沈宇辉

不少癌症患者在平时临床随访中，做MRI报告说：“异常信号，骨转移待排”。或者骨扫描报告：”骨转移待排”。或者PET-CT检查报告：”异常浓聚表现，骨转移待排”。这些报告很多是结合“癌症病史“和“异常信号”两个重要事实，于是得出骨转移待排的诊断。不少患者实际上并不是癌症骨转移，有一些患者是早癌症骨转移，有一些患者是确诊癌症骨转移。如何避免不必要的误诊呢？首先，医生只看报告不看具体影像学片子和分析的，可能会导致误诊。临床医生需要会看各种CT、MRI、PET-CT、骨扫描的具体的片子阅读分析，会分析各种骨信号异常的形态学特征是否可能是骨转移，这需要医生一定的丰富的临床经验。一般而言，CT上见到骨破坏明确，MRI见到软组织的肿瘤侵犯表现，PET-CT上见到巨大浓聚SUV值很高（比如远大于2.5以上），骨转移诊断是可能性很高的。如果看到MRI信号异常是片状，没有软组织肿块，CT上没有骨破坏的，则需要小心可能并非骨转移。如果脊柱椎体上看到一些PET-CT或骨扫描浓聚，但是SUV值不算很高，而且CT检查看到明显栅格样改变的，可能是血管瘤，而不是骨转移表现。此外，除了医生自己阅读片子分析以外，还需要注意癌症的类型，可能乳腺癌、前列腺癌等骨转移多见，位置也是由讲究的，乳腺癌胸骨转移蛮多见的，前列腺癌各种脊柱椎体转移挺多见。肋骨也是多见骨转移的，但是肋骨临床上因为咳嗽导致的临时的骨折后愈合过程骨扫描往往也是阳性的，容易误诊。需要鉴别诊断的。有些时候，一时间很难马上明确诊断骨转移，需要三个月复查再次确认是否是骨转移诊断，这种在临床上也很多见。避免癌症骨转移的误诊，需要临床医生对癌症骨转移的临床表现阅读片子很有经验，同时审慎的做出判断，不要急于做出依据不够充分的诊断。

癌症骨转移病人很多，在治疗选择上，有手术的，有放疗的，哪种方式更好呢? 答案是必须具体病人看，具体手术方式决策。最核心的理论是，必须减少患者伤害，减少全身用药的停顿的间隙时间，同时需要解决核心患者痛苦的问题。放疗的好处在于伤口不存在，没有伤口愈合的情况和术后恢复的各种并发症，但是存在可能骨髓抑制等白细胞下降等情况。手术的优势在于，有些放疗无法解决的问题手术是可以解决。脊柱癌症骨转移后如果脊髓神经压迫而且有症状，如果进一步会出现瘫痪的，比如脊髓在前后方同时压迫或压迫的脊髓范围超过2/3以上，或者用医学学术术语评估的分级确定具有手术指征，则手术是比较好的方式。或发生脊柱病理骨折非常痛，则手术也是很好的治疗方式。如果没有以上这两种状态，则放疗可能是非常重要且良好的治疗方式。所以脊柱癌症骨转移的放疗的概率远高于手术概率。在关于癌症骨转移后单发的脊柱病灶，如何选择治疗呢？一般而言，临床指南允许做脊柱en bloc手术（极高风险和极度复杂的脊柱全切除手术）。但是现在放疗可以有立体定向的根治性放疗，这种治疗模式也可以基本完全的将脊柱锥体中的肿瘤全部杀灭，但是这种放疗模式一般需要脊柱稳定性考虑，则可以考虑再增加微创的骨水泥或简单的固定手术，则效果和创伤都比较小，也是符合癌症骨转移的治疗的总原则的。在脊柱癌症骨转移中脊髓分离手术和减压固定手术是最常用的方式，这种手术方式实际上创伤很小，大多数患者也是可以耐受的，如果严格仔细评估患者，则可以获得很好的治疗效果。总之，癌症骨转移脊柱的患者治疗需要考虑平衡获益性和伤害性两个重要的参数，这需要医生的评估，最好采取MDT的评估方式，因为单纯外科医生很难有效评估MDT的各种治疗策略优势和劣势。多看几个不同专业的医生，了解分析一下最合理的科学的治疗策略，这样才可以获得最佳的治疗结果，而不要病急乱投医。癌症骨转移的诊断评估是非常重要的，重要性在于医疗决策的准确性和科学性，经得起实践检验和时间的考验，所有癌症骨转移的患者都需要MDT的评估或者很有经验的医生们共同讨论治疗决策，而且可能需要患者家属学习一下目前的科普信息进展等。癌症骨转移的诊断评估是非常复杂的，需要有经验的医生做出合理的符合常识逻辑并且说的清楚的医疗决策的来龙去脉。但凡说不清楚，问题不能解释清楚，逻辑存在较大漏洞的，则MDT可能是一个好办法，解决这类专业知识狭窄的现实情况。医生们实际上还是很想把疾病治好的，但是癌症骨转移诊断评估和治疗策略的选择有时候确实比较困难，需要MDT多专业的医生共同讨论。 

癌症骨转移往往需要多种用药，包括化疗药物、靶向药物、止痛药物、控制骨破坏的药物，这其中控制骨破坏的药物常用的两大类，包括唑来膦酸伟代表的二磷酸盐抑制肿瘤破骨和地舒单抗为代表的单抗类药物抑制癌症破骨。这是两大类不同的药物，有的医生推荐这种，有的医生推荐那种，实际上目前认为这两类药物最好是交替搭配使用可能更好。原因在于：（1）唑来膦酸这类药物是属于逐步起作用的，但是长期存在骨组织内持续作用，具有一定平稳定作用。地舒单抗这类药物则起效快速，但是停药后破骨可能会反弹。但是地舒单抗也有好处，包括皮下注射，对肾功能不全的患者使用安全。而唑来膦酸则在肾功能异常的患者禁止使用的，这是由于唑来膦酸需要肾脏代谢的。此外，有些患者询问是否可以同时一起使用这两种药物，一般不可以的，原因是药物作用过于强烈，可能还会造成低钙血症。这些抑制破骨细胞的药物都有可能造成血液中低钙表现。所以使用前后可以查查血钙水平是否正常。长期使用地舒单抗可能存在软组织感染的风险，这是由于所有的抑制破骨的药物也会抑制单核细胞，可能是其中的原因之一。在口腔有感染或牙痛的患者中，这两种药物的使用都要小心，当心出现下颚骨坏死。这种并发症发生概率很低，但是非常痛苦。在癌症骨转移没有发生前，是否可以使用这两种药物预防呢？目前临床上尚不推荐。但是乳腺癌治疗中存在明确的骨质疏松的确实的，尤其是雌激素抑制治疗的患者，文献认为可以采取预防性每半年使用唑来膦酸，部分患者可能获益。但是地舒单抗没有这方面的临床研究，所以暂时不推荐。所谓的交替使用这两种药物，可以采取一个月使用唑来膦酸，一个月使用地舒单抗。由于地舒单抗使用起效快，可以先采用地舒单抗，然后后续采用唑来膦酸使用。这种模式目前是业内比较推崇的药物使用方法，而且也很安全。这两种抑制破骨的药物原来都是用于雇骨质疏松的药物，所以不属于化疗药物，基本副作用较小。唑来膦酸有些患者会发生发热的情况，一般1-2天就会好。不少患者，临床上反馈信息，在使用这两种药物后癌症骨转移的疼痛干减轻很多，但是也有效果差的反馈。

