张火俊

原发性肝癌，简称肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤（分别为肝细胞肝癌、胆管细胞肝癌等，以肝细胞肝癌为主），其死亡率高，是我国常见的恶性肿瘤之一，本病多见于中年男性。（1）发病因素 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。1）病毒性肝炎： 在我国，肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒（HBV）感染史。最主要的发病机制即HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。2）饮食因素：长期大量饮酒导致酒精性肝病→肝纤维化→肝硬化→肝癌；长期进食霉变食物（粮食受黄曲霉毒素污染）或含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水等与肝癌发生有密切关系。3）化学物质与寄生虫：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质是可疑的致肝癌物质，血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌的发生。4）遗传因素：肝癌的家族聚集现象既与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯及生活环境有一定关系。（2）临床表现 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，临床症状明显者，病情大多已进入中晚期，表现为：①肝区疼痛：为最常见症状，多呈持续性胀痛或钝痛；②肝大；③黄疸：多为阻塞性黄疸，一般出现在晚期；④肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础疾病的临床表现；⑤全身性表现：呈进行性消瘦、发热、食欲不振、营养不良和恶病质等；⑥伴癌综合征：主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症。（3）诊断标准 国际上广泛使用的肝癌诊断标准：①具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影，主要表现为动脉期病灶快速强化、门脉期快速消退）表现，病灶>2cm；②一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP（甲胎蛋白）>400ng/ml并可以排除其他原因导致的AFP升高；③肝脏活检阳性。满足以上三项中的任一项，即可诊断肝癌。

    前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美国家前列腺癌发病率为第一位，癌症死亡率仅次于肺癌，位列第二。在中国等亚洲国家前列腺癌发病率低于欧美，但近年来有逐渐增长的趋势。经过长期的临床试验证明，目前放射治疗已成为前列腺癌的主要治疗手段之一。对于局限早期前列腺癌，放疗可以起到根治性效果；局部晚期前列腺癌，可以使用放疗+内分泌治疗来提高局部控制率以及生存率；对于晚期或者转移性前列腺癌，放疗也能够得到姑息性的治疗效果，缓解患者疼痛，提高患者生活质量。近年来随着射波刀在临床中应用，显著提高了前列腺癌放疗时的局部剂量，同时明显降低了肿瘤周围正常组织受到的照射，有效减少了放疗的副反应，从而进一步提高了患者的生存率及生存质量。

1）常规放疗 分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。①术前放疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除；②术中放疗作为一种较为安全的增加照射剂量的方式也在胰腺癌治疗中得到应用，其最大优势为可以在直视下照射病灶，并可以人为地将正常组织移出照射野，照射剂量和范围易于精确掌控，有利于保护周围器官，可降低肿瘤的局部复发率和延长病人的无瘤生存期；③术后放疗主要目的是降低局部复发率，缺点是因为定位欠精确使胰腺周围正常组织尤其是胃肠道受到的辐射较大从而使并发症加大，而从考虑正常器官的耐受剂量出发则射线剂量不足导致局部控制效果不佳。2）三维适形放疗（3DCRT）：不仅能使射线在三维空间形态上与靶区形状一致，而且在计划优化的条件下更好地实现靶区边缘等剂量曲线包绕，满足临床剂量要求，符合肿瘤放疗生物学原则，受病灶大小和形态的限制小，比常规放疗能更有效地减少胃肠道的受量。3）调强放疗（IMRT）：IMRT技术的适形性更好，使正常组织受量降至更低。然而，IMRT对放疗的精确性及重复性的要求更高，这些剂量学上的优势是否能够转化为临床副作用的减少还有一定争议，如果没有影像学的实时引导，剂量的精确投放在临床具体应用还有很大限制。4）立体定向放疗（SBRT）：SBRT采用高剂量大分割的方式，可以有效控制肿瘤，使肿瘤退缩，解除并消退黄疸。症状缓解迅速，食欲增加，有效改善生存质量。国内学者临床研究表明，SBRT具有缓解症状快、近期生存率高、不良反应轻微、疗程短等优点，已成为胰腺癌放射治疗的重要方法。5）放射性粒子植入治疗：对于病理证实无法手术的局限进展性胰腺癌，影像学证实无远处转移，无全身衰竭症状者可以考虑放射性粒子植入治疗，目前常用125I粒子。125I粒子植入可以在术中直视下插植，也可在超声、CT引导下植入。腹腔镜下粒子植入更大程度避免了盲目性操作，减少了患者痛苦，但由于需要多次穿刺植入，存在医源性胰腺炎、针道转移、腹腔感染等并发症的风险。6）质子、重离子等。

