朱晓青

乳腺导管内乳头状瘤发生于青春期后任何年龄的女性，经产妇多见，尤多发于40-50岁，临床主要表现在乳头溢出浆液或血性液体，呈间歇或持续性，行经期间有量增加，部分病人在乳头附近可触及小的圆形肿物，质较软，与皮肤无粘连，可推动。本病恶变率达5-10%，被称之为癌前病变，临床上应予足够重视，必要时要对肿块行针吸细胞学检查或活体组织病理检查。一般认为本病与雌激素的过度刺激有关。乳腺导管内乳头状瘤是指发生于乳腺导管上皮的良性乳头状瘤。根据其病灶的多少及发生的部位，可将其分为单发性──大导管内乳头状瘤；多发性（乳头状瘤病）──中、小导管内乳头状瘤两种。前者源于输乳管的壶腹部内，多为单发，位于乳晕下区，恶变者较少见；后者源于乳腺的末梢导管，常为多发，位于乳腺的周边区，此类较易发生恶变。1、单发性大导管内乳头状瘤，可在乳晕下或乳晕边缘部位能及到长约1cm的索状肿块，或扪及枣核大小的结节，由于肿瘤所在的导管内积血积液，按压肿块即有血样、奶样或咖啡样分泌物从乳头溢出，但溢液口固定。本病常为间歇性自发溢液，或挤压、碰撞后溢液。多数患者发现在内衣上留下棕黄色的污迹就诊发现的。溢液排出，瘤体变小，疼痛不明显，偶而有压痛、隐痛，该证恶变少见。2、多发性中、小导管内乳头状瘤源于未梢导管，位于周边区，是由于中、小导管内的腺上皮增生而形成。多在患侧外上象限有多个结节、颗粒成串珠状，边界不清，质地不均，部分有溢液症状，也有部分无溢液者，溢液呈血样、黄水样、咖啡样。本病恶变可达5～10%，被称之为“癌前期病变”，必须予以高度重视。本病的首选治疗方法。术前均应行乳导管造影检查，以明确病变的性质及定位。术后宜做石蜡切片检查，因为冰冻切片检查在辨别乳腺导管内乳头状瘤和乳头状癌时最困难，两者常易发生混淆，故不宜以冰冻切片表现为恶性依据而行乳房根治术。如果为单发的乳腺导管内乳头状瘤，手术时将病变的导管系统切除即可；如果为多发的乳腺导管内乳头状瘤，因其较易发生恶变，则宜行乳腺区段切除，即将病变导管及其周围的乳腺组织一并切除。对于那些年龄在50岁以上者，造影显示为多发的乳腺导管内乳头状瘤，或经病理检查发现有导管上皮增生活跃甚至已有上皮不典型性改变者，则宜行乳房单纯切除，以防生变。

乳腺增生是否会癌变的问题我们患有乳腺增生的患者会经常问到，女性害怕乳腺增生发展为乳腺癌是正常的，但是，其实临床上只有很少的一部分乳腺癌患者曾有过乳腺增生病的，那么，乳腺增生癌变的几率究竟有多大？癌变概率虽小但仍应提高警惕患了乳腺增生的女性最担心的问题就是乳腺增生是否会发生癌变。轻度的乳腺增生和癌症并无关联，有乳腺癌家族史、内分泌失调(包括肥胖、糖尿病、高血压)的女性要小心，没生过小孩、月经开始早于12岁或绝经晚于52岁，晚婚、少育、初产年龄大于35岁及哺乳时间短的女性都是乳癌的高发人群。大城市的发病率要明显高于小城镇和农村。乳腺增生分单纯性增生和乳腺囊性增生，前者为生理性改变与乳腺癌的发生关系不大，后者为病理性改变与乳腺癌密切相关，极少数病例可以演变成肿瘤性增生，故患者应定期到正规医院乳腺病专科检查治疗。因此，大多数乳腺增生症是安全的，演变成癌症的概率很小，只有少部分可能有发展成乳腺癌的危险。据一项乳腺癌的乳腺病史调查资料表明，乳腺癌患者中有乳腺增生病史者不到2%。