不少患者来询问“是不是癌症骨转移职这样的问题”，因为有不少患者发现，医生们的表诉很模糊，这是因为可能当时的现有检查MRI、骨扫描等证据链怀疑骨转移，但是却无法确定诊断，为何会这样呢？原因是，癌症患者出现各种骨扫描或MRI局部的阳性异常信号，往往在逻辑上会首先考虑癌症骨转移，这是概率学的逻辑。有时候很明确，出现癌症骨转移表现，比如软组织肿块、骨头破坏、明确的局部生长癌症的血液指标飙升等。但是临床上不少情况并非这样。比如有这样的患者，没有血液癌症指标的增加、局部不适感、骨扫描阳性、但是CT可能看不到具体破坏、MRI信号也不确定的片状异常高信号，但是就是没有破坏和软组织表现，这种时候诊断明确是很困难，往往需要医生的经验的判断，但是即使医生的经验判断，有时候也会有不准的时候，很多医生会建议三个月复查CT、MRI以便于观察是否有变化？如果变化明确进展了，则可以诊断癌症骨转移，如果不明确变化，或许就不是。临床上，很多患者很多次随访复查都不是，这类患者基本会被排除诊断。我看到的这类患者也不少的。但是医生要保持警惕，不能随意说肯定不是癌症骨转移或判断是，这是因为癌症骨转移早期MRI或骨扫描异常信号，可能是癌症骨转移早期的局部组织炎症反应的信号，这是由于任何的癌症或组织生长，在早期都可以表现为局部的炎症的信号高且异常，但是却和感染性的炎症完全不同，从而出现类似的信号异常。但是这类MRI或骨扫描的信号异常，还有很多疾病，如外伤后骨挫伤、局部退变后修复反应过程、一些血管瘤、部分其他类风湿或免疫性疾病的局部表现、或者化疗药物或放疗后反应，都呈现类似的信号改变，这些情况很难区分，尤其在早期的时候。这就需要医生的经验很丰富，阅读片子的能力很强，细节决定诊断的准确度。当时依旧需要很谨慎的做出判断，在不能中充分诊断的时候，三个月复查，并持续的观察，是临床上常用的手段，也是鉴别诊断的重要的方式之一。

腰痛很常见，几乎每个人都有过腰痛经历，腰痛有很多原因。不少人出现腰痛就猜测自己是不是得了腰椎间盘突出之类的，实际上腰痛原因很多，腰椎间盘突出只是其中一种可能原因而已。腰痛的原因包括：腰椎肌肉退变或损伤、腰椎小关节交锁、腰椎棘突间韧带炎症、腰椎间盘退变后引发的盘源性腰痛、腰椎滑脱不稳定诱发疼痛，腰椎峡部裂引发的局部腰椎不稳定疼痛，腰椎周围小神经由于局部水肿炎症刺激引发疼痛、腰椎运动不当后疼痛、腰椎肿瘤或骶骨肿瘤引发的疼痛、腰椎结核细菌感染引发的疼痛、腰椎侧弯导致腰椎肌肉不平衡诱发的疼痛、腰椎轻微扭伤后疼痛、腰椎肌肉长时间劳损引发疼痛。腰痛的原因非常多，所以需要有经验的临床医生鉴别诊断，一般医生根据临床表现的腰痛的特性、疼痛的动作、疼痛的位置、疼痛的持续情况、疼痛诱发的方式、最近的其他诱发因素、X片、CT、MRI，结合其他的临床表现，比如下肢是否麻木感、其他疾病史等做出判断和处理。所以腰痛之中，腰椎间盘突出仅仅是其中一个原因而已。临床上，实际上很多腰痛都不是腰椎间盘突出引发的，有时候还是多种因素混杂引发的腰痛。这些都需要医生鉴别诊断和处理。

四肢肿块可以是良性的，也可以是恶性的。前者可以不用手术。而恶性四肢肿块，则绝大多数需要手术治疗。所以了解一些四肢肿块哪些表现可能预示着恶性肿瘤，确实是必要的科普知识。一般而言，如果年龄偏大，肿块偏大，而且在不断长大，则这种情况需要非常注意，可能是恶性的四肢肿瘤表现之一。如果肿块比较硬或者摸起来活动度不好的，则有可能恶性肿瘤的，这是由于恶性四肢肿瘤往往组织与周围组织有一些粘连或者恶性肿瘤组织自身比较硬。如果肿块突然在短时间内长大，而且没有任何外界的刺激因素，则这种四肢肿块可能是恶性的。如果MRI检查提示：四肢肿块实质性，且肿块边界不够清晰，肿块周围存在水肿区域表现的，则可能是恶性四肢肿瘤。如果四肢肿块存在骨的破坏改变，或者四肢肿块患者本身有其他恶性肿瘤病史的，则要注意是不是转移的四肢恶性肿瘤。如果四肢肿块表现是温度比较高，而且孩子还有发热的表现的，当心这种四肢肿块恶性的可能性。有些时候，四肢肿块没有长大，也没有疼痛，而且也不长大，虽然这些表现往往相对好一些，但是也不要忘记，部分患者忌食在这种情况下，可能是四肢恶性肿瘤早期表现。这类情况就是临床上没有任何表现，仅仅是发现四肢肿块而已，也不要完全忽视了这种情况。四肢肿块不容忽视恶性肿瘤的可能性。 

癌症骨转移后治疗手段有很多，比如药物治疗、止痛治疗、手术治疗、放疗、消融治疗、骨水泥治疗等等。在所有这些治疗手段中，药物治疗可能是最常用且几乎涵盖了癌症骨转移的治疗手段。即使在其他治疗措施使用的情况下，药物治疗也是几乎必选的治疗措施。不少患者来询问，癌症骨转移有没有特效药物？有没有针对性的药物？涵盖所有的癌症骨转移的某种特效药实际上并不存在，但是具有针对癌症骨转移骨破坏的药物还是有的。癌症骨转移的药物治疗可以简单分为几类：（1）止痛类药物，主要是减缓癌症骨转移的疼痛。（2）抑制肿瘤对骨的破坏的药物，如唑来磷酸、地舒单抗之类的，用于减缓癌症骨转移对骨的破坏。（3）各种靶向药物或化疗药物，主要目的是针对肿瘤细胞杀灭，从而根本性的抑制肿瘤生长。（4）放射性药物，这类药物主要在核医学中使用，通过放射性元素对肿瘤的杀灭作用。止痛药物一般分为非甾体类消炎镇痛药物和中枢性止痛药物，非甾体类消炎镇痛药物这类药物非常安全和常用，其只要作用通过消除炎症诱发的疼痛，另外一类中枢性止痛药物是对大脑直接作用的镇痛药物，这类药物以吗啡、曲马多等为代表，这些药物对疼痛的止痛效果较为强烈。一般癌症骨转移的止痛药物采取这两类药物同时服用的方式。抑制癌症骨破坏的药物，主要通过对破骨细胞的抑制起作用的。唑来磷酸这类属于二膦酸盐类药物，这类药物一般以原型方式与骨组织结合，并抑制破骨细胞，所以具有蓄积作用，这种蓄积作用导致长期有效。但是此类药物主要通过肾脏代谢，所以肾脏如果功能不好，就不可以使用。地舒单抗这类药物主要是和破骨细胞结合后直接抑制破骨作用，这类药物不通过肾脏代谢，对肾脏不好的患者可以使用。不过地舒单抗这类药物长期使用有一个问题就是一旦停止使用，癌症破骨作用会反弹，所以需要持续的长期使用，此外一个副作用是长期使用10年的临床研究表明存在大约20%左右的软组织的感染并发症概率。这是由于抑制破骨细胞本身对破骨细胞的前体细胞的单核细胞也有抑制作用，对免疫学有一定的影响，所以长期使用确实会存在感染的风险增加。这类药物都具有极小概率引发下颚骨坏死的可能，这是由于口腔的细菌非常多，如果存在口腔感染或牙龈感染的情况下，抑制破骨细胞以及相应的潜在的免疫力，则容易造成下颚骨坏死，所以如果口腔感染或牙龈感染的疼痛的，建议使用的时候密切观察注意风险或禁止使用。各种靶向药和化疗药物是抑制骨转移病灶发展的关键，如果癌症对这些药物治疗有效，则骨转移并不可怕，是完全可以控制的。比如在肺癌中EGFR阳性患者中靶向药治疗中，骨破坏会逐步好转。在乳腺癌ER、PR阳性患者中如果抗雌激素治疗有效，骨转移病灶也会控制住。此外化疗也是一样的道理。在核素的药物治疗中，一般而言是癌症晚期，很多药物治疗效果不好情况下，核素治疗有时候是不错的选择之一。在甲状腺癌骨转移中碘131治疗效果不错的。在有些患者中锶89放射核素治疗也有效果的，锶是一种抑制破骨作用的药物，加上放射性的锶89的放射性的作用，可以被用于癌症骨转移治疗。但是核素治疗具有一定的放射性，对家属的负面影响也是需要考虑的现实问题之一。在癌症骨转移药物治疗策略中如何组合使用这些药物，确保治疗有效且降低副作用，如何评估药物治疗的有效性是最关键的。因为如果治疗有效，则继续使用这类药物组合并注意副作用。如果治疗无效或出现耐药或副作用，如何科学合理的调整非常重要。

