陈世波

在上一篇文章中，我给大家介绍了有关甲亢5个方面的知识，相信大家能对甲亢有初步的了解。在临床每天为患者诊疗过程中，也常会碰到患者问如何停药、能不能补碘以及孕妇如何用药等问题。以下接着介绍有关知识。 1.疗程不足，随意停药——治疗之大忌 部分甲亢病人经过口服药治疗后症状消失，或是化验甲功提示甲状腺激素水平正常后，未咨询医生就擅自停药，这样做非常不妥，极易导致病情反复。一般而言，甲亢的药物治疗疗程至少需要1.5-2年。如果有甲亢家族史、或治疗后复发者，服药时间还需更长，切记不可过早停药，也不能用用停停，否则极易导致甲亢复发。一般认为，只有同时满足下列几个条件方可停药：①甲亢症状完全消失，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢复正常，甲状腺刺激性抗体（TSAb）转为阴性；③药物维持剂量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④总的疗程达到两年以上。 2.不问病因，盲目补碘，将贻害无穷 Graves病（又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”）和缺碘性甲状腺肿（又称“地方性甲状腺肿”）都可导致甲状腺肿大，但两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关，后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料，为了减少甲状腺激素的合成，甲亢病人应当低碘饮食，炒菜需用无碘盐，紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品尽量不吃，否则甲亢恢复慢且易复发。而缺碘导致的甲状腺肿是需要通过补碘治疗的。 3.治疗甲亢时，应关注抗甲亢药物潜在副反应或副作用 任何药物都有一定的副作用，抗甲状腺药物也不例外，其不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹。因此，定期复查甲功、肝功、血常规是所有甲亢病人的要做的事情，尤其在治疗初期。其中，血常规、肝功以及甲状腺功能（FT3、FT 4、TSH）三项是最重要的检查项目。通过上述检查，不仅可以了解甲亢病情的控制情况，指导调整用药，防止产生“药物性甲减”，还有助于及时发现药源性白细胞减少（尤其是粒细胞减少）及肝损害，确保用药安全。 4.孕妇患甲亢——治疗有考究，用药有章法 怀孕一般不会导致甲亢病情恶化，故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。但一般仍建议：甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制，仅需小剂量药物维持，也可以考虑怀孕，但需密切监测各项化验指标。相反，如果甲亢病情控制不佳，则不宜怀孕。否则，容易引起流产、早产，另外，患甲亢的孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够的营养及氧气，可导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。 在用药方面，甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大，通过胎盘的速度缓慢，进入胎儿血的量较少，不会影响胎儿。此外，在妊娠期间，需密切监测甲状腺功能，及时调整丙基硫氧嘧啶剂量，使甲状腺功能维持在正常值上限的1／3水平，切不可用药过量，导致甲减，影响胎儿大脑发育。抗甲状腺药物（ATD）可从乳汁分泌，影响胎儿甲状腺功能，故甲亢患者服ATD治疗时，不宜哺乳。 5.注意身心调养——营养补充、精神放松、少量活动 甲亢是一种高代谢疾病，机体处于高代谢状态，本身能力和体力消耗很大，因此，患甲亢的病人一定要补充足够的营养，并注意休息，避免过度劳累。此外，长期精神高度紧张，压力过大，严重感染，饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心调养，保持情绪稳定，尤其是在疾病初期阶段，最好能卧床休息或住院治疗。（完）

