张涛

1.什么是慢性咳嗽？根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2-4周)和慢性咳嗽(咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部X线片未见明显异常者)。包括慢性干性咳嗽（无痰）和慢性湿性咳嗽（有痰）。2.究竟什么原因会引起慢性咳嗽呢？①咳嗽变异性哮喘：是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。(1)通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重；(2)临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效;(3)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解;(4)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性;(5)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断;(6)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。(解读：发病年龄（3-13岁）+干咳（夜间、晨起、运动和天气变化最易出现）+抗菌药物无效（头孢、阿奇、青霉素等）+支气管扩张剂有效（雾化/口服药物：如沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、丙卡特罗、氨茶碱、异丙托溴铵等）+气道高反应（医生会告知）+曾出现过敏情况/过敏体质)②上气道咳嗽综合征：是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。(1)伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着;(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效;(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。（解读：发病年龄（3-13岁）+慢性鼻炎（反复鼻塞、流清涕、鼻音重，鼻甲黏膜肥厚）、鼻窦炎（鼻甲肥厚、反复脓鼻涕）、扁桃体炎（见之前科普）和咽炎（咽部不适3月以上、咽部充血）+晨起咳嗽+抗组胺（盐酸西替利嗪、盐酸左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）、鼻用激素（XX耐德或者XX松的药物）有效）③(呼吸道)感染后咳嗽：是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。(1)近期有明确的呼吸道感染病史;(2)呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰;(3)胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应;(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断;(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。（解读：发病年龄（1-6岁）+2-3周内呼吸道感染+刺激性干咳+客观检查（胸片、肺功能基本正常）+症状不超过8周。就是本来担心的不行，后来看着看着、不知怎么就好了的那种~）④胃食管反流性咳嗽： (1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间;(2)咳嗽也可在进食后加剧;(3)24小时食管下端pH监测呈阳性;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。（解读：胃食管反流（反复呕吐、吞咽困难，需消化科医生确诊）+夜间/进食后咳嗽）⑤心因性咳嗽：需除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断。(1)年长儿多见;(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽;(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。