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陈蔚琳

常见妇科良性肿瘤,宫外孕,习惯性流产,早孕保胎,避孕相关问题

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如何判断胚胎停育

       门诊经常遇到患者举着血单子或是超声单子来咨询:我家宝宝是不行了吗?他(她)是停止发育了吗?那么医生是如何判断胎儿停止发育的呢? 算算你的真实孕周        首先医生需要了解受孕的天数,也就是孕周。医生所说的孕周是建立在标准月经的基础上,即28到30天的月经周期。打个比方,同样是停经8周,假如你的月经周期规律,那么停经周数就是医生所谓的孕周;而假如你的月经周期是40天,那么停经周数减去1.5周才是你的孕周。这个是通过月经周期来推算孕周,方便但是也存在很大的偏差。现如今有相当多的人是算计着怀孕的,比方说有人通过测定基础体温,有人使用排卵试纸,还有人在医院中进行排卵监测,那么这时孕周的计算就是:排卵期同房日距就诊日周数+2周。总的说孕周的推测是医生判断胚胎发育是否正常的基础。        有了这个基础,医生能大体判断胎儿的发育是否正常。通常胎囊在5周出现,胎心在7周出现。那么要判断胎停的标准一定不是平均水平,而是最差的情况。首先介绍的是判断胚胎发育是否正常的金标准---超声。 诊断胎停的金标准---超声        超声下观察到的早期胚胎会分为几个部分:胎囊,卵黄囊,胎芽。而其中真正发育到最后成为胎儿的是胎芽,其他的或是会逐渐萎缩(卵黄囊)或是成为胎儿的附属产品。        有三种情况提示胎停:        1.不断长大的胎囊,而没有胎芽;        2. 不再长大的胎芽,从不露面胎心;        3. 胎芽出现了胎心,然后又消失。        这三种情况中的任何一种出现都提示胎停。        超声报告中最容易理解的胎停是胎心从有到无。而光是胎囊长却不长胎芽是如何判断的呢?假如孕囊的平均直径≥2.5cm,而没有胎芽出现,就可以明确诊断胎停了,临床上非常常见盲目的等待,孕囊长到了5cm仍痴痴等待着,而却并不是少数。对于迟迟不出现的胎心,又该如何适时地作个判断呢?如果胎芽大于7mm而没有胎心,说明胎儿发育异常。另外超声还常常提到的卵黄囊,它其实是一个营养胎芽的东东,如果有了卵黄囊后11天仍没有胎心,那么就不要再继续等待了。 血hcg不降并不是胎儿还活着        HCG的英文名是人绒毛膜促性腺激素,在怀孕早期HCG<5000-6000IU/L时,它会在48小时翻倍,而之后会继续增长,但决不会再翻着翻得长了。不过HCG上涨也是有头的,一般在10万左右,也有高到20万的。不过HCG上涨说明营养胚胎的滋养细胞还在存活,并不说明胚胎还活着。胚胎停育早期多数情况下HCG下降,早孕反应消失,而少数却不是罕见的情况是HCG继续上涨,早孕反应依旧,而超声已经提示胎停了。所以千万不要以为HCG还在上涨,胎儿还活着。记忆最深的是有一个超级款姐每天住在上千块钱的特需病房里,从知道怀孕就开始保胎,她的胎囊大于2.5cm后一直没有胎芽,而再其后等待的1个月期间HCG就一直没降过,她每日孕吐不堪,滴水不进,孕态十足,所以根本听不进去我们的劝说,坚信她的宝宝还在生长,却最终也难逃胎停的结局。 血孕酮下降不都说明胎儿死亡        孕酮是支持妊娠的一个重要的激素,在早孕的早期是由卵巢产生,这一期间它会波动的上升,到了孕8-9周,随着胎盘的出现和增大,胎盘分泌的孕酮逐渐增多,这时卵巢就推出了历史舞台,不过在这个任务交接过程中会出现一个小的血孕酮下降峰。胎儿即便是存活的,孕酮也不会持续的长,稍许的波动是可能的。而反过来说,胎儿死亡之后,它对母体发话了:“别给我营养啦!我已经不行了。”所以孕酮会非常低,一般低于5ng/dl时,多提示胎停。不过因为现在很多孕妇早孕期都使用黄体酮保胎,所以孕酮的判读意义就大打折扣了。        总的说来,判断胎停应该从算孕周先行,以超声为主线,并参考血HCG和孕酮。

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胎停等待自然流产行吗?

