陈蔚琳

       “明明知道胚胎停育了，我不想清宫，我怕伤了子宫，听说清宫不全还要再次手术，为什么不能自然流产呢？”这是个极其纠结的患者问的问题。如果说行，那这个大夫一定是“挺二”的医生。为什么这么说呢，因为自然流产可能会流产不全，可能会大出血，可能会因为孩子死肚里时间太长而影响凝血功能，加重出血的风险。所以作为一个冷冰冰的坐诊医生一定会“say NO”。但事实又是怎么样的呢？        既然上帝赋予人类受孕和生产的能力，也就一定赋予了流产的功能，因为他要选择好的种子，去除坏的种子，而且他要让坏种子被排掉，并且让母亲完好的留着，否则这个世界上哪还有人类存在的可能，要知道目前自然流产的比例已经高达15-20%。因为胎儿的问题，或是小部分母亲的原因，不能让孩子在子宫里继续呆着，人体就会产生一系列的物质，比方说前列腺素，催产素等等。这些物质促进子宫收缩，排出胚胎以及子宫的内膜。这就是最朴素的流产的全过程。这个过程中会经历些什么呢？        首先会有阴道出血，腹痛逐渐加重，可以是绞痛或是坠痛，也有些人只是隐痛，伴随着剧烈的腹痛会有血块排出，出血的量比月经量稍大一些，关键是一旦胚胎排出后，出血会迅速减少，那么恭喜你流产顺利。一次顺利流产后，阴道出血量基本和月经量少时相当，约持续一周左右，自然停止。假如每个人流产都那么顺利，为什么医生还要说“NO”呢？这是因为有正常，就必定会有一小部分不正常者。        不正常的流产会是剧烈的腹痛和大量的出血，但并不伴随着胚胎的排出，或是胚胎全部或部分排出后仍出血不止，多数情况是因为子宫收缩不好，或是胚胎与子宫粘连，或是胚胎被卡在宫颈，进退两难。如果发生大于月经量出血超过3-4小时，提示你的这次流产是不顺利的，怎么办？去医院清宫止血。所幸不全流产的比例不超过5%，所以偷偷的说一声：“想等自然流产的患者们，请斟酌。”        “我怎么知道自己自然流产干净了，需要去医院吗？”这个问题正着关键点。找到完整的胚胎是关键，怎么找呢？一定在自己感到腹痛和阴道有东西排出来的时候，准备一个便盆，让血都留在盆里，实在不行就从马桶里捞，不过确实难度大一点。把血块漂洗掉，就可以看到一个半透明的囊性的结构，这就是胚胎。但是并不是所有的人都能收集到这个最直接的证据，那就到医院去，带着找到或是找不到而可疑的东西，交给医生去评判，顺便做个超声，必要时在查查HCG，一定能给你一个结论的。所以医院应该去，也必须去。        “医生你看我能自然流产吗？”这个问题需要神来回答，就像人类无法预测自己什么时间能生宝宝一样，不过万事都有先兆，自然流产的先兆是什么呢？首先是血HCG下降，这个由妊娠滋养细胞分泌的物质，在胚胎死亡后下降，说明它变得没有活性，需要被排出了。而假如还出现了隐隐的腹痛和鲜红的出血，那么流产就可能真的来了。胎囊越小，子宫排掉它就越容易，发生流产不全的风险就越小，所以假如胎囊在3cm以下就停止发育了，你还是挺幸运的。        虽说自然流产可以免除手术，但也确实存在着时间和过程的不确定性，这个过程有些像自然阴道分娩。自然分娩医生是提倡的，而自然流产的提倡确实需要医患双方的斟酌和沟通，特别是对于某些患者来说，医生可能更需要留取胚胎组织，送检染色体培养，所以对于她们来说清宫手术是获得无菌标本的唯一方法。

12-7    今天国疗门诊来了一个39岁的仙女，羞涩而无奈的告诉我，结婚7年，一直没有实际的性生活，原因是“疼”。    我的脑子里迅速的过了一遍关于性交痛的知识，多是关于与子宫内膜异位症相关的性交时深部盆腔痛的知识点，于是问了她月经情况，结果月经非常规律，也没有痛经或月经过多的情况。北京协和医院妇科陈蔚琳     然后我潜在心理学知识开始外溢，我询问了她的幼年和少年生活经历，和爱人的关系，家庭和工作的情况，半个小时后我大概有了一点点获得：在结婚后3年得了乙肝，治疗了3年，现在是大三阳。担心性生活传染了乙肝？但是结婚头3年为什么没有成功呢？这仍是一个谜。    万般聊天总是要回到妇科检查，毕竟关于性交困难的解剖学因素的检查没法绕过去。她非常配合的上了检查床，百般的跟我抱歉，说以前在当地二线城市最好的三甲医院找好几个医生看了，说没事，让回家自个试试，但是就是不行。    总是在教科书中学到关于生殖道发育畸形，比方说无孔处女膜，阴道横隔，但这种患者往往没有月经。有月经的患者多数是因为处女膜坚硬（并没有正式的命名），还有一种称之为阴道痉挛的怪病，为什么说是怪病呢，就是啥啥都好，就是性生活碰不得，属于情绪障碍范畴吧。       很快的一小时过去了。这次的检查，尽管她的行为非常抵触，但是却在我的言语安慰下，允许我通过单指的指诊明确了她没有任何的阴道异常。她非常惊讶于这个结果，因为之前的医生连一个检查的棉棍都没法放置入阴道。        这一步步的检查果然就定位在这个阴道痉挛的怪病。没有任何解剖学或是炎症，肿瘤性疾病。对于一个妇产科医生来说，我完全可以告知她你没毛病，回家慢慢试，别紧张，再不行就去看心理医生吧。这么做没有任何过错，但却深受性生活困难之苦的她来说毫无用处。     我该怎么帮她，没有老师教我这些，我决定自己学习，试试帮助她，因为我实在受不了她回去跟老公说“千里迢迢来了北京，医生也说没事”。    我问她愿不愿意让我继续帮助她，估计我就是她的一根救命稻草，她没有迟疑，预约了了4天后的门诊。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

