何静妮

    临床上，因为胆囊疾病，例如胆囊结石，胆囊息肉，很多患者必须接受腹腔镜胆囊切除手术。术后，很多患者有疑问，胆囊切除后，我是不就没有胆汁了？胆囊是管消化的，我以后是不就不能吃肉了？我怎么有时候会拉肚子呢？还有患者甚至会问，胆囊切除了，我以后是不就没胆了？    首先，我们从解剖结构上了解一下胆囊。胆汁是由肝脏持续分泌的，每天正常量为800-1200ml，胆汁是一种消化液，由胆盐，胆色素，胆固醇等组成，不含有消化酶。胆汁的主要作用是促进脂肪的消化分解。在非消化期，部分胆汁在胆囊内储存，胆囊的容量是50-100ml。在消化期，也就是进食时，胆汁直接由肝脏和胆囊大量排到十二指肠，促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。所以，胆囊切除术后，胆汁还是会每天由肝脏持续分泌的，仍旧是可以消化脂肪类食物的。    然后，胆囊切除术后饮食怎么调节呢？在术后早期，我们是建议清淡，易消化的食物，少吃多餐，如稀粥，面条，糊糊类，鼓励进食蛋白质类食物，鸡汤鱼汤等促进身体愈合。两周以后，如无不适症状，建议逐步过渡到正常饮食，正常饮食包括正常进食肉类，蛋类等包含脂肪的食物。脂肪是人体基本三大营养素之一，不能完全不摄取，而是适量摄入。三个月以后基本正常饮食就可以了。    有些患者在胆囊切除术后三个月到半年，会有大便不成形或腹泻现象，如果进食脂肪食物后更明显。这叫“脂肪泻”。因为胆囊是贮存和浓缩胆汁的器官，在切除后由肝脏分泌的胆汁就会持续直接进入十二指肠，当一次进食较多的含脂肪类食物时，肠道没有足够数量的胆汁来帮助脂肪的消化和吸收，就会脂肪泻。这种情况，针对术前胆囊还有功能的患者，术后可能腹泻更容易发生。但是，经过一段时间的调整恢复，胆总管末端的代偿性膨大，都由有效的维持机体的正常生理功能。    那什么样的饮食是正常饮食呢。低脂肪，低胆固醇，高蛋白质的膳食结构，增加膳食纤维的摄入。少吃生，冷，硬，粘，刺激辛辣或者油炸烧烤类食物。忌烟忌酒。保持健康的心理，适当体育锻炼。

早年间，部分地区的人群因缺碘引起克汀病，地方性甲状腺肿等。1996年，我国制定了普遍食盐加碘政策后，因缺碘引起的疾病已基本消失。那，我们还需要继续补碘吗？补碘会导致甲状腺相关的疾病吗？这篇文章将陆续解答关于补碘的一些问题。中国居民还需要继续补碘吗？碘是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素必不可少的重要原料，对人体的代谢，生长，发育等发挥重要的作用。人体所需要的碘80%来源于食物。我国营养学会制定，大于14岁的普通人群每天碘摄入量为120微克。但，我国仍是一个自然环境普遍缺碘的国家，通过天然食物摄入的碘不能满足人体每天需要量。所以需要额外补碘。而食盐加碘是目前常用的，安全的，效价比高的，同时符合中国国情的补碘方法。 碘盐与甲状腺癌发生相关吗？近年来，我国的甲状腺癌发生率逐年升高，与中国全民食用碘盐在时间上存在一致性。但目前仍没有直接证据证明碘盐摄入与甲状腺癌有关。甲状腺癌发生率升高，跟超声等诊断技术的发展，全民体检的普及有较大相关性，越来越多的没有症状的甲状腺癌被体检发现，可能是发病率升高的一个主要原因。 甲状腺结节的患者可以吃碘盐吗？碘摄入过多或过少都能引起甲状腺结节的发生，所以要适碘饮食。如果甲状腺结节合并甲亢，要限制碘的摄入，即用富碘食物。甲功正常的自身免疫性甲状腺炎患者应适当限碘，可以食用碘盐，限制海带，紫菜，海苔等的摄入。甲状腺癌患者可以正常碘饮食。如果手术后性放射碘治疗，治疗前需低碘饮食。剩余有甲状腺腺体的甲减患者，可以正常碘饮食。碘缺乏所致的甲减往往发生在碘缺乏地区，食用碘盐是最有效的方法。如果甲状腺完全切除的甲减患者需要终身甲状腺素替代，食用碘盐与否对甲状腺无明显作用。 我国碘盐中碘的含量都一样吗？从1996年，我国实现普遍食盐加碘政策后，根据各地区人群的调查，也进行了一些调整。现在各省市自治区可以根据当地不同人群自主选择食盐加碘浓度。生活在水源性高碘地区居民食用未加碘盐。 每天食用多少碘盐是适量呢？因为不同地区食盐加碘量不一样，无法统一而论。以辽宁为例，每克碘盐含有25微克的碘。如果每人每天摄入5克食盐，每天得到的碘为125微克，烹调损失20%，实际从盐中获得100微克碘，加上食物提供的碘，基本能够满足每天碘的需要量。

