朱迎

胆囊上长“息肉”，怎么办？ 胆囊息肉是一组疾病的总称，其发病是由多种因素共同作用所致，且各种因素之间存在相互影响。胆囊息肉往往在体检时被发现，常规超声检查是胆囊息肉样病变的首选诊断方法，检出率超过90%，绝大多数是良性病变，因此对于这种体检发现无症状的息肉，并不是说就要立即切除，应该先请专业的外科医生对息肉的良恶性做鉴别。 问：什么样的胆囊息肉需要手术呢 大多数胆囊息肉无须治疗，定期随访复查即可。对于反复有症状的胆囊息肉经利胆治疗后无缓解者，可考虑行胆囊切除术 而具有以下情况者，建议行胆囊切除术。中华医学会胆道学组已经旗帜鲜明地反对不规范的“保胆取石”术，这类手术保留的病变胆囊是胆囊癌的高危因素，可能造成结石复发甚至胆囊癌的发生。 a) 有临床症状 b) 息肉直径＞10mm； c) 合并胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊壁增厚者； d) 短期内息肉增大明显（4-6个月内增长＞2mm）； e) 单发病变且基底部宽大怀疑癌变等 如何预防胆囊息肉？ a) 养成良好的饮食习惯 保证饮食的规律、合理、清淡以及营养均衡。挑食、偏食和不吃早饭等不良的习惯，会导致胆囊内部的胆汁不能有效及时地进行排空，使得胆汁反复浓缩而引发胆囊息肉。 b) 低胆固醇、低脂饮食 脂肪、胆固醇摄入过多，可加重肝胆的负担，引起胆汁中的胆固醇过饱和，易在胆囊壁结晶和积聚，从而形成息肉。 c) 积极防治胆囊炎 胆囊炎是导致胆固醇沉积和胆囊黏膜炎症的重要原因，影响和打破胆汁成分互相平衡，促使胆囊息肉的形成。 d) 远离酒精类或刺激性食物 酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，酒精可直接损伤肝功能，使胆汁代谢紊乱，从而刺激胆囊息肉的增生。刺激性食物也会导致胆囊壁充血而发生炎症性病变，诱发和促进胆囊息肉的生长。

胆囊上怎么会“长”石头？人们把胆囊或胆管内发生结石的疾病叫做胆石症，是外科的常见病多发病。在我国，胆囊结石的发病率可7%-10%。问：胆囊结石，吃药会好吗？当胆泥形成之初，通常表现为超声检查提示胆囊内有胆固醇结晶或胆汁粘稠样改变，一般没有症状。这样，我们确实可以通过诸如利胆颗粒或者熊去氧胆酸这样的药物达到阻止或缓解胆石进一步的形成。然而胆囊结石形成后，特别是对于胆色素结石，这些所谓利胆溶石的药物往往起不到很好的治疗作用。问：胆囊结石需要手术吗？并非所有胆囊结石全部都要手术，胆囊切除需要有明确的手术指征。有症状的胆囊结石都需要手术，即使是无症状的胆囊结石，但是合并胆囊壁增厚、或胆囊收缩功能受损、或充满型胆囊结石，或结石较大超过1-2厘米，或有恶变可能等等情况，应考虑胆囊切除。问：切除胆囊会影响身体功能吗？有人误认为胆囊是分泌胆汁的，切掉会影响消化功能。事实上，胆汁是肝脏分泌的，术后定时吃饭、不大量摄入高脂饮食，切除胆囊后通常不会影响正常生活。问：为什么不支持保胆取石手术？“保胆取石”并未消除胆囊结石形成的内环境，而且病变胆囊仍然保留下来，容易造成术后结石复发率高，而且未切除的病变胆囊仍存在癌变风险。换句话说，大部分胆囊结石患者胆汁成分有问题，单纯取石并不能改变胆囊结石存在的客观条件，因此很容易复发。目前，中华医学会外科学分会胆道学组和中国医师协会外科学分会胆道外科医师委员会明确反对对胆囊良性疾病施行保胆取石术等保胆手术。问：胆囊结石不手术会怎么样？试想，胆囊内的结石每天随着胆囊的收缩摩擦着胆囊会有什么后果？胆石症的并发症一般包括急慢性胆囊炎、胆囊穿孔、急性胆管炎、胆石性肝硬化、急性胆源性胰腺炎、肝脓肿等，最可怕的是它与胆囊癌、胆管癌的发生有着密切的联系。当然，胆囊结石，慢性胆囊炎诱发的胆道系统肿瘤往往需要10-20年，甚至更久，所以胆囊结石并不代表癌症。