性生活困难门诊日志-2     12-11下午的国疗门诊，那个女患者如约而至，不同的是这次她是笑着进来的。我继续跟她话疗着，她说：回家后她和爱人试了试同房，还是不行。我问她：你怎么想？她说：冰冻三尺非一日之寒。我说：咱们继续努力，相信自己的一点点进步都会最终有好结果。北京协和医院妇科陈蔚琳      下面继续妇科检查，这次我们的目标是可以在她配合的情况下，进入阴道两指，有了上次的经验，这次我做了一点准备工作。“奥布卡因止痛凝胶”---这是医学中常用的粘膜表面麻醉镇痛的药物，大概涂抹后5-10分钟可以获得较强的镇痛效果，而且不油腻无味道，没有烧灼感，强于市面上买到的性生活使用的精油，以前我也让性生活困难的患者买橄榄油抹在阴道口，但整体感觉在炒菜，后来就都用这个凝胶了，效果不错。      有了好的辅佐工具，这次我们的第一步任务：放入一指，只用了不到5分钟的时间。她很激动，催促着我试试两指。而真的要尝试放两指的时候，她又一个劲地向后缩。我理解她的渴望和习惯性的拒绝两者之间的焦熬。这时我反而说，咱们休息一下吧，你出去转转，如果想让我帮你再进来。       她犹豫了片刻，或者根本就是一秒，就不再抗拒。我指导着她放缓呼吸频率，鼻子吸气，嘴巴呼气，脑子里想着春天的草地，夏天的蓝天，秋天的绿叶，冬天的飘雪，反正就别想她现在正在做的事情就行。       再一次顺利进入2指，我们共同配合达到了第二次就诊的目标。而且更进一步的是这次我还顺利放入了检查用的阴道窥器，充分了解了她生殖器的完好及正常性。       很快半个多小时过去了，我看她也累了，就结束了这一次的诊治。并预约了三天后的复诊。下一次的目标是：顺利的放置阴茎假体。       阴茎假体是妇科行阴道成型术后必备的辅助工具，也是“石女”们获得正常性生活的保障。而它的购买途径却是性用品商店，说来可笑，因为使用量少，所以医院不卖，医生会让患者到商店购买。记得有一次患者说她在性用品商店门口徘徊了一个多小时都不敢进门，感到非常羞耻，估计跟中国的传统文化中对性的避讳有关。       我让她买从小到大不同型号的阴茎假体，准备下次尝试放置，而且也约她们夫妻两人共同就诊。幸好国疗门诊是单人单间，不会在妇产科诊区门口赫然标识：男家属禁止入内。       下一次会更理想吗？她的爱人会是怎样的，木纳的，聪慧的，古板的，干部式的？不管怎样，来了就好。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

昨天门诊来了个熟人，30多岁，7年前给她带的T铜环，年年体检环都在其位谋其政，人环和平共处，其乐融融。结果她突然停经，竟然怀孕了，更令人惊奇的是40多天的小宝宝居然有了胎心，而不尽职的环位置下移了！！！想当年响应了国家一对夫妇只生一个的号召，坚决放了环。如今国家大呼多多生吧的时候，突然怀了孕，真有如晴天霹雳，整个人完全蒙了。要还是不要，这绝对是个问题！！！她连珠炮的问了几个问题，我觉得非常具有代表性，所以就写篇文章说说带环怀孕又想要宝宝的种种。北京协和医院妇科陈蔚琳 为什么带环妊娠的会是我？宫内节育器是所有避孕方法中最有效的前三位之一，有效率可以高达99.95%，也就是说会有万分之五的漏网之鱼。而五六十年代盛行的圆环惨遭淘汰就是因为较高的带环妊娠率。最容易出现意外妊娠的时间是带环一年以内。最容易出现的原因就是环异位，多数就是环的下移。所以一旦发现环下移就应该重新放置，否则会增加意外妊娠的发生。我的朋友在放环7年后出现了环下移而导致意外怀孕，也是可以理解的，当然属于彩票中奖型了。 带环妊娠会不会造成孩子的畸形？一旦不幸中奖，而又怀着慈悲母爱的女性，势必会脑中浮想翩翩，想象着环如同一把尖刀刺入孩子体内或是小胳膊小腿，心如刀割。而实际情况却是，孩子包裹在双层罩子（羊膜和绒毛膜）里，还睡着“羊水房”，不说是刀枪不入，起码是戒备森严。其实随着孩子的长大，子宫的长大，小小的环会被挤到子宫的一个小角落中休息。而且目前的数据也确实没有发现带环妊娠会增加孩子先天性畸形的风险。这一点非常重要。足以灭掉我们丰富的想象力。不过对于含左旋却诺酮的曼月乐环带环妊娠的数据不太充足，鉴于此环中所特有的具雄激素活性的孕激素，我的建议还是不要这个大奖了。而对于其他情况，不妨可以动动要了这个天赐礼物的念头。在我的朋友稍表示动摇时，我建议她听天命，顺其自然。 顺其自然怀孕中需不需要取环？环在宫内终究揪着妈妈的心，而去掉环又怕影响孩子，剐着了，流了产。所以具体情况具体分析，原则是能取就取，不能取也不强求。这时就要判断能不能取的问题，如果环是看门狗，不进门就能把它撵出来是最好取环的情况。也就是超声下，环的位置更靠近宫颈内口，并且环没有嵌入胎盘中。通过超声我们知道了环的位置，下面就有两种情况，一种是环有尾丝落在宫颈外口，这时应为天时之作，可遇而不可求，轻轻一拉，环出来就完事大吉了。另一种情况是环有尾丝但宫颈口看不见，要么压根是没有尾丝的环，这样需要在超声引导下，避开孕囊或胎儿胎盘，钳夹出环。我的朋友是第二种情况的有尾丝环但尾丝在宫颈外口看不到。我怀着死马当活马的心情，试探性的在宫颈管内寻找了一下，手下有如钓鱼一般，忽然感到抓到了什么，轻轻一拉出了一段淡蓝色的塑料绳，再轻轻一带“T”环原须而出。我深深的吐了口气，又一个小生命被保住了。 如果环取不出来会对怀孕造成什么影响呢？环终归是个异物，可能不能当个门神保佑孩子的。它的主要问题就是增加流产，早产，破水和宫内感染的风险。有文献报道自然流产率高达50%以上，但是这种风险是选择留下孩子必须承担的，而且是无法规避的，总之走上了不归路，一切听天命吧。 孩子生的时候环会一起生出来吗？这个问题很有趣，因为一旦到了孩子都能生的时候，妈妈们一定欢欣鼓舞的希望该死的环也顺带出来，宫口开的这么大，宫缩这么紧，不出来天理不容啊！！·应该说大部分的情况环会随着胎儿胎盘一起娩出，有部分情况需要医生再超声下去取出来，如果再取不出来，就是另一种情况了，环有可能是移位入子宫的肌层或是更远的地方，那么剩下的问题就在产后在继续了，反正这种没用处的家伙一定要取出而快之的。 好了，七七八八的说了说带环妊娠的问题，估计万分之一的意外不会出现在你面前，而有兴趣打开这篇尘封文章并看到这段的朋友们，你们也是可以去买彩票的了。做孕妈妈不易，做有环的孕妈妈更不易啊！！！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