基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。对临床出现下列表现者应引起重视：①不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一；②进行性消瘦和乏力；③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；④突发并急剧加重的黄疸。B超、CT、MRI、PET-CT、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标志物测定、癌基因分析等对明确胰腺癌诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。一般情况下，B超、肿瘤标志物（CA19-9、CEA等）可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，增强CT检查是必要的。患者有黄疸而且比较严重，经CT检查后不能确定诊断时，可选择经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）和经皮经肝胆道引流术（PTCD）检查，超声内镜引导下穿刺能从细胞学或组织学水平确诊胰腺癌。黄疸患者如置管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术1～2周。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时，选择性血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床意义的。对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，建议行细针穿刺获取细胞学检查是必要的，但需要认识到细针穿刺存在一定比例的假阴性结果。对有手术切除可能的患者一般不必须行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。外科手术治疗是目前认为唯一有望治愈胰腺癌的手段。手术指征包括：肿瘤局限或仅直接侵犯胆总管、十二指肠、脾脏、胃等，可一并切除者；肿瘤与周围大血管相邻，但并未侵犯；无广泛淋巴结转移；无腹膜种植或肝脏等其他远处转移。常用手术方式有：胰头十二指肠切除术（Whipple术），是常见术式，可以最大程度切除胰头部病灶，该术式最常见的严重并发症及主要死亡原因是胰漏；保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD），该术式保留了胃储存和消化功能，可有效预防术后倾倒综合症，有利于改善患者营养；全胰切除术（TP），适用于病灶侵及全胰，无肝脏转移及腹膜种植者；姑息性手术，主要目的是解决肿瘤引起的胆、胰管、十二指肠梗阻而并非对肿瘤进行根治性治疗。虽然外科手术切除是可能治愈胰腺癌的主要手段，但手术创伤巨大（近年来部分医院可以借助手术机器人开展相对创伤小的胰腺手术），可能引起的并发症较大，且术后相当比例的患者可能出现复发及转移，因此，手术治疗胰腺癌还存在很多不尽如人意的地方。由于相当比例的患者（80%左右）在发病时因为病灶局部侵犯或转移而失去手术机会，一些患者因为身体原因不能或不愿接受外科手术治疗，手术以外的治疗方法近年来得到越来越广泛的重视。放射治疗是近几年发展快速的治疗胰腺癌的重要手段之一，其治疗方式主要分为常规放射治疗（术前、术中、术后放疗）、三维适形放疗（3DCRT）、调强适形放疗（IMRT）、立体定向放射治疗（SBRT）、放射性粒子植入及质子重离子治疗等。胰腺癌的化学治疗主要适用于转移性肿瘤，目的是延长生存期和提高生活质量，术后辅助化疗可对延长生存起到一定作用。

胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，虽然近20年来医疗技术有了很大提高，但在诊断和治疗胰腺癌方面仍然很不尽如人意，胰腺癌的早期确诊率不高，手术切除率低、预后差，是为数不多的发病率与死亡率接近1:1的恶性肿瘤之一。在中国，胰腺癌在全身恶性肿瘤中发病率已由第20位上升到第8位，死亡率居恶性肿瘤第5位。胰腺癌无特异性的初期症状，临床表现取决于肿瘤的部位、病程的早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是病程短、发展快和预后差。最常见的临床症状是上腹部饱胀不适、疼痛、黄疸及进行性消瘦。（1）腹痛 疼痛是胰腺癌的主要症状，无论癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。早期腹痛较轻或部位不明确，易被忽略，至中晚期腹痛逐渐加重且部位相对固定。典型的腹痛为位于中上腹深处，常为持续性、进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，部分患者餐后加剧；夜间或仰卧位疼痛加剧，俯卧、蹲位等可使疼痛减轻；腹痛剧烈者常伴有持续性腰背剧痛。（2）黄疸 是胰头癌的特征性表现。癌肿的生长导致胆总管下端狭窄甚至堵塞引起梗阻性黄疸，常出现巩膜及皮肤黄染(严重者出现皮肤瘙痒)、小便深黄及陶土样大便。胰体尾癌在累及胰头时也会出现黄疸。部分患者晚期出现黄疸可能是由于肝转移所致。（3）消化道症状 最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，部分患者可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。便秘常由于肿瘤侵犯导致植物神经功能紊乱所致，而胰腺外分泌功能不良可致腹泻，脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便，其原因一方面可有肿瘤直接侵犯消化道导致，另一方面则由于脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞从而继发门静脉高压症导致出血。（4）进行性消瘦及其他症状 胰腺癌是一种严重的消耗性疾病，随着疾病进展，胰腺癌患者可出现体重减轻（部分患者可在极短的时间内体重下降20-30公斤）、消化道症状，肿瘤的进展可使一些患者出现持续性或间歇性低热（癌性发烧），有时出现血栓性静脉炎，一些胰腺癌患者还可有急腹症的表现，以突然发作的上腹或右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐等为主要表现，与急性胆囊炎、急性胰腺炎或化脓性胆管炎等的临床表现基本相同。

射波刀高精确定位、靶区高剂量、周围正常组织低剂量的优点应用于前列腺癌，在提高局部控制率的同时，明显降低了正常组织的并发症。但由于不同患者病情及体质的差异以及对射线敏感性的不同，一部分患者会出现一定程度的并发症，常见的是放射性膀胱炎及放射性直肠炎。急性放射性膀胱炎往往在治疗的过程中就已出现，主要表现为尿急、尿频、尿痛或排尿困难、血尿等，部分患者可能会伴有泌尿系统感染，导致发热、下腹坠痛等。急性的炎症反应首先要注意多饮水，以增加尿量起到膀胱自洁作用，伴有感染时（可通过小便常规检查明确）需要及时应用抗生素、维生素，必要时使用肾上腺皮质激素以缓解急性症状，同时伴有出血者应及时应用止血药物。早期的急性膀胱炎经过及时的对症处理一般多可控制，待治疗结束后可逐渐恢复正常。而部分后期出现的放射性膀胱炎属于迟发性损伤，一般症状较重并不易于短期内缓解，极少数患者可能出现晚期的尿道反应，但临床极罕见且病因复杂。放射性直肠损伤临床上主要表现为直肠刺激症状，如里急后重（不时想上厕所但到了厕所解出的大便并不多）、腹痛、腹泻、粘液血便等。直肠镜检可见粘膜充血、水肿、局部肠壁增厚或溃疡，重者可出现肠管狭窄或穿孔。当出现放射性直肠炎时，应避免进食纤维素多或对肠壁有刺激作用的食物，易食用少渣、低脂、产气少的食物，还应注意保持肛门及会阴部清洁，穿棉质宽松内裤。症状严重者可于肛门会阴部热敷以减轻症状，口服消炎药物，如诺氟沙星（氟哌酸）、庆大霉素、甲硝唑等；有出血者可用云南白药、三七粉等止血；腹泻明显者可用止泻药物如蒙脱石散（思密达）等；疼痛明显者可用复方玉红栓、吲哚美辛栓（消炎痛栓）纳肛，也可用庆大霉素、激素、普鲁卡因配伍生理盐水灌肠，症状严重者要暂停放疗并对症治疗缓解后再继续放疗。总的来说，射波刀治疗前列腺癌是安全有效的，对于早期前列腺癌，有心肺功能障碍不能手术或不愿手术的患者，是一种较优的治疗选择，部分患者可能会出现程度不一的副作用或并发症。

