陈洁

宝宝感冒了，耳朵痛，医生说是得了中耳炎，配了药，但是回家一看都是一些治疗鼻炎的药物，到底是怎么回事。中耳炎为啥要用治疗鼻炎的药物呢？ 感冒等上呼吸道感染导致细菌或病毒进入中耳内，引起中耳内黏膜发生感染，继发黏膜分泌液体；就像感冒了，流鼻涕一样，是一个道理。感冒后还可以引起的咽鼓管功能不良。让我们先来看看咽鼓管是个啥东西？它长在哪里？又哪些功能呢？ 咽鼓管是连通鼻腔和耳朵之间的一根小管子。咽鼓管在调节中耳腔压力尤为关键，是耳闷塞感形成的主要原因之一。咽鼓管一端由前壁进入鼓室，另一端则进入鼻咽部，是沟通鼓室与鼻咽部的重要通道；具有调节鼓室内气压、使之与外界气压保持平衡的功能，此功能障碍，常引起耳闷不适感。此外，由于感冒导致急性鼻炎，引起鼻甲肥大，压迫咽鼓管，导致咽鼓管不能很好的调节好鼓室内气压，从而导致中耳黏膜的静脉扩张，通透性增加，血清漏出聚积于中耳，从而形成中耳积液，分泌性中耳炎。分泌性中耳炎还和慢性鼻炎，鼻窦炎有密切的关系，腺样体肥大有密切的关系。 分泌性中耳炎积极的药物治疗，可以缩短疾病的病程，促进积液的吸收和排出。常用的药物有，一，鼻用减充血剂：sed， 呋麻 二，抗生素：克拉霉素，头孢类 三，鼻用激素：内舒拿，雷诺考特，辅舒良四，抗过敏治疗：西替利嗪，氯雷他定，依巴斯汀片。所以除了抗生素以外，其它的都是治疗鼻炎的药物。凡病情迁延不愈2-3个月以上，或反复发作之分泌性中耳炎及胶耳等，可行鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通风管，以改善中耳通气，有利液体的引流，促进咽鼓管功能的修复。 反复发作的分泌性中耳炎常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎症或结构异常，如：慢性腺样体炎和腺样体肥大、慢性鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以处理 — 病因治疗，进行腺样体切除术。必要时还可以进行咽鼓管球囊扩张术。

有家长带孩子到我的口呼吸门诊来就诊，因为他发现他们的孩子平时是这个样子又或者是这个样子的无论是白天还是夜晚，觉得孩子慢慢变丑了，非常苦恼，他们抱着很大的期盼，希望陈医生通过手术，或者是通过药物治疗，能让孩子完全改变，变得帅帅，美美的。可是当听到陈医生告诉他们他们的孩子既不需要手术切除腺样体或扁桃体，也没有药物可以治疗，建议带孩子到儿童口腔早期矫治去治疗时，感到非常失望和不理解。我是带孩子来治病的，为什么医生治不好孩子的病呢？有这样想法的家长还不少，造成这种误解的原因就是他们把“口呼吸”当成一种疾病，凡是疾病都可以用药物或开刀来治疗。其实“口呼吸”是一种症状，是一种表面的现象，而造成这种症状有很多原因。1，  张着口，并不是口呼吸。我们正常的人群平时都是闭着嘴巴，用鼻子呼吸，绝大部分情况下呼吸是一件很顺畅的事情，你可能根本感觉不到自己在呼吸。但是当感冒时，鼻子塞住了，有水泥堵鼻的感觉，就不得不张开嘴巴来辅助呼吸，剧烈运动时，鼻子呼吸气不够用时也会张开嘴巴来帮助自己呼吸，这个现象就是张口呼吸。而像上面两张照片中的孩子，他们仅仅是一直张着嘴，其实他们也一直是用鼻子来呼吸的。所以第一个概念习惯性张着嘴不是“口呼吸“。2，  了解清楚“口呼吸“的真正意思后，我们来谈造成口呼吸的原因。其实很简单，就是通过鼻子吸气的这个通道被部分或者完全堵住了，才不得不借道。有哪些原因呢？鼻炎（各种类型的鼻炎），鼻窦炎，鼻息肉，各种鼻腔结构的异常（后鼻孔闭锁，鼻中隔偏曲），腺样体肥大，扁桃体肥大等，这些都是常见的原因。还有一些少见的原因，如各种肿瘤，一些头面部畸形（如唐氏综合症，粘多糖等等），他们的鼻梁特别塌，鼻子呼吸很困难。可以通过手术治疗来解决的问题有：鼻息肉，鼻窦炎，腺样体，扁桃体肥大，部分肿瘤。可以通过药物来治疗的有：鼻炎，鼻窦炎等。所以重点是针对造成“口呼吸“原因非常多，部分是可以通过手术来治疗好的，部分是药物治疗的，不是全部都能解决，特别是头面部畸形的，很困难。3，  第三个重点来了，为什么会出现上面两张照片中的情况，即没有手术可以做，又没有鼻炎，鼻窦炎，却习惯性张着嘴呢？原因有以下几个：遗传：一般看门诊，我会建议父母一起带着孩子来，因为有一些家族遗传的龅牙或是地包天，他们的孩子一定可能会出现相关的问题，只是症状程度轻重不同，遗传因素是很强大的，口腔医生也会感觉到棘手。不良的口腔习惯：小时候喝奶的姿势不对，喜欢吃手，长时间的用安抚奶嘴，咬毛巾，不喜欢咀嚼，不能吃硬的东西。这些原因都会造成上牙前突，腭弓高耸，下颌后缩。下图是一张腭弓高耸的照片。上牙弓狭窄，拥挤，前后错位。                                              7，8岁年龄以上的大孩子：这部分学龄后的大孩子，在幼年期很可能存在腺样体，扁桃体肥大，但是家长一直没有关注到这个问题，或者是曾发现过，但没有舍得手术，到了学龄后虽然腺样体，扁桃体慢慢萎缩了，气道通畅后，但腺样体面容却形成了。又或者鼻炎，鼻窦炎曾非常严重，没有很好控制，随诊年龄增大，鼻炎发作缓解，却也形成腺样体面容。请看下图：这个孩子没有腺样体，扁桃体肥大，也没有鼻炎，橙色线显示的是气道通畅程度，可以发现是等宽的，所以气道没有阻塞。蓝色的线是口腔测量绘制的，他的上牙前突，需要进行早期的矫治和口肌功能的训练。在这个阶段，耳鼻喉医生的工作就很少了，大部分的工作由口腔医生接替，可能需要一个较长期的时间去矫正。