（解读：发病年龄（6-18岁）+转移注意力后咳嗽消失+焦虑情绪（心理科医生确定）+心理/行为干预改善）⑥非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎： (1)反复刺激性咳嗽;(2)胸部X线片正常;(3)肺通气功能正常，且无气道高反应性;(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％;(5)支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效;(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。（解读：反复刺激性咳嗽+客观检查（胸片、肺功能检测基本正常）+嗜酸性粒细胞>3%+激素有效，支气管舒张剂无效（沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、丙卡特罗、氨茶碱、异丙托溴铵等））⑦过敏性(变应性)咳嗽(1)呈刺激性干咳;(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性;(3)咳嗽感受器敏感性增高;(4)有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高;(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。（解读：刺激干咳+客观检查基本正常（肺功能）+过敏体质/IgE升高，门诊会见到很多）⑧药物诱发性咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d咳嗽明显减轻乃至消失。（解读：干咳+血管紧张素转换酶抑制剂（如XX普利）、β肾上腺素受体阻断剂（如XX洛尔）+停药改善）⑨先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉，气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。（解读：发病年龄（1岁以内）+各种先天性毛病（生后基本泡在医院看病，终归会发现））⑩异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见的症状。（解读：家长最担心，急诊问的最多，别问我为什么。发病年龄（1-3岁）+阵发剧烈呛咳+异物吞入或者吸入史。一般急诊医生都会让去拍片或者CT，但需提醒也可能异物吸入开始呛咳，咳着咳着就症状消失，然后反复发热过来，拍片子发现有个东西卡在支气管引起肺不张，反过来问我们为什么会出现这种情况）⑪特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，尤其在尚未接种白百破疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期儿童)。（关于支原体问问题家长太多，下次可以列个专题）⑫迁延性细菌性支气管炎：(1)湿性(有痰)咳嗽持续>4周;(2)胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎;(3)抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转;(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性;(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。（解读：湿咳+肺部病变重（支气管镜发现感染菌，如流感嗜血杆菌）+有效抗生素（根据药敏）治疗2周以上方可改善，需要有经验的医生判断。定期住院的患者里就有2例类似情况的。）这么多，是不是有些混乱，别急，再归纳总结下：1岁以内：先天性呼吸道疾病可能性大干咳为主--咳嗽变异性哮喘、上气道综合征（干、湿均有）、(呼吸道)感染后咳嗽（1）其中近期感染--(呼吸道)感染后咳嗽（2）其中夜间、晨起、运动后--咳嗽变异性哮喘、上气道综合征；其中有慢性鼻炎、鼻窦炎、咽炎等--上气道综合征湿咳为主—上气道综合征（干、湿均有）、迁延性细菌性支气管炎；其中有慢性鼻炎、鼻窦炎、咽炎等—上气道综合征突发呛咳、误吸--异物吸入引起反复呕吐、夜间/进食后咳嗽--胃食管反流引起青春期、转移注意力改善--心因性咳嗽特殊药物使用--药物性咳嗽需要专业医生进一步判断：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽、特定病原体引起的呼吸道感染。参考资料：[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)[J]. 中华儿科杂志, 2014, 52(003):184-188.[2]中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)[J]. 中国实用儿科杂志, 2019, 34(04):256-264.[3]咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(005):323-354.部分资料来自百度百科，部分图片引自百度图片（若有侵权，及时联系删除）您有问题，我来科普，帮您整的明明白白！