一、治疗流程 射波刀治疗前列腺癌的过程主要分为两个阶段：治疗计划和治疗实施。首先，在治疗计划阶段，大约在治疗前10天，在经直肠腔内超声引导下将3～5枚金属基准标记（金标）植入前列腺，以便于治疗时进行及时的影像引导定位和动态跟踪，其中金标应被置于前列腺的尖端、中间外侧区域及基底部。在金标植入后一周（待金标位置稳定后），进行CT模拟定位，患者仰卧在CT检查床上，真空负压袋固定，进行CT扫描，层厚1.0－1.5mm，扫描范围为整个前列腺及病灶上下10cm。通过DICOM协议将CT图像传输至图像融合及轮廓勾画工作站。然后将前列腺、精囊、直肠、膀胱、阴茎球以及股骨头轮廓精确勾画出来以区分需要治疗的区域和需要保护的部位。随后，物理师根据医生的处方剂量通过治疗计划系统完成治疗计划。其次，在治疗实施阶段，射波刀系统通过操控灵活、精准的机械臂和轻巧的6MV直线加速器，在治疗前和治疗中通过两个正交的X射线成像系统跟踪患者照射靶区的位置（追踪预先置入的金标）并与计划系统重建的解剖影像比较，从而准确判断靶区在治疗过程中的细微移动，并将移动信息从主操作系统传输至机械臂上，通过复位系统来校正治疗靶区的细微移位，使治疗靶区得到精确的复位。二、注意事项1）前列腺金标置入术前准备：①患者于术日提前3天(含手术当天)口服抗生素甲硝唑和环丙沙星以预防可能的感染；②手术前一天晚上9点、当日上午9点、12点各用一支开塞露，排空大便；③按照预约时间携带血常规、出凝血时间、尿常规及粪常规检查结果，由家属陪同就诊；④糖尿病及高血糖患者需根据病情合理用药以尽量使空腹血糖浓度在正常范围内；⑤有口服抗凝药如：阿司匹林、丹参滴丸、华法林钠者需停药7～14天以降低穿刺出血的可能；⑥患有严重慢性肠炎者不宜手术，有肠道手术史者需要告知医生。2）术后注意事项：①多饮水；②按医嘱继续口服抗生素及止血药，无特殊情况口服3---5天；③如出现小便呈鲜红色、肛门口有血流出、发烧及尿潴留等症状，请紧急就医；④金标置入当日不要洗澡，恢复前不要骑自行车之类，体育锻炼避免压迫前列腺。3）定位时注意事项：①金标置入后5-7天，按预约时间进行治疗前CT定位；②治疗前按医嘱做好肠道准备，定位前排空膀胱，喝定量的水，30分钟后进行CT扫描(此项要求适用于每次治疗前)。4）治疗过程中及结束后出现任何不适及时就医。

前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期患者。虽然根治性放疗取得了较好的临床效果，但由于对正常器官的保护不够，而且前列腺会随着膀胱、直肠的蠕动甚至呼吸运动而产生移位，导致临床上出现诸如放射性膀胱炎、尿道炎、直肠溃疡等并发症。同时，前列腺癌细胞有特别低的α/β比，≤ 2（上皮细胞癌一般等于10）。前列腺癌极适合每次用大剂量照射，比常规每次2Gy的放疗方式获得更高的肿瘤控制效果。但常规放疗提高分次剂量会明显增加正常组织的并发症。难道就没有更好的办法了吗？随着放射治疗理念的不断更新以及技术的不断进步，20世纪80年代后期，以美国斯坦福大学医学中心John Adler教授为首的团队开始研究新的立体定向放射外科治疗系统，经过10余年的努力，发明了射波刀(cyberknife)，并在2001年获得美国FDA核准成为可治疗全身病灶的放射外科医疗设备。射波刀是全世界第一套全身立体定向放射外科的手术平台，是一种实时图像引导、立体定向的机器人放射外科系统，其临床治疗综合精度误差在1mm以下，并且治疗时无需框架。射波刀已被用于包括前列腺癌在内的多种肿瘤的治疗。此后，该系统也经历了多次技术的改进，设备也不断的更新换代。目前国内使用最新的是第四代射波刀（个别医院已有引进VSI机型的计划）。射波刀在治疗前列腺癌时能利用身体骨架结构作为定向和射线方向修正的参照系统，通过对预先植入（一般是通过经直肠超声引导下植入）到前列腺组织中的一小段金粒（金标，通常3－5粒）进行追踪，可以像激光制导导弹一样对移动中的前列腺肿瘤进行“精确制导”下的“定点清除”，这样就确保在彻底摧毁肿瘤组织的同时不会损伤周围的重要结构，避免出现严重的并发症。（1）射波刀治疗的适应证1）根治性治疗适应证： 一般情况良好，病理确诊为前列腺癌，临床分期<T2b,Gleason评分≤7，KPS评分≥60分，无穿刺及心肺禁忌症；临床分期≥T2b，但患者无远处转移，射波刀与适形放疗及内分泌治疗配合根治局限性前列腺病灶。2）姑息性治疗适应证：前列腺癌已转移患者的治疗主要为内分泌治疗，根据病情及相关因素，射波刀起姑息性治疗作用，改善其局部控制率和缓解症状。对于局限性远处转移灶，射波刀可起到姑息缓解症状或稳定病灶发展的作用，长海医院利用射波刀进行了前列腺癌骨骼系统少发转移（≤5个病灶）的局部根治性治疗，取得了较好的效果。（2）射波刀治疗的禁忌症 ①全身广泛转移，全身情况极差，KPS评分低于40分；②有出血倾向；③盆腔有根治性放射治疗史；④治疗前2周内有活动性肠道出血；⑤无法控制的腹水。   美国投资大鳄巴菲特患了前列腺癌后就采用了以射波刀为主的综合治疗方案。

