张多兵

据医疗研究显示，青年学生、司机、企业家、中老年人、公务员、老师等都是前列腺疾病的高发人群。这些人群都或多或少的存在以下导致睾丸热应激、诱发前列腺疾病的因素或行为:如性生活不正常，性生活过频，性交被迫中断或过多的手淫等。骑自行车、骑马、开车、长时间久坐等多可使睾丸温度升高、前列腺充血，尤其以骑自行车为著;过多饮酒，能使生殖器官充血及引起性兴奋;桑拿过于频繁、按摩过重，也会导致睾丸热应激，从而使前列腺充血。这些行为，很多是男性朋友在现代日常生活中不可避免要进行的，但他们却不知道生殖健康危险却是由此而来。前列腺疾病，正成为影响男性生殖健康最可怕的隐藏杀手。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

类似于女性的乳腺，前列腺则是男人的“多事之地”。然而，大部分男性都不了解也不关心前列腺及其常见疾病。其实，有一些被我们忽略的日常活动会诱发前列腺疾病发生:(1)久坐由于前列腺位于肛门门前方的会阴部，男性坐着时，身体很大一部分重量会“压”在前列腺上，腺体血液循环不畅，长时间充血使前列腺液的排泄变困难。尤其是久坐在软椅或沙发.上，会使整个泌尿系统血液循环受阻，致使无菌性前列腺炎的发生或细菌性前列腺炎加重。因此，建议坐40分钟就站起来走走，开车或坐车久了，也要注意变换一下坐姿,让前列腺部位得到充分松弛。(2)寒冷男性睾丸害怕热，但前列腺恰怡相反，它怕冷。天气转凉，人体交感神经兴奋性增强，使前列腺腺体收缩，腺管和血管扩张，造成慢性充血，加重前列腺液的淤积,导致前列腺疾病发作。(3)憋尿有实验表明，前列腺增生手术前一天将碳素注人病人膀胱内，手术后可以在切除的前列腺组织内发现黑色碳素，这表明尿波会反流至前列腺组织内，憋尿会加重这一现象的发生。此外,憋尿还可以让细菌随进人前列腺。正常情况下， 男性尿道的下段寄生有细菌，排尿时，这些细菌会被冲刷掉。经常憋尿会减弱尿液的冲刷作用，使得细菌繁殖增加，逆行到尿道，从而引发前列腺炎。(4)酗酒由于酒精的刺激，前列腺局部毛细血管会迅速扩张、充血，引起前列腺不适。这时， "体态臃肿”的前列腺就会侵占尿道的空间，前列腺周围的神经也会受到压迫、牵制。前列腺充血快、消退慢，临床症状持续时间长。前列腺在“醉酒”后需要经过3~5天才可恢复。因此，酗酒者应对自己前列腺健康有所关注。(5)吸烟调查显示，吸烟者前列腺疾病患病率比不吸烟者高1-2倍。这是因为，烟草中含有的各种化合物多达1200余种，其中绝大多数对人体有害，主要有尼古丁、氰化物和一团化碳等。吸烟越多前列腺受危害越大。(6)饮食过辣吃辣会刺激前列腺和尿道，引起前列腺的血管扩张，降低前列腺的抵抗力，还可能让前列腺寄居菌群大量生长繁殖，诱发急性前列腺炎，或加重慢性前列腺炎的症状。(7)性生活过度纵欲是前列腺的“大敌”。 性生活过于频繁会导致前列腺过度充血，诱发前列腺炎。但是过度压抑性欲，也会使前列腺液大量囤积，诱发炎症。另外，射精前中断性交、体外排精或频繁的自慰，都会使前列腺充血、肿胀，弓|起炎症。( 8)不良生活习惯急性前列腺炎多是由于细菌引起的，一定要每天对自己进行清洁，尤其是生殖器官，减少感染的几率。多注意休息，尽量不要熬夜,有规律的生活，多饮水，少食辛辣食物，适当的运动，从而让自己的抵抗力提高。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

前列腺对男性健康有着重要的作用，和其他器官一样,前列腺也会发生各种各样的疾病。临床上前列腺疾病主要分为以下4类。(1)前列腺炎前列腺炎是泌尿外科常见疾病，是50岁以下中青年男性发病率最高的泌尿生殖系统疾病。1995年制定的新的分类方法将前列腺炎分为4种类型： I型：相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎；II型：相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎； III型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征；IV型：无症状性前列腺炎。其中非细菌性前列腺炎较细菌性前列腺炎更为常见。I型常发病突然，表现为寒战，发热，疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，甚至急性尿潴留。II型和III型临床症状相似，多有疼痛和排尿异常等。不论哪一类型慢性前列腺炎都可表现为相似临床症状，统称为前列腺炎综合征，包括盆骶疼痛，排尿异常和性功能障碍。盆骶疼痛表现极其复杂，疼痛一般位于耻骨上、腰低部及会阴部，放射痛可表现为尿道、精索、睾丸、腹股沟、腹内侧部疼痛，向腹部放射酷似急腹症，沿尿路放射酷似肾绞痛，往往引起误诊。排尿异常表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、尿线分叉、尿后滴沥、夜尿次数增多，尿后或大便时尿道流出乳白色分泌物等。偶尔并发性功能障碍，包括性欲减退、早泄、射精痛、勃起减弱及阳痿。IV型无临床症状，通常是在对前列腺进行检查时发现。(2)前列腺增生良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性进展性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。前列腺增生的患病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%, 80岁时高达83%.随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%前列腺增生的男性患者有中度到重度下尿路症状。可表现为进行性排尿困难，以及尿频尿急、尿等待、尿不尽感、尿滴沥，夜尿增多等。(3)前列腺癌前列腺癌是前列腺上皮组织来源的恶性肿瘤，主要发生在50岁以上的男性。大多数发生于前列腺的周围带或后叶的腺泡腺管上皮，病理类型以腺癌为主，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。与其他众多肿瘤一样，前列腺癌的直接发病原因尚不明确。但据现有文献，遗传是前列腺癌发生的危险因素。家族中若有前列腺癌患者，则其患前列腺癌的可能性比其他健康人群高出若干倍，应该引起高度重视。早期前列腺癌通常没有症状。但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。有的病人就是因为骨转移导致疼痛甚至骨折，在进一步检查后发现了前列腺癌。( 4 )前列腺结石及钙化前列腺结石是指在前列腺腺泡或腺管内形成的真性结石，而不是停留在前列腺尿道内的尿石。多为查体时偶然发现，没有特殊临床表现。前列腺B超检查时常会报告前列腺钙化，前列腺钙化通常是前列腺发生慢性炎症的结果，与前列腺癌等疾病没有必然的关系，若无不适症状，不必做特殊治疗。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

前列腺液是精液的重要组成成分,虽然说前列腺液和精液不同，但二者关系密切。精液由精子和精浆组成，精子是在睾丸曲细精管中产生的活细胞，数量众多。精浆则是由睾丸液、附睾液、输精管壶腹液、附性腺分泌液和尿道腺液等共同组成，其中也包括前列腺液。前列腺液约占精浆的20% ~ 30%,但精浆最主要的成分是精囊腺分泌液,约占精浆的60%~70%，其余成分仅占10%。精浆是输送精子必需的介质，同时还含有维持精子生命必需的物质，并能激发精子的活力。精液中含有多种物质，如高浓度的有机物质、无机离子和各种酶。其中，许多与精液凝固或液化有关的酶都来自前列腺液，如氨基肽酶、纤维蛋白溶酶、精氨酸酯水解酶等。另外，枸橼酸全部由前列腺分泌而来，它的作用是维持精液渗透压和精子透明质酸酶的活性。而且，男性精液的气味，是人体气味中最为浓烈和特殊的一种，主要来自前列腺液中的精胺，是前列腺功能正常的标志之一。所以，前列腺液是精液的重要组成部分，对于精子的正常生理功能有着重要的作用。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

通过对精液、前列腺液进行分析，科学家们发现了含量丰富且具有临床意义的蛋白，包括前列腺特异性抗原、人类激肽缓释酶2、精液凝固蛋白I和II、前列腺酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶、免疫球蛋白、补体C3以及转铁蛋白等。前列腺特异性抗原是一种具有丝氨酸蛋白酶活性的糖蛋白，主要存在于前列腺上皮细胞内，现已证实PSA是前列腺和前列腺疾病的重要标志物，PSA在血清中的浓度是前列腺癌重要的临床检测方法。人类激肽缓释酶2 ( hK2 )是定位在前列腺细胞内的一-种前列腺特异性丝氨酸蛋白酶，与PSA关系密切，研究发现，hK2在转移性、低分化的前列腺上皮细胞中表达明显增加，提示hK2在前列腺癌的早期诊断方面具有一定的价值。精液凝固蛋白I和II是精液凝块中的主要蛋白,由前列腺分泌，在被PSA降解后形成多种生物活性肽，与纤维结合素结合后，使得刚排出的精液形成凝块。前列腺酸性磷酸酶在前列腺组织中的活性是在其他组织中的200倍以上，它是精液中高浓度酸性磷酸酶的来源。酸性磷酸酶可水解多种类型的有机磷酸酯，产生无机磷酸盐和乙醇。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