有不少患者询问，癌症术后或化疗后做了骨扫描，结果报告给出的“哪里哪里骨头浓聚表现，不能排除骨转移”，把患者或家属吓得半死，睡觉不好，也吃不好，总觉得天要塌下来了。门诊看病中医生也很难或很少说是不是癌症骨转移诊断，因为毕竟有时候临床诊断也确实有一些不确定性。于是患者和家属更加焦虑不安。从骨扫描检查的原理看，我们就会知道很多癌症患者骨扫描出现一些浓聚阳性表现，可能并不是骨转移。骨扫描检查的原理是：局部存在成骨的羟基磷灰石的沉淀，就会出现局部阳性浓聚表现。一般而言，在癌症骨转移中，往往伴随着破骨和成骨同时出现，其中破骨是不会骨扫描浓聚的，而是在破骨时候的成骨表现是骨扫描浓聚的主要原因。那么在骨折或损伤或局部炎症或退变中，是否因为骨的修复过程成骨，也会造成骨扫描阳性吗？答案是肯定的。在这些局部动态的成骨的羟基磷灰石沉淀的过程中，骨扫描都是阳性浓聚的。这在乳腺癌患者中尤其常见，因为乳腺癌患者存在骨质疏松表现，同时偶尔会出现局部的肋骨微骨折或脊柱椎体的微骨折之类的，然后出现成骨的修复过程中，就会出现骨扫描阳性。在年纪偏大的患者中，本来腰痛或脊柱位置有些炎症或退变后的修复过程，就会出现骨扫描浓聚阳性表现。有些患者近期摔倒过，也会局部出现骨扫描阳性的表现，但是这些不是癌症骨转移的骨扫描阳性表现。一般骨扫描浓聚的程度不高，同时局部不会出现软组织肿瘤或破坏的表现，就可能不是骨转移。在骨扫描阳性中，大约可能存在30-40%的假阳性概率。有人问，那为何癌症患者还要做骨扫描检查呢？因为骨扫描是一种良好的癌症骨转移的全身筛查的检查，一次检查就可以迅速定位某些局部是否存在问题。一般临床上会再进一步局部位置做MRI或CT检查进行确诊是否存在骨转移的诊断可能性。实际上很多医生对影像学的解读能力远不如放射科医生，但是放射科医生却没有临床资料作为辅助诊断的支持，所以在阅读各种影像学资料的时候需要有影像学诊断经验的骨肿瘤医生阅读各种癌症骨转移的原始的影像学片子，如MRI、CT、PET-CT、X片、骨扫描等。只有这样的诊断过程才是合理科学且相对靠谱的。在癌症骨转移的诊断过程中，这是最关键的，否则一个简单的骨扫描诊断报告“不能排除骨转移”就会吓到很多患者或家属，而且因为这种诊断错误或不合理，而导致后续的治疗策略的失败或失误，则会造成更加严重的后果。所以癌症骨转移的诊断，确实一种非常关键的临床诊治要点。骨扫描是一种良好的检查手段，但是仅凭骨扫描浓聚或阳性结果就贸然做出癌症骨转移的诊断，就有些武断和偏离临床基本的逻辑了。所以癌症患者或家属需要找找有经验的骨肿瘤医生，帮助进行诊断和随访。

不少人身上或四肢发现突起的表现或肿块，很多时候也不疼痛，有时候硬硬的，有些是软软的，有些摸着活动的，有些摸着不会活动的。某一天肿块或突起变大了，检查结果是恶性软组织肉瘤或肿瘤，真是要命的事。在日常生活中，如何自己检查自己身上有没有突起或肿块？是不是严重或要紧？要不要去看一下医生确诊一下？如果确诊肿块，如何科学合理处理，不要留有后遗症或危险？这些日常看似的小事，有时候会酿成严重后果的。身上有肿块或突起，不要轻视，一般而言，自己首先摸了一下大小，越大的越危险，越是肿块或突起不活动的越是危险，有些肿块在四肢非常深，摸起来感觉隐隐的摸不到，实际上肿块可能是很深的，这类肿块也是也要小心的，一般而言肿块比较表浅问题不会很大。如果肿块一天内突然出现的，尤其在手上或脚上的，一般可能是囊肿，问题不大。如果肿块一直存在着，突然有一段时间逐步长大了，则需要非常小心是否可能是恶性肿瘤。如果原来就有癌症病史的，则出现四肢或身上的肿块突起，当心是不是癌症转移的表现之一。四肢或身上有肿块突起，需要做哪些检查呢？一般而言，做MRI或B超，如果肿块比较小或急于知道肿块大致性质，则B超检查是可以的，如果肿块较大而且需要明确性质或是否需要手术治疗的，则MRI是最佳的检查手段。四肢肿块不太使用X片或CT或骨扫描等检查。检查明确存在四肢或身上肿块后，需要确定诊断的思路是，首先需要确定是囊性、血管性或者实质性的肿块？因为囊性的肿块可能是囊肿，不一定需要手术治疗，血管瘤的也一样，根据不同的情况考虑不同的治疗策略。但是如果是实质性肿块，则MRI或B超检查很难确定最终的病理学诊断，即很难确定肿块是否是恶性的，往往需要手术切除或穿刺后确定肿块的良恶性诊断。临床上不少患者由于疏忽，随便找一个医生就做肿块的手术，结果手术切除范围不够，最后病理学是恶性的，这种情况在临床上很常见，有些患者失去最好的治疗时机，非常可惜。有些肿块不能马上手术的，需要化疗或局部放疗后再手术，比如巨大的尤文肉瘤或横纹肌肉瘤等，所以这些软组织肿块往往需要先做穿刺病理的，但是也有一些肿块如果范围尚可，就可以直接切除，但是切除的范围需要按照可能恶性肿瘤的要求进行手术，确保手术切除的干净。有些四肢或身上的肿块一旦病理学诊断恶性，术后可能需要进行化疗或靶向药物治疗的，这些问题不少患者也可能不知道，有些做手术的医生可能也不会多说或没有跟进，结果患者手术后一直以为自己的治疗结束了，有一天发现肿瘤复发或转移的时候，才知道原来这类肿瘤需要化疗或术后放疗或靶向药物治疗的。虽然四肢或生长的肿块常见，不少患者或医生也不是很重视这类疾病，但是临床上确实需要注意这些问题，不要因为一个小小的肿块，最后造成严重的后果。

