张豪杰

体检发现肾上腺结节怎么办近年来随着影像学技术的飞速发展、健康体检的普及和影像检查的广泛应用，特别是胸部CT检查越来越多，越来越多肾上腺结节被发现，人们一拿到肾上腺结节的报告，非常紧张，门诊经常会遇到这样一些病人，那么当体检发现肾上腺结节时候我们该怎么办？这种体检时无意发现的肾上腺结节属于肾上腺意外瘤，我们先了解下肾上腺意外瘤的定义（依据2016年欧洲指南）：即因肾上腺以外的疾病行影像学检查或体检而意外发现的肾上腺肿瘤。排除因肾上腺疾病相关症状（包括难治性高血压、阵发性高血压伴心悸、头痛及多汗症状、高血压低血钾、满月脸肥胖并月经紊乱、全身色素沉着、高雄激素血症、男性乳腺发育等）发现的病变。同时除外在进行癌症的诊断和分期检查时发现的肾上腺占位。其在临床工作中的检出率也越来越高。国外流行病学研究中尸检结果提示肾上腺意外瘤平均患病率约为2.0%，可高达8.7%，影像学研究显示50岁人群中其患病率约为3-4%。目前有明确的证据表明肾上腺意外瘤中70%~80%为无功能腺瘤。所以我们拿到体检报告时候首先不要过度担心，应为大部分是属于无内分泌功能的良性腺瘤。肾上腺是人体非常重要的内分泌腺体，绝大多数肾上腺意外瘤属良性和无内分泌功能肿瘤，但我们需要了解的是仍有10-20％与亚临床内分泌功能肿瘤和恶性肿瘤有关。肾上腺偶发瘤中以良性无功能的肾上腺皮质腺瘤最常见，但嗜铬细胞瘤、皮质腺癌和转移瘤也并非罕见。因此，鉴别肾上腺意外瘤是良性还是潜在恶性，是有功能还是无功能，这两方面在临床诊治过程中显得尤为重要。当怀疑偶发瘤为肾上腺转移癌时，应进一步检查寻找原发灶。如何鉴别肿瘤的良恶性和判断肿瘤是否具有内分泌功能是诊断肾上腺偶发瘤需要解决的两个关键问题。影像学检查能为肿瘤的定位诊断和定性诊断提供比较准确的信息，而内分泌功能检测主要用于排除亚临床内分泌功能肿瘤如影像学无法诊断的嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症。CT和MRI是鉴别偶发瘤良恶性以及病理类型的主要检测手段。虽然绝大多数肾上腺意外瘤患者无典型的临床症状和体征，但并不意味它们都没有功能，而可能是处于静止期或亚临床状态，当受到刺激等情况下则表现为内分泌功能亢进，如静止型嗜铬细胞瘤可在手术时引发致命性的危险。故每位肾上腺意外瘤患者均需检测儿茶酚胺或其代谢物。国外指南指出应该对所有肾上腺意外瘤患者筛查嗜铬细胞瘤和亚临床库欣综合征；在伴有高血压或不明原因低血钾的患者中筛查原发性醛固酮增多症。我们门诊一般都常规需要查患者血钾，儿茶酚胺，醛固酮，血管紧张素等。对于肾上腺意外瘤手术指征的把握，选择手术还是观察随访，取决于肿瘤性质是否恶性、肿瘤直径大小、有无内分泌功能、年龄及全身状况等因素。一般需要综合考虑，个体化治疗。肿瘤的直径大小是决定对意外瘤是否马上行手术治疗的关键指征之一。但对无功能肾上腺肿瘤的手术时机一直存在争论。对于那些直径小于1cm，排除恶性可能，无内分泌功能的意外瘤一般可选择保守观察。由于单纯通过影像学检查难以明确肿瘤的良恶性，有一些学者将马上手术和随访观察进行对比研究后，主张所有肾上腺偶发瘤均可手术治疗，有研究表明，随访1年后有17％的偶发瘤发展为具内分泌功能肿瘤，而2年及5年后则进一步上升。随访一般应在首次发现病变后的第一年内每3～6个月重复行CT检查，然后每年一次共2年。同时每年进行内分泌功能检测，如果随访期间内分泌功能有变化或肿瘤直径增大则需考虑手术治疗。如果两次相隔6个月以上的影像学检查中肿瘤大小稳定，并且4年以上没有激素过量分泌表现的患者，也可以停止随访。手术方法一般采用腹腔镜微创手术，腹腔镜手术对于肾上腺腺瘤而言非常适合，损伤较原先开放手术而言真是天壤之别，创伤小，恢复快，国外报道术后24小时即可出院。而随着腹腔镜技术的不断提高，对于那些直径>6cm的腺瘤也可考虑腹腔镜手术。