前列腺液中包含着一系列重要的非肽类成分，它们在实现前列腺液的功能中起到了重要的作用。(1)枸橼酸人类精液中最主要的阴离子为枸橡酸，浓度在20-40mEq/L,前列腺液枸橼酸水平约15.8毫克/毫升，而精囊腺分泌物中只有0.2毫克/毫升。此外精液中枸橼酸水平比精液中低100倍，前列腺中枸橡酸的浓度(30 000纳摩尔/克)要比其他软组织中高100倍。前列腺分泌上皮细胞利用天冬氨酸和葡萄糖合成枸橼酸。前列腺产生高浓度枸橼酸的原因之一，是因为当枸橡酸生产时，前列腺线粒体不能马上分解枸橼酸，因此枸橼酸合成量远超过枸橼酸分解的量。有研究通过磁共振波谱分析仪精确测量枸橼酸的浓度，而根据枸橼酸和前列腺分泌的其他物质的比例从而诊断前列腺癌。(2)多胺多胺是自然界中一种小的带正起的有机分子，它们在机体组织中有很高的浓度，参与细胞与生长的多个生理过程。精液中精胺水平约50-350毫克/分升，主要来源于人体中精胺含量最为丰富的部位前列腺。(3)磷酸胆碱其他一些带正电胺类，包括磷骏胆碱和胆碱在精液中有较高的表达，人类精液中以磷酸胆碱为主，而其他动物以a-糖磷酸胆碱为多见。目前认为碘酸胆碱是前列腺酸生磷酸酶高特异性的底物。目前胆碱复合物的功能尚不清楚。(4)脂质人类前列腺液中的脂质成分主要包括胆固醇和磷脂。(5)锌前列腺中高水平的锌主要来自有列腺分泌细胞，在全身组织器官中,前列腺具有最高的锌含量。有研究表明前列腺增生症中的锌浓度很稳定并且高于正常，而前列腺肿瘤中锌的浓度则显著降低。亦有报道提出前列腺中锌可以通过结合精液凝固蛋白I、II 来调节PSA活性。前列腺中大部分锌是以和锌结合蛋白结合的形式存在，目前尚不清楚锌离子结合蛋白的作用。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

健康人的前列腺液为弱酸性,pH6.3 ~6.5，调节pH的成分主要为枸橼酸。枸橼酸是-种有机弱酸,由前列腺分泌上皮细胞中的天冬氨酸和葡萄糖合成，枸橼酸在前列腺组织中的含量高出其他组织10倍，具有很强的缓冲能力,可以保持前列腺液的正常生理特性。随着年龄的增长，前列腺液的pH值会逐渐升高。前列腺液中的白细胞参与炎症发展，白细胞越多，前列腺的炎性反应越明显，前列腺上皮细胞水肿、坏死，导致前列腺上皮细胞分泌功能损害，枸橼酸分泌减少，前列腺液pH值升高。有文献报道证实，随着慢性前列腺炎症的改善及治愈，前列腺液pH值也随之降低，此治疗期间，前列腺液pH值下降可作为判断临床疗效的一项参考指标。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

前列腺液的功能包括：(1)促进受精卵的形成前列腺液中含有蛋白水解酶和纤维蛋白酶，因此可帮助精子穿过重重屏障--子宫颈内的黏液屏障和卵细胞的透明带，使得精子和卵细胞能够顺利结合。(2)激发精子的活力前列腺液中含有一种特殊的成分，能够使精子从精液中获取营养，激发精子的活力。(3)促进精液的液化前列腺液中的蛋白水解酶和纤维蛋白酶可促进精液液化。(4)提高精子的成活率前列腺液还对于维持精子正常渗透压有重要作用。精液略偏碱性，可中和女性阴道中的酸性分泌物，减少酸性物质对精子的侵蚀，提高精子的成活率。( 5 )维持男性泌尿生殖系统的卫生前列腺位于膀胱的前方、直肠的下方，环绕着尿道，而且前列腺液中的锌离子具有杀菌的功效,使得前列腺发挥了抵御外界病菌的作用，从而对维护泌尿生殖系统的健康有一定的帮助。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

前列腺可持续分泌一种稀薄、白色性液体，称为前列腺液。成人前列腺液每日分泌量约为0.5-2毫升，呈乳白色，含脂类约0.28克/升，其中65%以上是磷脂，尤其以卵磷脂居多。其他成分还包括：高浓度的锌离子、柠檬酸盐、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、多肽等。卵磷脂小体是前列腺液的组成成分，在前列腺液中分布均匀，为圆球形小体，数目较多。卵磷脂小体的主要作用是滋养精子。正常前列腺液中卵磷脂小体几乎布满视野，前列腺发生炎症时，巨噬细胞吞噬大量脂类，故卵磷脂小体明显减少。因此卵磷脂小体的多少，在一定程度上反映前列腺炎的轻重。蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用；前列腺液中锌的作用具有一定的抗微生物作用；柠檬酸盐能使精液保持渗透压平衡；维持适宜的酸碱度；柠檬酸与钙离子结合后，可控制精液排出后的液化过程，并可防止前列腺结石；精液的嗅味及结晶即由于精胺存在而导致， 目前的研究发现精胺可促进精子运动增强，保护精子参与DNA复制与蛋白质合成，激活精子内RNA聚合酶，抑制细菌生长等诸多作用。前列腺液中可以观察到一定数目的血细胞，包括白细胞和红细胞。正常情况下红细胞偶见，在炎症时才出现，如按摩过重可引起红细胞数增加，甚至出现可见的出血现象。正常前列腺液内白细胞散在，每高倍视野不超过10个，且分散，炎症时由于排泄管引流不畅，按压后前列腺液中可见成堆脓细胞或白细胞，如在显微镜下观察每高倍视野超过10个白细胞，即可诊断为细菌性前列腺炎。前列腺液中蛋白质含量较少，较重要的有前列腺酸性磷酸酶、前列腺特异抗原、乳酸脱氢酶、转铁蛋白、补体C 3、免疫球蛋白、生长因子等。前列腺液中还可见到淀粉频粒、结石或精子。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

1930年，尤勒（von Enler）发现人、猴、羊的精液中存在一种使平滑肌兴奋、血压降低的活性物质，具有五元脂肪环、带有两个侧链(上侧链7个碳原子、下侧链8个碳原子)的20个碳的酸性物质。当时设想此物质可能是由前列腺所分泌，命名为前列腺素，但实际上，前列腺分泌物中所含活性物质不多，为误称。现证明，精液中前列腺素主要来自精囊，并且前列腺素是内分泌物质中的一大类，具有广泛而重要的生理作用。(1)对生殖系统作用作用于下丘脑的黄体生成素释放微素的神经内分泌细胞，增加黄体生成素释放激素的释放，再刺激垂体前叶黄体生成素和卵泡刺激素分泌，从而使睾丸激素分泌增加。前列腺素也能直接刺激睾丸间质细 胞分泌。可增加大鼠睾丸重量、核糖核酸含量、透明质酸酶活性和精子数量，增加精子活动。前列腺素维持雄性生殖器官平滑肌收缩，被认为与射精作用有关。精液中PG使子宫颈肌松弛，促进精子在雌性动物生殖道中运行，有利于受精。但大量前列腺素，对雄性生殖功能却有抑制作用。(2)对血管和支气管平滑肌的作用不同的前列腺索对血管平滑肌和支气管平滑肌的作用效应不同。前列腺索E和前列腺素F能使血管平滑肌松弛，从而减少血流的外周阻力，降低血压。对支气管平滑肌，前列腺素E能使之松弛，而前列腺素F则相反，是支气管收缩剂。( 3)对胃肠道的作用可引起平滑肌收缩，抑制胃酸分泌，防止强酸、强碱、无水酒精等对胃黏膜的侵蚀，具有细胞保护作用。对小肠、结肠、胰腺等也具有保护作用。还可刺激肠液和肝胆汁的分泌，以及胆囊肌收缩等。( 4)对神经系统作用前列腺素广泛分布于神经系统，对神经递质的释放和活性起调节作用，也有人认为，前列腺素本身即有神经递质作用。( 5 )对内分泌系统的作用通过影响内分泌细胞内环腺苷酸( CAMP )水平，来影响激素的合成与释放。如促使甲状腺素分泌和肾上腺皮质激素的合成。也可通过隆低靶器官的CAMP水平，从而减弱激素的作用。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

