刘奎

自然选择既然让男性有包皮包裹龟头，肯定有他的道理（另文叙述）；另外包皮在阴茎尿道的损伤及整形修复中也有非常大的作用，故现在已不推荐行没有外科指征的包皮环切术。切了容易，再想长出来就难了。当然有些私人门诊对包皮环切术仍然乐此不疲甚至积极鼓动，其中缘由个人去体会！尤其是碰到以下几种情况，绝对不能行简单的包皮环切（需要行更专业的整形修复），否则会给后续的治疗带来灾难性的影响。切记！！！1隐匿阴茎：隐匿阴茎（concealed penis）指阴茎隐匿于皮下，阴茎外观短小。包皮似一鸟嘴包住阴茎，与阴茎体不附着，背侧短、腹侧长，内板多、外板少。将阴茎周围皮肤后推，可显示正常阴茎体。看这个包皮长不长？好像很长，但不能随便切除看起来长的包皮。对隐匿阴茎的治疗及手术年龄有很大争议。一般认为，肥胖导致的隐匿阴茎不用手术，因为随着生长发育和减肥，阴茎可以逐渐好转外露。但那些反复包皮感染、有排尿困难、年龄较大、包皮口狭小而外翻包皮困难者、家属积极要求的可以手术治疗；另外因炎症、外伤、阴茎手术等继发瘢痕导致的隐匿阴茎以及存在先天局部解剖异常的隐匿阴茎，均需要手术治疗。不手术，将无法自愈。由于局部异常的解剖因素限制了阴茎前伸，可能影响阴茎的发育和以后的正常性生活和心理健康，因此，多数观点倾向于隐匿阴茎的手术治疗时机应选择在学龄前。但手术绝不能简单的将看起来长的包皮一切了事，而是复杂的整形手术。2蹼状阴茎：又名阴茎阴囊融合，指阴囊中缝皮肤与阴茎腹侧皮肤相融合，使阴茎与阴囊未完全分离。多是先天性畸形，少数继发于包皮环切术后或其他手术切除阴茎腹侧皮肤过多所致。大多数无尿道发育异常。约3.5%的尿道下裂并发本畸形。 3尿道下裂一般指男性尿道下裂，是因前尿道和尿道海绵体发育不良而致尿道开口位置异常的先天性畸形。尿道不开口于正常的阴茎头端，可位于阴茎头部至会阴部的任何部位。根据尿道外口位置的不同，尿道下裂也分为不同的类型。最常见的是分为远、中、近三个类型。但这种分型方式过于笼统。尿道下裂常合并阴茎下弯，因此，阴茎伸直后根据尿道外口的位置进行分型是目前最准确的方法，有助于手术方式的选择。4小阴茎：小阴茎（micropenis）指阴茎解剖结构和外形正常，但阴茎伸展长度小于同龄正常性发育人群阴茎体长度至少2.5个标准差的异常状态。小阴茎患者阴茎体长度与直径的比值通常正常。查体时用手提阴茎头尽量拉直，用测量尺测量从耻骨联合前阴茎附着处至阴茎头顶端的距离。对于肥胖患者应注意推开阴茎周围脂肪。阴茎长度测量值与阴茎长度标准值表对照。由于存在种族及地域的差异，阴茎长度标准值尚无统一的标准。5背侧包皮帽状堆积畸形如需进一步了解更专业的内容，可参阅《吴阶平泌尿外科学》各版本、《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》各版本，也可给笔者留言。

本短文只讨论肾结石和输尿管结石！★体外震波碎石只有一个绝对禁忌证，那就是妊娠！怀孕的女性绝对不能碎石震石！ ★下面其他情况也不建议碎石震石，但在充分准备和知情下也可以试行。    ☆出血性疾病患者（术前24小时及术后48小时需行补偿治疗），常服抗凝抗血小板药物者。☆有未控制的其他系统严重疾病，如恶性高血压心律失常糖尿病肝病肾病等☆未控制的尿路感染☆严重的骨骼畸形或肥胖导致射程大于15厘米☆结石附近存在动脉瘤，慢性动脉夹层☆结石远端输尿管梗阻☆肾上盏中盏大于2--2.5厘米的结石，肾下盏大于1.5--2厘米的结石☆输尿管单发的大于1--1.5厘米的结石☆单侧输尿管多发结石，双侧输尿管结石☆ct值大于1000Hu☆胱氨酸结石☆观察期间肾积水进行性加重，肾功能受损的☆同一局部停留超过6周可能有输尿管息肉形成的（有观点认为期限定为2周）☆同一部位体外碎石震不足1--2周☆不同部位体外碎石震石不超过1天