很多患者或家属询问，在乳腺癌患者中检查发现肋骨骨扫描浓聚、或者MRI发现脊柱上异常信号、或者PET-CT发现浓聚的股骨或骨盆信浓聚异常，是不是骨转移了？有些乳腺癌患者的确是发生了骨转移，但也有不少患者实际上并没有发生骨转移，也有一部分乳腺癌患者可能处于早期骨转移阶段，具体是如何来确定这个诊断的呢？一般而言，如果肋骨骨扫描阳性浓聚，但是CT上肋骨没有具体的破坏或软组织肿块，则不一定是骨转移，有可能是乳腺癌后骨质疏松情况下出现的肋骨的骨损伤后骨愈合下的骨扫描浓聚表现，因为骨扫描的原理是局部具有动态的新生的羟基磷灰石沉淀就可以表现为浓聚。由于癌症骨转移中可能存在破骨和成骨，后者成骨过程导致的骨扫描阳性浓聚的，这是骨转移的采用骨扫描检查的原理。但是任何情况下只要存在成骨的表现过程就可以骨扫描浓聚表现，所以在炎症、骨折愈合中、退变的愈合炎症反应中都可以骨扫描阳性浓聚的。于是临床判断肋骨是否存在乳腺癌骨转移的技术解析过程，就落到了医生的阅读CT片子的细节上了。这需要医生具备自己阅读癌症骨转移的技术能力。乳腺癌患者在脊柱胸椎或腰椎上出现MRI信号异常，可能的临床原因也很多，包括血管瘤、脊柱退变局部炎症恢复中、感染表现、骨转移表现等，这需要进行MRI片子的阅读分析，一般而言如果MRI信号异常没有骨破坏或软组织肿块，仅仅是片状的信号异常改变，未必就是骨转移，需要分析细节阅读MRI片子的。有时候MRI无法进行鉴别诊断，则需要做一个三维的CT观察脊柱椎体的骨小梁是否存在局部破坏的改变，如果有，则乳腺癌骨转移概率高，否则可能缺失不是骨转移。临床上这类病人看过不少，3-4年后依旧没有任何改变的MRI信号异常，没有任何改变或逐步恢复了，这些患者实际上早期的MRI信号异常并不是骨转移，属于过度诊断的情况。但是乳腺癌患者比较担心，医生有时候也必不敢说一定不是骨转移，这样的逻辑上，可能会造成一些恐慌。这一类的MRI信号异常，在骨髓腔内也很多见，有一些是化疗后骨髓腔内反应性质的MRI异常信号，确实不是骨转移，但是玩我刚报告不排除骨转移，也的确挺吓人的。当然，有部分乳腺癌早期的骨转移也可以表现在MRI信号改变但是CT没有骨破坏表现，一段时间后逐步出现明确的证据链确诊为骨转移。这类患者一般需要每三个月进行异常信号区域检查，比如MRI或CT等。此外，乳腺癌患可以查一下血液的指标，比如CA125，CA199等是否增高，这类直白哦增高往往预示着肿瘤在复发或生长可能。但是这类指标也不能完全作为骨转移诊断的依据，智能作为辅助性的依据之一。当然还有一些患者做骨代谢的指标，这些指标仅仅代表骨代谢的情况，间接对骨转移诊断有一定价值，但也不能确定诊断骨转移。当然，还有最后一个大招，就是病理学穿刺诊断，病理学如果穿刺到阳性肿瘤细胞，则确诊骨转移。如果穿刺结果阴性，则还不能完全排除骨转移诊断，这是因为临床上存在穿刺失败的情况。总之，乳腺癌骨转移的诊断和鉴别诊断，确实需要临床经验丰富，阅读片子经验丰富的医生做出判断，而不能仅仅依靠一个报告上诊断（仅供参考或者不能排除诊断）来进行诊断的。在诊断乳腺癌骨转移中需要非常谨慎和严谨的科学态度和明确符合逻辑的依据。

骨盆肿瘤是骨科最复杂手术之一，十年前一台骨盆肿瘤手术需要8-10个小时才可以完成，一般术中出血在4000-6000ml左右，术后并发症也多且处理棘手，所以骨盆肿瘤手术一直是骨科医生的经典的顶级手术。近些年随着外科技术的提高和3D定制骨盆肿瘤成熟，典型的骨盆肿瘤可以在3个小时左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆肿瘤出血少、手术时间短、术后并发症少？本文对骨盆手术的技术细节和策略做一个科普介绍。骨盆肿瘤切除和假体重建，手术切口一般根据肿瘤分区或大小，采取沿着髂翼，从髂翼后侧（骶髂关节后侧位置）到达股骨粗隆远端6-8cm区域，弧度需要确保骨盆后侧的完全显露，如果在骨盆1区有肿瘤，则可以考虑在髂前上极位置形成一个交叉的补充切口，以便充分显露骨盆耻骨支位置的解剖结构。切口之后，关键是入路的位置和顺序，关键血管处理和关键步骤，这些关键步骤顺序准确的话，骨盆肿瘤出血少、风险小、手术显露更加舒服，同时手术时间也会减少。首先入口在髂嵴后侧的腹内外斜肌，沿着髂嵴白线切开（不能沿着骨膜切入髂腰肌髂肌头），必须在髂腰肌髂肌和腹内外斜肌之间的孔隙进入，这个区域有脂肪，轻轻推开，则不会出血，沿着这个口子，可以非常轻松分离骨盆腹侧区域显露。暴露股神经后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神经的内侧一横指位置，这样就有了血管空间位置相对参照。这个口子尽量在两头扩大显露，不要急于区处理血管和寻找髂血管，扩大的两头位置必须达到骶髂关节后侧和髂前上极位置，充分显露后，再去寻找和处理髂血管和股神经周围肿瘤边界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去处理，留着后续会很容易处理的。第二顺序步骤是，在股骨侧切口足够的切到股骨粗隆远端6-8cm，尽量往股骨后侧切和显露，直到显露充分的臀大肌的止点和阔筋膜张肌肉的远端筋膜交界处，在此处切断肌肉止点，注意在臀大肌股骨止点下方小的脂肪丛中有血管，不要损伤。由于臀大肌止点和阔筋膜张肌的显露，可以将股骨粗隆和坐骨支完全显露，坐骨神经就可以看得，保护好。沿着坐骨神经可以达到坐骨大孔，这是一个很好的办法和参照。不要急于寻找坐骨大孔。此时，需要换个地方去处理。第三步骤，处理股直肌止点和髂前上极、下级的肌肉，切断之，然后显露髂腰肌部分可以根据肿瘤需要切断，暴露耻骨支方向的显露和处理，保护骨血管和股神经等。丛耻骨支处可以找到闭孔，此处有闭孔血管和神经，逐步分离中沿着骨棘处理，或者肿瘤有的话，则内侧去处理闭孔血管，比较出血和减少出血。如果处理好，则可以而采取线锯在耻骨位置闭孔中放置。但是不要马上去断耻骨。保留好后续在处理。第四步骤，处理臀大肌和臀中肌肉等，根据肿瘤需要保留和切除肌肉，这切除范围需要根据肿瘤大小和范围。然后显露股骨头，将股骨头脱出来，股骨颈显露，断股骨头，由于股骨头消失，髋臼完全显露，此时处理髋臼后侧的坐骨支显露会很轻松，坐骨支一直是处理难点，这是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神经。保护好坐骨神经，就可以在坐骨支沿着处理，一般此处可以很轻松的处理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，则不得不内外侧切口联合，如果坐骨支肿瘤不累及，则比比较简单，则坐骨支处线锯导入坐骨支间隙，这个间隙比较深且较宽（2cm宽度），但是在显露这种时候，是很容易处理的。这个位置放置好线锯后停止操作不要立即断坐骨。第五步骤，显露关键的坐骨大孔，坐骨大孔的显露关键是三个要点，一个骨盆内侧必须完全显露并确保髂血管直接出来的血管分支处理好，臀上血管出入坐骨大孔，该血管沿着坐骨大孔上后侧，几乎紧贴着骨很容易出血，而且出血凶猛，这个血管紧贴着就是坐骨神经。该区域，必须骨盆内外侧会师，会师的办法是都是从骨盆的髂后方向走向坐骨大孔内外侧，一般很安全和很容易的达到该位置，在坐骨大孔内外侧连通之后，置入纱布可以保护坐骨神经，如果觉得后期处理会损伤臀上血管，则可以在骨盆内侧预先结扎这个血管。第六步骤，就是根据骨盆肿瘤术前的设计的假体截骨位置，进行模板的测量和定位，截骨之前，务必保护好髂血管，保护好臀上血管和坐骨神经位置，截骨方向无比有一个方向感和出口的位置的精准的定位，万一不准确会导致骶骨位置前方的血管丛大出血或损伤坐骨神经等或造成大出血。第七步骤，首先在原来耻骨线锯位置和坐骨位置的线锯离断骨头，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近进行截骨，这个位置有时候会出血，如果处理的得当，则也不会出血。最后，将软组织残余链接的切断后骨盆肿瘤会很快完整的切除了。整个手术过程由如庖丁解牛的清晰的间隙和逻辑。如果手术做得细致，几乎不会肉眼可见的血管破的出血，只有一些渗血表现。如果熟练的话，一般而言，1-1.5小时就可以骨盆肿瘤切除下来。之后就是处理小血管止血和结扎处理。第八步骤，就是肿瘤假体的安装，由于现在骨盆肿瘤假体是3D定制打印的，位置和安装是按照截骨位置确定的，所以安装会很快和很容易。关键的步骤只有一个，就是定位和旋转假体，通过一个简单的方式就可以完全定位准确。整个方法就是再截骨面安装骨盆肿瘤假体，然后参与的耻骨定位和固定，两个点就可以确定骨盆肿瘤安装位置不会错。这样就很少出现术后骨盆肿瘤假体脱位的表现。第九步骤，是软组织重建，骨盆肿瘤术后出现感染等并发症的原因之一就是软组织中间没有做好。如果记得前面的步骤中处理臀大肌的位置，这个时候就可以利用了。可以将臀大肌远端的肌肉止点反转到假体周围缝合，这个很方便，而且覆盖肿瘤假体很好，很简单。也不会有张力，而且缝合处理简单。第十步骤，就是缝合伤口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘记了。按照上述详细的手术操作步骤，骨盆肿瘤手术出血可以很少，手术时间可以很短，如果紧凑一些，3个小时可以完成手术。出血可以在800-1500ml左右。术后并发症也会大量减少。 

