秦建军

近些年来，可切除非小细胞肺癌（NSCLC）患者关于术中淋巴结（LNs）的清扫一直是讨论的热点。最近某研究表明，与采样式 LNs 清扫相比，根治性纵隔淋巴清扫术可以改善患者的分期和整体生存率。此外一些学者观察到 I 期 NSCLC 患者术后病检更多的 LNs 可能有助于适当的分期及影响预后生存率。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军然而，多数研究证实 LNs 清扫数量的可变性应根据研究的设计类型、肿瘤分期和淋巴结站数来定。这种变化可能与预后价值有关，但也可能与解剖变异相关。为了分析在根治性纵隔淋巴清扫术中完成 LNs 清扫数量的变异及其对一系列 NSCLC 手术预后的影响，来自法国笛卡尔大学蓬皮杜欧洲医院胸外科的 Riquet 教授等完成了该项研究，文章最近发表于 ATS 杂志上。该研究前瞻性地收集和回顾整理了从 2004 年至 2009 年共 1095 例行肺癌切除 + 系统性淋巴清扫术患者已清扫肺和纵隔淋巴结的数量，用高斯曲线分析了反应 LNs 数量变化的个体差异和对预后整体生存率（OS）的影响。男性患者 774 例；平均年龄 62.6 岁。术后并发症发生率和死亡率分别为 26% 和 2.7%；5 年 OS 为 53.8%。术中清扫肺和纵隔 LNs 的数量平均为 17.4±7.3。该数量在男性、鳞状细胞癌、右侧手术、行肺叶切除术和肺切除术、N 分期为 N2 以及 pII 和 pIII 期患者中显著增高；而与年龄、T 分期或彻底清扫的关系均无显著意义。纵隔淋巴结阳性患者 202 例，占 18%。清扫纵隔 LNs 的数量平均为 10.7±5.6，呈正态分布（如图 1）。图 1，1095 例 NSCLC 患者术中清扫纵隔淋巴结数目分布。5 年 OS 的影响与术中淋巴结清扫的站数呈显著相关（单站淋巴结清扫与多站淋巴结清扫患者的 5 年生存率分别为 31.5%、16.9%，此差异有显著意义）；而非 LNs 清扫的数量，纵隔 LNs 清扫的数量或纵隔 LNs 阳性的数量。从该研究结果看来，肺癌切除术 + 根治性淋巴切除术 LNs 的清扫数量呈正态分布，对术后 OS 无显著影响。从而表明术中清扫 LNs 数量的最合适数目是任意的。但 Riquet 教授的建议是依据解剖结构行彻底的根治性肺及纵隔淋巴结清扫。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

随着胸外科医生技术的不断提高，辅助手术器械的完善，麻醉技术的发展，尤其是胸腔镜技术的成熟，使胸腔镜微创治疗肺癌成为可能。胸腔镜在减少手术创伤的前提下，能够提供良好的手术视野，胸腔镜操作器械，在微创手术中发挥了巨大的作用，使得小切口肺叶切除加淋巴结清扫成为可能。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军 胸腔镜治疗肺癌的手术操作： 根据肿瘤所在部位，在第6或7肋间腋中线作一个1.5公分左右长度的切口，置入套管、插入胸腔镜摄像系统，于第7或第8肋间腋后线作一1.5公分左右长度的操作孔，沿第4肋间作一个5公分左右长度的切口，用于放入残端闭合器和取出标本 （不用撑开肋骨）。胸腔镜器械用于胸内操作，按传统方式分支游离结扎或者用血管闭合器处理肺血管、支气管。并常规清扫肺门和纵隔淋巴结。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

07-02 23:22对于无法接受手术的早期非小细胞肺癌患者，立体定位放疗（SBRT）是一种可接受的标准治疗方式。随着技术的进步，SBRT 的安全性越来越高，最近的多中心研究中无一例死亡病例。而由于活检过程本身也能产生很大不良反应，一些患者和医生选择在病理并不完全明确的情况下进行 SBRT 治疗。而治疗的主要风险是对良性疾病的花费加大及潜在的毒性。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军针对这种情况，来自美国耶鲁大学医学院的 Charles Rutter 等进行了一项回顾性研究，发现美国近年来无活检 SBRT 的比例有所升高，对这种方法的趋势和分支的性价比必须进行研究。文章发表在 2014 年 6 月的 Lung Cancer 上。该回顾性研究纳入了 2003 年至 2011 年的美国国家癌症数据库中 6960 例接受 SBRT 的 I 期非小细胞肺癌患者。按照未活检的比例比较了各年度的资料，并分析了与这种选择相关的因素。图 1：根据是否活检，美国每年接受 SBRT 的患者数。研究结果显示，6960 例患者中，大部分（95.5%）在 SBRT 前接受了活检。而随着时间的前进，无活检的 SBRT 比率逐渐升高（OR 1.11，P=0.038）。单因素比较显示位于新英格兰或太平洋地区的年老不宜手术的患者更倾向于接受无活检 SBRT。而设施类型和位置（P<0.001），无法手术（p<0.001）、较小的肿瘤尺寸（P=0.013）与无活检 SBRT 相关。多变量分析显示近年来无活检 SBRT 的比率有增高的趋势（P=0.093）。研究表明，美国近年来无活检 SBRT 的比例有所升高，对这种方法的趋势和分支的性价比必须进行研究。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

