万晓东

       近日上海已经入霉，天气异常闷热，因尿路结石急性发作前往医院就诊的患者也明显增多。不少患者因为肾绞痛剧烈难以缓解或结石不能自行排出不得不住院治疗，给患者日常生活增添了许多麻烦。泌尿系统结石患者频频出现急性发作的原因主要与天气及个人生活习惯有关，夏季气温较高，人特别容易出汗，在水分补充不足的情况下，就容易导致尿液浓缩，加上不少患者喜欢吃冷饮，患尿路结石的风险也悄悄增大。       泌尿系统结石是一种常见疾病，以肾和输尿管结石为主。近年来泌尿系统结石的发病率有上升趋势。虽然临床目前对大部分尿路结石形成原因依然不清楚，但是部分诱发尿路结石的原因目前已经明确。根据结石成分的不同可分为：含钙结石、尿酸结石、感染性结石及胱氨酸结石等。因此，对泌尿系统结石的预防也要从多方面着手：       多饮水。要养成多喝水的习惯，同时注意饮水的质量，并且饮水最好全天均匀分布。尿量少是尿路结石形成的最主要原因之一。从尿流动力学方面来说，尿路结石的形成是尿液中的尿盐变成固体沉淀出来的过程。在日常临床工作中我们发现，泌尿系统结石的患者有一个共同点：不喜欢喝水。每日尿量少于500ml者是尿路结石形成的高风险因素。正常人要求每日饮水2000~3000ml，使每日尿量保持在2000以上，对预防泌尿系统结石的发生有着重要的意义。应尽量避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁和苹果汁以及可乐等饮料。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。同时也要合理分配饮水时间，上午和晚上由于尿量少、尿流缓慢、钙和草酸与镁与枸橼酸的比例失调最为明显，尿石症形成的风险很大，在这个时段应特别注意多饮水。       饮食调节。第一、应限制饮食中草酸的摄入，草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应避免摄入如：杏仁、花生、甜菜、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物，这对于预防含钙尿路结石的形成很有利。第二、应限制钠盐的摄入，推荐每天钠的摄入量应少于2克；第三、应限制蛋白质的过量摄入，一般来说，提倡平衡饮食而应避免过量摄入动物蛋白，动物蛋白的摄入量应限制在每天150g以内；第四：减少维生素C的摄入，因维生素C能够自然转化而形成草酸；第五：限制高尿酸饮食，如：肝脏、肾脏以及其他动物内脏；第六：可增加水果和蔬菜的摄入。具体来说：一，少吃食盐 因为盐和钙在体内具有协同作用，可以干扰肾结石药物的代谢过程，影响药物治疗效果。二，少吃牛羊肉 因为牛肉、羊肉中含有较多的嘌呤，此物最容易分解成为尿酸，是形成尿酸结石的主要成分之一。特别有的读者喜欢夏天吃烤肉喝冰啤酒，两者混在一起会在人体内发生化学变化，使血中的尿酸含量激增，并因失去平衡而不能及时排出体外，这样患结石的几率大大增加。三，少吃含钙食物 因为钙是形成结石的主要成分之一。故应避免摄取含钙过高之食物如小鱼干、牡蛎、蛤蜊、蛤蚌、田螺、紫菜、海带、发菜、肉干、牛奶、枣类、核桃、葡萄干、排骨、豆类制品等。对于需要补钙的读者，这里有个误区，因为听说“晚上补钙效果好”，所以就睡前补钙。要知道晚餐食物中的钙质，一部分要进入泌尿道排出体外，而人的排钙高峰常常是在餐后的4到5小时。如果晚餐吃得过晚，当排钙高峰到来时人已熟睡，这样尿液便会滞留在尿路中，尿液中的钙沉积下来形成小晶体，久而久之，逐渐就会扩大形成尿路结石。