陶艳艳

  《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》中抗病毒治疗指征进行了扩大，过去五年有关HBV母婴传播的新研究结果不断出现。基于此，中国医师协会感染科医师分会和中华医学会感染病学分会联合多学科专家，根据国内外的最新研究进展，并结合临床实践经验，对2019年版的中国乙肝母婴传播防治指南进行了更新和补充。这一更新旨在为临床医师和妇幼保健工作人员提供最新的指导和参考。1.     产后及时完成乙肝疫苗接种是阻断乙肝母婴传播最重要的手段：我国首剂及时接种率已达99.6%；产后联合100 IU乙肝免疫球蛋白仍是我国现阶段阻断母婴传播的标准方案。“乙肝母婴零传播工程”建立的HBV 母婴传播全程防控跨学科跨社区临床管理体系可使母婴传播率进一步降至0.23%。2. HBV感染孕妇的干预时机与推荐药物HBV DNA≥2×105 IU/mL的孕妇所生婴儿经乙型肝炎疫苗和HBIG联合免疫预防仍存在母婴传播的风险。贝叶斯网状荟萃分析和系统评价与WHO系统评价均表明：与妊娠晚期启动抗病毒治疗相比，妊娠28周之前启动抗病毒治疗发生母婴传播的风险更低；妊娠中期与妊娠晚期启动治疗的妊娠不良事件和新生儿出生缺陷率等无明显差异。因此，2024版指南推荐存在母婴传播高风险的孕妇于妊娠24～28周启动抗病毒治疗以阻断母婴传播。28周以后首次就诊的孕妇，若HBV DNA≥2×105 IU/mL，建议立即启动抗病毒治疗以阻断母婴传播。对于阻断药物，2024版指南基于最新研究结果，推荐妊娠期口服富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）（1A）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF）（1B）阻断母婴传播。3. 2024版指南较2019版指南对产后管理做出了详细推荐：符合慢性乙型肝炎防治指南抗病毒治疗适应证的孕妇，产后继续抗病毒治疗并进行随访监测。孕期以阻断母婴传播为目的进行预防性抗病毒治疗的孕妇，产后即刻至产后3个月停药不增加肝脏生物化学指标异常的风险；若抗病毒治疗期间HBV DNA和HBeAg水平下降明显，产后可考虑继续抗病毒治疗。但是产后抗病毒治疗的优势人群及抗病毒方案仍需进一步研究优化。 4. 辅助生殖技术不会增加母婴传播率：遵循规范的辅助生殖技术操作流程，现有证据并未提示辅助生殖技术会增加HBV母婴传播率。 5. 行羊膜腔穿刺术孕妇发生 HBV 母婴传播的风险与其HBV DNA 水平相关：HBV DNA≥1×107 IU/mL孕妇行羊膜腔穿刺发生母婴传播的风险增加6.26倍，HBeAg阳性孕妇增加2.25倍。考虑抗病毒治疗适应证扩大、抗病毒药物妊娠期治疗安全性证据不断积累及羊膜腔穿刺术时间窗较广，若产科情况允许延迟穿刺，对于HBV DNA≥1×107 IU/mL或HBeAg阳性的孕妇，可考虑与孕妇及家属充分沟通后启动TDF或TAF抗病毒治疗以降低穿刺引起的母婴传播潜在风险。 6. 慢性HBV感染孕妇所生婴儿需监测疫苗应答情况、必要时进行增强免疫：慢性HBV感染孕妇所生婴儿与母亲密切接触，即使当时阻断成功，但仍存在未来感染HBV的风险。慢性HBV感染孕妇所生婴儿应动态监测抗-HBs水平。对首次3针乙型肝炎疫苗免疫无应答者（HBsAg阴性、抗-HBs阴性或< 10 mIU/mL），可再按照“0-1-6月”程序重复接种，并于重复接种后1~2个月检测抗-HBs水平。部分专家建议对于HBeAg阳性的慢性HBV感染孕妇所生婴儿或7月龄抗-HBs处于低水平的婴儿，可于2岁前及时加强免疫，不应等到其抗-HBs转阴再加强免疫。但需要进行增强免疫的儿童的抗-HBs阈值目前尚不确定。 