在门诊中，有些女同志会问我：避孕药给我开最好的吧，副作用最少的，最贵的。但是我的临床选择永远遵循着最高性价比，毕竟我希望大家能坚持用，不是用上一个月两个月，而是能十年二十年。 当然目前市面上的口服避孕药非常多的种类，但是成分无外乎两种：雌激素和孕激素。雌激素多数用的是炔雌醇，剂量也相差无几，差别在于孕激素的种类，不同的孕激素有自己的优点，所以在避孕之外的好处不同药物的主攻点也是有区别的。北京协和医院妇科陈蔚琳 这里介绍三种避孕药：一种是达因35，孕激素成分是醋酸环丙孕酮，它有强大的抗雄激素作用，远远优于其他避孕药中的孕激素，所以有雄激素过多表现的妇女可以选择，比方说痤疮。另一种是忧思名，孕激素成分是屈罗酮，它有独特的排水的作用，对于经前期综合症，如经前水肿，乳房胀痛，面部浮肿，有独到的治疗作用，而且对体重无影响。第三种是妈富隆，它的孕激素是去氧孕烯，它是新型口服避孕药的鼻祖，历经50年的风雨，虽说没有闪光点，但是价格最低，拥有所有口服避孕药必备的避孕和非避孕疗效，所以算是一个常青树级别的药物。 选择是多方面的，不妨大家按照我的介绍给自己定个方向，但是千万要记住一句话“不试不知道，一试才知道”。知道它的好或不好，为什么不试一试呢？

    说到我为什么吃口服避孕药，其实初始目的并不是避孕，而是为了调整月经，但是在用药伊始就遭遇了“忘记吃药门”。因为工作的缘故，有些时候要值夜班，有些时候回家就累得睡着了，所以我把药放在了随身的包包里，想起来就赶紧吃上，有些时候甚至是一天补上三天的药。结果不但没能调整好月经，还把自己弄的紧张兮兮的，第一个月失败。第二个月我在手机上定了时，让它不停的提醒我，直到我吃了药，将它关掉。让它每天晚上8点提醒我吃药，而且也把药放在随身的包里，这样夜班的时候也不会拉下了。慢慢的习惯后，吃起药来就不那么困难了。北京协和医院妇科陈蔚琳    不按时或漏服药的最直接的不好处就是：避孕失败，二可能导致不规则出血。所以如果大家选择了口服避孕药，就要和它成为朋友，每天打个招呼。时间长了就从陌生变成习惯。毕竟麻烦可以给我们带来好处，不是吗？

“子宫”顾名思义就是孕育孩子的宫殿，别看它平时只有5厘米的个头，但内里宽敞，而且还能随着孕周的增加自扩面积。我们可以想象一个单间，平坦白皙的墙壁，随便可以在墙上定个钉子，挂副画，因为这都是承重墙。不过老天开玩笑的在屋子里放了个屏风，这就是“子宫纵膈”。 “子宫纵膈”的玩笑分大小，小的玩笑就是逗人玩，让患者吓一跳惊一下，而大的玩笑可就不好了，动辄早产流产，甚至有反复发作的灾难，幸好大多数的玩笑都是小动静，聪明的受精卵躲开了薄薄的纵膈，着床在正常的子宫肌层，随着孩子的长大，屏风多数被娃娃踢到角落，没了威风。而有些屏风过于面积庞大，受精卵躲不过正好落在其上或旁边，这个薄薄的没有营养来源的地方，挂上日益丰满的娃娃，要么早期要么晚期，流产在劫难逃。 听了这个解释多数备孕的妇女都会焦虑，举牌要求“去掉屏风，还我宽敞房间”。那就让我们看看大夫是如何帮你去掉屏风的。大夫会把一个细细的内窥镜通过你的阴道和宫颈放进宫腔里，用一把刀切断屏风，非常简单的过程，但是手术术后可能出现粘连，房间变得更小了。所以假如你没有流产或早产历史，抱歉请您先试孕，既然多数妊娠顺利，而手术有不可预测的风险，我们医生为啥让你承受不是必须的有创治疗。医生是治疗对人有影响的疾病，而不是造物神。很多小的畸形只是上帝的开了个小小的玩笑而已，让大家放轻松吧。

    长期吃口服避孕药会导致生育能力下降吗？这是未育女生最关心的问题，也是我在门诊中最常回答的问题。答案是：不会。    目前常用的口服避孕药有妈富隆，忧思明，达因35，美欣乐，这些药物和之前计划生育办发的免费的药物比较，它的雄激素活性下降，甚至有抗雄的活性，所以副作用减少。北京协和医院妇科陈蔚琳通常以前的避孕药停药需要3个月才能怀孕，而新一代的口服避孕药停药后来过月经就能怀孕了。这些药物停用后，平均排卵恢复的时间也就是十多天，所以对生育功能几乎没有影响，我们戏称之为：即停即来。    但是有一些女生用药后表现为月经量的减少，这与药物抑制子宫内膜增生有关系，所以大家不要顾虑，毕竟月经量过多会导致不适，而月经量少又何乐而不为呢。 