由于前列腺癌好发于老年人，患者常常由于患有其他慢性疾病或体质衰退等原因无法接受前列腺根治性手术切除治疗。而对于一些早期前列腺癌患者，治疗获益往往不能与手术所带来的创伤与风险相匹配；内分泌治疗则主要适用于转移或复发前列腺癌及根治性手术或放疗的辅助治疗，单独使用并不能达到很好的根治效果；相较而言，放射治疗由于具有较好的预后效果及较小的副反应，更适合成为早期前列腺癌根治手段的优选。自20世纪80年代起，作为内放射治疗的放射性粒子植入技术迅速发展，成为早期前列腺癌的标准治疗手段之一。它是在B超或ＣＴ引导下，把放射源（通常为125I粒子）直接插入到前列腺，放射源能直接靠近肿瘤表面，直接杀伤肿瘤细胞，而对正常组织损伤较小，即最大限度地保护了正常组织，减轻放射治疗副作用（如直肠出血和直肠炎），且对患者性功能影响小，术后患者恢复快。外放射治疗除射波刀等立体定向放疗外还包括常规外照射、适形放疗（三维适形、调强适形）、快中子放疗和质子放疗。（1）常规外照射  体外照射适用于治疗T1a～T4a期的前列腺癌，放疗后的局部控制率与肿瘤的临床分期、分化程度、肿瘤大小、照射剂量和照射野的大小等因素有关。体外照射以钴60或高能X线为主，在三维适形放射治疗和调强放射治疗出现以前，前列腺癌最常采用的常规照射技术是“四野箱式照射技术”，即单独照射前列腺及其周围区域时可用前、后及两侧野的四野照射技术，每周5次，每次剂量1.8～2.0 Gy，总量为45 Gy/5周，治疗结束后再缩小照射范围至前列腺区，总量达65～70 Gy，但此种技术定位欠精确，泌尿系统和肠道的反应较大。（2）三维适形放疗(3D-CRT) 就是使高剂量区分布的形状在三维立体方向上与病变的形状一致。与常规的体外放疗相比具有下列优点：①最大限度地减少对肿瘤周围正常组织和器官的照射，可降低正常组织的近期或后期并发症；②可明显地提高对靶区的照射总量；③可明显提高前列腺癌的局部控制率，适形放疗的应用使得肿瘤的体外放疗更加精确、适应症更广泛。 三维适形放疗的优势主要基于以下理由：①高局部控制率可以提高生存率；②高剂量可以提高局部控制率；③ 3D-CRT可以提高靶区剂量而不增加副反应。  （3）调强适形放疗(IMRT) 除了拥有三维适形放疗的优点之外，调强放射治疗还要求射野内诸点的输出剂量率能够按照要求的方式进行调整。由于调强放射治疗能够按照治疗的需要对输出剂量进行调节，在计划设计与实施上与常规治疗完全不同，能够在提高靶区照射剂量的同时更好地保护靶区周围的正常组织，因而其被称为放射肿瘤学史上的一次革命。IMRT是在适形基础上使剂量在三维分布能按照要求进行调节，既能明显地保护正常组织，降低直肠和膀胱的受照剂量，又可以进一步提高肿瘤的治疗剂量。而肿瘤受照剂量的提高，必然使肿瘤局部控制率提高和远端转移率减少，进而提高生存率，这充分体现了IMRT技术在治疗前列腺肿瘤剂量学上的明显优势。 （4） 快中子放疗  快中子具有相对生物效应较高和较低的氧增比，同时对各时相的癌细胞具有相同的杀伤作用，且使亚致死损伤及潜伏致死损伤很难修复，理论上可以用于前列腺癌的治疗。但快中子射线本身有极强的致损伤作用，治疗后较高的并发症发生率是其应用中需考虑的问题，目前快中子技术治疗前列腺癌并未得到广泛推广。（5）质子放疗  质子束也可以来治疗前列腺癌，其主要运用了其Bragg峰的物理特点，即在峰以外的皮肤剂量和出射剂量都很小，峰的位置和体积都可以调节，具有“定向爆破”的特点，其优势是剂量分布好、旁散射少、穿透力强和局部剂量高，但质子治疗的费用远高于X线放疗。（6） 辅助性放疗  前列腺癌根治性放射治疗在全世界得到了广泛的应用。对于pT2N0和切缘阴性的患者，术后长期无进展生存率高达84%～98%，无需辅助治疗。但是，对于前列腺包膜侵犯和切缘阳性的患者，无病生存率仅有37%～70%。术后辅助放射治疗可以进一步提高这一类患者的局部控制率和无病生存率。（7）姑息性放疗  现多称为“减症放疗”，即放疗的目的是减轻症状，前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移引起的疼痛、血尿、输尿管梗阻或下肢水肿等症状采用合适的技术放疗后可得到明显缓解，前列腺癌有骨转移时做姑息性放疗有良好的止痛效果。 

