金杰

流行病学调查: 发病率: 鼻出血是最常见的人体出血,但真正发病率难以精确统计.国 外报道60%的人一生中至少发生过一次鼻出血.Narual 报告鼻出血总人 群中随机样本的发生率10%~13%. 地区和季节分布: 春季和季节交换时发病率高.气候寒冷、干燥呼吸道感染是重要原因. 与海拔高度的关系: 高原发生率多于平原.与低氧状态,红细胞增多血粘稠度高,血流慢血管内压高,小血管扩张,血管脆性大有关. 年龄与性别分布: 大量临床观察儿童4岁以下很少发生鼻出血,4~6岁鼻出血最多.Nunez 等1990年报道不明原因的鼻出血患者中60~80岁者占69%.性别分布,男性>女性. 职业分布: 高温、化学工业、粉尘作业等从业人员鼻出血发生率比其他从业人员高. 鼻出血的原因: 鼻粘膜要求温暖,过滤并且潮湿的空气,这就需要强大的血液供应,故有潜在的出血的可能. 任何损伤鼻粘膜或引起充血的因素都可能导致鼻出血.鼻出血在冬天常见,因为空气干燥,温度降低.损伤,挖鼻和用力搓鼻均可刺激鼻腔粘膜.鼻窦炎,上呼吸道感染和过敏可增加粘膜的血管分布和脆性,鼻出血可能来自于肿瘤,鼻中隔偏曲可影响气流并导致气流紊乱,从而造成粘膜干燥和出血,高血压作为一个危险因素尚存在争论.肾脏疾病,肝脏衰竭和过度饮酒者易鼻出血.血友病,凝血功能障碍和获得性血小板减少(由于恶性血液系统疾病,化疗或HIV感染)会增加鼻出血的危险.遗传性毛细血管扩张症是一种血管壁缺失的常染色体显性遗传疾病,该病的特征是鼻中隔,鼻甲,嘴唇和舌体出现毛细血管扩张,高达33%的该病患者存在肺部的动静脉畸形,高达11%者存在中枢神经系统的动静脉畸形,华法令,非甾体类抗炎药和甲硫哒嗪也和鼻出血有关.有抗胆碱能效应的药物可能会引起粘膜干燥和破损,减充血剂和局部激素等鼻喷剂可刺激粘膜引起出血,可卡因具有类似效应.95%的鼻出血发生在鼻腔前部,大约90%位于Little区的克氏丛--鼻中隔前部的血管汇合处.除了经常存在突出的血管外,这个区域也是干燥,机械损伤和暴露于刺激物的部位,后部出血比前部出血严重,和高血压以及动脉硬化有关,尚有争论.外伤、儿童鼻腔异物也会导致鼻出血.鼻出血的治疗 传统的方法为前鼻孔填塞:早期使用的填塞物多为凡士林或碘仿或含抗生素的砂条,填塞效果明确,缺点是操作过程较复杂,填塞盲目性大,填塞物对鼻腔粘膜的刺激大,患者头痛,鼻塞,流泪症状明显.如前鼻孔填塞无效或出血点明确位于鼻腔后端,则需要使用前后鼻孔填塞,患者痛苦更为明显,除了头痛,鼻塞以外,前后鼻孔填塞会引起明显的吞咽困难.近年来出现了新型的填塞材料Merocel或Rhino Rocket等生产的膨胀海绵,填塞方便且止血效果好,患者痛苦明显减轻,但鼻腔填塞后仍会出现轻微的鼻胀和头胀.3天左右还需要取出膨胀海绵.鼻内镜下微创止血术:在鼻内镜的精确引导下找到鼻腔内出血点,使用电凝,微波或低温等离子凝固血管局部止血,止血效果明确,术后一般不需要再填塞,患者痛苦明显减轻,随着材料技术的提高,也可使用可吸收防粘连的止血纱布覆盖出血创面止血,术后随着创面的愈合逐渐吸收无需再抽取.是目前创伤最小,效果最好的治疗方式.