胫骨近端骨肉瘤临床上是骨肉瘤常见的发生部位，目前一般认为化疗和保肢手术，是标准的治疗方法。临床上主要面临的问题是：（1）是否可以保肢治疗？（2）如果采取保肢治疗后如何避免局部复发？（3）如果复发如何早期发现和处理？ 首先，必须是确定保肢的手术指征，如果肿瘤侵犯胫后动脉或神经，距离小于3mm，则估计很难保肢手术，原因是这类保肢术后复发率很高，或者手术无法保肢。在保肢手术中，最关键的室手术技术，此处略详细做一个描述，手术技术中必须注意哪些细节问题，才可以保肢成功且复发率降低。一般而言，胫骨近端骨肉瘤手术，采用胫骨内侧手术切口，切口从股骨远端到胫骨中远端，这个手术切口的位置和长度需要确保膝关节肿瘤假体置换膝关节显露，以及膝关节后侧血管神经分离和显露，一般在股骨远端膝关节近侧约8cm左右就足够了，在胫骨远端的手术切口大约在胫骨内侧腓肠肌位置的腱膜位置。在手术中，首先分离后显露内侧的腘血管和胫后血管，一般而言，血管和肿瘤之间必定有间隙，可以轻轻推开分离血管和肿瘤之间边界。在胫骨近端胫后血管有2-3支分支穿入胫骨侧，需要仔细结扎。在膝关节后侧也会有2-3支血管分支需要结扎。将主要血管推开后，需要注意在胫骨近端腘肌位置贴近胫骨处注意血管移行。在膝关节后侧分离血管后，处理胫骨前缘髌韧带和胫骨前放肿瘤边界切除，充分显露后断下髌韧带，这样就可以将髌骨向外侧推开，显露良好的膝关节韧带和结构，此时，膝关节后侧和献策均已经显露，在保护号膝关节后侧的血管情况下，切断前后交叉韧带结构后膝关节就会显露非常清晰，后侧关节囊切断也是很安全，之后，注意一个动作，将胫骨进行轻轻旋转，显露腓骨头后侧位置，在这个位置可以断胫前血管或不断这根血管，在腓骨头后侧沿着胫腓上联合，离断该胫腓上联合，注意沿着关节囊处理，不会损伤到腓总神经。之后，再从胫腓骨上联合的前面根据肿瘤切入，两边会师就可以。如果肿瘤侵犯胫腓骨上联合，则需要切除部分腓骨，则很简单的修改再胫腓骨后侧联合位置不要去动，而是腓骨侧去处理就可以连同腓骨移一并切除。当遇到此处困难时候，不要急于去处理，可以采取再胫骨远端根据肿瘤切除范围断胫骨后两头向中间处理，这样处理的额好处是，如果血管和肿瘤很接近，则这种处理方法很容易将血管和肿瘤分离出来避免损害血管或肿瘤破掉。切除的范围则根据MRI的水肿区域做好术前的准备和心里有谱，这样的操作就会减少复发率。一般切除肿瘤后再安装假体后，需要内侧肥肠肌的覆盖肿瘤假体，这个过程也是很关键的，这是减少术后局部感染的关键步骤。最后，皮肤缝合时候不能太紧，否则容易出现皮肤坏死可能性。如何早期发现胫骨近端骨肉瘤复发是临床上至关重要的，所以采取术后每3个月对肿瘤假体检擦去伪影MRI，及早发现可能潜在的而局部复发病灶，则或许还有机会挽救复发病灶切除。如一般的X片或CT，很可能无法及早的发现局部复发，等复发病灶长大，则很可能面临截肢风险和肺转移风险增加了，预后可能就不好了。所以术后每三个月局部复发MRI是一个关键的步骤。胫骨骨肉瘤保肢治疗和减少复发的关键在于手术的切除熟练且切除干净，术后复发的挽救措施关键在及早发现，发现局部复发的关键在于去伪影的MRI。