话不多说，直接干货：1.备孕期：(1)有备孕计划的女性，不必仅因接种新冠病毒疫苗而延迟怀孕计划；（意思是可接种，不用太担心对孩子不好）(2)正在备孕的女性可以按照计划接种新冠疫苗（生理期可正常接种）；（意思是可接种）(3)建议已经开始接种程序（灭活疫苗、重组亚单位疫苗）的备孕期女性暂时采取避孕措施，待接种程序完成后恢复备孕。（意思是在接种都完成后再考虑要孩子）2.妊娠期：目前我国仍然建议暂缓接种。（意思是不建议接种，有数据证实无影响，再接种）(4)不推荐仅因接种新冠病毒疫苗而采取特别医学措施（如终止妊娠），建议做好孕期检查和随访（意思是接种疫苗完成后发现怀孕了，那就先观察，别紧张，别做傻事）(5)而在未知妊娠情况下开始了疫苗接种程序，建议暂缓后续接种直至分娩，产后完成疫苗补种。（意思是疫苗打了1针，发现怀孕了，那就等生后再开始疫苗补种）3.哺乳期：哺乳期不是疫苗接种的禁忌证（意思是哺乳期可接种疫苗，可给宝宝哺乳） 4.接受辅助生殖技术助孕人群：更谨慎的做法是推迟到完成免疫程序后的两个月（意思是没什么事先等等，观望下，2月后接种问题不大）5.备孕期、妊娠期和哺乳期的慢性病人群原则：病情控制良好，在医生指导下接种疫苗。（意思是备孕、妊娠和哺乳，除了病情稳定（当然需要医生判断！），且符合上面的情况，可接种疫苗）6.高血压：血压＜140/90mmHg的患者可以接种新冠疫苗；接种当日测血压≥140/90mmHg，血压＜160/100mmHg仍可接种，接种后须加强留观；血压≥160/100mmHg，应调整降压药物，待血压下降后再接种（不解释）7.糖尿病：空腹血糖≤13.9mmol/L的患者可以接种；糖尿病急性并发症（酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒）或急性并发症痊愈未满２周的糖尿病患者，暂缓接种。治疗糖尿病的各种药物（包括注射胰岛素）均不作为疫苗接种的禁忌。（稳定接种，不稳定不接种（当然也是医生说了算！），用药稳定也可以接种）8.甲状腺疾病：未控制的甲状腺功能亢进或甲亢性突眼患者、甲状腺功能减退患者（TSH＞10μ IU/mL且T3、T4低于正常值）暂缓接种。而控制甲状腺疾病的药物如左甲状腺素、抗甲状腺药物甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶不作为疫苗接种的禁忌；（满足情况下可接种，即使目前在用药也是可以的）9.自身免疫疾病：合并自身免疫疾病的备孕期、哺乳期女性，经风湿科医师病情评估和利弊权衡后，可在疾病静止期间接种相对安全的灭活疫苗或重组亚单位疫苗。美国风湿病学会建议，大部分免疫治疗药物如羟氯喹、丙种球蛋白、糖皮质激素；柳氮磺吡啶、口服钙调磷酸酶抑制剂、单克隆抗体药物等。（意思是听风湿病医生的，他们很专业。上面这些药物影响不大）10.免疫功能受损人群：应与医师讨论，权衡利弊、知情选择后接种。（意思是情况比较复杂，需要有经验医生的判断）备注：5-10条是既存在备孕期、妊娠期和哺乳期，同时存在高血压或糖尿病或甲状腺功能或自身免疫性疾病一种或者几种。11.慢性肝病（非肝硬化）患者建议要点：·(1)慢性肝病患者属于优先接种新冠疫苗的人群。·(2)病情稳定、肝脏生物化学指标基本正常、无禁忌证及无暂缓接种情况的慢性肝病患者，均应接种新冠疫苗。·(3)未经治疗且病情不稳定者，或治疗后病情稳定但发生急性疾病或合并其他慢性疾病未得到有效控制者，暂缓接种。(4)慢性肝病患者接种疫苗期间，不建议停用原有治疗药物。(5)慢性肝病患者接种疫苗后仍需遵守防疫措施。(6)慢性肝病患者接种前后应监测肝脏生物化学指标变化。（归纳下：就是鼓励新冠疫苗接种，稳定可接种，接种时可继续服用原来的药物，仍然需要注意防护，还要和以前一样定期随访原来有问题的指标）12.肝硬化患者建议要点：·(1)肝硬化患者在合适时机下应优先接种新冠疫苗，但通过免疫接种产生的即时和长期免疫保护作用可能不完全。(2)肝硬化患者的疫苗接种应在专科医师的指导下进行。(3)肝硬化代偿期患者病情稳定，无明显症状且肝功能正常时，如无其他禁忌证，建议首选接种新型冠状病毒灭活疫苗。(4)对于肝硬化失代偿期患者，建议先行原发病治疗，待恢复为代偿期后再行疫苗接种评估。(5)重症肝炎／病患者如原发疾病未缓解，不建议接种新冠疫苗。(6)疫苗接种期间，如患者正在行抗HBV或HCV治疗，或接受原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关胆管炎、自身免疫性肝炎相应药物治疗，不应停药（归纳下，就是肝硬化患者需在医生指导下接种疫苗，先把自己病情稳定，再考虑接种疫苗，接种疫苗的效果可能不如正常人效果明显或长效，但也比不接种强）13.