一、我怎么会得鼻息肉和慢性鼻窦炎的？ 答：国际上对于鼻息肉的发生原因仍不是很明确，可能与慢性炎症、病毒感染及变态反应（过敏）等有关。 慢性鼻窦炎的发病原因主要是鼻腔解剖结构异常。通俗的说是因为在鼻窦口长了息肉或者鼻中隔偏曲或者是由于钩突肥大堵住了鼻窦开口——→鼻窦内分泌物引流受阻、积脓——→鼻窦内粘膜和纤毛功能异常——→清除功能降低——→细菌感染——→粘膜水肿，纤毛功能丧失——→头部和眼眶周围涨疼满感、疼痛、鼻塞、浓涕、发热、菌血症、败血症、脓毒血症等等形成恶性循环。 二、鼻息肉需要手术吗？ 答：一般来说要看息肉大小及是否继发其他症状来综合评估比如息肉堵塞鼻腔引起鼻塞，头痛，嗅觉下降等及继发慢性鼻窦炎，药物保守治疗效果不理想时，应该及时手术切除息肉，开放鼻窦，重建正常鼻腔呼吸通路。 如果不及时治疗会引起： 1、 鼻息肉的生长，会阻塞鼻腔通气，引起鼻塞 2、 阻塞各组鼻窦的开口，鼻窦内分泌物的引流受阻，引起慢性鼻窦炎 3、 当免疫能力下降时会诱发细菌或病毒、真菌感染而导致急性鼻窦炎发作继而出现发热，头痛及眼眶周围疼痛，大量脓涕和鼻塞等症状，其中发热是其典型症状 4、 细菌，毒素大量释放入血液会导致菌血症，脓血症或败血症，严重者引起脓毒血症、感染性休克 5、 如真菌感染，则有侵袭性，可能向颅内，眼眶内侵犯 三、鼻息肉鼻窦炎手术需要住院吗？ 需住院手术，因为围手术期需要按时药物治疗，手术后需要密切观察有无出血，头痛和出现其他的不适情况并需要及时处理，术后48小时需要抽取鼻腔填塞物及鼻腔换药和冲洗，住院过程中将会得到医护人员的精心照料，有利于术后康复。 四、住院时间大约要多久？ 一般5天左右。 小贴士：假期有限的患者，可以选择在国定长假前手术，利用长假时间休息，调整，恢复。 五、鼻息肉，慢性鼻窦炎在手术前为什么要用药？  六、鼻息肉，鼻窦炎术后会复发吗？ 答：可能会。复发率及复发时间的长短与您的配合密切相关。 1、如果您能：保持良好的生活和饮食习惯，早期发现，早期治疗，术后按时随访，用药，那么复发几率将降至最低。 2、为了降低复发率我们会为您做的是： 手术前：使用正规、足量的药物控制（抗生素，激素，促排剂） 手术中：减少出血量、尽可能的把病变切除干净并完全开放鼻窦 手术后：足量的使用药物治疗、鼻腔冲洗换药、饮食生活习惯的调整、都有明确关系。 3． 当然复发率还与您的病程长短及严重程度息息相关，所以一定要早发现、早治疗。 七、患者应该如何配合医生进行治疗才能达到最好的手术治疗效果？ 答：“三分治疗，七分配合”，你我共同努力，才能达到最好的治疗效果 我能为您做的： 1、 通过手术，切除息肉，开放各组鼻窦口，使鼻腔通气改善，鼻腔鼻窦引流通畅 2、 进行针对性的过敏原检测，甚至脱敏治疗 3、 规范足量、足疗程用药 您需要做的： 1、 按照医生要求足量，足疗程的药物治疗 2、 规范鼻腔冲洗、定期的复诊随访、换药 3、 注意调整生活饮食习惯，注意保暖，避免经常感冒导致的鼻腔粘膜炎症 4、 避免长期烟酒刺激及摄入刺激性食物，多吃蔬菜水果 5、 劳逸结合，保证充足的休息时间，适当的运动，增强体质，是保证长期疗效的重要组成部分6、 如果伴有过敏性鼻炎的患者，注意预防接触或长期暴露在过敏原下，进行针对性的过敏原检测，甚至脱敏治疗，除了预防息肉复发，还能阻断过敏性鼻炎向过敏性哮喘发展的进程，提高生活质量 八、鼻息肉鼻窦炎的手术费用大概是多少？