鄢丹桂

甲状腺结节是指在正常甲状腺内出现的细胞增生引起的肿块，其质地、形态以及血供情况与正常甲状腺不同，大约有80%以上的甲状腺结节是通过B超检查发现的。所有甲状腺结节中，只有5%左右的结节才是恶性肿瘤，另外95%的结节可以是退行性变、炎症、良性肿瘤、钙化、纤维疤痕组织、血肿、囊肿或结节性甲状腺肿。首先要看的就是结节内是否有钙化由于大约80%左右的恶性肿瘤内有钙化，而只有大约50%的良性结节内才有钙化，因此钙化是一个甲状腺癌的重要标识。当然，并非所有类型的钙化都提示甲状腺癌，这其中还可以细分为：1. 微钙化：表现为后方带或不带声影的点状强回声，大多为沙粒体或髓样癌内部淀粉沉积物继发的钙化和纤维化，在大约40%~60%的甲状腺癌内可有此表现；2. 边缘钙化：指的是位于甲状腺结节边缘部位的钙化，常见于结节性甲状腺肿，是良性结节的标志；3. 粗钙化和钙化斑：是指单个粗大钙化灶，且在钙化区域超声未显示甲状腺结节，常见于甲状腺良性病变，比如结节性甲状腺肿、甲亢等甲状腺弥漫性病变中。许多老年人的甲状腺内粗钙化、边缘钙化或钙化斑，大多是由于甲状腺组织退变、炎症以及营养不良造成的。其他一些结节特征1. 结节边界不清晰大约80%~90%的甲状腺恶性肿瘤的边界是不清或者欠清晰的，而大部分良性结节的边界都是非常清晰的，仅有15%左右边界不清的表现。2. 回声不均匀研究发现，>90%的恶性肿瘤的回声不均匀。虽然也有2/3的良性结节的回声不均，但一旦B超发现的结节回声均匀，基本上可以认为其恶性可能很小了。3. 囊性成分不均匀一般来说，囊性成分越多，良性结节的可能性越大。那些含纤维分隔的多房性囊性、呈“蜂窝状”图像的结节基本就可以肯定是良性结节了。而小的囊性结节内有强回声伴后方增强，即伴“彗星尾征”伪像的囊性结节也是良性结节的特征性表现。而囊实性成分混合的结节，尤其是囊壁有结节状隆起，囊壁厚度不均匀者都要高度怀疑恶性肿瘤的可能性了。4. 低回声结节几乎所有的恶性结节和大部分（约90%）的良性结节都是属于低回声结节，一旦发现结节内回声属于等回声或高回声的，基本可以看作良性结节处理了。5. 结节内血流表现各种良恶性结节内均会有血流表现，但恶性结节还是有其特异性的。一般恶性结节内的血流在彩色多普勒超声上显示为多血供型，而且结节内血流紊乱。结节性甲状腺肿的特点是可见血流在结节间穿行、绕行；而腺瘤的内部血流信号呈点状或条束状分布；当发现腺瘤周边血流信号较丰富时，一般提示是囊腺瘤。6. 颈部淋巴结肿大除了甲状腺结节本身的特征表现以外，颈部淋巴结也是一个非常重要的鉴别证据。一般来说，正常肿大的淋巴结在B超上表现为椭圆型，并可见淋巴门或脐结构。如果发现甲状腺结节同时伴有颈部淋巴结肿大，且肿大淋巴结的淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示此结节为恶性且已伴有淋巴结转移。需要指出的是，B超对颈部血管周围转移的淋巴结比较敏感，但对甲状腺周围转移的淋巴结（中央组淋巴结）不是很敏感，这可能与B超的工作原理有关。总结综合说来，如果发现一个甲状腺结节属于低回声实性结节伴微钙化、边界不清、回声不均匀、血流紊乱，则其为恶性结节的可能性将超过90%。如果同时发现颈部淋巴结肿大伴淋巴结构异常，则更应高度怀疑恶性肿瘤，必要时可以直接手术确诊。而发现的结节属于高回声、边界清晰、回声均匀、囊性成分较多且颈部淋巴结无异常时，其为良性结节的可能性也将超过九成。有文献报道，纯囊性结节和由多个小囊泡占据50% 以上结节体积、呈海绵状改变的结节中，几乎100%为良性。最后再提一点，甲状腺结节的良、恶性与结节的大小无直接关系。直径小于lcm甚至只有1~2mm的结节中，恶性并不少见。结节的良恶性也与结节是否可触及无关，是否可触及仅和结节生长的部位有关。虽然已有不少文献报道单发结节的恶性比例高于多发结节，但在临床上我们碰到的甲状腺癌中多发病灶的也不少见。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

最近发表于《Nature Communications》的一项研究通过基因组学方法，证明良性甲状腺结节和甲状腺癌在遗传进化上完全不相关，因此甲状腺癌不是由良性甲状腺结节转变而来。这项研究的第一作者是上海交通大学医学院附属瑞金医院叶蕾博士，通讯作者是宁光院士和王卫庆教授作者对伴有或不伴有甲状腺乳头状癌（PTC）的腺瘤样结节患者进行全外显子测序和/或转录组测序。结果显示，BRAF（22/32）体细胞突变仅在PTC中检测到，而SPOP（4/38），ZNF148（6/38）和EZH1（3/38）中的突变在腺瘤样结节中被大量发现。甲状腺癌与甲状腺良性结节中的基因突变对比（PTC：甲状腺乳头状癌；Benign-TB：良性结节合并乳头状癌；Benign-SB：单纯良性结节）在一个扩大的腺瘤样结节队列（n = 259）中，在24.3％患者中发现相互排斥的SPOPP94R、EZH1Q571R和ZNF148突变。腺瘤样结节与其伴发的PTC重合的突变非常少，基因表达模式也不同。PTC和伴发的良性结节之间共有的突变系统发育树分析揭示了PTC的演化过程与其相伴的良性结节无关。PTC、甲状腺正常组织和良性结节的系统发育树研究结果总结如下：甲状腺癌和良性甲状腺结节在遗传进化上完全不相关，甲状腺癌不是从良性结节演变而来。80%的甲状腺癌和24.3%的良性结节具有特殊的突变基因。绝大多数甲状腺乳头状癌突变基因数目较少，遗传进化上恶性程度较低。王卫庆教授通过媒体表示：“甲状腺癌的通路是正常组织演变到甲状腺癌，良性甲状腺结节是由正常组织演变到甲状腺结节，良性结节并不会转变为甲状腺癌。”目前甲状腺良性结节和甲状腺癌的鉴别主要依赖甲状腺B超，必要时进行细针穿刺检查，但仍有相当数量的结节难以鉴别。研究团队在新闻通稿中表示，根据这项研究的结果，“当良性甲状腺结节与甲状腺癌鉴别困难的时候，应该引入突变基因检测，以提高诊断的准确率，减少不必要的检查与治疗，尤其是手术”。这就意味着，良性甲状腺结节与甲状腺癌的诊断将从目前的形态学诊断进入分子诊断时代。最后，研究团队在新闻通稿中表示：此次研究也证实，与其他恶性肿瘤相比，绝大多数甲状腺乳头状癌突变基因数目较少，在遗传进化上讲恶性程度并不是很高。因此，甲状腺乳头状癌虽然名称中有一个“癌”字，但其在活性上均没有想象中的危险，患者不要过度恐慌，只要遵循正规医院医生的建议，适度治疗即可。参考文献Ye L, et al. The genetic landscape of benign thyroid nodules revealed by whole exome and transcriptome sequencing. Nat Commun. 2017 Jun 5;8:15533. 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

超声引导下经皮热消融是在超声引导监测下通过穿刺设备定位病灶产生热凝固坏死的微创治疗技术，根据热消融原理和设备不一样，可以分为射频消融、微波消融和激光消融。由于热消融技术可以有效减少甲状腺结节的体积（注意：结节大部分只能缩小，不能完全消失）、缓解相关症状并且避免手术创伤，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，开展最多的国家是韩国和意大利。中国医学科学院肿瘤医院头颈外科鄢丹桂 热消融技术在20多年前就是很成熟的一种技术，在肝癌治疗中应用较多，比较常规，本身不是一种新技术。中国国内目前有越来越多家单位采用热消融技术治疗甲状腺癌，实际上，热消融技术应用在甲状腺癌的治疗上有严格的适应症。 意大利版甲状腺结节消融的适应症 1 绝对适应症：（1）非功能性良性结节（体积大于20ml）出现局部症状或者影响外观，无法手术或者患者拒绝手术者，（2）自主功能性结节伴有甲亢或亚临床甲亢，手术和放射性碘治疗禁忌或者拒绝者，（3）不可手术及放射性碘治疗无效的复发性甲状腺癌的姑息治疗。 2、相对适应症（大部分赞同）： 非功能性良性结节出现局部症状或者影响外观（体积小于20ml）伴有早期局部不适，呈迅速增大。 3、相对适应症（少部分赞同）：联合低剂量放射性碘治疗治疗自主功能性甲状腺结节（体积大于20ml）改善局部症状。 4、禁忌症：（1）囊性甲状腺结节，经皮乙醇注射为首先治疗，（2）原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤，手术为标准治疗。 2012年韩国发表甲状腺结节射频消融治疗共识，推荐适应症如下 1、良性结节符合以下情况：（1）出现局部症状如颈部疼痛或不适、呼吸困难、异物感及咳嗽 （2）影响外观 （3）自主性功能性结节合并甲亢。 2、复发性甲状腺癌，患者有手术禁忌或者拒绝手术，同时提出甲状腺滤泡肿瘤和原发性甲状腺癌不推荐射频治疗。 两国推荐的适应症里中，均强调原发性甲状腺癌不推荐热消融治疗。目前甲状腺癌的最小治疗范围包括肿瘤及同侧腺体的切除，同时需要清扫同侧中央区淋巴结，这是消融治疗达不到的，甲状腺癌热消融治疗不符合肿瘤治疗的基本原则，不建议甲状腺癌采用热消融治疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

孕前和孕中发现甲状腺癌分别该怎么处理？甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万。甲状腺癌手术后TSH抑制疗法的血清TSH控制目标为：高危<0.1mIU/L，中危0.1~0.5mIU/L，低危0.5-2.0mIU/L。若低危甲癌未接受放射碘清甲，或者甲状腺球蛋白可以检测到者，控制目标是TSH 0.1~0.5mIU/L。妊娠期间甲状腺激素结合球蛋白、血HCG、肾脏灌注及清除率均有明显的增加，这些均对体内的甲状腺激素有重要的影响。因此，妊娠前后甲状腺癌患者的治疗方案的选择和调整相较于非妊娠人群有一定的不同之处。2孕前诊断甲状腺癌，如何处理？甲状腺癌患者妊娠前行 I131治疗对妊娠结局和后代都没有危险，不过应该在治疗6个月以后再选择怀孕，因为此时L-T4的替代量已经稳定。甲状腺癌患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。对于已经手术后的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减，具体方案为：孕1-3月 替代加9% ；4-6月加21%；7-9月加26%。定期检测血清TSH，每4w一次，直到妊娠20w。3孕中诊断甲状腺癌，如何处理？妊娠期间可做甲状腺细针穿刺检查妊娠期可疑恶性的甲状腺结节，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴转移，不提倡L-T4抑制治疗。因为妊娠期间分化型甲癌的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期间分化型甲癌的手术可推迟至产后进行。对于暂不手术的这些患者；每3个月复查B超以检测肿瘤的增长速度；给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L。如果甲状腺癌在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗。手术的时机应当选择在孕4-6月，此时手术母亲和胎儿风险减小。在甲状腺癌未能完成控制的患者中，血清TSH应保持低于0.1 mIU/L；在甲状腺癌已得到控制但仍高风险的患者中，TSH水平应当抑制在0.1-0.5 mIU/L；甲状腺癌控制并为低风险的患者，TSH控制在0.3-1.5 mIU/L。妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