结核病患者建议要点：(1)患者有必要在合适时机下采取疫苗接种主动预防新冠病毒。(2)结核病患者的疫苗接种应经过结核／感染科专科评估后进行，同时合并其他疾病的患者需经相关专科评估后进行。(3)活动性结核病尚未治疗以及抗结核治疗强化期的患者，建议抗结核治疗进入巩固期病情平稳后再接种。(4)既往结核病规范治疗结束，以及已进入抗结核治疗巩固期病情平稳的结核病患者，如无其他禁忌证，均建议接种。(5)疫苗接种后应维持原抗结核治疗方案及定期评估。（归纳下，就是目前暂未强制疫苗接种，需要医生根据情况决定，病情需稳定。病情平稳或者停药的建议接种，接种后还要看毛病的）14.成人风湿免疫病（非备孕、妊娠和哺乳）建议要点：新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素，并由风湿免疫科医师、接种医师、初级保健医师和患者共同执行。(1)成人风湿免疫病患者病情稳定期如无其他禁忌证，建议接种新冠疫苗。(2)免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗的有效性。(3)绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应继续使用，无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。如患者正在使用甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗，则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。（归纳下：就是风湿病复杂。病情稳定可接种疫苗，风湿病的药物大多数是免疫抑制剂，可能会降低疫苗效果，但是是可以接种的，不同的药物疫苗接种的时间是不一样的）15.目前健康且适龄的儿童进行接种中，但合并一些慢性病、风湿性疾病即使病情稳定，建议等大数据或者有专家指南推荐再进行接种也不迟。（这段是自己总结的，非官方）每个医生上辈子都是个折翼的（严谨、认真、有负责感、正义感，稍微有些强迫症、可能有洁癖，为生活和家庭奔波的普通人）天使，今天是医师节日，祝我们节日快乐~（审核完估计节日也过去了）。参考资料：1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2021, 14(2):89-902. 中华医学会感染病学分会, 中华医学会风湿病学分会. 特殊人群(慢性肝病,结核病和风湿免疫病患者)新型冠状病毒疫苗接种专家建议[J]. 中华传染病杂志 2021,39(7):398-4033. 李佳钋,葛云鹏.备孕期,妊娠期和哺乳期接种新冠病毒疫苗的建议——《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》指南解读[J]. 中国计划生育和妇产科, 2021, 13(6):5部分资料来自百度百科，部分图片引自百度图片（若有侵权，及时联系删除）您有问题，我来科普，帮您整的明明白白！

1.疫情有反复趋势，小明同学还没有接种新冠疫苗，想了解新冠是什么类型的疫苗；该如何选择呢？（1）灭活疫苗（“北京所”、“武汉所”和“科兴中维”生产），疫苗的成分和天然的病毒结构最接近。需要两剂，8周≥两剂之间接种时间≥3周（2）腺病毒载体疫苗（“康希诺”生产），需要1剂，单针接种就可诱导免疫保护反应。需紧急接种的人员一般选用一针的疫苗。（3）重组亚单位疫苗（“智飞龙科马”生产），需要3剂，相邻2剂之间间隔≥4周，第2剂尽量在第1剂后8周内接种，第3剂在尽量在第1剂后6月内完成。尽管这三种疫苗类型不同，但都是安全和有效的体质比较弱、基础性疾病比较多的人，选择副反应低的疫苗类型，比如发烧比较少的蛋白疫苗或者灭活疫苗，就比选病毒载体疫苗mRNA疫苗更好一些。2.小明同学还特意留意了关于接种疫苗的注意事项：（1）对疫苗的活性和非活性成分、生产工艺中使用物质过敏，或者接种同种疫苗过敏者；（2）既往发生过严重的疫苗过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（横贯性脊髓炎、格利巴利综合征及脱髓鞘病变）；（4）正在发热、或者急性疾病（如肺炎、胃肠炎等）、慢性疾病急性发作（如类风湿性关节炎症状加重）、或者未控制的严重慢性疾病者（若系统性红斑狼疮还在诱导治疗中、肿瘤化疗中等）和妊娠期妇女3.小明心想，还好没有这些情况，但突然想起了他的姐夫得了强直性脊柱炎（药物控制中），姐姐怀孕中，以及70岁的奶奶怎么办呢？ 