        子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，正常的妊娠应该长在子宫腔内的中上段，而如果妊娠囊长到了既往子宫下段切口处，就叫做剖宫产瘢痕妊娠。随着剖宫产率的逐步升高，再加上二胎政策的逐步放开，我国的子宫剖宫产妊娠的发生率也在上升。据美国的统计2000个妊娠中就有1次的剖宫产瘢痕妊娠发生。北京协和医院妇科陈蔚琳        因为CSP的妊娠囊是长在子宫里的，但因为着床于瘢痕，所以不是正常位置的妊娠。多数患者在早孕期超声可以明确，此时就面临着胚胎去留的问题。目前根据胚胎生长的总体方向将妊娠的结果分为两种，一种胚胎向宫腔中生长，这种情况往往可以继续妊娠，但是存在前置胎盘，胎盘植入等中晚孕期的妊娠并发症风险。第二种情况胚胎向剖宫产瘢痕处生长，侵蚀肌层，可能导致中晚孕期的子宫破裂，穿透性胎盘植入，引发大出血，危及患者生命安全，这种情况是不建议继续妊娠的。        CSP患者应该在明确诊断后尽早处理，越是早，胚胎越小，对子宫瘢痕的侵蚀越少，损伤就越小。所以早孕期是处理的黄金时期，到了中孕期往往只有手术切除，而且风险极大。我院对于CSP的患者分类治疗，通过超声情况将患者分为低危组，中危组，高危组。不同危险程度的患者采取不同的治疗手段，低危患者仅需简单的清宫手术即可，而中高危患者在子宫动脉栓塞的保驾下也可以得到安全的处置，不但保留患者的子宫，而且出血少，安全可靠。        所以有剖宫产史的妇女如果怀孕，应该在6-7周的时候行超声检查，了解妊娠囊与子宫剖宫产瘢痕的关系，如果发现CSP应尽早处理，争取用性价比最高的手段，安全有效的终止妊娠。

人入黄昏，但黄昏的景色依旧美丽。进入围绝经期的妇女们虽然上有老，下有小，但仍然需要爱人的性爱陪伴。陪伴自己半身的大姨妈此时开始变得不那么规律了，而自己也戏称进入更年期了，不过这个时候别忘了你的卵巢还可能时不时地排个卵，小小的激动过后的怀孕可能多数情况下都是不受欢迎的，而且高龄妊娠本身有是充满着风险的一件事情，所以围绝经期的妇女更应关注自己的避孕问题。北京协和医院妇科陈蔚琳在工作中经常有围绝经期妇女咨询口服避孕药的问题。大家通过一些科普的阅读知道口服避孕药有种种好处，但是很多的口服避孕药又提示大于40岁的妇女慎用，而且现在的新一代口服避孕药的说明书上有长篇累牍的关于副作用的描述，连专业人士看了都觉得可怕，所以多数人选择不用。那么到底用不用呢。我的建议是如果有非常多的好处，而且没有禁忌（不是慎用）情况时，可以考虑5年以内的使用。

        系统性红斑狼疮是一种免疫性疾病，高发于生育年龄妇女，这些妇女存在着跟生育相关的问题，因为北京协和医院的风湿免疫科全国最强，所以集中了相当多的患者，患者的在治疗原发病的同时也需要得到必要的生育知识的宣传，比如什么时候合适怀孕？如果不宜怀孕如何避孕？意外怀孕应该采用什么样的方式终止妊娠？妊娠的风险如何？会不会遗传给下一代？北京协和医院妇科陈蔚琳       我会在分几个部分给大家讲讲相关的事情。       首先妊娠的最佳时机，系统性红斑狼疮是终身性疾病，20几岁发病的患者比比皆是，在强化治疗中意外怀孕无疑将加重疾病，我们的病例中不乏意外妊娠患者发生狼疮脑病，重度肺部感染，严重狼疮肾炎肾衰，严重心脏病的患者，甚至可能直接导致死亡。所以说在初始治疗疾病不稳定期间不应怀孕。另外一些患者疾病较轻，仅仅皮肤受累，维持治疗也都好多年了，因为害怕怀孕加重病情，而迟迟不敢怀孕。这两种患者的做法都是不可取的。        国际上公认的系统性红斑狼疮可以受孕的最佳时机需要符合以下几点：（1）发病2年内不宜妊娠；（2）维持小剂量激素（泼尼松＜15mg/d）;（3）未用免疫抑制剂（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等）或至少停用半年以上；（4）临床无重大脏器损害（如无心脏、肺、肾脏和中枢神经系统等）；（5）病情稳定1年以上；（6）伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定（肌酐≤140μmol/L，肾小球滤过率＞50mL/min，24h尿蛋白≤3g，血压正常）可考虑妊娠；（7）原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体阴转3个月。而有小部分患者应建议她们不要生育，主要包括：严重的肺动脉高压（估计的肺动脉收缩压＞50mmHg），肾功能不全（肌酐＞2.8mg/dl），严重的限制性的肺部病变（用力潮气量＜1L），心衰，既往重度子痫前期病史。