常见的肝脏占位包括：原发性肝癌、转移性肝癌、肝硬化结节、肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝局灶性结节性增生、肝脂肪瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝血管肉瘤、肝囊肿、细菌性肝脓肿等。需要进一步就诊全面检查明确诊断。

喝酒并不是肝癌的直接病因，但它的效果类似于催化剂，能推动肝癌的发生、进展。长时间酗酒容易诱发酒精性肝硬化，继而诱发肝癌的发生。这是由于酒精进入人体后，在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生功能障碍，致使肝内脂肪堆积形成脂肪肝。  喝酒越多，时间越长，脂肪肝也就越严重，进而促进肝纤维化，肝硬化，肝癌的进程。假如合并病毒性肝炎病人酗酒，会大大加剧肝硬化的进程，诱发肝癌的发生。

肝细胞癌（HCC）是一种恶性程度很高的肿瘤，根据中国国家癌症中心最新数据，肝癌（主要是HCC）位居癌症死亡率排名第二位，给我国人民带来了极大的健康负担。我们迫切需要了解肝癌的发病机制并开发更有效的治疗策略。     免疫检查点阻断（ICB）治疗，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂，给很多肿瘤患者带来了希望。但是PD-1/PD-L1抑制剂在晚期HCC中临床疗效较差，主要原因在于HCC微环境中CD8+T细胞浸润的缺乏以及功能障碍，因此，调节HCC微环境是提高ICB治疗应答率的潜在解决方案。     近期，复旦大学附属华山医院钦伦秀和董琼珠团队在《Cellular&MolecularImmunology》发表研究成果，揭示与PD-1抗体单药治疗相比，Peg-IFN-α与PD-1抑制剂的组合显著增加了T细胞浸润，提高了PD-1抗体的疗效并延长了小鼠存活率。     为了探究IFN-α与PD-1抗体联用能否改善HCC免疫治疗的效果，研究团队分别给予荷瘤小鼠对照抗体、单用PD-1抗体、单用IFN-a或者联用PD-1抗体与IFN-a，比较小鼠肿瘤生长状况以及小鼠荷瘤生存率。实验结果显示，在皮下瘤模型以及原位肿瘤模型中，联合治疗更够更加有效地抑制肿瘤的生长，延长了原位肿瘤模型小鼠的生存期。     为了探究联合治疗发挥更好疗效的机制，研究团队观察了IFN-a单药治疗HCC的效果，发现单药治疗能够在免疫缺陷的NOD/SCID小鼠中抑制皮下瘤生长，但是在免疫健全的B6小鼠中则失去效果。对肿瘤浸润的免疫细胞进行分析可见，IFN-a治疗后B6小鼠皮下瘤中浸润的CD8+T以及NK细胞的数量显著增加。这提示IFN-a增强免疫治疗效果可能是通过重塑肿瘤免疫微环境来实现的。     那么IFN-a治疗时如何增加肿瘤中CD8+T细胞的呢？研究团队进行了T细胞迁移实验，发现使用IFN-a处理的肿瘤细胞培养上清能够有效地诱导T细胞迁移，分析IFN-a处理肿瘤细胞培养上清发现其中CCL4的含量显著增加，而阻断CCL4之后CD8+T细胞的迁移显著减少。并且在荷瘤小鼠血清中也发现CCL4的水平在IFN-a治疗后显著增加。这些数据表明，IFN-a治疗通过促进肿瘤细胞分泌CCL4诱导T细胞迁移至肿瘤局部。     既然IFN-a治疗能够显著增加肿瘤浸润CD8+T细胞，那为何不能够抑制肿瘤生长呢？研究团队检测了这些CD8+T细胞的表型以及功能水平，发现IFN-a单药治疗的小鼠肿瘤浸润CD8+T细胞会上调表达PD-1，其细胞因子分泌能力显著下降。这些结果说明，IFN-a单药治疗能够增加肿瘤浸润T细胞数量，但是却诱导T细胞功能耗竭。     基于以上结果，我们可以大胆推测联合治疗产生效果的原因可能是IFN-a增加浸润CD8+T细胞数量，PD-1抗体则减轻了T细胞的耗竭程度，最终改善了免疫治疗的效果。为了验证这个猜想，研究团队比较了联合治疗组与单药治疗组小鼠肿瘤浸润CD8+T细胞数量与功能。结果显示，联合治疗组不仅浸润CD8+T细胞数量更多，IFN-g+CD8+T细胞数量也显著增加，提示联合治疗组肿瘤浸润T细胞的功能更强。     总的来说，这项研究成果为我们解释了一种简单并且有效的HCC联合治疗策略，并清晰地揭示了IFN-a在其中发挥作用的机制，期待后续能有进一步的临床研究探索该联合治疗策略的有效性与安全性，为我国众多HCC患者（尤其是HBV阳性的HCC患者）带来希望。      本文来自CMI期刊官方推荐