“医生，宝宝3岁，腺样体70%大，要手术吗？”“医生，这是我孩子腺样体的片子，要手术吗？”或者直接给一张检查报告，问怎么办？经常会在门诊或网上咨询遇到这样的问题，该如何回答，真的好困难，因为这个问题不是一两句话能够回答的，总体说来，腺样体是否需要手术是根据患儿的临床表现，医生检查的结果，孩子的年龄，体重，性别，家庭的环境，教育程度，睡眠监测，得出得一个综合得结果，而且每个人都不一定相同，是个个体化得治疗方案。首先，如果睡眠时打鼾，有憋气，呼吸暂停三周以上得，检查发现腺样体肥大，药物治疗效果不好，同时睡眠监测结果是中度到重度，伴夜间血氧下降，建议手术治疗。但如果没有睡眠监测得结果，却出现了一些并发症，如中耳炎，鼻窦炎一直控制不好，有肺动脉高压，心室肥大，遗尿，多动，情绪不佳，肥胖，那建议手术。其次，如果患儿没有明显得打鼾，憋气，但是有张口，口呼吸，且口腔牙颌面发育出现了一定得发育异常，如腭弓高耸，上牙前突，下颌后缩，小下颌，或反合，且患儿又有腺样体或扁桃体肥大，医生会建议手术。但这里需要注意得是，如果患儿是女孩，家长对孩子得颜值要求比较高，同时对口呼吸，牙颌面发育得问题认识度高，愿意配合口腔医生得工作，那这部分孩子建议尽早手术。如果家族中本来就有一些龅牙或地包天得遗传因素的话，那孩子即使没有腺样体，扁桃体问题，也可能会因为父母的遗传而出现牙颌面问题，这时手术的意义就不大，如果大年龄的孩子，8，9岁以上了，腺样体，扁桃体已经萎缩了，但口腔问题已经是个后遗症了，那就没有手术的需要了，直接进行口腔的矫正。又如果家长对孩子的颜值要求不高，认为不一定需要口腔的矫正，那即使有腺样体，扁桃体肥大，也不一定需要去手术。    综上所述，陈医生絮絮叨叨写了6，7百个字，在简述这个腺样体是否手术的问题，是不是挺复杂，不是一两句话能回答清楚的，因人而异，也和家长的意愿，重视程度有着较大的关系。

一般家长都会根据字面意思来理解，“抗过敏药物”就是针对有过敏疾病孩子的治疗，如过敏性鼻炎，过敏性咳嗽，哮喘等，那我家的宝宝明明没有过敏，有的时候是感冒，有的时候是中耳炎，但医生也会处方抗过敏的药物，是不是配错药了呢？其实这是一个大误解。“抗过敏药物”是一大类药物的统称，包括抗组胺药物，糖皮质激素，过敏反应介质的阻滞剂等。其中比较常用的是抗组胺药物，如西替利嗪，糖皮质激素，如鼻用的抗酸莫米松，丙酸氟替卡松等，以及一些全身用的激素，如强的松等。它的主要的作用机理是用于减轻因为一些炎症介质所引起的组织的充血水肿，毛细血管的渗出增加，粘液腺体分泌增加而造成的鼻塞，咳嗽，气道痉挛，咳痰，流涕等，也可以减轻软组织，黏膜的肿胀。所以即使没有过敏性疾病，而因为炎症介质分泌增多所导致的疾病，如急性呼吸道感染，分泌性中耳炎等，我们也可以适当的使用一些这类药物来缓解一些症状。

最近有部分孩子出现新冠阳性，但是转阴后仍然有比较严重的鼻塞，打鼾，张口呼吸症状。其中部分孩子是有鼻炎，腺样体肥大的病史，在经过药物治疗后症状有缓解，控制，但阳性后又加重，复查腺样体比以往增大。部分孩子以前从来没有出现过类似症状。去医院就诊，拍一张片子，提示有腺样体肥大，就着急慌忙要手术了。那么出现上面这些情况到底该如何处理，是否着急手术呢？首先，千万不要着急手术，千万不要！！！因为新冠是一种呼吸道感染的疾病，部分程度上它 比流感的症状还要严重，感染后我们的人体的免疫系统会发挥对新冠病毒的攻击，所有的淋巴组织都会增生肿大，包括腺样体，扁桃体（因为腺样体，扁桃体就是属于淋巴组织的一种）。所以感染后的腺样体肿大是炎症反应的结果，不是真实的情况。不要着急去手术，一般在转阴后二个月会逐步恢复到自然状态，建议在二个月后再复查一张片子，了解腺样体的情况。如果不得不选择手术，最佳的手术时间也是在感染后6-8周左右的时间。其次，出现鼻塞，打鼾症状后，我们首选的还是药物治疗。可以复查血液系统的检查，了解体内的炎症程度是否已经恢复，如有继发细菌感染的，必要时还需要增加抗生素的治疗。其它的药物，可以是抗过敏药物（西替利嗪，开瑞坦，顺耳宁），局部激素喷鼻，严重时可以加上呋麻滴鼻液，或羟甲唑林喷鼻，一般疗程在2-3周。如果药物治疗后症状明显缓解的，可以再用一个疗程，如果没有缓解，可以考虑进行睡眠监测，必要时进行手术治疗。最后总结一下，不要着急，不要过度担心，先用药物控制，再观察疗效，最后再做决定。

