是术前就存在有肛瘘，或因术前检查遗漏，或因瘘管炎症不明显，指诊无法触及，甚至影像学检查有时也不能发现；二是术后新发生了肛管直肠交界处的肛腺感染，感染扩散后出现肛周脓肿，而后形成肛瘘；三是痔疮手术的创面感染，愈合不良。她的情况，根据提交的资料，最大可能是第三种，痔疮手术后创面炎症反应影响，创面愈合不良。痔疮术后，创面多开放性，也有缝合创面，无论开放或者缝合，创面都需要经历3周以上时间恢复，恢复有四阶段，凝血期，炎症期，修复期，成熟期。其中，最重要的护理时期是炎症期，在术后3-10天，人体防御系统对抗创伤产生炎症反应，创口边缘逐渐红肿，创口表面有腐烂组织，渗流脓样分泌物，排便刺激的疼痛不适感突出。这是正常的创面炎症反应，并非因有细菌感染而出现。这个时期，护理重点是创面引流通畅，使创面从肛门里向肛门外、从创面底层向上方生长，避免创周上皮先封口而空腔假愈合。护理可配合抗生素，止痛药，坐浴，肛内塞入栓剂和伤口涂抹药膏等，缓解炎症反应与肛门括约肌痉挛引发的疼痛，或使用中药祛腐生肌，适当站立行走和平坐，晾晒伤口，让分泌物顺畅流出。此期，如果因炎症反应不能很好地消散，产生不健康的肉芽组织，在之后的修复期，就更有可能形成空腔，发生痔疮术后的“肛周脓肿”和“肛瘘”。正常修复期，在术后5-20天，肉芽组织形成和上皮再生。肉芽填补创面缺损，清除坏死组织及异物，上皮从伤口周缘向中心移行覆盖伤口，疤痕形成。在炎症期如果有不健康的肉芽组织，或者肉芽组织没能很好地填满创口缺损，而创面周围的上皮组织已先行覆盖创口，上皮组织下的肉芽组织会后续继续产生炎症，发生化脓等状况，出现类似脓肿的破溃流脓症状。这样的状况，不是真正的肛周脓肿形成，这样所谓的“肛瘘”和“肛周脓肿”发生在从肛管内部到肛门外部的痔疮伤口处，是假性愈合，“脓肿”范围很局限，基本限制在之前手术痔疮切口范围内，处理起来相对简单，类似扩创手术，把伤口扩大，让伤口重新生长。痔疮术后，规范的术后管理，包括排便、心理，疼痛管理，包括正确的伤口护理，等等。痔疮术后，伤口恢复，重要性不亚于痔疮手术操作过程。

看到她的“治疗”前后的肛门的图片，能感受到中药治疗的作用。因为完全的科班出身，我没有直观见识过这种民间中药整个治疗过程，曾经接诊过一些类似中药治疗的患者，这些患者因后续治疗效果不完美，来寻求或进行下一步治疗，我只看到未完全消除的嵌顿的痔或未愈的创面。她给我分享了治疗过程，以及治疗前后的肛门和痔照片，让我更清晰了解到“治疗”场景。她，三十岁，医院诊断过，是痔和肛乳头，手动推痔回肛门有10年历史，偶有发生肛裂引起疼痛。——图片显示，治疗前，她的脱出肛门的痔充血状态下是一枚2.5*2cm大小的血管增生性外痔及外痔顶端的0.5cm左右的肛乳头，外痔位于肛管部位，里面有血栓机化，属于较大的痔。她是网上找的痔疮药膏店家，店家有温和消肿的痔疮膏和肛裂药膏，也有去肉球的消痔散，她察阅相关资料，觉得是古代民间用的枯痔散，店家说不做有砒霜有毒的药膏，现在是师傅改良研制的无毒无副作用消痔散。微博和微信上有很多案例，店家描述15天左右就可将肉球去掉，没有开刀痛苦，也不会有肛门狭窄的风险。今年6月店家说一直要跟踪病患，太花精神，决定到6月底停做。于是实在害怕开刀的她，定了一套。——最后痔脱落的图片显示，她的肛门口有较多创面，这样的创面，恢复后期，会有疤痕形成，如果疤痕多，必定存在肛门狭窄的风险。能使人体正常组织脱落的药物，必定有较强腐蚀性，必定有毒副作用。整个敷药过程，尤其是环状痔敷药过程，要整个肛门的痔敷满，损伤较多正常皮肤是很有可能发生的事情，有些医疗机构，会有医师给患者敷药，没有医生亲自确定治疗的范围，创面范围存在不可控风险。她的治疗日记很清晰。第1天，便后痔核露在外面，肛门周围贴好隔离物，开始涂药膏。感觉像肛门上涂了辣椒，火辣辣，卖家提醒她开始就要用力揉搓，特别是底部。她说自己的内痔本来就充血，很快痔核变得更红更大，火辣的感觉断断续续持续中，但是可以忍受。