这时，负责接种的护士小姐姐告诉他：特定人群包括（1）60以上人群：是感染新冠的重症、死亡高风险的人群，虽然III期临床试验纳入人群不多，但I期/II期(安全性和药代动力学)数据显示安全性良好，若无上述禁忌，建议接种（2）18岁以下人群：暂不推荐接种（新冠操作指南发表在2021年4月，目前来说很多地方准备或者已开始3-17岁健康儿童接种）（3）慢性病人群：同样是感染新冠的重症、死亡高风险的人群，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等需要长期或者终身用药的成人患者，若健康状况稳定，建议接种（4）育龄期和哺乳期女性：如果接种后怀孕或者未知怀孕情况下接种疫苗（技术指南考虑这么细致的问题，点赞！），做好孕期检查和随访，不建议终止或者因疫苗接种而延迟怀孕计划（意思告诉大家别担心，正常备孕即可~），哺乳期建议母乳喂养。（5）免疫功能受损人群：同样是感染新冠的重症、死亡高风险的人群，如恶性肿瘤、肾病综合征、风湿性疾病、HIV感染等。虽然接种免疫反应和保护效果可能降低，但仍建议接种灭活或者重组亚单位疫苗。（注：有些情况医务人员会告知不宜接种的人群包括：患有血小板减少症或出血性疾病者；惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史的患者；已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病的患者等，严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压、糖尿病并发症、恶性肿瘤；各种急性疾病或慢性疾病急性发作期；严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病等。若有不同，以更新的指南、当地政策、接种疫苗处的建议和意见为准。）4.小明听后感觉又对疫苗多了一份认识，准备赶紧把情况告诉家里的姐夫和姐姐、和奶奶。心想，新冠疫苗接种后再也不怕啦（注：罕见情况会出现6月内再次感染新冠情况。既往感染新冠者可在6月再接种1剂）。第2天，小明就已经在接种新冠疫苗的地方，只见护士熟练的在上臂三角肌肌内注射（漏出手臂时请注意举止哈~），还没等反应就已经结束了。结束后发现有些轻微的疼痛，发红发肿，小明赶紧再跑去问护士小姐姐，告诉他接种后常见的不良反应包括：头痛发热、食欲不振、咳嗽、腹泻、呕吐等，接种部位可出现红晕、硬块、酸胀、瘙痒等，一般在30分钟内出现（笔者年初已进行疫苗接种，当时下夜班，接种后手臂处有些疼痛乏力，多饮水，休息后恢复正常），回去后清淡饮食，避免海鲜类食物，避免喝酒。 5.俗话说天有不测风云，疫苗接种后小明和家中小猫玩耍，不幸被抓伤，到医院进行清创、准备打破伤风疫苗时纠结了，间隔时间不到14天，可不可以进行接种？医生告诉小明是可以的，因为：疫苗接种技术指南明确指出：与其他疫苗同时接种暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天，当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑与新冠病毒疫苗的接种间隔。6.总算2剂疫苗都结束，（悲催的）小明又产生疑问，听说疫苗接种后会产生抗体，这样就时刻都不用担心了。可以护士小姐姐还是告诉他：目前的新冠疫苗还无法达到百分之百的防护，且新冠病毒存在变异可能，抗体可能会随着时间延长，效力逐渐衰减（目前尚未有定论），接种新冠疫苗后仍然还需要做好个人防护。（笔者随访的住院患儿及家属入院均需进行新冠核酸和抗体检测，部分家属检测核酸抗体阴性，经常也会询问为何没有抗体情况。笔者认为原因有三：第一、因为目前还没有确切的被证实可以用于明确有无核酸抗体有效性的检测手段；第二、部分疫苗接种尚未产生抗体，有的快的在第2剂2周后，当然也有慢的；第三、部分疫苗接种者确实可能产生不了抗体，可能与自身体质相关）。参考资料：1. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2021, 14(02):89-902. 中华医学会感染病学分会, 中华医学会风湿病学分会. 特殊人群(慢性肝病,结核病和风湿免疫病患者)新型冠状病毒疫苗接种专家建议[J]. 中华传染病杂志 2021,39(07):398-4033. 李佳钋,葛云鹏.备孕期,妊娠期和哺乳期接种新冠病毒疫苗的建议——《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版)》指南解读[J]. 中国计划生育和妇产科, 2021, 13(6):5部分资料来自百度百科，部分图片引自百度图片（若有侵权，及时联系删除）您有问题，我来科普，帮您整的明明白白！下期预告：特殊人群（慢性病、孕妇和哺乳期）新冠疫苗接种（根据最新指南归纳，同时简单介绍患儿新冠疫苗接种情况）