甲亢是临床常见的一种内分泌疾病，女性发病率相对高于男性。早起发现和积极治疗，一般预后较好。如病情控制不及时，可以导致全身多个系统和器官（如神经、心脏、眼睛、血循环、消化等）的功能损害。 甲亢治疗方法主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，至于采取哪种方法主要根据患者的具体病情而定。临床上，我们发现很多患者对该病的认识不足，甚至一些非专科医生也未能对该病有完整的认识，以下我结合临床工作就甲亢的诊疗进行梳理和总结，希望对患甲亢的朋友有所帮助。 1.“甲亢”症状表现的多样性 甲亢的典型症状通常表现为多食、消瘦、腹泻、怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大等等。然而，也有不少甲亢病人的症状不典型，尤其在老年甲亢病人当中更为明显。例如，有些老年甲亢病人是因为出现心血管症状如心慌、心悸症状去就诊时，才发现甲亢，并无明显的大脖子（甲状腺肿大），常被误诊为心脏方面疾病，尤其是在卫生技术水平较低的基层；还有些老年甲亢病人其症状甚至与甲亢典型症状完全相反，表现为厌食纳差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡，进行性消瘦比较突出，往往被误诊为消化道疾病；此外，还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力，下肢症状较重，可同时伴有低血钾。因此，一旦怀疑患了甲亢，最好是看内分泌科医生，同时，医生也必须对甲亢症状的多样性有足够的认识，这样才能减少和避免漏诊。 2.甲亢的诊断不能完全依赖化验结果 不少非专业医生诊断甲亢全凭化验结果，只要一看化验单上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就轻易诊断为甲亢，这显然是不对的。因为引起甲状腺激素（T3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Graves病（又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”））以外，还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高，如“亚急性甲状腺炎”患者，其甲状腺组织被炎症破坏，从而导致甲状腺激素一过性释放增加。再比如，甲减替代治疗时，因外源性甲状腺激素补充过量，也可导致T3、T4升高等等。因此，确诊甲亢（即我们通常所说的Graves病），仅凭甲功化验结果还不够，同时还要结合临床症状以及吸碘131率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。 3、甲亢治疗当依据病情选择适合方法 甲亢治疗主要包括药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗三种方法，每种方法都有其特定的适应症，能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷，更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢病人（尤其是20岁以下的年轻患者），一般首选药物治疗；对已产生颈部压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤（或结节）的甲亢患者可首选手术；尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽，但并非每位甲亢患者都适合作此治疗，凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗，该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大，而且还可能会使患者突眼加重。 4、抗甲状腺药物的用量不是一成不变 甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段。针对不同的阶段，抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将将病人过高的甲状腺激素水平降至正常，时间大约需要4-6周；病人甲状腺激素水平降至正常水平以后，就进入“减量阶段”，此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量，以防矫枉过正而出现“药物性甲减”，一般每两周减一次，每次减1-2片，这个过程大约需要2-3个月；当抗甲状腺药物减至每天1-2片左右（他巴唑5-10mg/天或丙基硫氧嘧啶50-100mg/天）时甲功仍然正常，此时也不能停药，而是继续用小剂量长期维持，“维持阶段”大约需要1.5-2年甚至更长。然而，有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解，而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用，而没有将药物适时减量，从而导致“药物性甲减”。 5.抗甲状腺药物药理不尽相同，需注意不同用法 他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种最基本的药物，但两者的药代动力学特点有所不同，他巴唑的半衰期为4-6小时，作用可维持24小时，故可将一日药量于一次口服，其疗效与每日三次口服相当；而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要每日三次服药，否则起不到应有的疗效。 需要提醒的是：抗甲状腺药物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲状腺激素的合成，但对已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻滞甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需待1-2周后，甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效，因此，切不可只服用2-3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。（未完待续）

互联网医院网上问诊平台给有需求的朋友提供了一个线上求医问诊的渠道，省时还省力。那该如何准提供病历信息资料，更能获得较好的问诊结果呢？在这里，我给大家几点建议或技巧，期望对您们有所帮助。第一，“主诉”要聚焦核心问题，即是要把自己最关心、最急需得到解答或是最痛苦的症状优先表达。不提倡没有主次和重点的、包罗万象的提问，因为这样不利于医生准确把握您的焦点问题。第二，简要描述自发病以来到本次就诊提问前的症状及病情变化、大致治疗经过（含使用药物）、效果等。方便医生把握主要疾病的动态变化，利于分析病情；第三，一定要提供在本次问诊的当下您个人的症状和体征，症状包括局部症状、全身症状，按主次、重轻逐一罗列。第四，提供近期的各类检查、检验报告图片资料，便于医生综合分析；第五，可能情况下，提供近期的睡眠情况（有无失眠）、大小便情况（有无便秘，有无尿频、尿痛）、饮食习惯（是否挑食、偏食，或素食，或油腻辛辣饮食）、性格及情绪（如性格平和、性格内向、情绪不稳定或易焦虑、脾气急躁，心思过重）等。这部分信息对于中医医生来说尤为重要。第六，也是最后一点，提前拍摄2张舌头的图片（一张舌面，一张舌底）备用，有利于中医医师查看舌体、舌质、舌苔以及舌底脉络情况。这是咨询中医医师时所必须的，也是与西医诊病最大的不同。附：舌头照片的拍摄技巧1.时间选择清晨起来未漱口之前；2.选择光线充足地方，最好是自然光；3.舌头要尽量外伸（拍正面时）或卷曲（拍舌底时），充分露出，方便获得完整、清楚图像。

治疗糖尿病性肾病的六大原则：1、膳食均衡、合理营养搭配：保持膳食合理、均衡，尤其是优质蛋白质的摄入，有利于保护肾功能；2、血糖达标：糖化血红蛋白（HbA1c）维持在6.0-7.5%之间，最大限度减少血糖对肾脏小血管、微血管的损害，保护肾功能，减少蛋白漏出；3、积极干预、治疗可能加重肾损害的各种不利因素：如降血压、调血脂、降尿酸、改善血粘度等，有助于保护肾功能；4、保持合理体重：对于超重或肥胖者，要积极干预体重，规避或减少体重对肾功能的影响；5、合理用药：根据实际病情，选择对肾功能影响小的药物；6、预防各种感染：感染因素如感冒、支气管炎、泌尿系感染等会加重病情，导致肾功能下降。素时要多加预防，一旦感染，要积极干预。

中医药治疗2型糖尿病的优势：1、改善症状、提高生活质量：如乏力、易疲劳、“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）、口臭、口苦、口干、便秘等；2、辅助降糖：辅助降低血糖，根据血糖高低适时搭配西药，减少西药用量；3、改善血脂代谢，清除体内代谢废物，保持内环境稳定、平衡；4、预防、治疗或延缓并发症的发生、发展，改善预后，提高生存质量：中草药可以发挥整体、多靶点、多层次调节作用，尤其是对于糖尿病神经病变、糖尿病肾病等；5、副作用少：相对于西药，中药副作用小。