都能进医保吗？ 常规的慢性鼻窦炎和鼻息肉手术，局麻手术费用大约在7000元左右，全麻手术费用一般在10000元左右。根据病变范围，术中选择使用的器械及填塞材料会有不同，收费也会有些不同，但是绝大部分费用都是医保范围的。 九、鼻息肉鼻窦炎手术一般采用什么样的麻醉方式？会很痛吗？  十、全身麻醉的费用是自费的吗？ 答：只有其中的500元左右需要自费。 十一、听说全身麻醉后脑子会变笨、记忆力会减退、容易患老年痴呆，这是真的吗？ 答：这种说法没有任何科学依据。 全麻是众多麻醉中的一种方式，让全身的感知觉和痛觉暂时的消失一会，对人体智力没有影响，更不会影响智商、情商或导致痴呆。

1.过敏原筛查对我的过敏症有什么帮助？ 过敏原筛查可以帮助医生和患者了解引起过敏症的致病因素，采取有效预防措施，避免在不知情的情况下仍然长期接触，达到缓解症状并预防发作的目的，一些过敏原如尘螨，虽然能检测到，但是无法完全避免接触，则可以采取脱敏治疗。 2.过敏原筛查有哪些方式？ 目前主要有两种方式，皮肤点刺法（体内试验）和血清特异性IgE检测法（体外试验）。 皮肤点刺法是在前臂皮肤表面使用极细的专用点刺针将过敏原制剂刺入皮下，等候15分钟后通过观察皮丘的变化来判断是否有特定过敏原过敏。 血清特异性IgE检测法需要抽取少量的静脉血，通过检测血液中的特异性IgE抗体来判断过敏原类型。 两种方式对筛查过敏原的敏感性和特异性相似。 3.我大致有些了解了，但是应该如何选择适合自己的检测方式呢？ 皮肤点刺法安全，快速（15分钟出结果），高效和廉价，适合早期筛查。一些药物可能会影响检测结果如口服，鼻喷激素，皮肤外用激素软膏和一些抗感冒药物，因此需要在停药3天到一周后检测，能获得较高准确率，如果患者无法停药就无法采取这种方式。 血清特异性IgE检测具有较高特异性和敏感性，不受目前使用药物的限制，但是需要抽取部分血液，且价格昂贵，需要24小时出结果。 因此，我们一般会推荐患者先采取皮肤点刺法来做早期筛查，必要的时候建议患者同时做血清特异性IgE检测来综合判断。两种方式结合能更准确的判断过敏症的发生原因。 4.现在可以查找多少种过敏原？ 目前一般常见的20种过敏原，包括食入性和吸入性两大类。 5.找到过敏原了，我该怎么做？ 一些过敏原比如杏仁，苹果等，你完全可以避免食入来改善症状； 一些过敏原比如霉菌，蟑螂等，你可以通过改善居室环境，定期通风，打扫卫生来减少接触； 还有一些过敏原比如尘螨，花粉，你只能做到尽量少接触，但是无法完全避免，因此，即使你用药物控制过敏症，当停药后还会反复发作，在这种情况下，你可以采取一些物理治疗措施比如外出戴口罩；每天做鼻腔冲洗；或使用花粉阻隔剂来减少鼻粘膜和过敏原接触。 如果使用了以上这些措施+药物治疗仍然无法控制你的过敏症，就需要考虑做脱敏治疗（特异性免疫治疗SIT），这是目前唯一可以“治本”的治疗方式。

慢性泪囊炎，以反复溢泪为主要症状，泪囊和鼻泪管阻塞是主要原因。传统的治疗方式是鼻外进路泪囊摘除，损伤大，可能损伤内眦韧带和血管，术后终身流泪，目前已很少采用。 目前较为微创的治疗方式是鼻腔泪囊吻合术，能很好保留泪囊的“泵”功能，无面部切口和疤痕，创伤小，出血少，效果明显。 病例1 女性，女性，47岁，双眼反复流脓流泪6年。术前泪囊造影：泪囊大小13*5.5mm术中暴露泪囊切开泪囊壁银夹吻合粘膜瓣术后溢泪症状消失，随访6周