纵隔位于两侧肺之间，以胸骨和胸椎为其前后界。内有许多重要器官，有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺及大量脂肪、神经和淋巴管等组织，因先天发育过程异常或后天性囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。纵隔内肿瘤种类繁多，有原发的、有转移的，原发肿瘤中以良性多见，但也有相当一部分为恶性。为标明病变在纵隔所在部位，可将纵隔划分为若干部分，以胸骨与第4胸椎下缘水平分为上、下两部，将含有很多重要器官的纵隔间隙称为“内脏器官纵隔”（中纵隔），右气管、心包前的间隙为前纵隔；在气管、心包后方（包括食管和脊柱旁纵隔）称为后纵隔。 据国内统计资料显示，纵隔肿瘤发病率以神经源性肿瘤占第一位，其次为畸胎类、胸腺肿瘤和甲状原肿瘤，各种囊性肿瘤最少。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军一.常见纵隔肿瘤： 　　神经源性肿瘤：多起源于交感神经，少数起源于外周神经。这类肿瘤多位于后纵隔脊椎旁内，以单侧多见，一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。 畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方，畸胎瘤多为实质性，含有大小、数目不等的囊肿，10%畸胎瘤为恶性。 胸腺瘤：多位于前上纵隔，多为良性，但临床常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官，约15%合并重症肌无力。反之，重症肌无力患者约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。 胸内异位组织肿瘤：有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤等，后者多为恶性，肿块常呈双侧性且不规则，淋巴瘤性肿瘤不宜手术，多采用放疗或化疗。 纵隔囊肿：较常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿，三种囊肿均属良性，多呈圆形或椭圆形，壁薄，边界清楚。 其它肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤较为少见。 二.临床表现： 　　一般而言，纵隔肿瘤阳性体征不多，其症状与肿瘤大小、部位、生长方式、质地、性质等有关。良性肿瘤生长缓慢，可生长到相当大尚无症状或很轻微。相反，恶性肿瘤侵犯程度高，进展迅速，可在较小时已出现症状。 常见症状有胸痛、胸闷、咳嗽、头面部水肿、一侧面部无汗、吞咽困难等。此外，还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性症状：如随吞咽上下运动为胸骨后甲状腺肿，咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；伴重症肌无力者为胸腺瘤等。 三.诊断： 　　胸部X线检查：是诊断纵隔肿瘤重要手段。透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动，是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。X线正侧位胸片可显示肿瘤部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等。CT或核磁共振能进一步显示肿瘤与邻近组织器官关系，更是必不可少的检查。必要时可作心血管、支气管造影。 超声可鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。 放射性核素可协助诊断胸骨后甲状腺肿。 颈部肿大淋巴结活检。 气管镜、食管镜、纵隔镜检查。 胸腔镜纵隔肿物活检。 诊断性放射治疗，在短期内能否缩小，有助于鉴别对放射性敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤。 四.治疗： 　　除恶性淋巴源性肿瘤适用放、化疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无禁忌症，均应外科治疗。即使良性肿瘤或囊肿毫无症状，由于其会逐淅长大，压迫邻近器官，甚至出现恶变或继发感染，因而均以采取手术为宜。具体外科手术方式的选择可根据病人及肿瘤的特点选用常规开胸或微创胸腔镜手术（VATS）。恶性纵隔肿瘤若已侵及邻近器官无法切除或已有远处转移，则为手术禁忌，可根据病理给予放疗或化疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

秦建军先生/女士： 您好！祝贺您所申请的国家自然科学基金项目,获得国家自然科学基金委员会的资助批准。 项目批准号：81071909 项目名称:IL-24基因修饰的间充质干细胞双靶向抗肺癌的实验研究中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军 《国家自然科学基金资助项目批准通知》书面通知也将在近日内邮寄给您单位科研处，科研处会通知您。请登陆基金委项目管理ISIS网络信息系统（https://isis.nsfc.gov.cn），获取下载《国家自然科学基金委员会资助项目计划书》电子文件。您登录系统的用户名/密码/用户组分是: 用户名：。。。 密码：。。。。 用户组：项目负责人 国家自然科学基金委员会 医学科学部 肿瘤学2 国家自然科学基金是国家创新体系的重要组成部分，主要资助基础科学研究和应用研究。作为一种国家创新体系的先进制度，国家自然科学基金坚持面向全国，自由申请，以广泛的学科为基础，鼓励自由探索，鼓励创新，支持不同的学术思想。充分发挥科技工作者的首创精神，实行与社会主义市场经济相适应的竞争机制，为繁荣科学事业、增强自主创新能力、建设创新型国家做贡献。 国家自然科学基金面向全国，重点支持具有良好研究条件、研究实力的高等院校和科研机构中的研究人员从事基础研究。国家自然科学基金委员会（以下简称自然科学基金委）根据资助工作需要设立不同类别的基金项目，向社会公布项目指南引导申请。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

肺癌是发病率和病死率增长最快，对人类健康和生命威胁最大的肿瘤。近年人们研究通过刺激免疫系统来抵抗癌症取得了一定的进展，免疫治疗成为治疗肺癌的有效新方法。自1982年Oldham提出生物反应调节剂（BRM）的概念以来，肿瘤的免疫治疗受到国内外专家的重视，使免疫治疗成为继手术、放射和化学疗法后的又一新的治疗模式。免疫治疗有时单独使用，但多数情况下用作辅助治疗。现就肺癌的免疫治疗进展简述如下：中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军■细胞因子治疗细胞因子使免疫效应细胞活性增加，机体的免疫能力增强，对肿瘤细胞有不同程度的抑制和杀伤作用，并改变肿瘤细胞表面抗原结构，提高肿瘤细胞免疫原性，刺激免疫活性细胞增殖、成熟，并增强其活性。干扰素类（IFN）。包括IFNα、β、γ及其他亚型，它们通过诱导细胞的终末分化，逆转细胞的恶性表型，增强肿瘤细胞的主要组织相容性抗原的表达，增强自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞、细胞毒T细胞（CTL细胞）活性，抑制癌基因的表达等途径而显示抗肿瘤作用。对C57BL/61Leuwis肺癌荷瘤小鼠动物模型应用卡铂及局部应用TNF－α、IFN－γ，发现不同的联用方案对T细胞功能影响不同，卡铂与细胞因子联用为最佳方案肿瘤坏死因子（TNF）。由淋巴细胞分泌的TNF－β具有较胞和免疫调节作用。TNF对肺腺癌A549细胞株有一定的抑制增殖作用，乌体林斯和TNF具有协同抗肿瘤作用。白细胞介素－2（IL－2）。IL-2有诱导T淋巴细胞、CTL细胞（包括肿瘤浸润淋巴细胞即TIL细胞）和B细胞的增殖分化，促进多种细胞因子分泌，激活NK细胞、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK细胞）和TIL细胞，增强单核细胞的免疫活性等作用。癌性胸水是晚期肿瘤较为常见的并发症，多见于晚期肺癌和转移肺癌，IL－2胸腔内灌注的临床症状缓解有效率达80.0％。集落刺激因子（CSF）。与肺癌治疗关系密切者是GM－CSF和G－CSF。尽管CSF不具备抗肿瘤作用，但它在预防和治疗化疗药物所致的粒细胞减少，确保化疗方案的如期进行，减少感染发生率方面，有肯定的治疗价值。■过继免疫治疗过继免疫治疗是将体外培养的免疫活性细胞和细胞因子过继性地输注到宿主体内，以发挥其抗肿瘤作用。1987年Yasumoto首次采用IL－2胸内注射诱导LAK细胞治疗肺癌性胸液11例，9例有效。目前用于临床的主要有以下几种：LAK细胞。实验和临床都已证明，LAK细胞和重组IL－2的过继免疫疗法具有显著的抗肿瘤作用。以消炎痛为免疫修饰因子，LAK－IL－2/IN疗法治疗后晚期肺癌，症状均有不同程度的改善。LAK细胞过继免疫治疗还可有效控制胸水积聚。TIL细胞。TIL细胞不仅抗肿瘤效应强于LAK细胞，而且所需IL－2的剂量小。其他因子如TNF、IFN等能协同IL－2激活TIL细胞，化疗和放疗又能增强TIL细胞的抗肿瘤作用。中药黄芪、人参皂苷都能显著增强TIL细胞的体外杀伤活性，两者合用对TIL细胞具有协同正向调节作用，是较为理想的替代细胞因子。■单克隆抗体疗法单抗单独疗法。表皮生长因子受体单克隆抗体能抑制肺癌细胞成瘤，明显延缓已成瘤的肺癌生长，具有一定的抗肺癌作用。抗CD3单克隆抗体及重组白介素-2（rIL－2）刺激培养CD3/AK细胞对人肺癌细胞株的杀伤能力明显优于LAK细胞。以单抗为载体的免疫导向疗法。应用异型双功能连接剂SPDP将抗人肺腺癌单克隆抗体CMU15A与天花粉蛋白（TCS）交联，制备的新型免疫毒素具有高效靶向杀伤肺腺癌细胞的能力。双特异性抗体疗法。用化学交联法制备的同时识别人小细胞型肺癌表面相关抗原和人CD3抗体的双特异性抗体——2D6－UCHT1，可显著增强LAK细胞对靶瘤细胞的毒性，增强效应与加入双特异性抗体的浓度相关。■基因治疗杀伤基因。HSV-TK/GCV（单纯疱疹病毒胸苷激酶/更昔洛韦）系统是最有希望在临床上用于肿瘤基因治疗的方法之一。有人以4种人体肺癌细胞株（A459、LAX、SPC和SKY）为实验材料，以腺病毒为载体介导HSV－TK基因结合GCV作用，对肿瘤细胞有强杀伤性。反义基因。P53基因突变是肿瘤发生的重要事件之一。利用能表达反义P53基因的逆转录病毒载体，导入人肺癌细胞系GLC－82细胞系后的反义P53基因，对GLC－82细胞的生长速度及突变的P53蛋白有抑制作用。■肿瘤疫苗目前，也有用肿瘤疫苗来诱导机体产生特异性细胞免疫和体液免疫反应，增强机体抗癌能力，阻止肿瘤的生长、扩散和复发。肿瘤疫苗多在初创或临床Ⅰ期、Ⅱ期试验中。CellGenesys公司报道，Gvax疫苗用于晚期非小细胞肺癌患者，参与研究的90％以上患者已成功地获得了肺癌免疫力。国内目前使用的肿瘤疫苗主要有抗腺癌肿瘤疫苗、溶癌因子和树突状细胞肿瘤疫苗。已证实，抗腺癌肿瘤疫苗、树突状细胞肿瘤疫苗对小鼠高转移性Lewis肺癌有一定抑癌和抗转移作用。树突状细胞疫苗能有效清除血源性播散的肺癌细胞，抗癌机制是形成强有力的特异性细胞免疫应答。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

