刘贇

患儿:  女，7岁3月，主诉“发现双侧乳房增大1年余。现病史：发现双侧乳房增大1年余。双侧乳房均可触及肿块，食欲较前增大，近1年生长速率约8CM，门诊查骨龄示提前，未长阴毛，未初潮，乳房局部无疼痛，无局部红肿及分泌物，无头痛、呕吐。既往史：无过敏史、无手术史、无抽搐史、无传染病史等个人史：出生史、喂养史、预防接种史无异常，与同龄儿童无异常差异，1年余前生长发育无异常月经史：未初潮家族史：无家族遗传病史，父亲身高：178cm，母亲身高：161cm体格检查：心肺无殊，腹软，神经系统检查阴性，双侧乳房均可触及一硬币大小结节，无压痛，无粘连，较硬，光滑，移动度可，右乳B2-3期，左乳B1期，外阴PH1，身高 138cm（+2SD），体重38kg(+2SD)辅助检查：血常规、皮质醇(8am、4pm)、甲状腺功能、微量元素、促肾上腺皮质激素8am、糖脂肝肾生化+电解质全套、总人绒毛膜促性腺激素、CEA+AFP定量性激素常规：雌二醇94.56pmol/L（<367pmol/L）、睾酮0.62nmol/L、黄体生成素0.14IU/L、卵泡刺激素3.11IU，泌乳素188.05mIU/L、孕酮<0.67nmol/L促卵泡刺激素测定(15min、 30min、 60min)：6.78IU/L、11.53IU/L、11.77IU/L。黄体生成素（15min、30min、60min）：7.39IU/L、10.89IU/L、8.48IU/L。戈那瑞林针激发试验示：LH峰值 10.89IU/l（>5IU/L），LH/FSH(峰值比值)： 0.944(>0.6)。 垂体MRI示颅垂体及鞍区MRI未见异常。B超示：肝胆胰脾未见明显异常，双肾上腺未见异常。心电图、胸片未见异常。左手正位片：骨化中心10/10，尺骨茎突已出现，籽骨未出。双乳及子宫附件B超： 双乳腺组织实质回声均匀，右乳腺体大小约4.2*1.1cm，左乳腺体大小约2.1*0.6cm。子宫大小约2.2*1.3*2.1cm（容积3ml），右卵巢大小约2.3*1.2*1.5cm，较大卵泡约0.5cm（>4mm），左侧卵巢大小约2.4*1.4*1.6cm，较大卵泡约0.5cm。本病例特点：    女，年龄：7岁3月（<8岁）    乳房增大、有乳房结节1年    食欲增大，生长速率增快    LH/FSH： 0.944，LH峰值:10.89IU/L    乳腺、子宫发育    已排除颅内占位、肿瘤等病因    诊断：中枢性性早熟

    性早熟指女孩 ８岁前、男孩 ９岁前出现第二性 征的发育，是一种儿童生长发育异常的疾病。 饮食习惯、生活习惯及母亲初潮年龄等环境和遗传 多种因素与儿童性早熟的发病密切相关 。近年来性早熟发病率呈增高趋势，已成为常见儿童内分 泌疾病之一，受到医学界人士的广泛关注。    近年来，国内儿童性早熟发病率有逐年上升的 趋势 。据报道，全国性早熟儿童４年内翻了两 番，重庆市性早熟儿童每年以 ２０％左右的速度递 增，２００９年广东的调查数据显示，１０年间儿童性早 熟患病率由 ０．５％上升至 １．３％，并有继续上升趋 势；上海地区儿童性早熟患病率约为 １％（１０００／１０ 万）。浙江沿海地区儿童性早熟的患病率为 ０.３８％，其中女性性早熟患病率高达 ０．６７％。 从 ２００７年至 ２０１１年，年发表性早 熟文献的数量总体上呈增长趋势，在 ２０１１年之后 有所降低，于 ２０１３年恢复增长趋势，但 ２０１６年的 文献发表数量再一次减少。