经常有门诊的患者过来就诊,"医生,我感冒好长时间了,一直鼻塞,鼻痒,流清水鼻涕,打喷嚏,眼睛也痒,到内科也看了,开了好多感冒药了,也没什么用,说了也奇怪,每年到这个季节变换的时候就发作,过了这季节就好了,预检的护士让我来看耳鼻咽喉科,您帮我看看这感冒怎么老是好不了?" 仔细询问了患者的病史,该患者每年到春夏季节交替的时候就会反复的鼻塞,打喷嚏和流清水涕,有时候眼睛也痒,尤其早晨起来连续会打10几个喷嚏,有时候白天和客户开会也会连续喷嚏,眼泪鼻涕一起流,非常影响形象和生活质量,但是从来也不发热,吃了感冒药也无效,一般持续1-2个月以后才会慢慢好转,再做了详细的体格检查:鼻中隔居中,双侧下鼻甲粘膜明显苍白水肿,结合血常规和鼻腔分泌物涂片检查提示了嗜酸性粒细胞增高,过敏原检测提示尘螨过敏，我们的结论是,该患者患的是:过敏性鼻炎.给患者开了鼻用类固醇激素,并嘱咐其按时用药,2周后患者再来复诊,告知医生用药后症状明显好转,生活质量明显改善. 那么,很多患者想知道,"我自己怎么知道自己得的是感冒还是过敏性鼻炎呢?有什么简单的办法可以鉴别吗?下面给大家介绍几种初步鉴别的方法 发烧:感冒经常伴有发烧,而过敏性鼻炎通常没有眼睛,耳朵,鼻腔瘙痒:感冒通常没有,而过敏性鼻炎经常有季节性:感冒发生通常和季节无关,而过敏性鼻炎通常和季节有明确联系病程:感冒通常一周内痊愈,而过敏性鼻炎通常持续数周,数月甚至常年发作 如无法准确判断，请咨询您的专科医生，做过敏原筛查，能发现潜在的过敏原并加以预防，可以有效改善症状。

很多患者会对鼻塞不以为然,认为仅仅是鼻腔通气不是很顺畅,对健康没有影响,或因没有接受正规治疗而武断地认为鼻塞是治不好的，这些观点都是片面的。慢性鼻塞是容易被忽视但潜在性危害极大的症状之一，常同时伴有流清或脓涕，鼻痒，打喷嚏，眼睛周围胀痛感或耳闷，耳胀和听力下降。发生原因多来源于鼻腔病变，如鼻中隔偏曲，慢性鼻炎，过敏性鼻炎和鼻息肉，鼻腔乳头状瘤等，儿童鼻塞则多见于鼻炎和腺样体肥大。 持续的慢性鼻塞,对人体的健康带来非常严重的影响，尤其以中枢神经系统和循环系统影响最大。对大脑的损害，早期仅表现为精神欠佳,易疲劳,学习效率低下等,长期的低通气、低氧血症和高碳酸血症,会引起脑血管痉挛，阻塞(脑梗)，脑萎缩,老年痴呆等；对心脏的损害,心肌缺氧会导致心肌功能障碍,心肌梗塞,心律失常等；长期的慢性缺氧,还会导致全身毛细血管的收缩,引起或加重高血压。部分患者夜间鼻塞尤其明显，和体位有关，严重影响睡眠质量，常由于鼻塞而导致上呼吸道狭窄，出现睡眠打鼾，憋气和呼吸暂停，称为“睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)”,这是一种严重的睡眠疾病。严重者可能导致夜间睡眠猝死。 儿童的慢性鼻塞，会导致儿童生长发育停滞，颌面发育异常；智力发育障碍，脑缺氧，嗜睡，注意力不集中，记忆力及学习成绩下降，还会引起中耳炎和听力下降。 因此,早期发现,干预慢性鼻塞是非常必要的,对于国人来说,早年不顾健康的辛勤工作如果换来的是晚年的生活质量低下,那将是非常遗憾的。慢性鼻塞的治疗方式，一般有药物治疗和手术治疗两种。治疗前建议到耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊，由专科医师详细询问病史，鼻腔检查和评估，必要时结合鼻内窥镜和鼻窦CT检查以明确判断鼻塞原因，根据病因进行有针对性的治疗，轻微的慢性鼻塞，无明显鼻腔解剖结构异常的患者，可暂时考虑药物治疗，使用鼻用类固醇激素喷雾，复方去氧肾上腺素滴鼻等，中到重度的慢性鼻塞，鼻腔检查提示有明确的鼻腔解剖结构异常的，如鼻息肉，鼻中隔偏曲，慢性鼻炎，鼻甲肥大等，则需要手术治疗，方能缓解鼻塞症状。