  癌症骨转移以往都认为是癌症晚期，目前随着肿瘤临床研究治疗进展，有些癌症骨转移可能并不是晚期，部分患者是可能生存时间很长的。这个现象在乳腺癌，前列腺癌，甲状腺癌等肿瘤中特别多见。在其他一些癌症骨转移之中，有些病人生存时间也很长。但医生是如何知道哪些患者活得会更长久，哪些可能预后不好呢? 关键密码在于临床评估指标之中。 (1)    主要癌症指标是否不断提高？比如癌症指标CA199，CA125，CEA，PSA，CSS，AFP等。这些指标在不同癌症中不同。但是如果原来不高，突然增高很快，这代表癌症骨转移患者预后不好。这些指标往往表示癌症细胞在扩增。(2)    癌症骨转移全身状态如何? 比如患者是否可以出去活动，是否吃饭睡觉好，是否免疫系统好。总体健康和患者感受非常重要。如果活动差、吃饭睡觉不好，往往提示可能预后比较差，反之则可能表示预后较好。(3)    癌症骨转移是否存在骨质破坏？如果是成骨为主的癌症骨转移，则预后相对会好。如果破骨为主，则预后就会差。此外骨转移病灶是否很多，如果很多往往预示着肿瘤负荷大，预后差。这个预后因素主要和肿瘤的总体积有关。(4)    癌症骨转移病灶是否出现体积很快的增大或疼痛越来越重？如果是，则预后可能不是最好。是否出现新的病灶或原来病灶突然增大很快？出现新病灶这往往代表肿瘤正在失控的表现。(5)     癌症骨转移患者的肺部，肝脏，大脑是否有转移？如果没有则预后好，如果有这些重要脏器转移病灶，往往预示着可能预后不好。(6)    同样大小的癌症骨转移，是否前面已经用过几乎所有治疗手段，还是没有用过治疗手段？一般如果各种治疗手段都用过了，而且癌症还在发作增长，则预后较差。如果几乎没有用过治疗，则潜在的预后可能是有希望的。(7)    癌症在诊断时候就发现骨转移，往往预示着预后差。如果癌症治疗后很多年后再发生骨转移，则预后比较好。(8)    癌症骨转移患者是否伴有其他慢性疾病，比如糖尿病、高血压、心脏病，肺气肿等，这些可能是预后不良的因素之一。 

癌症骨转移容易出现在哪些部位？ 癌症容易骨转移，其中乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、骨髓瘤等很容易发生骨转移。 不同的癌症骨转移的位置存在一些区别，比如乳腺癌最容易出现骨转移位置是胸骨、肋骨、胸椎、腰椎，骨盆，四肢则相对这些位置较少。肺癌最容以出现骨转移的位置主要在胸椎、腰椎或四肢，颈椎次之。肾癌或宫颈癌容易出现在腰椎或骨盆位置。前列腺癌容易发生全脊柱和骨盆骨转移，四肢也会广泛转移。骨髓瘤最容易出现骨转移位置是胸椎腰椎和颈椎，四肢则略少见。甲状腺癌骨转移位置脊柱和四肢差不多概率。                                                                                              为何不同癌症骨转移部位不同？ 癌症骨转移位置和癌症本身的部位有关，乳腺癌发生在胸前，转移以淋巴转移为主，血运转移为辅，所以乳腺癌骨转移最常见于胸骨和肋骨骨转移，之后才是胸椎和腰椎。肺癌骨转移血运转移为主，脊柱和四肢都是高发的位置。肾癌和宫颈癌转移也是局部转移的模式兼顾血运转移，最靠近肾脏和宫颈腰椎和骨盆转移多见。骨髓瘤和前列腺癌转移主要是血运转移，所以基本都是全脊柱和四肢都会存在的模式。癌症骨转移位于松质骨，很少直接在皮质上骨转移的，皮质骨转移一般是由骨转移病灶发展中逐步破坏皮质，这在临床现象中比较多见。这是由于松质骨中存在较多的微小血管，癌细胞容易筑巢生长，然后再逐步破坏骨组织的各部分。 癌症骨转移有哪些表现？ 癌症骨转移一般有两种表现，一种是癌症在骨头成骨表现，一种是骨头破骨表现，也有两种表现同时出现的表现。 癌症骨转移成骨表现就是在癌症转移到骨组织后，造成骨组织成骨更多，在CT上就是高信号（白色表现），密度更高，一般而言成骨表现比破骨表现对骨组织的力学结构影响小，所以成骨癌症骨转移很少造成局部病理骨折。此外，成骨表现也是一些癌症骨转移后治疗有效的表现之一，特别是原来是破骨为主，治疗后出现较多成骨表现，一般预示着癌症骨转移病灶得到控制。癌症骨转移破骨表现，在CT上就是密度下降（黑色表现），就是在CT中骨头白色的部分中出现黑色的破坏部分。一般肺癌、肾癌等多见于破骨性骨转移病灶。乳腺癌破骨和成骨都会出现，较多是混合性的骨转移病灶。破骨的病灶就容易产生病理骨折危险，所以这类癌症骨转移后出现病理骨折危险前后就需要手术固定治疗。破骨骨转移病灶会释放更多的破骨相关的细胞因子、炎症因子等，这些因子会进一步促进骨破坏和全身癌症的扩散和发展增殖表现等。所以癌症骨转移破骨表现中需要使用二磷酸盐（如唑来磷酸钠）治疗，或蒂诺单抗等治疗抑制破骨。同时大量破骨会造成骨头里的钙释放到血液中造成高钙血症，高钙血症是要命的事情，相对而言低钙倒不会危及生命。所以这种情况中，盲目口服钙或增加钙吸收的药物是致命的，所以癌症骨转移需要注意这一点。 癌症骨转移哪些情况下手术需要暂缓 ？ 癌症骨转移大多数是不需要手术的，但有些患者癌症骨转移后可能造成病理骨折危险风险或者瘫痪风险或进展中或很疼痛无法药物控制，则可能是需要手术解决问题的。癌症患者一般全身状态比较差，有些情况可能意味着医生会考虑风险而暂缓手术。有哪些临床情况患者可能无法耐受手术。（1）患者白细胞或血小板很低，估计术后感染风险或术中出血风险大，则不建议马上手术，需要调整后再评估后决定是否手术。（2）患者肺功能不好或伴有胸水，属于相对手术禁忌症。（3）患者电解质指标差，营养状态极差，白蛋白严重低下，患者可能无法耐受手术治疗。（4）患者全身多处癌症骨转移，如癌症转移到肺部、大脑、肝脏且控制不好，癌症血液指标增加严重且药物控制不佳，不建议手术。（5）患者肾功能或肝脏功能差，凝血指标凝血延长时间，注意手术风险，一般不建议考虑手术。（6）患者刚刚骨转移病灶处做过放疗，或者放疗后皮肤愈合不好的，是相对手术禁忌。（7）患者严重发热，暂时需处理原因等待发热好转后才会考虑手术的。（8）由于化疗会造成可能的各种副作用或并发症，比如骨髓抑制（如白细胞下降容易造成严重感染致命，血小板下降容易出现颅内出血造成危机生命等）、严重恶心呕吐电解质紊乱、全身免疫力下降等，此时叠加手术会造成损害较大，一般不建议手术，一般需要化疗恢复3周以上才可以手术。化疗过程中发现骨转移，除非是紧急瘫痪等表现，一般也不做手术。