正如陈医生在上篇科普“关于腺样体的几个误区”中谈到，儿童的腺样体肥大已经是一个非常网红的问题了，不但很多家长会误认为只要把腺样体切除，就能解决鼻塞，流涕，打鼾的问题，很多临床医生也会认为腺样体只是个小问题，切了就好了。其实这是完全不正确的。儿童的鼻塞，打鼾除了腺样体以外，还有一大原因就是鼻炎，鼻腔粘膜的肿胀，如果在手术前不对鼻腔进行评估，就会导致手术后症状改善不明显，甚至无效。会降低家长的满意度，也会影响到医患关系。所以腺样体并不是一切就了之，而是需要在手术前对儿童的整个上气道进行详细的评估，并和手术医生进行仔细沟通。下面陈医生和大家分享一个病例。彬彬，男孩，4岁，从一岁多起就经常出现鼻塞，打鼾，有时流涕，咳嗽，咳痰。每年秋冬季节症状加重，夏天好转。用药物治疗，能缓解，但是有时会复发。到医院就诊，拍片，说腺样体肥大，建议手术，就在6月份刚解封后住院做了腺样体手术。但是进入夏季以后，彬彬晚上睡眠时打鼾，憋气症状加重，一直伴有断断续续的咳嗽，每天半夜会咳嗽会咳到吐。彬彬妈妈非常担心，同时也很困惑，为什么做了手术症状没有好，反而加重了，担心腺样体没有做干净。图片是手术的照片。从图中发现，手术中腺样体做的非常干净，没有残留，但是蓝色箭头所指的一鼻腔的下鼻甲后端，像个小球，完全塞住鼻腔，这种情况，即使没有腺样体阻塞，鼻腔通气也不会好，仍然会有打鼾。出现目前手术后加重的原因是因为进入夏季，天气炎热，白天，夜间都生活在空调环境里，冷气使鼻炎发作，并诱发过敏性咳嗽，加上未进行很好的针对性治疗，所以症状加重。彬彬治疗经过说明，手术前医生需要和家长沟通孩子存在鼻炎的情况，不能只提腺样体，不然容易导致家长误解。腺样体手术后还需要针对鼻炎持续治疗2个月左右。

近几年来儿童的腺样体肥大已经成为一个网红的问题，在腺样体肥大的治疗上存在很多误区和过度的医疗。只要一发现腺样体肥大，就会被要求去接受手术治疗，那么是否只要一发现腺样体就必须手术，是否手术后就能解决所有问题？误区一：只要在鼻咽部发现腺样体就被认为有腺样体肥大，不正确。腺样体本质是淋巴组织，是我们咽部淋巴环的一部分，儿童时期只要去检查都会发现有增生，肥大。在青春发育期以后会慢慢逐步萎缩。误区二：有部分孩子是因为鼻塞，流涕，咳嗽去就诊，发现腺样体肥大，被要求手术治疗，有帮助吗？没有，答案是否定的。有部分孩子是因为咽部不适，经常吸鼻，清嗓子去就诊，也被要求手术，有帮助吗？同样没有。只有当儿童的慢性鼻窦炎经过正规的2-3个月药物治疗没有好转，并引发分泌性中耳炎时，才需要手术治疗。误区三：有部分孩子存在口呼吸的情况，特别是一些8岁以上的孩子，这些孩子的口呼吸是口腔牙合面问题导致，比如小下颌，下颌后缩，上牙前突等，而他们的腺样体仅仅轻度增生，或已经开始萎缩，这个时候只要进行咬合诱导，口肌功能训练就可以完全解决问题。这点轻度增生的腺样体完全不影响整个气道的通畅程度，这个时候去手术就是过度治疗，完全没有必要去吃这个苦头，不手术也不会影响口腔干预的效果。如图这个孩子，蓝色部分显示他的气道从上至下是基本通畅的，完全不用再手术，进行下颌前导就可以。上图是一个来就诊口呼吸的8岁女孩，红色部分腺样体是略有增生，完全没有必要手术，蓝色显示气道，通畅，上牙前突，与父母遗传因素有关，导致口呼吸，直接在儿童口腔医生处治疗就可以，避免一次不必要的全麻手术。所以家长在决定手术前，一定要慎重，多咨询医生，最后再做决定。误区四：儿童腺样体手术在哪里做？现在有一些儿外医生，口腔医生也开始涉足腺样体手术。但是腺样体手术最难处理的是鼻咽部后鼻孔区，如果处理不当，一容易造成后鼻孔区腺样体残留，咽鼓管扁桃体残留增生，影响手术后效果。二是后鼻孔区如果处理不当，损伤，会形成后鼻孔狭窄，闭锁，影响手术后通气功能，甚至影响咽鼓管功能，导致永久性听力影响。所以我们耳鼻咽喉的专科医生是在鼻内窥镜下操作，完全避免这方面的损伤。所以手术请选择在耳鼻喉科进行为佳。最后，腺样体是否手术是有诊断和治疗指南的，目前我们遵循2021版的中国儿童OSAS指南来进行临床诊断和治疗。