关于mRCC的前线疗法，EAU肾细胞癌最新指南指出：派姆单抗加阿昔替尼和纳武单抗加易普利姆玛是mRCC前线治疗的新护理标准。但对于纳武单抗加易普利姆玛或派姆单抗加阿昔替尼一线治疗难治性患者，目前尚缺乏相关随机研究数据，且可用的队列有限。 本文作者对不适合免疫治疗的患者进行了详细讨论，介绍了几种可行方案的适用条件，并强调了风险分层、多学科建议的引入，以及在做出决策之前评估患者接受免疫疗法的资格的重要性。以下为对Primo Lara教授报告的详细介绍。 Lara医生在演讲前首先强调了mRCC治疗的三个主要原则：1.目标是治愈或延长寿命。2.免疫疗法可提供获得治愈的最佳机会。3.血管生成在整个透明细胞RCC的自然病程中都是活跃的。 对于mRCC患者，Lara医生强调了一个决策树，该决策树根据多学科肿瘤委员会对患者的风险分层、主动监测的适用性以及减瘤手术的作用进行的评估所确定。在评估系统治疗选择时，最初的决策应基于患者是否有资格接受免疫疗法和检查点抑制剂治疗。患者的风险分层根据疾病风险类别确定。然后，Lara医生强调了Heng标准（IMDC风险分层）对于评估接受VEGF靶向治疗患者预后方面的价值。值得注意的是，低危患者的中位总生存期为37个月，中危患者为28个月，高危患者为9.4个月。然后，Lara医生回顾了最初制定治疗决策的过程中比较重要的几个步骤。 首先，Lara医生对适合接受主动监测的mRCC患者进行了评估。他重点介绍了Rini医生进行的一项II期研究的数据，该研究对22例无症状mRCC患者接受监测的时间进行了评估。中位至开始治疗（因出现症状发展）的时间为14.9个月。 然后，Lara医生讨论了减瘤性肾切除术的相关问题。他首先介绍了CARMENA试验的数据，该研究表明，在中危或高危mRCC患者中，单纯舒尼替尼并不劣于减瘤性肾切除术联合舒尼替尼。然而，在他看来，减瘤性肾切除术的候选患者资格应根据患者的个体疾病风险，并加入多学科肿瘤委员会的建议以进行确定。Lara医生认为，大多数疾病风险较低的患者，以及一些中危疾病风险患者仍是减瘤性肾切除术的候选患者。另外，那些肿瘤较大或有症状的患者，以及转移负荷较低的患者，仍是减瘤性肾切除术的首选候选患者。相反，许多中危患者以及几乎所有高危患者应首选系统疗法。 还可以考虑对mRCC患者进行转移灶切除术（Metastatasectomy）。但是，Lara医生提醒到，由于支持该方法的证据水平较为有限，因此应仅对经仔细筛选的患者进行转移灶切除术。最有可能从该手术中获益的患者包括身体状况良好、具有孤立性或寡转移性疾病、肾切除术后两年或更长时间内无疾病、无淋巴结受累以及仅肺部转移的患者。 在考虑系统治疗时，Lara医生强调了可考虑采用单药治疗的多个原因，包括治疗方案简单（simplicity）、成本更低（lower cost）、耐受性好（tolerability）、依从性好（adherence）以及药物之间相互作用更少（reduced drug-drug interactions）。早期，单药疗法一直是护理标准，经常使用的药物有血管生成抑制剂、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂和免疫治疗药物。后来，贝伐单抗联合干扰素是获得FDA批准的唯一联合疗法。但是，在过去的几年中，又有许多种联合治疗方案已被证明是有益的，其中大多数已获得FDA批准：纳武单抗+普利姆玛、派姆单抗+阿昔替尼、阿韦鲁单抗+阿昔替尼、乐伐替尼+依维莫司和卡博替尼+纳武单抗。且其中许多已成为护理标准。 Lara医生总结到，2020年mRCC患者一线治疗的护理标准以基于免疫疗法的联合治疗为中心，且应对大多数患者考虑采用这种方法。目前，已有I级证据支持使用免疫疗法-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合治疗（所有风险组中的派姆单抗-阿昔替尼；所有风险组中的阿韦鲁单抗-阿昔替尼；以及结果未定的纳武单抗-卡博替尼），以及两种免疫治疗药物的联合使用（中危和高危患者中的纳武单抗-易普利姆玛）。 但是，重要的是，要考虑那些不符合免疫治疗条件的患者，包括患有活动性自身免疫性疾病、有实体器官移植史、需要接受超生理剂量的皮质类固醇、接受慢性免疫抑制治疗的患者，以及具有特定偏好（例如拒绝静脉注射药物）的患者。 相反，Lara医生强调了可以考虑使用检查点抑制剂单药治疗的患者。尽管仅有较少患者符合此类别，但对于不符合包含血管内皮生长因子受体（VEGFR）-TKI的联合治疗条件或拒绝接受该治疗，或不愿意接受易普利姆玛的患者，可以考虑采用检查点抑制剂单药治疗。有关这种方法的初步数据表明，该方法的客观缓解率为34-36％，无进展生存期为7-8个月.然后，Lara医生讨论了高剂量白细胞介素- 2（IL2）单药治疗的问题。尽管在引入TKI之前，IL2是一种标准方法，但某些指南仍将其作为单一疗法的选择。Lara医生认为，几乎不考虑对患者使用这种方法，但考虑使用时，应仅对身体状况良好且终末器官功能正常的健壮患者使用，因为他们具有长期生存的潜力。但是，应该指出的是，这种方法需要住院护理，且可能会有较高的毒性。 此外，尽管mTOR单一疗法（和替西罗莫司）获得FDA批准可用于mRCC一线治疗，但是，Lara医生认为，有较少的理由支持将其用于一线治疗。 最后，Lara医生考虑了何时提供VEGFR-TKI单药治疗的问题。他着重介绍了四种情况：不符合免疫治疗条件的患者、拒绝接受免疫治疗的患者、对免疫治疗不耐受的患者，以及特定患者。这些特定患者包括仅有骨转移的患者、具有非透明细胞组织学的患者以及一些低危患者。对于低危疾病，CheckMate214试验表明，与纳武单抗联合易普利姆玛相比，接受舒尼替尼的患者具有更高的客观缓解率和更长的无进展生存期。同样，在KEYNOTE-426试验中，对于低危患者组，与舒尼替尼相比，派姆单抗联合阿昔替尼没有总生存获益或无进展生存获益。总之，Lara医生强调了风险分层、多学科建议的引入，以及在做出决策之前评估患者接受免疫疗法的资格的重要性。并指出，对于大多数患者，基于免疫治疗的联合疗法应被视为治疗标准，而单一疗法仅限于一小部分患者亚组，且这一小部分患者正在逐渐减少。讲者：Primo Lara，加州大学戴维斯分校综合癌症中心撰稿：Christopher J.D. Wallis，范德堡大学医学中心 文献信息：1.https://www.urotoday.com/conference-highlights/asco-virtual-2020/123758-frontline-therapy-for-mrcc-is-two-better-than-one.html

Introduction介绍肾结石是慢性肾病（CKD）的已知风险因素，但目前尚不清楚CKD如何影响与结石风险有关的尿液参数。本研究的目的是评估肾小球滤过率（GFR）下降与和肾结石相关的24小时尿液成分之间的关系。Materials and Methods材料和方法本研究为一项对接受24小时尿液分析的患者（n=2,057）进行的单中心回顾性研究。研究使用1年内首次24小时尿液分析中的血肌酐确定GFR估值，并按CKD分期对患者进行分层。还进行了方差分析和多变量线性回归，以评估GFR和尿液分析物之间的关系。Results结果在所有患者中，CKD I期、II期、IIIa期、IIIb期、IV期和V期患者分别有184（8.9％）、1,537（74.7％）、245（11.9％）、70（3.4％）、17（0.8％）和4（0.2％）例。分析24小时尿液成分发现，随着CKD分期升高，防止结晶形成的尿液参数变化包括钙和尿酸减少（p<0.001）。此外，有利于结晶形成的尿液参数变化包括柠檬酸盐和镁的减少（分别为p=0.002和p<0.001）。GFR升高，净效应是草酸钙和磷酸钙的过饱和的减少。线性回归分析表明，尿液中排出的钙、草酸盐、柠檬酸盐、尿酸、磷酸盐和氨随着GFR的降低而降低（所有p<0.05）。Conclusions结论CKD分期升高与尿分析物的变化有关，有些尿分析物变化可促进结石的形成，而有些尿分析物变化可抑制结石的形成，净效应是草酸钙和磷酸钙的过饱和减少。CKD分期升高的患者可能会获益于以增加尿液中柠檬酸盐为目标的药物治疗，而不是以降低尿液中钙或尿酸为目标的药物治疗。参考文献：Wilson Sui et al. Association of chronic kidney disease stage with 24-hour urine values among patients with nephrolithiasis. Journal of Endourology. Published Online:24 Jun 2020. DOI: 10.1089/end.2020.0403.