肝细胞癌（HCC）是一种恶性程度很高的肿瘤，根据中国国家癌症中心最新数据，肝癌（主要是HCC）位居癌症死亡率排名第二位【1】，给我国人民带来了极大的健康负担。我们迫切需要了解肝癌的发病机制并开发更有效的治疗策略。    免疫检查点阻断（ICB）治疗，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂，给很多肿瘤患者带来了希望【2】。但是PD-1/PD-L1抑制剂在晚期HCC中临床疗效较差，主要原因在于HCC微环境中 CD8+ T细胞浸润的缺乏以及功能障碍【3】，因此，调节HCC微环境是提高ICB治疗应答率的潜在解决方案。    近期，复旦大学附属华山医院钦伦秀和董琼珠团队在《Cellular & Molecular Immunology》发表研究成果，揭示与PD-1抗体单药治疗相比，Peg-IFN-α与PD-1抑制剂的组合显著增加了T细胞浸润，提高了PD-1抗体的疗效并延长了小鼠存活率。    为了探究IFN-α与PD-1抗体联用能否改善HCC免疫治疗的效果，研究团队分别给予荷瘤小鼠对照抗体、单用PD-1抗体、单用IFN-a或者联用PD-1抗体与IFN-a，比较小鼠肿瘤生长状况以及小鼠荷瘤生存率。实验结果显示，在皮下瘤模型以及原位肿瘤模型中，联合治疗更够更加有效地抑制肿瘤的生长，延长了原位肿瘤模型小鼠的生存期。PD-1抗体联合IFN-a治疗显著提升了HCC免疫治疗的效果    为了探究联合治疗发挥更好疗效的机制，研究团队观察了IFN-a单药治疗HCC的效果，发现单药治疗能够在免疫缺陷的NOD/SCID小鼠中抑制皮下瘤生长，但是在免疫健全的B6小鼠中则失去效果。对肿瘤浸润的免疫细胞进行分析可见，IFN-a治疗后B6小鼠皮下瘤中浸润的CD8+T以及NK细胞的数量显著增加。这提示IFN-a增强免疫治疗效果可能是通过重塑肿瘤免疫微环境来实现的。IFN-a单药治疗显著增加肿瘤浸润CD8+T细胞以及NK细胞数量    那么IFN-a治疗时如何增加肿瘤中CD8+T细胞的呢？研究团队进行了T细胞迁移实验，发现使用IFN-a处理的肿瘤细胞培养上清能够有效地诱导T细胞迁移，分析IFN-a处理肿瘤细胞培养上清发现其中CCL4的含量显著增加，而阻断CCL4之后CD8+T细胞的迁移显著减少。并且在荷瘤小鼠血清中也发现CCL4的水平在IFN-a治疗后显著增加。这些数据表明，IFN-a治疗通过促进肿瘤细胞分泌CCL4诱导T细胞迁移至肿瘤局部。IFN-a处理促进肿瘤细胞分泌CCL4诱导T细胞迁移    既然IFN-a治疗能够显著增加肿瘤浸润CD8+T细胞，那为何不能够抑制肿瘤生长呢？研究团队检测了这些CD8+T细胞的表型以及功能水平，发现IFN-a单药治疗的小鼠肿瘤浸润CD8+T细胞会上调表达PD-1，其细胞因子分泌能力显著下降。这些结果说明，IFN-a单药治疗能够增加肿瘤浸润T细胞数量，但是却诱导T细胞功能耗竭。IFN-a单药治疗引起T细胞功能耗竭    基于以上结果，我们可以大胆推测联合治疗产生效果的原因可能是IFN-a增加浸润CD8+T细胞数量，PD-1抗体则减轻了T细胞的耗竭程度，最终改善了免疫治疗的效果。为了验证这个猜想，研究团队比较了联合治疗组与单药治疗组小鼠肿瘤浸润CD8+T细胞数量与功能。结果显示，联合治疗组不仅浸润CD8+T细胞数量更多，IFN-g+CD8+T细胞数量也显著增加，提示联合治疗组肿瘤浸润T细胞的功能更强。联合治疗增加T细胞效应功能    总的来说，这项研究成果为我们解释了一种简单并且有效的HCC联合治疗策略，并清晰地揭示了IFN-a在其中发挥作用的机制，期待后续能有进一步的临床研究探索该联合治疗策略的有效性与安全性，为我国众多HCC患者（尤其是HBV阳性的HCC患者）带来希望。本文系转载，来自中国免疫学会官方期刊Cellular & Molecular Immunology（2020 IF:11.53）官方推送