参考资料《吴阶平泌尿外科学》、《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年）》《性传播疾病实验室检测指南》（中国疾病预防控制中心性病控制中心）《新发衣原体研究进展》（中南医学科学杂志2018年5月第46卷第3期）衣原体是一种可引起人类和多种动物感染的人畜共患病原体，在世界范围普遍存在，但由于大多临床表现隐匿而未能引起足够重视。衣原体感染可对禽畜养殖业造成巨大经济损失，同时还可对动物产品和人类健康等公共卫生安全领域产生重 要影响。近年，分子生物技术不断进步，随着取样技术的改进以及动物研究范围的扩大，衣原体新物种不断被发现。目前，衣原体科包含一个衣原体属，12 个衣原体种即: 鹦鹉热衣原体、鼠衣原体、猪衣原体、肺炎衣原体、 沙眼衣原体、 猫衣原体、流产衣原体、豚鼠 衣原体、兽类衣原体、鸟衣原体、家禽衣原体和朱鹭衣原体。 鸟衣原体、家禽衣原体和朱鹭衣原体是近十几年内新发现的衣原体，不仅扩展了衣原体的种类和宿主范围，也展现出衣原体的生物多样性。 医学临床中主要研究肺炎衣原体和沙眼衣原体。肺炎衣原体主要引发支气管炎和肺炎，但也可感染鼻窦、咽喉、中耳、甚至心包心肌心内膜引起相应部位炎症。沙眼衣原体感染部位更加广泛，眼部、咽喉、尿道、直肠、关节、淋巴结、男性前列腺附睾、女性宫颈输卵管都可累及；部分血清型也可引起肺炎。***以下内容主要讨论沙眼衣原体，其他衣原体请参看其他资料。沙眼衣原体传播途径：1.性传播性传播是直接传播的表现途径，是衣原体感染较为常见的原因，在性生活中如果不注意卫生，或者性伴过多，又或者性生活过于频繁，很容易造成衣原体感染，而且还很有可能感染其他疾病，所以一定要保证性生活健康，禁止存在多个性伴。2.间接传播衣原体感染的间接传播途径也非常的多，与患者公用毛巾、衣物等私人物品，或者使用患者使用过的器械，或者与患者共用一个游泳池等，这些情况都有可能导致衣原体感染。所以女性朋友一定要注意私人物品不要共用，尽量不要与衣原体感染的患者接触，这样才能减少被感染的机会。3.母婴垂直传播母婴沙眼衣原体感染可以通过产道接触感染、宫内感染及产褥期感染，其中产道接触感染比较多见。 ***检测方法（不同的检测方法需要不同的标本，有不同的灵敏性特异性等）沙眼衣原体的实验室诊断技术发展经历3个阶段。第一阶段是沙眼衣原体细胞培养，即通过细胞培养来证明衣原体包涵体的存在。第二阶段是非培养阶段，相继建立了酶免疫方法（EIA）、直接免疫荧光法（DFA）和免疫层析法（ICT），直接检测标本中沙眼衣原体抗原。第三阶段是核酸扩增技术（nucleic acid amplification test，NAAT），如荧光PCR、链置换扩增技术、转录介导等温扩增技术等。培养法曾经被认为是检测沙眼衣原体感染的“金标准”方法。然而，由于该法检测敏感性较低（50%～80%），且设备和操作技术要求高，标本运输需低温以保持沙眼衣原体的活性，试验周期长（需3～5天），标本要求高，因此，仅在专业实验室开展，用于科学研究、抗生素敏感性试验和方法学评价等。目前美国CDC在男童性侵和女童的生殖道外部位的感染推荐使用该方法。 1核酸检测：检测男性尿道拭子、女性宫颈管拭子或男女性尿液标本沙眼衣原体 核酸是否阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实 验室开展（推荐此种方法）。2抗原检测：检测男性尿道拭子、女性宫颈管拭子标本沙眼衣原体抗原是否阳性。临床标本沙眼衣原体抗原检测阳性可作为诊断生殖道沙眼衣原体感染的依据，但该方法的敏感性较低，阴性结果不排除患者感染沙眼衣原体。3培养法：男性尿道拭子、女性宫颈管拭子标本沙眼衣原体细胞培养是否阳性。临床标本中见沙眼衣原体生长可作为诊断生殖道沙眼衣原体感染的依据，但培养法灵敏度不高，因此临床标本未见沙眼衣原体生长时不能排除患者有生殖道沙眼衣原体感染。 4.抗体检测：新生儿衣原体肺炎病例沙眼衣原体IgM抗体滴度升高，有诊断意义。（血清学试验对泌尿生殖道沙眼衣原体检测的敏感性和特异性不高，目前不推荐应用于急性无并发症的泌尿生殖道的感染诊断和筛查。在许多患者中，仅有侵入性沙眼衣原体才可以导致产生的抗体水平达到可检测的量，抗体水平可以保持许多年，但个体差异较大。） ***治疗：（中国和美国的相关治疗指南对用药建议有所差异） 早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药。根据是成人、新生儿还是孕妇感染，过敏史等情况决定用药种类及疗程。所有患者应做HIV和梅毒咨询与检测。性伴应该同时接受治疗和随访。 ***随访患者以规定方案治疗后，有下列情况时考虑做微生物学随访：①症状持续存在；②怀疑再感染； ③怀疑未依从治疗；④无症状感染；⑤红霉素治疗后。判愈试验时间安排：抗原检测试验为疗程结束2周，核酸扩增试验为疗程结束后4周。对于女性患者，建议在治疗后 3～4 个月再次进行沙眼衣 原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎或其 他并发症发生。 ***性伴处理 在患者出现症状或确诊前 2 个月内的所有性 伴均应接受检查和治疗。患者及其性伴在完成疗程前（阿奇霉素方案治疗后 7 d 内，或其他抗生素 7～14 d治疗方案完成前）应避免性行为。