1.什么是小儿扁桃体炎？扁桃体炎分为急性扁桃体炎和慢性扁桃体炎，是急性上呼吸道感染中一种。一般春、秋季及气温变化时容易发病，多见于学龄前和学龄期儿童。当一些病原菌（如病毒、细菌或者支原体和衣原体等）经过不同途径（一般是呼吸道）入侵扁桃体导致其发红、肿大、分泌物渗出等，临床表现为：发热、头痛、食欲减退、疲乏无力、咽部异物感、咽痛、吞咽困哪，我们称之为急性扁桃体炎，如果有脓性渗出（黄白色或者灰白色豆渣样），称之为急性化脓性扁桃体炎。如果1年内急性扁桃体炎超过4次及以上，我们可以诊断为慢性扁桃体炎。               2.引起急性扁桃体炎的原因有哪些？多是经过呼吸道进入较多的病原菌/毒力较强，或病原体会隐藏在扁桃体小窝内，当抵抗力下降时出现。3.如何治疗？为什么有时候用抗生素，有时候不用？1）建议卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养和保持排便通畅，大孩子可以含漱液（如复方氯己定、复方硼砂液等）或局部含片（如溶菌酶含片等）有一定效果2）咽痛明显时或者高热时，可以口服退热药物及镇痛药物（如美林和泰诺林）3）病毒性急性扁桃体炎通常有自限性，可以考虑服用中成药物，如柴桂、豉翘、蒲地蓝等4）如合并细菌感染或者化脓性扁桃体炎，建议使用阿莫西林克拉维酸钾、头孢或者阿奇霉素（根据经验或者药敏以及过敏情况）治疗至少10天，达到清除病灶致病菌的目的。一般病毒感染不建议使用抗生素，细菌感染根据感染的严重程度选择合适抗生素（如二代/三代头孢、青霉素等）和途径（口服/静脉）。病毒性扁桃体炎一般可表现为扁桃体肿大和充血，同时伴有咳嗽、声音嘶哑和流鼻涕等；而细菌性扁桃体炎更多表现为扁桃体渗出，伴白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白升高。4.大概多长时间能好？一般10天以内，若无改善或者症状明显加重，次数增多，建议及时就诊；若发热超过3天不退，或者出现精神反应差、抽搐，及时就近儿童医院就诊。5.与什么吗方法可以预防？1）保证睡眠时间，及时增减衣物2）饮食均衡，不挑食，不过食3）坚持锻炼身体，避免过度劳累4）保持口腔卫生和清洁5）减少人流量过多的地方，家中多通风，去除室内潮湿空气6）周围感染及时远离或者佩戴口罩6.反复扁桃体反复肿大，一定需要手术么？1）在之前的1年内扁桃体炎的发作次数≥7次2）在之前的2年内每年扁桃体炎发作次数≥5次3）在之前的3年内每年扁桃体炎发作次数≥3次可以考虑手术摘除，且建议至少在急性期2周后进行。具体是否手术需根据患儿具体情况、需求和外科医生建议共同决定。7.反复扁桃体感染，是不是免疫功能有问题？需要增加免疫力么？一般与不良的生活和卫生习惯，以及家中环境相关，或者其他方面感染引起（如肺炎，泌尿道感染，手足口、流感、猩红热等传染性疾病），需要仔细查看有无伴随表现。极少可能合并一定程度的免疫缺陷，建议免疫科完善体液功能和细胞功能检测。在不确定是否存在免疫缺陷的情况下，不建议盲目服用市面上各种增强抵抗力的药品或者保健品。参考资料：1.     中国实用儿科杂志.2017,32(3):161-1642.     中华全科医师杂志, 2019,18(5): 422-426.部分资料来自百度百科，部分图片引自百度图片（若有侵权，及时联系删除）您有问题，我来科普，帮您整的明明白白！

孩子手指发黑无好转，一定当心这种少见儿童风湿性疾病！冬季已至，不知不觉已收入两例因手指发黑入院的患者。A，13岁，男孩，因“发现左侧左手食指末端坏疽3月”入院。一开始表现为手指末端颜色发黑，伴触痛，1月前左足拇指也出现发黑，最终以“血管炎”收入我科。查体后发现患儿左手食指、左足拇指已完全发黑，伴疼痛。双手桡动脉及双足足背动脉搏动明显减弱。右手食指和无名指皮温下降，家属描述“没有坏掉的手天冷时手指最上面一节出现发紫、下面发白，暖和时才会跟正常一样（雷诺现象，下面会介绍）”，意识到病情仍进展，需要最快保住它的手指，立刻联系心内科完善血管造影后明确诊断，目前仍在治疗中。相对于A，B患儿显然幸运很多，因为手指发黑进展迅速，伴明显痛觉，外院治疗无效后转入我科，同样也是一侧手指出现发黑，另外一侧手指出现脱皮、疼痛现象。有与发病时间短，发现及时，较早明确诊断，经治疗1月后好转。目前一侧发黑的手指尖端小部分即将脱落，另一只手指基本恢复正常。两例患者均诊断“结节性多动脉炎”！下面简单介绍下这种儿童时期起病的这种风湿性疾病。1.       什么是雷诺现象？当寒冷刺激或者情绪激动及精神紧张时，手指皮肤出现苍白和发绀，手指末端有麻木、发凉和刺痛，经保温后，皮肤变潮红，伴温热和胀感，继而皮色恢复正常，症状随之消失。儿童有此表现可见系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、幼年型皮肌炎、干燥综合征、混合结缔组织病等。2.       什么是结节性多动脉炎？是一种累及中、小动脉的节段性坏死性血管炎。20%-30%可表现为皮肤网状青斑，皮下结节；超过半数表现为浅表和深部皮肤坏死，一般是手指末端、鼻尖、耳尖等部位坏疽、溃疡，同时伴有四肢末端感觉或运动异常等；1/3伴有肌肉（主要是腓肠肌）的疼痛；部分患者伴血压升高；有时会累及肾脏，表现为蛋白尿。1/3患者因肠系膜血管炎而表现为腹痛、呕吐、腹泻等。