随着使用 CT 筛查肺癌的发展使得探查肺小结节成为可能。局限的手术切除逐渐成为 CT 中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军显示为毛玻璃样结节（GGN）小体积肺癌的标准治疗方式。这是由于主要考虑此类病变在病理上很少有侵袭性。但有一些报告描述亚厘米级的肺癌预后较差，尤其对于那些在薄层 CT 扫描上以实性表现者更是如此。一些结果清楚地表明如果肿瘤具有固有成分即使小于 1cm 也并不意味着肿瘤不会扩散。为了明确对于小病变肺癌正确的治疗策略和淋巴结转移之间的关系，日本顺天堂大学医学院的Kenji Suzuki 教授等对 135 例亚厘米级肺癌进行了回顾性分析，发现亚厘米级的肺癌仍有可能出现淋巴结转移，尤其对于有高 SUVmax 值的实性结节更是如此，文章发表在 6 月 27 日出版的 EJCTS 上。图 1：研究人群的确立，纯毛玻璃样结节（GGN）被排除在本研究中，最终 71 例有实性改变的亚厘米级肺癌进入统计学分析。文章统计了从 2004 年 -2011 年共 135 例亚厘米级 c-N0 期的肺癌，71 例在薄层 CT 扫描上显示为实性。49 例患者接受淋巴结病理检查，有 6 例（12.2%）患者发现淋巴结转移。有淋巴结转移的肺癌病变均表现为纯实性（p=0.0010）。在这些实性亚厘米级肺癌患者中，通过多因素分析发现最大标准摄取值（SUVmax）是淋巴结受累的唯一显著预测指标。关于手术效果，部分实性病变 5 年生存率和无病生存率分别是100 和 97.8%，而实性病变则分别是 87.3% 和 74.8%。而且，高 SUVmax 组（60.0%）和低 SUVmax 组（94.9%）之间有显著的无病生存率差别（p=0.0013）。图 2：45 例部分实性病变的亚厘米级肺癌（c-N0）术后生存曲线显示 5 年生存率和无病生存率分别是 100 和 97.8%。图 3：26 例实性病变的亚厘米级肺癌（c-N0）术后生存曲线显示 5 年生存率和无病生存率分别是 87.3 和 74.8%。图 4：高 SUVmax 组（60.0%）和低 SUVmax 组（94.9%）之间术后生存率的比较（p=0.0013）。上述结果表明，即使是亚厘米级的肺癌，实性病变仍有可能发生淋巴结转移，尤其对于高 SUVmax 值的病变更是如此。因此，实性亚厘米级肺癌在行有限的手术切除时应充分进行术中淋巴结评估以防局部复发。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