今天的门诊接诊了一对令人留下深刻印象的母子。儿子15岁，母子两个是从诊室外一路吵架吵进来的。母亲尽可能地放低声音和孩子沟通，但孩子却在大声吼叫，的确是对着母亲吼，“我不看病，我不做手术，这事没门，我不会做手术的”。15岁的男孩，长得壮壮的，这个年龄应该是阳光的，但是却有一个令人非常不适的体态和外貌。含胸驼背，头前伸，两个肩膀不一样高低。下颌后缩，小下颌，大眼袋。在过去的15年里，孩子到底经历了什么会变成这样。询问病史，妈妈说，孩子从小打鼾，张口呼吸严重，大概4岁时就看过医生，发现腺样体肥大，扁桃体肥大，当时医生让做手术，自己和家里人舍不得，拖了下来。上小学后，打鼾不但没有减轻，而且渐渐加重，孩子晚上睡不好，白天脾气暴躁，在学校表现也不好，学习成绩也差。医生又建议手术，家长决定让孩子手术治疗，但是小朋友坚决不愿意，发脾气，摔东西，于是又放弃了。这些年，外貌，体态越来越难看，硬拉着来就诊。拍了片子，扁桃体，腺样体肥大，阻塞90%的气道，下颌发育差，后缩，高角，就像一把刀插在气道上，上颌前突。这样的口腔颌面发育异常的程度，即使现在把腺样体，扁桃体切除，目前也已经没有口腔医生能帮得上忙了，18，9岁以后会长成什么样子，那估计就是一个鸟嘴状的脸型和驼背的体态，就如图片所示。如果要处理的话，需要等19岁做下颌向前牵引术，可能还需要二次手术。孩子目前是讲道理，沟通都没有用，只能等待他再成长几年，懂事一点，再沟通。所以作为母亲，此时此刻是非常后悔，非常难过。后悔当初没有能够下决心手术治疗。有很多时间，我们错过了一些最好的治疗时机和年龄，再后悔也是无济于事的。

接近中午，门诊快要结束时，一个奶奶带着孙女匆忙奔进诊室，非常着急，医生，医生，我孙女耳朵听不清声音了。见这是一个9岁的女孩，我尝试与女孩直接沟通。耳朵听不见声音有多长时间了，左面耳朵还是右面耳朵。女孩笑着对我摇摇头，神情中没有任何的紧张和不适的感觉。于是只能转向询问奶奶。奶奶回答大概有二周左右时间，一直听不见，不回答问题，应该是两耳。接诊后给女孩做了耳部的全面检查，没有发现明显的异常情况，建议到我们的听力中心进一步做听力检查。  半小时后听力技术员过来找我，陈老师，你能到听力检查室来看看那个女孩吗？有点怪。女孩坐在测听室内，所有的听力客观检查都正常，但就是主观的纯音测听没有任何反应，检查的设备中，机器发出尖锐高调的最大的声音，连检查室外的人都听见了，女孩仍然表示听不见。根据已经有的检查结果和女孩的奇怪表现，临床经验告诉我这不是一个单纯的听力问题。再次询问奶奶，孩子最近在家发生过什么事情吗？奶奶没有犹豫，就说有的。这时一旁的女孩突然就插嘴说，你们在说我什么事情？说明孩子的听力是好的，至少能听见声音。于是奶奶就和我聊起了，女孩因为父母的婚姻破裂，于两年前在上海市精神卫生中心被诊断为精神分裂症，一直在服药控制，病情还算稳定。但是疫情后药没有了，就自己停药了，而且因为隔离，孩子表现出一些不正常的表现，总说有人在骂她，耳朵里有人在说话。病情豁然明朗了，不是耳朵问题造成听力不好，而是精神疾病造成的心因性听力问题，是自己不愿意听。赶紧告诉奶奶她孙女的情况，连忙转自精神科。在我们医生的临床工作中，每天都会遇到不同的病人，有的是躯体的疾病，有的是精神心理问题导致。即使我们作为专科医生，也要具备这种能力，能够及时进行鉴别，以免耽误病情。

今天在门诊接诊了一个非常特殊的病例。这是一个8岁的女孩，因为长期鼻塞，张口呼吸来就诊。夜间入睡困难，后半夜还会因为鼻塞会醒，会自行坐起来。几年前因为鼻塞，睡眠问题做了腺样体，扁桃体的手术，但手术后症状改善不明显。于是妈妈带着孩子奔走在上海的各家三甲医院，到耳鼻喉科，皮肤科就诊。但每次就诊，医生给出的诊断都是过敏性鼻炎，湿疹，给与各种抗过敏药物口服，以及外用的喷鼻药水，涂的药膏，但是疗效不佳。妈妈觉得非常奔溃。经同事介绍，来到我的门诊。仔细检查女孩，发现8岁的女孩，明显比较瘦小，张口呼吸，眼神比较游离，不愿与人进行眼神的对接。下巴颏肌紧张，双侧手掌，手臂皮肤明显增厚，粗糙，湿疹样改变。黑眼圈，下鼻甲苍白，水肿。尝试与女孩沟通交流，但是不愿回答问题。根据症状以及临床的表现，过敏性鼻炎，湿疹的诊断是非常明确的，但是为什么经过长期的，比较正规的药物治疗，没有效果呢？长期的临床经验以及职业的敏感度告诉我，这个孩子的症状不能缓解，一定存在着疾病以外的因素。于是要求和妈妈进行单独沟通。一聊后就发现问题所在。父母对孩子的要求非常高，爸爸脾气比较急躁，容易吼孩子。妈妈自己认为比较耐心，但是对孩子作业的速度，准确度，成绩都有着非常高的要求。在这种压力下，孩子出现了抑郁，焦虑。导致入睡困难，长时间不能入睡，后半夜容易惊醒。同时作业速度非常慢，犹豫，强迫表现。每写一个字都要犹豫焦灼半天，而过敏的症状也越来越严重。其实人体的过敏症状与压力，焦虑是有非常明确的关系的，当我们的这些神经心理的症状不改善的话，用再多的抗过敏药物都不能控制过敏症状。当告诉妈妈疾病不能缓解的原因后，妈妈非常惊讶，也很自责，愿意回去和爸爸进行深度的沟通，并立即预约了心理医生的门诊。希望在我们所有人的努力下，能让孩子尽快摆脱疾病的痛苦。作为家长，一定要关注孩子的心理健康。作为医生，不要仅仅看到一个疾病，一个症状，更应该关注到人。