所以，最好的补钙时间应该是睡前4到5小时。四、少吃富含草酸盐的蔬菜 因为草酸盐会与体内的钙结合形成草酸钙而沉积为结石。不少绿色蔬菜中含有较多的草酸盐，尤以菠菜中的含量最高。因此，肾结石病人应少吃菠菜。五、少吃富含VitC的食品 因为VitC在体内代谢过程中会生成草酸，从而促使草酸结石的形成。六、多饮水　每天要喝3000毫升以上的水，保持每天尿量不少于2000毫升。因为尿量增多，结晶体就不至于形成石块而沉积。七、多吃黑木耳 因为黑木耳所含的生物碱能促进消化道与泌尿道各种腺体分泌，并协助这些分泌物质催化结石，润滑管道，使结石排出。黑木耳还含有多种矿物质，也能对各种结石产生强烈的化学反应，使之剥脱、分化与侵蚀，使小结石不断脱屑缩小，最后随尿液排出体外。       多运动。缺少体育运动也是结石形成的诱因，体育活动可加快体内新陈代谢，适当的活动可有效防止尿路结石的发生。我们可以根据自己体力状况，制定适合自己的可行的锻炼计划。 　　去除病因。感染性结石术后的尿路感染是结石复发的主要原因之一，而术后残余结石碎片使感染较难控制，因此抗生素治疗应是手术疗法的辅助疗法，对于残余碎石的溶解和预防结石的复发非常重要；痛风病人可形成尿酸结石，积极治疗痛风是防止肾结石发生的有效措施，对有肾、膀胱造瘘或带尿管者，要经常更换尿管，甲状旁腺功能亢进病人及时接受手术治疗。过度肥胖、三高、代谢综合征也是结石形成的因素之一，推荐尿路结石患者应保持合适的身体质量指数。此外，合并泌尿系统畸形、梗阻等病人（如先天性肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生、神经原性膀胱等疾病）也是泌尿系统结石的诱因，引起及时发现并处理这行情况也能预防结石发生或者治疗后复发。      大家一起来养成良好的生活习惯，远离泌尿系统结石烦恼！

【病历摘要】患者女性，61岁，主诉“反复右侧腰背部胀痛1年余，加重1个月”于2017年4月5日收入我院泌尿外科。患者1年余前无明显诱因下出现右侧腰背部酸胀不适，症状呈阵发性，不剧烈，能自行缓解，不伴发热、血尿、尿频、尿急、尿痛，不伴腹痛、恶心、呕吐，大便正常。1个月前腰痛症状加剧，于当地医院就诊，CT提示“右输尿管上段扩张”，遂行右侧输尿管镜检查，术中发现右输尿管上段迂曲，半硬质输尿管镜未能通过，术中右侧输尿管内留置D-J管。为进一步诊治来我院门诊，阅CT片考虑为下腔静脉后输尿管。门诊以“下腔静脉后输尿管”收入院。婚姻史：25岁结婚，配偶及子女体健。月经史：患者14岁月经来潮，月经周期26~28天，每次月经持续约3~4天，末次月经2006-3-12。月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。生育史：怀孕1次，生育1女。既往史：否认心、脑、肾等慢性病史。否认“肝炎”、“结核病”等传染病史。正常预防接种。否认药物、食物和其他过敏史。否认外伤及输血史。否认高血压及糖尿病史。否认外伤史、手术史及输血史。个人史：生于上海市宝山区，久居当地。未到过疫区及地方病流行区。生活较规律，居住条件较好。无吸烟及饮酒史。否认药物依赖、麻醉毒品等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认性病及冶游史。家族史：父母体健。家族中无同类疾病患者。否认“肝炎”、“结核病”等传染病史。否认家族性、遗传性疾病史。