对于患者来说，如果乳腺内有久治不愈的肿块，一定要提高警惕，不要认定它就是乳腺增生病而置之不理，有时可能会错把乳腺癌当成乳腺增生而延误治疗，从而失去最佳治疗时机。有乳腺增生的女性如果同时具备下面几种情况就需要警惕了：(1)是出现乳腺增生的时间较长。(2)是增生的结节摸上去很多很明显。(3)是自己的年龄是在40到60岁之间癌症高发期。(4)是有家族史。如果兼有这几个因素，女性就应该特别注意身体的变化，免得危及健康。女性患者良好的乳腺自检习惯和正规的体检相结合，是早期发现乳腺癌的最佳途径。一般情况下，20—40岁的女性每3年、40岁以上者每年应作一次乳腺检查，50岁以上者每年还应拍一次乳腺X线片。乳腺增生癌变是有一定的可能性的，但是我们并不能给出一定的答案来，对于日益年轻化的乳腺增生病，我们只能够在发病疾病之后积极治疗，杜绝其发展为乳腺癌的一切途径，祝健康！

常见的乳腺囊肿有单纯囊肿、积乳囊肿等。单纯囊肿在乳腺囊肿中最为多见。乳腺囊肿主要是由于内分泌紊乱引起导管上皮增生，管内细胞增多，致使导管延伸、迂曲、折叠，折叠处管壁因缺血而发生坏死，形成囊肿。单纯囊肿的X线表现为圆形或椭圆形致密阴影，边缘整齐，密度均匀。因囊肿挤压周围的脂肪组织而在囊肿壁周围常出现透亮晕;囊肿的密度与乳腺腺体相似或稍致密。单发囊肿常为圆形;多发囊肿常为椭圆形，以两侧者多见。积乳囊肿又称乳汁潴留样囊肿，较单纯囊肿少见，主要是由于泌乳期某一导管阻塞，引起乳汁瘀积而形成囊肿。积乳囊肿的X线表现为圆形或椭圆形透亮区，直径约为1～2厘米左右，偶有3厘米以上者;囊肿密度与脂肪密度相同;囊肿可见于乳房的任何部位，以发生于乳房深部者最为常见。为了保证大家的安全和健康，大家一定要积极的到专业的医院治疗这种疾病，而且要在确诊疾病的基础上，这样才能够最大限度的避免疾病造成更大的伤害。

●小纤维瘤可观察，3~6个月复查一次腺纤维瘤并不是发现了就一定要手术，有一部分比较小（≤1厘米）的稳定的乳腺纤维瘤，我们也是可以观察的，一般建议每6个月复查一次；偏大一些（1~3厘米）的建议3个月来复查一次。●建议患者尽早手术的5种情况1、短时间内长大：如果在复查中发现肿瘤生长得比较快，半年内生长速度超过了瘤体大小的20%，建议尽早手术。2、备孕的患者：我们建议备孕的患者尽早把手术做好，因为在怀孕期间，准妈妈体内的激素水平变化非常大，可能会造成肿瘤在怀孕期间快速生长。孕期或者哺乳期都不是手术的最佳时机，首先孕期手术可能对胎儿造成影响，其次哺乳期间手术感染的风险非常大。所以我们建议备孕的患者要进行详细的乳房查体，发现异常最好在怀孕前解决掉。3、有乳腺癌家族史：母亲或者姐妹有人得过乳腺癌。4、从事高危职业：比如经常接触射线、化学物质等。5、影像学提示有恶性可能：比如肿瘤周围有一些血管给它供给血液，整体感觉像纤维瘤，但边界不是很清楚，不太规则，在影像学分类上叫"可疑恶性"。这时我们建议患者不要再观察了，尽早手术。●手术方式分传统和微创两种目前乳腺纤维瘤的手术治疗方法主要有两种：一种是大家比较熟知的传统的开刀手术；另外一种，是越来越为广大的患者和医生所接受的微创麦默通手术。开刀手术的优势：①较大的肿瘤能够比较完整地切除；②能够缝合止血；③费用较低。微创手术优势：①不留疤，现在女性对自己形态的要求都很高，微创手术满足了大多数女性的需求。②容易发现微小肿瘤。在超声引导下的微创手术，可以发现1厘米以下的小肿瘤。而开刀手术就很难找到比较小的肿瘤，可能会为了寻找肿瘤切出很大的刀口，那就得不偿失了。③门诊手术，无需住院。