小鼠实验，每组最少可以到几只？ 近交系的理论上1只即可代表全部，为避免个体差异，8只就已经足够了，多了反而让人质疑。 PCR不必“摸条件” PCR是分子生物学科研人员必做的实验，为了扩增目的基因，经常要对PCR的体系进行“摸条件”，特别是一些GC含量高的目的基因或者DNA纯度不高的样本! “摸条件”成为PCR实验最费时费力的工作！虽然市场上有很多PCR的MasterMix试剂，将酶、dNTP、反应缓冲液混合在一起，很方便客户的使用，但仅仅是简单的混合，极少公司对MIX的应用范围进行广泛的实验和优化，只能做一些不复杂的PCR。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军百泰克通过长时间、无数次的实验优化，终于推出了适用范围广、稳定性良好的PCRMIX，是目前最“傻瓜”的PCR反应体系之一，不论是质粒、菌液、CDNA、基因组DNA、或者是直接裂解的粗提物，GC含量高达75%的模板，都能轻松扩增，不需要费力的“摸条件”！本产品包含酶、dNTP、特殊稳定剂和优化的反应缓冲液，浓度为2x。DNA扩增时，只需加入模板，引物和水，使MasterMix溶液的浓度为1×即可进行反应。具有快速、灵敏度高、特异性强、稳定性好等优点。进行PCR扩增可以减少操作时间，避免因多步操作带来的污染，特别适宜高通量筛选基因的扩增 ,Taq PCR MasterMix扩增产物可用于T/A克隆。本产品加入特殊稳定剂，37 ℃温度下48 h仍然保持95%以上的扩增效率．储存条件： -20 ℃一年有效，多次冻融不会影响活性，经常使用可放置于4 ℃。 本品为适应大部分PCR反应需要，Taq 酶量是按照PCR反应酶量上限所加，如出现PCR反应非特异性扩增明显或者背景过高，可将Taq PCR MasterMix反应液适当稀释后使用，可改善PCR扩增效果。 PCR反应液： 组成成分 50 μL体系 2× MasterMix 25 μL 上游 Primer（10 μM 1-5 μL 下游 Primer（10 μM） 1-5 μL 模板 lamid DNA ～50 ng genomic DNA ～1000 ng cDNA ～500 ng 粗提液 ～2 μL 灭菌蒸馏水至 50 μL PCR扩增实例：一 plasmid DNA扩增：1．提取的质粒DNA扩增以pUC19质粒为模板扩增100，250，500，1000，2000 bp片段，以pBS质粒为模板扩增1500 bp片段。 模板：pUC19质粒30 ng/50 μL or pBS质粒30 ng/50 μL PCR扩增程序： 循环数 Step 温度 时间 1 1 94 ℃ 2 min 35 1 94 ℃ 45 sec 2 55 ℃ 45 sec 3 72 ℃ 2 min 1 1 72 ℃ 5 min 2．质粒菌液直接扩增：以pUC19菌液为模板扩增100，250，500，750，1000 bp片段，以pBS菌液为模板扩增1500 bp片段。 模板：菌液OD600=0.8时2 μL /50 μL PCR扩增程序：同上a扩增程序同。 结果：Bioteke 2×power Taq PCR MasterMix试剂对于质粒或菌液均可高效率的扩增。取扩增产物10 μL用1%琼脂糖凝胶电泳进行分析可见明亮条带。 二．genomic DNA扩增1．大肠杆菌DNA扩增 模板：大肠杆菌DNA 50 ng/50 μLPCR扩增程序： 循环数 Step 温度 时间 1 1 94 ℃ 4 min 35 1 94 ℃ 45 sec 2 58 ℃ 45 sec 3 72 ℃ 1.5 min 1 1 72 ℃ 5 min 2．高GC含量的片段扩增a．人类基因组扩增（GC含量>60%） 模板：人类基因组 100 ng/50 μLPrimer： PrimerF：5′-GGGAGGGGACCGGGGAACAGAG-3′ PrimerR： 5′-GAACAGTCCGTCACTTCACGTG-3′PCR扩增程序： 循环数 Step 温度 时间 1 1 94 ℃ 4 min 35 1 94 ℃ 45 sec 2 60 ℃ 45 sec 3 72 ℃ 1.5 min 1 1 72 ℃ 5 minb．菌Streptomyces phaeochromo gene的片段扩增（GC含量>70%）提取菌Streptomyces phaeochromo gene进行PCR扩增 模板：菌Streptomyces phaeochromo gene 100 ng/50 μLPrimer：71%GCPrimerF：5’-CCACCGGCCGCAGAGCAC-3’71%GCPrimerR：5’-AGACGAGTCCCTTGGTTGGTAGC-3’74.3%GCPrimerF：5’-CTCATCGTCGGCGCCGTCCTGGTC-3’74.3%GCPrimerR：5’-CGGTCGGCTCGCTCCTGCTCTTCC-3’PCR扩增程序： 循环数 Step 温度 时间 1 1 94 ℃ 4 min 35 1 94 ℃ 45 sec 2 55 ℃ 45 sec 3 72 ℃ 1 min 1 1 72 ℃ 5 min结果：可见Bioteke 2×power Taq PCR MasterMix试剂对于原核或真核生物DNA均可高效。相较于同类的taq mix的扩增效率更高，且对于高GC含量也可得到很好的扩增。取扩增产物10 μL用1%琼脂糖凝胶电泳如图可见明亮条带。 三 cDNA扩增人类胎盘提取的总RNA反转录的cDNA扩增1.2 kbp片段 模板：人类胎盘提取的总RNA反转录的cDNA 200 ng/50 μLPrimer： PrimerF：5’-ATGGGCCTGGACATACAGAGCCTGGACA-3’ PrimerR：5’-ATTCGGAGATGACCCTCAGGGATGGCTT-3’PCR扩增程序： 循环数 Step 温度 时间 1 1 94 ℃ 2 min 35 1 94 ℃ 45 sec 2 64 ℃ 45 sec 3 72 ℃ 1 min 1 1 72 ℃ 5 min 结果：取扩增产物10 μL用1%琼脂糖凝胶电泳可见清晰条带。 四 粗提液扩增 1. 人类头发粗提液扩增 对人类头发及血液等进行扩增时，通常的做法是将头发中的DNA抽提出来再进行基因分析，但该方法的DNA纯化步骤非常烦杂。这里探讨将头发经过裂解后直接作为样品的扩增实验。操作流程：将采集到的1根男性毛发毛囊用70％乙醇洗涤一次；用蒸馏水冲洗毛发两次；在PCR管中加入15 μL裂解液65 ℃ 30 min，95 ℃ 15 min；将PCR管短暂离心，取4 μL裂解产物作为模板进行扩增 模板：人毛发粗提液4 μLPrimer： PrimerF：5’-TCCACTTTATTCCAGGCCTGTCC-3’ PrimerR：5’-TTGAAATGGAATGGGAACGAATGG-3’ PCR扩增程序： 循环数 Step 温度 时间 1 1 94 ℃ 4 min 35 1 94 ℃ 30 sec 2 55 ℃ 30 sec 3 72 ℃ 30 sec 1 1 72 ℃ 5 min 2. 植物粗提液的扩增部分实验室里经常进行植物的实验，从植物中抽提DNA作为样品进行PCR分析是个很繁杂而且费时的过程。在这里探讨用简便的一步法将植物组织处理后取其上清作为模板进行扩增分析的方法。操作流程：截取1-2片0.5-0.7 cm的小麦叶片放入1.5 mL 离心管中，加入100 μL溶液L，确保叶片浸没在溶液中；95 ℃ 10 min；加入100μl溶液I；Vortex混合。取2 μL做模板扩增。模板：植物粗提液2 μLPCR扩增程序：同毛发程序同。结果：采用本方法，以人毛发及小麦的粗提液为模板扩增，取扩增产物10 μl用1%琼脂糖凝胶电泳可确认到明亮的条带。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1.肺癌与GGO 多数早期肺癌尚没有变密实，所以空泡征和支气管充气征的出现率较高，还有相当一部分的结节呈毛玻璃样密度（GGO）。在一项肺癌普查发现的非钙化结节中，19%为GGO，其中的单纯毛玻璃结节中18%为肺癌，复杂毛玻璃结节（即其中有小结节状密实区）中63%为肺癌，而实性结节中仅7%被证实为肺癌，这足以说明筛检发现的结节，尤其是不均质的毛玻璃结节要特别引起注意。Nakata在43例GGO中发现了34例肺癌，9例腺瘤样增生。还有一个原因需要我们特别注意GGO，由于表现为GGO的肺癌都是早期病变，其倍增时间也相对较长，手术切除后100%存活5年以上，所以正确判断发现的GGO对肺癌的早期诊断至关重要。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军2.肺部小结节的随访观察 结节大小的变化对性质判断也很重要，多数情况下，结节倍增时间小于1个月或稳定时间大于24个月应当认为是良性的，可以这样说，如果检查发现SPN，而小于两月前的对照片上并未显示结节，或发现的结节24个月基本无变化，那么它恶性的可能就较小。SPN随访的间隔时间往往根据结节的大小和密度而定，一般结节越大随访时间应当越短，结节中软组织密度成分越多随访时间应越短。5mm以下的结节可以半年复查，510mm的结节可以3个月复查，10mm以上的结节最好1月复查一次；根据密度则单纯性GGO半年随访，混杂性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。 3. 哪种GGO需要手术 随着CT检查的普及、HRCT的广泛应用以及近年开展的低剂量CT筛查肺癌, 使NGGO的检出逐渐增多,它们可能代表恶性肿瘤,如BAC及腺癌;或为癌前病变,如AAH;或为良性病变,包括局灶性间质纤维化或机化性肺炎、炎症及出血等。良、恶性病变的CT表现非常相似。 一般认为,3个月后复查CT,如病变无变化,则可能是肿瘤或局灶性间质纤维化,以手术切除为宜。MNGGO多数为腺癌或腺癌合并有肺泡癌成分,应及早手术。 随访期中如病灶增大,或在PNGGO中出现实性成分,则多系肿瘤所致,亦应即时手术。 呈PNGGO表现的肺癌通常无淋巴结转移,术后5a生存率可达100%。在MNGGO中,如实性成分比例少于50%, 亦少见有淋巴结转移和血管侵犯, 预后较佳; 如实性成分比例超过50%,则可能已有淋巴结转移及血管侵犯。 单结节型肺泡细胞癌（预后良好）的典型影像学征象——毛玻璃样变，和左侧的病理图片对比，仔细看，CT片上显示的其实是增厚的肺泡间隔。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