专科查体：腹软，未触及明显肿块，无压痛；双肾区无隆起，右肾区有叩击痛；双侧输尿管体表走行区无压痛；膀胱区未触及明显肿块，无隆起，无压痛；尿道外口无狭窄及脓性分泌物。辅助检查：CTU：下腔静脉后输尿管伴近端输尿管扩张、肾盂积水，右侧输尿管内D-J管（图1）。治疗经过：2017年4月8日全麻下行后腹腔镜右侧输尿管成形术：（1）患者取左侧卧位，于右侧腋后线第12肋缘下切口 （约2.0 cm），弯钳钝性扩开腰背筋膜，达腹膜后间隙，食指钝性分离，将腹膜向内侧推开。（2）经切口将可视腹膜后扩张器置入腹膜后间隙，注入空气600 mL，扩张腹膜后腔隙。（3）于右腋中线髂嵴上2 cm做第2切口，置 入10 mm Trocar套管，平第1切口上缘，于右肋缘 下、腋前线处分别做第3切口 （约1.0 cm），置入10 mm Trocar套管。CO2气腹压12-14 mmHg。（4）清除腹膜外脂肪，切开肾周筋膜；沿腰大肌前方游离、显露扩张的输尿管、肾盂以及骑跨于输尿管前方的下腔静脉 （图2a）。松解输尿管与下腔静脉之间的粘连，游离输尿管至腔静脉压迫段远端。于腔静脉压迫近端扩张输尿管位置斜行离断输尿管，将远端输尿管或远端肾盂及输尿管自腔静脉后方拖出至正常位置。（5）纵行剪开远端输尿管断端 （约1.0 cm），与近端输尿管切缘相近，4-0可吸收线先固定两断端的最高点及最低点，间断缝合后壁后置入F6双J管1条，然后间断缝合（图2b）。观察无张力及成角，检查无活动性出血后留置腹膜后引流管，退镜，缝合切口。术后5天拔除引流管，痊愈出院。术后2个月经膀胱镜完整拔除右侧输尿管内D-J管，复查CT右侧输尿管未见狭窄，右肾无积水。右腰痛症状未再发作。【病例分析】下腔静脉后输尿管是一种先天性疾病，是下腔静脉在胚胎期发育异常引起的。研究显示大部分下腔静脉后输尿管患者成年后出现症状。目前大多数学者倾向于若仅有轻度积水，无明显症状患者，可以密切观察，定期随访复查。肾积水中度以上、右肾功能受损、症状较重或反复感染、肾盂肾炎、合并结石、出血、肿瘤等病变应积极手术治疗。当梗阻引起重度积水、肾无功能时可行肾切除术。此病例为中老年女性，出现反复右腰痛症状1年余，CT检查提示右肾中度积水，有手术指征。接受后腹腔镜右输尿管成形术后恢复较好。后腹腔镜右输尿管成形术是一种成熟的手术方式，治疗下腔静脉后输尿管具有安全、有效、创伤小、恢复快的优势。【疾病介绍】腔静脉后输尿管也称环绕腔静脉输尿管，是下腔静脉在胚胎期发育异常引起的。在胚胎期，后主静脉、下主静脉和上主静脉与下腔静脉的发生有关，3对静脉的分支互相吻合形成静脉环。静脉环前面部分为后主静脉腰段及其分支，后面部分为上主静脉、下主静脉及其分支。胚胎第12周时后肾从骨盆上升，穿过此静脉环至腰部。正常情况下后主静脉在上主静脉出现时即退化萎缩。如果后主静脉不萎缩而继续存在，代替静脉环的后面部分形成腔静脉，输尿管位于其后则形成腔静脉后输尿管。腔静脉后输尿管并非输尿管发育异常，因此称为“输尿管前下腔静脉”可能更为准确。腔静脉后输尿管临床上少见，发病率为0.13%，男性患者较多，临床上男女比例约为2.8 ∶ 1，常见于右侧，内脏转位及重复腔静脉时可见于左侧。腔静脉后输尿管由HOCHSTETTER于1893年在尸检中首次描述，1940 年首次临床诊断。BATESON等将腔静脉后输尿管分为Ⅰ型（低襻型）和Ⅱ型（高襻型）2型。Ⅰ型（低襻型）常见，占90%左右，输尿管于L3~4水平呈鱼 钩状或“S”状穿入下腔静脉后方，在下腔静脉与腹 主动脉之间穿出。下腔静脉与脊柱间隙小，易产生 梗阻症状。