内痔开始不停地出水，伴有一些血丝。——这样的敷药治疗，整个治疗过程，痔都要在肛门拖着，应该是很影响生活状态的，一般有痔脱出肛门的患者，不将痔推回肛门，无法正常行走。第2天，重复上药，由于有的黏膜破皮了，上药就像在伤口上撒盐，但也就那一瞬间。排便不受影响，只是因为痔核在外面拖着，会有一直想排便的感觉。第3到5天，依旧重复上药，疼痛感就是在上药时和晚上半夜的时候，白天基本无感，痔核开始变黑，但是侧边依然有红肿的地方。第7天，全部的痔核颜色变深变硬，开始停药。因为一直出水，就像来姨妈一样要换纸，她使用过保鲜膜，化妆棉厨房纸作为隔离物。不可以让药粉撒到其他皮肤会有挫伤，但是晚上肛门这里会很热，周围的皮肤垫着纸也会疼痛。第8到13天卖家让她静静等待，痔神奇地缩小，全部变黑变硬，像肛门口贴了一个石头。走路虽然灵活了，但是排便成为新困难。根部的创面开始露出来了，大便碰到伤口就像过硫酸，便后全身发冷汗，躺在床上半个小时才缓过来。她估计类似开刀后拉大便的疼痛感觉。卖家说停药7天后痔核会脱落，她的没有掉下来，但是有一个外面的壳已经开始移动，黎明大概就在眼前。——图片显示，一大块黑褐色的干枯组织堵在肛门口，像甲壳一样，有些震撼。第15天，一个小的痔核的外壳掉落了，里面有白色红色的肉，卖家说是创面，然后她就感觉疼痛剧烈，难以言喻的疼痛，一根神经一直抽着疼，大便没解出，不敢用力，拉玻璃般的疼，她经常半夜疼醒，会哭，旁边的血一直在流，肛门旁边的皮肤都变红，涂上湿疹膏也有点疼，她鼓励自己，已进入了最后的阶段，但时间上很长，她说内心崩溃好几次。第16天，流血的情况变少，大便疼痛缓解，最后下面的外壳开始整体移动，而且她可以坐起来了，平时都是侧卧或者躺着。第17天，晚上八点不到，在毫无征兆的情况下，厚厚的痔疮的壳掉下来了，肛门周围一圈肿起来，有覆盖脓苔的创面，基本不疼，据卖家说再2周就可以恢复如初，她觉得，之前的坚持都是值得的。——她发给我脱落的干枯的痔的图片，有血水，像大拇指大小的黑乎乎的块物。痔疮掉下来一周后，肿的一圈的伤口逐渐消肿，她已经以看到菊花的形状，还有一点点小肿块在外面，也在变小，每天便后最疼，伤口在里面，在拉完后回缩，会回抽搐般地疼2分钟，但是可以忍受，她依旧用双氧水消毒后涂生肌膏，等待伤口长好。她的整个自我用药治疗过程，属于顺利，也完成了痔的消除，现经历了24天，图片显示伤口有较大范围未愈，排便时仍有出血，药物是“神奇”，但很不易和有风险。药膏的治疗及恢复过程，媲美手术治疗。药膏治疗时，痔脱落过程，需要2周左右，比内痔的结扎、套扎、硬化剂注射，或者热辐射、冷冻等方法治疗的坏死期长，痔脱落后，伤口恢复再需2周左右，整个过程是1月左右，和手术治疗后的伤口愈合期接近。没有医生的治疗前检查，不担心消毒不严格，不担心创面感染，不担心药物过敏反应，在痔干枯坏死像甲壳一样堵在肛门口时，也不担心肛门的功能和损伤，对于接触很多医学常识的现代人，这个举动，着实勇敢。——想起以前接诊过一位美女，在家乡用这样的疗法治疗第3天，痔脱出红肿像蟠桃一样大，吓到哭，网上和我预约门诊，飞机过来求救。这个神奇药膏，店家说没有砒霜，没有毒副作用，但使痔组织（包括纤维结缔组织以及血管）变性、坏死、脱落，之后形成伤口，作用机理必定是腐蚀，而后伤口愈合形成疤痕组织达到治疗目的。这个神奇药膏，仍旧是和以前传统医学的“枯痔散”的成份有相同。枯痔散中有含有砒、铝、汞、硫等多种化学物质，药物腐蚀性大，有较强的收敛杀菌作用。糊状剂外用，使痔发生炎症反应，导致血栓形成、血管闭塞、间质纤维组织收缩、慢性纤维化，痔发生缓慢渐进干性坏死，使痔核皱缩脱落。药物腐蚀组织的范围在接触的局部，不易向周围健康组织扩散；被腐蚀的痔组织出现硬壳状痂皮，痂皮脱落后，组织再修复。枯痔散治疗有优点，干枯呈缓慢性、渐进性坏死，疗效可靠。更有缺点，药物中毒可能，上药期间疼痛，肛门坠胀，需要每日上药，每次上药时间长，上药不当，易损害周围正常组织或者痔核坏死脱落不完全。治疗存在感染和出血合并症的风险。由于这些缺点，以及没有恢复期的特别优势，枯痔散等药物疗法已被其他治疗方法代替，几十年前就已经不在正规医疗机构使用了。我按照她的分享，搜索到店家，店家有成功案例分享，是有痔脱落的效果。但自行用药，需要痔完全脱落在外面，或者有医疗机构是患者到院治疗，医生帮忙把药涂抹在肛门内的内痔上。所以整体来说，不会轻松，相对于正规医疗机构的手术治疗，风险应该更大，而且，这样的药物，对于身体的后续影响，卖药的卖家，没有研究，不会知晓。 