前 言人类的甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。甲状腺控制使用能量的速度、制造蛋白质、调节身体对其他荷尔蒙的敏感性。1Neurology: 甲状腺功能也与老年痴呆症有关？近日，神经病学领域权威杂志《neurology》上发表研究文章旨在评估甲状腺功能与老年痴呆症、认知功能和亚临床脑血管病变的关系。该研究以鹿特丹研究（始于1997年）为基础，是一个前瞻性并以人群为基础的队列研究。研究者采用调整了年龄、性别、心血管疾病的危险因素与受教育程度的Cox模型评估促甲状腺激素（TSH）以及游离甲状腺素与痴呆的关联。甲状腺功能与认知测试分数和亚临床脑血管疾病（白质病变、中风和微出血）的关系通过线性或logistic回归分析进行评估。此外，研究者对性别进行了分层分析，以及对正常的甲状腺功能进行限定分析。研究者共纳入了9446名参与者，平均年龄为65岁。在随访期间（平均8年），601名参与者出现了老年痴呆症。在偏高和正常的甲状腺功能范围内，TSH水平越高与越低的痴呆风险相关（分别的风险比为0.90，95%可信区间为0.83–0.98；风险比为0.76，95%可信区间为0.64–0.91），并且这种相关性独立于心血管危险因素；此外，具有较高的游离甲状腺素的个体发生老年痴呆症的风险较高（风险比为1.04，95%可信区间为1.01–1.07）；TSH升高的老年妇女10年内发生老年痴呆症的绝对风险从15%降低到10%，并且较高的TSH水平与更好的全球认知评分相关（P=0.021）。另外，通过核磁共振发现甲状腺功能与亚临床血管性脑疾病不存在相关性。由此可见，升高或正常偏高的甲状腺功能与老年痴呆症的风险增加有关，而甲状腺功能与脑血管病不存在相关性，这表明甲状腺激素通过非血管途径可能导致老年痴呆症。2JCEM：亚临床甲状腺功能亢进症增加痴呆风险根据最近公布的调查结果显示，亚临床甲状腺功能亢进症的成年人，患痴呆症的风险增加；且患者的简易精神状态检查表（MMSE）评分也会随着时间的推移而迅速下降。来自瑞士伯尔尼大学医院的Nicolas Rodondi博士和同事对来自11项前瞻性队列研究、涉及16,805名参与者、中位随访时间44.4个月的数据进行了分析研究，探究痴呆和认知能力下降风险与亚临床甲状腺机能异常之间的关系。研究者称：我们的系统评价和荟萃分析表明，与老年痴呆症风险增高的因素是亚临床甲状腺功能亢进症，而不是亚临床甲状腺功能减退症。3JCEM：hCG+甲状腺功能，能否预测子痫前期风险？在怀孕期间，对甲状腺激素的需求有所增加。妊娠时产生的人绒毛膜促性腺激素（HCG）是甲状腺功能的重要生理刺激。已有研究表明，母亲T4浓度位于正常高限时，子痫前期风险也会变高。这项以人群为基础的前瞻性队列研究，检测了5146名孕妇的TSH、FT4、hCG或TPO-抗体水平。结果显示，高hCG+高甲状腺功能孕妇，与正常甲状腺功能的孕妇相比，子痫前期风险并没有变得更高；但是低hCG+高甲状腺功能孕妇，与正常甲状腺功能的孕妇相比，子痫前期风险高出3.4-11.1倍。这些风险估计在高BMI女性中被放大。低HCG+TSH抑制(<0.10 mU/L)的孕妇，子痫前期风险高出3.2-8.9倍。hCG与子痫前期无关；TPO抗体阳性的女性排除后，结果仍然相同。这项研究表明，与高hCG+高甲状腺功能孕妇相比，低hCG+高甲状腺功能孕妇有更高的子痫前期风险。因此，检测hCG可以帮助区分当下的稿甲状腺功能是生理上的还是病理上的，根据不同hCG浓度，还能判断孕妇子痫前期风险。4Circulation：甲状腺功能正常，游离甲状腺素偏高也会增加心源性猝死风险甲状腺功能与心血管疾病之间的关系已经众所周知，然而到目前为止还没有研究评估甲状腺功能是否是心源性猝死（SCD）的危险因素。因此，在一项基于人群的前瞻性队列研究中，研究人员探讨了甲状腺功能与SCD的关联。该研究的参与者来自鹿特丹研究，年龄≥45岁，研究人员测量了这些患者的促甲状腺激素或游离甲状腺素（FT4），并对其进行了临床随访。研究人员通过使用年龄和性别调整的Cox比例风险模型，评估了所有参与者促甲状腺激素和FT4与SCD之间的联系，同时也对甲状腺功能正常参与者（定义为：促甲状腺激素为0.4-4.0 mIU/L）进行了分析。额外的调整包括心血管危险因素，特别是高血压，血胆固醇，和吸烟。研究人员按年龄和性别对患者进行分层，通过排除异常FT4值的参与者（参考范围0.85-1.95ng/dL），只包括了已经确定SCD的参与者，研究人员进行了灵敏度分析作为结果。在一个竞争风险模型中，研究人员同时也将其他原因引起的死亡考虑在内，计算了绝对风险。该研究共包括10318名参与者，共有261例SCD事件（平均随访9.1年）。即使在甲状腺功能的正常范围内，更高水平的FT4也会增加SCD风险（FT4每增加1ng/dL风险比为2.28，95％置信区间，1.31-3.97）。通过年龄，性别分层后，敏感性分析并没有显著改变风险评估。随着FT4水平的增加，甲状腺功能正常的参与者SCD的绝对10年风险从1％增加至4％。即使在甲状腺功能正常的参与者中，更高水平的FT4也与SCD风险增加有关。5J Thromb Haemost：甲状腺功能和VTE复发风险间研究在瑞士进行的一项前瞻性队列研究的结果显示，亚临床甲状腺功能亢进症的老年患者，出现复发性静脉血栓栓塞（VTE）的风险较低。虽然甲状腺功能减退与VTE复发有关，但是没有达到统计学意义，不能说明血栓标志物的差异。老年患者常有VTE和亚临床甲状腺功能减退。虽然亚临床甲状腺功能障碍可能会增加血栓栓塞的风险，但在这方面缺乏前瞻性的数据。为此瑞士伯尔尼大学的Nicolas Rodondi博士和同事进行了一项研究，定义亚临床甲减为升高的促甲状腺激素（TSH）水平(4.5-19.99 mIU L-1)，定义亚临床甲亢为TSH小于0.45 mIU L-1，两种情况的游离甲状腺素水平正常。急性静脉血栓栓塞发生1年后，研究人员测量了甲状腺激素与血栓标志物。以采血后1年随访期间的VTE复发和整体死亡率作为主要终点。平均随访20.8 ± 9.1个月。6AACE 2016：左旋甲状腺素治疗甲状腺功能减退症或可改为每周一次用药左旋甲状腺素从从每日一次切换到每周一次（剂量为每日剂量的7倍量）可有效治疗女性的甲状腺功能减退症，实现甲状腺功能。古尔加翁公园医院的Satish C. Wasoori博士和同事对40名25-55岁长期甲状腺功能减退（至少5年）的女性进行了研究，这些患者目前服用每日剂量的左旋甲状腺素，评估切换到每周一次（剂量为每日剂量的7倍量）对甲状腺功能减退症的疗效。数据显示，1组患者的空腹TSH水平没有发生显著变化，一切保持正常。此外，在0天、84天和168天时的空腹总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、天门冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶或丙氨酸转移酶也没有显着差异。2组空腹TSH水平显著变化（0天，16.44?IU/L；84天，4.98?IU/L；168天，4.05?IU/L），三碘甲状腺原氨酸（0天，82.79 ng/dL；84天，97 ng/dL；168天，100.25 ng/dL）和甲状腺素（0天，8.05?IU/L；84天，8.92?IU/L；168天，9.03?IU/L）也变化明显。第68天，16名患者的甲状腺功能恢复正常；第168天，18名患者达到甲状腺机能正常 。代谢性疾病，如2型糖尿病、高血压和肥胖症可能是未能达到正常的原因。“我们的研究结果表明，每周一次的左旋甲状腺素替代治疗甲状腺功能减退症是安全有效的，“Wasoori 说，“在我们的研究中，青年和中年女性患者的耐受性很好，没有急诊治疗或甲状腺功能亢进症的症状。它可以成为年轻和中年女性甲状腺功能减退症的一线疗法。不过在未来还需要进一步的研究，包括大量的患者和更广泛的年龄组，以进一步验证该方法的有效性和安全性。”7ENDO 2016：甲状腺功能减退可能增加糖尿病风险这项基于人群的前瞻性队列研究，Chaker和同事对8452名≥45岁的成年人进行了一样研究，参与者平均年龄65岁，研究人员获取了甲功和血糖等数据，平均随访7.9年。随访期间有1100名参与者发展为前驱糖尿病，798名发展为糖尿病。校正基线年龄、性别、HDL胆固醇、血压和血糖等因素后，更高的促甲状腺激素（TSH）与更高的糖尿病风险相关(HR = 1.13; 95% CI, 1.08-1.18, per logTSH)，更高的游离甲状腺素水平与更低的糖尿病风险相关(HR = 0.96, CI, 0.93-0.99, per pmol/L)。就算在正常范围内，这种联系也存在(TSH, HR = 1.24; 95% CI, 1.06-1.45; 游离 T4, HR = 0.96; 95% CI, 0.93-0.99, per pmol/L)。正常范围内甲功最高值组与最低值组相比，前驱糖尿病进展为糖尿病的风险为1.4倍(P = .002)。Chaker说：“我们的结果表明，甲状腺激素在2型糖尿病的病理发展机制中有一定作用。不过我们还需要进一步了解和认识甲状腺激素与糖尿病的关系。”来源： 梅斯医学 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

作者：四川省人民医院主任医师 岳林先甲状腺TI-RADS国内争论多，分类较乱，据说美国也正在讨论，讨论稿即将面世。国内对美国的分类不以为然，我们较深入研究了分类，并在临床实践运用中逐渐有了较成熟的看法。希望同行们可以在文末与我一起讨论。近几年，甲状腺超声检查TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography）分类逐渐被超声界认识和采用，在运用过程中逐渐完善和统一。一、TI-RADS分类背景1. 甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确，被多个学会推荐位为最重要的检查。2. 甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。Park JY和Horvath E于2009年相继发表对甲状腺超声分类的论文，即：Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features（TI-RADS），首次对甲状腺超声诊断有了规范的指导性意见。他们依据的是美国放射协会(American College of Radiology，ACR)针对乳腺检查做出的规范，即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分类。Horvath将甲状腺结节分为1～6类， 1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类是经病理学确诊的恶性病变。这一分类与BI-RADS相似，得到大多数学者的认同，国内外最新论文基本采用这种分类方法。对TI-RADS分类具有特别贡献的是Kwak等在2011年报告了他们新的研究成果。该研究包括3414个患者的3674个甲状腺结节，在超声引导下作了穿刺活检（FNAB），其中1638个结节得到病理证实。TI-RADS分为1～5类，1类是阴性，恶性风险为0；2类是良性，恶性风险为0；3类可能良性，恶性风险1.7%；4类是可疑恶性，分成4a,4b和4c三种亚型，恶性风险分别是3.3%，9.2%和44.4%～72.4%；5类是高度提示恶性，恶性风险87.5%。甲状腺恶性结节的超声征象包括：实质性、低回声、显著低回声、微分叶或边缘不清、微钙化和结节纵径大于横径。一旦具有这些恶性征象，就判为4类，仅有一种恶性征象为4a，有两种征象为4b，有三种和四种征象为4c，有4种以上征象为5类。不具有以上任何一种恶性征象，但又不是典型的良性结节，这种不确定的结节归为3类。此研究完全基于二维声像图表现，没纳入彩色多普勒血流信号，也未涉及弹性成像和超声造影，从而简化了甲状腺的TI-RADS分类，使超声医师更容易掌握。Kwak等又于2013年报道了多中心研究成果，包括2000个甲状腺结节, 其中1268个良性结节，732个恶性结节，对二维声像图的恶性征象评分：最高为极低回声6分、边缘微分叶和毛刺5分，低回声和微钙化各为2分，纵横比和边界不清各为1分，内部结构和结节形态为0分（表1）。