通俗地讲，前列腺的位置与比邻是这样的，我们拿一个大橘子和一个小橘子，用一根筷子从两个橘子中间将二者穿起来，大橘子就相当于膀胱，小橘子就相当于前列腺，筷子就是尿道，前列腺包绕着尿道，这就是为什么前列腺疾病非常容易影响排尿的原因。前列腺的另一个重要特点是其特有的“四通”结构，男性泌尿生殖系统是两套管道系统，兼生殖与排尿功能于一体，尿液从肾脏经输尿管流人膀胱，再经尿道穿过前列腺排出体外，泌尿系统与生殖系统的四通汇合点，就在前列腺部位，前列腺形成特有的四通解剖结构有重要临床意义。前列腺其前连接尿道、其后连接膀胱，左右分别通过射精管、输精管连接睾丸。我们都有这样的常识，水管子不容易坏，但是水龙头或水管的接头非常容易故障，这就不难理解为什么前列腺疾病如此高发啦。不论是泌尿系统或是生殖系统的疾病都可能影响前列腺的健康。前列腺的内部结构颇为神奇，正常人的前列腺有移行带和周围带构成，类似一个鸡蛋的蛋黄和蛋白，前列腺增生主要起源于移行带，而前列腺癌与前列腺炎主要发生于前列腺周围带。前列腺是男性生殖系统和泌尿系统的交汇点。膀胱收集了来自双肾的尿液，汇聚起来，然后向下通过尿道排出体外。而前列腺又刚好在膀胱的下方，与膀胱颈紧贴。因此，最开始部分的尿道是从前列腺中穿行而过的，被前列腺包绕的这段尿道称为“前列腺部尿道”，它起自膀胱颈，直达尿生殖膈，平均长度约为3厘米。这段尿道从底至尖贯穿整个前列腺，位于前列腺实质内，两端稍窄，中部增宽。在尿道前列腺部的后壁上，其正中线为一纵行的隆起，称为尿道嵴。尿道嵴的中部突起膨大成圆丘，称为精阜。精阜的中央有一圆形或细长的纵裂状小孔，叫前列腺囊。前列腺囊的下方为两个射精管开口之处。尿道嵴两侧的沟，称为前列腺窦，有许多前列腺排泄管的开口，前列腺波可由此排入尿道。前列腺部尿道有其自身的特点，我们可以形象地将前列腺两侧叶比喻为两扇门，那么前列腺中叶就是门槛，当门变窄了和(或)门槛高了，就会导致前列腺部尿道受到压迫，引起尿道狭窄，导致排尿功能障碍。老年人前列腺中叶和侧叶的腺体和结缔组织常增生,引起前列腺肥大，特别是围绕尿道周围的前列腺组织发生增生，导致尿道，受到压迫，造成排尿困难、尿频、夜尿增多等相关症状，严重时会发生尿猪留。前列腺发生炎症时，常常合并尿道前列腺部发炎。同样，尿道前列腺部的疾患也可影响前列腺。因此，前列腺和尿道无论在解剖上、生理上，还是在病理_上，都有密切的关系。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

长期以来，由于前列腺在人体的位置比较隐匿，其功能没有被完全认识而被忽视。近年来，随着人们对前列腺功能研究的深入，以及对生活质量要求的提高，才逐步认识到其重要性。前列腺的功能主要分为以下4个方面：(1)外分泌功能前列腺是男性最大的附属性腺，亦属人体外分泌腺之一。它可分泌前列腺液，是精液的重要组成成分，对精子正常的功能具有重要作用，对生育非常重要。前列腺液的分泌受雄性激素的调控。(2)内分泌功能前列腺可以分泌少量的前列腺素。前列腺素融入血液，血液像河流一样可以循环到达全身的器官和组织，对人体的生殖器官、支气管及血管平滑肌、胃肠道等具有重要的调节作用;此外，前列腺内含有丰富的5a-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮。双氢睾酮在良性前列腺增生症的发病过程中起重要作用。通过阻断5a-还原酶，可减少双氢睾酮的产生，从而使增生的前列腺组织感缩。(3 )控制排尿功能前列腺包绕尿道，与膀胱颈贴近，构成了近端尿道壁，其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部，参与构成尿道内括约肌。发生排尿冲动时，伴随着逼尿肌的收缩，内括约肌则松弛，使排尿顺利进行。(4)运输功能前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过，当射精时，前列腺和精囊腺的肌肉收缩，可将输精管和精囊腺中的内容物经射精管压人后尿道，进而排出体外。综上所述，前列腺有四项重要的功能，在人体内发挥了重要作用。参考文献：《前列腺疾病解读》主编：梁朝朝 夏术阶