前列腺癌的治疗要根据临床分期、PSA（前列腺特异抗原）、Gleason分级和年龄而定，包括严密随访（以前称等待性观察）、根治性前列腺切除术、放射治疗和激素疗法等。可进行严密随访患者的基本条件：①活检病理检查显示为低危前列腺癌患者：T1～T2a期肿瘤，Gleason评分2～6分，PSA<10ng/ml，且预期寿命少于10年的患者；②极低危前列腺癌患者（T1a期肿瘤、Gleason评分≤6分、PSA<10ng/ml，穿刺活检<3针阳性且每针的癌组织≤50%、PSA密度<0.15ng/ml，且预期寿命少于20年的患者。严密观察具体方案是每6个月检查1次PSA，每12个月做1次直肠指诊。第1次前列腺穿刺活检后，特别是对于初次穿刺活检≥10针阳性的患者，应在18个月内再次穿刺活检。此外，应该对低危且预期寿命大于10年的患者进行重复穿刺活检，频率大约为每12个月一次。严密观察期间如发现疾病有进展倾向应采取相应的治疗方法。根治性前列腺切除术是治疗局限性肿瘤的重要方法，用于可能治愈的前列腺癌患者，适用于年龄﹤70岁，身体健康和预期寿命﹥10～15年的早期前列腺癌患者。常用术式有3种，即传统的经会阴、经耻骨后及腹腔镜前列腺癌根治术（近年来部分医院逐步开展了机器人辅助手术）。近10年来又开展了保留性神经前列腺癌根治术，术后性功能障碍大幅下降。手术适应证应满足以下4个条件：①PSA<10～20ng/ml；②Gleason评分≤7；③临床分期T1～T2c；④预期寿命≥10年的患者。前列腺癌的放射治疗包括外放射治疗治疗（包括三维适形放疗、调强放疗、立体定向放疗等）和近距离放射治疗（放射性粒子植入）。根治性放疗适合于局限性前列腺癌患者，以前主要采用三维适形放疗和调强适形放疗等技术。此外，外放射治疗还可用于根治性前列腺切除术后病理为pT3～4、精囊受侵、切缘阳性或术后PSA持续升高患者的辅助性治疗；也可用于晚期或转移性前列腺癌患者的姑息性治疗。而近距离放疗（放射性粒子植入）的适应证应满足以下3个条件：①PSA<10ng/ml；②Gleason评分为2～6；③临床分期为T1～T2a期。对激素敏感型晚期前列腺癌患者以内分泌治疗为主，内分泌治疗的方法包括去势（手术去势或药物去势）和抗雄激素治疗（比卡鲁胺或氟他胺）或去势+抗雄激素治疗。手术去势或药物去势的疗效基本相同。但几乎所有患者最终都会发展为激素非依赖性前列腺癌或激素抵抗性前列腺癌。对激素非依赖性前列腺癌患者可采用二线内分泌治疗，对激素抵抗性前列腺癌患者应持续保持去势状态，同时采用以多烯紫杉醇、米托蒽醌为基础的化疗。对于有骨转移的前列腺癌患者应联合骨保护剂（主要是双膦酸盐类药物）治疗，预防和降低骨相关事件，缓解骨痛，提高生活质量，提高生存率，体外放射治疗或放射性核素也可改善局部骨痛。

前列腺癌是指发生在前列腺的上皮源性恶性肿瘤。病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌等。其中前列腺腺癌占95%以上，因此，通常我们所说的前列腺癌就是指最常见的前列腺腺癌。2012年我国前列腺癌发病率为9.92/10万，排在男性恶性肿瘤发病率的第6位。发病年龄在55岁前处于较低水平，55岁后逐渐升高，发病率随着年龄的增长而增长，高峰年龄是70～80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早，约近一半的的患者在55岁前发病。前列腺癌的诊断主要根据临床症状、直肠指诊、PSA（前列腺特异抗原）检查、CT/MR、经直肠B超及其引导的前列腺穿刺活检诊断。前列腺癌早期常无症状，随着肿瘤的发展，前列腺癌引起的症状可概括为两大类：（1）压迫症状 逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道会引起进行性排尿困难，表现为尿线细、射程短、尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力等。此外，还可以出现尿频、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。肿瘤压迫直肠可引起大便困难，偶见肠梗阻，压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。（2）转移症状 前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿等。盆腔淋巴结转移压迫相应血管可使血液回流受阻从而引起双下肢水肿。前列腺癌易发生骨转移，可引起骨痛或病理性骨折、截瘫，前列腺癌也可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。临床上，直肠指诊是最经济、无创伤、无并发症的前列腺癌检测手段。但直肠指诊的诊断价值稍低，虽然直肠指诊容易发现晚期前列腺癌，但对于早期前列腺癌，直肠指诊只能发现约三分之一左右，而且不同经验的医生指诊的效果也不同。尽管PSA升高不意味着一定是前列腺癌，但相对于直肠指诊和经直肠B超,PSA依然在前列腺癌的诊断中扮演着独特、不可替代的角色。有研究表明，如果PSA为4～10μg/L时,发生前列腺癌的概率较小，为25%～35%；PSA>10μg/L时发生前列腺癌的概率提高到50%～80%。经直肠B超对前列腺癌的诊断比经腹部的B超更准确。多数前列腺癌在经直肠B超中的表现为前列腺周围带的低回声结节，但不同性质的前列腺癌也会表现为等回声甚至是高回声。经直肠B超在检查的同时还可以辅助定位，进行前列腺的穿刺活检。MRI（核磁共振）检查对诊断早期前列腺癌的作用有限，但是对已经确诊的前列腺癌分期的准确率总体上较CT略强,它对诊断局部淋巴结转移和肿瘤对周围组织器官侵犯诊断的特异性要高于CT检查。近来研究开发的前列腺波谱(MRSI)分析改善了其对前列腺癌诊断和分期的准确性。其他一些新的功能MRI检查如DWI等也逐步应用到前列腺癌的诊断和分期中。骨扫描主要用来检查患者是否发生骨转移，但对于有陈旧性骨折的患者而言需要进行鉴别诊断，部分骨转移患者同位素骨扫描可以出现假阴性表现。经直肠B超引导的前列腺穿刺是确诊前列腺癌的主要手段，做法是在经直肠B超探头的定位下，用穿刺活检针对前列腺进行分区穿刺，特别是对可疑区域重点穿刺检查，取出条状的组织进行病理分析。穿刺发现肿瘤细胞称为阳性结果，反之称为阴性。最早的采用的是6针穿刺法，现在已逐渐被8针或10针穿刺法所取代。第一次穿刺结果阴性，并不能完全排除前列腺癌的可能性，医生会根据情况建议患者是否需要进行第二次穿刺或者继续观察，甚至其它进一步检查。由于穿刺取得的组织较少,不能完整地代表整个前列腺组织,因而穿刺病理检查结果不是最终病理结果。前列腺穿刺属于有创检查，因此可能出现感染、出血等并发症，但这是诊断前列腺癌的常规检查，疼痛一般也不明显，患者没必要要产生过度恐惧的心理。前列腺癌的诊断要结合多方面的因素，但最后确定诊断还是要实实在在的看到肿瘤细胞才可以，所以前列腺穿刺活检目前是必不可少的检查，是确定诊断的“金标准”。 