IJ. Fernández Sánchez 2014年发表他们的研究，追踪2003～2013年的7960个甲状腺结节，由具有5年～30年甲状腺诊断经验的超声医师评判。其中6127个结节经FNA、外科手术病理证实，部分病例至少追踪观察1年以上，依据Horvath的标准，得出的结果：TI-RADS分类的阳性预测值: T2/T3=0%，T4a=9.5%，T4b=48%，T4c=85%，T5=100%。Sánchez根据自己的研究，制出TI-RADS分类表并给出处理建议（见表2）。3. 国内现状：目前，国内超声界对甲状腺结节的分类仅在5类上统一，因为5类是典型的恶性结节，在1～4类上都不统一，尤其在TI-RADS 3类和4类的认识上。甲状腺的TI-RADS分类是源于乳腺的BI-RADS分类,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分为0～6类，0类为评估不完整，需结合其他检查；1类阴性；2类良性；3类可能良性；4类可疑恶性，4类又分成4a、4b和4c三个亚型；5类高度怀疑恶性；6类是经病理证实的恶性病变。近三年国内外大多数作者采用此方法对乳腺和甲状腺病变进行分类。二、TI-RADS分类的问题1. 分类不统一 ① 各家报道侧重点不同，但主要是用TI-RADS 2~5类鉴别甲状腺结节的良恶性，误以为TI-RADS仅是对甲状腺结节的分类；② 目前各家只在5、6类上统一，其他各类都有分歧，如1类，Park将囊性为主的结节归为1类，Horvath将桥本甲状腺炎归为1类，甚至将桥本甲状腺炎伴结节也列入1类，这是不恰当的。有文献报道，桥本甲状腺炎伴恶变高于正常甲状腺的6～10倍。③ 2类，Park将腺瘤样良性结节归入2类，Horvath和后期的多位作者将囊性和实性的典型良性结节也列入2类；④ 3类结节的共识是，倾向良性结节但是表现不特别典型，仅马步云等将3类分成3a和3b亚型；⑤ 可疑恶性结节进入4类成为共识，但是分类较乱，有单独4类，有4a和4b两个亚型，有4a、4b和4c三个亚型，目前比较认同的是将4类分成4a、4b和4c三个亚型。2. 对声像图判断的偏差 ① 微钙化：国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化；② 低回声和极低回声：恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例；③ 边缘毛刺微分叶：甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见；④ 形态不规则：恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。3. 新技术的评价 ① 彩色多普勒血流信号不建议纳入评判标准，因为甲状腺结节血流信号的多少与结节的良恶性关系不大，甚至干扰对结节的判断；② 甲状腺乳头状癌伴发纤维组织增生和钙化，干扰超声弹性成像对恶性结节的判断；③ 超声血管造影是显示组织微血管的血供，甲状腺乳头状癌占甲状腺恶性病变的95%左右，乳头状癌80%左右为乏血供表现低增强，有10%为高增强，髓样癌、低分化癌等都表现为等增强和高增强，良性增生性结节也是高增强。所以超声造影必须是在二维的基础上综合判断。4.甲状腺乳头状癌约50%发生引流淋巴结转移，转移淋巴结具有超声特征性，即等回声、微钙化、囊性变和血流信号丰富，是甲状腺癌的有力证据，但是多数作者未将淋巴结纳入TI-RADS分类评估，其原因是超声鉴别淋巴结性质困难，仅在最近Sánchez才将甲状腺癌伴淋巴结转移纳入5类。5. TI-RADS分类应该考虑以下因素 ① 桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎；② 不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存；③ 增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在；④ 增生结节伴恶变，等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类，等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。三、新的TI-RADS分类笔者认为，甲状腺结节的TI-RADS分类应该统一，避免学术上的一些无谓争论，影响超声结果的准确性。甲状腺的TI-RADS超声分类是源于ACR的乳腺分类方法，BI-RADS在上世纪90年代就开始讨论，2003年成为指南，经历大约30多年时间已基本成熟，被临床和影像广泛采用。在2013年的BI-RADS新版中，对超声声像图进行了详细阐述，特别列出0类的异常程度高于3类，各类的恶性风险分层见（表3）。甲状腺超声与乳腺超声的表现和解释类似，尤其是近3年文献TI-RADS和BI-RADS的分类几近雷同见（表4）。结合最近几年国内外各家文献和临床运用实际情况，以二维声像图表现为主提出新的分类，便于实际运用并与临床沟通。基于如下观点：① TI-RADS是甲状腺病变的超声声像图分类，而不是单指对结节的分类；② 只针对二维声像图，对良性和恶性结节超声特征进行归类，便于超声医师掌握；③ 不纳入血流信号、弹性成像和超声造影等信息，避免干扰TI-RADS分类的准确性，待成熟以后再进入评价。④ 影像学医师应注意，BI和TI-RADS分类仅是根据影像学的表现进行分类，在影像学的报告中不应出现0、1、6的分类。0类是有异常但影像学无异常发现，需要临床和病理证实；1类正常；6类是经病理已经证实为恶性，不要因为有了病理结果，就出6类的影像报告。新的TI-RADS分类解释如下：需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变，无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。新分类和处理意见（表5），图示见图1。0a.桥本甲状腺炎，0b.亚急性甲状腺炎；1a、1b.正常甲状腺；2a.单纯囊肿，2b.腺瘤；3a.结节性甲状腺肿，3b.腺瘤；4a-a.结节性甲状腺肿，4a-b.乳头状癌；4b.乳头状癌；4c-a.微小乳头状癌；5.乳头状癌；5*a.乳头状癌颈部淋巴结转移，5*b.颈部转移淋巴结伴囊性变（以上图例均为手术病理证实） 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

手术前1、完善相关化验检查，如查T3、T4，以排除甲状腺功能亢进。2、甲状腺手术体位是颈部垫高，头轻度后仰，很多病人不适应这个体位，术前要加强练习，尤其是伴有颈椎病的病人。手术前住院后即应进行头低肩高体位练习，锻炼颈部肌肉、韧带。方法是术前3天开始练习，将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，抬高床头5°～10°，时间由短到长，以无不适、能坚持2小时为宜。目的是减少术中的不适。需要注意的是，餐后2小时内应避免练习，防止发生呕吐。中国医学科学院肿瘤医院头颈外科鄢丹桂3、训练床上大小便及深呼吸。因为有些甲状腺手术后各种引流等会影响病人的活动，故需要在床上解决大小便问题。有效的深呼吸及适当咳嗽可减少术后并发症的发生，应先做预防练习。4、手术前的晚八点后不能进食，晚十点后不能进水，手术前6～8小时内禁食禁水，目的是为了防止在麻醉或手术过程中胃内食物返流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下。5、手术前一天晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用地西袢（安定）类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。6、进手术室前，要取下活动性假牙及松动的牙齿，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。眼镜、饰品等在进手术室前，交给亲属保管。7、要排空大小便进入手术室。手术后注意1、忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，保持开朗心情2、观察进食情况，注意有无呛咳3、术后2—3天可进半流食，若出现呛咳则暂停进食4、病情稳定后取半卧位。有利于呼吸和切口渗出物的引流。在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈总、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量。通常术后第二天即可这么做。伤口愈合（术后2—4天）后，可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，做颈部全关节活动（屈，过伸、侧方活动），每天练习。5、术后当天应卧床休息，少讲话，避免剧烈转动颈部，防止诱发伤口出血；术后第1天可离床活动，拔除伤口引流管后，可作颈部小幅度地活动，也可用手按摩松弛颈部，防止颈部肌疲劳。6、术后24小时内观察病人血压、脉搏、呼吸和体温变化，发现呼吸困难、喉头水肿、声带麻痹、窒息等，立即报告医生。7、观察伤口渗液和颈部肿胀情况，敷料浸湿应及时更换，发现颈部肿胀明显，立即报告医生处理。8、手术后应该明白自己的肿瘤的病理性质,手术的方式,切除的范围。9、注意甲状腺的功能,术后定期复查甲状腺功能，使其保持在一个合理范围。10、甲状腺癌要注意定期复查手术后饮食1、术后病人原则上给予高蛋白质、高热量和高维生素的营养膳食，如牛羊肉和瘦猪肉，鸡肉，鱼、虾、鸡蛋、排骨及豆制品。但如果颈部淋巴结清扫术中出现乳糜漏的话，需要低脂低蛋白饮食，必要时禁食。2、少食： 辛辣、煎炸食品。3、禁烟禁酒 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺癌甲状腺癌术后导致的甲减，由于摄碘和合成甲状腺激素的器官已不存在或功能丧失，患者需要接受甲状腺激素的替代治疗，因此食用加碘食盐或未加碘食盐对甲状腺无明显影响。如果为甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留，可以正常碘饮食，包括食用加碘食盐。近些年，虽然甲状腺癌发病率大幅上升 ，如果手术后行放射性碘清甲或清灶治疗，治疗前是需要低碘饮食的。 自身免疫甲状腺炎自身免疫甲状腺炎病理特点为淋巴细胞浸润，血清学标志物为甲状腺过氧化物酶抗体和/或甲状腺球蛋白抗体水平升高。桥本甲状腺炎是自身免疫甲状腺炎的主要类型。桥本甲状腺炎起病隐匿，进展缓慢，临床表现甲状腺肿、甲状腺功能可以是正常、亢进或减退 。有研究显示，碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，碘摄入量增加可以促进功能正常单纯甲状腺自身抗体阳性的患者发展为甲状腺功能异常。因此，建议甲状腺功能正常的自身免疫甲状腺炎患者适当限碘，可以食用加碘食盐，但适当限制海带、紫菜、海苔等富碘食物的摄入。甲状腺结节甲状腺结节分为良性和恶性两大类，女性和老年人多发。多数甲状腺结节病因不清。碘摄入量过多或不足都能使结节的患病率升高，所以要适碘饮食。如果是甲状腺结节有自主功能，导致了甲亢，要限制碘的摄入。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