摘要目的  探讨不同部位转移灶对转移性肾癌患者预后的预测价值，并对国际转移性肾细胞癌联合数据库（IMDC）评分进行改良及验证。方法  回顾性分析四川大学华西医院2009年1月至2019年12月218例接受系统治疗的转移性肾癌患者的病例资料，男156例（71.6%），女62例（28.4%）。平均年龄55.7（18～81）岁。体质指数（BMI）22.6（15.4～35.8）kg/m2。美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0～1分168例（77.1%）。194例（89.0%）接受原发灶根治性切除术。肾透明细胞癌176例（80.7%），非透明细胞癌42例（19.3%）。国际泌尿病理协会（ISUP）分级≥3级111例（50.9%），T分期＜T3期112例（51.4%）。转移部位为肺137例（62.8%），骨47例（26.1%）、淋巴结37例（17.0%）、肝23例（10.6%）、脑12例（5.5%）。患者IMDC评分低危26例（11.9%），中危126例（57.8%），高危37例（17.0%）。48例（22.0%）接受转移灶切除术，其中肺16例（33.3%），骨9例（18.8%），腹膜后6例（12.5%），脑6例（12.5%），淋巴结转移4例（8.3%），肝脏及腹腔各3例（6.3%），对侧肾上腺1例（2.1%）。分析不同部位转移灶对患者预后的影响，及其对IMDC评分系统预测能力的影响。将转移灶信息加入IMDC评分中，根据各指标与患者预后间相关性对其赋值，构建改良IMDC评分系统，通过C-指数验证改良IMDC评分系统的预测精度，并与原IMDC评分进行比较。结果  患者总体中位无疾病进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为13.0个月和33.0个月。生存分析显示仅有骨（P=0.004）、脑（P=0.042）及肝（P=0.046）转移与患者OS时间密切相关，将患者分为骨/脑/肝转移组82例（37.6%）和其他部位转移组136例（62.4%）。与其他部位转移组比较，骨/脑/肝转移组一线靶向药物治疗的肿瘤反应率较差[51.2%（44/84）与73.5%（100/134），P=0.004]。多因素分析结果显示，骨/脑/肝转移组的OS显著短于其他部位转移组（25.0个月与47.0个月，P=0.039）。在IMDC评分低危（30.0个月与62.0个月，P=0.036）、中危（31.0个月与48.0个月，P=0.048）、高危（7.0个月与18.0个月，P=0.037）患者中，骨/脑/肝转移组的OS显著短于其他部位转移组，提示合并骨/脑/肝转移对转移性肾癌患者预后具有预测作用。将合并骨/脑/肝转移加入IMDC评分系统中，构建改良IMDC评分。根据改良IMDC评分将患者分为低危组（0～1分）76例、中危组（2～4分）90例和高危组（≥5分）52例，3组的中位OS分别为62.0、31.0、17.0个月（P＜0.001）。改良IMDC评分和IMDC评分预测OS的C-指数分别为0.667和0.599，差异有统计学意义（P＜0.001）。结论  在转移性肾癌患者中，合并骨/脑/肝转移与较短的OS时间相关。在IMDC评分低、中、高危组患者中，合并骨/脑/肝与较差的预后相关。改良IMDC评分可显著提高对转移性肾癌患者预后的预测能力。肾细胞癌是泌尿系统常见恶性实体肿瘤之一。肾细胞癌恶性程度高、侵袭性强，且30%～40%的患者在初诊时即为转移性肾癌，患者整体预后较差。近年来，随着对肿瘤发生、发展机制研究的深入，各种新兴的抗肿瘤药物显著改善了转移性肾癌患者的预后。尽管近年来免疫检查点抑制剂对晚期/转移性肾癌系统化治疗格局形成了强有力的冲击，但以酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）为代表的靶向药物，如舒尼替尼、培唑帕尼等仍然是晚期/转移性肾癌一线治疗标准方案之一。国际转移性肾细胞癌联合数据库（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IDMC）评分是目前被广泛用于对转移性肾癌患者预后分组的模型，可准确预测接受靶向药物治疗的转移性肾癌患者的预后。IMDC评分根据患者卡氏体力评分（Karnofsky评分）、诊断到治疗时间是否＜1年，以及血红蛋白、中性粒细胞、血小板、血钙水平等6项指标，将转移性肾癌患者分为低危、中危、高危组，进而对其预后进行预测。然而，在IMDC评分的不同组别，尤其是在中危组中，患者的预后也存在很大的异质性，这表明IMDC评分仍有进一步改良的空间。肾癌可发生全身转移，常见的转移部位为肺、淋巴结、骨及肝。相关研究结果表明，合并特定部位如肝、骨或中枢神经系统等转移灶的患者，其总体生存期（overall survival，OS）会显著缩短。此结果提示转移灶可能是影响患者生存的重要因素，但目前尚缺乏国内相关研究数据。因此，本研究基于四川大学华西医院转移性肾癌数据库，通过分析不同部位转移灶对转移性肾癌患者预后的影响，分析不同转移病灶对IMDC评分系统预测效能的影响，探讨不同部位转移灶在晚期转移性肾癌患者预后预测中的临床价值。对象与方法一、一般资料回顾性分析四川大学华西医院晚期转移性肾癌数据库中2009年1月至2019年12月共218例患者的临床资料。男156例（71.6%），女62例（28.4%）。体质指数（body mass index，BMI）22.6（15.4～35.8）kg/m2。美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0～1分168例（77.1%）。194例（89.0%）接受原发灶根治性切除术。肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）176例（73.6%），非透明细胞癌（non-clear cell renal cell carcinoma，non-ccRCC）42例（26.4%）。国际泌尿病理协会（International Society of Urological Pathology，ISUP）分级≥3级111例（50.9%），T分期＜T3期112例（51.4%）。异时转移106例（48.6%）。转移部位为肺137例（62.8%），骨47例（21.6%）、淋巴结37例（17.0%）、肝23例（10.6%）、脑12例（5.5%）。患者IMDC评分低危（未合并危险因素）26例，中危（合并1～2个危险因素）126例，高危（合并≥3个危险因素）37例。48例（22.0%）接受转移灶切除术，其中肺16例（33.3%），骨9例（18.8%），腹膜后6例（12.5%），脑6例（12.5%），淋巴结转移4例（8.3%），肝及腹腔各3例（6.3%），对侧肾上腺1例（2.1%）。二、治疗及随访患者确诊为肾癌后，立即接受一线靶向药物治疗：舒尼替尼198例（90.8%），其中5例为接受一线细胞因子治疗不耐受，在1个月内换为舒尼替尼治疗；索拉非尼17例（7.8%）治疗；培唑帕尼2例（0.9%）；依维莫司1例（0.5%）。患者接受一线治疗后，开始规律随访，每3个月1次头胸腹部增强CT扫描，评价疾病控制情况；血常规、生化、甲状腺激素等相关实验室检查，以及系统性询问药物相关不良反应，评价用药期间安全性。118例（54.1%）因出现疾病控制不佳、用药期间发生严重不良反应（CTCAE 3～4级），接受二线药物治疗，包括：阿昔替尼87例（73.7%），舒尼替尼10例（8.5%），依维莫司3例（2.5%），索拉非尼3例（2.5%），培唑帕尼1例（0.9%）为，靶向药物联合免疫治疗14例（11.9%）。37例（31.3%）接受三线或多线药物治疗。三、临床结局指标根据RECIST 标准（1.1版）评估患者治疗情况，将肿瘤对药物治疗反应分为完全缓解（complete response，CR），部分缓解（partial response，PR），疾病稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progressive disease，PD），根据治疗反应情况计算肿瘤治疗的客观缓解率（objective response rate，ORR）（CR+PR）和疾病控制率（disease control rate，DCR）（CR+PR+SD）。患者无疾病进展生存期（progression-free survival，PFS）定义为开始接受系统治疗至疾病进展或观察截止点的时间，其中PFS1定义为一线药物治疗开始至第1次进展时间；PFS2定义为二线药物治疗开始至第1次进展时间。OS定义为从接受系统治疗至死亡或随访结束的时间。四、统计学方法采用SPSS 26.0和R（3.6.2）软件处理数据，GraphPad Prism 7软件绘图。连续性变量资料以Mean±SD表示，采用独立样本t检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。使用Kaplan-Meier进行不同组间生存资料单因素分析，将有统计学意义的变量纳入Cox多因素回归分析。采用多因素分析中与预后相关的因素构建改良IMDC模型。构建预测模型时，使用随机数字表法，将患者被分为测试组152例（70%）和验证组66例（30%）。利用测试组患者构建改良IMDC模型，然后利用验证组患者对新模型进行验证。各因素与预后间的相关性利用β相关性系数衡量，β相关性系数最小的因素赋值为1，根据患者所得总分及预后分为低危、中危、高危组。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果一、总体预后分析本研究218例的总体PFS为13.0个月。其中，ccRCC患者中位PFS为14.0个月，non-ccRCC患者中位PFS为9.0个月。单因素分析结果见表1，BMI（P=0.010）、是否行肾切除（P=0.047）、ISUP（P=0.012）、T分期（P=0.030）、ECOG评分（P=0.010）、IMDC分级（P=0.012）和是否为异时转移（P=0.049）与PFS有关。多因素分析结果见表2，ISUP分级（P=0.009）和ECOG评分（P=0.001）与患者PFS显著相关。转移灶部位与患者PFS无相关性（图1A）。218例的总体OS为33.0个月。其中，ccRCC患者中位OS为35.0个月，non-ccRCC患者中位OS为20.0个月。生存分析结果显示（表3），转移灶部位中，仅有肝转移（P=0.001）与患者PFS时间有关；另一方面，伴有骨（P=0.004）、肝（P=0.046）、脑（P=0.042）转移患者OS时间缩短，其他转移部位与患者OS无明显相关性，故在分析转移灶对预后的影响时，将患者分为骨/脑/肝转移组82例（37.6%）和其他部位转移组136例（62.4%）。生存分析结果显示，骨/脑/肝转移组总体OS短于其他脏器转移组（25.0个月与47.0个月，P=0.007）（图 1B）。多因素分析结果显示，骨/脑/肝转移与患者PFS无明显相关性（P=0.609），而与OS有明显相关性（P=0.039，表2）。二、治疗效果肿瘤治疗反应方面，骨/脑/肝转移组和其他部位转移组一线靶向药物治疗的疗效分别为CR 2例和4例，PR 11例和25例，SD 29例和71例，PD 40例和36例。骨/脑/肝转移组和其他部位转移组DCR分别为51.2%（44/84）和73.5%（100/134），差异有统计学意义（P=0.004）；ORR分别为15.5%（13/84）和21.6%（29/134），差异无统计学意义（P=0.261）。三、骨/脑/肝转移对不同IMDC分组患者预后的影响本研究IMDC低危、中危、高危组的中位PFS分别为16.0、12.0、6.0个月，差异有统计学意义（P=0.012）；中位OS分别为37.0、33.0、11.0个月，差异有统计学意义（P=0.001，图2）。在不同IMDC分组患者中，合并骨/脑/肝转移与合并其他部位转移患者的中位OS分别为，低危组30.0个月与62.0个月（P=0.036），中危组31.0个月与48.0个月（P=0.048），高危组7.0个月与18.0个月（P=0.037，图3）。四、改良IMDC评分的构建和验证在原有IMDC评分基础上加入骨/脑/肝转移变量，根据各变量与OS的相关性，对每个变量进行赋值（表4），构建改良IMDC评分（图4）。根据改良IMDC评分将患者分为3组：低危组（0～1分）76例（34.9%），中危组（2～4分）90例（41.4%），高危组（≥5分）52例（23.7%）。改良IMDC评分各组的生存曲线见图5，低危、中危、高危组中位OS分别为62.0（95%CI 34.1～89.0）个月、31.0（95%CI 23.0～39.0）个月、17.0（95%CI 11.9～22.1）个月，差异有统计学意义（P＜0.001）。相关性分析结果显示，改良IMDC评分和IMDC评分预测OS的C-指数分别为0.667和0.599，差异有统计学意义（P＜0.001）。讨论本研究结果显示，与合并其他部位转移灶的患者相比，合并骨、脑、肝转移灶的肾癌患者，对抗肿瘤药物治疗反应率低，且总体预后较差。此结果与既往相关研究结论相符，即合并特定部位转移的肾癌患者往往预后较差。McKay等发现合并骨转移灶的患者，PFS（5.1个月与6.7个月，P＜0.0008）和OS（13.2与20.2个月，P＜0.0001）较未合并骨转移的患者显著缩短；Shuch等[18]针对合并脑转移肾癌患者预后的研究结果表明，合并中枢神经系统转移往往也预示着不良的预后，对于一般情况较好的患者，推荐针对中枢神经系统转移灶的积极手术或放疗，可显著提高患者预后。Abdel-Rahman等利用SEER数据库，比较了合并不同转移灶的肾癌患者预后的差别，结果显示合并肝转移患者的预后显著差于合并其他部位转移的患者。与之相反，一些回顾性研究结果显示，相对于合并其他部位转移的患者，肾癌合并胰腺转移的患者预后较好。国内也有研究证据表明，合并肺转移或骨转移的患者，舒尼替尼治疗效果较差[19]。总之，转移部位，尤其是肝、骨及脑转移，对肾癌患者预后有较大影响。IMDC评分由Heng等于2009年提出后，逐渐成为临床医生预测转移性肾癌患者预后的常用方法。根据IMDC评分可以将转移性肾癌患者分为低危、中危、高危3组，进而对不同组别的患者制订相应的治疗方案。然而，越来越多的证据表明，现有的IMDC评分分组，尤其是中危组中，患者预后存在较大的异质性[13]，这说明现有的IMDC评分体系在评价转移性肾癌患者预后时仍存在一定的不足。许多研究尝试对IMDC评分进行改良，从而提高其对患者预后的预测能力。本研究结果显示，在不同IMDC分组中，合并骨/脑/肝转移的患者中位OS显著缩短。所以，我们认为骨/脑/肝转移也是影响转移性肾癌患者预后的重要因素。因此，我们将骨/脑/肝转移加入原有的IMDC评分系统中，并根据每个指标与患者OS的相关性，为每个指标赋值，构建了改良IMDC评分。改良IMDC评分系统与原IMDC评分相比，在患者具体分组方式上有所不同。对于仅合并有1项与预后相关性较弱的指标（如初诊到接受系统治疗时间＜1年、中性粒细胞水平升高、血小板水平升高）的患者，与未合并任何与预后相关指标的患者预后相近，均被分至低危组，而不是传统IMDC评分认为的中危组。同理，对于传统IMDC评分中危组的患者，如同时合并有Karnofsky评分＜80及贫血，其预后与高危组患者相近，在改良IMDC评分系统中被归为高危组。在对患者进行重新分组后，改良IMDC评分较传统IMDC评分而言，其对患者预后的预测精度有所提高，更能准确反映患者生存情况。总体而言，本研究尽管只纳入了单中心临床随访数据，样本数较少，但生存分析结果仍提示骨/脑/肝转移对肾癌患者预后的影响，且在不同的IMDC分组患者中，合并骨/脑/肝转移均与较短的OS时间相关。据此，我们将骨/脑/肝转移作为转移性肾癌患者预后的一个预测因素，加入IMDC评分中，形成了改良IMDC评分系统。相对于传统IMDC评分系统而言，改良评分系统对转移性肾癌患者的预后分组方式有所不同，且对预后预测效能有所提高。在转移性肾癌患者中，合并骨/脑/肝转移患者的预后往往较差。骨/脑/肝转移可作为预测转移性肾癌患者预后的参考指标，且再将其加入传统IMDC评分系统构建的改良IMDC评分可对转移性肾癌患者的预后做出更加精确的预测。肾细胞癌是泌尿系统常见恶性实体肿瘤之一[1-2]。肾细胞癌恶性程度高、侵袭性强，且30%～40%的患者在初诊时即为转移性肾癌[3-4]，患者整体预后较差。近年来，随着对肿瘤发生、发展机制研究的深入，各种新兴的抗肿瘤药物显著改善了转移性肾癌患者的预后。尽管近年来免疫检查点抑制剂对晚期/转移性肾癌系统化治疗格局形成了强有力的冲击[5-7]，但以酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）为代表的靶向药物，如舒尼替尼、培唑帕尼等仍然是晚期/转移性肾癌一线治疗标准方案之一[8-10]。国际转移性肾细胞癌联合数据库（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IDMC）评分[11]是目前被广泛用于对转移性肾癌患者预后分组的模型，可准确预测接受靶向药物治疗的转移性肾癌患者的预后。IMDC评分根据患者卡氏体力评分（Karnofsky评分）、诊断到治疗时间是否＜1年，以及血红蛋白、中性粒细胞、血小板、血钙水平等6项指标，将转移性肾癌患者分为低危、中危、高危组，进而对其预后进行预测。然而，在IMDC评分的不同组别，尤其是在中危组中，患者的预后也存在很大的异质性[12-13]，这表明IMDC评分仍有进一步改良的空间。肾癌可发生全身转移，常见的转移部位为肺、淋巴结、骨及肝。相关研究结果表明，合并特定部位如肝、骨或中枢神经系统等转移灶的患者，其总体生存期（overall survival，OS）会显著缩短[14-17]。此结果提示转移灶可能是影响患者生存的重要因素，但目前尚缺乏国内相关研究数据。因此，本研究基于四川大学华西医院转移性肾癌数据库，通过分析不同部位转移灶对转移性肾癌患者预后的影响，分析不同转移病灶对IMDC评分系统预测效能的影响，探讨不同部位转移灶在晚期转移性肾癌患者预后预测中的临床价值。原创声明《中华泌尿外科杂志》