**什么是肾脏囊性疾病？通俗的讲就是肾脏区域长出了水泡。按发生部分可分为肾皮质、髓质、皮髓质交界或肾外。肾囊性疾病是具有同一肾囊肿形态特性的多种混杂疾病，可以发生在婴幼儿、青少年、成年和老年人，并有较高的发病率。 **肾脏囊性疾病是怎么发生的？原因可分为先天性、遗传性、获得性等。通常将肾囊肿的形成原因分为以下几种。（一）先天发育不良先天发育不良可产生多种疾病，对于肾囊性疾病而言，主要可造成髓质海绵肾、发育不良性多囊肾病等。先天发育异常患者的胚系基因一般没有改变，因此与遗传性或基因突变引起的肾囊性疾病是有区别的。 （二）基因突变（遗传与非遗传）对于多囊肾病来说，大多是通过亲代基因遗传的，分为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传，但也有多囊肾患者既非亲代遗传，也不属于先天发育不良性多囊肾病，而是由胚胎形成时的基因突变引起。在胚胎形成过程中，由于外界因素的作用，使关键基因发生了突变形成了多囊肾病。此种情况虽然罕见，但可以发生，因此，有些多囊肾患者并没有家族遗传史。 （三）各种感染感染可使机体内环境发生异常变化，从而产生有利于囊肿基因发生变化的环境条件，使囊肿的内部因素活性增强，这样便可促进囊肿的生成、长大；而身体任何部位的任何感染，又会通过血液进入肾脏从而影响囊肿，如囊肿发生感染，则除了使临床症状加剧外，还会促使囊肿进一步加快生长速度，并使肾功能损害加重等。常见的感染有上呼吸道感染（包括感冒）、尿路感染、胃肠道感染、皮肤感染、外伤感染、器械感染等，即不论是细菌感染还是病毒感染，均可对囊肿产生很大影响。 （四）毒素毒素作用于人体，可使各种细胞组织器官造成损伤，从而发生疾病，甚至危及生命，并且也是产生基因突变、先天发育异常等现象的主要原因之一。常见的毒素诸如农药、某些化学药剂、放射线、污染等。尤其需要指出，一些药物也具有肾毒性，若使用不当则易造成肾损害，这些药物包括：卡那霉素、庆大霉素、磺胺类、利福平、吲哚美辛等。     尽管存在上述多种致病因素，但目前对该病的确切的发病机制尚未完全阐明。另有一些学者提出其他的理论来解释肾囊肿的形成机制，如Rankin等提出“成熟停止假说”，Germino等则认为基因突变是囊肿形成的必要条件但不是充分条件，其他因素的“第二次打击”可能更重要，而Lin等发现细胞凋亡机制异常也可能是肾囊肿形成的一个致病机制。  **肾脏囊性疾病都有哪些症状？有的人没有任何不适，直到体检发现。有的人则突发肾绞痛、发热等等，症状不一而足。 **肾脏囊性疾病都有哪些具体种类？临床上主要有单纯性肾囊肿（单侧单发，单侧多发，双侧多发）；肾盂旁囊肿；肾窦囊肿；多囊肾病（常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）和常染色体隐性遗传多囊肾病（ARPKD））；当然还有一些不常见的其他种类，此处不展开。 **肾脏囊性疾病会恶变吗？即便是良性的单纯性肾囊肿，也有1/3～1/2的病例存在囊壁恶性病变。在诊断肾囊肿疾病之前同时也要排除肾实性恶性肿瘤，囊性肾癌，肾血管瘤（如动静脉瘘），当然也要排除肾积水（肾盂或者肾盏）等良性疾病。**肾脏囊性疾病一般都有哪些治疗方案？在排除恶性肿瘤、血管瘤、积水后，根据囊肿的大小，位置，是否引起梗阻，是否与肾盂肾盏相通（理论上讲囊肿形成之初都有相通因素），是否合并急性出血急性感染等决定治疗方案。有些不需要特殊治疗，定期复查即可。有的则需要手术，以单纯性肾囊肿为例，一般认为需要外科处理的指征是：①有疼痛症状或心理压力者；②有压迫梗阻影像学改变者；③有继发出血或怀疑癌变者。或者根据Bosniak分型制订相应的治疗方案，对于肾囊肿Bosniak分型为Ⅰ、Ⅱ、ⅡF型的患者，密切随访即可。