与有手术治疗其痔疮必要性的朋友，谈到手术相关事项时，他们会有些顾虑和疑问，更会问——“医生，听说，做了痔疮手术，老了以后，肛门会松，肛门兜不住便便，会漏大便？”是的，肛门松弛，肛门漏便，和肛门括约肌损伤有关系，肛门疾病，如痔、肛瘘、肛裂等的手术，可能损伤肛门括约肌。首先，必须为痔疮手术摆脱部分嫌隙。老了以后，无论做没做过痔疮手术，都可能肛门松弛，会大便失控流出。肛门周围的括约肌和提肛肌，和人体其他组织器官一样，随着年龄增长，会功能衰退，有松弛现象。肛肠疾病，如痔、肛裂、肛瘘等，即使没接受外科治疗，也可能出现遗粪症状。痔脱垂、直肠粘膜和直肠全层脱垂，可影响肛管闭合，随着时间推移，脱出的痔和直肠组织不断牵拉肛门括约肌，使其越来越薄弱。而且，痔脱出、直肠脱垂，与肛门内括约肌萎缩和阴部神经病变均相关，这两者还是痔脱出和直肠脱垂初始的发病因素。痔脱垂与直肠脱垂的确定性治疗，常可改变大便失禁状态。肛裂、肛瘘引发的疼痛、炎症刺激，及后期病变带来的纤维化增生，肛门皮肤和肌肉的弹性改变，也会引起肛门失禁。其次，谈谈肛门失禁。正常的排便控制，是肛门括约肌系统的抵抗力与远端结直肠推动力之间的动态平衡，这依赖于相关的运动元件和合适的直肠容受能力，肛门括约肌与盆底肌共同构成的复杂的感觉运动系统。肛门失禁，肛门漏便，简单说，是完全或者不完全的，有排气、排粘液、排稀便、甚至排固体大便失禁，有逐渐加重，有偶尔发生，也有频繁发生。诊断治疗，需要根据相关的评分体系进行严密评判。肛门失禁可能的发病机制，除了肛门括约肌功能缺陷的问题，另一方面可能是肠道炎症、神经功能丧失性疾病引起，这些疾病会导致直肠刺激症状和排便紧迫感，有时候两方面原因并存。肛门失禁常见病因：1. 肠道推动力增加：大便失禁可由直肠或近端肠道的炎症性或功能性肠病导致的粪便不可控排出引起，如大便不成形。包括溃疡性结直肠炎和克罗恩病，也有腹泻为主的肠易激综合症。感染性结直肠炎和痢疾引起的大便失禁会是自限性的或者容易治愈。2.括约肌功能不足：当肛门括约肌系统的神经支配或直接损伤时，就失去了保存粪便和气体的能力，还可能导致器质性肌肉萎缩。随着年龄增长，肌肉强度也会逐渐下降。相关因素包括：年龄，神经系统疾病，肌肉病变。3.直肠肛管疾病：如痔、肛乳头、肛裂、肛周脓肿和肛瘘等。4.先天性解剖异常：胚胎发育异常，肛管直肠不同程度的解剖性及功能性畸形。5.直肠外瘘：肛门括约肌平面以上的直肠与肛周皮肤异常开口，如肿瘤、克罗恩病、憩室病及吻合口瘘引起。最常见的是直肠阴道瘘。6.创伤：产伤、肛管直肠手术、意外伤害，引起括约肌损伤。产伤有括约肌直接损伤和神经损害。分娩造成的亚临床神经损伤，使神经肌肉进行性退化，多年后肛门括约肌不足以控制排便出现大便失禁。肛门手术中，肛瘘切除术和治疗肛裂的肛门内括约肌切开术、肛门扩张术，损伤肛门内外括约肌引起失禁的风险较高。痔切除术后的影响相对较少。7.直肠容积下降：直肠前切除术，放疗史。直肠容量减少，肛门括约肌系统受损，感觉功能减退，放射性损伤降低直肠顺应性等等，会不自主排粘液和排气排便失禁。8.粪便嵌塞导致直肠肛门抑制反射亢进：粪便使直肠扩张，引起内括约肌松弛。9.功能性大便失禁或心因性遗粪。4岁以上儿童的内裤上或其他不适宜的地方仍规律出现成形或半成形粪便，是无器质性病变的肠道不自主排泄，男孩发生率高，与情绪困扰有关，如父母过度关注如厕习惯，渴望被关注，恐惧排便或如厕，家庭或个人压力等。