                           （一）   癌症骨转移最大的误区  很多年来，很多患者或医生都认为癌症骨转移是晚期没救了，所以就放弃治疗了。癌症骨转移患者是具有救治可能性，不少患者经过治疗后可以延长生命和治疗后提高生活质量，某些患者甚至生存超过10以上的。当然有些癌症骨转移患者确实治疗困难且预后很差。需要区分不同癌症，病情不同阶段，不同治疗手段，科学评估分析可以确定是否还有救，所以不要轻易放弃治疗。 （二）癌症骨转移最常见误区 很多癌症患者骨扫描阳性，或者发现骨头上MRI异常信号，就认为诊断一定是骨转移。但事实上，骨扫描在诊断癌症骨转移中是一种筛选性检查，假阳性率高达30-40%，就是可能30-40%的骨扫描阳性结果可能不是癌症骨转移。所以骨扫描后需要进一步的MRI或CT检查确认是否可以诊断癌症骨转移。MRI也存在假阳性较高的现象，信号异常并不代表一定就是癌症骨转移。所以医生诊断癌症骨转移要慎重。 （三）癌症骨转移最令人困惑的误区 癌症骨转移中不同癌症以预后不同，比如乳腺癌，前列腺癌，预后就很好。肺癌，肝癌的骨转移大多数预后不好。不过肺癌中靶向药物治疗有效患者骨转移预后也很好。肾癌骨转移预后也不错。相同癌症中骨转移预后也不同，比如乳腺癌中三阴性的乳腺癌骨转移相对预后差，而ER和PR阳性的乳腺癌骨转移预后相对好。比如同样肝癌，有些肝癌的骨转移患者仅仅骨转移而无肺部或脑部等转移而预后好，而有些肝癌骨转移就全身转移预后差。 （四）癌症骨转移找医生看病的误区 癌症骨转移是一个多学科诊断和治疗的疾病，不能由找单一医生就诊，一般需要同时找肿瘤医生、骨肿瘤医生、放疗医生、核素医生、外科医生、放射科医生等。癌症骨转移就诊必须结合不同专业医多学科诊断的模式，才有助于癌症骨转移诊断和治疗更好更科学。 （五）癌症骨转移治疗过程中的误区 可能人们会认为同一种癌症骨转移治疗是一样的，或者同一个部位的癌症骨转移治疗师一样的。而实际上癌症骨转移的每个患者都可能是存在不同的。癌症骨转移不同解剖位置的治疗策略选择不同，不同临床问题处理的轻重缓急不同。癌症骨转移治疗策略之中，治疗顺序顺序的选择极度重要，因为临床上主要矛盾或面临主要问题的时机是不同的，所以这个需要评估重点临床矛盾问题。 癌症骨转移治疗的原则，是首先全身治疗，然后局部。首先无创，然后微创，之后才是手术有创治疗。不过有时候，不能这样选，因为主要矛盾可能需要直接手术治疗，所以对医生的专业和实践要求很高。  

癌症骨转移后很多患者急迫需要解决的临床问题主要是骨转移疼痛，疼痛是影响患者生活质量和生存的重要因素。如何有效的解决癌症骨转移患者疼痛问题是临床常见问题。癌症骨转移疼痛问题比较复杂，并非仅仅使用镇痛药物就可以解决一切患者的癌症骨转移的疼痛。 癌症骨转移疼痛的诱发因素不同，治疗选择的方法也是不同的，需要解决引发癌症骨转移疼痛的原因，才会起到治疗效果好且副作用小的疗效。癌症骨转移疼痛治疗中，必须合理科学的临床逻辑判断和流程，才可以最大限度的缓解和治疗癌症骨转移疼痛，并需要考虑到治疗的创伤最小化和并发症最少。 首先，医生需要明癌症骨转移引发确疼痛原因。一般而言，癌症骨转移后疼痛可能原因如下：（1）癌症引发局部炎症疼痛；（2）病理骨折危险前或微骨折皮质破坏诱发疼痛；（3）癌症压迫神经根引发的疼痛；（4）用药诱发关节滑膜炎疼痛。其次，医生需要明确疼痛位置及其骨转移破坏力学稳定性，因为不同位置癌症骨转移疼痛对生活影响和原因不同，治疗也会不同。 癌症骨转移疼痛可首先使用消炎镇痛药物，非甾体消炎镇痛药物不仅会镇痛，还可以抑制炎症反应过程，此外对肿瘤细胞有一定的潜在抑制作用。如果非甾体消炎镇痛药物效果欠佳，则可以加用采用弱阿片类镇痛药物。如果疼痛依旧无法控制，则需要采用强阿片类药物镇痛治疗。在药物治疗中，迪诺单抗、唑来磷酸、降钙素等治疗具有一定程度的止痛效果，这些药物使用，在癌症骨转移中一般也属于常规治疗策略之一。但一般迪诺单抗和唑来磷酸不采取叠加同时使用，而选择采用其中一种，这是因为两种药物的本质作用机制都是抑制破骨细胞。降钙素本身具有强烈镇痛效果，可以联合使用。但在使用这二个药物（迪诺单抗和唑来磷酸）时候注意低钙血症、下颚骨坏死（0.1-0.3%概率），注意是否有牙龈感染（建议不使用迪诺单抗或唑来磷酸）。如果疼痛实在是非常严重，则建议采用芬太尼贴剂，如果可以治疗后去除诱发剧烈癌症骨转移的疼痛的原因，则可以再逐步停用芬太尼贴剂镇痛。 有些癌症骨转移疼痛是无法采用药物镇痛解决问题的，比如（1）胸椎腰椎出现病理骨折；（2）癌症对肋间神经刺激；（3）骨盆肿瘤非常大压迫或刺激神经；（4）癌症骨转移四肢的病理骨折；（5）癌症持续性压迫腰椎神经根；（6）巨大癌症骨转移病灶组织压力大等。这些情况下，一般药物镇痛治疗可能会无效或持续有效时间很短，则需要考虑局部的操作性治疗，这些治疗的手段包括：放疗、介入消融治疗、骨水泥治疗、病灶刮除固定治疗、肿瘤切除手术治疗、神经阻滞治疗、截肢术等。这些治疗手段有时候需要联合配合使用，这是需要根据患者具体的情况决定的。 对于夜间疼痛的骨盆、腰椎、胸椎、胸骨、肩关节等部位，如果CT或MRI没有提示癌症骨转移病理骨折风险或者没有皮质骨破坏的描述，则一般可以采取放疗（当然需要放疗较为敏感的癌症）。对于癌症骨转移夜间疼痛，疼痛性质无患者活动无关疼痛，以胀痛和隐痛为主，明确肿瘤骨转移病灶的较大的，则放疗是一个很不错的方法，有效且危害不大。 但是在几个解剖位置建议放疗需要慎重，这些部位是负重部位和放疗后容易产生病理骨折，这些谨慎放疗的位置包括（1）股骨近端粗隆、股骨颈部位，这个部位由于力学剪切力原因很容易产生病理骨折，所以放疗后不注意是很容易病理骨折的，对于放疗医生和患者都是较高风险的。（2）髋臼部位骨转移灶破坏非常靠近关节面的位置，或者已经部分关节面破坏的，建议放疗科医生慎重，因为这类患者即使放疗后缓解部分疼痛，也很难下地走路，因为关节面破坏诱发的疼痛是放疗无法解决问题的。（3）腰椎、腰椎和胸椎结合部分的病理骨折或者椎体和附件都破坏的情况，患者出现在起床动作时候很痛，休息状态不痛的情况下，注意这是一种脊柱力学不稳定引发的疼痛，放疗会加重这种脊柱的不稳定性，放疗风险大且患者获益性不确定，这种情况要么全身综合治疗结合局部手术固定，如果患者无法耐受手术可能也是很难耐受放疗的后期副作用危害的，建议慎重放疗处理。（4）对于下肢股骨中段或远端的皮质存在部分破坏的癌症骨转移，由于股骨存在一个弧度，负重时候皮质破坏的患者很容易发生病理骨折，这类患者也不建议局部微创消融或放疗，建议采取简单的手术固定结合骨水泥或假体置换等治疗。这些不建议放疗的解剖位置，不少是需要手术治疗的。总之，癌症骨转移后疼痛治疗，需要首先明确原因、部位、治疗方法的选择，采取综合思考的方式去解决病因，从而提高患者的生活质量，此外，记住微创理念，减少对患者的医源性损害。