            尿酸结石做了微创手术，就一劳永逸了吗？                           张豪杰1肖婧2（审校）      （1华东医院泌尿外科，2华东医院肾内科）  随着泌尿科微创技术（软镜，经皮肾镜等）的普及，泌尿系结石的治疗水平得到了很大提高，但是泌尿系结石术后的复发率较高，在美国，泌尿系结石5~10年的复发率为50%左右；而我国5年累积总复发率就达50%。由于肾结石的成分较多，多为混合型，结石复发的原因也很复杂，但其中有一种结石相对容易控制，但如果术后不注意控制，也容易复发并可能引起肾的损害，这种结石就是尿酸结石。尿酸结石约占尿路结石的5%-10%，我国部分痛风高发的沿海地区可高达30%，其术后10年复发率约50到65%。持续性酸性尿，高尿酸尿和尿量不足是促发尿酸结石形成的3个主要因素。纠正上述三个因素是防治尿酸结石的基础。因此我们应该给尿酸结石术后患者开上碱化尿液和增加液体摄入量这两个常用处方。尿酸结石患者的一个特点就是酸性尿，尿pH多低于6.0，常固定在5.0。通过碱化尿液，增加尿酸的溶解度，可使尿酸结石逐渐溶解。通常使用的药物是碳酸氢钠、枸橼酸钾及枸橼酸合剂等，临床最常用的是枸橼酸氢钾钠颗粒，其副作用最小，服用时需将尿液PH控制在6.2-6.8。需注意过高的PH会增加磷酸钙结石的形成，在尿酸结石表明形成外壳，阻止结石进一步溶解。在服用过程中，根据自测的pH值适当调整药物剂量。鼓励尿酸患者充分饮液，使24小时尿量至少达到2L。药物溶石治疗中碱化尿液是重要组成部分，通常是碱化尿液和抑制尿酸的合成同时应用，虽然治疗时间长，但成功率有报道高达70%～80%，主要对象是不伴有明显梗阻，感染的尿酸结石。而治疗前诊断尿酸结石的手段目前主要是依赖于双能CT，其不仅能有效地区分尿酸和非尿酸结石，并且可将尿酸为主要成分的结石从其他类型结石中精确地区分出来，敏感性及特异性能接近100%。但是枸橼酸氢钾钠本身并不能降血尿酸。大量人群调查证明，尿酸结石与高尿酸血症明显相关，不管是否有痛风症状。高尿酸血症属于尿酸结石病发生、复发的独立危险因素。高尿酸血症如未纠正，血尿酸值越高，术后尿酸结石复发率越高。当血清尿酸水平≥4l6.5μmol／L时应认为是高尿酸血症。针对高尿酸血症患者合并尿酸结石进行治疗，不仅仅是要通过溶石、排石、手术等方式及时清除已发生的结石，而且要高度重视预防尿酸结石的复发。针对高尿酸血症合并尿酸结石患者，应积极控制饮食，调整饮食结构，慎食嘌呤含量较高的食物及饮品，宜中等蛋白饮食，增加饮水量，同时坚持运动，控制体重，运动宜低强度有氧运动为佳，避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：如噻嗪类及袢利尿剂，小剂量阿司匹林等。当饮食控制，运动干预等手段失败后我们需要考虑降尿酸药物治疗。既往对于不伴痛风的尿酸结石即便血中查出高尿酸很多外科医生除了强调饮食控制外，一般不太强调术后降尿酸药物的应用，但其实伴高尿酸血症的尿酸结石已经不属于无症状高尿酸血症。而我们知道无症状性高尿酸血症是否需要药物干预这个问题虽然仍有争议，但国内指南趋向积极治疗。我们知道降尿酸药物存在一定的不良反应，如别嘌醇存在潜在的致命性超敏反应综合征（AHS），主要表现为严重的皮肤不良反应，而非布司他可能与心血管副反应相关。但高尿酸血症不光会引起痛风或关节痛，据研究无症状高尿酸血症与肾脏损伤，心血管疾病高发，心衰死亡率增加，甚至某些癌症高发有密切关系。因此国内指南建议当血尿酸≧540μmol/L时，就提倡应该开始降尿酸药物治疗。若合并高血压，脂代谢异常，糖尿病，肥胖，脑卒中，冠心病，心功能不全，尿酸性肾石病，肾功能损害（≧CKD2期）等，当血尿酸≧480μmol/L时就应该开启降尿酸治疗。临床上观察到当尿酸持续在420μmol以下时，有些较大的尿酸结石都可以完全溶解。而对于血尿酸高的患者，降尿酸药物究竟用多长的疗程，何时可尝试减量，目前临床上仍无一致标准，一般需要专业医生根据痛风发作情况、患者肾功能情况，血尿酸水平，有无副反应等综合进行调整。有些人甚至可能需要终身服药。因此，对于尿酸结石接受了微创手术并取得良好手术效果后，并不是一劳永逸的，仍容易复发，术后需要控制尿pH值，增加饮水量，运动干预，饮食控制，寻找并纠正血高尿酸的原因，必要时需要服用降尿酸药物，并注意定期复查B超。参考文献林国为，王吉耀，葛均波.实用内科学（15版）：2112谷现恩，梁丽莉.尿石症的诊断与治疗.184-197夏术阶，鲁军.泌尿系结石（第二版）：138-139曾国华，王少刚，李建兴.泌尿结石与肾病外科学（坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第11版）编译版：342-343张成才.高尿酸血症与尿酸结石.中国临床医生，2009,37（1）：18-22 注：转载文，本文最早由作者本人发布于百度健康号