肝癌靶免治疗 华山医院肝病中心

肝癌靶向免疫治疗靶点简单介绍：

目前在国内上市用于肝癌的PD-1抗体有六种，进口的O药（商品名Opdivo，欧狄沃）和K药（商品名Keytruda，可瑞达），国产的有特瑞普利单抗（商品名，拓益），卡瑞利珠单抗（商品名，艾瑞卡）、信迪利单抗（商品名，达伯舒）和替雷利珠单抗（商品名，百泽安）。 其中，君实生物的特瑞普利单抗（商品名，拓益）已经于2021年3月进入我国医保名录。其他PD-1抗体，包括由信达生物的信迪利单抗（商品名，达伯舒）、卡瑞利珠单抗（商品名，艾瑞卡）、替雷利珠单抗（商品名，百泽安）等国产PD-1抗体均已纳入我国医保名录。 华山医院肝病中心

常规做完肝癌手术是不需要化疗的，针对存在高危复发因素的患者，术后1-2月建议一次预防性介入治疗，必要时联合分子靶向治疗。生活饮食上，无忌口，建议多摄入高蛋白饮食，针对患者提出要吃虫草等补品的问题，建议不必要额外补充。

复旦大学附属华山医院普外科钦伦秀和董琼珠教授团队于2022年4月在著名免疫学杂志《Cellular & Molecular Immunology》发表 题目为《The combination of PD-1 blockade with interferon-α has a synergistic effect on hepatocellular carcinoma》的文章。该研究提出聚乙二醇干扰素α(Peg-IFNα)作为辅助用药联合PD-1抗体治疗肝细胞癌的新策略，揭示了Peg-IFNα通过调节肿瘤免疫反应，提高PD-1单药的疗效，为肝细胞癌联合免疫治疗提供理论依据。普通干扰素α作为一类具有广泛表达于有核细胞的细胞因子，曾被作为肿瘤免疫治疗药物应用于包括肝细胞癌在内的多种肿瘤的治疗，但因其大剂量注射后毒性大，耐受性差而疗效欠佳。长效干扰素α(Peg-IFNα)其在改善药代动力学，延长半衰期，降低毒性，增加患者依从性等方面均优于普通干扰素α。Peg-IFNα具备作为PD-1抗体联合用药用于肝细胞癌治疗的特殊优势，但其联合使用能否增强肝细胞癌对PD-1抗体的疗效尚不明确，其调控机制尚不清晰。该研究首先构建小鼠移植瘤模型，发现在不同类型的小鼠肝癌模型中均显示Peg-IFNα联合PD-1治疗组小鼠肿瘤明显缩小、肺转移减少、生存期显著延长。机制层面，发现Peg-IFNα对肝细胞癌免疫微环境中浸润的CD8+T细胞的动态调节效应，一方面通过诱导肝细胞癌高表达趋化因子CCL4招募CD8+T细胞浸润，另一方面长期用药则直接通过JAK1-STAT3信号通路上调CD8+T细胞表面PD-1的表达，诱导CD8+T的免疫功能耗竭状态。据此研究团队提出,联合Peg-IFNα与PD-1抗体的用药策略能够在充分募集肿瘤杀伤T细胞浸润肿瘤微环境的同时，逆转耗竭T细胞的免疫应答状态，实现对肝细胞癌免疫治疗效应的增敏。复旦大学附属华山医院钦伦秀教授和董琼珠教授是该论文的通讯作者，朱迎主治医师和陈默博士等为该文的第一作者。这是钦伦秀教授团队近三年继在Gut、Hepatology等著名杂志发表肝癌免疫治疗研究成果后，又一提高肝癌免疫治疗疗效的新途径，有望成为免疫治疗防治术后转移复发的新策略。同时，钦伦秀教授团队开展的一项“评价应用聚乙二醇干扰素alfa-2a对乙肝相关肝细胞癌根治性切除术后复发转归的影响的随机、开放、对照的临床研究”已完成入组，正在总结研究结果，将为Peg-IFNα作为肝细胞癌术后的辅助治疗疗效提供依据。