这个女孩应该算是我的老患者了，3岁多时因为打鼾，张口呼吸到我门诊就诊过，因为是初诊，打鼾的时间也不是很长，于是建议先用药物治疗，3周以后打鼾声音基本消失，家长也很满意，就没有再来复诊随访。据女孩妈妈自己说，以后的几年中，偶尔感冒，天气不好的时候，也会有打鼾复发，家长就自己在网上买一些类似的药物吃上2-3周，也会好。妈妈认为女儿的腺样体肥大就不会有问题了，也很放心。 最近，妈妈说刷短视频的时候无意的看见有好几个视频讲打呼噜和腺样体面容，看了几个以后，可能是基于大数据的结果，抖音不断向她推送类似视频，多看几次后发现自己女儿可能是腺样体面容。 当小姑娘取下口罩时，不得不承认自媒体潜在的能力，小女孩面部上唇变厚上翘、开唇露齿、唇肌松弛、牙列不齐，部分牙反合，开合，下颌后缩的形态，是较为典型的腺样体面容。 “不是很早的时候毛病就好了，呼噜都不打了吗？怎么还是会出现腺样体面容呢？”妈妈实在是想不通。 其实原因很简单，妈妈认为的夜间恼人的鼾声不见了，其实并不代表疾病改善了，而是原有疾病转变成了另外一种表现形式，变得更加隐匿了。鼾声为什么不见了呢？其实原因很简单，是因为她开始使用口腔进行呼吸了，即所谓的“张口呼吸”。一旦儿童出现并习惯于“张口呼吸”的呼吸模式，让他转变回“鼻呼吸”的模式是很难的。口腔呼吸的时候，气体无需经过上呼吸道的曲折路径，直接就经过口腔，进入口咽，最后进入气管、支气管和肺部。避开了曲里拐弯的上呼吸道，患儿能够明显的感受到呼吸更省力了，更顺畅了，发现自己找到了一种“全新”的 呼吸模式，对于鼻腔等上呼吸道有阻塞的患儿，自然而然会选择张口呼吸作为其主要的呼吸模式。同时也是由于在口腔呼吸的模式下，气体不需要通过鼻咽部，完美避开了上呼吸道的狭窄部位，也就不会形成局部湍流从而造成周围黏膜的振动发出鼾声，所以她的鼾声消失了。因此，鼾声消失并不代表疾病的好转，但是却容易给家长造成疾病缓解的假象，停止治疗和随访，患儿持续的张口呼吸，最终加速腺样体面容的形成。 在和口腔专业的医生一起评估了气道，牙-颌-面的情况下，建议孩子先做腺样体手术，在手术以后再开始进行口腔方面的早期咬合诱导的治疗，时间大约需要持续好几年。但总体而言，后续的治疗过程远比早期发现并进行控制需要花费更多的时间和金钱。妈妈在了解病情后，心情久久不能平复，觉得自己太大意，终于接受手术治疗。

男性患儿，5岁11月，头痛20余天。疼痛呈间歇性。左侧额颞叶为主，无头晕及视物模糊，无发热，无呕吐，在当地卫生院及镇医院予以静滴抗炎药物（具体不详），输液治疗后疼痛有缓解。在当地医院就诊，行头颅MRI提示：头颅MR平扫未见明显异常。扫及左侧咽旁间隙软组织影，考虑占位，左侧乳突积液。为求进一步治疗，来我院就诊。电子鼻咽镜检查：双侧下鼻甲充血水肿，双侧中鼻道少许粘涕，左侧咽隐窝局部淡红色肿物，表面血管扩张，左侧圆枕水肿，左咽鼓管咽口未见，鼻咽部可及腺样体组织稍肥厚，鼻咽部少许粘性分泌物。咽喉部黏膜稍充血，双侧扁桃体肥大，会厌不肿，双侧披裂、室带光滑，双侧声带光滑，活动好，声门闭合可，吸气相声门通畅。鼻咽部（MRI平扫+增强）：左侧咽旁间隙见软组织肿块影，范围约38.6*25.8*44.4mm，T1WI等/T2WI稍高信号，DWI呈高信号，明显强化，双侧咽隐窝不对称。未见明显淋巴结肿大。检查结论：左侧咽旁间隙占位，考虑肿瘤性病变，RS？请结合临床。左侧乳突积液。活检病理回报：（鼻咽部新生物）恶性肿瘤，结合形态学及酶标，符合鼻咽癌，非角化型。请结合临床。分子病理结果：EBER（+）    鼻咽癌（NPC）是一种起源于鼻咽表面上皮细胞的肿瘤。儿童鼻咽癌的发病率很低低，鼻咽癌约占儿童头颈部恶性肿瘤的2%，10岁以下儿童鼻咽癌极其罕见。有研究表明，人乳头瘤状病毒、遗传因素及环境因素（暴露于化学致癌物中，如亚硝胺）对儿童鼻咽癌的发生有着重要的影响。治疗的话，一般采用同步放化疗治疗。虽然10岁以下儿童鼻咽癌非常罕见，但是对于儿童的不规则头痛，还是不能掉以轻心，早期发现，早期治疗，才能有较好的疗效。