新版WHO内分泌肿瘤分类于2017年6月出版，由Lloyd RV、Osamura RY、Kloppel G、Rosai J主编。新版最重要的进展在于甲状腺滤泡上皮细胞起源的高分化肿瘤、乳头和滤泡、良性和恶性分类的更新。新增加了一组交界性甲状腺滤泡性肿瘤。嗜酸细胞肿瘤从滤泡性肿瘤中剔除，成为一组独立的病变。低分化癌诊断标准进一步明确。间变和鳞状细胞癌之间的相关性、其它如涎腺、胸腺和其它腮弓衍生物罕见肿瘤等也有描述。新版WHO甲状腺肿瘤分类ICD-O编码滤泡性腺瘤8330/0透明变梁状肿瘤8336/1*其它包裹性滤泡性肿瘤 恶性潜能未定的滤泡性肿瘤(FT-UMP)8335/1* 恶性潜能未定的高分化肿瘤(WT-UMP)8348/1* 具有乳头状癌细胞核特点的非浸润甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）8349/1*甲状腺乳头状癌（PTC） 甲状腺乳头状癌8260/3 滤泡型乳头状癌8340/3 包裹型乳头状癌8343/3 微小乳头状癌8341/3 柱状细胞型8344/3 嗜酸细胞型8342/3甲状腺滤泡癌（FTC），非特指8330/3 滤泡癌，微小浸润型8335/3 滤泡癌，包裹型血管浸润型8339/3* 滤泡癌，广泛浸润型8330/3嗜酸细胞肿瘤 嗜酸细胞腺瘤8290/0 嗜酸细胞癌8290/3甲状腺低分化癌8337/3甲状腺未分化癌8020/3鳞状细胞癌8070/3甲状腺髓样癌8345/3混合性髓样-滤泡性癌8346/3粘液表皮样癌8430/3粘液表皮样癌伴嗜酸性粒细胞增多8430/3粘液癌8480/3异位胸腺瘤8580/3显示胸腺样分化的梭形细胞肿瘤8588/3甲状腺内胸腺癌8589/3副神经节瘤和间叶/平滑肌源性肿瘤副神经节瘤8693/3外周神经鞘瘤（PNSTs） 神经鞘瘤9560/0 恶性外周神经鞘瘤9540/3良性血管源性肿瘤 血管瘤9120/0 海绵状血管瘤9121/0 淋巴管瘤9170/0血管肉瘤9120/3平滑肌源性肿瘤 平滑肌瘤8890/0 平滑肌肉瘤8890/3孤立性纤维性肿瘤8815/1淋巴造血系统肿瘤 朗格汉斯细胞组织细胞增生症9751/3 Rosai-Dorfman病 滤泡树突状细胞肉瘤9758/3 甲状腺原发性淋巴瘤生殖细胞肿瘤 良性畸胎瘤（0级或1级）9080/0 未成熟畸胎瘤（2级）9080/1 恶性畸胎瘤（3级）9080/3继发性肿瘤注：ICD-O编码：形态学编码来源于国际疾病分类（ICD-O）（898A）。编码0代表良性肿瘤，1代表可疑、不确定或交界性肿瘤，2代表原位癌和上皮内肿瘤Ⅲ级，3代表恶性肿瘤。鉴于对疾病的最新理解，新版WHO进行了部分修订。*代表IARC/WHO协会新证实的形态学编码。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。甲状腺结节发现率受检查方法的影响，一般人群中通过触诊的检出率为3% -7%，高清晰甲状腺B型超声检发现甲状腺结节的患病率高达20%-70%。甲状腺结节中良性居多，恶性病变比例很少，只占其中的5%左右。病因甲状腺结节病因有多种，可分为良性和恶性两大类。1. 增生性结节性甲状腺肿各种原因，包括碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺素合成酶缺陷等，导致了甲状腺滤泡上皮细胞增生，结节形成。2. 肿瘤性结节甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hürthle 细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞肿瘤恶性肿瘤以及转移癌。3. 囊肿结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血导致囊肿形成。部分甲状腺癌，特别是乳头状癌也可发生囊性变。少数囊肿为先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余所致。4. 炎症性结节急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素（TSH）的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，是一种代偿性的作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对TSH敏感度不一样。如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性变等一系列病理变化，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲状腺内常可触到的肿块，一旦变成这样的胶体结节，就无法恢复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的结节。结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复杂的临床症状。辅助检查优先检查：1. 血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素所有甲状腺结节患者均应检测血清行血清TSH和甲状腺激素水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。即甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。2. 甲状腺自身抗体血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。85％以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高；但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。3. 甲状腺超声检查所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：① 纯囊性结节；② 由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：① 实性低回声结节；② 结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③ 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④ 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤ 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。值得注意的是，目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0 cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。可选检测：1. 甲状腺球蛋白（Tg）水平甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等。血清Tg对鉴别甲状腺结节的良恶性没有帮助。2. 血清降钙素水平有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。MRI和CT检查在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的I131显像检查和I131治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。甲状腺核素显像受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB）。直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺I131或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。细针穿刺抽吸活检（FNAB）术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65-98%），特异度为92%（72-100%），阳性预测率为75%（50-96%），假阴性率为5%（1-11%），假阳性率为5%（0-7%）。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。因此，术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：① 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；② 超声提示为纯囊性的结节；③ 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：① 超声提示结节有恶性征象；② 伴颈部淋巴结超声影像异常；③ 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④ 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤ 18F-FDG PET显像阳性；⑥ 伴血清Ct水平异常升高。与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。根据国际相关标准和国内相关报道，建议在判定FNAB结果方面采用以下分类。甲状腺癌分子标记物检测前瞻性研究证实：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer, PTC）的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。治疗多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）治疗，或者其他治疗手段。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

张永侠 张彬 张智慧 郭会芹 王勇 徐震纲 唐平章[摘要] 目的 探讨甲状腺细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration，FNA）检查的临床价值。方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2005年10月至2011年1月行甲状腺细针穿刺474例连续病例。B超引导下穿刺218例（46.0%），触诊穿刺256例（54.0%）。细胞学诊断结果分为六级：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。将其中157例手术患者术前细胞学诊断结果与术后组织病理学诊断结果进行比较。结果 157例手术治疗患者的甲状腺FNA各级结果中，恶性比例分别为：无法诊断2/7、良性16.7%（9/54）、不典型细胞3/9、滤泡样肿瘤1/3、可疑恶性83.3%（35/42）、恶性97.6%（41/42）。甲状腺细针穿刺鉴别甲状腺结节良恶性的敏感度为85.4%，特异度为86.9%。阳性预测值90.5%。结论 甲状腺细针穿刺细胞学诊断能够对甲状腺疾病提供较为准确的术前诊断。六级诊断方法有助于临床治疗方案的选择。北京大学肿瘤医院头颈外科张彬[关键词] 甲状腺结节；活组织检查，细针；外科学；诊断作者单位：100021 北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所头颈外科通信作者：张彬，Email：docbinzhang@hotmail.com甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration，FNA）是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外所有指南中均列为常规[1]。