近年来随着健康体检的普及和影像检查技术的不断提高，越来越多肾上腺结节被发现，人们一拿到肾上腺结节的报告，非常紧张。这种体检时无意发现的肾上腺结节属于肾上腺意外瘤，我们先了解下肾上腺意外瘤的定义（依据2016年欧洲指南）：即因肾上腺以外的疾病行影像学检查或体检而意外发现的肾上腺肿瘤。排除因肾上腺疾病相关症状（包括难治性高血压、阵发性高血压伴心悸、头痛及多汗症状、高血压低血钾、满月脸肥胖并月经紊乱、全身色素沉着、高雄激素血症、男性乳腺发育等）发现的病变。同时除外在进行癌症的诊断和分期检查时发现的肾上腺占位。当患者请医生问了病史，看了片子，做了化验后医生告诉患者“你得的是无功能腺瘤，问题不是很大”，可是患者依旧很纠结，既然说是无功能腺瘤，我到底是做手术还是不做手术呢？首先我们了解下无功能腺瘤的定义，通常指皮质腺瘤，指临床和生化检测无内分泌功能亢进表现的肾上腺皮质腺瘤。通常情况下这类肿瘤无严重后果 因此可以进行随访观察，因而不需要限期手术，所以患者不必过于惊慌。如果不手术，对这些患者指南建议采取如下随访方案，⑴每年复查1次1mg地塞米松抑制试验和24小时尿儿茶酚胺/血甲氧肾上腺素，连续4年。⑵首次6-12月复查CT，以后每年复查1次，⑶如果肿瘤增大（>1cm/年）或激素分泌过多推荐手术。一般直径≥3 cm者更易发展为功能性肿瘤，应采取手术治疗。肿瘤直径＞6 cm，恶性的可能性为30%，强烈建议手术。另外有研究表明，随访1年后有17％的无功能腺瘤发展为具内分泌功能肿瘤，而2年及5年后则进一步上升。指南中建议无功能肿瘤，直径小于4cm，视具体情况也可考虑手术。  此外我们需要了解到由于一般泌尿外科门诊缺乏严格的内分泌筛选，因此我们通常所说的无功能腺瘤也可能包含了一些处于亚临床状态，临床表现并不典型，普通内分泌检测无法发现内分泌亢进的肿瘤，比如亚临床库欣综合症（SCS），其与心血管并发症之间存在密切关联。有文献报道SCS患者中高血压、血糖异常和肥胖的患病率分别为72％、46％和39％，提示即使轻度的高皮质醇血症也会导致血压、血糖和血脂的代谢紊乱。肾上腺切除术可有效地纠正高皮质醇血症、改善血压，可能对血糖和血脂的改善起到一定作用，故对于肾上腺腺瘤所致的SCS患者推荐手术治疗，而仅采用内科治疗则病情有不同程度进展，建议对所有SCCS腺瘤应采取手术治疗。对于那些术前证实无功能的肾上腺肿瘤合并高血压的患者，行手术治疗是否对改善高血压有效呢？沈阳军区总院何龙随访观察的78例接受单侧肾上腺瘤手术中，有69例（88.5％）高血压的情况得到了改善，57例（73.1％）血压降至正常范围，且完全不用降压药物治疗；其余12例由于血压下降，在高血压管理方面也得到了改善，减少了药物用量，仅有9例无明显改善。血压变化水平术前术后相比，差异有统计学意义。华山医院何溢发等有类似结论。无功能腺瘤切除，或许可以对高血压，特别是难治性高血压的治疗起到积极的作用。但是这一问题的具体运转过程，调节通路，影响机制，目前都缺乏相应的理论基础。需要有更多的研究支持，也许能够为高血压的治疗提供一种崭新的思路。肾上腺腔镜外科治疗技术已进入了普及期，在多数三级以上医院均已经得到了有效的开展。腔镜下外科治疗肾上腺肿瘤已成为标准的手术方式，且已被证明是安全、有效，创伤小、恢复快的治疗。Meyer教授认为，一生中反复检查、随访带来的心理焦虑和经济压力远大于1次腹腔镜手术，主张对性质不明的偶发瘤采取更积极的手术态度。这种观点在一定程度上简化了偶发瘤的手术指征，但也可能导致了对偶发瘤包括无功能腺瘤过度手术的趋势。最后总结下，对于偶然发现的无功能腺瘤，直径如果＜1cm，可定期随访，直径≥3cm建议手术治疗，而对于直径在1cm和3cm之间的所谓无功能腺瘤，若合并高血压，高血糖，肥胖，采取手术治疗可能有额外的收获，当然前提是术者对腹腔镜手术有一定的经验，也需要针对亚临床库欣综合症注意术后预防术后激素的不足。（图片来源于网络）