       “明明知道胚胎停育了,我不想清宫,我怕伤了子宫,听说清宫不全还要再次手术,为什么不能自然流产呢?”这是个极其纠结的患者问的问题。如果说行,那这个大夫一定是“挺二”的医生。为什么这么说呢,因为自然流产可能会流产不全,可能会大出血,可能会因为孩子死肚里时间太长而影响凝血功能,加重出血的风险。所以作为一个冷冰冰的坐诊医生一定会“say NO”。但事实又是怎么样的呢?        既然上帝赋予人类受孕和生产的能力,也就一定赋予了流产的功能,因为他要选择好的种子,去除坏的种子,而且他要让坏种子被排掉,并且让母亲完好的留着,否则这个世界上哪还有人类存在的可能,要知道目前自然流产的比例已经高达15-20%。因为胎儿的问题,或是小部分母亲的原因,不能让孩子在子宫里继续呆着,人体就会产生一系列的物质,比方说前列腺素,催产素等等。这些物质促进子宫收缩,排出胚胎以及子宫的内膜。这就是最朴素的流产的全过程。这个过程中会经历些什么呢?        首先会有阴道出血,腹痛逐渐加重,可以是绞痛或是坠痛,也有些人只是隐痛,伴随着剧烈的腹痛会有血块排出,出血的量比月经量稍大一些,关键是一旦胚胎排出后,出血会迅速减少,那么恭喜你流产顺利。一次顺利流产后,阴道出血量基本和月经量少时相当,约持续一周左右,自然停止。假如每个人流产都那么顺利,为什么医生还要说“NO”呢?这是因为有正常,就必定会有一小部分不正常者。        不正常的流产会是剧烈的腹痛和大量的出血,但并不伴随着胚胎的排出,或是胚胎全部或部分排出后仍出血不止,多数情况是因为子宫收缩不好,或是胚胎与子宫粘连,或是胚胎被卡在宫颈,进退两难。如果发生大于月经量出血超过3-4小时,提示你的这次流产是不顺利的,怎么办?去医院清宫止血。所幸不全流产的比例不超过5%,所以偷偷的说一声:“想等自然流产的患者们,请斟酌。”        “我怎么知道自己自然流产干净了,需要去医院吗?”这个问题正着关键点。找到完整的胚胎是关键,怎么找呢?一定在自己感到腹痛和阴道有东西排出来的时候,准备一个便盆,让血都留在盆里,实在不行就从马桶里捞,不过确实难度大一点。把血块漂洗掉,就可以看到一个半透明的囊性的结构,这就是胚胎。但是并不是所有的人都能收集到这个最直接的证据,那就到医院去,带着找到或是找不到而可疑的东西,交给医生去评判,顺便做个超声,必要时在查查HCG,一定能给你一个结论的。所以医院应该去,也必须去。        “医生你看我能自然流产吗?”这个问题需要神来回答,就像人类无法预测自己什么时间能生宝宝一样,不过万事都有先兆,自然流产的先兆是什么呢?首先是血HCG下降,这个由妊娠滋养细胞分泌的物质,在胚胎死亡后下降,说明它变得没有活性,需要被排出了。而假如还出现了隐隐的腹痛和鲜红的出血,那么流产就可能真的来了。胎囊越小,子宫排掉它就越容易,发生流产不全的风险就越小,所以假如胎囊在3cm以下就停止发育了,你还是挺幸运的。        虽说自然流产可以免除手术,但也确实存在着时间和过程的不确定性,这个过程有些像自然阴道分娩。自然分娩医生是提倡的,而自然流产的提倡确实需要医患双方的斟酌和沟通,特别是对于某些患者来说,医生可能更需要留取胚胎组织,送检染色体培养,所以对于她们来说清宫手术是获得无菌标本的唯一方法。

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给五花八门的人流术泼泼冷水

       在计划生育门诊经常有患者说:“我要最先进的流产方式,你们有没有超导可视人流,你们有没有宫腔镜人流,你们有没有定向吸宫,只吸胎囊不吸内膜?”当我回答说没有的时候,往往获得得是嘘声一片,为什么很多医院大肆广告推出的“先进”流产方式,在大医院中并没有市场。        这里让胚胎自己说说它在子宫里的生长情况和它在人流手术中的境遇。受精卵在子宫中找到立足之处后,会着床于此,然后此处的子宫内膜会增厚,以营养胚胎,一部分包裹在受精卵表面,受精卵的一部分会像长了根的小草一样,在肥沃的子宫内膜中铺张的长开,形成胎盘,另一部分会逐渐发育成宝宝。在美丽的镜头下,可以看到受精卵发育成宝宝的一部分和其上覆盖的子宫内膜,而受精卵吸收营养的根会在其下方根本无法看到。人流手术开始了,为了斩草除根,医生不光要吸掉宝宝的部分,也有把根吸取,甚至要把增厚的肥沃土地吸干净,这样才能让子宫尽快的恢复常态。        有些人担心全面吸宫会导致子宫内膜变薄,其实子宫内膜分两层,上面一层叫功能层,就是每次月经要脱落的一次,下面一层叫基底层,基底层在功能层脱落后会增厚转化成功能层,依此周期轮回。人流手术主要是处理功能层,当然因为两层并没有界限,所以多少都会对下面的基底层造成影响。所以人流手术是被动的,能不做就不做,能少做就少做。任何大夫,任何手法,任何高科技都没有办法区分两个层的内膜。        一旦人流的手术开始,子宫中的受精卵被吸出,内膜下的血管就会开放出血,此时试图看着宫腔的情况,定点进行操作基本上就是天方夜谈,宫腔镜头下一片血肉模糊。目前比较可靠的是超声引导下的手术,因为超声是在子宫之外的,它可以指导医生定位胎囊着床部分,重点刮宫。而且受子宫出血的影响小,可以看到刮宫后的子宫内膜情况。在实际操作中更具可操作性。该操作方法在国内外都会受到肯定的。        所以亲爱的患友们,不要再来问有没有高科技的人流办法了。好好咨询医生如何选择避孕方式,远离人流,健康生活吧。