近期，中国境内因为这种新冠变异毒株—德尔塔变异毒株，新冠病毒传播再次波及到14省，118个地区升级为高中风险地区。德尔塔来势汹汹，它与之前的毒株有何不同呢？德尔塔毒株传播能力显著增强，它比以往其他毒株的传播能力提高了一倍，比在英国发现的阿尔法毒株传播能力提高超过40%。潜伏期缩短。德尔塔毒株可疑在短短10天内传五六代，病毒传播速度在增快。携带德尔塔毒株的人可能会更快的具有传染性。病毒载量高。广东省疾控中心的一项研究表明，在将近期感染德尔塔毒株的感染者与2020年早期感染新冠病毒的患者对比，德尔塔毒株感染者的呼吸道病毒载量是原始毒株感染者的1260倍，德尔塔毒株的自我复制速度非常迅猛。感染者的CT值越低，就说明病毒的载量越高。患者核酸转阴所需的时间延长。德尔塔毒株可能存在免疫逃逸，但疫苗仍有保护作用。确诊病例中，很多患者既往已经接种过新冠疫苗，仍能被感染。但是，没有接种过疫苗的人群转为重症患者的比例高于接种过疫苗的人群。证明现存新冠疫苗对新的变异毒株仍有作用。

在中国，甲状腺结节的患病人群数目众多，随着超声检查的普及，现在高分辨率超声检查中甲状腺结节的检出率为20％到76％。如何将甲状腺癌性结节从高发的甲状腺结节中甄别出来，从而避免不必要的甲状腺外科手术，是目前临床工作的重点。细针穿刺活检 (fine needle aspiration biopsy，FNAB)技术是利用一枚细针在超声引导下对甲状腺结节进行反复抽吸穿刺，从中获取甲状腺结节细胞成分，通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质的判断。 细针穿刺活检是一项微创诊断技术，在局麻下就可以完成，对甲状腺组织基本没有损伤，出血少，可在术前鉴别甲状腺结节的性质，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据，是甲状腺诊治决策的关键。那什么样的甲状腺结节需要做细针穿刺活检呢？中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会在2018年制定了中国的超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南，提示具有以下特征的甲状腺结节建议行超声引导下的细针穿刺活检：(1)直径>lcm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。(2)直径≤lcm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑细针穿刺活检：①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F～FDGPET显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。细针穿刺活检前需要有甲状腺彩超结果，甲状腺功能结果，血常规和凝血功能，对于凝血功能异常或长期服用抗凝药物的患者不适宜行穿刺检测。但，细针穿刺活检可能存在假阴性的可能性，可以通过联合基因检测提高结果的阳性率。    在美国，超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检已经作为甲状腺结节诊断的常规手段。现在，该技术在国内已经全面开展，大部分医院都已具备了甲状腺穿刺活检和诊断的技术。

    如今，超声引导下的细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）技术已经作为临床上首选的甲状腺结节的良恶性的判定方式，因其局麻，微创，对患者基本无损伤，已在临床广泛开展。针对传统的病理组织学检测，超声引导下的细针穿刺活检取得的病理标本是甲状腺细胞，病理用的是细胞学检测。目前，公认的评判标准是甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（2017版）。                                                  甲状腺结节细胞学病理结果一共分为六类。I类:不能判断/标本不满意，建议重复FNA。II类：良性，建议随诊观察。III类：意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变，建议重复FNA，分子检测或手术。IV类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，建议手术或分子检测。V类: 可疑恶性，建议手术。VI类：恶性，建议手术。    根据Bethesda报告系统，我们能看到，细针穿刺结果不是一定能判定是良性或恶性，还会有一些其他的分类结果。同时，FNAB结果也受甲状腺结节的质地，大小，位置，穿刺和病理医师的经验等多种因素影响。为了改善穿刺结果，我们可以做穿刺细胞的基因检测，洗脱液Tg检测，液基制片，粗针穿刺等。综上所述，当拿到穿刺结果后，建议咨询专业的普外科医师结合病史，超声，基因检测等多因素分析，给出适宜的个体化治疗方案。