得了高血压，别忘了做个肾上腺CT近日我床位上有一患者肾上腺肿瘤术后出院，不光是吓人的低血钾，连困扰他多年的高血压也得到了痊愈，这名安徽壮汉感激之情无以言表，本来每天要吃两种降压药血压还时有反复，那他为什么仅仅做了个腹腔镜微创手术（身上打三个小洞）就把他的高血压也治好了呢？原来他得的是原发性醛固酮增多症，他的高血压是一种继发性高血压，而不是原发性高血压。很多地区老百姓得了高血压，往往直接问当地医生讨点降压药吃吃，而不做全面的身体检查，从而忽视了继发性高血压的诊断，也错过了一些治愈高血压的机会。所谓继发性高血压是指病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5%～10%；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。这里我们主要聊一下与肾上腺有关的内分泌性高血压，主要有原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤和皮质醇增多症。肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺，左右各一。皮质醇增多症除了高血压外一般临床表现较多如满月脸、皮肤菲薄、向心性肥胖、水牛背，月经紊乱、多毛等容易被发现，而嗜铬细胞瘤通常血压较高，其他主要临床表现为阵发头痛、多汗、心悸，但有时临床症状不典型，等到发生嗜铬细胞瘤危象时情况已经十分危急。而本例患者所患原发性醛固酮增多症，经典表现就是高血压和低血钾，有时候会因为水钠潴留出现尿频，但这些尿频及低血钾的症状都可能被患者甚至医生忽视从而得不到及时的诊治。这几类疾病如果得到及时的诊治疗效非常好，大部分患者得以痊愈，高血压也能得以治愈，一般只要做个腹腔镜微创手术就可以了，从而摆脱终身服药的痛苦，也避免了由于长期误诊导致严重低钾血症，嗜铬细胞瘤危象等致死性并发症。而为了早期发现这些肾上腺肿瘤，最方便的就是做一个肾上腺CT平扫，观察肾上腺有无腺瘤，肾上腺有无增生，而由于肾上腺属于腹膜后器官，B超不容易发现体积较小的肾上腺肿瘤。所以，当我们发现高血压，特别是顽固性高血压时，建议患者查查肾上腺，做个肾上腺的影像学检查-直接做个肾上腺CT，简单易行价廉。

膀胱肿瘤都是恶性的吗？有没有良性膀胱肿瘤(免费)发表于2018.04.018人已读近日，笔者收治了一例膀胱肿瘤，中年女性，当B超报告提示膀胱三角区有一圆形肿瘤，直径约4cm，患者非常紧张，很担心预后，赶紧给患者做了膀胱镜检查，发现该肿瘤位于膀胱颈部三角区，表明非常光滑，表面取了活检后病理提示囊性膀胱炎，所以考虑患者肿瘤可能属于罕见的膀胱平滑肌瘤，后择期行了经尿道膀胱肿瘤剜除术，将该肿瘤沿包膜完整切除，体表无伤口，恢复很快，最后病理提示膀胱平滑肌瘤，患者悬着的心终于彻底放了下来。  那么平滑肌瘤到底是什么瘤呢？膀胱平滑肌瘤病理表现为分化好的平滑肌束，细胞分化成熟，密度低，成梭形，无异型性，缺乏核分裂像。膀胱平滑肌瘤患者发病年龄为１～７５岁，高发年龄为50～70岁，约2/3的患者为女性。膀胱平滑肌瘤的临床表现主要以尿路梗阻、尿路刺激症状多见。平滑肌瘤与平滑肌肉瘤鉴别诊断的主要依据为平滑肌瘤体积小，细胞密度低，界限清楚、缺乏细胞异型性。膀胱平滑肌瘤的治疗主要依靠手术，可采用开放式膀胱肿瘤剜除或膀胱部分切除术，目前经尿道电切治疗膀胱平滑肌瘤成为一种有效手段，微创，恢复快。预后良好，国内外尚未见该病复发和恶变的报道。但术后应积极随访、定期复查，对及时发现有无肿瘤复发、恶变，或并发其他泌尿系恶性肿瘤有重要价值。  那么除了平滑肌瘤，膀胱良性肿瘤还有哪些呢？膀胱肿瘤分为两大类，即来源于上皮组织的肿瘤和非上皮组织即间叶组织的肿瘤。据统计，97%的膀胱肿瘤来源于上皮组织。来源于上皮组织的膀胱良性肿瘤包括尿路上皮增生和不典型增生、内翻性乳头状瘤、息肉和肾源性腺瘤，腺性膀胱炎等。膀胱非上皮性肿瘤主要来源于肌肉、血管、淋巴、神经等组织，仅占膀胱肿瘤的4%左右。也分为良性和恶性。良性肿瘤包括平滑肌瘤、横纹肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤及脂肪瘤等。所以当发现膀胱肿瘤时，仍有良性肿瘤可能，需要请泌尿外科医生鉴别。即便是恶性肿瘤，只要到正规医院专科就诊，一般都能得到较好的治疗和预后。

  究竟多大的前列腺需要手术？    在门诊的时候，经常遇到一些患者拿着体检报告说医生我的前列腺增生了，需不需要手术？那我们就来了解一下多大的前列腺需手术呢这一经常困扰人们的问题？   首先我们来了解下前列腺增生的定义，良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大（BPE)，尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）和以下尿路症状（LUTS）为主的临床症状。   