乳腺囊性增生是妇女常见、多发病之一，多见于25～45岁女性。乳腺增生有很多类型，有的不需特殊处理也可自行消退，如单纯性乳腺增生症。有的是病理性的，需积极治疗，尤其是囊性增生病，由于存在癌变的可能，不能掉以轻心。一、病因，本病是内分泌功能失调所致，一是体内女性激素代谢障碍，尤其是雌激素、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全；二是部分乳腺实质成分中女性激素受体质和量的异常，使乳房各部分的增生程度不同。二、主要临床表现1.乳房胀痛：常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛。特点是周期性疼痛，月经前期发生或加重，月经后减轻或消失。但缺乏此特征者并不能否定病变的存在。2.乳房肿块：常为多发性，单侧或双侧性；且大小、质地亦常随月经呈周期性变化，月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧而不硬。扪查时可触及肿块呈结节、大小不一、与周围组织界限不清、多有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可被推动，腋窝淋巴结不肿大。也可呈局限性或弥漫性腺体增厚，增厚区与乳腺组织分界不清。3.有时可有乳头溢液，呈黄绿色、棕色或血性，偶为无色浆液性。三、检查方法1.体格检查：时间应在月经后的一周进行。一"视"：观察是否大小对称，皮肤及乳头有无凹陷或湿疹；二"触"：用手指指腹轻压乳房，感觉是否有硬块，腋下有无淋巴肿大；三"拧"：再以大拇指和食指压拧乳头，检查有无异常分泌物。患者也可对照镜子自行体检。2.彩超检查：这是一种初步筛检乳房硬块的检查手段，能用来判断肿块大小和位置。3.钼靶检查：是乳腺癌筛查的金标准，能发现微小病灶及细微钙化，诊断敏感性高达90%。四、治疗。随月经周期的乳房胀痛、无肿块或肿块在月经后7到10天内变软、缩小或消失可动态观察。如月经后疼痛不缓解，肿块不缩小，经相关检查排除恶变可能的首选中药或中成药治疗。经药物治疗肿块不缩小，存在其他乳腺癌高危因素或怀疑恶变的手术治疗。

乳腺钙化不一定是乳腺癌，临床上见到的大多数乳腺钙化其实都是良性钙化。乳腺钙化可以根据其形状、大小和聚集程度等不同分为良性钙化和恶性钙化。正规的钼靶报告应说明钙化的BI-RADS分级，1-3级均为良性，4级以上则有恶性的可能。  高度恶性可能的钙化分为以下几种：多形性和不均质形钙化（颗粒点状钙化）：较不定形钙化更可疑，其大小形态不一；直径常小于0.5mm。线样或线样分支状钙化（铸形钙化）：细而不规则的线样钙化，常不连续，直径小于0.5mm，这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。成簇样微小钙化：常是早期乳腺癌唯一的X线征象。根据微小钙化形态、大小、数量和密集度等表现可反映病变性质和范围。微小钙化点可位于肿块内或周围，总数目6～15个，密度不均，大小不等。