总体数量是呈上升趋 势的，反映出医务工作者、科学研究人员以及社会各界人士对儿童性早熟问题 的关注度在逐渐攀升。     众所周知，导致性早熟发生的原因很多，除颅内生殖细胞瘤、性腺肿瘤、卵巢囊肿、先天性肾上腺 皮质增生等器质性疾病外，一般认为性早熟与遗传、营养过剩、大量摄入高脂肪、网络电视等各种媒 体信息刺激因素等有关。对于女童而言，８０％ 以上为特发性中枢性性早熟，它已经成为影响儿童 体格发育、性发育最常见疾病之一。因性激素过早大量分泌，促进骨成熟加快，骨骺过早融合，导致成人期身材矮小，同时因患儿性征过早发育而智力和性心理尚不成熟，可导致儿童心理障碍或引发 各种社会问题。因此，对于性早熟的干预是刻不容缓的，社会各界对儿童性早熟关注度的提高是推进研究开展的直接动力，这预示着我国的儿童性早熟研究也将持续深入发展。此外，儿童性早熟的检测及实验、病例报告和影像学应用也是研究人员的关注重点。    

导读：阳和汤出自王洪绪《外科全生集》，该方具有温阳补肾化痰之效，为治疗阴疽之良方。作者认为在妇科疾病中，每多痰凝血瘀为患，故在临床上以阳和汤加减治疗一些妇科疑难杂症，取得了满意的效果。阳和汤出自王洪绪《外科全生集》主治阴疽。阴疽者精血本虚，阳气衰弱，毒痰凝结，血滞不通所致。本方重用熟地、鹿角胶温肾补精血；肉桂温命门助阳散寒；双芥子化饮除痰；少用麻黄鼓舞阳气通达表里；姜炭温通血脉；生甘草益气解毒。使精血充，阳气振，阴寒去、痰滞除。实乃温阳补肾化痰之良方。 在妇科疾病中，每多痰凝血瘀为患。正如朱丹溪云：“痰挟瘀血，遂成疴囊。妇女以血为主，但血赖气生，赖气以行。气虚血亏或气滞血瘀，使阴精不能输布、阳气失于宣通，聚湿成饮、饮留为痰。痰浊内阻，经脉痹塞，血流不畅而为瘀，痰凝而致血瘀”。唐容川早有说明：“血积既久，亦能化为痰水……”。瘀能转为化痰，痰亦转化为瘀。可见津血同源，痰瘀相关。 本人在临床上效仿阳和汤或稍有增损，治疗妇科疑难杂证确有良效。下列治验举隅，供同道参考。 一、输卵管囊肿积水 例1 王某，女，32岁。1988年10月初诊。两月前妇科体检，“B”超诊断右侧输卵管囊肿5×4cm2，左侧输卵管积水。自觉腰酸，腹胀不温，白带较多。曾服消炎药治疗未见效果。妇科内诊右附件触及囊性包块卵黄大，左附件增厚。诊其舌淡苔薄腻，脉沉缓。此系肾虚不能蒸腾下焦津液，痰饮聚于胞脉遂成囊肿积水。治宜温阳豁痰化饮。投以阳和汤加味。药用：熟地20克，鹿角胶15克，肉桂5克，白芥子15克，麻黄5克，炮姜10克，王不留15克，败酱草20克，文术10克，桃仁、泽兰、坤草各15克，用药20余剂后“B”超复查双附件正常。 二、子宫肌瘤 例2 陈某，女，36岁。1989年1月初诊。3月前妇科体检发现子宫肌瘤。“B”超检查子宫前壁可见2.5×2.3、1.9×1.8强回声。自诉月经量多，周期提前，四肢欠温，腰酸疼。曾服活血化瘀中药治疗两个月未见效果。诊其脉沉弦，舌淡紫，薄白苔。妇查：外阴阴道正常，宫颈Ⅰ°糜烂，宫体前位，超鸭卵大，结节感，活动良，两附件（－)。此为癥瘕之疾多挟痰饮，痰瘀相搏，瘀结胞中。治宜补肾软坚消癥。拟以阳和汤加减。药用：熟地、鹿角胶各20克，肉桂5克，白芥子、淫羊藿、巴戟、文术各15克，海藻20克，山甲15克，王不留、夏枯草各20克，水蛭10克，桃仁、坤草各15克，治疗月余，肌瘤缩小，经期正常。