简言之，射波刀治疗需要经过一下几个步骤：1、肿瘤患者及家属至放疗科门诊就诊，由肿瘤放疗专科医生对疾病及身体状况进行评估是否具有射波刀治疗的指征；2、穿刺活检及金标植入（适用于一部分病人）；3、体模制定、增强CT定位（绘制作战地图）、靶区勾画；4、制定治疗计划（制定作战方案）；5、治疗（多数为3-8个连续工作日）；6、随访等。具体如下：1、患者及家属带所有相关资料经肿瘤放疗医生综合评估后可进行射波刀治疗的患者拿医生开具的射波刀治疗预约单到射波刀治疗中心登记处进行预约登记。由护士进行接诊，复印相关病史，预约具体定位时间。向患者交代治疗前的准备工作（如胃肠道准备，盆腔肿瘤患者需要适当充盈膀胱等）及整体流程。安慰帮助患者消除紧张、恐惧心理。2、对于部分体部随呼吸运动较大的肿瘤，很难通过骨性标志进行影像引导，可借助金标作为影像引导。这就需要在患者体内植入金标，医生根据已有的影像学资料确定肿瘤部位，在CT引导下穿刺，将1～4个直径0.6～0.8mm的圆柱形金标植入到肿瘤内部或周边，1周左右后进行体位固定和CT扫描定位，定位后尽快治疗以防止金标移位。穿刺有风险，医生要严格选择病例，完善穿刺前检查如血常规和凝血酶原时间等。血小板低、凝血功能障碍、白细胞过低或过高及体温超过38.5℃的患者，要谨慎穿刺。3、定位当天，所有患者需空腹4～6小时，盆腔肿瘤患者定位前半个小时排空小便后饮水200ml。为了治疗的重复性和一致性需制作固定模具，其中颅内、头部、颈部和颈椎的疾病使用面罩，而体部、脊柱和软组织病变使用真空体模。病人带着量身定做的固定设施进行扫描定位，以保证CT扫描和治疗要在相同的固定条件下，确保CT扫描和治疗的可重复性。要求患者身体躺正，尽量对称，扫描范围在前后左右方向要包括患者及固定装置，在头足方向上肿瘤上下缘外放10～15cm。对于腹腔、盆腔肿瘤必须做增强扫描。对于前列腺肿瘤，对膀胱和直肠还有一些特殊要求。层厚为1～1.5mm，等层厚连续性扫描。为了更好的显示靶区、区分正常组织，绝大多数患者需要进行增强扫描。目前常用的造影剂是含碘制剂，对既往有碘造影剂或含碘食物过敏史、甲状腺功能亢进的患者禁用碘造影剂。对于高危人群如心、肾、肝功能不全，哮喘、过敏体质、高龄、婴幼儿及极度虚弱者要慎用。并签署“CT增强检查知情同意书”。目前，常用的非离子型造影剂安全性高，一般不会发生过敏现象，但仍有少数患者可能发生不良反应。轻度不良反应：荨麻疹、头疼头昏、恶心呕吐；中度不良反应：口舌麻木、结膜充血、胸闷气急；重度不良反应：呼吸困难、血压骤降、心脏骤停。有文献报道，超敏反应的时间70%发生在注射当时或注射后5分钟；16%发生在注射5分钟后；个别情况也可以出现迟发性碘过敏。因此，CT增强扫描后应观察30分钟后再离开，以防止迟发性超敏反应的发生。5、接下来在几个工作日内将完成治疗计划的设计，由医师进行靶区勾画，确定治疗剂量和分次，物理师制定计划，这是整个流程中至关重要的一个环节，需要医师和物理师反复推敲，力求做到精益求精。靶区勾画和计划设计的优劣几乎决定了治疗的成败，细心的勾画和精心的设计是对射波刀医师和物理师最基本的要求。治疗计划完成后，由医生电话通知患者来射波刀中心治疗，完成3～8次不等的放射治疗（少部分患者会少于3次或多于8次治疗）。6、治疗结束后定期随访，2年内每3个月进行一次检查（部分肿瘤要求前3个月每月随访），3～5年内每半年一次，5年后每年一次。拍摄CT增强或MRI增强，有条件也可选择PET-CT对治疗效果进行评估，监测病情的变化。