那我们来了解下正常人的前列腺大小，前列腺在男性年轻时，通常只有较大的栗子大小，重量在15g左右，几乎无证据表明小于30岁的男性会患有BPH，患病率随着年龄的增高而增高，80岁左右最高，约88%，患病率在40岁以后迅速增加，目前对于BPH前列腺增大的范围目前仍无统一意见，前列腺20-30ml可以被认为正常，一般认为体积超过30ml就构成临床BPH。   那么前列腺增生手术的适应症到底是哪些呢？最新版的中国泌尿外科疾病诊断治疗指南上指出：具有中-重度LUTs症状并已明显影响生活质量的BPH患者，尤其使药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。可见这里并不是强调前列腺的体积，因为事实上有些人中前列腺增大发生了，但也不是都存在LUTs症状，有些腺体增大的人可能根本没有症状。另外当BPH导致以下并发症时，建议采用手术和微创治疗，具体包括：1反复尿潴留，2反复血尿，药物治疗无效，3反复泌尿系感染，4膀胱结石，5继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）；BPH患者合并腹股沟疝，严重的痔疮或脱肛，临床判断不接触下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑手术和微创治疗。尽管指南并未强调前列腺体积，但目前大部分学者认为，大前列腺更易使疾病进展，及更容易发生急性尿潴留。而指南也指出前列腺体积是BPH临床进展的危险因素，研究发现BPH患者急性尿潴留的发生和需要手术治疗的风险随着前列腺体积的增大而增加，随访4年累计发生率分别为小前列腺体积组8.9%，大体积前列腺组22%，另外有研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿走路的可能性是前列腺体积小于30ml的3倍。另外一个值得我们注意的数字是前列腺膀胱内突出度，也是一个新的BPH临床进展的危险因素,突出程度超过10mm的患者可能从外科手术中获益，新加坡的一项研究甚至表明，突出长度作为膀胱出口梗阻的预测因子优于PSA和前列腺体积，这个突出程度通过B超很容易测定。   因此，我们了解到光凭体检报告前列腺变大就考虑做手术是有点过度担心了，我们对是否需要手术需要综合考虑，进行一系列的检查，考虑患者的症状，前列腺体积，尿流率，PSA高低，残余尿多少等综合判定，现在随着前列腺微创技术的不断进步（如前列腺等离子剜除书，钬激光，龙激光剜除术），并发症越来越低，手术效果越来越好，对于合适的病人手术可以作为一个很好的选择，取得良好排尿效果的同时更可以避免长期吃药，而对于那些目前身体情况尚可，前列腺症状又已经比较明显的的老年朋友，为了避免随着年龄增大，器官功能下降，可能在以后出现尿潴留，到那时无法耐受手术只能长期插导尿管，针对这样的老年朋友，也可以考虑趁着身体尚可，早些把增生的前列腺做个微创手术切除，而免除后患。

       前列腺癌根治术（radical prostatectomy，RP）是早期局限性前列腺癌首选的治疗方法，现已经被广泛应用于临床实践中，但RP 术后常会出现一些比较棘手的并发症，尿失禁即是其中之一，其发生率为2%~66%，不同文献报道差异较大，有些尿失禁患者程度较严重，长时间未改善，严重影响了患者的生活质量及心理健康。因此，临床上在改善患者RP 术后控尿功能方面做了较多实践，现将其防治方法做一综述。 1 围手术期的非手术治疗方式        前列腺癌根治术后尿失禁较常见，男性后尿道与尿控的关系密切，其中从膀胱颈部至尿道膜部间的尿道称为控尿尿道，包括近端尿道（如膀胱颈、近端前列腺部尿道）、尿道支持结构（如肛提肌、尿道周围组织）、远端尿道括约肌及神经支配等，常规RP 手术膀胱颈部及部分前列腺尖部尿道切除，会造成控尿结构损伤，从而导致术后尿失禁的发生。但多数在术后6 个月内好转，大部分在1 年内可恢复或部分恢复。目前认为在围手术期进行规范的盆底肌功能锻炼和采用度洛西汀药物治疗可以有效改善RP 术后尿失禁症状，另外还可用外收集器（如阴茎套、集尿器）、外控制器（阴茎夹、阴茎袖带）等方法暂时缓解尿失禁。        1.1 盆底肌功能锻炼 RP 术后盆底肌功能锻炼有助于改善患者控尿能力这一观点在临床上已得到广泛认可。本院采取以下盆底肌功能锻炼方法取得了良好效果：患者可选择平卧位、站位、坐位时进行，吸气时尽力收缩提起肛门维持10s，呼气时放松休息5s，应避免腹部吸气加压和腿部及臀部肌肉的参与．