总结与展望我国在阻断HBV母婴传播上已经取得了巨大的进步，2024年版指南的发布也为进一步规范HBV母婴传播防治，实现消除HBV母婴传播提供了实践指导。 但同时，我们仍然存在一些有待解决的问题，例如口服丙酚替诺福韦酯的慢性HBV感染孕妇所生婴儿的长期安全性数据还有待积累，产后继续抗病毒治疗方案也需要进一步评估，不接种HBIG的母婴传播阻断方案是否具有成本获益，HBV经生殖细胞传播的风险还需明确，全孕程抗病毒治疗孕妇所生婴儿的长期安全性如何等等。相信未来，通过多学科专家在阻断HBV母婴传播方面的不断探索，我们一定能早日实现消除HBV母婴传播这一伟大目标。原文链接：https://www.xiahepublishing.com/2310-8819/JCTH-2024-00258

堂姐来信:凌晨2-3点腹胀甚、口苦、胀大如鼓，再难以入睡；屁多、大便粘滞不爽。堂姐在老家，不能面诊，舌头照片示：舌质淡、边有齿痕，舌苔腻、中后部稍黄；说近几年腹胀断断续续，一直在断续吃药。听了堂姐几条语音留言诉说病情苦恼和治疗的经过，刚刚开始浮现在脑海辨证为脾虚痰湿瘀滞化热的想法又被否定，这些当地医生肯定用过，但没有效果，所以不能再走老路子。想起之前读余国俊老师的治疗腹胀的经验：腹胀在脐部两侧，属肝经病位；夜间2～3时为丑时，属肝，腹胀甚者，肝气旺于主令之时而乘势凌脾；肝气旺则胆火郁遏，必口苦；大便不成形、排出不畅者，中土因木乘而呈虚寒之象也。若此肝气旺、胆火郁，中土虚之综合性症候，采用整体性调节木土不和之方——乌梅丸。乌梅40，北细辛（先煎30分钟）9，干姜12，黄连6，熟附片（先煎30分钟）9，当归6，焦黄柏12，桂枝9，红参9，川椒6。嘱其先买3贴，3贴吃完，腹胀明显减轻；诉大便稍干排出不畅，增加莱菔子15g再吃3贴。6贴药吃完，腹胀全消。

朋友求助，其父亲多年全身皮肤瘙痒，甚至抓破溃烂，平素脾气躁、爱喝酒、晨起口干口苦，大便常粘滞不爽。辨证为：湿热蕴结。应用马有度教授的加味龙胆泻肝汤：龙胆草12g、梔子12g、当归12g、木通12g、泽泻12g、柴胡15g、黄芩15g、生地黄24g、紫草皮30g、白鲜皮30g、连翘30g、车前草30g、甘草10g、地肤子15、蛇床子15。7付喝完，患者皮肤瘙痒明显减轻；尽管很苦，患者坚持再喝7付。14付药喝完，患者多年的瘙痒痊愈。      

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，合理的饮食调理不仅有利于肝硬化的恢复，而且可增进食欲，改善消化功能，增强机体抵抗能力，并且可避免因为饮食的不当引起的病情加重和并发症的发生。那么，肝硬化在日常饮食中如何调养，在吃的过程中又该注意哪些禁忌呢？1、补充优质蛋白  肝硬化病人多吃一些蛋白质，不仅能提高血浆蛋白含量，防止或减少肝脏的脂肪浸润，而且还可以促进肝组织恢复和再生。食物以含有氨基酸的高蛋白食物为佳，如：鱼类、禽蛋类、牛奶等。但如果有肝昏迷或者血氨增高时，则应当少食或禁食蛋白质。2、饮食多样化，少食多餐，软烂可口易消化  肝硬化患者一般因肝脏功能受损、腹水等致脾胃受损，消化能力大大减弱，食欲下降，所以饮食应多样化，少食多餐。坚硬食物既不易消化，又容易损伤食道，引起上消化道出血，所以不易进食粗糙、含纤维多、带刺、带壳等坚硬食物，食物的制备宜细软，如：烂面条、烂饭、菜泥、肉泥等。3、补充充足的维生素  维生素A、D、E、C对肝脏均有不同程度的保护作用，维生素C还直接参与肝脏的代谢，促进肝糖原合成和肝细胞再生。如新鲜蔬菜、水果,谷类、瘦肉等。4、适当补充铁、锌微量元素  肝硬化患者由于食欲不佳或者饮食不合理使得某些微量元素摄入不足或者某些微量元素高消耗，容易造成微量元素的缺乏，比如铁和锌。所以应注意这些微量元素的补充。如瘦肉、动物内脏、海产品、干果以及乳制品等。5、忌烟和酒  长期饮酒可导致酒精性胃炎甚至酒精性肝硬化。饮酒还会引起上腹不适，食欲减退和蛋白质与维生素B族缺乏。