理论上讲，射波刀可以治疗全身各个部位的肿瘤（空腔器官肿瘤及部分肿瘤如鼻咽癌首次治疗等除外），理想的选择要求是肿瘤包膜比较完整，边界比较清楚，直径最好不超过5cm,但并非大病灶就不能进行射波刀治疗，需要根据不同病情进行综合判断。射波刀治疗的显著优势在于普通放射治疗难于实施、效果不好的靠近重要器官,如眼球、脑干、脊髓等部位的肿瘤；位于复杂组织器官结构部位，很难通过外科手术切除的复杂肿瘤；存在多个转移灶需要同时实施治疗的肿瘤；经过放射治疗复发的肿瘤或需要加量的肿瘤等等。临床应用过程中，射波刀不仅可用于移动相对小的解剖部位，如中枢神经系统的脑转移瘤、听神经瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、恶性胶质瘤等，也可应用于运动器官的肿瘤，如肺部、腹部（胰腺、肝脏、前列腺）等，还可应用于非肿瘤病变的治疗，如血管畸形的脑动静脉畸形，脑海绵状血管瘤，脊髓血管瘤、顽固性三叉神经痛、脊柱肿瘤的脊柱转移瘤，脊柱血管瘤，腹膜后淋巴结转移瘤及肾上腺肿瘤等。鉴于射波刀独特的结构设计，成就了它具备其他放射外科技术所不具备的临床优势。主要体现在以下几点：第一，无需框架固定，实时影像引导定位，精准治疗。在治疗前和治疗中根据患者的颅骨骨性标志采用实时影像引导进行定位，颅脑部位的放射外科治疗不再需要安装笨重的固定架。治疗中实时检测X光影像上靶区的位移，并针对患者靶区的微小移动进行实时修正（通常4秒钟内就可以完成），确保手术的精确性。第二，同步呼吸跟踪。治疗过程中，在实时影像定位引导下，实时追踪病人和靶目标随呼吸的移动，并及时作出自动修正，真正实现“实时”动态图像引导放疗，消除呼吸运动对立体定向放射治疗的不利影响。对随呼吸移动的肿瘤，如肺癌、肝癌、胰腺癌等，可大幅度降低被照射到的正常组织之体积和放射剂量，有效降低放疗副作用，同时可增加靶区剂量，明显提高肿瘤局部控制率，从而提高疗效。第三，治疗周期短。由于射波刀的射线束入射路径更多，射线更分散，周围正常组织受到照射的剂量也更少，射波刀放射外科通常仅需1-5次就可完成治疗。  第四，治疗自动化程度高，真正实现无痛，无流血，无创伤，无麻醉。

射波刀（Cyberknife stereotactic radiosurgery system,CK）的核心技术是交互式机器人、无框架、非侵入、可替代性技术，实现了实时追踪患者体位、肿瘤位置以及对呼吸运动的目标，并针对患者靶区的微小移动进行实时修正，是真正实现动态图像引导放射治疗的设备。 射波刀系统（CyberKnife® System）主要是由机器人照射子系统、影像子系统、同步追踪子系统、治疗床子系统、治疗计划子系统、电源和控制子系统共六个子系统构成。其具体构造及功能参数如下：(1)机器人照射系统（Robotic Delivery Subsystem）：是由机械臂（Robotic Manipulator）和直线加速器（linear accelerator）两部分构成。其中机械臂有六个活动关节，运动精度为±0.2mm，能将多达1500条不同方位的X线射束准确地照射到全身各处病灶上，但病灶周围放射剂量急剧下降，从而大大降低放射副作用和并发症的发生。直线加速器约重150kg,装载在机械手臂末端，由机械臂运送至准确的设定位置，可以产生6MV的X射线，第四代射波刀的剂量率为800 MU/min，可选用5～60mm孔径的12个二级准直器。(2)影像子系统（Imaging Subsystem）:又称“靶区定位系统”，主要包括安装在治疗室天花板上的2台X射线源（X-ray Sources）和在治疗床边两侧交叉相对的2部数字影像探测器(Image Detectors)，负责对治疗床上的物体进行X射线摄影，在所得图像中搜寻预定目标区域，并与计划进行比较，从而确定物体摆放位置的偏差，实现靶区定位。(3)同步追踪子系统（Synchrony® Subsystem）：由装在天花板上的三部红外摄影机构成，负责完成拍摄并记录患者胸前附近三个红外线发射器随呼吸移动而形成的轨迹波形。该波形结合影像子系统，建立起肿瘤随呼吸运动的动态模型，并带动机器人照射系统，使治疗靶区的X线射束同步运动，达到动态地照射随呼吸而移动的肿瘤。(4)治疗床子系统（Patient Positioning Subsystem）：射波刀具有全自动的治疗床，可沿上下、左右、前后、旋转、倾斜5个不同的方向运动,自动对患者的肿瘤部位进行定位,精确地以0.1mm的转换方向和0.1°的旋转倾斜角度来移动患者，治疗床最大可负载159Kg。(5)治疗计划系统（Treatment Planning System）：MultiPlan®治疗计划系统完美地兼容了计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、正电子发射型计算机断层显像(PET)、数字减影血管造影(DSA)等常用医学影像技术，充分发挥各影像技术的优势，显示病变的特征和特点，以便于临床医师准确勾画肿瘤靶区以及危及器官。该系统制定治疗靶点计划非常灵活，可以是单中心计划，也可以是多中心计划，还可根据肿瘤的形状，在肿瘤内分布多个独立的靶中心，剂量合成后形成高度适形的剂量分布。治疗计划中的逆向运算功能模块，以邻近危及器官的限制剂量及肿瘤处方剂量为目标，直接完成治疗的计划设计，极大地提高了治疗计划设计的效率。  (6)电源和控制子系统（Power & Control Subsystem）：电源子系统由电源分配器（Power Distribution Unit）和不间断电源（Smart Uninterruptible Power Supply）构成；控制子系统则主要由各个紧急停止控制盒（E-stop Control Chassis）构成。提供整个射波刀运行的动力及相关控制。