门诊患者很多对于使用鼻用类固醇激素喷剂持有怀疑的观点,甚至到了"闻激素色变"的地步,对于医生开具的处方部分患者会拒绝,否认或即使勉强取回药物但却闲置在家的情况,事实上,对于鼻炎,或者过敏性鼻炎,鼻用类固醇激素是目前首选的治疗药物,其安全性得到各类国内外指南（如ARIA、EPOS、CPOS等）的认可及循证医学结论的证实,我们罗列了以下患者可能经常会闻到的问题,以飨患者,事实上,即使不是鼻用激素,而是口服或静脉使用,如果使用得当,是一个价廉物美的药物,而且是不可或缺的药物,医生会控制药物的剂量和使用疗程,以期达到最佳治疗效果和最小副反应. 问：鼻用类固醇激素喷剂的说明书上写使用时间不能超过三个月,无效需要去医院检查，这是不是说明不能进行长时间用药？答：国外有大量的研究显示，长达一年使用鼻喷激素是安全的，并且在呼吸科（支气管哮喘）吸入激素有连续使用两年以上的报道。所以，鼻用类固醇激素喷剂长期使用其安全性是有保证的。如何看待使用三个月的问题，更多是从疾病本身来考虑的。鼻喷激素是ARIA指南推荐治疗过敏性鼻炎的一线用药，规范用药1个月症状就能得到很好的控制，但因为存在最轻持续性炎症反应，所以建议持续用药一段时间后，可根据症状控制情况酌情减量。如果规范用药3个月仍然无效，那说明疾病本身很可能不仅仅是单纯的过敏性鼻炎，应该及时去医院做进一步检查。我认为，说明书这样写完全是从保护医患双方的角度考虑的。 问：鼻用激素在儿童用药上会有潜在副作用，这是不是说明鼻用激素是不安全的，而抗组胺药更安全呢？ 答：每种药物都有副作用。ARIA提及的鼻喷激素的潜在副作用，更多的是从长期用药的情况来说，在这方面目前的确没有太多的文献报道，所以才会在说明书上提到需要医生给予关注与指导。在ARIA指南2010年版上已经明确指出，对于过敏性鼻炎患者，对鼻喷激素的推荐力度是强烈推荐。ARIA指南是由全球知名专家在大量循证医学证据结合临床经验的基础上制定的，具有非常强的临床指导意义。而且药物肝脏首过代谢率达99%，鼻内使用后的生物利用度仅0.42%，其作为OTC药品是非常安全的。所以ARIA指南也是在推荐力度（优先等级）上更倾向于推荐鼻喷激素作为治疗过敏性鼻炎的首选用药，而不是抗组胺药物。 问：有的患者在使用一周的鼻用类固醇激素喷雾后还是没有效果，是什么原因呢？ 答：导致药物治疗无效的原因有很多，比如病人的用药方式是否正确？是否规范化用药？还是间断性按需使用？另外，鼻喷激素使用前是否擤干净鼻涕？以便药物能直接地接触到鼻粘膜，从而发挥药物的治疗作用。诸如此类，很多原因都可能影响到一个药物的疗效。当然，鼻喷激素在某些病人中起效较慢，可能需要2周以上。所以这不仅医生应该问清楚病人的具体用药情况，也需要我进行必要的患者教育。ARIA指南强烈推荐鼻喷激素是治疗过敏性鼻炎的一线药物，这是有大量循证医学证据和临床经验为基础的。所以我们不能轻易否定鼻用类固醇激素喷剂的疗效，而需要从多方面进行临床观察和评估。