几种食道癌手术治疗方法简介食道癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位、肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。主要治疗手段就是手术治疗、放射治疗和，以食道癌为例5年生存率分别为20—40%及4—20%。国内报道早期食道癌手术切除率为100%，5年生存率达92%。故只要身体许可，都尽量作切除术。下面简要介绍几种食道癌手术方案： 食道内镜下粘膜切除术：这种手术方式适用于早期食道癌临床TNM分期：0期，TisN0M0或I期T1N0M0，优点，手术相对简单，对患者医源性损伤小，身体恢复块，疗效较好，费用相对较少；缺点：早期发现困难，就诊率低，对手术医师技术要求较高，远期疗效缺乏多中心临床随访研究的评价，且尚未广泛进入临床应用。 食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术：适用于早期食道癌，临床TNM分期：0期TisN0M0或I期T1N0M0或II期T2N0M0，且适用于全身情况差，年老体弱，心肺功能不全，不能耐受开胸手术者。优点：对循环、呼吸功能影响较小，医源性损伤相对较小，疗效较好，身体恢复相对较快，费用相对较少 根治性食管癌切除及食管重建术：只要将全部肿瘤及周围淋巴结清除就可视为根治性手术，切除手术途径可经左侧或右侧开胸，常用胃重建食管，在颈部或后胸部行食管胃吻合术，中上端食道癌在颈部吻合，下段癌应在主动脉弓上吻合，现行观点多数学者认为应全部在颈部吻合。优点：适用全身情况较好，心肺功能较好的各期患者，切除较彻底；缺点：对心肺功能影响较大，特别对呼吸功能的影响，易造成术后呼吸功能不全，医源性损伤较大，身体恢复较慢，费用相对较高。 胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术：此方法是近几年才开展的，主要是用新兴胸腔镜技术来完成胸内食管切除，且因为腔镜系统有极大功能，手术更加清晰精确。优点：适用于全身情况尚可，心肺功能尚可的各期患者，手术清晰、精确、切除彻底，对心肺功能影响相对较小，术后呼吸功能不全发生率较低，医源性损伤相对缩小，身体恢复相对较快；缺点：对手术医师腔镜操作技术要求高，费用稍高，我院从去年开始开展此手术。 姑息性手术：适用晚期食道癌，不能实施根治性手术并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可予局部切除或腔内置管，为放射治疗及化学治疗提供条件。若肿瘤已不能切除，仅能减状手术，常用的有食道分流术或食管内置管术，以暂时解决病人进食，然后再施行放疗或化疗。胃造瘘术对病人无多大益处，尽量少用。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