当肾实质或肾盂肾盏明显受压，或下极囊肿压迫输尿管导致梗阻，患者有明显症状，应给予干预，如经腹腔镜、或经后腹腔镜囊肿去顶减压术，经皮穿刺吸引、硬化等方法。对于Bosniak分型为Ⅲ、Ⅳ型患者，因为怀疑囊肿有恶性可能，则需要尽快手术治疗。手术可采用开放或者腹腔镜手术，根据囊肿大小及位置可以采用肾切除术或者肾部分切除术，但术中要避免囊肿破裂，因为一旦囊肿破裂，除了会引起局部肿瘤种植以外，还会提高肿瘤的分期，大大增加了治疗的难度以及肿瘤复发的概率。  **如何随访？随诊对于肾囊肿Bosniak分型为Ⅰ、Ⅱ型的患者，可以不需要手术治疗，应定期随访观察，每3个月到半年做一次B超即可。Bosniak分型为ⅡF型的患者，应密切随访，每隔6个月做CT增强扫描或MRI，如果没有进展，以后每年随访一次，至少观察5年，如果仍无进展，之后可以根据个人情况选择每年随访一次，或者适当延长随访时间。 

淋菌性尿道炎（淋病Neisseria gonorrhoeae，NG）可与非淋菌性尿道炎（非淋non-gonococcal urethritis，NGU）同时发生。淋病由淋病奈瑟菌又称为淋球菌或淋病双球菌引起；非淋40%～50%由沙眼衣原体引起，20%～30%由解脲脲原体感染引起，也可由阴道毛滴虫、白念珠菌、单纯疱疹病毒或其他微生物引起。这些微生物既可以引起尿道局部感染，亦可以感染男性前列腺、附睾；女性前庭大腺、子宫内膜、输卵管、盆腔等导致不孕不育。还可以感染直肠、口咽、眼结膜等，甚至可以播散至全身导致关节炎、心内膜炎、心肌炎、心包炎或脑膜炎等等。其治疗根据感染的部位、感染的严重程度而选用不同的药物和剂量、不同的给药途径、不同的疗程。篇幅有限，本文仅仅只讨论成年男性尿道感染的治疗（亦不包括妊娠女性、儿童的感染）。1感染途径淋病：一般通过性接触传播；通过急性淋病患者的内裤、湿毛巾或浴巾等污染的物品与生殖器部位的黏膜接触，也可能染上淋病。患有淋病的妊娠妇女分娩时，经过产道可感染新生儿而引起急性淋菌性眼炎。 非淋：一般通过性接触传播。通过性交传染的尿道炎，患者尿道分泌物中查不到淋病奈瑟菌而常有沙眼衣原体或解脲脲原体等。淋病患者经治疗后，症状持续不消失而淋菌检查阴性的淋菌后尿道炎，大多是沙眼衣原体或支原体所致的泌尿生殖道炎。NGU患者中解脲脲原体分离的阳性率较其他型别的支原体组为高，但在正常人泌尿生殖道中也可检测到解脲脲原体，目前对其致病尚在研究探讨中，一般认为是一个条件致病菌，致病性弱。2潜伏期淋病：1～14天，平均在感染后3～5天发病。非淋：一般为1～3周，平均10～12天。3症状淋病：典型的临床先表现为急性前尿道炎：尿道口发生红肿，刺痛，流出少量稀薄黏液，1～2天后分泌物变黏稠呈脓性，呈深黄色或黄绿色，伴有尿道刺激症状，即尿频、尿急及尿痛等。检查时可见尿道口红肿，轻挤尿道可见尿道口有黄色脓液。有些患者的包皮可因炎性肿胀不能翻起，包皮与阴茎头间存有脓液。还可能发生阴茎红肿、压痛。腹股沟淋巴结可肿大，红肿，疼痛，亦可化脓破溃。发病2周后，约60%的急性前尿道炎患者可侵犯后尿道，出现尿意窘迫、尿频、急性尿潴留。一昼夜排尿可达10余次，特点是排尿终末时疼痛或疼痛加剧，呈针刺样，还可有会阴坠痛，偶有终末血尿。 约25%的患者临床症状不典型甚至无明显症状，尿道分泌物稀薄微带脓性。急性淋菌性尿道炎可伴发热、头痛及全身不适。 少数患者未经治疗或治疗不彻底，淋病奈瑟菌可能隐伏在尿道隐窝或尿道旁腺，转为慢性尿道炎。前、后尿道炎常同时发生，侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。患者症状轻微，尿道常有痒感，排尿时有灼热感或轻度刺痛，可伴有尿流细，排尿无力，滴尿。大部分患者在清晨发现尿道口有少量浆液痂，挤压会阴部或阴茎根部可见稀薄黏液溢出。非淋：男性非淋菌性尿道炎患者尿道炎症状较淋病轻，常见尿道刺痒、烧灼感、排尿疼痛，少数有尿频。尿道口轻度红肿，有少量稀薄的分泌物，为浆液性或稀薄脓性，有时需用手挤压尿道分泌物才能溢出。患者晨起尿道口常有少量黏液性分泌物或痂膜，在内裤上可见污渍。部分患者无症状或症状很轻微，在就诊时易被忽略或误诊。 约20%～30%淋病患者经正规治疗后仍有上述症状，可能为并发衣原体或支原体感染。相较淋菌性尿道炎，衣原体或支原体感染所致的尿道炎潜伏期长，故症状出现晚。