经治3个月，“B”超复查，子宫附件未见异常。 三、子宫内膜异位症、子宫腺肌症 例3 郭某，女，33岁。1990年8月初诊。 患者进行性加重痛经已3年，经西医诊为子宫内膜异位症，子宫腺肌症，建议其手术治疗，本人拒绝手术，要求服中药治疗。妇查：外阴经产型，阴道畅，壁粘膜无充血，宫颈Ⅱ°糜烂，子宫后位近鹅卵大，硬，活动不良，右宫角处可触及鸡卵大之包块与宫体粘连，压痛明显。自诉下腹凉感，腰疼，四肢欠温。舌淡紫无苔，脉沉弦。证属肾虚血瘀痰凝证，离经之血与痰胶结，不通则痛。治宜补肾祛痰化瘀。予以阳和汤加味。药用：熟地、鹿角胶各20克，炮姜10克，肉桂、麻黄各5克，白芥子、蒲黄、五灵脂各15克，白花蛇舌草20克，巴戟15克，川断、牛膝各20克，文术、桃仁各15克，水蛭10克，坤草15克。治疗3个月，经妇查：子宫缩小至鸭卵大，右宫角包块亦不显，稍增厚。经痛亦轻，可正常上班工作。 四、多囊卵巢综合征 例4 邵某，女，26岁。1990年12月初诊。婚后3年未孕，形体肥胖，闭经2年。经西医诊为多囊卵巢综合征。曾用黄体酮和克罗米芬连续治疗半年，月经来潮。停药后月经停闭。而后再用克罗米芬月经仍不行。特来中医诊治。诊其脉沉滑，舌淡胖嫩，薄腻苔。此乃肥胖之人多湿多痰。痰湿滞于冲任胞脉闭塞而致月经不行。治宜温阳化痰祛瘀通经。用阳和汤加减。药用：熟地20克，鹿角胶、白芥子、菟丝子、仙灵脾各15克，山楂20克，穿山 甲、皂刺各15克，南星10克，文术、石菖蒲各15克，海藻20克，3剂后月经始行，调理2个月经周期已怀孕。 五、白带如注 例5 刘某，女，35岁。1991年2月初诊。白带增多如注2年。西医曾诊治查滴虫（－)，霉菌（＋)但阴部无痒感，经治霉菌转阴。但白带仍多，神疲体倦，头晕耳鸣，腰膝酸软脉沉弱。妇查：外阴阴道正常，壁粘膜无充血白带多、色白如米泔状、宫颈稍肥大光滑。宫体前位常大、活动良、两附件未及。中医属脾肾阳虚、痰湿内阻，带脉失约，任脉不固。治宜温阳固摄化痰。投以阳和汤加味。药用：熟地20克，鹿角胶15克，炮姜10克，肉桂、麻黄各5克，白芥子、补骨脂、芡实各15克，山药、龙牡各20克，甘草10克。6剂后精神转佳，白带亦少，续进6剂带下止。 讨论 笔者用阳和汤治疗妇科疑难杂证多例，均取得比较好的效果，这是在临床上抓住辨病与辨证相结合的结果。如卵巢囊肿、输卵管积水、带下等证，多因滤液或炎性渗出，纯属饮邪停蓄为患。饮邪停蓄，在治疗上就应千方百计祛除饮邪，然而此饮深居体内胞宫左右，非一般温利祛痰之药能行之，阳和汤能温肾化痰，鼓舞阳气通达表里，故用之有效。又如子宫肌瘤，多与孕激素缺乏有关，阳和汤中的温肾助阳药就有孕激素样作用，因此在治疗上每可取效。再如多囊卵巢综合征是一种性激素反馈调节机制失常引起的综合征。用阳和汤同样有效。致于子宫内膜异位症乃是一种自身免疫性疾病，与性激素关系密切，故用阳和汤同样有效。上述介绍五个案例，虽同属妇科病，但都是不同类型的，均用阳和汤取效，这也体现了异病同治的原则。 总之，笔者认为在临床上应该辨病与辨证相结合，尤其是上述五案，从脉诊、舌象上无明显差异，但见证各不相同，病程又冗长，初治这类疾病颇感棘手，但是只要弄清病机关键，恰当用药，都可取得显效。