低剂量CT肺部筛查－发现早期肺癌的重要手段肺癌的发病率和死亡率目前在全世界35个国家已经排在各种恶性肿瘤的第一位。在过去的10年中，全球肺癌的发病率每年以22％的速度上升，每年全球新增肺癌患者达120万人，死亡110万人。肺癌和艾滋病是21世纪人类面临的最大威胁。全国肿瘤防治研究办公室日前公布了我国肺癌的发病现状和趋势分析，从2000年至2005年，我国肺癌的发病人数将增加12万，其中男性将从26万增至33万，增加26.9％；女性从12万增至17万，增加38.4％。虽然随着治疗手段的进步，生存率有所提高，但死亡率仍然居高不下，总的5年生存率仅10％左右，所以重视肺癌的诊断和治疗问题已经关系国计民生。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军１００多年来，肺癌的治疗主要有三大手段，外科手术，内科化疗，放射治疗。虽然外科手术方式不断改进，内科化疗药物不断进步，放射治疗设备不断更新，近年来又推出了一些新的治疗手段，如物理消融、介入、生物疗法等等，但肺癌总的5年生存率仍然徘徊在10％左右，能够手术全切的中晚期肺癌病人5年生存率也只有2040％，而不能手术的中晚期肺癌病人5年生存率仅为23％, 80％的病人在确诊肿瘤时已丧失手术时机，只有不到2％的肺癌在发现时处于早期。而早期肺癌手术切除后的5年生存率达70100％，由此，肺癌早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌病人生存率的关键。筛查是发现早期肺癌的重要手段。Yang等报道通过筛查发现的肺癌７６％是早期。因此有计划的对特定人群进行普查，可以发现早期肺癌。我国每年肿瘤的新发病例数达数百万，如果能使早期肿瘤的诊断率提高一个百分点，就能使成千上万的肿瘤患者得到及时有效的救治，因此广泛开展普查，提高肿瘤早期诊断率意义重大。目前筛查的方法主要有以下几类：痰液检测：包括痰细胞学检查、痰免疫标记、痰PCR技术等。痰液检查取材方便、无创，易于病人接受，适合累及大支管的肿瘤，但其检查受多种因素影响，敏感性及特异性不高，尤其对于外围型肺癌阳性率更低，因此用痰液普查尚需要进一步提高敏感性。血清肿瘤标志物检测：血清肿瘤标志物是通过对病变分泌入血的特有物质的检测来间接判断恶性病灶存在的。包括癌胚抗原（CEA）、细胞角质片断抗原21-1（CYFRA21-1）、鳞癌抗原（SCCAG）、组织多肽抗原（TPA）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸磷酸激酶-BB（CPK-BB）等等。但由于不同细胞类型肺癌的免疫标记物常常不同，甚至同一细胞类型的肺癌不同个体差别很大，目前很难找到共性的免疫标记物；而且目前的技术正在发展和完善阶段，检测本身的敏感性及特异性受到技术条件的限制很大，各家报道的数据差别也很大，所以至今尚无可靠的标记物可以用于大规模普查。X线：是经典的普查方法，其优势是经济实惠、方便有效，但该检查对于1cm以下的病灶难以发现，即使发现了也很难定性。一组5483例的X线与CT肺癌普查对照研究显示，CT发现的病灶是X片的8倍，也就是说CT发现的病灶，87%在X片上无法发现，所以X线片的应用价值有限。但是随着CR（计算机摄影）、DR（计算机数字摄影）的普遍应用以及CAD（计算机辅助检测和诊断系统）被用于X线普查的辅助，其病变发现率正不断提高。对于发展中国家，大面积开展CT普查尚不具备条件，因此使用X线结合CAD进行肺癌普查是一条比较实际的选择。低剂量螺旋CT：是目前敏感性和特异性最高的肺癌普查手段。受检者所受X线照射的剂量与普通X片相仿，但准确性高，可以发现肺内数毫米的微小病变，并可通过更加细致的靶扫描等手段进一步明确性质。文献报道，CT的非钙化结节的检出率是CR的十倍；CT检出的肺癌较CR检查得肺癌分期更早、直径更小；CT普查出的肺癌5年生存率较CR普查出的肺癌高；CT检出的肺癌手术可切除率明显高于CR检出的肺癌。因此，低剂量螺旋CT应该是肺癌普查的首选方法。日本抗癌协会对9998名40岁以上人员进行普查，肺癌检出率0.4%；美国早期肺癌行动计划对1000名60岁以上的吸烟人群进行低剂量螺旋CT普查，肺癌检出率3.7%；国内一组2430例的普查，89例发现肺内结节病灶（3.6%），其中28%是肺癌。40岁以上的普通人群进行筛查，1000个人有4个左右可发现肺癌；而高危人群中，100个人可以发现4个肺癌。因此筛查的重点应该是高危人群（包括重度吸烟者，无机砷、石棉、铬、镍、甲醚类、铍、多环芳烃类化合物、氯乙烯、橡胶制品、芥子气、二氧化硅、氧化硫、苯丙芘、各类燃烧产物、电离辐射等接触的人群），如果条件允许应当对所有40岁以上的人群进行筛查。CT筛查的检查技术非常重要。1999年，日本肺癌协会公布了一项CT筛查指南，他们认为使用螺旋CT以1～3mm的层厚进行常规肺癌筛查比较合适。而Shingo等研究表明，以1mm的层厚对良恶性孤立性肺结节进行鉴别更为准确。所以目前用10mm层厚进行的筛检将有大量遗漏。随着多排CT的发展，层厚越来越薄，目前16排CT常规扫描的层厚已经降至1mm，可以根据需要回顾性个性化重建。关于扫描条件，在电压不变（120 Kv 140Kv）的情况下，不同的作者报到最佳剂量不同，从20mA到120mA不等。Schoepf等 建议以120 kV的电压， 10～40 mA的剂量（根据个人体型而调整）对整个胸部进行扫查。但Zwirewich 等比较了40 mA与 400mA获得的图像，发现低剂量CT虽然能在大多数病中比较满意地显示了肺实质，但在一些病例中没能显示细微的毛玻璃征（20%）与气肿（11%），他们提出在首次HRCT扫查中使用80～90 mA，在后续的复查中使用40～50 mA的低剂量。CT筛检出的结节大多比较小，征象细微，不一定出现较大肺癌的一些典型征象，对于小结节要进一步精细扫描。国内学者肖湘生，刘士远教授提出了“一靶三多”的小结节检查预案，“靶”既靶扫描，包含了小视野薄层厚螺旋容积扫描，“三多”是指用多种窗位显示瘤-肺界面和内部结构、用多期相动态增强评价其血供及密度特点、以及多种后处理技术并用以显示更多的征象及解剖关系。用此方法显示细微征象明显优于常规扫描，诊断准确性为95.7%，而常规CT只有 68.6%。肺癌的影像学征象包括形态学、密度和增强特性，分叶、毛刺、空泡征、空气支气管征、毛玻璃征、胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明显强化征都被认为是恶性征象，但是早期的肺癌有许多特殊表现，不一定出现较大肺癌的典型征象。在形态方面，毛刺或毛糙边缘有较高的显示率，但分叶征和胸膜凹陷征等的出现率较低。我们知道，次级肺小叶结构大约1-3cm，而分叶形成的基础首先是肺内框架结构的阻挡，较大时肿瘤分化不均也参与分叶的形成。所以肿瘤较小时如没有撑满整个小叶，不易形成分叶征。至于胸膜凹陷征，由于小结节还没有形成足够的牵引力，所以胸膜被牵拉的出现率也较低。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1999年WHO对胸腺瘤的组织学分型：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分为3个亚型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤；B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。A型和AB型为良性，B型和C型为恶性。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