但国内由于医生观念陈旧、细胞病理学诊断的水平限制以及患者对于甲状腺结节过度担忧等原因，FNA开展很少，甲状腺结节诊断不清，从而导致过度治疗现象严重。现将中国医学科学院肿瘤医院头颈外科初步应用的经验报道如下，希望引起同行重视。资料与方法一、临床资料回顾性分析我院自2005年10月至2011年1月行甲状腺细针穿刺474例连续患者的临床及病理资料。其中男109例，女365例，男︰女=1︰3.4；年龄9～83岁，中位年龄49.0岁。穿刺方式：触诊下甲状腺穿刺256例（54.0%），超声引导下穿刺218例（46.0%）。二、设备 超声引导下FNA使用日本Aloka全数字化纯净声束成像平台的彩色多普勒超声诊断仪-prosound α10，高频探头型号为UST-5412（4～13 MHz 34 mm）。注射器及针头采用美国BD公司一次性使用塑料无菌5 ml注射器及22G针头（0.7 mm×38 mm）。液基细胞学检查细胞固定液为ThinPrep®CytoLyt®溶液，细胞收集管采用美国Midsci公司专用收集离心管。玻璃载玻片及95%酒精溶液则用于常规细胞涂片。其他用品还包括无菌换药包、无菌橡胶手套、1%利多卡因等。三、穿刺方法1.触诊穿刺方法：适用于可以明确触及或直径大于1.5 cm的实性结节或实性成分大于50%的囊实性结节[1]。穿刺过程如下：患者取仰卧体位肩下垫枕，头偏健侧。局部0.5%碘伏消毒，不做局麻。穿刺者左手固定结节，右手持针迅速经皮肤穿刺入结节。甲状腺无明显肿大时，穿刺针与皮肤角度约45°；明显肿大时可将进针角度放大。进针深度凭术者手感，针尖穿刺至肿物中心部位，助手辅助拉回针栓，造成3～4 ml左右负压。穿刺者将穿刺针于结节内反复抽吸5～10次后，拔出穿刺针。穿刺处贴无菌辅料，并嘱患者按压10 min。操作者将注射器内穿刺物直接推至载玻片、推膜、涂片、95%酒精迅速固定后行苏木素与伊红（HE）染色。2.超声引导穿刺方法（图1）：适应证如下 [1] ：①结节不可触及或直径小于1 cm；②囊实性结节，囊性成分＞50%；③结节位于甲状腺背面；④首次穿刺结果为无法诊断，需再次穿刺。体位同触诊穿刺，首先超声探查甲状腺，明确待穿刺的结节，以及结节的位置与深度。局部0.5%碘伏消毒，戴无菌手套，1%利多卡因局部麻醉。穿刺者左手持消毒后的超声探头，定位穿刺的结节。右手持针迅速经皮肤穿刺。进针角度与触诊穿刺相同。超声引导下将穿刺针刺入结节中心部位。余过程同触诊穿刺。穿刺成功后，将注射器内穿刺物直接洗入装有约25～30 ml的CytoLyt®溶液（美国Cytyc公司）的小瓶中。小瓶放入振荡器震荡15 min，600 r/min离心10 min（离心半径16cm）。弃上清，将沉淀物转入含20 ml PreservCyt液的小瓶内保存15 min。Thinprep2000®制片，95%酒精固定，常规HE染色，二甲苯透明树胶封片[2]。3.穿刺结果判定：依据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略[3]，将细胞学结果分为六个等级，分别为：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。判定FNA结果的金标准为术后常规组织病理学诊断结果，并将FNA结果与组织病理学结果进行比较。4.统计学处理：采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。采用多变量Logistic回归--偏最大似然估计前进法分析对诊断恶性结节有显著影响的变量（P＜0.05）。结 果474例病例中，无法诊断病例占13.1%（62/474），良性占50.8%（241/474），不典型细胞占7.2%（34/474），滤泡样肿瘤占1.5%（7/474），可疑恶性占10.5%（50/474），恶性占16.9%（80/474）。接受手术治疗病例共157例，其中经超声引导穿刺58例，触诊穿刺99例。前者中无法诊断6例（10.3%），后者无法诊断1例（1.0%）超声引导下甲状腺FNA诊断试验的敏感度和特异度分别为87.5%和85.0%；触诊下甲状腺FNA敏感度和特异度分别为84.2%和87.8%，分层卡方检验二者差异无统计学意义（P=0.975）。157例甲状腺FNA细胞学和组织病理学的结果比较见表1。术前超声检查对于判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为76.9%和77.3%，而甲状腺FNA判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为85.4%和86.9%，诊断符合率为86.0%，阳性预测值为90.5%，阴性预测值为80.3%（表2）。甲状腺FNA检查漏诊病例共13例，分别为微小乳头状癌5例（肿瘤直径均≤0.5 cm）、乳头状癌4例、淋巴瘤2例、滤泡样癌和转移性癌各1例。误诊病例共8例，分别为结节性甲状腺肿6例，腺瘤1例，朗格汉斯细胞组织增生症1例。表1 甲状腺结节细胞学和术后常规组织病理诊断结果比较（例）---------------细胞学诊断 例数 　 组织病理类型 结节性甲状腺肿 腺瘤 甲状腺炎a 乳头状癌 滤泡样癌 髓样癌 淋巴瘤未分化癌 其他 无法诊断 7 5 0 0 2 0 0 0 0 0良性 54 37 1 5 7 0 0 2 0 2b不典型细胞 9 3 1 2 2 0 0 0 0 1c滤泡样肿瘤 3 1 1 0 0 1 0 0 0 0可疑恶性 42 6 1 0 29 0 1 4 1 0恶性 42 0 0 0 31 1 4 1 4 1d 合计 157 51 4 7 72 2 5 7 5 4 注：a甲状腺炎包括亚急性肉芽肿性炎3例、慢性淋巴细胞性甲状腺炎2例及桥本氏甲状腺炎2例；b嗜酸细胞腺瘤1例及丛状神经鞘瘤1例； c转移性癌1 例；d朗格汉斯细胞组织增生症1例表2 术前超声及FNA诊断性试验四格表（例）彩超定性病理定性总计恶性良性阳性701585阴性215172总计9166157-------------FNA定性 病理结果 合计 恶性 良性 阳性 76 8 84阴性 13 53 66 合计 89 61 150 注：FNA阳性包括可疑恶性、恶性；阴性包括良性、不典型细胞及滤泡样肿瘤；不包括7例无法诊断病例157例术后病理共91例恶性患者，占术前甲状腺FNA不同诊断级别的比例分别为：无法诊断2/7，良性16.7%（9/54），不典型细胞3/9，滤泡样肿瘤1/3，可疑恶性83.3%（35/42）、恶性97.6%（41/42）。单因素分析对单因素分析对诊断甲状腺恶性结节有影响的变量包括：年龄、性别、穿刺结果、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平、结节大小、血流、钙化性质、囊实性以及结节的边界，其中性别、FNA结果、血流、钙化性质、囊实性以及结节边界对诊断甲状腺恶性结节有影响（P值均<0.001）。将单因素分析有意义的变量行多因素Logistic多元回归分析，结果显示对诊断甲状腺恶性结节有显著影响的变量包括：FNA结果、结节的血流、囊实性以及结节钙化的性质，见表3。FNA联合术前超声检查进行结节评估，可以明显提高术前诊断的准确性（表4）。如表4所示：FNA为良性并且超声检查没有发现微小钙化，并且结节为囊实性，其恶性比例为9.4%；如果FNA为良性，但是超声检查有恶性征象如微小钙化、血流、实性结节，结节的恶性比例就会升高：合并血流丰富为13.3%，合并实性结节为22.2%；如果FNA提示为可疑恶性并且超声检查发现微小钙化，那结节就有93.3%可能为恶性。表3 Logistic多因素分析结果------------临床变量 偏回归系数 标准误 统计量 P值 OR值 95%CI 赋值说明 FNA（1） -0.024 0.825 0.001 0.977 0.976 0.194～4.918 无法诊断、不典型细胞滤泡样肿瘤=1FNA（2） 2.993 0.646 21.449 0.000 19.944 5.620～70.777 可疑恶性、恶性=2血流 1.651 0.597 7.641 0.006 5.210 1.617～16.791 无血流或环绕血流=0，中心血流、血流丰富=1钙化 3.776 1.345 7.889 0.005 43.656 3.130～608.851无钙化、斑片状或大片状=0、点状钙化=1囊实性 1.663 0.680 5.976 0.015 5.273 1.390～19.997 囊性或囊实性=0、实性=1 注：FNA（1）：无法诊断、不典型细胞或滤泡样肿瘤；FNA（2）：可疑恶性及恶性表4 FNA联合超声检查诊断结果（例次）--------------FNA+超声检查征象 病理结果 恶性比例（%） 恶性 良性 良性+无微小钙化+囊实性 3 29 9.4良性+微小钙化 1 2 1/3良性+血流丰富 2 13 2/15良性+实性结节 4 14 4/18可疑恶性+实性结节 31 5 86.1可疑恶性+微小钙化 14 1 14/15可疑恶性+血流丰富 25 2 25/27 手术治疗157例患者中，共有135例行术中冰冻病理检查，其诊断甲状腺结节敏感性和特异性分别为95.8%和98.4%。漏诊3例术中冰冻病理均诊断结节性甲状腺肿伴囊性变，而术后组织病理分别诊断为结节性甲状腺肿局灶恶变滤泡性乳头状癌、直径0.1 cm的微小乳头状癌以及高分化乳头状癌。误诊的1例患者术中冰冻病理诊断为恶性肿瘤（淋巴瘤？髓样癌？），术后病理证实为朗格汉斯细胞组织增生症。讨 论甲状腺结节是一种临床十分常见的疾病。借助高分辨超声检查，正常人群的甲状腺结节检出率高达13%～67%[4]。绝大多数甲状腺结节是良性病变，只有约5%～15%是恶性肿瘤[5]。无症状的良性结节不需要手术治疗[6]。因此，临床上如何准确地鉴别甲状腺结节的良恶性就显得尤为重要[6]。2009年美国甲状腺协会发布了《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第3版）》（以下简称2009 ATA指南），其中明确指出FNA是术前评价甲状腺结节最准确及性价比最高的诊断方法（建议等级为A级）[1]。 多数文献报道甲状腺FNA敏感度65%～98%（中位数83%），特异度72%～100%（中位数92%）[7]。FNA细胞学诊断与组织病理学诊断偏差大约为15%[3]。本组病例甲状腺FNA敏感度为85.4%，特异度为86.9%，细胞学诊断与组织病理学诊断偏差为14%，均与文献报道相符合。作为筛查肿瘤的诊断性试验，敏感度尤为重要。本组13例漏诊病例，但其中有病理诊断较困难的淋巴瘤和滤泡样癌3例，转移性癌1例，直径≤0.5 cm微小乳头状癌5例。诊断滤泡样癌主要取决于包膜及血管侵袭，需要依靠组织病理学诊断；淋巴瘤无法单纯依靠细胞学诊断；对于微小乳头状癌，“2009ATA指南”明确指出甲状腺结节≤0.5 cm时即使超声检查提示恶性征象也可不予甲状腺FNA评估，其原因与微小乳头状癌的预后好相关。Noguchi等[8]报道2070例微小乳头状癌患者，直径≤0.5 cm微小乳头状癌35年局部复发率仅3.6%，而直径0.6～1.0 cm微小乳头状癌35年局部复发率也只有13.2%，总的20年生存率可达99.4%。本组采取超声引导与触诊两种方法进行甲状腺FNA。虽然两种方法的敏感度和特异度经分层卡方检验比较差异无统计学意义，但考虑两种检查方法的适应证不同，超声引导穿刺病例多为甲状腺结节小于1 cm、结节性质为囊实性结节（囊性成分大于50%）或结节位于甲状腺背面，这些因素均会增加穿刺的难度，因此目前普遍认为超声引导甲状腺FNA较触诊下甲状腺FNA更为准确[9,10]。超声不仅可准确引导穿刺，FNA联合超声征象（微小钙化、血流丰富及实性结节）还可明显提高术前诊断的准确性。本组数据显示，术前超声检查对于判断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度分别为76.9%和77.3%，较甲状腺FNA检查略差。但FNA联合超声征象进行结节评估明显提高术前诊断的准确性。 