罗明辉

1. 什么是前交叉韧带？      前交叉韧带，又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，是膝关节重要的稳定结构，主要作用是防止胫骨向前过度移位，阻止膝关节过度伸直，在一定程度控制膝关节旋转，在不同屈膝角度时控制膝关节内外翻，参与膝关节最后伸膝时的扣锁作，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。 2. 什么原因导致前叉韧带损伤？     有身体冲撞或者高速度的运动，或者是包含大强度的急停、转向的运动，容易发生前交叉韧带损伤。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等，常见于剧烈运动如篮球、足球、羽毛球、滑雪、爬山、跳高、跳远等，一些高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前交叉韧带损伤。   3. 前交叉韧带损伤的临床表现？ 新鲜前交叉韧带损伤主要表现为：韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；膝关节核磁检查提示：关节内积血，前交叉韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。 陈旧性前交叉韧带损伤主要表现为：关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；膝关节核磁检查提示：前交叉韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。  4. 前交叉韧带损伤有什么危害？ 前交叉韧带损伤后没有及时治疗或反复扭伤，容易引发膝关节继发性损害，1.膝关节半月板损伤，半月板是膝关节内月牙形的纤维软骨，位于胫骨与股骨形成的关节面之间，增加了股骨髁和胫骨平台的接触面积，从而增加了膝关节稳定性，前交叉韧带损伤后，由于膝关节存在前向不稳，特别是反复扭伤，使半月板产生矛盾运动，进而导致半月板的继发性损伤。依据损伤类型不同，可以分为纵裂、横裂、层裂和复合裂等。2.膝关节软骨损伤，长期不稳和反复扭伤，导致膝关节内包括髌股关节软骨、内外侧间室软骨发生退行性改变。3.创伤性膝关节炎，骨赘形成和慢性滑膜炎，膝关节退变的最终结果导致骨性关节炎的发生，特别是在髁间窝软骨边缘形成骨赘，以及髁间棘增生。  5. 前交叉韧带损伤的治疗方法（保守、手术） 新鲜前交叉韧带部分损伤患者，并且已经停止了大强度的包含有急停和转向的运动，有长时间的休养，可选择保守治疗，可先用支具固定患膝于屈曲30°位，固定4～6周，部分患者需要固定6周以上时间。 绝大部分前交叉韧带损伤患者，包括前交叉韧带部分损伤但膝关节不稳定者、新鲜前交叉韧带完全断裂患者、合并内外侧副韧带损伤、半月板损伤患者等，需要面临手术治疗，而最佳手术方案是微创关节镜手术重建前交叉韧带，此术式技术成熟，创伤小，恢复快，疗效佳，手术经由数个约1cm的切口实施，一个为关节内窥镜通道，其他为操作通道，医生采用取自患膝内下方韧带、同种异体韧带或者人工合成的韧带替代撕裂的韧带，通过微创方法在股骨及胫骨上钻隧道来放置韧带，然后用微钢板、螺钉等固定装置将其固定在骨骼上。  6. 前交叉韧带重建术后的注意事项       前交叉韧带重建术后需要在医师指导下进行规范的康复训练，总的康复时间约24周，大部分患者需要扶拐行走4-6周，佩戴膝关节活动支具6-8周，并且肌肉力量的训练贯穿康复训练的始终。 7.复诊及随诊      保守治疗，坚持每周复诊，持续6周，6周后隔两周复诊，持续3-6个月。手术治疗，坚持每周复诊，持续6周，6周后隔两周复诊，3个月后每月复诊，半年后隔3个月复诊，持续2年。

一、病因        肩关节脱位在临床上一般称为肩关节不稳定，学者Bankart于1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展， SI定义延伸为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位。        肩关节不稳定的发病原因有以下四种：(1)创伤性：较大暴力，引起关节的脱位或者半脱位。(2)反复肩部劳损或者用力不当。比如参加或从事水上运动、网球、羽毛球等肩部大范围运动的体育项目，以及某些职业因素等。 (3)无明显诱因：大约4％的肩关节不稳定是由关节囊广泛松弛所致，并无明确的外伤史。 (4)“精神型”肩关节不稳定，病人有意识地脱出关节，吸引他人的注意力，应注意对这类病人精神状。 二、诊断 1. 病史与体检        90％的SI可通过病史及体检确诊。复发性SI常有创伤后脱位或半脱位病史，或上臂过头反复活动史。50％以上多方向不稳定伴有其它关节过度活动史。