流行病学调查，肛门失禁在人群中发生率有2%，在老年人和精神科尤其多见，比例高达50%。肛门失禁，涉及生理功能紊乱，涉及解剖结构变化，也关乎心理状态。肛门失禁的治疗，包括保守治疗和有创治疗。保守治疗有功能锻炼，生活起居调整，心理支持，药物治疗，生物反馈治疗，灌肠疗法和肛门塞等。有创治疗，包括药物注射、骶神经等神经调节治疗，外科修复括约肌、股薄肌等等。做痔疮手术，虽有产生肛门漏便，肛门失禁的风险，但术前综合考虑判断个体的肠道推动力及肛门括约肌等相关因素，手术规范， 避免过度治疗，避免损伤肌肉，多保留正常组织结构，风险发生率不高。还有根据痔的治疗需求，治疗的收益大于风险，就不能因惧怕风险而不去做解决疾病的治疗。

医生如何确定肛瘘的类型、瘘管的走行、瘘管牵涉的肌肉、瘘管的范围、瘘管有否分支、内口的位置？ 可供选择方法很多，很多时候各种方法结合起来综合判断——— 1.Goodsall规则：瘘管外口位于肛门横径线前方，内口通常呈放射状与外口相连，外口位于横径线后方，内口常常（但并不都是）位于肛门后正中线齿线处。规则不是法则，有一定局限性。 2.体格检查和肛门镜检查：肛瘘位置表浅，有经验的医生通过触诊及肛门指检判断瘘管走向，也需要结合临床表现。瘘管位置深，触诊则不易判断。肛门镜下可发现感染的肛隐窝处排出脓性分泌物。 3.探针检查：一般需要麻醉下进行，常在手术时用来判断，探针可从内口或者外口进入。探针不能强行用力，有造成新的瘘管和窦道及内口的风险。 4.瘘管的牵引：“顺藤摸瓜”，手术时从外口切开牵拉一部分瘘管，在肛隐窝水平的内口处会出现凹陷。用于内外口放射状分布的瘘管及术中边切除边牵拉判断。 5.注射技术：肛门内放置肛门镜和纱布，可从外口注入染料，如美兰，如染料通过管道出现在直肠某部位，可判断内口。但染料会污染整个直肠和肛管。 或可注入双氧水，释放的氧气穿过内口时有气泡，气体产生的压力足以穿过狭窄的管道进入肛管直肠。 6.显像： 1）瘘管造影术：已被腔内超声和核磁共振取代。该技术不能使括约肌成像，不能确定瘘管和括约肌的关系。 2）肛周及肛管直肠腔内超声：可显示肛管和周围盆腔结构，以及括约肌显像。但超声仪器可达到的范围及受检患者的配合度影响，无法明确复杂肛瘘的延伸范围，以及疤痕组织和炎症组织及脓肿的存在影响超声辨别解剖结构的能力，以及无法区别疤痕和瘘管，对于内口的诊断也有局限。三维超声可有助于更明确诊断。 3）核磁共振成像：可清晰显示肛周结构和瘘道图像。相较B超，可显示整个骨盆区，可看到整个瘘管走向。准确率约85%。 所以，医生判断瘘管是低位或高位、简单或复杂；或者判断是括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘；判断瘘管是否分支，走向，范围，涉及肌肉和皮下组织层次，判断内口，一定是结合发作脓肿的临床表现、触诊和肛指检查，必要时影像学检查，同时结合手术时探查，耐心细致地手术操作，才能尽可能保证治疗达到目的。

接诊位青年，初来上海，环境变化和工作忙碌，一周没排便，之后朋友指点下服用泻药，药后3天始有排便，但便量很少，且逐渐稀的粪便不断流出肛门，无法控制，只好垫着卫生巾，腹胀，肛门坠胀疼痛。专科检查，他的肛周稀便沾染，皮肤被粪水腌渍破损，肛门向外突出。指检进入直肠，肛门直肠内充满了石头块样硬的粪块，直肠下端膨胀扩大。门诊予灌肠排便治疗后症情缓解。这种症情是粪嵌塞，便秘急性状态，或软或硬的粪便大量堆积堵塞肛门口，出口瘫痪，就如汹涌人流挤出剧场门的无序状态，会冲破大门，甚至踩踏事件。粪嵌塞的发生，多见于卧床和活动量少的老年人，或生活起居不规律人群。痔等肛门直肠疾病术后，也易发生粪嵌塞。痔术后因排便困难引起粪嵌塞，是增加术后不适的巨大“黑手”，造成肛门伤口水肿、血肿，出血。痔术后，患者恐惧伤口和排便，或减少饮食活动，数日不便而便干结；或食用过多通便食物和缓泻剂，不断蹲厕，肛门充血，肛门肌肉痉挛，肛门坠胀排便感挥之不去，稀烂大便排出费力费时，最终引起粪嵌塞。