目前，对于如何依据甲状腺FNA分级诊断结果来处理甲状腺结节仍存争议[1，5]。国外多数指南建议[1，11]，对于初次甲状腺FNA无法诊断的病例，建议再次行甲状腺FNA检查，并强调行超声引导下FNA。其原因为再次穿刺病例中有83%病例可以明确诊断，且有8.5%为恶性。但结合国内情况，建议初次甲状腺FNA诊断结果为无法诊断时，应结合超声检查结果，如存在沙砾样钙化、低回声实性结节、丰富血流、边界不清、轴位观结节的长宽比大于1等恶性征象，均建议行手术治疗。如无恶性征象，且不伴随临床症状，可随诊观察6～12个月后再次行超声及甲状腺FNA评估。本组共62例无法诊断病例，其中临床随诊55例，手术治疗7例，7例中术前超声考虑为恶性2例，良性5例，术后病理证实恶性比例为2/7，与Chow等[11]报道的37.0%（10/27）相近。对于甲状腺FNA诊断为良性病例，绝大多数学者建议临床随诊（2009ATA指南建议等级：A级）。本组中187例（77.6%）良性病例选择了临床随诊。选择手术治疗54例术后病理证实9例（16.7%）为恶性，其中微小癌5例和淋巴瘤2例。漏诊的5例微小癌的结节直径均≤0.5 cm，虽漏诊但不影响预后[8]。因此，本组经甲状腺FNA联合超声检查，可能影响预后的3例漏诊病例约占5.56%（3/54），与国外相关文献报道漏诊率1%～11%相一致[7]。 临床上认为不典型细胞为甲状腺良性病变，但不能完全排除滤泡样肿瘤及甲状腺乳头状癌可能，多数文献报道其恶性比例为5%～10%[12]。本组病例中FNA结果为不典型细胞的恶性比例为3/9。Baloch等[13]报道194例FNA穿刺为不典型细胞病例，其恶性比例为48%；经再次穿刺，约77%病例可以明确诊断。因此，对于FNA提示伴有不典型细胞，建议结合超声检查结果，如伴有沙砾样钙化、低回声实性结节、丰富血流、边界不清、轴位观结节的长宽比大于1等恶性征象，可行手术治疗；如无恶性征象，且无临床症状，可随诊观察，6～12个月后再次行超声及甲状腺FNA评估。 FNA提示为滤泡样肿瘤病例占恶性肿瘤的20%～60%[13-16]，且滤泡样肿瘤术前超声检查和临床体检均无法提示肿瘤性质[16]。因此，多数临床指南建议FNA结果为滤泡样肿瘤时应行手术治疗，手术方式可行一侧腺叶或一侧腺叶及峡部切除。通常将术中切除肿物行冰冻检查，但对于术中快速冰冻病理检查是否能鉴别肿瘤的良恶性仍有争议，多数学者认为术中快速冰冻无法区分滤泡癌和滤泡性腺瘤[12]。本组手术患者中，滤泡样肿瘤仅有3例，其中2例术中冰冻良性，术后病理诊断1例为结节性甲状腺肿，另一例为甲状腺腺瘤，1例恶性送检的颈部淋巴结诊断为甲状腺癌转移，最后组织病理证实为滤泡癌。对于甲状腺FNA细胞学结果为可疑恶性及恶性病例均应行手术治疗（2009ATA指南建议等级：A级）。本组FNA结果为可疑恶性50例，84.0%（42/50）病例行手术治疗，术后组织病理确定恶性占83.3%（35/42），与Yang等[3]报道相一致。对于FNA诊断为恶性甲状腺结节，其恶性比例为97.6%。本组FNA结果恶性的42例患者中，41例术后病理为恶性，只有1例误诊，后经组织病理及免疫组织化学检查确诊为极为少见的朗格汉斯细胞组织增生症。该误诊病例术中冰冻病理亦误诊为甲状腺未分化癌，不除外淋巴瘤。而本组术中冰冻病理检查诊断甲状腺结节敏感性为95.8%。因此，甲状腺结节术前经FNA细胞学证实为恶性，术中不一定行冰冻病理检查[17]。甲状腺FNA是否会导致肿瘤种植一直是临床医生及患者最为关心的问题。细针穿刺的针头规格在22G与27G之间，对应的内直径为0.7 mm和0.4 mm，明显降低了种植的风险。文献报道中，美国1年行甲状腺FNA检查患者达28.8万例，截止2010年1月，报道甲状腺FNA导致肿瘤种植的累计19例[18]，且有报道称经皮腹腔FNA引起肿瘤种植的可能性为3/10万～9/10万[19]。由此可见，甲状腺FNA是安全可行。综上所述，甲状腺FNA细胞学检查能够对甲状腺结节提供相对准确的术前诊断，六级诊断方法有助于临床治疗方案的选择。通过此检查，大多良性结节病例可避免手术。且FNA联合超声可进一步提高术前诊断准确率。参考文献[1] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. 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超过三分之一的甲状腺癌患者年龄 <45 岁，而且四分之三的甲状腺癌患者是女性，因此对很多甲状腺癌患者来说，怀孕计划十分重要。女性甲状腺癌患者备孕必须考虑到的因素包括孕期癌症病情发生进展的风险、治疗的最佳时机以及治疗对母亲和胎儿产生的危险。美国密歇根大学的 Haymart 教授和波士顿医学院的 Pearce 教授对女性甲状腺癌患者备孕的相关问题进行了综述，发表于 Thyroid 杂志。怀孕会导致甲状腺癌进展吗？甲状腺癌是产后第一年最常见的两种肿瘤之一，高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长，因此之前认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。先前的研究证实一小部分甲状腺癌患者在怀孕期间病情发生了进展。但是，斯隆 - 凯特琳癌症中心的 Rakhlin 等发表在 Thyroid 杂志上的研究显示，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶，大多数年龄 <45 岁的甲状腺癌患者的远期预后也非常好。通常来说，年龄 <45 岁的甲状腺癌患者的 10 年疾病相关生存率是 97%-100%。因此，对于绝大多数甲状腺癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生影响。甲状腺癌患者孕期如何制订治疗方案？新诊断的分化型甲状腺癌的标准治疗是手术，其次考虑放射性碘疗法和甲状腺激素抑制疗法。研究显示，如果在怀孕期间进行甲状腺手术，手术并发症的发生风险很高。手术也会使孕早期发生流产和胎儿器官发育异常，以及孕晚期发生早产的风险增加。因此，最好在怀孕前进行甲状腺手术。如果在怀孕期间被诊断患有甲状腺癌，则可以推迟手术一直到产后。近期的研究显示，如果孕期发现患有乳头状微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小发生增大，而没有一名患者发生淋巴结转移。所有患者在甲状腺全切除术后均需要甲状腺激素替代治疗，10%-50% 的患者在甲状腺腺叶切除术后需要甲状腺激素替代治疗，大多数甲状腺癌女性患者需要在怀孕前和怀孕期间接受甲状腺激素替代治疗。大多数甲状腺癌患者在怀孕时所需的左旋甲状腺素剂量会增加近 30%。为了获得对胎儿和母亲最有利的效果，对于甲状腺功能减退的患者， TSH 控制目标是 <2.5 mIU/L；对于甲状腺癌患者，TSH 控制目标值会更低。根据最新的美国甲状腺病学会指南，很多低风险甲状腺癌患者可以不考虑放射性碘治疗。对于适用放射性碘治疗的患者而言，放射性碘治疗在怀孕期间是禁忌开展的；并且建议在放射性碘治疗结束后至少 6 个月后再怀孕。推迟 6 个月怀孕是考虑到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲状腺激素水平恢复正常。另外，只要孕前 TSH 水平处于可接受的范围内，不需要因为左旋甲状腺素剂量调整而推迟怀孕。此外，亚临床甲亢作为一些甲状腺癌女性患者的治疗目标，不会对孕期的母亲或胎儿产生有害影响。临床医生应当如何把握女性甲状腺癌患者备孕问题？考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好，且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险，以及女性一生中的怀孕时期有限，所以不应该完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。当对育龄甲状腺癌女性患者进行治疗时，应当考虑患者的个人生活目标，进而确定治疗的最佳时机以及初始治疗后的怀孕计划。对绝大多数甲状腺癌患者来说，甲状腺癌的诊断和治疗不应该彻底改变人生规划，包括怀孕计划。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

碘是合成甲状腺激素的原料之一。甲状腺滤泡细胞通过钠/ 碘转运体(NIS)摄取碘，甲状腺具有高选择性摄取131碘的能力。 131碘治疗可使功能亢进的甲状腺组织受到β射线的照射，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素的合成分泌减少，甲状腺体积也随之缩小,从而达到治疗甲亢的目的。131碘也是分化型甲状腺癌（DTC）术后治疗的主要手段之一。131碘治疗DTC一是采用131碘清除术后残留的甲状腺组织，称为清甲；一是采用131碘清除手术不能切除的DTC转移灶，称为清灶。患者服131碘后，药物经过肠道、泌尿道排出体外，对周边环境及人群的影响不仅包括131碘本身释放出来的γ射线电离辐射，还包括γ射线与空气发生电离产生的 X射线以及排泄物对周围环境的污染。因此必须对131碘治疗后的患者进行一定时间的隔离。根据相关法规，131碘单次治疗剂量超过400 MBq（约10.81mCi），就应为患者建立辐射隔离区，辐射隔离的时间至少不低于48 小时。为保证患者以及医疗工作人员的辐射安全，131碘治疗场所设计要符合相关法规的要求。住院隔离区的设计和监控基本要求为：隔离区患者间宜有适当的距离防护。为方便应急处理，应设计紧急隔离病室，方便在屏蔽防护下对患者的紧急情况进行处理。?格雷夫斯甲亢患者服131碘后隔离时间甲亢患者的摄131碘率明显增高。甲亢时甲状腺浓聚的碘化物可高达血浆的几百倍。甲亢患者口服131碘后，大部分131碘很快被甲状腺摄取并滞留在甲状腺组织内。131碘在甲状腺内的有效半衰期约为3. 5天~4. 5 天。131碘在甲状腺外组织中分布少、滞留时间短，所以常规治疗甲亢的131碘用量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低，不会对患者构成明确的辐射危害。格雷夫斯甲亢131碘治疗后2 天内，患者宜多饮水、多排尿。治疗后1周内，在固定居所中宜与他人保持1.8米以上距离，避免与他人共用餐具。因为治疗剂量的131碘在体内的存留时间可长达 30天~ 60天，甚至更长，在此期间，患者可对周围近距离人群构成少量的辐射，其排泄物可对周围环境造成微量放射性污染。但患者向体外释放的辐射量有限，对周围人群和环境不会造成明确的辐射危害。建议甲亢患者131碘服一月内不要到公共场所活动并避免与孕妇、儿童近距离接触。DTC患者服131碘后隔离时间大剂量131碘治疗对DTC患者的正常组织器官有不同程度的直接电离辐射损伤，在131碘治疗期间需要根据病情状况对患者进行密切观察和相应处置。另外接受大剂量131碘治疗的患者对周围人群形成照射，患者排泄物中的131碘对环境形成放射性污染，因此必须对患者进行适当的隔离。131碘治疗DTC患者时，由于用药量较大，半衰期较长，需加强其治疗过程中的辐射防护，严格控制患者出院剂量水平，并对患者周围人员接受的辐射剂量加以限制。欧洲原子能共同体关于131碘治疗后辐射防护指导原则很严格，即使治疗用药剂量仅为400MBq，若患者家有儿童时，出院后2～3周都应执行严格的限制措施。根据国际放射防护委员会（ ICPR ） 以及我国的 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，对公众接受放射性辐射的年吸收剂量限值为1mSv。有研究表明DTC患者服131碘后第3天出院， 若按照第3天患者的平均放射性辐射剂量水平计算， 如果陪护人员1 天接触10 小时， 在1米、 3米m距离下计算， 半个月的累积辐射剂量均低于国家规定的公众年吸收剂量限值1mSv。因此，在DTC患者在服用131碘治疗后第3天， 在1 米或1米以上的距离接触患者是安全的。 尽管如此仍要尽量避免长时间的近距离接触。很多文献报道DTC患者131碘治疗后， 在第3、 4天放射性辐射剂量迅速降低。因此DTC患者服用131碘至少3天- 4天后才能出院，而且建议出院后一月内仍处于相对隔离期，避免与孕妇、儿童近距离接触。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