以上动作反复练习20~30min/ 次，3 次/d，连续4 周，根据患者控尿恢复的情况可适当延长治疗周期。RP 术后患者需经专业医护人员指导训练，保证训练方法得当，可以通过直肠指检的方法对患者是否正确掌握该锻炼的方法进行评估。盆底肌功能锻炼可使盆底肌肉收缩力量和张力增强，从而为膀胱、尿道提供结构支撑，同时可以增强尿道括约肌的力量。因行RP 术的患者，绝大多数都是老年患者，术后出现尿失禁可能与其盆底肌体积、力量变小，持续尿道压力、支撑膀胱的功能减退有关。有研究表明，RP 术前即开始进行盆底肌功能锻炼的患者术后3 个月时比术后才开始锻炼的患者尿控效果更好。因此围手术期进行规范的盆底肌功能锻炼对于术后控尿功能的恢复十分有必要。        1.2 药物治疗 RP 术后尿失禁严重者，可辅助应用一些药物进行治疗，如度洛西汀、盐酸米多君以及中医药辅助治疗。度洛西汀是一种血清素/ 去甲肾上腺素重吸收的抑制剂，可以促进尿道横纹括约肌的活动，并且可以通过刺激Onuf’s核来加强阴部神经的兴奋性。盐酸米多君是一种前体药，经酶促水解，代谢为药理学上有活性物质脱甘氨酸米多君，可选择性地刺激外周a- 肾上腺素能受体，可通过促进尿道横纹括约肌的活动达到控尿效果。有的患者采用中医治疗，但无可靠的证据证实其有效性。目前药物治疗存在一些不良反应，研究比较少，临床应用前需要谨慎。 2 RP术中手术技巧        既然RP 术后尿失禁与尿道内括约肌功能减弱有关，则术后尽可能的保留与尿道内括约肌相关的神经可有效预防术后尿失禁的发生，且尿失禁回复也较快。以下为术中一些技巧。        2.1 保留血管神经束 尿道外括约肌群受来自盆神经的自主神经与来自阴部神经的体神经支配，前者支配尿道黏膜和平滑肌，后者支配尿道外括约肌的横纹肌部分。盆神经来自于盆丛，走行于肛提肌筋膜的下方，直肠的后外侧，并发出较多分支支配直肠，在前列腺尖部水平，发出多条分支进入尿道横纹肌括约肌的5 点和7 点位；阴部神经主干自阴部管发出盆内分支，穿过肛提肌进入盆腔，与盆神经伴行一段后加入盆神经，一起到达尿道横纹肌括约肌。徐勇等、俞建军等曾行术中保留耻骨前列腺韧带及阴茎背深静脉丛在预防RP 术后尿失禁的研究，术后均取得较好手术效果，目前此手术方法已普遍应用于临床。        2.2 保留前列腺侧韧带 既往研究认为支配膜部尿道和阴茎海绵体的神经主要来源于盆腔神经丛，且走行于后外侧盆侧筋膜内。因此术中尽可能的贴近前列腺侧壁剥离前列腺侧韧带，保证前列腺侧韧带完整性，有可能降低术后发生尿失禁的几率，但目前仍缺乏临床研究。        2.3 保留足够长的膜性尿道 张帆等曾研究过腹腔镜前列腺癌根治术后控尿功能恢复与患者术前磁共振成像（MRI）测量的膜性尿道长度（membranous urethrallength，MUL）的相关性。研究表明MUL<14 mm 的患者行腹腔镜前列腺癌根治术，术后控尿功能恢复延迟，术后早期（3 个月）尿失禁的发生率明显增高。尽可能保留足够长的膜性尿道，可增加尿道静息压，保证尿道内压力高于膀胱内压力，从而达到控尿功能。        2.4 重建膀胱颈 对保留膀胱颈减少尿失禁的作用曾存在争论，因保留膀胱颈的冰冻或病理检查可有前列腺组织残留，可能存在肿瘤复发的风险，但研究表明膀胱颈部有控尿的作用，因此可在不保留膀胱颈的情况下重建膀胱颈。具体手术操作为：切除前列腺后将膀胱颈口整形为直径1.5cm，充分外翻膀胱黏膜后间断缝合4 针固定，在膀胱后壁距整形后的膀胱颈口2.0cm 处，用丝线折叠缝合1 针。在2、4、6、8、10 点处间断、无张力行残留尿道和外翻的膀胱颈缝合，对增加膀胱颈的张力和减少尿失禁有一定作用。        2.5 保留膀胱颈（BNP）联合尿道横纹括约肌重建（RS） 任建等回顾性总结报道了保留膀胱颈联合尿道横纹括约肌重建对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控的影响，该技术可显著提高患者术后3 个月内的尿控能力。BNP ：确定膀胱前列腺交界后锐性切开，游离近端尿道，使用电刀自中线开始远离膀胱颈切开黏膜，见逼尿肌纤维后，贴前列腺包膜游离，至膀胱颈和前列腺完全分离。RS ：使用3-0 可吸收线，自右向左，将RS 和正中纤维脊（MFR）与膀胱颈后方1~2cm 位置的Denonvilliers 筋膜残端连续缝合3 针，进针的深度穿过Denonvilliers 筋膜，包括部分膀胱肌肉，缝合的结果将膀胱颈后方1~2cm 位置的膀胱后壁，Denonvilliers 筋膜，RS 和MFR 的壁连成一体。