痔术后恢复，排便是重要一关。痔术后，“一便毁所有”，不顺利的排便，患者痛苦增加，医生的作品，会被影响完美完成。为什么痔术后，更容易出现排便障碍呢？便便的事情，和肛门出口相关，更和肠道动力相关，而肠道被影响的重要因素是心理。脑-肠轴、肠道微生态理论确认，肠道是感情器官，易受情绪、环境、饮食控制。痔术后，术后伤口存在，恢复期长，会让患者太过在意排便，且特殊部位伤口，本身也加重患者羞涩、紧张、恐惧、焦虑的心理。很多有便秘史的患者极易担心排便不畅，又担心排便污染伤口，还惧怕伤口疼痛，会控制排便，或疼痛提前结束排便，粪便在肠腔内储存时间过长，水分被吸收而变干变硬。使排便更加困难。还有会由于伤口炎症、水肿刺激，肛门括约肌痉挛，引起频繁便意，控制不住蹲马桶的欲望，久蹲久坐使排便困难恶性循环。心理压力大，必会影响肠道功能。导致肠道菌群失调、胃肠动力紊乱、脑—肠轴功能紊乱。排便失调影响伤口，伤口的不适，反过来会再刺激不良心理情绪的激长，形成恶性循环，痔术后恢复期的痛苦加重。所以，术后应对大便障碍，首先是心理。医护重视心理因素，与患者沟通医疗状况，沟通病情和治疗方案，告知治疗周期及可能存在风险，解释手术情况，术后恢复期全面追踪管理。传达适当的保证和希望，描述其他有良好结局的例子。患者充分了解医疗状况和自身特点，明确手术有风险和痛苦，但更明确，风险可控，风险是小概率事件，痛苦，可通过多种方式减轻。患者要明白不良情绪对便秘的影响，了解刻意抑制、控制排便的利弊关系，术后适时重建排便习惯。患者可以主要问题为重点，找到自己最主要的心理根结，用多种策略应对压力情况。改善医疗依从性，健康生活，进行音乐、散步等各种舒缓情绪的行为，做愉悦心情的事情，协调管理心理和身体压力。其次是饮食，生活习惯，运动，辅助药物。痔等肛门直肠疾病，提倡日间手术，术后快速离院，减少医院内心理、生理干扰，早日回归正常生活，尽早重建排便习惯。1. 膳食结构调整术后，合理饮食与伤口恢复有正相关性，并非很多患者认为的那样——控制饮食，不排便或少排便有利于伤口的恢复。饮食的质与量影响粪便的形成和排出。“质”是优质蛋白与粗纤维、膳食纤维合理搭配；“量”即正常饮食量。食物纤维素有利于刺激肠蠕动，足够的容量和重量也是刺激肠蠕动产生排便反射，促进排便的有效途径。2. 生活规律，合理安排工作，适当运动娱乐作息时间、饮食时间规律，胃肠道有规律的运动，有利于形成良好排便规律。安排一定的工作和娱乐，可以通过工作和娱乐活动转移注意力，不纠结排便和伤口，每日有一定运动量，增加身体抵抗力，有助胃肠健康。培养良好的排便习惯，排便时注意力集中在排便上，排便时读书看报、抽烟或思考与排便无关的事情，造成入厕久蹲，术后久蹲容易产生肛门水肿，水肿及炎症的刺激容易引起肛门痉挛，坠胀不适，便意频繁，加重排便困难。3. 维护肠道正常菌群，摄入膳食纤维，食用酸奶，或补充微生态制剂，如益生菌、益生元和合生元。4. 药物的正确使用，若有便意频繁、肛门坠胀、排便不出或不尽感，可在医生指导下使用开塞露，肛门术后的患者，手术次日常规给予作用温和缓泻剂，还有必要的止痛药口服或肛塞。5. 避免滥用药物，尤其是抗生素，会导致菌群失调，还有刺激性泻药，会损伤肠壁神经，增加肠道惰性。术后排便障碍，不仅对术后伤口有影响，对患者的心理状态也是严重考验。术后如果可以正常通畅的排便，术后的不适就缓解了90%。 痔术后，放松心情，重建排便习惯，排便规律，排便顺畅，能极大减轻痛苦，缩短伤口愈合时间，伤口恢复顺利，会使痔手术完美。