碘对人体有何作用？其实大家对碘并不陌生，它也是身体必须的微量元素之一。人体对碘可谓“如饥似渴”，吃进肚子里大约1小时就基本吸收，3小时就几乎完全吸收了。碘的生理功能相对单一，主要是参与甲状腺激素的合成，而甲状腺激素具有增强新陈代谢（比如维持人体正常体温、调节人体血脂等），促进生长发育尤其是脑发育的作用。2、碘缺乏和过量对人体有何损害？碘缺乏的主要后果是甲状腺功能紊乱，它的表现形式有很多种，大家所熟知的“大脖子病”（学名‘地方性甲状腺肿’）是其中最典型的，此外还有一些智力、体能方面的问题，尤为值得注意的是儿童和青春期缺碘会影响生长发育和智力发育。孕产妇缺碘其实对她自己的影响倒是次要的，主要是影响胎儿和婴儿的大脑发育，严重的甚至引起胎儿流产、畸胎或死亡。胎儿期至出生后的三个月是大脑发育关键期，此时缺碘可能造成不可逆的智力低下，其中“克汀病”（也叫呆小症）就是缺碘所引起的最严重的危害。碘过量则同样会影响甲状腺功能，既可导致甲亢，也可导致甲减，其中孕妇碘过量还可导致新生儿甲状腺肿和甲状腺机能减退。目前多数研究认为碘过量会增加“自身免疫性甲状腺疾病”患病率，但总体而言“补碘”的影响是很小的。例如丹麦的一项研究表明，补碘6年，甲亢总的发生率仅上升了0.04%。碘过量与甲状腺肿瘤的关系是近年的关注热点，有很多恐慌的不实报道。瑞士的一项研究甚至发现，食盐加碘后甲状腺肿瘤的发病率反而逐渐下降，并且补碘后甲状腺癌的恶性程度也是逐渐从原来的高度恶性往低度恶性方向转化，世界卫生组织（WHO）也认为，碘摄入充足地区的甲状腺癌发病率远低于碘缺乏地区。所以，“食盐加碘造成甲状腺癌高发”的说法目前还毫无科学依据。3、加碘盐到底是怎么回事？正是鉴于世界范围内人口存在碘营养不足的状态，因此世界卫生组织（WHO）在全球推行食盐加碘以预防和控制碘缺乏病的策略，认为通过补碘所获得的健康收益远远超过碘强化剂本身带来的潜在健康风险。以印度坎格拉区为例，1956年“大脖子病”患病率为55%，食盐加碘5年后降至20-30%，15年后降至8.5-9.1%。但是2000年印度政府本着顺应“民意”暂停了食盐加碘政策，结果没过多久，碘缺乏病又在各地重现，2005年印度政府只好恢复食盐加碘，禁止销售非加碘食盐。用“民意”而不是科学来验证公共卫生政策，实在是一个闲的蛋疼的举动啊！WHO推荐食盐中的碘添加量为20-40毫克/公斤，我国食盐的碘添加量最早为20-60毫克/公斤，2000年下调为35±15毫克/公斤，2007年又再次下调为20-30毫克/公斤。这是根据实施过程中的监测数据，对加碘量进行的适当调整，目的是尽可能避免补碘过量。现在更是明确，各地可根据当地居民的碘营养状况，在标准范围内灵活控制加碘量。4、我们到底是碘缺乏还是碘过量？我国多数地区都属于不同程度的缺碘地区，居住人口超过7亿。随着食盐加碘的政策推广执行后，我国人群中普遍缺碘状况得到了明显改善，根据最近的调研显示我国目前除少数部分地区人群依然处于碘缺乏状态外，大部分地区的人群基本处于碘营养适量状态，但是在2007年和2010年的调查中发现，南京和杭州两地的孕妇还是存在轻度碘营养不足状态，并且2006年新疆11个乡的34个村又出现新的克汀病患者，共确诊15岁以下病人76例，其直接原因就是是加碘盐覆盖率大幅下降，这也就提示我们目前这样的碘适量状态来之不易，如果盲目听信谣传，擅自放弃加碘盐，那么完全可能“辛辛苦苦大半年，一夜回到解放前”。5、哪些人群要格外注意补充碘？根据我国目前的人群碘营养状态和食盐加碘的规定，基本绝大多数人群格外关注碘的摄入问题，选择无碘盐其实对于大多数人而言是一种盲从和反智主义倾向。目前认为对于某些长期生活在高碘地区（注意高碘地区并不是沿海地区）的人群、患有甲亢并且T3和T4明显增高的患者以及某些需要进行同位素碘治疗或检查的患者应该进行无碘或低碘饮食，当然对于甲亢已经控制、T3、T4已经恢复正常的患者还是可以正常摄入加碘盐的。尤其要提出的是，育龄妇女、孕妇、哺乳期妇女、胎儿、婴幼儿、学龄儿童和青春发育期的孩子等，是碘缺乏危害的主要受害者，这部分人群处于特殊的生理阶段，在同样的生活环境中，他们最易遭受缺碘的威胁，在日常生活中这部份人群尤应注意碘的充分补充，千万不能听信谣传采用无碘盐。总结一下，我国目前人群碘营养状态还是基本合理的，无需过多担心，加碘盐是目前人群饮食中碘的主要来源，还是可以正常食用的，对于处于特殊生理时期的一些人群更要关注碘摄入不足问题。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

住院患者入院筛查:1：7 日和3日内（检查日期至住院当日日期）我院的核酸检查（不承认外院的核酸检查报告！）; 两次核酸间隔24小时以上。2：2周内（检查日期距住院当日日期）我院胸部薄层 CT 检查;3：住院当日健康宝。 4. 所有心电图和抽血等术前检查有效期只有3个月，过期的检查得到门诊重新做。5.禁止探视，必要时陪护，固定 1 名陪护家属，“同进同出”原则，陪护需按要求筛查我院的 7 日内核酸和3日内核酸（到我院app上直接预约新冠核酸筛查就行），住院日当日健康宝。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1、初次到我院头颈外科就诊，首先到门诊2楼北侧头颈门诊挂号处建就诊卡（费用5元），同时可以挂当日专家号（60-100元）或者普通号（费用50元，）但一般当日都没有号！2、专家或者普通门诊加号需要拿就诊卡（当然需要出诊专家或主治医师同意加号）中国医学科学院肿瘤医院头颈外科鄢丹桂3、就诊后主诊医生一般会开疾病相关的检查（比如超声、CT、MRI、PET-CT，喉镜、胃镜、抽血化验）等，检查单开好后，在门诊坐电梯到3层病案室，建病历（3层病案室有模板），建完病历后会有一个病案号（这个号只属于你，只能你一个人用,不能给别人用，类似身份证！！！）4、病历建好后，把检验单给病案室工作人员，他们会帮你在每张检验单上填上你的病案号。5、检查预约时间（具体时间听从相关科室安排）： 超声和CT一般预约时间为3~7天，MRI、PET-CT、喉镜、胃镜约1周左右，超声引导下穿刺3天左右。抽血化验一般当天上午11点前或者第2天就可以进行（一般要求空腹化验）。6、各项检查出来后，患者可以根据结果出来的时间预约医生看病。有三种方式：1、在第一次看病时，由主诊医师约下次看病时间和医生（可以约你心仪的医生哦！但需要你所约的医生当天有号）。2、可以到门诊楼北侧自助预约大厅约号（不支持北京医保患者）。3、可以到头颈门诊挂号处提前预约医生。7、各项检查结果出来后，医生会安排住院或者多学科查房等相关处理。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 甲状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌（DTC）」。按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥？为啥抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。怎么抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）术后 TSH 抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。抑制 TSH 副作用：同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。DTC 复发危险度分组可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。TSH 抑制治疗的目标TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐：DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治疗的时限高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。TSH 抑制治疗具体怎么治分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 mg。达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。服用优甲乐注意事项1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。SH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。怎么抑制 TSH：甲状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌（DTC）」。按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥？为啥抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。怎么抑制 TSH：分化型甲状腺癌（DTC）术后 TSH 抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。抑制 TSH 副作用：同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。DTC 复发危险度分组可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。TSH 抑制治疗的目标TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐：DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治疗的时限高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。TSH 抑制治疗具体怎么治分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 微克。达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。服用优甲乐注意事项1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。抑制 TSH 目的：其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。抑制 TSH 副作用：同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。DTC 复发危险度分组可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。TSH 抑制治疗的目标TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐：DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。TSH 抑制治疗的时限高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。TSH 抑制治疗具体怎么治分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 mg。