此后采用单针连续吻合法将尿道和膀胱颈进行吻合。BNP，选择性缝合背静脉复合体，保护神经血管束，RS 重建以及尿道周围悬吊是有助于改善术后尿控的外科技术。 3 RP术后再次手术干预        对于RP 术后出现严重尿失禁的患者，可通过再次手术来治疗和缓解尿失禁。或者传统的治疗无效后也应当考虑再次手术干预的措施。RP 术后约有10% 的尿失禁患者需要进行再次手术干预。        3.1 经尿道胶原注射 经尿道直视下直接注射胶原蛋白治疗RP 术后尿失禁是早期的一种手术干预方法，其操作是：尿道直视下对尿道外括约肌缺损处用特制的腔内注射针直接注射4~8ml 胶原蛋白，使尿道外括约肌缺损处隆起并突出于尿道外括约肌边缘0.2~0.3 cm，还可用自体脂肪、硅制剂及生物玻璃等替代胶原进行注射。但是此注射疗法只是起到暂时性控尿功能，未从根本上解决尿失禁的病因，而且还存在并发症，所以未能满足患者要求。        3.2 尿道悬吊术 像女性压迫性尿失禁一样可采用尿道悬吊术来治疗尿失禁，RP 术后尿失禁的患者多采用尿道球部悬吊术，其术式有多种，最常见的有De Leval 和In Vance 尿道球部悬吊术，尤其适用于轻中度尿失禁患者，重度尿失禁患者、有放疗及会阴部手术史患者、伴有尿道狭窄、结石患者效果较差，需要谨慎地术前评估。经闭孔尿道球部悬吊术短期是安全、有效的，但有研究发现术后6 个月患者控尿功能达到最佳，但12 个月后有较多患者发生了尿道狭窄，而且术后还易并发感染、尿道侵蚀、会阴疼痛、耻骨炎、尿潴留、螺丝钉脱落等风险。另外此方法的效果还可能与术者的技巧和经验有一定关系。        3.3 人造尿道括约肌植入术 根据2012 年欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU） 指南， 对于RP术后6 个月经保守治疗无效的中重度尿失禁的男性患者，人造尿道括约肌植入术被认为是最有效的治疗手段，目前认为是治疗压力性尿失禁的金标准。人造尿道括约肌一般由三部分组成：放置在近端球部尿道周围的吊环、放在阴囊里面的泵及用来装液体球囊。大量研究表明人造尿道括约肌植入术对RP 患者远期成功率较高，具有高成功率及高满意度等优点，但存在高并发症风险，如定期更换、尿道萎缩及感染等，并且价格昂贵，应用受到较大限制。但是该术式对于改善RP 术后尿失禁患者的控尿功能值得肯定。 4 干细胞治疗        Mitterberger 等报道了利用成肌细胞和成纤维细胞治疗63 例前列腺癌根治术后尿失禁患者，该研究认为干细胞治疗能够恢复尿道正常形态学以及尿道括约肌功能，并且不造成下尿道梗阻。Gerullis 等［17］还报道了经尿道注射肌分化细胞治疗222 例医源性括约肌损伤致尿失禁患者，取得了较好的疗效。但目前对干细胞治疗的研究报道还比较少，其机制还未完全明确，但其研究前景是可观的，希望能取得更好的成果。 5 总结        当前对前列腺癌根治术后尿失禁尚未有明确的定义，各项研究对其症状严重程度也未统一标准，同时对各种不同治疗方法的疗效也未有共同的评价体系。综上所述，对RP 术后引起的尿失禁患者主张盆底肌功能锻炼可作为常规治疗及预防，必要时辅以药物治疗观察疗效；对患者要求较高或轻中度患者可采用尿道悬吊术进行干预；对重度尿失禁患者建议行人造尿道括约肌植入术，其成功率及满意度毋庸置疑；对拒绝手术干预的患者可采用经尿道注射治疗。总之，各种干预方法各有利弊，需更深入的研究防治RP 术后尿失禁的方法。 转自 高飞 张士更 前列腺癌根治术后尿失禁的防治 浙江临床医学2016年2月第18卷第2期

       前列腺癌是发生于男性常见的前列腺恶性肿瘤，在欧美等国家的发病率及死亡率较高。近年来我国前列腺癌发病率明显增加，特别是在经济发达地区，接受前列腺癌根治手术的患者也越来越多，有些患者看到术后的病理报告写着“切缘阳性”，认为医生手术彻底做失败了，该切的没切干净，非常紧张和担忧，事实真的是这样吗？接下来我们应该怎么办？        所谓切缘阳性，是指手术切除的标本进行病理学墨染固定后在切除标本的墨染边缘发现肿瘤细胞。实际上有两种情况，一种是肿瘤浸犯至前列腺的包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，即真阳性；另一种肿瘤仍局限在包膜内，由于各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织，而实质上肿瘤被完整切除，即假阳性。