胸部CT在诊治食管癌中的作用，各家的评价不同，有的认为CT对分期、切除可能的判断、预后的估计均有帮助。但也有认为此种检查没有什么作用，有作者报告、CT分期的准确率仅为60%。有意义的CT阳性所见简介如下：①气管、支气管可能受侵，CT可见气管、支气管受挤移位，其后壁受压凸向管腔，与食管之间的脂肪层消失不可辨认。 ②心包或主动脉可能受侵，心包及主动脉与病变段食管间脂肪平面消失而肿瘤部位上下端之脂肪层面尚存在时。或者食管病变与主动脉圆周交接之角度等于或大于90度。③纵隔及腹腔淋巴结转移，要求肿大淋巴结直径大于1cm。④肝转移，肝内出现低密度区。CT判断外侵纵隔器官时：侵及主动脉的灵敏度为88%，气管支气管的为98%，心包的为100%。CT判断淋巴结转移，食管周围淋巴结转移的灵敏度为60%，对腹腔淋巴结转移的灵敏度略高为76%，其特异性为93%。CT判断肝转移的灵敏度为78%，特异性为100%。客观地分析，CT所见不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移，无法肯定肿大淋巴结是由于炎症或转移引起，更无法发现直径小于1cm的转移淋巴结。如上所述，对外侵及器官的判断准确性有限。因此不能单凭CT的“阳性发现”而放弃手术机会。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二） 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。 2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五) 内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六) 其他检查技术。1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。(七) 血液免疫生化检查。1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八) 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。1.固定液：推荐使用10%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量：必须为所固定标本体积的10倍或以上。 3.固定温度：常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：（1）标本直接放入10%中性福尔马林固定。（2）必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定过夜。5．固定时间：活检标本：≥6小时，≤48小时；手术标本：≥12小时，≤48小时。（二） 取材要求。1. 活检标本。（1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 手术标本。（1）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。（2）肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本，每隔0.5-1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规4块），并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规2块）。⑥切取非肿瘤部位肺组织。（3）淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（N）对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。（4）推荐取材组织块体积：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后标本处理原则和保留时限。（1）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 （2）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。4. 病理类型。（1）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。（2）肺癌的组织学类型：参照2004版WHO肺癌组织学分类（附件1）。5.病理报告内容。（1）活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。③如有癌变，区分组织学类型。（2）手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切缘的远近（即胸壁软组织肺门血管）；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，具体包括以下几个方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期（一）非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。（1）原发肿瘤（T）。TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 ：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。2.肺癌TNM分期（IASLC 2009）。肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。五、治疗（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。（二）外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。（3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。（4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。（5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。（6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。（7）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3.手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。 （1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。 （2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。 （3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。 （4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。 （5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。 （6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。 （7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。 （8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。 （9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 3.小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证。 局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。 4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件3）或RECIST疗效评价标准（附件4）。7.防护。采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附件5）。（四）肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。 （1）一线药物治疗。 含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗。 局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。（1） KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。（2） 白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式。（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。（4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。（5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。 （5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。 3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中：（1）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括： ①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。 ④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。（2）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。 4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。（1）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。 ②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。 ④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。 ⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。 ⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。 （六）小细胞肺癌分期治疗模式。 1.I期SCLC。手术+辅助化疗（EP/EC 4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化疗联合。（1）可选择序贯或同步。（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。3.IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。 一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访（一）肺癌诊疗流程。肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。 （二）随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。附件：1. 2004年WHO肺癌组织学类型 2. Karnofsky评分(KPS，百分法)3. WHO实体瘤疗效评价标准4. RECIST疗效评价标准5. 急性放射性肺损伤RTOG分级标准6. Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)7. 常用的NSCLC一线化疗方案8. 肺癌诊疗流程附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌，乳头状亚型鳞状细胞癌，透明细胞亚型鳞状细胞癌，小细胞亚型鳞状细胞癌，基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌，非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变 原位鳞状细胞癌 不典型腺瘤样增生 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生附件2Karnofsky评分(KPS，百分法)1009080706050403020100健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动，有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。生活可自理，但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作。生活大部分不能自理，经常治疗和护理。生活不能自理，需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗。病情严重，必须接受支持治疗。垂危，病情急剧恶化，临近死亡。死亡。附件3WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。3.病变稳定(SD)：病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。4.病变进展(PD)：病变两径乘积增大超过25%。附件4RECIST疗效评价标准目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有目标病灶消失。部分缓解（PR）：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD）：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。非目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。最佳总疗效的评价：最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附件5急性放射性肺损伤RTOG分级标准0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。附件6Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)012345正常活动。症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理。病重卧床不起。死亡。附件7常用的NSCLC一线化疗方案化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期NP： 长春瑞滨25d1，d8顺铂80d1q21d×4TP：紫杉醇135-175d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4GP：吉西他滨1250d1，d8顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4DP： 多烯紫杉醇75d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4附件8肺癌诊疗流程影像学检查肺癌相关标记物检测组织病理学检查门诊拟诊肺癌患者继续随访可切除性评估不可切除可切除排除诊断明确诊断与TNM分期多学科以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗随访复发转移《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》编写专家组（按姓氏笔画排序）组长：支修益 吴一龙参加人员:马胜林 王天佑 王长利 王 洁 石远凯 卢 铀刘伦旭 刘德若 杨 跃 杜 祥 步 宏 周清华姜格宁 韩宝惠 程 刚 程 颖 焦顺昌 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

脏层胸膜侵犯（VPI）被认为是非小细胞肺癌（NSCLC）预后的重要影响因素。如果肿瘤显示为 VPI 则会增加 T 分期，即使对于直径小于 30mm 的肿瘤也会从 IA 期变成 IB 期。然而以毛玻璃样（GGO）表现的早期肺癌中 VPI 对预后的意义存在争议。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军为了评价 VPI 对淋巴结阴性 NSCLC 患者预后的影响，日本顺天堂大学医学院 Aritoshi Hattori 博士等对此进行了研究，发现 VPI 可能对部分实性结节的 NSCLC 患者预后无影响。文章发表在最近出版的 ATS 上。该研究共收集了从 2004-2012 年手术切除直径小于 30mm N0 期 NSCLC 患者共 466 例。利用薄层 CT 扫描将这些患者分为部分实性和实性。对这些患者进行回顾性分析，用 Cox 比例风险模型评估影响预后的因素。图 1：薄层 CT 扫描中 VPI 在部分实变性肺癌中的典型图像通过薄层 CT 扫描显示 237 例患者（55%）表现为部分实性，209 例患者（45%）表现为实性。24（10%）例部分实性结节患者和 79（38%）例实性结节患者中有 VPI 表现。依据多因素分析，VPI 不是部分实性结节患者的主要预后因素（p=0.5902）。在部分实性组患者中出现和不出现 VPI 的患者的 5 年生存率分别是 85.6% 和 94.9%（p=0.3798）。相比之下，VPI、血管侵犯、肿瘤最大直径、癌胚抗原水平在实性结节中为重要的预后因子（p=0.0211，0.0188，0.0372 及 0.0492）。而且在实体结节中合并有 VPI 的患者的 5 年生存率（70.1%）比不合并 VPI（81.3%）的 5 年生存率（81.3%）要低（p=0.0051）。图 2：对于直径小于 30mm 的部分实性肺癌患者的生存曲线。出现和不出现 VPI 的患者的 5 年生存率分别是 85.6% 和 94.9%（p=0.3798）图 3：直径小于 30mm 实性肺癌患者的生存曲线。存在胸膜侵犯与不存在胸膜侵犯的 5 年生存率分别是 81.3% 和 70.1%；p=0.0051上述结果显示，VPI 对实性小体积肺癌的预后具有重要的预测价值，但对非实性肺癌患者的预后没有价值。因此，对于以 GGO 为主要表现的肺癌若出现 VPI 不应升级 TNM 分期及行术后化疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