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HPV是如何传染的

       虽然上一篇文章说到HPV并不可怕,但是它终究是一种可以致病甚至致癌的病毒,远非感冒病毒一样善良。所以以后陆续我会根据患者常提的问题分别讲讲HPV的个性特点,所谓知己知彼百战不殆嘛。        HPV通常情况下是通过生殖器接触的性传播。        在一次性生活中发生HPV传播的机会并不清楚,但是文献报道大约是65%或是更高。        同样,多数研究发现宫颈HPV病变的妇女,其性伴侣中有64-70%在接受检查时可以发现生殖器的HPV病变。而这种病变非常微小,当事人可能根本无法察觉。        通常情况下,在一次性生活中传染了HPV,大约经过4周到8个月的时间可能发展成生殖器疣,但是也有些感染会潜伏下来,在几年甚至数十年后发展成为疣或宫颈病变。所以要准确判定感染HPV的时间是不可能的。        当一方发生了HPV病变,那么性生活的双方可能会同时感染上一种类型的HPV。性生活中使用避孕套可以减少病毒的暴露,可以加速HPV的清除。当HPV病毒负荷下降了,自身的免疫系统就能更有效的清除病毒。        口交也是HPV传播的途径。不过有研究发现在头颈部的鳞状上皮中有四分之一存在者高危HPV,所以口交引起的HPV传播尽管存在,但罕致严重的疾病。        除了性生活之外,一些间接的接触,比方说使用坐便器,门把手,香皂,游泳池,浴盆,也都会导致HPV的传播。所以说它的传播是多途径的,甚至深入到日常生活中。        HPV6和11会在阴道分娩是传染给新生儿,导致上呼吸道或候部的疣,但是也很少发生,剖腹产可减少此风险。而如果生殖器疣治愈了6个月以上,那么阴道分娩传染HPV的可能性就更低了。

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HPV离我们并不遥远

       在不是很远的过去,在我刚开始工作的时候,我们妇产科医生根本不知道HPV还跟妇科疾病有关系,大家都只是知道HPV感染可以导致生殖道尖锐湿疣。而随着时日的推进,科学研究的进展,我们才认识到HPV可以导致生殖道的肿瘤,比方说外阴阴道癌,宫颈癌等。那个时候我们做妇科查体时会做宫颈的刮片,现在刮片进化到了TCT,而HPV的检测也逐步成为宫颈筛查的首选,甚至有坐上头把交椅的趋势。那么老百姓该了解它的什么常识呢,在前两次的文章中我说了它是如何传染的,并且给大家讲了一个HPV致癌的故事,但它究竟是什么东西,它离我们很远还是很近呢?        HPV(人乳头瘤病毒)顾名思义是一种病毒,我们看不到也闻不到的病毒,它的家族庞大有将近百来号人,而根据它是否致癌分为低危和高危两个小家庭,低危的主要导致生殖道疣,而高危的主要导致生殖道肿瘤。我们妇科医生更关注的是高危的家伙,而其中16,18,31,45更是高危中的重点危险分子。所以假如在检查时发现16或18型的HPV阳性,医生会建议你做阴道镜检查和宫颈活检。        你别以为HPV感染导致宫颈癌是性工作者的专利。要知道在女性一生中感染的机会是75-90%。几乎人人都会和HPV打交道。这是因为它的传染途径并不只是性生活,当然多个性伴侣的女性感染的机会更大,清除的机会更小。所幸的是我们人体有强大的免疫力,HPV多数情况下是过客。因为HPV感染很多情况下是没有症状的,有些时候小的生殖道疣会被你所忽略,而生殖道的癌前病变甚至是早期的癌变也不会有任何症状。阴道不规则出血,特别是接触性出血,大量的阴道排液是生殖道病变的较特异的表现,如果发生了这些问题,千万要及时就医。剩下的就都是医生的事情啦,医生会逐步的安排检查,千万别因为恐癌而要求医生直接把子宫切了,因为假如只是癌前病变,无辜的是子宫。而如果是宫颈癌,倒霉的是你自己。你知道吗,宫颈癌仅仅切子宫是错误的,甚至会导致后续治疗的困难。