      曾有一度中国的剖宫产率高达60-70%，远远高于WHO规定的30%的比例。难道是中国人丧失了自然分娩的能力。当那么多的产妇哭着喊着不愿意自己尝试分娩或是半途放弃尝试，想着办法要求进行剖宫产的时候，可能多数人认为人生只能生这么一次，为什么要让自己去经历这么前途未卜的事情，一刀下去什么事情都会顺利的，甚至有人请了大师，算了良辰吉日，大半夜的剖宫产。如此十几年过去了，一大堆30-40岁的妇女肚子上留了美容的一道疤。但谁想到二孩开放了，人生就一次的分娩可以两次了，当一大堆外表美容了的疤的妇女，带着个有疤的子宫怀了2胎，问题接踵而来。北京协和医院妇科陈蔚琳      剖宫产瘢痕妊娠---依着一般的经验，怀了孕的妇女如果要这个孩子，可能到了要建档的时间才会到医院去做检查，这时往往已经3个月了。而谁知道这一胎的孩子竟然悄悄的种植到了子宫的疤痕处，剖宫产瘢痕妊娠的名词应运而生。长到疤里的孩子会把疤撑得很薄，会穿出子宫，引起子宫破裂；会长到子宫肌肉里，引起胎盘植入。种种的问题最终会导致孕期的高风险，导致呈几何数字增加的晚孕期凶险性前置胎盘胎盘植入的发生，产科将成为用血大户，严重威胁到孕产妇的生命安危。而这种情况是可以避免的。        剖宫产瘢痕妊娠的发生率虽说不高1/2000，但那时国外的统计数据，而对于我国如此高的剖宫产人群分母来说，这个比例一定只能更高。那么我们医生或备孕的妈妈有办法避免这件事情发生吗？答案是：不能。那么如何能尽可能的减少剖宫产瘢痕妊娠可能造成的不良后果呢？早期诊断是最关键的，怀孕5周可以明确孩子着床的位置。如果你是有剖宫产史的话，一定要提醒医生看看妊娠囊与疤痕的关系，可以经腹超声和经阴道超声联合进行，提高准确率。但凡妊娠囊位于疤痕的地方，你就不要冒险去怀下去了，因为到后期发展为凶险性前置胎盘的机会非常大。也就是说对于有剖宫产史的妇女来说应该早做超声明确是否为剖宫产瘢痕妊娠，如果发现尽早终止妊娠。        剖宫产瘢痕妊娠的终止也不同于普通的人流，因为人流术后的止血主要依靠子宫肌肉收缩，挤压子宫血管，闭塞血管。而剖宫产瘢痕部位的肌层变薄，收缩时压力不足，可能会出现人流术中的大出血，所以如果诊断是剖宫产瘢痕妊娠，人流手术一定要选择有血源，有止血措施（如子宫动脉栓塞），有经验的医院进行。目前北京的多数三甲医院和附属医院都具备治疗剖宫产瘢痕妊娠的人员和器械条件。也都有了丰富的临床经验，多种方法基本上都能成功的终止妊娠。         这里说的是早孕期的情况，也是指胎盘形成前的情况。更具体的就是在怀孕10周之前，我们医生和孕妇需要做的，在这个时期诊断和处理的成功率高，大出血和子宫破裂风险相对低，是比较理想的时机。          但是如果超过了这个时期才发现胎盘种植到了剖宫产的疤上，甚至出现了前置胎盘胎盘植入，那下一步应该如何取舍呢？            下一次我会接着说说这个问题。

昨天的手术是一个不孕的患者，姣好的面容，曼妙的身材，结婚5年还要不到孩子。检查了排卵，爱人精液，输卵管造影都好得不能再好，怀孕三大要素都杠杠没问题，可是就是怀不上孕，这叫做原因不明不孕症。追问病史，她从来月经起就痛经，不重也不需要吃止痛药，喝些红糖水热敷一下也就过去了，这种情况换做一般人也权当每月做几天病西施罢了，有谁会想到会有什么大碍。在进一步的检查中发现盆腔超声提示双侧卵巢都有不大的囊肿，一边直径1cm，另一边直径2cm。结合她有轻度痛经的病史，所以术前初步考虑她可能有子宫内膜异位症。      对于原因不明的不孕症，一般情况会建议进行宫腹腔镜检查外加通液，这是不孕患者进行不孕原因检查的标准术式，检查后见招拆招，见河搭桥。比方说有粘连就松粘连，有输卵管积水就开个口放掉水，有卵巢囊肿就剥掉，有多囊卵巢就势打几个孔，实在没发现问题，用大量生理盐水冲洗盆腔，换换风水也有可能帮助怀孕。不过这个患者有个特殊情况：术前FSH就是9.8--提示有轻度的卵巢功能受损，如果是没病的人这个值应该是40岁以后的表现，也就是说已经未老先衰啦！假如手术需要剔除双侧卵巢的小囊肿，就意味着破坏正常卵巢。但凡是人，器官都有一定的预留工作空间，卵巢也是如此。本身囊肿可能已经破坏了一些预留空间，而越是小的囊肿，周边正常组织的比例越是高，手术后期止血电凝损伤正常卵巢的机会就越多。所以针对这个患者初步的方案是以检查为目的，并不打算一定把卵巢囊肿剔除。      结果却令人大跌眼镜，手术发现严重的子宫内膜异位症。子宫内膜异位灶如沙尘暴一样侵犯盆腔，盆腔里严重粘连，卵巢固定在子宫后面，输卵管口朝着天张着嘴，却没法吃到卵巢排的卵，子宫和直肠亲密粘连，毫无缝隙。我费了牛劲分离粘连，终于让各个器官都独立起来了，最后喷了无数的防粘连药水和贴膜，希望老天保佑别盆腔的零件们再吻一起啦。     子宫内膜异位症是导致痛经的最主要原因。那为什么小小的痛经，经年后会祸害成这种地步，我不仅反思平时遇到小姑娘主诉痛经，一般我会让她们吃点止痛药对付一下，要么红糖姜水要么暖宝宝，如此这般治了痛，但是静悄悄的，内膜异位症在吞噬着这些姑娘的生育能力，甚至是她们后半生的幸福。这么一想禁不住一身冷汗。      那么我又能做什么改变这个终结者呢？假如痛经的姑娘做一下肛门检查会怀疑有内膜异位症迹象的，比方说摸着出现疼痛点，或是血中CA125数值偏高。临床上高度可疑子宫内膜异位症，那么就应该建议她长期吃口服避孕药，比方说妈富隆，达因35，优思明之类的。一直到她结婚打算生娃再停。口服避孕药给没结婚的女子吃，难道是医生疯了，所有的人一定会这么认为。但是小小的药片，如果能调整月经到规律，能够缓解痛经到没事，能够减轻痤疮到美丽，为什么不吃呢。其实最重要的是它可能会阻止昨天那个患者的悲惨结局。口服避孕药里的激素抑制了异位内膜的生长，减少炎性的因子分泌，所以可以预防和改善子宫内膜异位症的症状以及发展恶化。      我自暗暗下定决心，不再姑息养异位症，推荐还没有生育的女子吃口服避孕药，不仅为了现下，更为了她们的后半生的幸福。