3.       为什么会引起这种疾病？目前发病机制尚不明确，可能是病毒、细菌感染、药物过敏等诱发的自身免疫有关。极少部分合并出现基因异常。4.       这种疾病对孩子影响大么？今年我科已发现6例，根据目前患者情况，基本都是以手指末端发黑为主要表现而发现的，会造成手指部位坏死，造成残疾。少数出现肾脏受损，极少数出现失明。5.       如何治疗？结局如何？一般1mg/kg激素治疗，累及重要脏器、进展迅速者需要大剂量激素冲击治疗，后续每月进行环磷酰胺治疗。目前国内尚未针对儿童进行报道，根据我科经验，多数经过上述规范治疗，无重要脏器累及者，预后较好。6.       我们该如何尽早发现这类疾病？对于家属来说，建议类似雷诺现象、或者严重者出现手指发黑、青紫持续不退，经治疗效果不好应该及早风湿科就诊

1.       病例介绍这是近期发生在我科的两个病例。A 10岁男孩，反复发热伴关节疼痛20月，入院后消瘦明显，重度营养不良，体重只有18kg。关节疼痛不能伸直，每日均是发热，在外面就诊多家医院，炎症指标升高明显，反复抗生素治疗无好转，最终以 “脓毒血症，淋巴瘤待排”收入院，在经过反复排除感染、肿瘤、免疫缺陷最终确诊，期间还有个小插曲，因为淋巴结活检提示淋巴瘤可能差点送到血液科。最终经过激素+改善风湿病情药物+生物制剂最终体温控制，炎症指标正常，出院时终于“脱胎换骨”了。B只有1岁6月女孩，发热2周收入院，依然是反复高热，与A不同的是，病情似乎没有那么曲折，曾经我们也以为只是平常的感染而已，但是经过反复抗感染治疗发热和炎症指标始终不退。只是当我们怀疑这种疾病时，反复追问时家属才回忆说曾出现奇怪的皮疹“发热时皮疹全身出现，烧退了皮疹也就退了”（当然这都是后话）。但是治疗过程中患儿出现三系下降，凝血功能异常，肝酶升高，铁蛋白明显升高，考虑噬血细胞综合征转入重症监护室2次，经过一系列抢救后生命体征平稳，排除感染、肿瘤、甚至基因都没找到问题，追根溯源，反复追问病史后才确诊，经过有效且对症治疗，终于好转出院。2.       没见过的家长可能就会问，什么是幼年特发性关节炎？那么首先我们可以先了解什么是关节炎。简单来说关节炎是关节的红肿热痛，活动受限，伴有影像学改变，如关节积液或者滑膜增厚等。那么“幼年”就很好理解了，就是特指16岁以内的孩子出现的关节炎，“特发”说白了就是找不到原因的疾病，在此定义为排除“感染、肿瘤、免疫缺陷等其他因素引起”的16岁以内的关节炎3.       那又会有家属问扯了这么多，跟前面说的“幼年特发性关节炎全身型”有什么关系？我们可以把幼年特发性关节炎当做一个篮子，而篮子里有7中不同颜色的苹果，分别为“幼年特发性关节炎（全身型）”，“幼年特发性关节炎（少关节型）”“幼年特发性关节炎（多关节型，RF阴性）” ，“幼年特发性关节炎（多关节型，RF阳性）”，“幼年特发性关节炎（与附着点相关型）”，“幼年特发性关节炎（未分化型）”。撇开其他的，为什么我们单独说这种疾病？因为这种最容易形成重症，但恰恰是最容易被忽略的疾病。4.       幼年特发性关节炎全身型如何诊断？持续发热2周，持续高热（>38.5度）3天以上，伴关节炎，并且符合其中一项：1.热高疹出，热退疹退样的红斑样皮疹；2.全身淋巴结肿大；3.肝脾肿大；4.浆膜腔积液。即可诊断。5.       为什么会得这种奇怪的疾病？很遗憾，目前原因尚不清楚，但是可以肯定的是与机体细胞因子间相互作用相关，可能某次感染，某次创伤，甚至不知道什么原因发病了。打个比方，就是你无意打开了一个阀门，形成的一小段水流，但是这个水流会分别打开更多的阀门，最终引起瀑布的反应，进展十分迅速。这也就是为什么明知道患者会加重，已经关闭的最初的那个“阀门”，但是“瀑布依然不受影响”，更何况我们往往都找不到那个所谓的“最初的阀门”。6.       那有些发病或者长期发热的患者会问，那我该怎么办？很简单也很难，就是信任有经验的医生，他们会比你们更想知道原因，竭尽所能的帮你控制你的病情。而你只需要把你的病情实实在在的告诉你的医生。7.       如何治疗，会好么？鉴于是科普贴，这里不过多牵扯到具体治疗。但是一般我们会按照非甾体抗炎药物（就是平时大家发热时吃的退热类的药物），一般是控制不住的，但是却是最基础的药物。很快医生会加用激素（副作用很多，却是你的救命药物！）。当你疾病控制不佳的时候，我们会让你加用一些免疫抑制剂，如环孢霉素，他克莫司等。如果还是控制不住，可能就会像A孩子一样换成生物制剂。目前认为一半的患者会完全康复，另一半可能会累及更多关节导致关节功能障碍。最严重的出现B孩子的噬血细胞综合征（风湿科医师一般称之为巨噬细胞活化综合征，两者稍有不同），一种严重并发症，病死率高。即使改善，也有可能再次出现类似情况。8.       后续我需要注意什么？预防感染，防止下次再次出现疾病复发。如果发热时间大于3天，抗生素治疗无效，一时无法判断感染还是疾病复发，及时风湿科就诊，因很多都是感染合并疾病复发的情况。