肘关节肿块大约有几种，一种是关节囊内发生而延伸到肘关节周围肌肉的，一种是内侧靠近尺神经位置的，一种是在肘关节前侧正中神经和主要血管靠近的，还有一种肱桡肌内侧接近桡神经深支位置的。这些不同的肘关节的位置的肿块的手术方式和显露以及主要技术要点是不同的。本文做一个科普。为何肘关节周围的肿块要区分这些位置呢？原因是这造成做了这些不同位置的肿块手术损伤重要的神经和血管后的后果是不同的，也决定了手术技术水平高低的术后复发概率问题。医生如果不熟悉这些具体细节的解剖学相对位置和手术入路和分离步骤前后顺序，则往往会造成临床的严重后果，或者有些就会切除的不够干净导致复发概率较高。当然也有一些是因为解剖学的局限和肿块过大而造成的无法避免的切除肿块边缘不够的情况。如果肘关节的肿块来源于关节内，比如绒毛结节滑膜炎，往往这类手术需要内外侧两个切口，从而使术中的切除可以完全覆盖整个关节，而且术中可以打通关节囊内外侧，从而使显露更加清晰和手术切除更加干净。如果肘关节肿块在内侧贴近尺神经，则手术顺序上就是首先显露尺神经，保护尺神经，然后再去操作手术切除肿块。如果肿块靠近肘关节前侧正中神经和主要血管，同样的道理，手术顺序先显露正中神经和血管，然后切除肿块。如果无法显露神经和血管，最好的办法就是在肿块的近端或远端先显露血管和神经，然后逐步显露肿块周围的血管和神经，之后剥离后切除肿块。但是这种切除保肢的方法，实际上很难确保肿瘤完全切除边界所以术后如果使恶性肿瘤，则可能是需要做辅助放疗的。如果肘关节肿块位于桡神经深支的肱桡肌位置，则术中首先需要分离显露正中神经肘关节前方血管，然后处理侧枝小血管，之后显露桡神经深支。这些动作可以根据术中实际情况先后处理。但是在手术操作中解剖局部空间中需要有这些概念和参照解剖学位置。肘关节周围的肿块手术是由一定难度的，尤其是把肿瘤切除干净确实需要非常仔细的分离组织和解剖顺序，从而达到切除肿瘤干净又并发症较少。 

小腿肿块也是常见的部位，小腿不同解剖位置的肿块的切除技术细节是不同的，不同大小的肿块的切除重建方式也是不同的，切除小腿肿块的手术技术是决定患者预后最重要最关键的因素。本文做一个科普，便于患者或家属或住院医生了解。小腿肿块如果位于胫腓骨后侧或者累及到胫后神经，手术中则必须就明确肿块离开胫后血管的距离，是否有边界，肿块是否侵犯多个间隙和间室（即解剖学天然形成的封闭的腔室），在间室屏障的手术操作空间中做手术是非常关键的技术要求。此外，如果肿块与血管之间存在大于3mm以上的间隙，则一般认为肿块只是推开了血管而不是侵犯了血管，这是术后是否复发的重要的因素。在手术操作中，显露血管可能是首要的操作之一，然后血管显露保护后再手术切除肿块的思路是临床上最常见的思路和实际操作过程。小腿肿块如果位于小腿远端，这个位置术后的软组织较少，重建困难，尤其是肿块范围较大的，如果不切除干净容易复发，如果切除太多皮肤又容易出现术后软组织缺损导致术后的并发症。所以再小腿远端的位置肿块切除需要考虑这些技术细节问题。在小腿腓骨头位置的肿块，则需要考虑腓总神经的损伤。在小腿近端的胫腓骨之间肌肉的肿块需要非常注意腓总神经的3-4根分叉的神经分支，这些分支的破坏术后也可能导致踝部不能背伸的表现。如果在腓骨和胫骨之间，则需要注意腓血管的损伤和结扎问题。一般而言，小腿的肿块手术不复杂，但是手术切口也需要充足，一般患者希望手术切口小，一味小的手术切口是好事，殊不知如果肿块复发往往需要切除范围足够大，这就需要切口相对足够才是科学合理的。

膝关节后侧是腘动脉静脉，胫后神经，腓总神经的密集区域，而膝关节后侧肿块也是临床是非常常见的部位。住院医师或年轻医生，在这个位置做手术，一般会比较紧张或担心血管和神经损害，如何在切除肿块时候避免这种血管神经损害呢？这是一个住院医师和患者都关心的实际临床问题。本文做一个科普。 膝关节后侧的血管是从后内侧逐步渐渐移行到膝关节后侧中央的。胫后神经和腘血管基本一致在一起，腓总神经则分离位置在股二头肌腱的后侧，几乎紧贴着。在后侧肌肉中央打开间隙就是腘血管胫后神经，其深度不在最底层，也不在最上层，而在中间浮着的位置。辨别腓总神经很简单，就是解剖看到股二头肌，在其后侧边缘轻轻解剖后，就可以明确看到腓总神经，如果还有第二个解剖学标志物 就是腓骨头的近段后侧，两个解剖学标志可以精准定位腓总神经位置。理解这一段解剖学标志物，基本心中有谱了。 然后要术前观察肿块的位置和这些重要血管和神经的相对位置，决定膝关节后侧S形切口的具体方式，大小。显露后，先解剖分离哪个结构，肌肉如果切断和分离，还是直接到达关节囊位置，是否需要在腓肠肌止点部分分离还是不需要。这些问题作为骨肿瘤医生必须做到心中有数。 之后就是肿块切除边界，间室概念，切除范围是否足够大等问题的判断。还有就是哪些位置是可以电刀使用，哪些位置使用剪刀处理细节组织。 做到这里，基本上，手术会游刃有余，膝关节后侧肿块手术边界和保护血管神经就会非常清晰的思路和操作路径。 以上就是细节决定成败，术前评估决定成败，对解剖学的理解3D空间相对位置决定成败。

腓骨头是腓骨靠近膝关节的位置的腓骨，这个位置经常有肿瘤发生，很多时候需要手术切除腓骨头和肿瘤，临床上这个位置有一根重要的神经：腓总神经。腓总神经损伤或切除后会造成下肢踝关节不能背屈和足拇指活动受限，会影响走路的，所以这个腓总神经是临床上重要的神经，因为功能比较重要。由于腓总神经非常贴近腓骨头，很多时候几乎和腓骨头完全贴在一起，所以切除腓骨头的肿瘤手术往往会损伤腓总神经，有时候不得不因为肿瘤需要切除腓总神经。不过临床上不是所有的腓骨头的肿瘤必须切除腓总神经，如何保护腓总神经不受到损伤和保留下来是一个临床手术技术，而且还挺重要的临床技术之一。      腓总神经从大腿后侧经过膝关节，到达腓骨头的颈部，然后穿入腓骨肌肉群中，这是关键的解剖学路径，根据这个解剖学路径，就可以设计手术的步骤和避免损伤腓总神经。首先手术显露腓总神经，从膝关节后侧腓骨头近端的肌肉后侧位置，在股二头肌的附近，找到腓总神经近端的，显露后保护好。之后仔细慢一点处理腓骨头上的腓总神经，将腓总神经向前牵拉，在腓骨头后侧分离肿瘤和处理腓骨头位置。之后，在将腓总神经逐步从腓骨头剥离下来后，保护腓总神经传入肌肉分支等。之后将腓总神经可以向后牵拉，然后去处理腓骨头前方的胫骨腓骨关节间隙（上胫腓联合），将该间隙胫腓上关节关节囊和韧带样结构切开。之后，在去分离腓骨远端的肿瘤切除远端的腓骨，截断腓骨。然后利用可以活动的腓骨头及肿瘤，逐步去处理腓骨后侧的还连接的解剖结构，仔细处理，因为腓骨后侧的位置有腓血管或胫后神经和血管，这里的位置距离不大，很容易损伤。由于在后侧的很深，需要最后处理，这样处理手术步骤，最不容易损伤血管和神经。      本文就像手术记录，但是这份说明，是骨肿瘤医生或骨科医生非常重要的经验，对于减少腓总神经损伤的重要的手术步骤和细节的描述，希望对所有的年轻医生减少并发症有价值，也为患者带来有效的手术和减少并发症。