1.    临床上，通过什么来判定患者患有痔疮呢？ 答：临床上诊断疾病，需要症状、体征，实验室和影像学指标辅助。诊断痔疮只需症状和体征即可。痔的症状，包括肛门异物脱出，便鲜红色血，肛门异物肿痛，脱出物需要手推回肛门，肛门脱出异物引起肛周皮肤潮湿瘙痒等，痔的体征，医生进行局部视诊、触诊，肛门指检，肛门镜检查等来确定。 2.    患者只是单纯的便血、肛门痛能够确诊为痔疮吗？还需要什么指标？答：不能仅靠患者诉说的便血和肛门痛就确诊为痔疮，肛门直肠和肠道疾病的症状，很多是非特异性的，很多疾病的表现会是一样的，很多肛门直肠疾病都会出现便血和肛门痛，如肛裂、直肠炎、肠道息肉、肠道肿瘤、肛周脓肿和肛周感染等，需要鉴别诊断。诊断痔疮，需要局部检查，包括视诊、触诊，肛门指检和肛门镜检。 3.    痔疮有哪些不同的表征呢？答：痔疮有内痔、外痔，混合痔，内痔的症状表现为便血，便后自肛门脱出，内痔表面覆盖粘膜，脱出不能回纳肛门时会有粘膜糜烂破损有分泌物。外痔表面覆盖皮肤，发作症状时会有肿痛，血肿或者水肿。混合痔，则兼有内痔和外痔的共同症状。 4.    不同的痔疮类型通过什么来甄别呢？答：痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔和外痔的分界是肛门直肠交界的齿线处。内痔位于直肠的最下端，表面覆盖肠道粘膜，外痔位于肛周和肛管，表面覆盖肛周皮肤和肛管皮肤。混合痔是内痔外痔连接在一起。内痔，分为4期，1期表现为便血，2期表现为便血、便后脱出可自行回纳肛门，3期为便血，便后脱出需手推回肛门，4期内痔，则是脱出不能回纳肛门，粘膜糜烂。外痔，分为结缔组织增生外痔，静脉曲张外痔，血栓性外痔。通过外表形态可以甄别。结缔组织增生外痔，就是覆盖皮肤的肉赘，静脉曲张外痔，一般会在便后脱出肛门，环绕肛门半圈或者一圈的青色光滑块物，便后会缩回肛门。血栓外痔是急性发作的痔，肛门口突然肿出的紫色圆球状肿物，疼痛明显。 5.    临床上，通过什么判定患者痔疮病症的严重程度？答：有痔不是问题，即使痔的外表很大，但没有引起患者的不适，就不是疾病，更不能说是痔有严重问题。痔引起患者的不适，是痔病了，才考虑治疗。偶尔发生的出血、肿痛，用药能缓解，就不是严重问题。只有频繁、反复、较大量的出血，脱出肛门，肿痛，脱出不能回纳肛门，潮湿有分泌物，影响到身体健康和生活质量，才谈到痔是否发病严重与否。 6.    痔疮什么情况下需要手术？答：痔有症状了，有引起患者的不适症状，如便血、脱出、肿痛，有分泌物，药物不能缓解，或者症状在频繁、反复、严重发生，才考虑手术治疗。

国外回来的病人咨询肛裂的肉毒素注射疗法，目前国内临床使用不多。国外相关治疗的使用较多。肛裂治疗，保守药物治疗无效，多采用肛管内括约肌侧切术，手术疗效显著，但存在肛门失禁的不同程度发生。但肉毒素注射是否是另外的好的选择呢，这篇文献报道了相关研究——入选患者94例，73例使用内括约肌侧切术，21例肉毒素注射术，按照克利夫兰诊所粪便失禁评分标准，肉毒素注射术的评分高于内括约肌侧切术，且肉毒素注射术的复发率高。所以，肉毒素注射术的对于肛门控便的影响也存在问题。肉毒素是肉毒杆菌产生的神经毒素，可干扰神经传导，导致肌肉麻痹，可以缓解肛裂引起的内括约肌痉挛痛，但这种作用大部分或者完全是可逆的，术后3-6个月，神经传导和肌肉活动会得以恢复。肛裂持久不愈的原因在于内括约肌痉挛和裂口边缘纤维化，局部组织缺血，所以治疗旨在纠正这几个原因，纠正后，裂口会逐渐愈合。

最近奇怪，问题集中出现，2周内，接连有三位肛瘘术后患者，联系我们，说自己肛门周围又有肿块疼痛，很担心，会是肛周脓肿复发了吗？一位去年12月手术，那时他是肛门左侧长约5cm的肛瘘，病史5年，有3个外口，手术采用开窗挂线治疗，创面小，恢复期顺利，没有耽误工作，还常常开车出行。这次，肛门右侧有硬块，肿痛持续，担心自己再次出现肛周脓肿，急忙联系我们。询问具体状况，是距离肛门边缘2cm左右，皮下有黄豆大小的局限性肿块，触痛，但肿块没有向肛门里延伸。这次，他仅是发生了肛周皮脂腺囊肿感染。一位，今年4月初手术，术后月余伤口愈合。这期间，工作不断。