要准备怀孕了，门口卖菜的姑娘竟然都来问我吃叶酸的事情，心中大喜，这些年来的科普宣传，身边同伴的言传身教还真管用。窃喜之余也有了担心，神化叶酸的功用，妖魔化不补叶酸的害处，都不利于大众对叶酸的正确认识。特别当小小的叶酸如果遇到“白骨精”们，问题就更多了，会不会过量，吃什么牌子的，国外的品牌行不行，便秘是它的罪吗，还有“我吃了3月还没怀上还要不要吃”，等等高端问题，所以必须揭开这个神秘的孕期神药的面纱，还叶酸一个清晰的面貌，既不神化也不丑化的真相。我把门诊中患友们经常咨询的问题罗列一下，一起把叶酸探个究竟。北京协和医院妇科陈蔚琳叶酸是啥？叶酸就是维生素的一种，为什么叫叶酸，估计和它在叶类蔬菜中的含量比较高有关系。每一种维生素都被赋予了非常神圣的使命，最典型的就是维生素C，相传在中世纪的航海时代，船员们都烂口角，暴病而亡，最后发现是长期缺乏维生素C导致的坏血病。所以老外们长期大把大把的多种维生素补充着，谁让他们是肉食动物，而中国这帮食草的草民们不吃维生素也活的好好的。至于叶酸也是广泛存在于我们的食物中的，除了叶类蔬菜外，奶类，蛋类，豆类和肝脏也是富含叶酸的，有一种洋水果也是叶酸之王，那就是牛油果。近些年风行的无碳水化合物饮食，也就是不吃主食，可是导致叶酸缺乏的罪魁祸首。总体感觉不偏食的杂食动物基本上不会缺少维生素。为什么补？叶酸缺乏最大恶疾就是可以导致贫血，红细胞的个头大，但是数量少，也称为巨细胞性贫血。不过孕妇补充叶酸其实和这个没半毛钱关系。叶酸补充的目的是降低神经管畸形儿的发生，这些孩子可能是无脑儿，脑膨出，脑脊髓膜膨出，脊柱裂等等，发生在后背中轴线上的问题，是非常严重致死性畸形。而假如常规补充了叶酸会大大降低这种畸形的发生率，假如没有从前或是家里没有相关病儿的妇女，可以避免90%以上的该畸形，而即便是有不良孕史或是家族史的，也可以避免70%，这个结论在多个国家和地区都得到超大人群应用的验证，应该是毋庸置疑的了。小小药片可以解决这么大的关乎国家关乎家庭的问题，是不是很神奇啊！所以无论是在发达国家的米国，还是在处于发展中的中国，都将孕妇叶酸补充作为一种降低出生缺陷的一种全民行为在做。啥时间补？在正确的时间干正确的事情，这样才能事半功倍。什么时间最容易出现神经管畸形当然就什么时间补。神经管闭合基本上在受孕26-28天就完成了，也就是怀孕6周。所以早补早预防，毕竟一半的人都是意外怀孕，所以等到你真的发现月经后推，测出怀孕的时候，神经管早就出问题了。打算怀孕的人就开始吃，别怕吃多了，就怕没吃到，生了畸形娃。这里国家推荐的是备孕前3个月开始吃，吃到孕前3个月。当然整个孕期和哺乳期吃也是没坏处的。当然必须强调的是小剂量吃，预防性吃，而不是按治病的量来吃。补多少？一般补叶酸有治病的量和预防的量，两者相差有10倍之多，吃错药可是要害死人的。孕期预防性的叶酸是0.4-0.8mg。而如果是治疗量应该是每天5-15mg。有人要问了，我缺吗，需要做化验证明我缺叶酸再补充，还是不管不顾都补？其实孕妇补充叶酸目前已经是一个政府行为了，因为大数据证明“不用测叶酸缺不缺，直接补充就能降低神经管畸形发生率”。而且补充小剂量叶酸也罕见副作用，所以没有必要测这个查那个，搞得这么复杂。但是如果真的遇到较真的人，不妨查一下“红细胞内叶酸”，这个指标反映了你体内储存的叶酸的量，也就是库存，如果这个量够，说明你的叶酸没有问题。你补充小剂量叶酸就无法获益。这就是群体性和个体性的问题，好比医生让大家“少吃多运动”，而某某整日蜗居家中照样健健康康活到100岁，无疾而终，你不能因为某某而否定了大多数人可以获益的生活方式。再说目前在社区医院，育龄妇女是可以免费领小剂量叶酸的，这也算是社会主义国家的福利，大家无妨随个大流，别太在意这些小问题。我意外怀孕了没补叶酸，咋办？没别的办法，发现了就开始补吧。不用追加，也不用因此而过于担心，甚至去做人流！！！会不会过量？“是药三分毒”中国人最讲究药物的毒性了，特别是对飘洋过海的西药，有着与生俱来的抗拒。不过叶酸是一种水溶性的维生素，也就是说如果稍多就会溶在水里，随着尿液就排了，不容易发生蓄积。假如真的要过量，有人估计是吃了1000倍的剂量，所以小剂量预防性用药发生毒性，应该是天方夜谭啦。还有些人说，我备孕了半年一年还怀不上，是不是可以停停？停可以，不过如果赶巧你在停药的时间怀孕了，之前也就都白吃了。再说既然没有所谓过量的问题，为什么不一鼓作气吃下去呢？吃什么牌子的？最简单的补充小剂量叶酸的方法就是吃0.4mg的斯利安，也就是社区医院免费领的福利药。假如要是复合维生素，你可以看看叶酸的含量，如果是0.4-0.8mg/片的就合适，英文中叫作：folate acid。不是针对孕妇的维生素，这个含量往往偏少，比如0.1-0.2mg。有聪明的会持家的人会说了：“我加倍吃不就行了，扔了多可惜，大老远的从澳洲从欧洲人肉背回来的。”不过您可千万别补足了叶酸，多吃了其他维生素，不值当。有什么副作用啊？叶酸的副作用非常少，假如是孕期预防性的服用，应该是不存在副作用的。副作用的出现是治疗量的过量使用。长期一把一把地吃叶酸可能会造成胃肠道的不适，或是掩盖维生素12缺乏而导致神经系统症状。所以孕妇们不要杞人忧天的瞻前顾后，放心服用叶酸---预防量的叶酸。有人反映吃了叶酸后有便秘症状，也有人说吃了叶酸后不排卵了，或是排卵后延了。不过从我这个医学博士浅薄的知识库中，真的很难把这些症状和叶酸挂起钩来。渴望怀孕的人，一旦开始备孕了，就可能有种种问题，我将它称为“望孕综合症”，这个完全可以从科学的角度解释，心情紧张焦虑完全可能打乱排卵的节奏，不是叶酸惹的祸，是自己的情绪在作祟。为什么吃了叶酸还会有孩子畸形？这里必须为叶酸平反，它并不是预防所有畸形的神药。它最多伸手管管与“叶酸有关的神经管畸形”，要知道神经管畸形还可能和染色体异常有关，也可能跟叶酸或染色体没有半毛钱关系。所以不要指望吃了叶酸就保了平安，该做得孕前检查还是要做的。另外叶酸还可能跟某些唇腭裂，心脏畸形有关，也有不太多的数据认为它可能能够降低早产，妊娠期高血压综合症，防止小于胎龄儿（也就是孩子长得小），不过我觉得当某种药物被大家封以“包治百病的神药”的名头，其实它是被捧杀了。备孕的男士要不要吃叶酸？不知道从什么时候开始，男士也被叶酸的问题所困扰，吃还是不吃，成了爱还是不爱的问题。其实没有任何可靠的数据显示备孕的男士预防性的食用叶酸，可以改善胎儿的结局。不过既然小剂量叶酸吃起来无害，大家也就不要纠结了，想吃就吃吧。可爱的叶酸小药片，竟然能激起如此多问题，也是佩服大家的想象力了，不过也是因为有太多激发想象力的问题，才能刺激出此文的完工，希望有更奇葩的问题，让这个问答更丰满更立体。