弹性是人体组织的重要物理特性，人体不同组织之间弹性模量的差异程度明显大于其他物理模量(如×线吸收系数、MR弛豫时间等),正常组织与病理组织弹性存在着差异，因此无创检测组织弹性的方法具有重要意义。超声弹性成像的工作原理是基于前列腺癌组织较正常组织硬，即组织弹性差，而超声利用剪切波的原理对组织弹性能进行较好的评估，这是一种近年来用于临床的新型成像模式，它能反映生物组织的弹性信息，从而更清楚地显示定位病变及鉴别病变性质，对于疾病的诊断过程具有重要的参考价值.该理论最早于Ophir等在1991年提出, 2000年Pesavento等开发出实时弹性成像技术后,逐渐应用于前列腺、乳腺、甲状腺等多个实体肿瘤，取得了进一步的发展和成熟.2002年Cochlin等首次利用经直肠实时超声弹性成像技术(transrectal real-time tissue elastography, TRTE)诊断前列腺癌,结果显示与常规TRUS相比，TRTE的诊断敏感性相似但特异性更高，并且能检出不被TRUS诊断的前列腺癌，因此作者认为弹性成像技术是一项简单、有效地提高前列腺癌超声诊断准确性的方法。另一项纳入353例行10针系统穿刺活检患者的对照研究显示,普通灰阶超声引导组的敏感性为15.0%,低于弹性显像引导组的60.8%;而普通灰阶超声引导组的特异性达到92.3%,高于弹性显像引导组的68.4%,两组的阳性率分别为39.4%和51.1% (P=0.027),因此，弹性显像组的敏感性明显更高，特异性较差。亚组分析显示，弹性显像对于Gleason评分较高，侵犯包膜，体积较大的肿瘤敏感性较高.参考文献：《前列腺穿刺培训教材》孙颖浩等主编

我国前列腺癌发病率近年来呈逐渐增高的趋势,如何早期诊新PCa显得尤为重要。虽然新的肿瘤标记物和影像学手段在诊断PCa方面有着越来越高的敏感性和特异性,截至目前，病理学诊断仍是确诊PCa的金标准。经直肠超声(transrectal ultrasonography, TRUS)引导下10-12针系统穿刺是可疑PCa患者初次穿刺的首选，但常规系统穿刺法无法避免的存在一定的假阴性率,高达22%-47%的PCa在初次穿刺中被漏诊。 如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断是PCa早期诊断中面临的巨大挑战。PCa组织具有密度大、血供丰富、代谢旺盛等特点，可通过B超、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等手段对癌组织、增生前列腺组织和前列腺炎进行区分，靶向定位癌灶，进而在超声或者MRI实时引导下精确穿刺可疑灶。近年来，以超声增强造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺活检术在发现有临床意义PCa、避免过度诊断方面展现了明显的优势，其临床应用范围不断扩大。 MRI具有高软组织分辨、任意平面成像、功能成像等优点，是早期诊断PCa的重要方法。近年来, MR功能成像,包括扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)、动态对比增强MRI(dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI)和MR波谱成像(MR spectroscopy, MRS)已广泛应用于PCa的诊断,可对肿瘤进行检测、定位、分期和疗效监测等。 靶向穿刺的一方 面需要准确发现并定位病灶，另一方面是在已定位癌灶的基础上进行精准穿刺。超声增强造影和超声弹性成像可在发现癌灶的同时进行靶向穿刺，而MRI发现癌灶和穿刺癌灶常需分别进行,因此,在靶向穿刺癌灶时需同前期发现的肿瘤位置进行实时影像融合。目前，基于MRI的前列腺靶向穿刺方法主要包括三种:认知融合、MRI/TRUS融台、MRI/MRI融台，并由此衍生出不同的前列腺靶向穿刺技术。 1.认知融合 认知融合要求术者在操作之前仔细阅读MRI影像，熟悉可疑灶的空间定位，之后行TRUS引导的前列腺穿刺,其有效性尚存在争议。认知融合操作简便，但主观性强，取决于操作者的技能,效果不确切。 2. MRI/TRUS融合 MR|与超声实时融合技术最早应用在中枢神经系统, 2002年，Kaplan等首次报道了MRI与经直肠超声实时融合的前列腺靶向穿刺。MRI/TRUS融合技术结合了MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利。患者首先行多参数MRI检查，影像科医生标记可疑灶位置并对可疑灶危险程度进行PI-RADS评分，对评分为3- 5分的患者行前列腺靶向穿刺。靶向穿刺时首先将MRI DICOM格式文件载入影像融合系统，通过平面匹配、平面校准将经直肠超声影像与MRI影像实时融合起来,穿刺时通过MRI可疑灶位置定位起声影像靶点，进而进行精准穿刺。 MRI/TRUS融合前列腺靶向穿刺在显著提高穿刺阳性率的同时，能够增加发现有临床意义PCa的比例并避免发现无临床意义PCa,有效避免了过度珍断和治疗。MRI/TRUS融合操作便利，可以在门诊进行,目前其应用范围除PCa诊断外,还可用于PCa的动态监测和局灶性治疗间。 3.MRI/MRI融合 MRIMRI融合的靶向穿刺即在MRI直接引导下，将先前显示可疑癌灶的MRI与实时MRI融合起来,靶向穿刺可疑灶。其融合误差最小，精确性最高。MRI直接引导的靶向穿刺在提高穿刺阳性率的同时避免了高危前列腺癌的漏诊。但MRI实时引导前列腺靶向穿刺操作繁琐、费时，且价格昂贵，其推广难度较大。 靶向穿刺是利用影像学手段发现可疑病灶并在精确的引导下对目标区域进行的穿刺。前列腺靶向穿刺活检可提高穿刺阳性率、避免遗漏高级别PCa并减少发现无临床意义PCa,有效避免了过度诊断，其临床应用范围不断扩大。前列腺靶向穿刺的发展首先依赖于影像学的进步,高敏感性及特异性发现肿瘤并进行精确的空间定位是靶向穿刺的基础,靶向穿刺的推广同样需要影像融合技术的逐步完善。 参考文献：《前列腺穿刺培训教材》孙颖浩等主编