结直肠癌是全球第三大恶性肿瘤，我国2018年新增结直肠癌患者37.6万人，死亡率位居全部恶性肿瘤第五名。肝脏是结直肠癌最常见转移部位。约四分之一的患者初次诊断时已有肝转移，另外四分之一的患者在病程中会发生肝转移。然而，与一些恶性程度较高的消化道恶性肿瘤相比不同的是，结直肠癌肝转移并不是“不治之症”。对于可切除的肝转移灶，切除后患者的5年总生存率可以提高33%。然而遗憾的是结直肠癌肝转移的患者确诊时，常常数量较多或是直径较大，分散于肝脏两叶，属于不可切除的肝转移瘤。对于这部分患者，还有长期生存的可能吗？答案是肯定的，由于结直肠癌对于化疗及靶向药物相对敏感，通过合适的化疗+靶向药物的转化治疗方案，一些患者的肝转移灶会显著缩小甚至消失，从而为完整切除肿瘤提供机会。下面要介绍的就是这样一个来自本中心的案例。患者是一位62岁的女性，2020-01开始出现大便带鲜血，覆于表面，排便2-3次/天，无形状改变，无明显腹痛、腹泻、里急后重、坠胀感，近日进食多纤维食物后有排便困难，约3-4日排便一次，无排气停止。2020年3月进一步检查肿瘤指标示：CEA26.90μg/L↑，CA199、CA724、AFP正常。同月行肠镜显示：乙状结肠距肛门20cm粘膜可见一新生物，突出于肠腔内，绕腔1周，肠腔狭窄，内镜无法通过，呈菜花状，表面污秽，质硬，触之易出血。于是患者入院进一步检查。PET-CT检查结果示：乙状结肠肠壁增厚，肠周肿大淋巴结，肝内多发肿块，FDG代谢异常增高，结合病史，考虑乙状结肠肿瘤伴多发转移所致。余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。行肝脏增强MRI明确肝内转移情况，见转移瘤共有大小7枚，遍布左右两叶，左外叶及左内叶几乎全部为肿瘤所占据，最大一枚肿瘤大小约94*88mm。                      很显然，该患者目前肝转移灶肿瘤负荷较重。原发灶位于乙状结肠，无明显梗阻、穿孔等症状，局部可切除；CRS评分（复发风险评分）为4分。基因状态为野生型，微卫星稳定。患者无其他合并疾病，ECOG0分，治疗意愿强烈。经过MDT讨论，决定首先进行FOLFIRI+西妥昔单抗双周方案的转化治疗。四个周期过后，复查肝脏磁共振显示，肝转移病灶均有缩小。根据实体瘤疗效评价标准（RESIST1.1）两个最大病灶之和缩小=1-(62.9+71.1)/(66.8+92.4)=15.8%，并未达到部分缓解的标准，靶病灶评估为SD（疾病稳定）。患者诉排便困难症状未明显缓解，进食有渣半流后有腹胀，伴压痛，无排气排便停止。那么，下一步治疗方案如何选择？再次进行MDT讨论。肿瘤科考虑，患者目前行新辅助化疗4次，病灶缩小15.8%，评价SD，以姑息治疗为目的，可继续行原方案2次评估，如转化意愿强烈，可换用三联化疗药物FOLFOXIRI。胃肠外科认为，患者目前原发灶有不完全梗阻症状，可考虑切除原发灶再进行辅助治疗。肝脏外科建议，患者目前肝转移瘤负荷较重，如切除原发灶、化疗停止，肝转移瘤转化可能较低，可考虑三药联合化疗方案。影像科阅片后认为，患者肝脏增强MR示肝转移瘤动脉期强化明显，肿瘤血供较丰富，可考虑换用抗血管生成药物。经过多学科会诊综合评估认为，患者肝转移瘤缩小不明显，原发灶症状调整饮食后尚可缓解，以转化为前提建议换用三药联合抗血管生成靶向药物治疗。于是，从2020年6月起，该患者又进行了8周期FOLFOXIRI+贝伐珠单抗化疗。共12次化疗后，肝脏上最大病灶直径从9cm缩小到4.5cm，动脉期强化明显减弱。经过肝脏外科医生的评估，认为肝转移灶转化成功，可切除。考虑此时若先切除原发灶可能会导致肝转移灶的复发，而同期手术对患者身体负荷较重，原发瘤症状已缓解，患者无腹痛、排便困难等症状，于是2020年12月，以转移灶优先策略为原则，首先进行了转移瘤切除手术。术中术中超声定位肝脏肿瘤7枚，位于肝左外叶2枚，S4段1枚，S8段1枚，S7段3枚，大小约1-5cm。术中探查见乙状结肠肿瘤约5cm大小，未累及浆膜层。术顺，术中出血约300ml，未输血，阻断肝门2次，15+13分钟，间隔5分钟。术后病理证实了肠癌肝转移的诊断，肿瘤细胞分化差，脉管内有癌栓，TRG分级4级（Mandard分级体系），意味着肿瘤细胞仍有较强活性。