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勇敢的妈妈祝福她

       昨日门诊有一位准妈妈来咨询,她在早孕40多天时查风疹IgM阳性IgG阴性,转到我的门诊想咨询是否对孩子有影响,我给她复查了风疹IgM和IgG,结果两者都是阳性。这说明了什么呢?风疹病毒感染会造成怎样的胎儿问题呢?        风疹病毒是一种对孕妇无太多害处,但对孩子非常有害的病毒。它是通过呼吸道传播的病毒,一旦感染可以获得终身免疫,当然也有少许的再感染。对于成人来说可能是一场感冒的症状,可能更多的人没有任何症状。而且孕妇的既往感染率将近2/3。而可怜的未出生的孩子感染上可能就没那么幸运了,要么自然流产或是死胎,要么长得小,要么发生先天性风疹综合症(眼,耳,心的多系统受累)。但是并不是孕妇感染孩子一定会致畸,随着感染孕周的增大,致畸性也会下降。在11周之前母亲初次感染,孩子的感染率高达90-100%,出生缺陷率几乎100%,而在16-20周母亲初次感染,发生胎儿感染率下降到50%,出生缺陷率也下降到20%作用,在20周以后感染,胎儿感染率继续下降到1/3左右,而此时因为已经过了胎儿器官形成器,所以并不致畸。        因此如何判断风疹病毒感染的时间非常关键。临床上常用的检验方法是测定人体对抗风疹病毒所产生的保护性的抗体IgM和IgG。打个比方,IgM是病毒初入人体时,人体免疫系统产生的杂牌军,这个抗体的能力相对瀛弱一些,对身体的保护力也稍小些,数周后机体免疫力产生了IgG这个正牌军,并且迅速增高直达高峰并能终身免疫。在数周到数月后IgM这个杂牌军和IgG这个正牌军正式交接,最终退出历史舞台。所以我们说在疾病感染的早期,从患者的血中可以测得IgM抗体,同时IgG抗体动态检测中会有两种趋势,一种是由无到有,一种是由有到更多,呈4倍以上的增加。两个抗体对风疹病毒近期感染的诊断价值是同样重要的。有些医院仅仅检测IgM就判断母亲感染,是有误的。殊不知风疹IgM阳性可能还与其他问题有关,比如说其他病毒的感染(EB病毒,巨细胞病毒,微小病毒B19),自身免疫疾病患者可有假阳性,有些感染患者或是疫苗接种患者的IgM可以持续数年都阳性。所以不能单凭IgM阳性就判断患者为近期感染。        在门诊常常遇到做产检时查了TORCH有IgM阳性,便不分青红皂白,而哭得死去活来要做流产甚至引产的。今天这个病人的血液化验提示她非常可能是在早孕期的风疹病毒近期感染,而且她出现了出血的先兆流产征象。但是她听完我的讲述后非常安静,她和爱人决定要了这个主给予的孩子,任凭她或他有各种各样的问题,只是因为他们信仰基督教,对于这个小生命的存在非常得珍惜。所以我在这里衷心的祝福这个勇敢的妈妈,主与你同在!也许有那么一丝的机会孩子没问题,也许一丝机会也没有,但爱会陪伴着每一个生命…….

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谈谈宫内节育器的功与过

       前些日子帮一个50多岁的绝经妇女取环,当我想把圆圆的1角钱硬币大小的铜环仍掉时,她说:“给我留个纪念吧。”问起这个事由她解释到,当年她特别爱怀孕,但是又没条件再要孩子,正好赶上单位的计划生育办的同志来催,几番躲避后无奈带了环,但是自打带环后顺利渡过了生育的年龄,也没什么大的不舒服,以至于绝经5年,经人提醒才想着来取环。这让我不由想起莫言的小说“蛙”。小说描写了二三十年前的中国强硬计划生育政策下发生的故事,或多或少的点拨了人权的问题。当然现在也有一些地方会有拉着一车的人来上环或是绝育的场面,但更普遍的趋势是夫妻自主的选择避孕及避孕的方式。那么时至今日,宫内节育器是功大于过,还是过大于功呢。        抛开高压政策的影响,宫内节育器从发明到现在一直都以其优异的避孕疗效,可以随时满足可复的生育要求,而成为全球的避孕良选。当然由于政策的问题,中国的宫内节育器的使用率在全球都是最高的,达到将近一半。为此美国大哥还在经典著作“威廉姆斯妇科学”中悻悻说道“因为初始费用的问题,宫内节育器这样一种长效、有效、可逆的避孕方法在美国仅有10%的妇女使用,远远低于WHO所建议的15%,更低于中国”。从此其功过可见一斑。        宫内节育器被定义为顶级的避孕方法,与绝育术并驾齐驱。这是因为它具有非常高的避孕有效性。怎么说呢,假如有100个妇女使用某种避孕方法,只要1年中的妊娠数小于2个,就算极品避孕方法了。而妊娠人数在3-9个属于二级,其中有之前提到的口服避孕药。假如妊娠数在10-30个算个三级,常用的有避孕套和安全期避孕。到了四级就不要说了就是最差的了,这里老美将杀精剂算在里面。        所以小小的宫内节育器荣登宝座是不是出乎意料啊?那么看了以上的故事和说道,亲爱的女性朋友你们是不是动心要试一试宫内节育器了呢?下一次我会告诉你什么人合适放环以及什么时候放环合适。

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宝宝怀到了宫外怎么办?