遇到数目较多的钙化，重要的不是钙化的数量，而是每一个钙化的形态。乳腺内的钙化是怎样形成的？乳腺内钙化的发生与病变内细胞变性、坏死后的钙盐沉积、肿瘤细胞和乳腺细胞的旁分泌等因素有关。乳腺组织非病灶内钙化的发生与局部组织的炎性损伤以及损伤修复后的钙盐沉积等因素有关。什么样的钙化对诊断早期乳腺癌有意义乳腺内钙化分为粗大钙化(直径>0.5mm)和微钙化(直径<0.5mm)；按照钙化所处位置可将微钙化分为肿块外的微钙化和肿块内的微钙化以及导管内微钙化。肿块内部或周边粗大钙化通常出现在良性乳腺疾病中。乳腺内孤立的粗大钙化常见于组织损伤并局部坏死后钙盐沉积。而微钙化的识别，特别是肿块内或病灶内微钙化的存在与否，对于诊断乳腺癌，特别是导管原位癌有重要的意义。为什么钼靶发现了微钙化，但超声却没有？高频数字化的乳腺钼靶线摄片对于钙化的检出最有优势，对微小钙化的识别达到95%以上，具有对大乳腺及脂肪型乳腺检出率高的特点，可以检出85-90%的50岁以上的乳腺癌以及发现临床触诊阴性的乳腺癌。对于以钙化为主要表现的导管内原位癌的具有很高的敏感性和特异性。高频数字化的乳腺钼靶摄片极大地提高率乳腺癌的早期检出率。乳腺钼靶影像的计算机辅助检测微小钙化已成为乳腺癌早期诊断的研究热点。这主要是因为细小的、颗粒状的成簇的微钙化点是乳腺癌的一个重要的早期表现，甚至常常是唯一的征象。但乳腺钼靶对于接近胸壁和致密型乳腺的小癌灶容易漏诊。随着超声仪性能的提高及高频探头的应用，可用超声技术观察微钙化。超声在模拟为乳腺癌的低回声背景下可探测到110μｍ的小珠粒，对于肿块内微钙化检出率为56%。但乳腺腺体回声非常复杂，大部分乳腺腺体组织呈高回声，在高回声背景中很难鉴别同样是高回声的乳腺内微小钙化，同时由于乳腺超声检查是一种实时动态的切面扫查方法，扫查过程中严重依赖于超声医生的扫查手法以及临床经验。超声发现乳房内的点状高回声，都是微小钙化吗？超声越来越多应用于乳腺内微小病灶的扫查，但乳腺内发现的点状高回声，并不一定都是微小钙化；超声回声的产生并非是因为密度，而是超声界面的存在，同样产生高回声的小界面不一定就是钙化，也可能是小气泡或其他与周围结构声阻抗较大的物质/组织，同时也需要排除是否是超声斑点伪像。乳腺软组织内而不是肿块内发现簇状分布的点状高回声以及低回声团块内的点状高回声，都需要仔细甄别是否是真正的钙化。乳腺内团块状强回声伴后方声影时，有时也需要进行甄别。遇到钙化该怎么办？弥漫或散在的点状钙化（随意分散分布）-----随诊复查（良性）。粗大的团块状钙化或乳腺内孤立团块状钙化-----随诊复查（良性）。簇状钙化（小于2立方厘米范围的群集钙化）-----粗针穿刺或定位切除活检。对于乳腺钼靶X线具有明显的特征，特别是以钙化为主要表现而并无明显肿块或结节的病灶，可利用彩超与钼靶X线结合，用"第二眼超声"来寻找浸润性乳腺癌及导管内癌的结节或者病灶。乳腺内发现钙化，不必茫然惊慌失措，发现钙化并不一定都是乳腺癌。只需要听从乳腺专科医生的指导，结合其他影像学检查进一步明确、必要时手术切除或随诊复查。