在泌尿生殖道中，淋菌增殖的速度远快于衣原体或支原体，查到淋菌时，衣原体或支原体由于菌量很少，往往呈阴性结果。治疗淋菌性尿道炎的一线药物，如头孢曲松钠、大观霉素对衣原体、支原体无效，故双重感染者在淋病治愈后会出现非淋菌性尿道炎的临床表现。4辅助检查淋病：（一）涂片检查（二）培养（三）核酸扩增技术在有条件的单位，核酸扩增技术（nucleic acid amplification technique，NAAT）可以实现全自动检测尿液、尿道拭子、分泌物涂片等标本，可组合检测、鉴别淋病和沙眼衣原体。非淋：检查方法参考淋病检查方法5确诊：（一切检查都有假阳性和假阴性率，所以不能单单根据一种检查结果判断，需要结合病史、体征、辅助检查等综合分析）淋病：男性急性尿道炎进行尿道拭子涂片，见到白细胞内革兰氏阴性双球菌可确诊。（女性尿道或宫颈拭子涂片可见有多数白细胞，且胞内有革兰氏阴性双球菌，可初步诊断并给予治疗，确诊需有进一步培养阳性的结果。无论男性或女性，如果仅仅查到白细胞外革兰氏阴性双球菌，不能诊为淋病，一定要作培养。幼儿淋菌性阴道炎须培养阳性才能确诊。）非淋：NGU的诊断应综合病史、临床表现及实验室检查后做出。病史初次发病者常在1～3周前有不洁性交史，或有配偶感染史。临床表现对具有典型浆液性尿道炎或宫颈炎表现的诊断较为容易。有些患者发病隐匿，症状不典型，造成诊断困难。我国规定NGU的实验室诊断依据主要为泌尿生殖道分泌物在显微镜下见到多形核白细胞并排除淋病奈瑟菌感染。若有条件，可进一步做出病原学诊断。 （诊断和鉴定沙眼衣原体的金标准是细胞培养，敏感性和特异性均较高，但操作复杂、费时，需一定的条件和设备，目前仅在实验研究中应用。正常人特别是女性宫颈中常可查到支原体，故对于支原体培养阳性者，应结合病史及临床表现进行分析判断，决定是否需要给予治疗。）6治疗一般处理：治疗期间禁止性生活，注意消毒隔离。煮沸消毒污染物如内裤、浴巾以及其他衣物；分开使用洗浴用具；患者禁止与婴幼儿及儿童同床、同浴。注意有无沙眼衣原体、支原体等同时发生的感染。患者的性伴或配偶应同时接受治疗。在治疗期间应禁止性生活。治疗期间及治愈后3个月内应忌酒。治疗后密切随访；建议适时梅毒艾滋病等检查。药物治疗（一定要向医生告知过敏史及是否有相关药物禁忌症）淋病：一般单剂或3-5天的疗程以下药物仍为首选： （1）头孢曲松钠肌肉或静脉注射，250mg单剂量使用。 （2）大观霉素2.0g单剂量肌内注射。女性4.0g肌内注射。 （3）喹诺酮类如氧氟沙星单次口服400mg；环丙沙星单次口服500mg。 （4）头孢噻肟钠1.0g肌内注射。但由于耐药等原因，很多医院并不采用这些药物，而是应用其他头孢菌素类药物。若合并或不能除外非淋菌性尿道炎，应在上述治疗的同时加用多西环素100mg，每日1次，连服7天；或阿奇霉素1.0g，1次顿服。非淋：一般7-10天的疗程。尿道炎或黏液脓性宫颈炎1.多西环素100mg，口服，每日2次，连续7～10天。 2.阿奇霉素1.0g顿服。 3.氧氟沙星0.3g，口服，每日2次，连续7天。或莫西沙星0.4g，每日一次，连续10天。莫西沙星对阿奇霉素治疗失败病例也有效。 4.红霉素0.5g，口服，每日4次，连续7天；或红霉素琥珀酸乙酯800mg，口服，每日4次，连续7天。 5.米诺环素0.1g，口服，每天2次，连续10天。  复发性NGU甲硝唑2.0g单次口服，加红霉素0.5g，口服，每日4次，连续7天。或红霉素琥珀酸乙酯800mg，口服，每日4次，连续7～14天。有并发症的NGU疗程应适当延长。  7治愈标准淋病：临床症状和体征消失、尿液清晰为治愈。在治疗结束后4～7天，涂片及培养淋病奈瑟菌持续2次阴性。 非淋：治愈标准是症状消失，无尿道分泌物，尿拭子涂片或尿常规检查无或仅偶见白细胞。只有症状，没有体征和实验室检查证据，并不是重新治疗的足够依据。只查到病原体，而无症状及体征，尿常规及尿道或宫颈拭子涂片正常，也不是重新治疗的足够依据。