喝奶也会喝出口呼吸，陈医生肯定是在“危言耸听”。其实这个不是夸张，是真的存在的事实。近年来的科普知识的推广，越来越多的家长对口呼吸，对孩子的颜面发育的问题非常重视。门诊时会遇到一些七、八个月，十五，六个月宝宝的家长，带宝宝来检查口呼吸的问题，而这些宝宝都不存在腺样体，扁桃体的肥大。那到底是什么原因会导致小月龄的宝宝出现口呼吸的问题呢？首先是遗传因素，遗传因素很复杂，部分上唇上翘，微笑露牙龈的情况有遗传因素，可由父母亲遗传，也可以隔代遗传。但遗传因素不是最重要的。喂养时奶瓶角度问题才是最重要的。妈妈的乳房柔软，可根据宝宝的需求调整角度。但是奶瓶，奶嘴较硬，长时间的奶瓶喂养，加上不正当的喂奶姿势，可以造成乳牙反颌，上牙前突和龋齿。正确的喂奶姿势是奶瓶与宝宝的脸部呈45度，奶瓶过高，容易造成反颌，奶瓶过低，容易造成上牙前突。而上牙前突，反颌都会表现出口呼吸。另外，一些不良的习惯，如吃手指，如果咬毛巾，咬被角，吃夜奶，含着奶嘴睡觉，也会影戏宝宝的颌面发育，导致口呼吸，这样的不良习惯必须矫正。最后，如果万一出现了反颌，也就是“地包天”的情况，要早期干预。不然的话，不仅影响颜面的发育，美观，还会引起咀嚼关节的问题，造成消化不良，发音口齿不清，最佳年龄3-5岁。上牙前突的情况，在乳牙比较稳定，坚固时也可以开始进行早期咬合诱导。

睡眠对于孩子来说是非常重要的，特别是生长发育旺盛期，睡得不好，长高长磅都会有影响。一个5个月的男孩，睡眠时一直打鼾，憋气，呼吸暂停，缺氧，身高仅64厘米，体重6公斤，明显落后于正常儿童，因为长期呼吸费力还出现漏斗胸。这个月龄的孩子打鼾也是腺样体肥大造成的吗？答案是否定的。经过检查发现孩子是一个咽旁间隙的肿瘤，位于右扁桃体附近。在全麻下手术切除一个2公分左右的肿瘤，术后病例报告错构瘤。手术后当晚睡觉时呼吸就轻松了，恢复良好。所以对于特别小月龄的孩子打鼾，一定要引起重视，以免误诊，以免影响生长发育。 

腺样体手术做好了，打鼾明显好转，为什么还是张着嘴睡觉？是腺样体又复发了吗？这是在我们手术复诊时，家长会问的比较多的，也是他们比较困惑的问题。其实，腺样体手术切除后，气道通畅了，除了鼻炎，鼻窦炎以往，仍然会张着嘴呼吸的原因，很大一部分与口腔，牙颌面的问题有关。部分孩子在手术前已经存在上牙前突，深覆合，深覆盖，下颌后缩，高角等口腔颌面的问题，这些情况在手术以后仍然会存在，不会立刻好转，而是需要由口腔医生的参与，给与早期的咬合诱导，才能改善口呼吸的情况。短则半年，情况复杂的，需要2-3年。手术后看口腔医生很重要。下面看个病例。可爱的小男孩，7岁。因为每天晚上鼾声震天响，嘴巴就没闭住过，影响同住人的生活，妈妈开始在网上大量的阅读科普文章，带着急切的心情，来我院就诊，经过详细的检查与沟通后，男孩做了全麻的腺样体，扁桃体切除手术，彻底打通了呼吸道。手术后没有呼噜声，精神也好了，活泼起来了。但是，手术后妈妈发现夜晚虽然不打鼾，但仍张口，每次拍照，他的小兔牙总是那么明显，又开始担心，前来复诊。那我们告知家长，手术虽然完成，但是前牙突出的情况，需要进一步的干预和治疗。这一次，我们的口腔医生加入治疗，采用孩子乐意接受的隐形矫治，仅仅三个月后，孩子的小兔牙就有了明显的好转，加上口肌功能训练，夜间睡眠的张口也明显改善。手术后口腔牙齿的情况，（见下图）。三个月后牙齿的情况（见下图）但是治疗还未结束，口腔医生和小男孩还在努力中。。。    所以手术后张口不用担心，口腔医生会来帮助治疗，儿童口腔正畸医生的及时加入和干预是非常重要的。 

很多小婴儿在出生后因为窒息抢救或者是进行一些不得不做的大手术时需要进行麻醉，气管插管，但是如果出现拔管困难，时间长了，气管插管就会对小婴儿的气管粘膜造成损伤，生成肉芽，造成声门气管狭窄，无法正常呼吸，而不得不做气管切开。这部分孩子无法用口呼吸，无法发生，咳嗽，经常肺部感染，非常痛苦。如下图： 小贝就是这样一个孩子，现在8个月大，出生后因为做心脏手术，食道手术后造成声门下狭窄，仅仅留一个小孔，而行气管切开 。 为了能正常用口呼吸，拔掉气管切开的套管，小贝来到我们医院进行声门下成形术。用吸切器吸除增生的肉芽和疤痕，然后进行球囊扩张手术。半年时间历经三次这样的手术，复查声门下未见再次狭窄，小贝终于拔掉了气管切开套管，能够和正常的孩子一样生活了。