多年前很多人听说某人患了乙肝，就如同见了鬼一般，避之不及。而知道自己得了乙肝也如世界末日来临，惶惶不可终日。电线杆子上满处贴着的是祖传秘方治疗乙肝病毒，患者口袋里的钱打水漂的占了大多数，最终的结果多是不了了之，谁让这是个世界难题呢！再后来有一个名词叫作病毒携带者，可以终身携带，但是不发病，终于广告少了，心也静下来，该干嘛就干嘛，大家也就不再谈乙肝色变了。北京协和医院妇科陈蔚琳而几十年后，另一个病毒如日中天，后起之秀的威力有过之而无不及，那就是HPV病毒，特别是高危HPV病毒。和乙肝病毒一样，它的感染可能导致宫颈癌或癌前病变，甚至有人因为发现了两者的关系而得了诺贝尔奖。于是乎，所有的祖传秘方，江湖手段，手术激光都将矛头指向了HPV病毒，一副有你没我，有我没你的架势。而这场战争又有些与几十年前乙肝病毒的战争神似，一些患者最后的结局就是两个字“携带”。这个携带可能几年，也可能一辈子。所以不管是初患的还是再患HPV，如果两年之内不能转阴，一定要有长期“携带”的准备。作一个和病毒和平相处的平常人，除了需要镇静之外，其实还有很多事情可以做。最重要的就是回归一种“正常”的生活，现代生活太多诱惑、太多压力、也太多不如意。过劳，过懒，过享受，过消耗都使我们的抵抗力大大削弱。所以我们需要正常的生活，均衡的饮食，适当的工作压力，和谐的人际关系，持之以恒的体育锻炼。也就是俗话说的“管住嘴，迈开腿，学会放手，学会减法”。让我们的身体逐渐的强大，在这个过程中HPV病毒就会被身体的免疫系统逼在墙角，这种“携带”状态是最佳的，而且还可能随时在“你强他弱”的格局下清除了病毒。反之“他强你弱”就惨了，HPV病毒与你身体的细胞发生重组，结果就是怪胎“癌细胞”。在这个过程中，坚持每年进行宫颈细胞的检查（TCT）是发现怪胎的唯一方法，早发现早治疗，胜过闭眼假装不知道。HPV病毒其实比乙肝病毒要善良些，乙肝病毒有一个特别可怕的传播途径就是母婴传播，而导致宫颈癌的高危HPV并不增加增加妊娠的风险和孩子的感染。但是引起生殖道湿疣的低危HPV却是可以通过分娩而导致胎儿感染的。因此如果有高危HPV病毒携带，生宝宝是安全的。HPV病毒和乙肝病毒相同的是，要想将它的危害降到最低，不是发现了再治疗，而是在没得的时候就打疫苗。现在每个幸福的宝宝都可以在产后72小时内注射乙肝疫苗，幸运的是HPV疫苗也已经可以获得，9岁之后的宝贝们也可以早早的注射，从而获得终身的免疫力。远离“病毒携带”从孩子做起。