减肥茶（一）    〔配方〕半发酵茶35—36%，干燥海带粉末25—30%粉末状炒薏米10—35%    〔功效〕具有滋补、美容健肤等作用。常年饮用，可以滋补减肥。    减肥茶（二）    〔配方〕茶叶、生姜、诃子皮各等分。    〔功效〕治宿滞减肥。    减肥茶（三）    〔配方〕雀舌茶、枸杞各等分。    〔功效〕消食，化气，壮阳，减肥。    减肥茶（四）    〔配方〕茶根、山楂根各10克，荠菜花、玉米须各10克。    〔功效〕降脂，去浊，利尿，减肥。    减肥茶（五）    〔配方〕茶3克，陈葫芦15克。    〔功效〕利尿，降脂，减肥。    减肥茶（六）    〔配方〕干荷叶60克，生山楂、生薏仁各10克，橘皮5克。    〔功效〕理气行水，降脂化浊。治肥胖。    健美减肥茶    〔配方〕乌龙茶50%，北山楂90%，麦芽3.5%，陈皮3.5%，泽泻2.5%，六神曲3.5%，炒二丑3%，赤小豆4%茯苓4%，莱菔子2%，夏枯草8%，草决明3%，霍香4%。    〔功效〕减肥。    三花减肥茶    〔配方〕玫瑰花、茉莉花、玳玳花、川芎，荷叶等。    〔功效〕减肥降脂。    消脂茶    〔配方〕绿茶16克，大黄2克，沙棘汁2克。    〔功效〕消积，去脂，治肥胖症，还可延缓衰老。    健身降脂茶    〔配方〕绿茶10克，何首乌10克，泽泻20克，丹参10克。    〔功效〕活血利湿，降脂减肥。    何首乌茶    〔配方〕绿茶、何首乌、泽泻和丹参各10克，〔用法〕加水共煎，取液服用，每日1剂。    〔来源〕民间验方。    大枣花生茶    〔配方〕红枣、花生米、冰糖各20克，茶叶5克。    〔功效〕补脾和胃，润肺保肝，活血养神。    玉竹蜜茶    〔配方〕茶叶10克，鲜玉竹5克，白糖1克，蜂蜜50克。    〔功效〕润肺生津，宁心安神。    桑叶凉茶    〔配方〕桑叶2片，柠檬1片，蜂蜜5毫升，绿茶适量。    〔功效〕提神润肤，营养健身。    冰镇蛋露茶（一）    〔配方〕红茶1袋，鸡蛋1个，牛奶50毫升，白糖50克。    〔功效〕增加营养，消除疲劳，振奋精神。    冰镇菠柠茶    〔配方〕红茶1袋，柠檬1片，菠萝汁20毫升，白糖50克。    〔功效〕解除疲劳，养精提神。    冰镇蜜茶    〔配方〕蜂蜜50克，柠檬1—2片，绿茶适量。    〔功效〕促进肌体生长，增强抵抗力，延缓衰老。    莲藕茶    〔配方〕莲藕75克，茶叶、白糖、桂花适量。    〔功效〕凉血补血，健脾开胃。    醋茶柠檬饮    〔配方〕食醋、淡绿茶、柠檬酸各等分。    〔来源〕民间验方    健身钙茶    〔配方〕茶叶37克，乳酸钙1克。    〔功效〕补充微量元素钙，促进身体健康。    绿茶单方    〔配方〕绿茶适量。    〔功效〕防衰抗老化作用比维生素E大20倍，要保持身材苗条和年轻，就须经常饮绿茶。    矿泉水茶    〔配方〕茶叶适量，矿泉水适量。    〔功效〕常饮能使皮肤变得细嫩柔软。    桂花茶    〔配方〕桂花8克，茶叶10克。    〔功效〕桂花生津化痰，与茶同饮，可滋肤和颜，消炎祛痰，提神解渴。    胡萝卜茶    〔配方〕绿茶汁、胡萝卜汁适量。    〔功效〕滋补强身，补充营养。    橘苹糖茶    〔配方〕绿茶15克，橘子1克，苹果2克，胡萝卜150克，蜂蜜或砂糖适量。    〔功效〕美容和颜，并有防治伤风功效。    葡萄茶    〔配方〕葡萄1克，白糖5克，绿茶5克。    〔功效〕日常保健，美味营养。