 有些人认为，腺样体手术简单，不就是用刀切除吗？只要切下来，不出血，手术就成功了。真的那么容易吗？   已经是不止一次在门诊遇到腺样体手术后一直有分泌性中耳炎存在，长久不愈的患儿。鼓膜置管一次，二次，三次的都有，究竟是什么原因呢？如果不是做咽鼓管球囊扩张的手术，还真不太容易有机会去再次检查手术后的鼻咽部的情况。上次的病例介绍了一例手术后，一侧后鼻孔粘连闭锁的，咽鼓管开口完全封闭，根本无法就是球囊扩张，而患儿需要长期的鼓膜置管。今天手术的患儿又是一例，半年前因为分泌性中耳炎去做了腺样体手术，但是手术后分泌性中耳炎一直没有痊愈。今天的手术中给与双侧鼓膜置管，同时在进行球囊扩张时发现，双侧咽鼓管开口周围有疤痕，不能窥见管口，这是分泌性中耳炎一直不愈的原因。所幸运的是，管口闭锁较轻，经过努力还是顺利完成了球囊扩张术。下图是闭锁的咽鼓管开口。所以腺样体手术仅仅切除腺样体不算成功，我们还需要在手术时对于后鼻孔区域，对于咽鼓管开口区域的处理，要慎重，仔细，微创，这样才能避免造成手术后的疤痕，粘连，导致咽鼓管开口的闭锁，以免造成永久性的中耳积液。

在儿童鼾症，口呼吸患儿的手术时，针对腺样体肥大手术切除是家长和医生比较容易达成共识的，但是同时在针对扁桃体的手术方式时，家长们往往非常纠结，医生有时也会面临“灵魂式的拷问”，到底要不要切，切了会有哪些后遗症，会影响免疫功能吗？我们人体的扁桃体大小按照国际标准，一般分为5级。0是已经手术切除扁桃体，1是扁桃体很小，躲在扁桃体窝内，张开嘴一般不易看见，2是能看见一部分，但还没有达到悬雍垂的位置，3，是很大，几乎阻塞咽腔，4是完全阻塞，甚至长到对侧。如下图。对于2度以上的大扁桃体一般医生都会要求进行扁桃体切除，至少也要切除大部分。1度扁桃体一般不处理，但1度扁桃体真的那么安全，对气道不会造成影响吗？分享一个病例。男性，4岁，反复夜眠打鼾15月余、至我院就诊，鼻咽侧位片提示腺样体肥大。2020-12在我院行腺样体消融术，当时扁桃体1度大小，未进行处理。术后打鼾症状无明显缓解，患儿逐渐出现睡眠时张口呼吸、憋气等症状。手术后3个月再来就诊。2021-03-13：行PSG提示重度OSAS。2021-03-21：行睡眠内镜检查，发现后鼻孔通畅，双侧扁桃体1-2度，阻塞口咽层面，舌根见囊肿样物，压迫会厌。磁共振提示舌根部囊肿。入院后完善相关检查，做好术前准备，于2021-04-08日全麻下行支撑喉镜下舌根囊肿切除术+双侧扁桃体射频消融术。术程顺利，术中各项指征正常。术后查房患儿憋气、呼吸暂停症状已有明显改善。等待手术后三个月再复查睡眠监测。从上述病例发现，虽然腺样体手术时，扁桃体1度，认为不会对气道造成阻塞，但是在睡眠内镜下发现，对气道还是造成阻塞，在二次手术后才使症状得到改善。虽然病例比较少见，但仍然有，所以我们家长和医生在进行手术方式的选择时一定要仔细评估和考虑，尽可能地避免二次手术。