工作性质原因，他连续长时间坐着操作，且着力点在尾骨上，近期，因连日加班，上周觉得尾骨方向痛，询问我，我告知他需要排除尾骨受损或者尾骨处软组织感染，之后几天尾骨处皮下出现红肿块，B超检查，显示“尾骨后方皮下软组织内见1.8*1.6cm囊性回声，壁稍粗糙，腔内多发性样高回声，内未见明显血流信号，其上方软组织水肿增厚，回声增高”。他，因为臀部毛发密集，久坐着力尾骨方向，发生了尾骶部藏毛窦。一位，今年1月底手术。上周末说手术疤痕边缘有红肿，表皮针眼大破口，详细询问症情，红肿处触痛位置表浅，破口处流出一些水性分泌物，查看他发来的图片，原3*1cm的疤痕上，大部分疤痕平整显示正常皮色，只有大约0.5*0.6cm的表皮凸起发红，看着是表皮和下面的组织粘连不好，下面有些空，之后来院复查，确定只是皮下很浅的愈合不良，表皮和其下新生的肉芽组织粘连不好。他的恢复期最后阶段，外面伤口长好，靠近肛门的没有完全长好，他忙于工作，对我们的追踪随访没有回复，我们没有更好地给予伤口护理指导，应该是后期愈合不良，这次表浅的破溃，重新压迫让组织粘连即可。因为刚刚经历了肛瘘手术，这几位患者，再次出现肛门附近不适，非常紧张。是的，了解过肛瘘和肛周脓肿的朋友，对于肛门附近的肿块，都会想到肛周脓肿。肛周脓肿，需要和一些常见的皮肤软组织感染疾病鉴别诊断。皮脂腺囊肿，好发于皮脂腺丰富部位，如头面、胸背、臀部等处，突出于皮肤表面，多数生长缓慢。未合并感染时，患者一般无自觉症状，或触及皮下肿块，肿物呈球形，单发或多发，大小不等，小者数毫米，大者近10厘米。中等硬度，有弹性，高出皮面，与皮肤有粘连，不易推动，表面光滑，无波动感，但皮脂腺囊肿易继发感染，若并发感染可出现红、肿、热、痛炎性反应。囊肿在外力下可以破裂而暂时消退，但会形成瘢痕，也易于复发。骶尾部藏毛窦，发生于臀裂和骶尾部的皮肤感染性疾病，内衬上皮的窦道里多含有毛发。男女发病比例3：1。有解释该病发病原因的理论说，本病因外伤导致，外伤使得毛干植入皮下组织中，机械力，如抽吸，使毛发深入到皮下组织中。当人作下或者弯腰时，臀部皮肤绷紧，相对于骶尾部筋膜上移，造成皮下组织负压，使毛发被拉入皮下组织中。而且，骶尾窦患者，臀沟较深。另外也有理论称，骶尾窦是由于胚胎时期未融合，导致毛囊被包裹在骶尾部组织内。骶尾部藏毛窦需要手术治疗。肛瘘术后，创面假性愈合，或者表皮和其下肉芽组织生长粘连不佳，可能在愈合后的一段时间内，发生愈合疤痕处有部分红肿，可能会破溃流淤血，或者少量脓性分泌物，探查会有部分或深或浅空腔，可适当扩创清理后重新生长愈合。肛周脓肿和肛瘘，还需要鉴别诊断的有肛周化脓性汗腺炎，肛周坏死性筋膜炎，肛周湿疹，肛周毛囊炎等等。肛周脓肿和肛瘘，是肛门直肠周围软组织通向肛门内的感染性疾病，肛周脓肿是急性期，有肛周通入肛门内的疼痛明显的红肿块物，或者肛门直肠坠胀不适，肛瘘是脓肿溃脓后形成的有炎性肉芽附着的上皮化管壁的纤维化窦道，是肛管直肠和肛门周围皮肤相互贯通的炎性管道。肛周脓肿和肛瘘，发作时不仅疼痛难忍，而且有感染向周围扩散的可能性，反复发作的肛周脓肿和肛瘘，需要积极手术治疗。肛周脓肿和肛瘘，是肛门直肠交界处的肛隐窝细菌感染引起，手术涉及肛门内感染内口——肛隐窝的处理，术后伤口必定会因排便引起明显不适，且伤口恢复期长，留给手术患者的记忆深刻，一旦肛门周围有个风吹草动，就会心惊胆战。但肛门附近的问题，一定要辨清症状，积极寻求专科医生的帮助，结合专科检查做明确诊断，准确应对治疗。

“为什么我的肛门清洗很干净，大便后肛门内外都清洗，还会细菌感染发生肛周脓肿？” “为什么我痔脱出肿大，便血，有血性分泌物，用了几天抗生素都不见好？” “为什么痔疮手术后，医生让我淋浴水冲洗伤口，伤口不被细菌感染，还能正常愈合？” “为什么肛瘘手术后，伤口很大，大便会卡进并粘在这个缺了块肉的洞洞里，还不会再次感染发生脓肿？”是的，肛门是处神奇的地方，肛门和细菌的战斗有着特殊的规则。发生肛周脓肿，感觉是莫名又突然地被细菌侵袭了。可有肛裂，或痔和肛瘘手术伤口时，被便便怎样地折磨，高细菌污染的肠道肛门，伤口都不会感染。