    根据世界卫生组织发布的《全球癌症报告2014》，新增恶性肿瘤病例有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增病例高居第一。中国每年新增恶性肿瘤病例350万，约有250万人因此死亡。自2006年起，世界卫生组织把原来视为“不治之症”的恶性肿瘤重新定义为可以治疗、控制，甚至治愈的慢性病。    恶性肿瘤是由人体内正常细胞演变而来，是生长失控且具有侵袭性的一群细胞。时至今日，手术、放射治疗（简称放疗）、化学药物治疗（简称化疗）仍是治疗恶性肿瘤的“三大”主要手段，其中以手术为主导的漫漫治癌路已经延续了100多年。目前，越来越多的临床数据证明，现代放疗技术已能部分达到和手术一样甚至更好的治疗效果，且创伤和副作用更小。    放疗是通过放射线的电离辐射来杀灭肿瘤细胞，70％的恶性肿瘤治疗过程中需要有放疗的参与，部分肿瘤可以通过放疗来根治。自1899年医生开始试验用X线治疗疾病以来，放疗的发展经历了100余年的历程，随着计算机技术和影像技术的革新及人们对放疗方法的深入研究，现代放疗已经从常规放疗发展到精确放疗，目的是在减少或不增加正常组织损伤的前提下增加肿瘤的照射剂量，从而增加局部的控制率，提高患者的生存率和生活质量。主要的放疗技术包括二维常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导的放疗、螺旋断层放射治疗以及立体定向放射治疗。

射波刀其实并不是“刀”，或者说，不是像手术刀那样传统意义上的“刀”，它其实是一种精准放疗技术。射波刀是英文Cyberknife的音译，早期曾被翻译为“数码刀”、“电脑刀”以及“赛博刀”。射波刀是一种机器人辅助X射线立体定向放疗系统，是新型的全身立体定向放射外科治疗设备。它将直线加速器、计算机技术和肿瘤实时追踪技术完美地结合在一起，在影像引导系统的实时监控下，使用大剂量、低分割（治疗次数很少）、窄束、高能Ｘ射线精确对准靶体，产生局部的放射生物学效应，达到消融肿瘤或病灶的目的。可对全身多数部位的恶性和部分非恶性肿瘤进行非侵入性治疗，是具有无伤口、无流血、无麻醉、无痛苦、恢复时间短等优势的全身放射手术形式，因其治疗效果优异，在部分病种的治疗可以达到接近或超过传统外科手术的效果，因此被称作“射波刀”。射波刀是由美国斯坦福大学John R． Adler教授研发成功的，首台设备于1994年安装于美国斯坦福大学医学中心开始临床应用，于2001年获得FDA认证获准治疗全身多部位的肿瘤。射波刀从治疗第一例患者开始至今虽然只有短短的20余年历史，但由于其卓越的治疗效果及相对轻微的治疗副作用使其临床应用在短时间了得到了大力推广，开辟了全新的图像引导放射治疗领域。射波刀是由轻型直线加速器、机器人机械臂、高精度治疗床（其直线精度为0．1毫米、角精度为0．1度）、治疗计划系统、靶区定位追踪系统、红外线呼吸追踪系统、计算机网络集成与控制系统组成。其核心是交互式机器人技术，能实时追踪病人体位、肿瘤位置和病人呼吸运动的反馈，并能在治疗过程中针对病人靶区（治疗的目标如肿瘤等）的微小移动进行实时修正，是真正实现实时动态图像引导放射治疗的设备。在治疗时，射波刀由计算机控制的带有6个关节的机器人手臂能将多达1500条不同方位及不同直径的X线射束准确地照射到全身各处病灶上，产生如“绣花”、“雕刻”式放射治疗、使高剂量的射线集中于治疗区域达到狙击枪般“定点清除”病灶的效果，而病灶周围放射线的剂量急剧下降，从而大大降低了放射副作用和并发症的发生率。射波刀是一种高效的肿瘤放射治疗方式，一般1～5次完成全部疗程。射波刀治疗由于其“精确定位、精确计划、精确治疗”的特点，其单次治疗比普通放疗要长，一般在30分钟～60分钟。因治疗副反应轻微，大部分患者均可在门诊接受治疗而无需住院。射波刀治疗的特点决定了它在容易随呼吸或肠道运动而产生移位的肿瘤如肺癌、肝癌、胰腺癌以及前列腺癌等疾病的治疗上有明显的优势，它在颅内病灶的治疗优势在于其无创的定位方式从而使患者治疗的舒适度大为提高。射波刀为放射外科和立体定向放射治疗提供了一个很好的工具。到目前为止，全球已有近20万例患者接受了射波刀治疗，如“股神”巴菲特确诊前列腺癌后采用射波刀治疗效果良好，且治疗无任何不适；“苹果之父”乔布斯查出胰腺恶性肿瘤后采用包括射波刀在内的综合治疗，局部病灶获得了较长期的控制效果。由于治疗效果显著，美国排名前50名的顶级医院约有半数临床采用了射波刀技术。射波刀被《福布斯》列为“高科技医疗产品先锋”，被世界经济论坛评为“全球科技先驱”。作为高端放疗设备之一的射波刀在国内尚未普及。目前，仅有20余家医院拥有射波刀。但其良好的治疗效果、轻微的治疗副作用受到了广大患者及专业医务人员的认可。