主要症状为肩部疼痛，易疲劳，上臂放射性麻木、 刺痛。肩“滑进滑出”不稳定感，有时仅表现为“肩峰撞击综合征”。 2.麻醉下体检        被认为是最有效的非侵害性检查手段。适用于肌肉发达、症状典型、但体检及X线检查不能确诊者。 3．X线检查        是常规检查方法，为明确诊断可以进行多角度摄片。 4.肩关节造影        对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义，目前常采用空气和造影剂做双重对比造影。 5. CT与CTA　        CT可以清晰显示Hill－Sachs损伤、盂缘骨软骨病变及关节内游离体。尤其对关节盂或肱骨头倾斜畸形、盂头大小比率的鉴别比普通X片优越。 6. MRI　        近年来MRI在SI及肩袖损伤的诊断中日趋重视。可显示盂唇撕裂、关节囊自盂部撕脱、盂肱韧带撕裂、肩胛下肌萎缩及肩袖撕裂，在这方面MRI比关节造影、CT、CTA优越。 7．肩关节镜　        可以直接观察到SI关节内病理改变及脱位方向，有利于手术入路及方法选择。与麻醉下体检结合对病变轻微、难确诊的SI有一定诊断价值。镜下可以看到：（1）盂唇呈边缘性或“桶柄状”撕裂。（2）肱骨头表面软骨面受侵蚀，后上方Hill－Sachs损伤。（3）关节腔内游离体、肩盂前下缘骨刺形成。（4）关节囊松弛，AIGHL撕裂或疤痕化，肩胛下滑囊或腋隐窝扩大。（5）冈上肌、冈下肌撕裂、退变，而肩胛下肌病变在镜下难显示。另外，关节镜可以同时取出关节腔内游离体，直接修补损伤的盂唇、关节囊及AIGHL。 三、治疗        1．保守治疗主要是增强三角肌、肩袖及肩胛带肌肌力锻炼，对随意性SI、PSI、MDI效果好。治疗非创伤性半脱位优良率80％，而治疗创伤性半脱位优良率仅16％。        2. 开放手术：手术方法有150余种，常用的有Bankart手术、Bristow手术、Putt－Platt手术、Magnuson－Stack手术及DuToit手术等，每种方法都存在一定并发症，目前不主张将肩胛下肌腱切断，而是将其自中下1／4处水平位劈开来显露关节囊，再将关节囊“T”形切开。        3．肩关节镜手术：关节镜下修复盂唇、关节囊、盂肱韧带损伤已成为治疗ASI首选方法。现在关节镜修复盂唇损伤中倾向用可吸收材料代替螺丝钉、“U”形钉等金属材料。后者有松动、移位及断裂等并发症，因而术后复发率高，运用可吸收材料术后复发率仅有10％。        4. 康复治疗：术后积极进行主动或被动的肩周肌肉的康复锻炼是维护手术效果的重要步骤，三角肌、肩袖肌群及肱二、三头肌肌力增强对维持盂肱关节稳定性具有重要意义。

       冻结肩(frozen shoulder)是因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，限制肩关节活动，引起肩部疼痛、活动障碍的病症。本病属中医学属于“痹症”范畴。因多发生在50岁左右，故称“五十肩”，因其主要特征呈肩部活动障碍，故亦称为“凝肩”。也有文献称为肩关节周围炎，简称肩周炎。它是颈肩痛较常见的另一组病症，中、老年人多发，发病率约为2~5%。 病因病理          中医认为本病属于“痹症”范畴，引起肩关节粘连的病机是肝肾不足，外邪入侵，经脉受阻。西医病因尚不甚清楚，可能与下列因素有关；①肩部活动减少，可因冠心病、颈椎病神经根痛等引起肩部疼痛、活动受限；②肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长；③组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎；④相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。上述因素单独或联合作用，促成肩关节囊粘连。        Depalma（1983年）将本病的病理过程分为三期：①急性期或称冻结前期；关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连面消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重。②冻结期或粘连期；关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动、疼痛持续。③缓解期或称恢复期；约经半年至1~1.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往最后活动范围不如病前。 临床表现与诊断        冻结肩多发生于单侧，双肩同时发生者只有大约8%，女性患者多于男性。起病缓慢，少数可有轻微外伤，慢性病程者开始症状轻微，为慢性疼痛不适，患者常未特别注意，后来逐渐加重，活动多时更痛。肩痛可放射到手，但无感觉障碍。