       开通微医网站已经有段时间了,很多患者看了我的文章会专程赶来,为的就是让我给她们保驾,安全的度过惶惶不可终日的时光,因为在其他医院大夫会说得非常严重,什么如果是宫外孕就会大出血休克之类的。而来我这里,我会根据患者的情况进行分流,有需要急诊手术的,有可以用药物保守治疗的,有的患者只需要定期随诊。          那么如果真的是得了宫外孕,一定真的会大出血、休克、死人之类的吗?有个间接的朋友跟我说外院诊断她是宫外孕,她非常担心,把家里的后事都安排好了,给我打电话,希望我帮她做手术,语气非常之凝重,有托付终生的意味。我让她来门诊查一下,发现她的hcg值非常低,也就是几百,附件区包块3cm,盆腔有些积液,只是阴道出血的时间稍长(半个月),子宫内膜稍厚(1.2cm),我安排她入院做了诊刮,并于当天注射了环磷酰胺(MTX)。2周后HCG降到了正常,附件区包块也消失了。再次见到我,她感叹原来有这么静悄悄就处理的宫外孕,白准备后事啦。        民间常说的宫外孕,术语也就是输卵管妊娠,受精宝宝偷懒没到宫腔就停下来,直接在输卵管中着床。因为输卵管的容积及血供都少,所以在早孕期就出现出血,甚至是输卵管破裂的表现。不过,在临床中宫外孕的转归分两种,一种是流产,一种是导致输卵管破裂。如果发生输卵管破裂,或是流产时发生大出血的情况,就是有生命危险,需要手术治疗的。手术约占不到一半的比例。否则可以药物保守治疗,甚至期待治疗(即观察),特别是hcg小于1000IU/L时88%都可以自行完全流产。          大家比较认可手术治疗,毕竟眼见着把妊娠组织从输卵管里取出来,手到病除。那么保守治疗或是期待治疗中那些胚胎组织都上哪儿去了呢。其实无论药物保守或是期待治疗都是等待妊娠组织流产,可以通过输卵管流到子宫在流到阴道,也可以通过输卵管流到盆腹腔,也可以在输卵管局部坏死。最后的结局都是被人体所吸收。人体中有大量的吞噬坏死细胞的细胞,相当于人体的清洁工。它们担负着清理坏死组织和血块的任务。这就是为什么大概经过1到2个月后,超声就无法发现任何异常啦。        讲了这么多,其实想要告诉大家,既然自己已经不幸成为病人,请来到专业的医生这里,让她们用专业的经验和技术为你判断病情,选择合适的治疗方法,让她们为你分忧。不要准备后事噢,宫外孕根本不是事!

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子宫剖宫产瘢痕妊娠——一种特殊的异位妊娠

       子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊部位的异位妊娠,正常的妊娠应该长在子宫腔内的中上段,而如果妊娠囊长到了既往子宫下段切口处,就叫做剖宫产瘢痕妊娠。随着剖宫产率的逐步升高,再加上二胎政策的逐步放开,我国的子宫剖宫产妊娠的发生率也在上升。据美国的统计2000个妊娠中就有1次的剖宫产瘢痕妊娠发生。        因为CSP的妊娠囊是长在子宫里的,但因为着床于瘢痕,所以不是正常位置的妊娠。多数患者在早孕期超声可以明确,此时就面临着胚胎去留的问题。目前根据胚胎生长的总体方向将妊娠的结果分为两种,一种胚胎向宫腔中生长,这种情况往往可以继续妊娠,但是存在前置胎盘,胎盘植入等中晚孕期的妊娠并发症风险。第二种情况胚胎向剖宫产瘢痕处生长,侵蚀肌层,可能导致中晚孕期的子宫破裂,穿透性胎盘植入,引发大出血,危及患者生命安全,这种情况是不建议继续妊娠的。        CSP患者应该在明确诊断后尽早处理,越是早,胚胎越小,对子宫瘢痕的侵蚀越少,损伤就越小。所以早孕期是处理的黄金时期,到了中孕期往往只有手术切除,而且风险极大。我院对于CSP的患者分类治疗,通过超声情况将患者分为低危组,中危组,高危组。不同危险程度的患者采取不同的治疗手段,低危患者仅需简单的清宫手术即可,而中高危患者在子宫动脉栓塞的保驾下也可以得到安全的处置,不但保留患者的子宫,而且出血少,安全可靠。        所以有剖宫产史的妇女如果怀孕,应该在6-7周的时候行超声检查,了解妊娠囊与子宫剖宫产瘢痕的关系,如果发现CSP应尽早处理,争取用性价比最高的手段,安全有效的终止妊娠。

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系统性红斑狼疮患者如果终止妊娠应该怎么办

       如果SLE患者发现怀孕,因为自身疾病问题或是孩子发育问题或是家庭社会问题,不能继续妊娠下去,那么终止妊娠和其他人群是否一样呢?        这个问题需要分为两种情况:一种是疾病稳定,没有大的内脏受累,药物使用量已经降到维持量的患者。另一种是疾病初发或复发,全量治疗中的患者。        对于第一种情况,目前所使用的药物流产药物(米非司酮+米索前列醇),利凡诺(中期引产药物)都是比较安全的,包括人流手术在内,患者在手术期间维持原治疗即可。        而对于第二种情况就比较复杂,因为SLE是一种累及全身多系统的疾病,故在疾病进展时不同的患者可能存在不同的表现,比如有些人表现为肾炎,有些表现为心脏受累发生严重的肺动脉高压,有些表现为重度的血小板减少。在这种情况下妊娠的终止可能要先让位于原发病的治疗,等原发病相对稳定后再选择引产的方式更为妥当。这种情况往往需要免疫科和妇产科医生协商找到一个合适的妊娠终止切入点。