梅毒的诊疗简单的说就是分清1先天（胎传）还是后天2有症状还是无症状，无症状也可以理解为隐性或潜伏3早期还是晚期然后结合感染部位决定是用长效还是短效青霉素，是肌肉还是静脉给药，疗程，是否替代治疗等等。但需要注意，有梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和一定时间的随访（一期随访1年，二期随访2年，晚期随访3年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般1:8或以下，但超过1:8也不鲜见），排除再感染，神经梅毒，心血管梅毒，生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。建议有条件时可进行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。

精液检查结果的分析一般推荐参照下表若首次精液检查无精子，则至少要进行3次以上严格的精液采集和检查，且所有显微镜检查未见精子的精液都要离心确定沉渣中有无精子！**何为男性不育？WHO定义为夫妇同居12个月以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成的女性不育。 **男性不育的分类有哪些？原发性男性不育：指男性从未使女性受孕。继发性男性不育：指男性曾经使女性受孕，但现在存在不育情况而导致连续三年以上未采取避孕措施而不育。绝对不育：指男性完全没有生育能力。相对不育：指男性有一定的生育能力，但其生育能力低于妊娠所需的临界值，不能自然使女方受孕。特发性男性不育：约有30-40%的男性不育患者无法找到确切的原因，称之为特发性不育。 **男性不育除体格检查外还要做哪些辅助检查？1最常规的：精液常规。2一般还需要做的：血常规、尿常规、生化全套、性激素全套、甲状腺功能全套、生殖系统全程B超。3继续进一步的检查：精浆生化，抗精子抗体检查、睾丸活检、精路造影、盆腔磁共振检查、生殖遗传学检查、精子DNA完整性检查等等。 **男性不育的病因有哪些？通过病史询问、体格检查、辅助检查等综合分析后可以大致可定性定位到以下病因。1丘脑疾病：如出性腺激素缺乏等，但非常少见。2垂体疾病：如垂体功能不足等，比较少见。3内源性或外源性激素异常：如甲亢或甲减等。4先天性异常：如染色体或基因异常、隐睾、尿道下裂畸形等。5生殖腺毒素影响：如药物、食物、生活工作环境因素等。6全身性疾病：如肝功能不全、慢性肾功能不全等。7病毒感染：如腮腺炎导致的睾丸炎等。8睾丸创伤和手术等。如睾丸血管损伤，睾丸扭转等。必须强调的是精索静脉曲张引起不育是多种因素综合作用的结果，但精索静脉曲张并不一定导致男性不育。9输精管道和附睾堵塞梗阻：可发生在睾丸网，附睾，输精管直至射精管开口的任何部位。10精子功能或运动障碍。11免疫性不育：目前医学界观点不太一致，在此不做过多阐述。12男性生殖道感染。13性交或射精功能障碍：其中性交频繁、应用兴奋剂润滑剂等也会影响生育。14特发性病因：也就是找不到明确的病因，目前倾向于认为与遗传或环境因素有关。 **男性不育如何治疗？一）非手术治疗：应该至少3-6个月，即覆盖1-2个生精周期。1基础治疗：即改变不良的生活方式，调节心理，注意性交方法等。2抗氧化剂治疗：维生素E和维生素C可以使用，但目前不做常规推荐，但可以使用硫酸锌。3改善细胞能量代谢药物：己酮可可碱，辅酶Q10等。4改善全身和生殖系统微循环药物：七叶皂苷类、胰激肽原酶等。5调节性激素水平的药物。7中医中药等还有很多类药物疗效也还有争议，未能得到医学界一致认可，故不作阐述。 二）手术治疗：静脉曲张的手术治疗，各种输精管吻合技术，经尿道射精管电切等等。三）辅助生殖技术：但优先考虑自然生育，只有药物和其他手术等常规治疗无效时，才考虑人工授精、体外授精-胚胎移植等辅助生殖技术！！！

（参考资料：《吴阶平泌尿外科学》各版本） 早泄是一种常见的男性性功能障碍疾病，属于射精功能障碍范畴，严重影响患者及性伴侣的身心健康和生活质量。  **如何确定是否得了早泄？ 自1943年Schapiro第一次提出早泄的概念以来，对于早泄的定义一直存在着争议。但在循证医学的基础上，2013年4月国际性医学学会ISSM给出了明确的推荐定义：1从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道前或插入阴道后大约一分钟以内发生（为原发性早泄）；或者射精潜伏时间显著缩短，通常小于三分钟（为继发性早泄）；2总是或几乎总是不能控制（或延迟）射精；3消极的身心影响，如苦恼、忧郁、沮丧和（或）躲避性生活等。 