      女性激素主要由卵巢分泌，而卵巢的内分泌功能又在很大程度上依赖于大脑皮质功能的稳定。现代人的精神压力普遍很大，社会对每个女性的要求在不断提高。感情、婚姻、职场这三大方面是女性压力的主要来源，有些女性面临工作、人际关系、家庭状况等充满了变动的因素出现了由精神因素引发的内分泌失调、植物神经紊乱，失眠、脾气暴躁等症候群，导致了乳腺正常生理过程受到人为的抑制，对乳腺产生不良影响。长期情绪不稳定、精神忧郁，会导致体内雌激素水平升高，内分泌紊乱，抑制卵巢的排卵功能，出现孕酮减少，而雌激素相对增高，导致乳腺增生。因此女性朋友平时应注意调整自己的情绪，及时舒缓压力，面临竞争压力、工作繁忙、心情压抑、生活不规律、过度劳累等综合精神因素时，一定要学会放松。      乐观的情绪无疑是乳腺增生最好的防御武器。如何在激烈的竞争和恶劣的环境面前有好的心情呢？这里教你几招管用的方法：      1.建立好的人际关系      喜乐的心乃是良药，忧伤的灵使骨枯干。压力来袭时，不妨多转换角度思考，主动调整个人状态与外界环境相适应。试着去了解他人的感受，用自己的短处与别人的长处相比，这样就能获得全新的视角和感受，其实人最大的敌人是自己，生气、不愉快常常由于自己心胸狭窄，自己和自己过不去，嫉妒别人比自己强，其实嫉妒是骨中的腐烂，是双刃的剑，不仅伤害别人，也对自己有害。要改变自己去适应环境，而不是期待周围环境和人改变来适应自己。当同事取得成绩时真心为她们高兴和祝福，很多不必要的冲突与争执也就可以避免，不仅减少了许多烦恼，还可以赢得他人的尊重与爱戴。我们要善于管理、约束自己的心，不要轻易发怒，中医认为怒伤肝、肝气淤结、两肋胀痛，乳房和肝经有着密不可分的关系。"不可含怒到日落"，"攻克己心的强于勇士攻城"，要保守自己的心，胜似保守一切，因为一生的果效由心发出。建立好的人际关系使你每天上班轻松愉快。        2.建立好的家庭关系      一个聪明的女性知道家庭是自己的主要战场，"丈夫是妻子的头，妻子顺服丈夫如同顺服主"，女性朋友要调节好工作与家庭的关系。当家庭问题与工作发生冲突时应该把家庭放在首位。应该敬重、扶助、鼓励、体贴自己的丈夫，尽早解决夫妻间的矛盾，与丈夫有和谐的性生活。对子女的教育也是如此，天生我才必有用，不要对孩子要求太高，现在的孩子负担太重，太可怜了，"教养孩童使他走当行的道，就是到老也不偏离"。应该循循善诱，用温柔的心来引导、培育孩子，使他们成为身心健康、对社会有价值的人，不要期待孩子一定上清华、北大，不要同其他的孩子比，坚信上帝赐给你的孩子是最好的。一个会做一桌可口饭菜与家人共同分享的女性与一个35岁的单身女强人相比，患乳腺疾病的机会一定少很多。      3.自我释放压力      当工作中承担的压力超出自己能力范围时要学会拒绝，不要把自己逼上绝境。善待自己，找机会与家人或朋友出去度度假放松放松，偶尔为自己买件新衣服，做做皮肤护理等来使自己身体和心灵处于健康状态。多与自己的父母、兄弟姊妹沟通，打个电话或发个信心彼此问候，能够满足心理深层次的需求。也可以养成写日记的习惯，将自己的心情和感受写下来，用文字表现，宣泄不快，从而使人重新找到心理平衡的支点，也是使心情重新愉快起来的好方法。