有强壮美容之功效。    美肤茶    〔配方〕绿茶末适量，软骨素1克。    〔功效〕美艳肌肤，使皮肤富有弹性。    玉米茶    〔配方〕玉米、绿茶适量。    〔功效〕促进排泄，有益于内脏器官，保持皮肤健美等功效。    奶茶    〔配方〕牛奶1克，茶叶5克，白糖5克。    〔功效〕提神明目，健脾消肥。    槐角首乌茶    〔配方〕茶叶3克，槐角18克，首乌30克，冬瓜皮18克，山渣肉15克。    〔功效〕预防和减轻肥胖。治单纯性肥胖症。    

性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，是一种生长发育异常，表现为青春期特征提前出现，具体是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征发育的异常性疾病。可分为GnRH依赖性性早熟（中枢性或真性性早熟），非GnRH依赖性性早熟（外周性或假性性早熟）以及不完全性（部分）性性早熟（以乳房早发育、肾上腺功能早现、阴毛早现、单纯性初潮为主要表现）。其中乳房发育是女孩首先出现的第二性征；乳房发育→大小阴唇发育、色素沉着、阴道分泌物增多→阴毛、腋毛出现；月经初潮平均发生在13岁左右；初潮是性成熟的标志，并意味着身高快速增长期的结束。而男孩则以睾丸增大是男孩青春发动的最早征象；睾丸增大→阴茎增粗 阴囊皮肤变松、着色→阴毛、腋毛出现 胡须、喉结变声；首次遗精平均发生在15岁左右。当孩子出现第二性征发育，建议家长带领孩子前往相关门诊就诊，必要时行血清促性腺激素水平、骨龄及乳腺腹部B超等检查，同时还应排除颅内或其他内分泌疾病（垂体MRI检查）。性早熟治疗目的：改善最终身高；控制或减缓第二性征成熟程度和速度，预防初潮早现，缓解患儿及家长的心理。

《医学心悟》中止嗽散，以荆芥、桔梗散风利咽，宣通肺气；以紫菀、百部微温润肺，消痰宁嗽；白前辛甘微寒，长于下气，祛壅塞之痰以止咳；陈皮、甘草快膈利气而和中。合能宣肺肃肺，治诸般咳嗽，不论新久。程钟龄自云：“此方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以容邪易散，肺气安宁，宜其投之有效欤。”揆其本意，乃通治外感咳嗽之方。若治“诸般咳嗽”，必随证损益。运用得法，效实优于它方。1.风寒咳嗽，鼻塞身重，加苏叶、杏仁，寒束皮毛，恶风冷，咳而且喘者，则以麻黄代荆芥，增杏仁、苏子，兼哮再入射干。2.痰饮咳嗽去荆芥，加桂枝平降冲逆，加白术健脾，以杜生痰之源，加茯苓益土而渗水饮。若呕，去桔梗之升提，入半夏降逆祛痰；痰盛喘满而咳，不用荆芥，合三子养亲汤效佳。3.风热咳嗽，咽喉红肿，身热有汗，减百部、紫菀、荆芥，加牛子、蝉蜕、浙贝、银、翘；胸胁振痛，再加蒌皮、橘络；热甚加淡黄芩；若寒热往来加柴胡。4.小儿百日咳，止嗽散少用荆芥，重用百部、白前，加牵牛子散结气，加赭石重坠镇吐，初起即服甚验；若咳剧衄血，则去荆芥，加郁金、桑白皮、海蛤売；亦可只用百部、白前，煎2次，计并一起再熬，化入水糖至不太苦为度，日夜频饮，患儿易于接受，疗效甚佳。紫菀止咳化痰，王海藏紫菀汤治咳血证，伍以甘、桔、参、苓、阿胶、知母、贝母等；百部润肺，新久咳嗽均效，《日华诸家本草》谓其“治传尸骨蒸痨热”。紫菀、百部二味，系止嗽散主药，吾常合夏枯草之益阴血，生黄精之补脾润肺、已燥咳，用于肺痨久咳，得标本两顾之宜。