其实早泄的诊断不复杂，只要符合以上定义，就可以确诊了。 **病人到底得的是哪种早泄？ 早泄一般分为原发性早泄和继发性早泄。但也有学者提出变异性早泄和主观性早泄，可作为治疗参考。 **早泄的病因有哪些？ 早期研究对早泄认识模糊。近20年来，已经建立了早泄病因学的体细胞和神经生物学假说，提出了以下一些病因可能：1中枢神经5-HT神经递质紊乱；2阴茎头敏感性过高；3遗传因素；4其他疾病如慢性前列腺炎、勃起功能障碍等引起；5精神心理因素；6甲状腺疾病：甲亢与继发性早泄就有关联；7其他内分泌疾病。 **早泄要做哪些检查？ 1体格检查：主要是发现是否有继发包茎，阴茎弯曲畸形，阴茎硬结等生殖器异常；有没有血管系统、神经系统、内分泌系统等其他异常。 2性激素、甲状腺激素、血常规、肝肾功能等可以选做。 3阴茎神经电生理检查：可以客观的区分早泄的神经敏感来自于交感神经中枢还是外周的阴茎背神经及其分支。 4其他检查：不同医院可能还有其他检查。 **早泄的治疗方法有哪些? 有明确病因的需要首先治疗相关疾病。有伴发疾病的同时治疗其他疾病。 早泄本身的治疗主要有 一、药物治疗：1）SSRIs类制剂，如达泊西汀、帕罗西汀等；2）PDE5i类制剂，如西地那非；3）局部麻醉剂，如盐酸达克罗宁等涂抹阴茎头。 二、心理治疗：若确实存在心理因素，最好与性伴侣同时咨询心理或精神科医生。 三、行为治疗：最常见的是挤压法和停-动法，但就像很多人无法坚持锻炼一样，很多患者同样无法坚持行为治疗，并且行为治疗的疗效难以长期维持，故一般作为药物治疗的联合治疗，而不作为主要治疗方法。 四、手术治疗：如阴茎背神经选择性切断术，CT引导下的会阴神经冷冻术，阴茎龟头下充填物注射等。这些手术都处于探索阶段，疗效还缺乏循证医学的依据，故正规医院一般不推荐作为一线治疗方法。 五、传统医学治疗 :  各种方剂。 **早泄强调的是个性化综合治疗，至于到底采取哪种方法，服用哪些药物比较合适，需要患者和医生充分沟通！

*有些病人尿路结石反复出现，治好一颗再生一颗；有的病人初诊时就已经有很多粒结石，笔者就曾一次性从患者一侧肾脏里拿出16粒结石。*如果遇到此种情况该如何处理？1）再次详细询问病史，明确有无环境因素：如高温环境、长期接触铅和镉等。曾有一位患者告诉笔者：我每天喝那么多水，为什么还这么容易生结石？再一问，其工作比较辛苦，环境高温，每天工作的12小时期间喝几瓶白开水，但都出汗出掉了，白天甚至没有一次排尿。没有尿液的稀释和冲刷，肯定容易诱发尿路结石。2）重新审视相关检查资料，明确有无与结石形成相关的解剖异常因素，如髓质海绵肾、肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄、肾脏憩室、肾盏囊肿、多囊肾、输尿管狭窄、膀胱-输尿管-肾脏返流、马蹄肾、输尿管疝等等。 3）明确有无与结石形成相关疾病，如甲状旁腺功能亢进、代谢综合征、肾钙质沉着症、胃肠道疾病（例如：空肠回肠旁路、肠切除、克罗恩病、吸收不良、导尿后肠内高草酸尿）、减肥手术、高维生素D血症、结节病、脊柱损伤、神经源性膀胱等。4）是否有与结石形成的遗传性因素，如胱氨酸尿(A、B、AB型)、原发性高草酸尿症（PH）、Ⅰ型肾小管酸中毒(RTA)、2,8-二羟基腺嘌呤结石、黄嘌呤尿、Lesch-Nyhan综合症、囊性纤维化等等。要明确以上的有些疾病需要做进一步的检查，有些检查还比较繁琐，一般的医院可能还做不了，所以有些病人上下级医院来回奔波，也确实很辛苦。甚至有的病人索性放弃了进一步检查，不再做预防结石的努力，表示：复发了再治呗！确实也是非常无奈。

保守排石治疗的适应症：1结石横径小于0.6厘米；2结石表面光滑（判断其实有一定的困难）；3结石以下的尿路无梗阻；4结石停留部位少于两周，因停留时间较长可能会产生炎性息肉包裹结石。5特殊成分如尿酸结石、胱氨酸结石，在溶石的同时可适时加用排石药物。 排石药物：1）非甾体抗炎镇痛药：如双氯芬酸钠。2）α受体阻滞剂：如坦索罗辛。3）各种中成药：如复方石淋通。但一定要注意各种药物的副作用，不可自行乱服。 其实排石疗效也因人而异。笔者曾遇见过多个病例，其输尿管结石长径15-20毫米、横径约10毫米，此类结石一般情况下不建议保守排石治疗。但由于患者极其惧怕有创治疗或其他原因，执意先服药保守排石，最终也确实自行排出，但均耗时数月甚至半年。此类病人其实有个前提条件就是他们的输尿管先天较为粗大或可扩张性较大，但大部分人输尿管直径只有5-7毫米，且最狭窄处只有4毫米左右。 要强调的是，即使无特殊不适，保守排石期间也建议十天左右复查一次。如果出现感染发热、肾盂积水明显加重则必须停止保守治疗而考虑其他治疗方法。