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系统性红斑狼疮患者什么时候合适怀孕

       系统性红斑狼疮是一种免疫性疾病,高发于生育年龄妇女,这些妇女存在着跟生育相关的问题,因为北京协和医院的风湿免疫科全国最强,所以集中了相当多的患者,患者的在治疗原发病的同时也需要得到必要的生育知识的宣传,比如什么时候合适怀孕?如果不宜怀孕如何避孕?意外怀孕应该采用什么样的方式终止妊娠?妊娠的风险如何?会不会遗传给下一代?        我会在分几个部分给大家讲讲相关的事情。        首先妊娠的最佳时机,系统性红斑狼疮是终身性疾病,20几岁发病的患者比比皆是,在强化治疗中意外怀孕无疑将加重疾病,我们的病例中不乏意外妊娠患者发生狼疮脑病,重度肺部感染,严重狼疮肾炎肾衰,严重心脏病的患者,甚至可能直接导致死亡。所以说在初始治疗疾病不稳定期间不应怀孕。另外一些患者疾病较轻,仅仅皮肤受累,维持治疗也都好多年了,因为害怕怀孕加重病情,而迟迟不敢怀孕。这两种患者的做法都是不可取的。        国际上公认的系统性红斑狼疮可以受孕的最佳时机需要符合以下几点:        1.发病2年内不宜妊娠;        2.维持小剂量激素(泼尼松<15mg/d);        3.未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)或至少停用半年以上;        4.临床无重大脏器损害(如无心脏、肺、肾脏和中枢神经系统等);        5.病情稳定1年以上;        6.伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定(肌酐≤140μmol/L,肾小球滤过率>50mL/min,24h尿蛋白≤3g,血压正常)可考虑妊娠;        7.原来有抗磷脂抗体阳性者,最好等抗体阴转3个月。而有小部分患者应建议她们不要生育,主要包括:严重的肺动脉高压(估计的肺动脉收缩压>50mmHg),肾功能不全(肌酐>2.8mg/dl),严重的限制性的肺部病变(用力潮气量<1L),心衰,既往重度子痫前期病史。

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服用紧急避孕药后怀孕对孩子有影响吗?

       服用紧急避孕药无论是方法失败或是使用失败,都存在着妊娠的问题,对于坚决不想要孩子的还好办,人流就好了。但是对于一些爱孩子珍惜自己的人来说就非常痛苦,因为害怕药物引起孩子畸形等等问题。        其实这个问题WHO在几年前就给出了关于左炔诺孕酮类紧急避孕药的声明,在这个声明中指出,目前没有数据提示服用该药物后分娩的孩子,比未服药者流产率,畸形率和新生儿并发症升高,也就是说毓婷避孕失败的孩子是可以继续怀下去的。        而对于米非司酮来说现在还没有充分的数据说明它对胚胎是否有影响。        不过紧急避孕药失败无非是两种情况:        1.精子和卵子结合,受精卵着床后才用药。那么用药处于医学上的“全或无”的阶段,通俗的说也就是在受精后的2周内,外界因素对于受精卵的影响要吗是致死性的,早早流产了;要吗一点影响也没有。所以最多就是等待一个自然的淘汰。        2.用药使排卵后延,精子和卵子结合时药物早就代谢掉了,那么这种情况更不用担心了。        所以总的说来,紧急避孕药失败后妊娠从医生的角度上是不做终止妊娠的医学建议。

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为什么吃了紧急避孕药仍会怀孕

       接着讲讲紧急避孕药的疗效问题。从理论上讲单就使用紧急避孕药来说失败率也就是10%,在专业上将叫做方法失败率。方法的失败率随着服用紧急避孕药的时间的后延而增加,所以无保护性生活后应该尽早服药。但实际上在门诊中往往遇到更多的正规使用紧急避孕药后的失败怀孕者,这是为什么呢,也就是在使用过程中一定有什么原因导致失败率的增加,即使用失败率。        有人说我是严格按照说明书说的在无保护性生活后72小时内服用的紧急避孕药,为什么还会怀孕呢。在前一篇文章中我曾经讲过紧急避孕药的最初的作用是后推或阻止排卵,让精子错过了最佳的等待期,而自然衰亡。问题来了,如果排卵被后推了5天或7天,这时再次性生活,如果亲爱的男女生们认为我已经使用了紧急避孕药了,就可以不再采取避孕措施了,那就恰恰犯了重要的错误,安全期成为最不安全的时期。所以说正确的使用紧急避孕药除了当月当次外,还必须应该在下次正常恢复月经之前,避免发生无保护的性生活。说的通俗一些就是,使了一次紧急避孕药后,在下次来月经前次次性生活都要用避孕套。        紧急避孕药对于排卵的抑制作用将会直接表现为月经的后延或是淋漓出血,所以呼吁大家不要频繁使用紧急避孕药。因为大多数使用紧急避孕药的都是青春期的女孩子,她们要与月经同行二三十年,面临着生育的问题。所以长效的避孕方式更应为大家所接受,包括口服避孕药,避孕环,避孕针,皮下埋植剂等等。