前列腺癌是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤。在欧洲,每年新发病例为、340,000例左右;在美国，每年约有1000,000例接受前列腺穿刺活检。绝大多数前列腺癌患者的确诊需要通过前列腺穿刺活检方法来定性。目前常用前列腺穿刺活检途径分为经直肠途径及经会阴途径，其中经直肠途径为近20多年来的主流方法。经会阴途径活检，曾经最早使用的方法，在1989年以后随着经直肠途径标准6点穿刺活检方法的问世而逐渐被淡忘。然而，近年来经直肠途径活检的弊端也逐渐体现出来:假阴性率偏高，前列腺前尖部的相对盲区,偏高的感染发生率。与此同时，经会阴途径活检则随着方法的改进,新设备的应用，其优势也逐渐引起人们的重视，再一次得到肯定。判断一种前列腺穿刺活检方法先进与否，主要从他的准确性、安全性、局限性以及能否和最新技术很好地兼容等方面考虑。本文就从以上各点就经会阴途径前列腺穿刺活检方法的再认识问题做一综述。| 一、经会阴途径前列腺穿刺活检的历史1922年，Barringer等，首次尝试直肠指诊引导下经会阴途径活检,仅一半患者取到前列腺组织。10多年后，Astraldi等尝试行直肠指诊引导下的经直肠途径活检。在这以后的数十年时间内，前列腺穿刺活检都没有影像技术引导，准确性差,阳性率低，更谈不上前列腺癌早期诊断。1963年，Takahashi等首次使用经直肠超声( Transrectal Ultrasound, TRUS)引导下前列腺穿刺活检,但当时的超声技术达不到医学诊断的要求。直到1989年，Hodge等发明了TRUS引导下的经直肠6点穿刺,伴随着TRUS设备的改善,从此经直肠途径前列腺穿刺活检成为主流。近10余年来，随着前列腺癌放射性粒子植入方法的广泛开展，人们尝试应用TRUS及定位模板引导下的经会阴途径活检，准确而安全,使得人们对经会阴途径活检重新认识。而近几年来，一项更为准确的方法:多参数MRI或MRI-TRUS融合靶向穿刺(通常为通过经会阴途径活检完成)的问世,即使使用较少的活检针数，也可以达到TRUS引导下的系统性穿刺活检-样的阳性率，被称为前列腺穿刺活检的金标准。 二、经会阴途径活检的准确性有关两种途径前列腺穿刺活检的阳性率问题一直是关注的热点。Vis等通过对40例前列腺癌根治术后标本，体外模拟经直肠和经会阴穿刺方法，证实经会阴途径阳性率(82.5%)高于经直肠途径(72.5%)。Emiliozzi等对107例患者同时行TRUS引导下的经会阴6点穿刺和经直肠6点穿刺,发现经会阴活检阳性率(38%)高于经直肠途径(32%)。提示经会阴途径活检在准确性上有优势。但也有不同结果，Abdollah等回顾性比较了332例经直肠途径和140例经会阴途径活检结果发现,两者阳性率分别为31 4%和25.7%, P=0.3,差异无显著性。这些结果至少说明经会阴途径的阳性率不低于经直肠途径。对于初次经直肠途径活检阴性的患者,部分需要行再次活检,可以选择经会阴或经直肠途径,此时经会阴途径活检更体现了他的优势。Djavan等对1051例PSA为4-10ng/ml,经直肠途径活检阴性患者,分别行1-4次的经直肠途径8针重复穿刺，阳性率分别为: 22%, 10%, 5%及4%。这些再次行经直肠途径活检阳性者主要为前列腺体积偏小者，且Gleason评分偏低临床分期早，有很大一部分为无临床意 义肿瘤(Clinically Insignificant Tumors)。而再次活检行经会阴途径活检，则结果和经直肠途径活检差别较大。Dimmen等报告的PSA升高，经直肠途径活检阴性者,再次活检改行经会阴途径,活检阳性率达55%,其中52.6%患者Gleason score≥7,为有临床意义肿瘤。这里提到的无临床意义肿瘤包括低危前列腺癌和极低危前列腺癌。低危前列腺癌为同时符合PSA<10ng/ml, Gleason评分≤6分, TNM分期≤T2a三个条件。极低危前列腺癌为同时符合Gleason评分≤6,阳性针数<3日任一针肿瘤范围<50%, PSA密度<0.15ng/ml/ml条件。根据尸检结果，前列腺癌病灶在前列腺前后半区的发生率基本相同。但是前列腺癌(经直肠途径活检确诊)根治术后病理结果却发现前半区肿痛远少于后半区。London大学医学院对547例前列腺癌(经直肠途径活检证实)根治术后标本，病理分析肿瘤分布发现前列腺前半区为21%,远少于后半区57%的发生率。这种差异的产生原因为经直肠途径活检时漏诊了较多的前半区肿瘤。国外有人将这种经直肠途径活检漏诊前列腺前半区肿瘤的现象称为前列腺前区肿瘤逃逸综合征(ProstaticEvasiveAnteriorTumor Syndrome, PEATS, PEAT综合征)。其特点为: PSA升高;经直肠途径活检阴性; MRI提示前尖部肿瘤;最后通过经会阴途径活检检出。这种PEAT综合征患者，即使没有MRI检查的提示，第二次活检采用经会阴途径,也可以发现很大一部分上一次经直肠途径漏诊的前列腺癌。Ong等对103例(中位PSA 9.6ng/ml) 初次经直肠途径活检阴性的患者再次行经会阴途径活检，阳性率36%, 81%为有临床意义肿瘤, 75%为位于前列腺前半区的肿瘤。Gershman等对2次以上经直肠途径活检阴性患者,再次经会阴途径活检，阳性率50%, 94%的肿瘤位于前列腺前尖部。可以认为,前列腺前半区,尤其为前尖部，为经直肠途径活检的相对盲区。而前列腺尖部为肿瘤的好发区域,肿瘤检出的意义更大。在前列腺穿刺活检病理和根治术后病理的一致性方面,经会阴途径饱和穿刺活检的病理结果令人满意。这种一致性对决定 患者是否行主动监测(无临床意义肿瘤)有重要意义。Crawford等分析25例模板引导下经会阴途径饱和穿刺活检(共1403针)而确诊的前列腺癌病例，比较其穿刺活检病理和之后根治术后的病理,并作三维重建。发现根治术后病理64个病灶，25个有临床意义。25% (18/64)为经会阴途径活检漏诊，但只有一个病灶有临床意义。说明模板引导下经会阴途径饱和穿刺活检很少漏诊有临床意义肿瘤。但经直肠途径活检结果则然，Merrick等对1311例经直肠途径活检证实的低危(n= 59)或极低危(n=72)前列腺癌，再次行经会阴涂径活检(41-78针)。两组发现无肿瘤、极低危或低危前列腺癌:低危组为32. 2%(19/59)，极低危组为83 3% (60/72)。说明根据经直肠途径活检结果来判断是否为无临床意义肿瘤即是否适合行主动监测尚有不足。三、经会阴途径活检的安全性前列腺穿刺活检的安全性主要从并发症的发生率及严重程度来分析。就安全性而言，经会阴途径活检最主要的优势在于其感染发生率尤其是脓毒血症发生率低,这和经会阴途径活检的无菌操作有关。经直肠途径术后感染住院率0-6.3%,其中72%因为脓毒血症。而经会阴途径因感染而住院发生率接近于0。Nam等报道经直肠途径活检术后30天死亡率0.09%,主要和脓毒血症有关，而经会阴途径感染性休克相关死亡率为0。说明经会阴途径活检对感染高危人群如严重糖尿病及炎性肠病者等有优势。直肠出血也是经直肠途径活检的常见并发症，占1.3-45%,严重者需要手术处理。为避免直肠出血,经直肠途径活检术前需要停用肝素和华法令等抗凝药及阿司匹林和波立维等抗血小板聚集药物。但由于前列腺穿刺活检患者多为高龄,心脑血管合并症常见，停用这些药物有诱发心脑血管意外的风险。而经会阴途径则不需要担心直肠出血问题,穿刺前不需要停用抗凝药物和抗血小板聚集药物,术前也不需要肠道准备。经会阴途径活检由于活检针经过前列腺尖部包膜时疼痛明显,术前需要麻醉准备,至少需要局麻。而经直肠途径活检可以不用麻醉，这在国内常见。这一点可能是经会阴途径活检的不足。但Kubo用视觉模拟评分法(VisualAnalogue Scale, VAS)比较局麻下行经会阴14针和经直肠12针前列腺穿剌活检的疼痛程度,两种途径无显著性差异。通常认为当穿剌活检针数多于18针时,需要行静脉全麻、硬膜外麻醉或腰麻。尿瀦留是经会阴途径活检的常见并发症,当穿刺针数多于50针时，尿猪留高达8-38%,发生率高于经直肠途径活检。但尿潴留多见不是经会阴途径本身的缺陷，和经会阴途径活检针数偏多有关。Hara等比较12针经会阴和12针经直肠两种不同途径的尿潴留发生率,分别为16%和2.5%，无显著性差异。即相同针数下,尿潴留发生率接近。血尿为经直肠途径活检常见并发症,高达49.6%,而经会阴途径由于穿刺针平行于尿道，血尿发生率偏低。部分患者在经会阴前列腺穿刺后出现勃起功能障碍,但多可在术后4-6周恢复到术前水平。穿刺术后短暂勃起功能障碍也见于经直肠途径活检。会阴部肿瘤种植少见，但如果出现肿瘤种植,意味着肿瘤预后很差。Mou|等统计了1975-1986年共2107例经会阴前列腺活检病例中，502例阳性, 1%(5/502)出现肿瘤会阴种植。这5例患者均在诊断时或诊断后16月内远处转移，并在36月内死亡。四、经会阴途径活检的局限性由于要使用截石位,操作较费时(平均35min) 。其次，模板引导下的经会阴途径穿刺通常需要前列腺癌近距离治疗配套设备,一定程度上限制其应用。再有,如前所述，由于会阴部疼痛敏感,术中至少需要局麻,最好全麻。在穿刺针数较多时，尿潴留发生率偏高。这些都是经会阴途径活检的不足。五、MRI在前列腺穿刺活检中的应用核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)用于前列腺癌的诊断已经30多年,其应用价值也越来越受到重视。近几年来，出现了多参数校磁共振成像(Multiparametric Magnetic Resonance Imaging, mpMRI）包括T1、T2加权成像(T2-weighted imaging, T2WI)、弥散加权成像(Diffusion weighted imaging, DWI)及动态增强成像(Dynarmic contrastenhanced, DCE)等。常用方法mpMRI-TRUS融合穿刺和mpMRI引导下实时前列腺穿刺活检(通常为经会阴途径完成)。Kasivisvanathan等对182例中位PSA值为6.7ng/ml者同时行mpMRI实时引导下的经会阴途径活检及模板引导下经会阴系统性活检，中位穿刺针数为5针的经会阴MRI引导下靶向穿刺活检和中位穿刺针数为30针的模板引导下经会阴途径活检的阳性率无显著性差异，且后者发现的无临床意义肿瘤比例(17.0%)远高于前者(9.3%)，P=0.024 。说明mpMRI实时引导下的经会阴途径精确,可以大大减少穿刺针数，减少穿刺并发症，并且可以减少无临床意义肿瘤的检出，减少过度诊断。而TRUS引导下活检漏诊的38% Gleason评分≥7和52% Gleason评分≥8的前列腺癌,可以通过MRI-TRUS融合穿剌活检发现，大大减少有临床意义肿瘤的漏诊。六、总结经会阴途径前列腺穿刺活检准确，体现在其穿刺活检阳性率高,尤其是对初次经直肠途径活检阴性患者,对前列腺前尖部肿瘤的检出有优势。安全性好,几乎无脓毒血症的发生,对于感染高危病例有优势。能和新的技术如mpMRI_TRUS融合穿刺和mpMRI引导下实时前列腺穿刺活检能很好地兼容。目前最优的穿刺活检方法尚不明确，但似乎更倾向于经会阴途径的mpMRI引导下的前列腺穿刺活检。相信经会阴途径前列腺穿刺活检会进一步得到肯定和推广。模板定位下经会阴前列腺分区穿刺活检提高活检准确性及增加肿瘤检出率是前列腺穿刺活检的改进目标。lgel等将会阴模板应用于重复穿刺活检的高危患者，并将检出率提高至43%,认为该方式能够增加安全性及准确性。Furuno等指出利用前列腺癌近距离放疗设备中的模版作引导，行前列腺穿刺活检，发现这种方法更为可靠。因其能控制穿刺针的方向，使穿刺点在前列腺内均匀分布.即使活检点数少,也有较高的阳性率。在此基础上作饱和穿刺活检，可以有效减少漏诊率。由于使用定位模板，穿刺针始终平行于直肠内超声探头并可全程监测针道及进针深度，避免了针尖偏移进入直肠导致污染的可能，操作更加安全易行。近距离治疗模板栅空间距为0.5 cm,饱和穿刺活检时针间距多为0.5cm,最多1.0 cm,加上活检针偏差约0.5 cm,活检时实际针间距一般不超过1.5 cm。因此，模板引导下饱和穿刺活检很少会漏掉1.5 cm以上的前列豫肿瘤,避免了以往穿刺过程中操作者在选取穿刺部位时产生的主观误差。使用定位模板控制进针间距及部位,结台术者对高危区域的判断，将操作者的主现经验及装置所提供的客观准确性相结合，最终提高穿刺准确性并提高活检阳性率。附:模板定位下经会阴前列腺分区穿刺活检操作流程1.术前准备①手术当天早晨需用开塞露通便②手术前一日及手术当日可正常饮食③手术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能及各项感染指标④签署前列腺穿刺活检知情同意书2.手术装置经会阴前列腺穿刺架、Siemens Adara SLC直肠双平面B超、会阴定位模板Bard MCI820活检枪。3.手术过程①患者取膀胱截石位,置入经直肠超声探头②将超声探头固定于经会阴前列腺穿刺架，并将穿刺架制动③常规消毒、铺巾④会阴部皮下及前列腺尖部包膜浸润麻醉⑤将与穿刺架匹配的定位模板置于穿刺架上,并将模板与患者会阴部贴近⑥利用活检枪在超声引导下通过定位模板行前列腺穿刺活检4.穿刺禁忌①发热②凝血功能差,严重血尿③严重尿路感染或急性前列腺炎、前列腺脓肿④严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病患者⑤髋关节病变无法采取截石位⑥既往接受Mile' s手术等无法置入经直肠超声探头5.术后注意事项①穿刺结束后休息半小时，确认无头晕、心慌等不适症状后再离院②穿刺后应多饮水，2周内忌辛辣刺激饮食,忌烟酒;如有便秘等情况应尽可能控制，防止大便干燥|起血尿③穿刺结束后会有不同程度的血尿，可持续- -周左右,较长者可间断出现约1个月。此时应多饮水，促进排尿即可。如血尿颜色较深或有血块等，可就近于急诊就诊进行治疗,如放置尿管进行冲洗或静脉输液治疗④穿刺结束后，应使用抗生素治疗，具体方式遵从医生安排(一般口服抗生素治疗3天),以及治疗前列腺增生药物1月,帮助预防性控制感染及缓解排尿症状⑤穿刺后2天可自行揭除会阴部敷料贴,然后可正常洗澡参考文献：《前列腺穿刺培训教材》孙颖浩等主编