还有混合痔发生嵌顿时，外痔肿痛，内痔黏膜脱出坏死糜烂，有血性分泌物，看着是满满的感染状，医生都说不用抗生素，而且确实抗生素无效。目前的临床观察和科研研究结果，问题这样解释：01肛周脓肿和肛瘘的发生，90%以上是腺源性细菌感染引起，感染初始在肛腺，肛腺位于肛管皮肤和直肠黏膜交界，是柱状上皮和鳞状上皮交界，属两种不同的免疫途径过渡处，有肛腺导管局部免疫系统缺陷，会在组织充血、损伤时发生感染。感染发生后向周围软组织扩散，软组织化脓形成肛周脓肿。脓肿引流后转为肛瘘，肛瘘瘘管中缺乏活菌，组织干细胞衰竭或上皮干细胞分化模式改变，形成肛瘘这种慢性炎性肉芽覆盖的上皮化管道。手术切除清理有慢性炎症的组织，临床治疗有效率较高。02肛门直肠等整个胃肠道有特殊的黏膜免疫系统，保护胃肠道免受细菌侵害。肛周肛管皮肤和直肠黏膜的上皮损伤，鲜有发生细菌感染，伤口愈合很少被干扰。所以临床实践中，即使有大便污染，肠镜下摘除息肉的黏膜伤口会在2周左右愈合，痔和肛瘘的开放或缝合伤口，在3周左右愈合，使用未消毒的水及棉花纸巾护理，都不会感染。03混合痔发生嵌顿感染，虽肿痛有黏膜糜烂，但因为痔是血管增生性，它的炎症发生，非细菌感染，是血液等微循环障碍引起，发生血栓血块淤积、淋巴循环障碍水肿，内痔里血栓形成，内痔脱出，内痔黏膜糜烂破损有分泌物，所以使用抗生素无效且无意义。04肛门伤口的愈合，和肛管直肠周围的血液循环，肛管局部压力，以及伤口引流是否通畅，也和个体的免疫功能更相关。05某些免疫系统疾病，如艾滋病、白血病化疗，炎症性肠病，还如梅毒，结核病，因为免疫缺陷等疾病本身的影响，会导致肛门严重感染或者伤口难愈合。所以，对于预防肛门直肠处的感染疾病，如肛周脓肿，重点是生活规律，提高身体免疫力，避免腹泻和便秘，控制或者忌辛辣饮食的摄入，肛管直肠交界处的肛隐窝如受饮食等刺激充血状态下，加上腹泻或便秘，就很容易感染发生脓肿。而对于混合痔、肛裂、肛乳头以及痔、肛瘘手术，不需要使用抗生素的情况，就不用给身体增加治疗负担了。

1当肛门周围突然肿起一个疼痛明显甚至剧烈疼痛的光滑肿块，你就要意识到，可能是血栓痔来袭了。当肛门周围突然肿起一个疼痛明显甚至剧烈疼痛的光滑肿块，你就要意识到，可能是血栓痔来袭了。什么是血栓性痔痔是扩张的血管及纤维结缔组织。位于大肠最末端粪便离开人体的开口——直肠下端和肛管周围。很多人都有痔，除非痔肿起来，一般不会有不适。肿胀的痔，引起肛门周围瘙痒、疼痛、出血，导致排便过程不适。 血栓性痔，是痔体内的血管破裂，痔体内有血块形成，这种状况没有危险，但是疼痛明显。血栓性痔和一般的痔有什么关系痔有两种，内痔和外痔，都血栓可能发生。内痔，位于直肠下端直肠里。外痔，位于肛门和肛管部位。3血栓性痔的症状血栓性痔引起明显疼痛，刺痛、胀痛，发生了，会行走、如厕、坐位困难。血栓痔破裂，会发生出血。 血栓外痔发生，肛门处明显的圆形或椭圆形青紫色肿块，表面光滑，触痛明显，质地稍硬。血栓性痔如何发生的直肠肛管的血管被压迫，就可能发生痔。压力发生的情况如： 如厕时过度用力，尤其是便秘发生时。 腹泻，排便次数多。 排便不规律。 孕期时，胎儿对直肠血管的压力，或者分娩时向下用力造成压力。  久坐，尤其长时间的火车、汽车、飞机等。5血栓性痔的治疗 手术治疗：适合于初期发生的血栓性痔，可以快速缓解血栓带来的胀痛，在血栓痔表面做切口，将血栓取出，或者直接切除血栓痔。术后会有伤口的痛，当然，不做手术，血栓痔带来的痛，一般也是持续3-7天。 药物治疗：热敷、冰敷治疗，血栓痔发生后的48小时内，冰敷为主。48小时后，热敷治疗。冰热敷，可以一日多次，每次10分钟左右，冰热敷后，涂抹痔疮膏。同时，可配合口服改善微循环的药物，如迈之灵、消脱止等。6预防血栓性痔的发生远离对肛管直肠造成血管压力的因素： 饮食忌辛辣。 改善排便，避免腹泻和便秘。 孕期多注意肛门健康。 避免久坐。小贴士肛门周围还有一种疼痛的肿块，它的疼痛是逐渐发生和加重的，一般是4天内疼痛达到峰值，这种情况，是肛周脓肿发生了。