这天门诊来了个30多岁的患者，她因为淋漓出血1月多，量多，出现中度贫血症状而来，之前已经求助于中医，草药吃了半月，也无济于事。来到门诊后，我首先排除了可能因为怀孕导致的出血，然后通过超声排除了子宫或是卵巢长了东西引起的出血，她也否认吃过什么别的西药或是曾经有其他地方容易出血的情况，我初步判断她是功能失调性子宫出血。于是就给她开了短效避孕药：妈富隆。她非常不理解，月经紊乱出血不止，为什么要用短效避孕药呢？北京协和医院妇科陈蔚琳我跟她解释说：西医对抗内分泌紊乱引起的月经过多和紊乱，除了止血药之外，还有一个法宝---短效避孕药。这里的短效避孕药可不是紧急避孕药。短效避孕药由两种女性身体中的激素----雌激素和孕激素组成，但是因为是人工的办法合成，所以功效远远强于自身分泌的激素的力道。正是通过这种以毒攻毒的办法，衍生出避孕药止血法。避孕药中的孕激素会使子宫内膜发生萎缩样的变化，而雌激素又可以使得子宫内膜有所支撑，不至于崩塌出血（突破性出血）。这就是避孕药止血的原理。她疑惑地取了药，我指导了她具体的用药方法：每日两次，每次一片，直到血止。一般情况下用药3天内血就能停。然后再按原量吃3天。最后减量至每天一次，每次一片，总的用药时间21-28天，对于贫血患者，在服用避孕药的同时要进行补铁治疗，21天后只要血色素恢复到10g以上，就可以停药，否则继续服药，直到到达这个目标再停药。我看着她迟疑的走出诊室，不由心生忧虑。果然半月后她又回到门诊，原因是又出血了。她生气的说：“我开始用药3天血就停了，特别高兴，又吃了3天，还是不出血，就停了，我害怕有副作用，毕竟是激素药。结果停了两天又出血啦！”我恨得牙痒，对于不遵医嘱的患者该如何来爱她们呢？为什么在止血后要减量再用一段时间呢，这是因为避孕药只要停就会出血（撤退性出血），所以血止后要维持一段时间以获得一定的无血间期，让血色素得以提升到正常。正因为她的任性停药，无血间期只有不到10天，这不是自找苦吃嘛！而出于对“激素药物”先天的恐惧和后天的误解，临床中血止自行停药，导致出血再次不期而遇的事情屡见不怪，有些患者甚至以为是药物无效，殊不知是自己的偏见误了事。我没办法只能一切从头做起，这次她吸取了教训，老老实实地按照我的指导服药，可过了半月她又回来。她满脸无辜地说：“这次我可是按照您说的，血止后3天，改成每天一次，不过吃了几天后，又开始出血了，量不多，但是一直不干净，这次我可不敢随便停药了。”这次我满意了，那为什么听话的患者依旧遭遇滑铁卢呢？这是因为抑制子宫内膜不剥脱的激素量，每个人是不同的，每天1片是绝大多数人可以接受的量，而有些人使用这个剂量就会发生突破性出血，解决的办法就是“加1片”。听了我的话，她略带狐疑地点点头。希望这次她能成功。我叮嘱她停药出血后务必再复诊，下次复诊的目的是---调整月经周期。一般情况下，经过这么一轮短效避孕药的止血过程，停药后一周内会有“撤退性出血”，这个出血过程维持一周左右的时间，我们权当这次出血是一次月经。一般情况下，医生还会根据“撤退性出血”的时间和量，进行下一次月经的调整，所以千万别以为这次止血的过程就是治疗的全部。而后多数情况下，医生会进行孕激素月经后半周期的用药，为期3-6个月进行月经周期的调整，另一个月经周期调整的药物还是短效避孕药。我希望下一次她的返诊是满意的，抛开对口服短效避孕药的偏见，在专业医生的指导下，调整好月经。

曼月乐Mirena，我给它起了一个美丽的名字：米瑞娜。它就像一个妖娆美丽的少妇，在医生眼里是治疗子宫内膜异位症，月经量过多，避孕的利器，美得好像一束花。它又像一个虚荣敏感的少妇，在患者眼里，它披药的身躯，可能带来月经的稀少甚至缺失，药物整日的在体内释放，让人无法入眠。那么这个少妇是什么？为什么好？为什么又给使用者带来困惑呢？北京协和医院妇科陈蔚琳  宫内节育器发展的半个多世纪中，曼月乐只能算是后起之秀，在10几年的日子里，它的彻底改变了人们对于宫内节育器的概念，之前的宫内节育器是免费的，一戴就是终身，甚至于有些奶奶们七老八十了，才想起来身体中有个环。这是因为以前的环都是惰性的，也就是不含药物。而曼月乐中有个神奇的缓释系统，能稳定地释放一种孕激素（左旋炔诺孕酮），能稳定工作5-7年。这个有赖于科学技术的进步，也是目前为止唯一一个宫内缓释系统。 有人可能会说，陈医生又在吹牛了，给厂家打广告。其实说真的，在医生圈子里，我们经常会谈论到曼月乐的疗效，觉得发明这个缓释系统的人真的应该获得诺贝尔医学奖，它让很多每月痛经痛得死去活来的妇女安心度日，它让每次月经量多得如流水的妇女放心度月，影响妇女月经的两大难题，就这么容易的用一个小小的环解决了，难道不是一件神奇的事情吗。 其实就像任何事情都有两面性一样，曼月乐的药物可以带来非凡的治疗效果，也可以产生让人困惑的副反应。左旋炔诺孕酮是一种人工合成的孕激素。它的主要作用就是抑制子宫内膜的生长，子宫内膜在子宫内疯长就会出血月经过多，子宫内膜息肉，甚至子宫内膜癌变得情况，另外不听话的内膜还会在子宫肌肉里疯长，在盆腔疯长，引起子宫腺肌症和子宫内膜异位症。而左旋炔诺孕酮的功效内外通吃，所以既可以抑制子宫里的内膜，导致月经量减少，也可以抑制子宫外的内膜，导致内膜异位灶的萎缩。这就是它的治疗效果。 而就像最开始说的，米瑞娜尽管妖娆美丽，但也虚荣敏感，所以要让它成为一个“好媳妇”是需要时间和理解的。首先理解了曼月乐的治疗效果，就应该推断出它可能带来的困惑：月经量减少甚至是闭经。有很多女性是没法接受闭经的，好像没有每月的月经，体内的毒就没法排出。但是换个思路，如果每月的子宫内膜不长，没有毒可排，那闭经又有什么可怕呢。所以首先需要理解。另外需要时间的就是药物和身体的磨合，磨合期间会有冲突，表现为“淋漓出血”，时间3-6个月，甚至更长一些。这个过程是必须的，也是无法完全避免的。有时候医生会使用止血药，口服避孕药等等方法以减少出血。但是也只是缩短出血时间，希望一下子获得周期性的少量的月经还是靠时间。 说了很多曼月乐的好与不好，其实就像接受一人一样，任何事情都有好与不好的一面，理解并接受，以大局为重。仅以此文献给为了“曼月乐”而纠结的女性朋友们。