另外酒精对肝细胞有直接毒性作用。尼古丁有收缩血管作用，造成肝脏供血减少，影响肝脏的营养，不利于肝病稳定。因此，肝硬化病人忌烟酒。6、忌食盐过量  肝硬化患者肝脏功能减退，对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，尿量减少，水钠潴留在体内，加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此，肝硬化病人应严格控制食盐的摄入量。肝硬化无水肿或水肿轻微者，每日吃盐不得超过4∽6克；水肿严重者，盐的摄入量不得超过1克。    总之，治疗肝硬化是一个长期的过程，得了肝硬化后，我们需要谨遵医嘱，合理搭配饮食，避免饮食雷区，才能延缓肝硬化进展及腹水、上消化道出血等并发症的发生。

    失眠一症，虽非大疾，确让人痛苦不堪。今日在门诊遇到一位40多岁女性患者，主诉失眠。翻看就诊记录，酸枣仁汤、丹栀逍遥丸、柴胡加龙骨牡蛎散等汤剂变换服用3月有余，缘何无效？     患者一身运动装，身材匀称，且比常人穿的少，应是健身达人。仔细询问患者，烦躁、口干、足心发热，睡觉时喜欢脚露在被子外面，舌红少苔。患者辗转各医院以失眠为主症就诊，并未提及足心发热。是否“足心发热”是主症、“失眠”为客症？“失眠”因为烦热而出现，也可以因为烦热消除而缓解。于是我改弦更张，从“足心发热”入手，处方三物黄芩汤：黄芩9g、苦参9g、生地黄18g，嘱患者自己煎药，1周后复诊；患者看了一眼仅3味药的处方，将信将疑地走了。1周后患者面带笑容走进诊室，诉失眠明显改善，烦躁、口干、足心发热几近消失，要求再服；至此困扰这位患者3月之久的失眠终于改善。     该患者“足心发热”之因，既有邪热内伏之实邪，又有阴津耗损之阴虚血燥。“三物黄芩汤”出自《备急千金要方》，功能清热解毒、养血滋阴，治疗产后血亏阴虚，风邪入里化热，四肢烦热而不痛者。本方黄芩、苦参清热，又配以生地凉血养阴，清热而不伤阴，邪热去则津液复，烦热自愈，失眠缓解。

在当代的快节奏生活里，无论是生活压力、工作压力还是学习压力，都默默培养着人们“吃苦”耐劳的精神。主要体现在未食用苦味食物的情况下自觉口中味苦，常出现于早晨起床、午觉醒来的时候，甚至还有半夜因为口苦而失眠的症状。那如何解决这个症状呢？首先得正确认识“口苦”。 1.揭开“口苦”的误区面纱 1.1口苦不等于上火，不可盲目喝凉茶 或许很多人都认为“口苦”就是上火引起的，常在口苦的时候喝凉茶试图缓解，有时或许有效，有时却越喝越苦，还容易导致腹胀腹泻，这是因为口苦不等于上火，一概而论盲目喝凉茶对于原本脾胃虚寒的患者就容易导致胃痛、腹泻等症状。 口苦的原因除了脏腑失调，还有以下三种原因：第一，口腔疾病。不洁的卫生习惯诱发的牙周炎、牙龈炎、龋齿等口腔疾病，破坏了口腔环境，口腔不清洁出现口苦。因而要养成良好的生活习惯，饭后漱口避免食物嵌塞发酵。第二，药物作用。口苦的症状随着服药出现，停药缓解，则需及时就医视情况替换或停用药物。第三，女性妊娠期激素水平不稳定。怀孕期间激素水平不是很稳定，主观味觉受到影响，也可能出现口苦，属于生理现象可自行缓解。 1.2口苦也分“热”与“寒” 《脉因证治》曰：“胆热则口苦，口苦亦有肝虚寒者”，此文提及的口苦即分为热性和寒性，需对症辨别“热、寒”。热性口苦常表现为口干口苦，兼有口气臭秽，渴欲饮水，大便难解甚或便秘，舌质红或红绛，舌苔黄燥或黄腻。寒性口苦则表现为口苦不干，渴不思饮，或喜热饮，口中多涎唾，手足不温，食冷则易便溏，夜晚加重，舌苔多白滑或白腻，或白腻呈灰黑色，舌质偏淡，或淡白胖嫩，舌边多齿痕。 1.3各脏腑失调均可引起口苦 《黄帝内经》首提口苦，于《素问·瘦论》言：“肝气热，则胆泻，口苦”，虽口苦主要责之肝胆，由于烦躁发火，肝气上逆，肝胆火旺，胆汁上溢出现口苦。