患者恢复顺利。手术一月后行辅助化疗两次，方案为FOLFIRI，因准备行乙状结肠肿瘤切除，未使用靶向药。2021-02再次行腹腔镜下乙状结肠癌根治术。术顺，术后病理示（乙状结肠）低分化腺癌，其中神经内分泌癌成分占约20%，溃疡型，直径5cm，浸润至浆膜内。肿瘤近端淋巴结一枚转移，远端淋巴结无转移。原发灶术后一月再行辅助化疗两次，方案为FOLFIRI+贝伐珠单抗。2021-03复查肝脏MR增强发现肝右叶疑似复发病灶两枚，大小分别为1.2、0.8cm。考虑到病灶较小，位置较深，行肝肿瘤射频消融术。术后继续行辅助化疗3次，方案为FOLFIRI+安维汀。2021-08行肝脏增强MR复查，未见肿瘤复发。                                                                            目前，国内外各大权威指南均推荐，对于初始不可切除的同时性肝转移，进行以NED为目标MDT参与下的综合治疗策略，化疗±靶向后定期评估是否可同期/分期切除或局部治疗。近年来，由于肝脏外科技术的提高、化疗方案的优化、靶向药物的联合应用以及MDT的深入开展，转移性结直肠癌的治疗目标，已经从过去单一延长生存期、提高生活质量转变为以增加治愈性为目的的积极治疗目标，患者生存期获得延长。目前可切除性结直肠癌肝转移患者经综合治疗后的疗效已接近接受根治性手术III期结直肠癌患者，可获得>40%的5年生存率，远高于未能手术切除患者。然而，在目前的可切除性评价标准下，仅有10%-20%的初诊CRLM患者被判定为初始可切除；剩余的80%-90仍为初始不可切除的肝转移。经过近年来的不断探索，转化治疗可使10%-30%初始不可切除的CRLM患者经有效治疗后转化为可切除，合理地扩大了CRLM手术适应证，对提高CRLM患者手术切除率、延长生存时间和改善预后具有重要意义。ESMO指南中提到，鉴于目前尚无区分潜在可治愈性疾病与纯粹姑息治疗的绝对标准，任何存在局限性肝和/或肺转移的患者都应被认为具备潜在二次切除的可能性，通过系统性转化治疗将技术上不可切除的结直肠转移灶转化为可切除。对于潜在可切除的mCRC,药物的ORR与切除率呈正相关。化疗方案的不断改进促使mCRC患者ORR逐渐提高。与单独化疗相比，化疗联合抗EGFR单抗显著提高mCRC患者ORR。然而，为何在本病例中，患者（左半结肠癌、野生型）最初FOLFIRI+西妥昔单抗转化治疗效果不佳？分子标记物&肿瘤部位（肿瘤特征）是CRLM转化治疗决策的重要因素，该患者原发灶为左半野生型，指南建议化疗联合西妥昔单抗，然而术前磁共振提示，该肿瘤动脉期强化较为明显，说明血供较丰富，术后病理也提示，该肿瘤有20%成份为神经内分泌癌。根据最新的WHO2019版分类方案，如果肿瘤含有的神经内分泌成分和腺体形成成分均超过30%，则定义为混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(mixedneuroendocrine-non-neuroendocrineneoplasm,MiNEN)。MiNEN的自然病程可能取决于其所含的高级别NEC成分，如果患者没有出现转移性疾病、肿瘤内有腺癌成分高或对化疗有反应，则患者的预后略好。针对转移性NEC，标准的化疗方案包括顺铂+依托泊苷或卡铂+依托泊苷；也可使用伊立替康+顺铂。伊立替康、奥沙利铂、替莫唑胺等化疗药物可能对NEC患者有益。NET是血管最丰富的实体瘤之一，频繁表达VEGF及VEGFR，这两者均为血管生成的关键驱动因素，临床前模型显示，上述及其他信号通路被破坏可抑制神经内分泌细胞生长。以VEGF为靶点的药物大致分为两类：抗血管生成的小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)和循环VEGF抑制剂，其中最常用的是抗VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗。因此，该患者肿瘤中所含有的神经内分泌癌成分可能是导致患者对VEGF靶向药物反应更佳的原因。