在乳腺癌中，癌基因HER2在肿瘤的生长和转移过程中起了非常重要的作用。这一基因阳性的乳腺癌，恶性程度高，侵袭性强，进展快，并且更容易复发、转移。针对这一基因阳性的乳腺癌，国际上做了很多的研究。专门针对这个基因的药物就叫靶向治疗药物，曲妥珠单抗（赫赛汀）就是这种靶向治疗药物。赫赛汀的开发和使用，极大的改善了HER2阳性乳腺癌患者的生存。国内外多项大规模临床试验证实，乳腺癌手术后应用赫赛汀治疗一年，可使乳腺癌复发相对风险降低50%，死亡相对风险减低30%。需要强调的是，赫赛汀的治疗效果仅仅在HER2检查阳性患者中才能体现出来。HER2的免疫组化检测结果中，+++为阳性，+为阴性。如果是++，需再做一个检查(FISH检测），Fish检测结果是阴性，就是阴性，Fish结果是阳性就是阳性！Her2结果是否阳性，决定了是否应该使用赫赛汀，这在决策中尤为重要。目前，对于可手术的早期HER2阳性乳腺癌患者，术后一年赫赛汀治疗已成为标准的治疗推荐。对于肿瘤较大，难手术的局部晚期HER2阳性乳腺癌，术前应用赫赛汀联合化疗可使接近50%的患者肿瘤完全消退。对于已经发生复发、转移的晚期HER2阳性乳腺癌，无论当初手术后是否曾应用过赫赛汀一年治疗，都应维持使用赫赛汀治疗，并联合化疗药物治疗。赫赛汀治疗没有脱发、白细胞降低、恶心呕吐等普通化疗药物常见的不良反应，大部分患者能够耐受治疗，这也是靶向药物的一大优势。赫赛汀初次治疗中可能产生的过敏反应（表现为发热、胸闷等），其它主要的不良反应是可能影响部分患者的心脏功能。赫赛丁是进口药物，比较贵，有些乳腺癌病人家庭经济比较困难，难以承受。中国癌症基金会对使用这种药物有较大的补助，农合和医保过段时间可能也能报销一部分，更希望这种药物能够大幅度降价，使需要这种药物治疗的病人获得好处！还有一些其它乳腺癌靶向治疗药物的应用还比较局限。譬如同时针对HER2、HER1基因的拉帕替尼，是一类小分子的口服药物，目前主要用于赫赛汀治疗无效的HER2过表达晚期乳腺癌患者。

乳头有溢液是一个重要的乳房症状，有生理性和病理性之分，其10%-15%可能是乳癌。出现症状要及时到医院就诊。乳头有溢液是怎么回事，非哺乳期女性溢液的原因有五个方面的原因。    1、乳头的局部刺激和全身的应激反应，如经常玩弄或吸吮乳头、严重的精神创伤、突然的生活习惯改变等因素，也可促进催乳素的分泌，导致催乳素出现一过性的增高而引发乳头溢液。  2、患有间脑疾病或脑垂体病变，如间脑及其附近组织肿瘤、泌乳素腺瘤、松果体瘤、垂体功能亢进、肢端肥大症等。  3、患有内分泌系统疾病，如原发性甲状腺功能低下、肾上腺瘤等也会引起乳头溢液。  4、患有胸部疾病，如慢性乳腺炎、胸部带状疱疹、胸壁损伤等。  5、药物的副作用，如氯丙嗪、吗啡、利血平、吗丁啉、胃复安、丙米嗪、甲基多巴以及避孕药等激素类药物，都可引起人体的内分泌功能紊乱、刺激催乳素分泌，从而导致乳头溢液现象的发生。    乳头溢液是一个重要的乳房症状，其中10%～15%可能是乳癌。出现症状要及时到医院就诊。乳头溢液还有真性和假性之分，真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者，由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处，引起少量形似液性豆渣样的渗出，时常有臭味。    据统计，以乳头溢液为首要症状就诊者占乳腺疾病的3%～14%，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛。所以乳头溢液应当积极的治疗。