秋冬季已到来，除了常见的呼吸道感染，有娃的年轻家长需要注意过敏性紫癜的到来。下面向你们介绍这种儿童较为常见的疾病，希望能够提高家长的警惕，以提问的方式解答家长心中的疑惑。1.       什么是过敏性紫癜？过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应性疾病，以皮肤紫癜、消化道粘膜出血、关节肿胀疼痛和肾炎等为主要临床表现，少数患者还伴有血管神经性水肿。以儿童及青少年多见，尤其以学龄前及学龄期儿童发病者多，以春秋季发病居多，近年来，过敏性紫癜的患病率有增高趋势2.       如何诊断过敏性紫癜？典型皮疹表现：双下肢对称性分布、高出皮面、压之不褪色皮疹，可伴有痒感，排除血小板减少、其他感染传染性疾病、凝血功能异常、其他类型血管炎、系统性红斑狼疮等可诊断2/3患者可能伴有腹痛、呕吐、便血等消化道症状；约半数患者可能出现游走性关节疼痛；1/3-1/2可伴随蛋白尿、血尿等肾炎表现；或者同时伴有上述几种表现3.       过敏性紫癜如何引起的？1、细菌和病毒感染：上呼吸道感染最多见；2、食物因素：过敏体质并进食牛奶、蛋类、鱼虾等引起；3、其他少见因素：寄生虫感染、药物因素、蚊虫叮咬后、寒冷刺激等；4.未找到相关因素，在门诊及住院病人中不在少数4.       皮疹反复怎么办？需要注意什么？皮疹是由于血管壁损伤导致通透性升高引起。一般以出血点及融合成紫红色红斑。此类皮疹一般不需要特殊处理，建议避免剧烈运动，居家休息，待皮疹消失后可正常生活。此类皮疹容易反复，出现皮疹反复无需紧张，建议居家观察有无加重趋势，可以口服维生素C、芦丁片、阿司匹林/潘生丁对症。若出现皮疹明显增多，伴肢体明显肿胀、皮疹处皮肤疼痛、坏死样改变等需要及时儿科风湿科就诊5.       什么情况必须使用激素？激素副作用有哪些？以下情况建议加用激素进行治疗：1、腹痛、呕吐、便血等消化道症状；2、明显关节疼痛肿胀；3、明显肾脏受累，如大量蛋白尿和/或血尿；4、肢体肿胀明显和/或出现大片瘀斑甚至坏死。长期较大剂量服用激素需要警惕副作用：向心性肥胖，满月脸、水牛背等脂肪重新分布表现；多毛；恶心、呕吐或者食欲明显增加，导致体重增长明显；高血压；免疫力下降，易感染；骨质疏松，少数严重者可导致股骨头坏死；影响患儿生长发育；眼压升高，白内障等；大剂量激素冲击需要警惕高血压、心率失常、血糖升高等。（一般不会使用）虽然激素副作用明显，但是我们可以有效快速抑制控制血管炎表现，一般有效控制后（除乐肾脏严重受累）均建议1月作用激素逐渐减停，一般不会出现上述严重不良反应。6.       什么情况需要住院治疗？需要强调仅皮疹/反复皮疹无需住院治疗，合并以下情况使用激素治疗效果不明显需要住院治疗：1、明显腹痛、呕吐、便血等消化道症状；2、明显关节疼痛肿胀；3、明显肾脏受累，如大量蛋白尿和/或血尿，需要进行肾脏穿刺检查；4、肢体肿胀明显和/或出现大片瘀斑甚至坏死；5、合并其他重要脏器受损等。以上经过常规剂量激素治疗效果不明显者均需要住院治疗。7.       激素使用无效的严重过敏性紫癜怎么处理？应该按照经治医师建议进行相关治疗，可选择的处理：丙球支持、大剂量激素冲击、环磷酰胺冲击治疗，严重者甚至需要进行血浆置换8.       过敏性紫癜是不是慢性疾病？如何判断是否存在肾脏受损？肾脏决定过敏性紫癜的远期预后。非肾脏累及的过敏性紫癜，一般建议随访半年小便常规，若无明显皮疹及肾脏受累，再次出现过敏性紫癜可能性较小；若出现肾型过敏性紫癜，需要定期及长期规律随访直至尿蛋白及血尿消失。判断肾脏受损：仅需要定期随访尿常规，观察尿蛋白及尿红细胞情况，若1周内出现三次蛋白尿/红细胞尿，或者大量蛋白尿尿均提示肾脏受损，严重者需进行肾脏穿刺活检明确病理。9.       如何避免下次再次出现类似情况？紫癜1年内复发率30%-40%。应根据病因针对预防：首先尽量避免感染，少去人多的地方，尤其是秋冬季居家时保持空气流通；其次疾病急性期尽量避免接触可疑过敏原；对于一些不明原因引起的过敏性紫癜（临床中常见）暂无特殊预防措施。10.   腹型过敏性紫癜饮食如何调整？对于出现严重腹型紫癜需要根据消化道症状决定饮食，建议由有经验的医生决定，伴消化道出血患者需要禁食。在急性期需要尽可能进食流质/半流质等少渣易消化的食物，如米汤、白粥、面条等，逐步过渡饮食，急性期控制后切忌过快调整饮食及大量进食。11.   过敏原在紫癜中的意义和注意事项过敏原仅仅有指导意义，因为随着患儿免疫功能发育过程中，过敏原也存在变化可能。在疾病急性期建议尽量避免接触/进食过敏原，经控制缓解后适当根据过敏原进行饮食，并且根据以往进食食物或者日常接触是否过敏无主要判断标准。12.   预后怎样？有一定自愈倾向，非肾脏受累定期规律随访半年；20%-60%发生肾脏受累，需要随访数年，根据实际情况及医师指导下进行规范随访。轻度肾脏受累中1.6%、严重肾脏受累患者中5%-20%最终发展为终末期肾病。