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紧急避孕药为什么可以避孕

       门诊遇到一些关于紧急避孕药的使用问题,针对大家常问的问题总结了一下关于几个tip:        1.紧急避孕药为什么可以避孕        2.为什么服用后仍怀孕,是有操作错误吗        3.如果应用紧急避孕药后怀孕可以这个孩子吗        4.紧急避孕药经常使用好吗?        这次我先讲讲第一个问题:紧急避孕药为什么可以避孕。        紧急避孕药是指在无保护的性生活后一定时间内采用服药的方法以防止意外妊娠。通常未婚的女性常使用这种避孕的方法。 无保护是指:1.未采取任何避孕方法 ;2. 避孕方法使用失败。        这里首先要向大家普及一下妊娠的先决条件,首先女方要排卵,其次卵子和精子会结合,最后受精卵会在子宫内着床。所以只要在这三个方面阻挠一下都有可能避免怀孕的发生。        紧急避孕药目前常用的是两种成分的药物:左炔诺孕酮和米非司酮。前者在市场中更为多见,商品名有毓婷,含珠停,丹媚等。        左炔诺孕酮是一种常用的避孕药的成分,除了紧急避孕药外还用于口服避孕药,避孕环和皮下埋植剂中。它的主要作用是抑制排卵,抑制卵子和精子的结合,不过一旦卵子和精子结合后这个药对着床是没有干扰作用的。        左炔诺孕酮一般包装2片,第一片要在无保护性性生活后72小时内。另一片在第一片后12小时。为什么要规定72小时内呢,这是因为卵子排出后在输卵管等待精子的约会最长等24小时,而精子进入子宫后在输卵管内等待卵子的约会最长等72小时。也就是说,如果在72小时内成功的阻止了排卵和受精才能保证不怀孕,当然是越早越好了,否则卵子精子都成受精卵了才吃紧急避孕药怎么管用呢。        米非司酮用于紧急避孕比较少,它是抗孕激素的药物,主要影响子宫内膜的发育,让受精卵无法着床,也可以抑制或后退排卵。

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围绝经期妇女的口服避孕药该不该用?

       人入黄昏,但黄昏的景色依旧美丽。进入围绝经期的妇女们虽然上有老,下有小,但仍然需要爱人的性爱陪伴。陪伴自己半身的大姨妈此时开始变得不那么规律了,而自己也戏称进入更年期了,不过这个时候别忘了你的卵巢还可能时不时地排个卵,小小的激动过后的怀孕可能多数情况下都是不受欢迎的,而且高龄妊娠本身有是充满着风险的一件事情,所以围绝经期的妇女更应关注自己的避孕问题。        在工作中经常有围绝经期妇女咨询口服避孕药的问题。大家通过一些科普的阅读知道口服避孕药有种种好处,但是很多的口服避孕药又提示大于40岁的妇女慎用,而且现在的新一代口服避孕药的说明书上有长篇累牍的关于副作用的描述,连专业人士看了都觉得可怕,所以多数人选择不用。那么到底用不用呢。        我的建议是如果有非常多的好处,而且没有禁忌(不是慎用)情况时,可以考虑5年以内的使用。

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我的二百五型门诊轨迹……做我的患者的你知道吗

       一个看不明白的题目,陈大夫这是在干嘛?我一个门诊单元4小时,如果每个患者交流时间平均是10分钟的话,一个单元240分钟,我最多可以接诊24个病人,再辛苦一点加一个病人,就是250分钟。完美的工作节奏。        为什么一个病人要10分钟的时间,其实这个时间最合适,即可以充分交流,又给了医患双方彼此了解的空间。真的无法想象某位医生大佬每个单元接诊80甚至100个患者的情形。那岂不形同超市一般熙熙攘攘,如同排队的厕所一样来去匆匆。不能充分的交流,损失最大的是患者本人,而大夫也顺带着遭罪,喝不了水,上不了厕所。        经常说医生态度差,不愿多说话,其实多数情况是没时间交流沟通。我也曾经每个单元接诊了50个患者,其实说真的到了第35个的时候,见到一个人心里就像被小猫抓了一把,恨不得快快的看完,自然语速快了,语气不平了,态度不好了。不敢想象大佬的门诊节奏,如果换了我一定疯了。        病人总是要看的,一次看病,终身的老病人,来了都是客。所以也希望我的老客人让我继续自己奢侈的“二百五”节奏,幸好还有微医这个平台,电话沟通,图文咨询,可以减少耗时耗力的门诊接诊,当然有些人真的挺在乎那7元的公家优惠挂号费的。

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口服避孕药的是是非非(6)