新型冠状病毒自2019年发现至今，已在全球范围内广泛蔓延，多个地区时有爆发式增长。新冠病毒在目前看来，还会持续存在，那么常态化管理和预防仍是有意义的。预防目前最有效的手段仍然是疫苗接种。虽然，病毒在传播过程中发生了很多变异，但是，疫苗在应对病毒感染时，仍有保护作用，可以降低重症的发生率。所以，尽可能的开展全民的疫苗接种仍是有意义的。我国国内已经开始开展全民的全面的接种工作。但是，针对有特殊疾病患者，是否都适宜接种。随着时间推移，疫苗临床验证的不断深入，接种人群和禁忌人群的范围也不断的在修订和改进。现将目前普及的人群接种公布如下：可以接种情况1.对尘螨、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果）、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏者。2. 患有心脏病（心律失常，先天性心血管病、心肌炎、主动脉夹层等）、冠心病、冠状动脉粥样硬化等疾病，非急性发作期者。3.健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群。4.药物控制稳定，血压低于 160/100mmHg 的高血压病患者。5.药物控制稳定，空腹血糖≤13.9mmol/L，无急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒）的糖尿病患者。6.服用稳定剂量左甲状腺素（优甲乐），甲功 T3、T4 与 TSH正常。7.稳定期慢性湿疹患者。8.病情稳定、无需药物维持治疗的慢性荨麻疹患者。9.慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显的患者。10.慢性肝炎非治疗阶段，慢性肝炎、肝炎后肝硬化，口服药治疗阶段，肝功正常、病情稳定。11.非活动期肺结核患者。12.脓疱型以外的银屑病患者。13. 稳定期白癜风患者。14.慢性阻塞性肺疾病非急性发作期，无明显咳喘患者。15.强直性脊柱炎无急性疼痛表现，且炎症指标无明显异常者。16.抑郁症药物控制良好，生活工作如常者。17.病情稳定的精神疾病患者。18.正在使用各种降糖药物包括注射胰岛素者。19.病情稳定、无需药物控制病情的免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）患者，在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。20.恶性肿瘤术后恢复良好，不再进行放化疗者; 肾病综合征患者;肾移植后服用免疫抑制药物;艾滋病患者、HIV感染者，建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗（这些需要斟酌，建议放在其他情况部分）。21.阴道炎，尿道炎等泌尿系统感染，无发热，处于非治疗阶段患者。22.单纯腹泻每日不超过三次，无发热者。23.曾经做过支架、搭桥及安装起搏器手术，术后恢复正常者。24.器官移植术后，恢复良好，体征平稳者。25.脑卒中治愈者，或有后遗症（且病情稳定、血压控制平稳）者。26.阑尾炎术后、人工流产术后，身体恢复良好，无其他不适者。27.骨折等外伤，未发生感染和发热者。28.月经期、备孕期、哺乳期，可以接种。哺乳期女性接种新冠病毒疫苗后，建议继续母乳喂养。29.男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。30.侏儒症。31.轻、中度缺铁性贫血，不伴有其他症状者。32.吃保健品或服用保健类中药者。33.阿尔兹海默症、帕金森病患者健康状况稳定，药物控制良好者。暂缓接种情况1.任何原因（感冒、伤口感染、局部炎症）引起的发热（腋下体温≥37.3℃）。2.痛风发作、重感冒、心梗、脑梗等疾病急性发作期。3.恶性肿瘤患者手术前后，正在进行化疗、放疗期间。4.具有头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，胃部不适等症状者。5.荨麻疹发作期，有皮肤瘙痒症状者。6.诺如病毒或其它病毒引起的急性腹泻者。7.重度缺铁性贫血和（或）伴有肝脾肿大、心功能异常、或合并感染等症状者。8.已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病者。不能接种情况1.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等。2.既往接种疫苗出现严重过敏反应者如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等。3.接种新冠病毒疫苗后出现任何神经系统反应者。4.对疫苗成分及辅料和制备工艺中使用的物质过敏者。灭活新冠病毒疫苗辅料主要包括; 磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝。5.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。6.妊娠期妇女。7.患血小板减少症或出血性疾病患者。8.淋巴瘤和白血病患者。9.自身免疫系统疾病病情未控制，激素用量大于每天 20毫克，或者正在应用大剂量免疫制剂的患者。其他情况1.如果在接种后怀孕或在未知怀孕的情况下接种了新冠病毒疫苗，不推荐仅因接种过新冠病毒疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠），建议做好孕期检查和随访。2.对于有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划。3.新冠病毒疫苗不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于 14 天。4.任何情况下，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白时，不考虑接种时间间隔，优先接种上述疫苗和免疫球蛋白。5.如果先接种了狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白等，需先完成上述疫苗最后一剂次接种，再间隔 14 天，方可接种新冠病毒疫苗。6.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上，再接种新冠病毒疫苗，以免影响疫苗免疫效果。7.既往新冠肺炎病毒感染者 （患者或无症状感染者），在充分告知基础上，可在痊愈 6个月后接种 1剂新冠病毒疫苗。8.在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测。9.接种后不建议进行常规抗体检测，且抗体检测结果不能作为免疫成功与否的依据。10.现阶段建议使用同一生产企业的疫苗产品完成接种。如遇当地疫苗无法继续供应、或者异地接种等特殊情况，无法用同一生产企业的疫苗产品完成接种时，可采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。11.新冠灭活疫苗需要接种 2剂次，未按免疫程序完成者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。12.新冠灭活疫苗在 14-21 天完成 2 剂接种的，无需补种。13.现阶段普通群众暂不推荐加强免疫。新冠灭活疫苗按照免疫程序完成两剂次，不再加强。14.没有上臂人员，可以在大腿前外侧中部，肌内注射。  15.其他情况请咨询接种点医生或拨打省内咨询电话。