症状时重时轻地发展，病程半年至1年时最重。严重者可影响夜间睡眠。急性发作时不敢侧卧于患侧，穿衣困难，患侧之手不能洗脸、梳头，不能摸背，肩部肌肉痉挛，以后出现肌萎缩，一年半之后疼痛减轻。在疼痛的基础上出现肩部活动受限亦逐渐加重，在发病1年左右时最重，主动与被动活动皆受限，约持续15～2年而自行好转。少数患者可突然发病，肩部疼痛严重者，盂肱关节几乎完全不能活动。        特殊检查：肩部活动明显受限，门诊检查患者活动受限程度，可用摸口及摸背两个常用动作判定。   1摸口试验（mouthwraparound test）        正常手在外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。   2摸背试验（handtoshoulder blade test）        或摸肩胛，为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90°，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。        压痛点不太固定，可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。        化验检查应排除类风湿性关节炎等，同时排除代谢综合征。        X线检查是必须的，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化。肩关节造影可有关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失。须注意颈椎、臂丛、胸部疾病的检查。不要忽视胸锁关节的检查，并应想到肿瘤病变。        大多数患者多因关节囊粘连引起本病。本病需要与肩袖损伤等疾病相鉴别，肩袖损伤的患者肩关节被动活动多为正常，仅表现为主动活动受限。必要时进行肩关节MRI检查可以明确诊断。 治 疗        治疗手段分保守及手术治疗。   （一） 手法治疗        手法松解方法很多。有常规按摩逐渐松解法，适用于早期或活动受限较轻者，每日稍加松解，以保持肩关节关节有一定活动范围。严重者可以用麻醉下松解法，建议在肌间沟麻或全麻下，术者左手扶肩部，右手持上肢做伸屈、外展，逐渐增加幅度，目的在于撕开关节囊与肱骨头、肱二头肌长头腱与腱鞘及关节周围组织的粘连，如果手法后关节肿胀明显，可以抽出积血，注入普鲁卡因、泼尼松龙混悬液止痛，次日起协助患者做肩部活动。但此法必须经由有经验的医师执行；对骨质疏松者慎用，勿用暴力，避免骨折、脱位或造成臂丛神经损伤。  （二） 辨证论治        本病以肝肾不足为本，经络阻滞为标，方可用独活寄生汤加减。  （三） 外治法        可用通络祛痛膏、五子散等外敷。  （四） 西药治疗        口服非甾体药物消炎镇痛。  （五） 其他疗法  （1）物理治疗        可予以频谱、交流电、冲击波等治疗。  （2）针灸治疗        对疼痛明显的患者，针灸治疗能取得较好的疗效，常用穴位有肩俞穴、曲尺穴、丰隆穴、阳陵泉等。  （3）局部封闭        关节腔内液压扩张法首选，用利多卡因5ml＋得宝松1ml＋生理盐水15~20ml进行扩展。操作要点是药液需注射进入关节腔，达到扩展关节囊的效果。痛点局限者，可用利多卡因+泼尼松龙混悬液做局部浸润。如肩峰下、关节囊、肱二头肌腱鞘等，以减轻疼痛，松解粘连，便于患肩活动。  （4）手术治疗        一般不需要。但对粘连重、影响活动、上述方法治疗无效、年龄较轻、要求改善活动范围者，可考虑肩关节镜探查、关节囊松解、肩峰下滑囊切除、肱二头肌腱炎清理等操作。如果合并肩袖损伤，可以镜下修补缝合固定。冻结肩一般不主张进行切开手术。 (六)功能锻炼        教会并鼓励患者锻炼患肩活动。教患者做：   （1）梳头：用手自前向后，自对侧至同侧做梳头运动，以锻炼患肩外展。   （2）揽腰：即将两手在腰后相握以健手拉患肢，使肩内旋、内收，逐渐增加摸背程度。   （3）爬墙：面对墙壁，两手扶墙上举，每日记录能达到的高度，逐渐达到上举幅度两侧相等，锻炼肩胛活动。   （4）划圈：双手前后摆动，左右摆动，然后患肢做自前向后、自后向前划圆圈活动，各3~5次。 预防与调理        冻结肩属于中医“痹症”范畴，多与本气虚弱加上风、寒、湿邪入侵有关，所以防寒保暖对预防冻结肩的发生很重要。此外，鼓励患者积极进行功能锻炼对恢复患肢功能，预防复发有着重要的作用。 预后与转归        冻结肩是慢性、具有自愈过程的疾病，多数病例可不治自愈。但少数患者因疼痛重、病程久，得不到及时有效的治疗，会遗留肩关节部分活动功能受限而影响日常生活。因此医生及时有效的治疗以及患者积极功能锻炼是不可缺少的关键因素，可以松解粘连，增加关节活动度，减少后遗症的发生。