通过腹部5个小洞，轻松微创切除巨大肝血管瘤。近日，复旦大学附属华山医院普外科为一名年轻女性患者成功施行了巨大肝血管瘤的腹腔镜下切除术。手术历时一个半小时，腹部最大的切口仅1.5公分，术后患者恢复良好，顺利出院。28岁的斯女士，最近因右上腹部间断胀痛在老家南通就诊，经过一系列检查发现，暗中作怪的原来是位于右肝的一个巨大血管瘤，辗转上海多家三甲医院，均被告知因为血管瘤位置较深，并且紧贴肝内的几条大血管，为了保证安全，需要做开腹手术。传统的肝脏开腹手术，手术切口位于右上腹肋骨下，长约20公分。一想到身上会留下很长的手术瘢痕，斯女士便犹豫起来。经过反复打听，斯女士找到了华山医院普外科钦伦秀主任和陈进宏教授团队。 肝血管瘤是肝内血管结构发育异常所导致的良性肿瘤，体积较小的肝血管瘤对人体的健康并没有影响，大多数也不会有症状，而巨大血管瘤可能会导致右上腹痛、胀痛、厌食、早饱等症状，病灶内血栓形成或出血时可引起急性剧烈腹痛，受到外力冲击时可能会破裂，导致大出血甚至危及生命。并且在妊娠期血管瘤生长速度可能会加快。治疗肝血管瘤的传统手术方法是开腹手术，创伤大，出血量多，恢复慢，导致住院时间和术后恢复时间都很长。而腹腔镜下肝血管瘤切除术具有创伤小、恢复快、出血量少等优势，但腔镜下视野和技术限制，暴露、止血困难，导致手术难度大、出血风险高，对主刀医生的技巧和手术团队的配合有着极高的要求。在陈进宏教授耐心的讲解后，斯女士接受了陈教授为她制定的个体化的微创手术方案，住进了普外科病房。11月30号上午，华山医院普外科团队医生为斯女士顺利实施了腹腔镜下肝血管瘤切除手术，通过腹部的5个小洞（最小的0.5公分，最大不超过1.5公分），便完成了直径十几公分的血管瘤切除术。在保证病灶完整切除的情况下，保留了尽量多的肝实质。手术仅用时1.5小时，术中出血约100ml。由于血管瘤是良性疾病，又质地疏松，全部切除下来的组织均从1.5公分的切口中取出。肝切除术后病人管理同样关键，普外科医护团队采用快速康复理念，斯女士术后恢复良好，术后第6天康复出院。陈进宏教授介绍，“安全、恢复快、创伤小，是我们微创治疗肝血管瘤的最大优势。”整个治疗过程，患者获得生理、心理双重“治愈”，满意而归。据华山医院普外科主任钦伦秀教授介绍，华山医院肝胆外科团队拥有丰富的腹腔镜手术经验，可以开展所有肝段肿瘤的腹腔镜下切除手术，包括难度较大的左右半肝切除、Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除、甚至腹腔镜下肝尾状叶肿瘤切除等。