一，     孩子打鼾一定是腺样体肥大吗？不一定是。除了腺样体肥大以外，任何上气道的阻塞都可以出现打鼾症状。如：鼻炎，鼻窦炎，鼻息肉，腺样体肥大，扁桃体肥大，小下颌，颅颌面畸形，喉软化等等。二，     打鼾如何就诊，如何检查?如果发现孩子没有任何原因，持续出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸三周以上，请到我们耳鼻喉科挂鼾症门诊，口呼吸联合诊治门诊，睡眠联合门诊。进行口腔侧位定位片，电子鼻咽喉镜的检查。三，     腺样体肥大了就一定要做手术吗？是否手术，不是以腺样体，扁桃体的大小来决定的。根据临床症状，病程长短，还主要有两个评判标准：1，是否在夜间出现呼吸暂停，次数，是否缺氧，严重程度（进行睡眠监测）.2，是否出现口腔牙颌面发育异常（俗称腺样体面容）。四，     睡眠监测是检查什么的？在睡眠过程中，我们会监测血氧饱和度，心率，口鼻气流，胸腹式呼吸，微觉醒次数。通过一整夜的数据分析，能够把睡眠异常现象分成三类。阻塞性睡眠呼吸暂停：这是儿童中比较常见的疾病，它是由鼻炎，鼻窦炎，腺样体肥大、扁桃体肥大、舌体肥大、舌扁桃体肥大等病因引起的。  中枢性呼吸暂停：少见，约占2%左右，它是由呼吸中枢功能异常引起的，需要找到原因，一般考虑用呼吸机进行治疗。混合型呼吸暂停：少见，约占2%左右。这类患者的打鼾、呼吸暂停、张口呼吸是由扁桃体腺样体等上气道阻塞性疾病和呼吸中枢性疾病共同引起的。五，     腺样体自己会萎缩，等等就可以了吗？腺样体一般在2.5到3岁左右开始长大，6，7岁时会达到高峰，青春发育期后会逐步萎缩，所以会持续很长一段时间。如果真的阻塞严重，造成缺氧，或出现腺样体面容，还是要尽早手术治疗，以免造成不可避免的并发症状（影响智力发育，影响颜值）。六，     在腺样体手术时，扁桃体必须一起手术切除吗？不一定。如果没有慢性扁桃体炎反复发作的，对于肥大的扁桃体，只要家长有要求，可以切除大部分，保留小部分；既解决了气道狭窄问题，又保留了扁桃体免疫功能问题。但是需要注意的是，部分切除的扁桃体可能会再次增生肥大，造成阻塞，会有二次手术的风险。七，     腺样体手术后肯定不会再打鼾了吗？据文献统计，在腺样体手术以后，仍有35-45%的患儿可能会有部分鼾症症状的残留，引起的原因是多种多样的。鼻炎，鼻窦炎严重，未彻底治疗好，扁桃体手术时没有处理再次增生，这两个是比较常见的原因，还有隆突增生水肿，咽腔疤痕增生等等。八，     腺样体手术后就不会再张口呼吸了吗？一般在3-6岁内的孩子，牙颌面发育异常症状比较轻的孩子，可以在手术以后，坚持鼻呼吸，那么张口呼吸症状会逐步好转，部分孩子需要进行口肌，舌肌功能训练，必要时辅助功能性矫治器。6岁以上的孩子一般需要口腔正畸的医生进行随访干预治疗。九，     扁桃体，腺样体手术以后免疫功能会下降吗？不会。扁桃体，腺样体属于咽部淋巴环。3岁以上，咽部淋巴环发育完善以后，手术后不会影响人体的免疫功能。但是短期一个月内会有所下降，一个月后会恢复到正常水平。十，     腺样体采用哪种手术方式比较好？手术建议采用在手术内窥镜系统下，进行低温等离子射频消融手术最好。因为这样视野清晰，对后鼻孔区处理干净，损伤小，出血少，恢复快

有些孩子在入学的常规体检中被发现听力不好，或有些孩子在上课时注意力不集中，对于老师的提问答非所问，老师建议带孩子来医院检查，家长还将信将疑。通过我们耳科医师用特殊的仪器设备检查后，发现造成听力不好的原因是分泌性中耳炎，需要药物治疗，有的严重甚至要手术治疗。家长往往仍会感到非常困惑。分泌性中耳炎为啥会影响听力？人的耳朵分为外耳，中耳和内耳，中耳鼓室能够接受，传导和放大从外界传入的声音。如果中耳炎鼓室内充满了液体，就会影响声音的传导，导致听力下降。因为孩子的主动表达能力比较差，所以一开始家长往往不容易发现，只有在体检或是日常生活的言语交流时发现孩子反应比较迟钝时才能发现。当中耳积液状态越来越粘稠，甚至胶耳，放任不管严重的话导致听力无法恢复。孩子为啥会得分泌性中耳炎？部分家长会有经验，孩子一得中耳炎就会影响听力，而且反反复复多次发生。这是由于中耳鼓室并不是密闭的腔隙，它通过一个管道与鼻腔相通，我们称之为咽鼓管。在感冒，鼻炎，鼻窦炎发作，腺样体肥大时，导致咽鼓管咽口周围粘膜肿胀、鼻腔分泌物堵塞咽鼓管咽口导致咽鼓管机械性阻塞，中耳鼓室腔逐渐形成负压。咽鼓管黏膜发生水肿，血管通透性增加，漏出的血清集于中耳，形成积液。而孩子中，上述发病得原因非常普遍常见，所以孩子很容易得分泌性中耳炎，而且容易复发。分泌性中耳炎有哪些表现？鼓膜完整得，但是呈现琥珀色，部分可以看到液平。听力专科检查：声导抗：双侧平坦，B型。纯音测听：传导性耳聋。耳声发射：不通过。乳突CT：可见中耳鼓室，乳突腔可见低密度阴影。中耳炎没啥大问题，不治疗自己也会好？分泌性中耳炎治疗周期比较长，二周一次复诊，部分家长不能坚持，会嫌烦，觉得医生小题大做，不就个中耳炎，耳朵不痛，也没有流脓，不复查也无所谓。这个想法是错误的。一旦得了分泌性中耳炎，一定要配合医生，坚持治疗和复查。不然可能形成胶耳，鼓膜会萎缩变薄，或是钙化，造成永久性的听力损失。分泌性中耳炎怎么治疗？药物治疗是最常见的治疗方法，虽然在发现分泌性中耳炎后的观察等待期间，使用何种药物治疗存在分歧，但是根据国内文献，抗生素、鼻腔冲洗、口服糖皮质激素、鼻用糖皮质激素、鼻用减充血剂、粘液促排剂均有使用。我们科室依据多个指南和一些文献报道，目前我们的治疗规范是在明确有过敏性证据时可考虑鼻用糖皮质激素治疗，粘液促排剂、抗组胺药、减充血剂可根据具体情况选用，而抗生素则在有明确的感染症状时使用。每二周复诊一次。手术治疗：我国儿童中耳炎诊断和治疗指南（2008，草案）指出外科治疗的指征为：病程持续2-3个月以上；伴有高危因素（腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起认知和言语表达障碍等）的患儿宜尽早手术；反复发作的分泌性中耳炎伴腺样体肥大。分泌性中耳炎做啥手术？鼓室穿刺或置管，如伴有腺样体肥大，则行腺样体切除术。总结一下，分泌性中耳炎在于早发现，早治疗，如果不得不需要手术，家长也不必过度担心犹豫，以免延误病情。