但中医讲究整体观念，五脏六腑之间相互作用，相互影响。肝气的正常疏泄运行，协调脾胃的消化工作，反之脾胃若是超负荷工作，食物在体内堆积而生湿热，则会影响到肝胆而出现口苦；而心开窍于舌，心火上炎则味觉发生改变，也会出现口苦；肾水不足，肝木失养，疏泄失常，同样会引起口苦。故脾胃、心、肾均可导致口苦症状。 2.法宝一：辨证食养，各显神通 2.1菊槐绿茶饮（《中国药膳》） 组成：菊花、槐花、绿茶各3克。 用法：将菊花、槐花、绿茶置于茶杯中，用150ml沸水冲泡加盖5-10分钟，每日1次。 适用人群：肝胆郁热证患者，出现口苦咽干，渴喜冷饮，心烦易怒，头痛头晕，目赤肿痛，小便黄，大便干等症状。 2.2清爽茶（《常用特色药膳技术指南（第一批）》） 组成：干荷叶3克，鲜荷叶10克，生山楂5克，普洱茶2克。 用法：将荷叶、山楂洗净、切丝，备用；将荷叶丝、山楂丝、普洱茶放入茶壶中用少量沸水冲洗摇晃数次后，迅速将沸水倒出以洗茶；再将沸水倒入茶壶中，加盖，浸泡10分钟后即可饮用。待茶水饮尽，加入沸水再次浸泡续饮即可。 适用人群：脾胃湿热证患者，出现口苦口黏，腹胀，胃口差，大便积滞不爽等症状。 2.3干姜粥（《寿世青编》） 组成：白（粳）米200克，干姜30克，高良姜30克。 用法：先取干姜、高良姜洗净，入2000ml水煎煮20分钟，取汁去渣，再入粳米同煮为粥。每日1～2次温食。 适用人群：脾胃阳虚证患者，出现口苦，口中多清冷涎唾，脘腹冷痛，四肢不温，遇寒加重等症状。 2.4竹叶枣仁茶（《慎斋遗书》） 组成：淡竹叶、炒酸枣仁各5克。 做法：将炒酸枣仁捣碎，再将淡竹叶、炒酸枣仁置于茶杯中，用150ml沸水冲泡加盖5-10分钟，每日1次。 适用人群：心火上炎证患者，出现口苦口干，口舌生疮、口腔溃疡，心胸烦热，失眠，小便短黄等症状。 3.法宝二：穴位经络，调畅气机 3.1按揉穴位 情志不畅，消化不良食积化热，心火旺盛常会出现口苦的症状，可对应按揉以下穴位来缓解口苦的症状。 ①太冲穴：属足厥阴肝经，是肝经的原穴，可以疏理肝气、调畅情志。位于足背侧，第1、2跖骨结合部之前的凹陷处。 ②内庭穴：属足阳明胃经，是胃经的荥穴，可以帮助消化，清降胃热。位于足背第2、3趾间，趾蹼缘后方赤白肉际处。 ③劳宫穴：属手厥阴心包经，是心包经的荥穴，用于清心火。位于手掌心，当第2、3掌骨之间偏于第3掌骨，握拳屈指时中指尖处。 3.2拍打胆经 胆经循行经过大腿小腿外侧，即裤子外缝处。手握虚掌从大腿拍打至脚踝处， 每天拍200-300下，有利于促进胆经的循行，缓解口苦的症状，同时也利于减少腿部外侧的脂肪。 4.法宝三：精神调适，宁神定气 除了以上的食养和穴位经络调理方法，精神的调适实则更为重要。《医学心悟》言：“食补不如精补，精补不如神补”，宁神定气、情志调畅则肝气疏泄正常，就相当于早高峰时一路绿灯，畅通无阻；心烦懊恼则肝气郁结，郁而化热，整个身体被堵的水泄不通，久而久之出现口苦的症状。 遇到的事情所引起的情绪来源于自身对这件事的定义，冷静分析内因和外因，权衡利弊，接受能接受的，改变能改变的，以平和的心态对待世事，会收获健康，甚或是意想不到的惊喜。如果情绪自我难以调理，可以借助心理咨询师、心理医生的帮助，严重者可服用抗焦虑、抑郁药物治疗。 5.法宝四：起居有常，健康生活 规律的起居生活习惯对口苦症状的缓解也不可忽视。根据子午流注图，胆经的循行时间为“子时”即晚上23点-1点，在23点前入睡有利于肝胆的排毒，帮助机体推陈出新，同时更有利于快速进入深睡眠，保持充足的高质量睡眠，缓解身心疲劳。胃经的循行时间为“辰时”，即早晨7点-9点，因而晨起在这段时间吃早餐胆囊排空胆汁有助于食物的消化吸收，口苦也会缓解。如果不吃早餐，胆囊内胆汁经过一晚上的贮存导致胆汁中胆固醇过饱和而引起胆固醇沉积，逐渐形成胆结石，甚者进展为胆囊炎、胆囊癌等疾病。 总之，口苦原因多种，如一段时间调养口苦仍然不能缓解者，请及时诊治。