Ⅱ型（高襻型）少见，肾盂输尿管移行处或部分肾盂横行向左于L2-3水平至下腔静脉后方，同样在下腔静脉与腹主动脉之间穿出，因下腔静脉与脊柱间有右肾动脉，二者有一定的间隙，且肾盂部分较宽，故梗阻多数较轻，不需手术治疗。有报道腔静脉后输尿管可并发蹄铁形肾、对侧肾畸形如肾发育不良、异位、积水、旋转不良，先天性输精管缺失、尿道下裂、多囊肾、腹膜后纤维化及隐睾等。本文介绍病例患者为Ⅰ型下腔静脉后输尿管。腔静脉后输尿管诊断主要靠影像学 （IVP、CTU、MRU等） 检查。对右腰部酸胀、绞痛或伴血尿患者应先行B超筛查，如发现不明原因右肾、输尿管扩张应考虑腔静脉后输尿管的可能。IVU是诊断腔静脉后输尿管的主要方法，影像表现为肾积水、输尿管上段扩张向中线移位，典型者呈现S形或“鱼钩 状”影像。逆行尿路造影可全程显示输尿管，缺点为有创检查。右侧位片可见脊柱与扩张的输尿管重叠，而中段输尿管恢复在脊柱前方的正常位置，此点为重要征象。CTU对病变结构的显示接近人体的真实解剖，增强扫描也可以排除其他原因（腹膜后 肿瘤、异位血管等）导致的肾、输尿管扩张积水。曲面重建技术 （cerved projection reformation，CPR） 将扭 曲、重叠的输尿管拉直伸展显示在同一平面上，有利于观察复杂、微小的病变。MRU可以清晰显示输尿管的走形特征，病肾受损及积水程度，且无辐射，故认为是目前诊断腔静脉后输尿管较好的无创影像学方法，尤其适用于造影剂过敏、肾功能不全、孕妇及逆行尿路造影失败的患者。目前认为造成输尿管梗阻的原因有：（1）腰大肌和腔静脉的压迫；（2）先天性的或输尿管炎症、 纤维变性等致管腔狭窄；（3）输尿管与腔静脉炎性粘连，输尿管蠕动功能受损；（4）合并结石等。开放手术输尿管分离、切断及再吻合以前曾经是治疗本病的金标准。需要在腰部行一个较大的切口，以最大限度显露手术视野，显露下腔静脉和其后的输尿管，步骤复杂耗时长。近年来随着科技的进步，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、切口美观、疗效确切等优势。目前腹腔镜治疗腔静脉后输尿管的主要问题是较长的手术时间及相对较多的并发症。常见的并发症其一为腔静脉损伤，一般由于分离腔静脉或腔静脉后输尿管引起，一旦发生，立即用纱布压迫止血，小的渗血可用此法止血，或者用5-0尼龙线缝扎。其二为输尿管吻合口漏。

泌尿系统结石成分分析——病因到治疗 泌尿系统结石，包括肾脏结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。由于泌尿系统结石阻碍尿流，使得体内废物、毒素无法顺利排出而伤及肾脏，造成疼痛、肾积水，严重的可以造成尿毒症甚至肿瘤。泌尿系统结石的分类草酸钙结石最为常见，占所有结石的71-84%。尿液通常呈酸性。草酸钙结石的特点为质地硬，不易碎，粗糙，不规则，棕褐色，易损伤组织引起血尿。X线特征为结石中有较深的斑纹，边缘不规则，有时呈肾盂或肾盏外形。磷酸钙结石尿液通常呈碱性，结石特点为易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，往往因尿路感染和尿路梗阻引起。常常与草酸钙或磷酸镁铵混合形成结石。X先显影清晰，层状纹较明显，填充整个肾盂肾盏时呈鹿角形。尿酸盐结石尿液通常呈酸性，结石特点为质地硬，光滑，呈颗粒状，黄色或棕红色，患者通常有尿酸 代谢异常。多数由单一尿酸组成，X线显影较淡或不显影。磷酸镁铵结石属于感染性结石，特点为光滑，呈多面体或椎体，增大较快，大多与反复尿路感染和泌尿系统解剖异常相关。X线显影清晰，结石密度不均匀。