AFP是什么肿瘤指标，AFP偏高就一定是肝癌吗?AFP也就是甲胎蛋白，是一种肿瘤指标。正常情况下，这种蛋白主要来自胚胎的肝细胞，胎儿出生约两周后甲胎蛋白从血液中消失，因此正常人血清中甲胎蛋白的含量尚不到20μg/L。1、正常值最常用的定量试验为放射免疫法（正常值为0～25ug/L）；25～400ug/L之间为低浓度阳性；超过400ug/L即为高浓度阳性。2、甲胎蛋白升高就一定是肝癌吗？甲胎蛋白主要是胚胎的肝细胞合成，正常成人血清中AFP很低。临床上大约70%的肝癌患者会伴有AFP升高。但是血清AFP水平升高还可见于孕妇、急慢性病毒性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤、、畸胎瘤、其他消化系肿瘤以及转移性肝癌等。因此需要注意，AFP升高不一定是肝癌，AFP阴性也不一定不是肝癌，作为一个肿瘤指标，它仅仅起到提示作用。慢性肝炎肝硬化患者血清AFP水平的升高多为一过性升高或呈反复波动性，而肝癌患者血清AFP升高多为稳定持续性升高。

甲胎蛋白AFP升高，常见于下列疾病1.  肝癌常见的造成甲胎蛋白偏高的原因之一，一般正常人血清中甲胎蛋白的含量不到20μg/L，但当肝细胞发生癌变时，却又恢复了产生这种蛋白质的功能，据调查发现约有80%的肝癌患者血清中甲胎蛋白会升高，通常以400μg/L为标准，高于此数值应该考虑肝癌的可能性，一般在肝癌出现症状之前的8个月甲胎蛋白就已经升高，所以肝硬化、慢性肝炎病人、家族中有肝癌患者的人应该根据自己的情况做定期的检查。因此，甲胎蛋白对肝癌的肝癌的早期诊断具有一定的意义。2.孕妇孕妇也会出现甲胎蛋白的一时性升高，因为甲胎蛋白是胎儿的正常血浆蛋白成分，是胚胎早期的主要蛋白质，妊娠期妇女甲胎蛋白是会明显升高，一般在妊娠后3个月，甲胎蛋白就明显升高，到7-8月孕妇母血中AFP量达到最高峰并相对稳定，但其仍旧低于400μg/L，约在产后3周后逐渐恢复正常水平。3.急、慢性肝炎等肝病甲胎蛋白偏高可能与非恶性疾病如急、慢性肝炎，重症肝炎恢复期，肝硬化，先天性胆管闭塞，畸形胎儿等甲胎蛋白可出现升高，但是起升高的幅度比较小，且持续的时间比较短。4.生殖细胞肿瘤甲胎蛋白偏高可能与生殖细胞肿瘤有关，据资料显示大约50%患有生殖细胞肿瘤的病人其甲胎蛋白（AFP）呈阳性；一些其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的甲胎蛋白偏高；另外，若甲胎蛋白大于25μg/L的男性患者还要考虑睾丸癌的可能。5.慢性病毒性肝炎慢性肝炎活动期甲胎蛋白有轻度、中度升高，一般在50~300μg/L，与肝细胞癌不同点为升高幅度低，一般不持续增高，经治疗后降低以至恢复正常。6.其他原因肝损伤、充血性肝肿大、共济失调、毛细血管扩张症、先天性酪氨酸病、孕妇（3~6个月）、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤（如精原细胞瘤、恶性畸胎瘤、卵巢癌等）也常有甲胎蛋白增高。

肝癌会遗传，传染吗？肝癌不会遗传。但是肝癌有一定的家族聚集性。乙型肝炎的垂直传播，父母有可能将易感基因遗传给子女，以及共同生活环境中食物中的亚硝酸盐、黄曲霉毒素、肝吸虫、血吸虫感染等，这些因素共同作用，容易造成肝癌的家族聚集倾向。肝癌不会传染。但是临床上近90%的肝癌都伴有乙肝病史，肝炎可经体液传播，因此应该做好预防，必要时注射乙肝疫苗。