达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。服用优甲乐注意事项1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1优甲乐应该每天服用。2漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。3时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。4抽血：要求空腹查血，查完服药。5 复查周期：手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功，此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。6 影响吸收：仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物： 与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时；与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时；与奶、豆类食品间隔 4 小时；与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。注意：优甲乐是在小肠吸收；空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估；药物最佳吸收70-80%；进食影响吸收；纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收；豆制品影响吸收；咖啡影响吸收。7 优甲乐服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。8 优甲乐与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。9 服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师，服药应该个体化。10 更换为其他产品，如雷替斯，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。11 孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整，请咨询医师。12 如果甲状腺已经全切，术后需做放碘治疗，之前就不能服用或需要停用优甲乐，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素（L-T4），其含量明确，药效好，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效”，导致病情控制不佳。由于甲状腺疾病的患病率越来越高，医生使用优甲乐的频率也越来越高。很多人会问，为什么说明书上推荐晨起空腹服用优甲乐？甚至有时候，尽管我们认为优甲乐的使用剂量已经充分，但是患者TSH水平仍然未得到有效控制？说到底还是我们自身对优甲乐的认识不足，其实很多原因都会影响优甲乐的吸收，导致其药物浓度下降。大家都知道，对于甲状腺乳头状癌来说，TSH抑制治疗是一个非常重要的手段。但是临床上发现，有些病人已经吃了很多优甲乐了，但是TSH水平还是未得到很好的抑制。是否像其他专家所说，跟有些病人体内缺乏脱碘酶有关呢？如果临床发现，我们认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还是不抑制，要询问一下几点。1、优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除药店会有假药的可能。2、如果能确定优甲乐是来自正规医院，还需进一步询问患者的服药时间是否正确；服药的依从性是否很好；吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。3.、询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等；有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。4、 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常；更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。对于外科医生来说，首先要做的就是排除影响优甲乐吸收的因素，之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH收到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。但要注意：脱碘酶异常只会发生在甲状腺全切除后的患者，因此并不常见。关于服药方面总结的一点心得，供大家学习和指正。1、辩真伪辨别优甲乐的真伪，告知患者要在正规医院购买，不要因小失大。2、正确贮藏以前有位甲减患者长期服用优甲乐治疗，病情控制的很好，但是一到夏天其甲状腺功能的指标就波动很大。询问再三后，才发现他并未将药物放入冰箱冷藏，而是放在卧室内，由于高温导致药物失效变质。 因此，我们要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。3、服药时间和依从性优甲乐是最常用补充甲状腺激素的药物，因为其有较长的半衰期（约7天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前（晚餐后3小时后）服用。 有人会问：为什么常规不推荐睡前服药呢？因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐得睡觉了？ 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。4、影响优甲乐吸收的食物许多研究发现，有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。 之前也遇到过患者使用优甲乐效果不佳的，最后才发现是由于该患者每天早上必喝豆浆，告知其豆浆对药物的影响后，他再也不早上喝了，甲状腺功能的相关指标也正常了。这也是为什么关教授会提示要询问患者服用优甲乐后有无喝豆浆和牛奶。 Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。5、影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。 含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。 影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用。6、影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。7、影响优甲乐清除的药物由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

生活实例李女士在某外企工作，上周单位体检发现甲状腺结节，第二天，她去了肿瘤医院甲状腺外科进一步检查，被确诊为甲状腺乳头状癌。李女士震惊之余，百思不得其解：自己性格乐观，平时注意饮食健康，并有规律地锻炼身体，近期身体也没有任何不舒服，为什么突然得了甲状腺癌？一打听才知道，近年来，有不少人看到或听说过身边同事朋友被诊断为甲状腺癌。北京大学肿瘤医院头颈外科张彬甲状腺癌发病率不断增加l 2011年 北京市卫生与人群健康状况报告显示，甲状腺癌患病率9年间增长225.2%。l 2012年 国家卫计委统计报告显示，甲状腺癌发病率上升至女性恶性肿瘤第3位。l 2014年 北京市发布，甲状腺癌已成为北京市增长最迅速的恶性肿瘤。事实上，不仅是北京，全国各大省市甲状腺癌的发病率都在增加。 增长最快的恶性肿瘤－－甲状腺癌北京大学肿瘤医院头颈外科教授 张 彬甲状腺是人体重要的内分泌器官，位于颈部正中，成“蝴蝶形”趴在气管前方，它分泌的甲状腺素是维持人体正常运转的重要物质。甲状腺癌的发病率不断增加与多种因素有关，其中最主要的是与B超早期发现癌肿有关。此外，甲状腺癌的发生还与电磁辐射、饮食碘过量或缺碘、甲状腺良性病变、女性雌激素水平、肥胖以及家族遗传等有关。其中，明确的病因只有电磁辐射，其他仅仅是相关因素。1．医学检查技术提高 随着生活水平的不断改善，人们的健康意识逐渐增强，规律体检的人数不断增加，特别是近年来体检项目中增加了甲状腺超声检查，过去不被发现的早期甲状腺癌，尤其是直径小于1厘米的微小癌，现在也能够被发现，在很大程度上提高了甲状腺癌的检出率，因此可以说，医学检查技术的提高，是直接导致甲状腺癌发病率上升的主要原因。2．电磁辐射 甲状腺癌的发生与甲状腺受电磁辐射，如高能γ、χ等放射性损伤有关，最典型的案例是1986年前苏联切尔诺贝利核电站发生核泄漏事件后，当地儿童甲状腺癌发生率明显攀升。临床调查也显示，一些患者有在儿童时期做过颈部X线治疗或多次X线检查的病史。而普通的电磁辐射，如手机信号、无线Wi-Fi、微波炉等，到目前为止，并没有证据证明与甲状腺癌有关。3．碘过量或缺乏 民间有传言认为，食用加碘盐或含碘海产品会引起甲状腺癌。其实，国内外流行病调查均表明，食用加碘盐与甲状腺癌发生没有明确关系。目前认为，沿海地区甲状腺癌发病率较内陆地区明显增高的主要原因是沿海地区生活水平与医疗技术发达，早期发现甲状腺癌的人群较多，并非食用海产品导致。相反，缺碘地区和井水中含大量碘地区，甲状腺癌发生率均明显升高。4．甲状腺疾病 一些甲状腺病变，如甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿，或其他毒性甲状腺肿患者合并甲状腺癌的可能性增加。需要强调的是，这些甲状腺病变并非癌前病变，只不过这些良性病变发生的因素与甲状腺癌发生因素有重叠现象，如低碘和女性激素等，导致甲状腺良性疾病与甲状腺癌“相伴”发生。5．女性激素 甲状腺癌“偏爱”女性，特别是中青年女性，男女发病率大概为1:3.5，说明女性激素与甲状腺癌发生有关。6. 家族史 甲状腺癌的发生与家族也有一定的关系，大约10%～15％患者的直系亲属可能患甲状腺癌，有甲状腺癌家族史人群患甲状腺癌危险度较一般人高5～6倍。7．肥胖 流行病证实，超重和肥胖会增加患癌风险，体质指数高(也称BMI，体重除以身高的平方)是甲状腺癌发生的相关因素，肥胖可能仅仅是现象，内在可能与激素和内分泌失调有关。与所有癌症发生一样，甲状腺癌发生可能是多种因素综合作用的结果，包括多个癌基因突变，目前已经发现癌基因包括BRAF、RET、RAS等。需要强调的是，虽然甲状腺癌发病率增长很快，但是治疗效果很好，甲状腺癌中，绝大多数是疗效最好的乳头状癌，20年生存率达到90%以上，其中小于1厘米“微小癌”大多数呈惰性状态，有可能伴随我们终身。因此，患者不必过分担心，只要到正规医院诊治，大多数患者的寿命及生活质量不会受到较大影响。预防甲状腺癌5措施早期甲状腺癌几乎没有任何症状，因此，预防和及早发现甲状腺癌很重要。1．儿童应尽量避免颈部医源性辐射，如颈部CT、颈椎X片和放射性碘131甲状腺扫描等；邻近部位必要的检查如胸片和牙片等，也要采用“铅围脖”进行甲状腺防护。2．内陆地区居民建议食用加碘盐。3．减肥和控制体重。4．直系亲属中有甲状腺癌患者的人群，每年至少做1次甲状腺B超检查。5．患慢性甲状腺炎和结节性甲状腺肿的患者，建议每年至少做1次甲状腺B超检查，及时发现变化。甲状腺功能低下者，需要在医生指导下补充甲状腺素。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器