       在门诊中,有些女同志会问我:避孕药给我开最好的吧,副作用最少的,最贵的。但是我的临床选择永远遵循着最高性价比,毕竟我希望大家能坚持用,不是用上一个月两个月,而是能十年二十年。        当然目前市面上的口服避孕药非常多的种类,但是成分无外乎两种:雌激素和孕激素。雌激素多数用的是炔雌醇,剂量也相差无几,差别在于孕激素的种类,不同的孕激素有自己的优点,所以在避孕之外的好处不同药物的主攻点也是有区别的。        这里介绍三种避孕药:一种是达因35,孕激素成分是醋酸环丙孕酮,它有强大的抗雄激素作用,远远优于其他避孕药中的孕激素,所以有雄激素过多表现的妇女可以选择,比方说痤疮。另一种是忧思名,孕激素成分是屈罗酮,它有独特的排水的作用,对于经前期综合症,如经前水肿,乳房胀痛,面部浮肿,有独到的治疗作用,而且对体重无影响。第三种是妈富隆,它的孕激素是去氧孕烯,它是新型口服避孕药的鼻祖,历经50年的风雨,虽说没有闪光点,但是价格最低,拥有所有口服避孕药必备的避孕和非避孕疗效,所以算是一个常青树级别的药物。        选择是多方面的,不妨大家按照我的介绍给自己定个方向,但是千万要记住一句话“不试不知道,一试才知道”。知道它的好或不好,为什么不试一试呢?

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口服避孕药的是是非非(5)

       激素药吃了会得血栓吗?记得又一次一个神经科护士在我的诊室里危言耸听的说到:“我们那儿有的血栓的,她曾经吃过口服避孕药,所以我可不能吃它。”我笑着告诉她,如果你知道怀孕的血栓的机会比吃避孕药的机会高5到10倍,你还会怀孕吗?        其实作任何事情都是存在相应的风险,出门会有车祸,你会选择呆在家里吗?呆在家里会有上门行凶的,你会选择永远不开门吗?如果吃口服避孕药带来的益处远远大于它的副作用或是潜在的风险,为什么大家不能理性的选择呢。        说到口服避孕药和血栓栓塞性疾病的关系,毋庸质疑是存在的。但是它的发生时罕见的,所谓罕见1/1万的风险。同一年龄段中,口服避孕药可能增加血栓风险约2-3倍,也就是说如果每年1万个妇女不吃避孕药有半个人长了血栓,而吃了避孕药有1到1个半人长。而这些数据还是白种人的数据。应该感谢我们的祖宗将我们这个种族归至血栓低风险的一类。        当然如果你存在以下血栓高风险的情况下的时候,我也不会劝你明知山有虎,偏向虎山行:年龄大于35岁且每日抽烟超过10支,长期卧床,有静脉血栓病史或家族史。而对于其他健康的姐妹们,保证每日运动,完全可以忘记血栓这件事。  

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口服避孕药的是是非非(4)

       长期吃口服避孕药会导致生育能力下降吗?这是未育女生最关心的问题,也是我在门诊中最常回答的问题。答案是:不会。        目前常用的口服避孕药有妈富隆,忧思明,达因35,美欣乐,这些药物和之前计划生育办发的免费的药物比较,它的雄激素活性下降,甚至有抗雄的活性,所以副作用减少。 通常以前的避孕药停药需要3个月才能怀孕,而新一代的口服避孕药停药后来过月经就能怀孕了。这些药物停用后,平均排卵恢复的时间也就是十多天,所以对生育功能几乎没有影响,我们戏称之为:即停即来。        但是有一些女生用药后表现为月经量的减少,这与药物抑制子宫内膜增生有关系,所以大家不要顾虑,毕竟月经量过多会导致不适,而月经量少又何乐而不为呢。

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口服避孕药的是是非非(3)

       说道我吃避孕药的另一个主要原因是脸上长痘痘,为了光洁的皮肤,我也打算背水一战,因为只打算吃6个月,所以并不担心什么肿瘤或是血栓的问题,最担心的是成了胖子。刚开始吃的时候是有些容易肚子饿,但是因为工作忙,也没时间加零食,吃饭的时候还是按照从前的饭量,所以几个月后脸光了,也没长胖。        有外国人做了2000多人的用药观察,有5%的人体重是有些增长,不过,同期也有2000多没吃任何药物,就吃五谷杂粮的老百姓,她们中的体重增长也将近5%。所以研究的结果说明药物并不是长体重的根本原因,管住嘴才是最重要的。就像是有些中年妇女抱怨服用女性激素(包括口服避孕药)后发胖,其实这个年龄段的女人本来就容易胖,不知为什么大家要归罪于用药呢。        此外,新型的口服避孕药,也通过更换药物成份,有了减水减重的功用,其中首推“优思明”,它的广告用语也是“不胖的避孕药”。因此我的想法是,如果你体重稍轻或是正常,在正常饮食情况下,口服避孕药并不会导致你的体重飞飚。但是如果是超胖的姐姐妹妹呢,其实口服避孕药并不推荐,因为平均到每一份体重中的药物浓度下降,也会降低药物疗效。

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