胱氨酸结石为罕见的遗传性疾病，胱氨酸尿病患者中82%发生胱氨酸结石，35%发生于婴儿或者儿童。结石特点为质地软，光滑，蜡样，淡黄色或黄棕色，其结晶呈六边形。因含硫而在X线片上易显影。导致肾结石的原因草酸积存过多：体内草酸的大量存积，是导致肾结石的因素之一。嘌呤代谢失常：动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分，嘌呤最终代谢产物尿酸可以促使尿中草酸盐沉淀而形成尿结石。脂肪摄取太多：脂肪会减少肠道中可结合的钙，一旦出现排泄功能障碍，如出汗多、喝水少，肾结石就很有可能在这种情况下形成。糖分太高：尤其是乳糖，可以促进钙的吸收，更可以导致草酸在体内积存而形成尿结石。蛋白质过量：经常过量使用高蛋白质的食物，会导致肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍升高。如果不能及时通过肾脏把多余的这些成分排出体外，就很有可能在肾脏形成结石。如何治疗尿路结石？对症治疗肾结石排入输尿管会引起肾绞痛，肾绞痛发作时可以应用解痉、镇痛药物。如果发现合并尿路感染，应该根据具体情况先行控制感染，必要时行输尿管插管或肾盂造瘘，保证尿液引流通畅，以利控制感染，防止肾功能损害。同时积极寻找病因，按照不同成分和病因制定治疗和预防方案，从根本上解决问题，尽量防止结石复发。一般治疗大量饮水：较小结石有可能受大量尿液的推送、冲洗而排出，尿液增多还有利于感染的控制。调整饮食：饮食成分应根据结石种类和尿液酸碱度而定。草酸钙结石患者，应避免高草酸饮食，限制菠菜、甜菜、番茄、果仁、可可、巧克力等食物的摄入。对特发性高钙尿患者应限制钙的摄入。低盐饮食，控制钠的摄入。高尿酸患者要吃低嘌呤饮食，避免吃动物内脏、少吃鱼，少喝咖啡等。药物治疗解痉镇痛：M型胆碱受体阻滞剂，可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。肌肉注射黄体酮可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定的疗效；钙离子通道阻滞剂硝苯地平，对缓解肾绞痛也有一定的作用，a受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛、治疗肾绞痛中也有一定的效果。控制感染：结石引起的尿路梗阻易发生感染，感染尿内常形成磷酸镁铵结石，这种恶性循环使病情加重。除积极治疗取出结石解除梗阻外，应使用抗生素控制或预防尿路感染。消除血尿：明显肉眼血尿时可适当使用氨甲环酸等止血药。 外科治疗疼痛不能被药物缓解或结石较大不能排出时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：体外冲击波碎石（ESWL）输尿管内放置支架，配合ESWL治疗经输尿管镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术腹腔镜切开取石术 如何预防结石形成？多运动，多饮水，勤排尿，保持每日2L以上的尿量最为理想。饮食清淡而富有营养，但应少食菠菜、杨梅、番茄、红茶、巧克力、胡椒、土豆以及含钙高的食物，如牛奶、奶糖等，还应控制磷的摄入量，少食肥肉、蛋黄等食物。少吃食盐，太咸的饮食会加重肾脏的工作负担，而盐和钙在体内具有协同作用，并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程。食盐每天的摄入量应少于5克。