尿路结石一般分类为1非感染结石：如草酸钙结石，磷酸钙结石，尿酸结石；2感染性结石：如磷酸镁铵结石，碳酸磷灰结石，尿酸铵结石；3遗传相关性结石：如胱氨酸结石，黄嘌呤结石，2,8-二羟基腺嘌呤结石；4药物相关性结石：如头孢曲松钠相关性结石。*尿路结石的治疗一般需要综合分析结石的大小、位置、可能的成分、是否合并感染、是否合并解剖异常、是否合并肾功能损害、是否合并其他疾病等多种因素后才能决定是保守治、体外冲击波碎石治疗，还是手术治疗等等。*本文仅就口服药物溶石进行阐述。目前的观点是药物溶石主要只对胱氨酸结石、尿酸结石有效。但是胱氨酸结石罕见，所以临床上药物溶石其实一般也就针对尿酸结石。*遗憾的是到目前为止，没有任何一种方法能在没有拿到尿路结石的情况下分析出结石成分，我们只能从常规的检查中推断。一般认为普通CT值<500 HU（高档的双能CT并非每家医院都有），尿液pH值<5．5时即可预测该结石为单纯尿酸结石。*那溶解尿酸结石的药物一般有哪些了？主要是别嘌呤醇、碳酸氢钠或枸橼酸钾等。原理是通过减少尿中尿酸排泄避免结石增大、同时碱化尿液溶解已形成的结石。临床实际中就有2-3厘米的肾结石通过服用药物最终化石于无形，从而免受手术之苦。

（参考资料：《吴阶平泌尿外科学》各版本，《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》各版本）约50%的男性一生中一定会在某个阶段遭受前列腺炎的困扰。其中急性前列腺炎的治疗相对简单，应用4-6周的抗生素即可治愈，而慢性前列腺炎的治疗却非常棘手。以致有些医生或告诉病人到他地去求治，或告诉病人学会带着这种病生活。*初步诊断。慢性前列腺炎有四大类症状：1各种排尿异常 ；2骨盆会阴等区域出现疼痛（上起小腹、下至股内侧，后至腰骶等）；3性功能障碍、或合并不育；4病程较久者甚至出现乏力、失眠、抑郁等精神心理障碍。如果有以上部分或全部症状就可以考虑患有慢性前列腺炎了。*如何确诊。因为慢性前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，所以需要做相关检查排除其他疾病后才能确诊。一般先做泌尿系统超声、尿常规检查，不怕麻烦的病人还可以同时做前列腺按摩液检查或培养，尿培养，精液培养等。排除了尿路感染、性病、泌尿系结石、膀胱肿瘤、前列腺癌、睾丸附睾精索精囊疾病后基本就可以确诊了。*如何做到不误诊。如果久治不愈，那就必须行尿动力学检查、尿道膀胱镜检查、CT、磁共振、甚至肠镜等排除神经源性膀胱、腺性膀胱炎；肛门肠道疾病；腰椎疾病；神经系统疾病等等。*为什么会得慢性前列腺炎？医学虽有较大发展，但至今大多数慢性前列腺炎的病因仍不清楚。不过我们观察到烟酒过多、性生活频繁、久坐少动的人容易患病。故这些生活习惯的改变是首要的必要的，不改变不良生活习惯，其他治疗方法的疗效将大打折扣。*慢性前列腺炎的分类。常见的分类有慢性细菌性前列腺炎，炎症性慢性骨盆疼痛综合征，非炎症性慢性骨盆疼痛综合征，无症状性前列腺炎等。很多患者要求医生明确其所患类型，但实际上，明确分类比较困难且意义不大。欧美的很多医生也都不再区分具体的类型。分类主要用于研究。*药物治疗有哪些？（一般单种药物治疗效果不佳，如何联用，疗程多久，这些需要跟医生充分沟通后确定）抗生素；中成药；α受体阻滞剂；M受体阻滞剂；非甾体抗炎镇痛药；骨骼肌松弛剂；抗抑郁及抗焦虑药物等等。*非药物治疗有哪些？前列腺按摩治疗；针灸；尿道或直肠灌注治疗；微波治疗；生物反馈治疗；手术治疗等等。这些方法一般不做常规推荐。尤其是未婚未育者。*慢性前列腺炎的治疗目标。应该明确治疗的主要目标是缓解疼痛、改善排尿和提高生活质量。疗效评价应以症状改善为主。很多病人拿着前列腺按摩液报告说：医生，我这指标为什么还不好转！我一般会告诉他第一，该病有没有好的标准不是看这个指标；第二，很多医生其实已经不做这个检查、不看这个指标了。