一、术前准备1.知情同意应提前告知患者行TRUS前列腺穿刺活检术的必要性和风险，言语关心，帮助患者缓解紧张情绪，在了解病情的基础上签署知情同意书。2.抗凝药物术前行抗凝治疗(包括但不限于:华法林、肝素钠、NSAIDs及植物制剂)者应按药物半衰期提前停药直至凝血功能回复正常(国际凝血标准化比INR<1.5)。3.抗生素通常经会阴穿刺术前无需使用抗生素，而对于有体内有心脏瓣膜、人工关节等留置物的患者可考虑酌情预防性使用抗生素2-3日。4.清洁灌肠经会阴穿刺术前无需进行清洁灌肠。5.留置导尿患者一般无需进行留置导尿，甚至有研究发现少量的膀胱残余尿有利于穿刺的进行。个别患者在饱和穿刺后可能出现急性尿潴留，这时应进行留置导尿。二、穿刺步骤1.体位患者通常采用截石位，有利于患者会阴部的暴露和操作，特别是在进行彩色多普勒超声测定中有一定优势。可嘱患者自行用双手或使用宽胶布向头端牵拉阴囊及内容物帮助暴露会阴区。2.超声测量经直肠置入超声探头，进行前列腺径线测量。3.消毒铺巾消毒区域包括自肛门平面以上，会阴中心腱体表投影周围10cm范围，应注意最后消毒肛门周围，消毒完成后，铺有孔治疗巾。4.麻醉配置1%利多卡因20ml。使用10ml注射器在进针的通路上逐层注射10ml进行皮肤及皮下组织麻醉，再在TRUS引导下左右前列腺包膜外各注射5ml利多卡因，进行前列腺包膜外阻滞麻醉。5.穿刺在经直肠超声探头上安装穿刺支架，通常使用16G前列腺穿刺针，超声引导下进针直至前列腺包膜处发射，穿刺出组织后，置于纱布上并使用细胞染色剂对标本头端进行标识，每针组织单独装入含福尔马林的带编号的标本固定瓶中。6.结束穿刺完成后，再次消毒，加压包扎伤口，向患者及家属交代穿刺后的注意事项，并观察半小时，患者方可离开。参考文献：《前列腺穿刺培训教材》孙颖浩等主编