肺癌的TNM分期（UICC 2009版） 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a 原发肿瘤最大径≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军 T1b原发肿瘤最大径>2cm, ≤3cm T2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3cm, ≤5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, ≤7cm T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节 淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。 远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外） 肺癌TNM分期 （UICC 2009版） 隐匿期 TxN0M0 Ⅱb期 T2bN1M0 T3N0M0 0期 TisN0M0 Ⅲa期 T1-3N0M0 T3N1-2M0 T4N0-1M0 Ⅰa期 T1N0M0 Ⅲb期 T1-4N3M0 T4N2-3M0 Ⅰb期 T2aN0M0 Ⅳ期 T1-4N0-3M1 Ⅱa期 T1N1M0，T2bN0M0 T2aN1M0 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1?吻合口瘘：这是食管癌术后的严重并发症，发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。目前各种方法均不能完全避免瘘的发生。吻合口瘘一般在术后4～6天发生，也可更迟。一旦发生，应及时、充分引流。　2?吻合口狭窄：多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现，病人主要有不同程度的吞咽困难表现。吻合口狭窄与吻合方式、吻合口感染、吻合口漏及病人本身为瘢痕体质等因素有关，经检查确诊者，可进行食管扩张或腔内支架扩张，如效果不佳，还可行狭窄处切除，再次吻合。　中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军3?肺部并发症：食管癌多数为年龄较高病人，常常有不同程度的肺部疾病，手术后因切口疼痛等原因，不愿咳痰，造成支气管分泌物潴留，易并发肺炎、肺不张。一旦发生肺部感染，应加大抗生素用量，并作药物敏感试验及痰培养，以选择敏感抗生素。给予化痰药物以利痰液咳出，必要时行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。4?脓胸：由于正常情况下食管内有细菌存在，食管癌手术属于污染手术，术后可并发脓胸。脓胸的治疗原则是行胸腔闭式引流及应用抗生素。　5?乳糜胸：胸导管为引流腹腔及部分胸腔淋巴液的解剖结构，伴行于食管附近，手术中有被损伤的可能。若肿瘤外侵明显，损伤它的可能性更大。胸导管损伤表现为胸腔内引流出乳糜样液体，引流量每日在500毫升以上。一旦确诊乳糜胸，应行胸腔闭式引流，观察1～2天，若无愈合迹象，即应再次开胸结扎缝合胸导管破损处，不宜拖延时间过长。　6?其他：如胃扭转，胃瘘，膈疝，喉部神经损伤等，发生率很低，在此不作详细介绍。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

食管癌手术是普胸外科的常见手术，一般需要作颈胸腹三个切口，手术创伤非常大。我院自从1997年以来开展胸腔镜下食管癌根治手术，创伤小，恢复快，效果良好。                                                                           一、胸腔镜辅助食管癌切除的手术适应征：       1）早期食管癌(2期以下)       2）肿瘤长度<5cm         3）CT,MRI等检查未发现肿瘤明显外侵,纵隔内无明显肿大淋巴结       4）无严重胸膜和肺疾病       二、胸腔镜主要用于胸段食管的游离，现将手术方法简介如下：       全身麻醉，双腔支气管插管，术中左肺通气，取左侧卧位，右胸作5个1.5cm小切口，置入器械，用五叶肺牵拉钳将肺拉向前方，充分显露后纵隔。确定能够切除后，游离食管下段，套导尿管，牵拉，解剖分离奇静脉，套线，在血管两端用简易打结器各结扎1道，再用钛夹钳闭两端，然后在中间剪断。继续向上分离食管上段至胸廓入口。游离全胸段食管后，清扫各组淋巴结，放入护套内取出。  三、胸腔镜手术的优点：       1）胸腔镜食管癌根治术术后恢复较快       2）由于对术后肺功能影响小，使有些肺功能及一般情况差的病人也能耐受手术       3）术中术后的出血量较常规开胸手术少       4）淋巴结清扫，特别是隆突下及左侧支气管旁淋巴结切除时的视野优于开胸手术       5）该手术同样能够达到肿瘤学根治的要求  当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

骨转移是肺癌最常的一种转移形式。确定患者有无骨转移对肺癌临床分期、治疗计划的制定及对生存时间的评估有重要的参考意义。诊断骨转移常采用核素骨显像、MRI、CT、X线平片方法。核素骨显像是基于转移灶局部血流及代谢改变，导致局部放射性异常浓聚，能在X线平片及CT发现骨转移之前数月检出转移灶，对于多发性转移的诊断假阳性极少，但对于单发性放射性浓聚有一定假阳性。X线平片灵敏度明显低于核素骨显像，阳性率仅38%。CT检查能发现早期骨质破坏，但难以发现跳跃性椎体转移灶。但X线平片及CT检查一般无假阳性。MRI检查也是检出骨转移的一种灵敏手段。对肺癌疑有骨转移者常规行骨显像检查，对多发性且明显放射性浓聚者判断为骨转移，而对于单发浓聚者采用X线平片或CT进一步证实，对多发性浓聚不甚明显者采用MRI检查。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

为便于了解肺癌淋巴引流和手术准确记录以及癌灶由近及远 情况，对肺癌胸腔内淋巴结进行了分区和淋巴结划线。淋巴结分区：l区最高位纵隔气管前淋巴结2区气管旁淋巴结3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3a）淋巴结4区气管与支气管交界处淋巴结5区主动脉或Botallo淋巴结6区主动脉（升主动脉）旁淋巴结7区隆突下淋巴结8区隆突下食管旁淋巴结9区下肺韧带淋巴结10区肺门（主支气管）淋巴结11区肺叶间淋巴结12区叶（上、中、下叶）支气管淋巴结13区段支气管淋巴结14区段以下远支气管淋巴结淋巴结划线淋巴结划线是指淋巴结距原发灶越近者为1线，依次为2 线、3线乃至4线。l线包括12、13和14区淋巴结2线包括 10和门区淋巴结3线包括4和7区淋巴结4线1、2．3、5．6．8和9区淋巴结一般右侧开胸时，能对上纵隔淋巴结，隆突下淋巴结和下纵 隔淋巴结进行彻底地探查和清扫。左侧开胸，由于主动脉弓的遮 挡，难以接近上纵隔淋巴结，可作取样活检，不作常规清扫。能 清扫的区域主要是主动脉弓旁和弓下淋巴结，隆突下淋巴结及下 纵隔淋巴结。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器