切缘阳性的发生与前列腺解剖特点关系密切，因为前列腺位于盆腔深部，与很多重要结构及组织紧密相邻，其上部为膀胱颈部，下方为尿道外括约肌及盆壁，后方为直肠，外侧为控制勃起功能的血管神经束。这些重要组织结构均与前列腺在解剖上紧密相连，当前列腺发生病变时，这种解剖结构就更加不清楚，因此，完整切除前列腺本就非易事。切缘阳性的发生率报道为4%-40%。最典型的切缘阳性部位是前列腺尖部或前列腺后外侧面靠近神经血管束的部位。术者为避免尿失禁，在分离时过于靠近前列腺尖部，或为避免勃起功能障碍而贴近前列腺后外侧面，均可能增加切缘阳性的风险。肿瘤临床及病理分期越差，肿瘤分级越高，切缘阳性率就越高，有一项5824例的报道中T3b期的切缘阳性率更是达到了56.2%。尽管切缘阳性与术后生化复发（连续2次血PSA>0.2ng/ml)密切相关，但是否它一定预示临床进展及更高的前列腺癌特异死亡率仍受到质疑。2014年欧洲泌尿杂志发表的一项研究显示，在接受根治性前列腺切除术的男性中，阳性手术切缘不是前列腺癌死亡的独立预测因素，说明PSM 只是表明需要进一步治疗而不独立增加前列腺癌死亡风险。尽管如此，PSM还与患者术后焦虑密切相关，所以尽量保持切缘阴形还应该是术者坚决追求的目标，目前腹腔镜手术，机器人手术基本已经取代了开放手术，目前资料显示着三者切缘阳性发生率基本相似，但相信随着机器人手术病例的不断积累，其更加精准的特性可能使切缘发生率进一步下降。        如果发生了切缘阳性，均建议患者采取术后辅助性放疗，现在放疗技术进步，各种并发症发生率较低，而对于那些术前低危，担心放疗副作用的患者，也可以采取密切监测，待PSA上升至一定值时采取挽救性放疗。此外，除了放疗，还可以联合辅助内分泌治疗，可能较单纯放疗使患者进一步获益。所以，切缘阳性患者大可不必过于担心，只要积极治疗，生存率一般都较高。

       经常有病人拿着体检报告焦虑不安的来问我“张医生，我做了前列腺超声说我前列腺钙化，这个要紧吗，需要手术吗？”。前列腺钙化是男性常见的前列腺病变之一，各种年龄阶段都有，而并非老年人的专利。所谓钙化，在病理学上指局部组织中有钙盐沉积，可以是正常生理过程，也可以见于某些病理情况。因缺乏典型的临床症状和体征，前列腺钙化多在检查前列腺疾病及泌尿系统其他疾病时，经影像学检查被发现。在影像学检查中，前列腺钙化表现为前列腺内强回声灶或高密度灶，随着体检的普及，超声技术设备的更新及技术的提高，前列腺钙化的检出率明显增加。        前列腺钙化的病因目前仍不明确，可能与前列腺组织退行性变、慢性前列腺炎、前列腺液潴留、前列腺经常处于充血状态、前列腺管狭窄、钙磷代谢紊乱和社会心理等因素有关。很多人无任何症状，也常会检出“前列腺钙化”。前列腺钙化应与前列腺结石相鉴别。前列腺结石是指患者前列腺腺管内及前列腺腺泡内形成的真性结石。这种结石小如米粒大小，可呈现圆形或椭圆形，质地坚硬。常位于包膜旁，我们在做经尿道前列腺等离子或钬激光剜除时常可遇见，前列腺结石平素也不需要处理。但目前影像学技术无法精确判断出具体是结石或是钙化。因为两种本身均无明显症状和体征，目前多数学者赞同在影像学检查中，将前列腺内强回声灶或高密度灶，统称为前列腺钙化。此外前列腺钙化需要与与前列腺肿瘤钙化、结核钙化、膀胱结石、后尿道结石、精囊结石等相鉴别。治疗上我们需要强调是对于无明显临床症状的前列腺钙化，一般无需进行治疗。社会上有一些不良民营医院利用前列腺钙化让患者产生恐慌从而进行很多无益的治疗是很不道德的，但是如果患者事实上合并明显的前列腺炎症状，则根据具体情况进行治疗。另外前列腺钙化与前列腺癌之间并无明显的关联，但是随着年龄的上升，我们需要重视前列腺癌伴钙化的情况，这里又要强调PSA筛查的重要性，随着中国城市人口前列腺癌的高发，我们建议当年龄超过45岁的男性，最好进行每年一次的PSA检查，对于有家族史的男性，更应当注意。此外从慢性前列腺炎的从预防上讲，以下几点可供参考：1.保持良好心情，培养兴趣爱好，消除焦虑情绪，转移对前列腺疾病的注意力。2.饮食注意，忌辛辣食物，多吃水果蔬菜，养成良好的生活习惯。3.注意劳逸结合，防止过度疲劳，适当进行体育锻炼，尤其是加强盆腔肌肉的运动，严禁长期久坐等。4.性生活要有规律，避免过少和过频。

受访专家/中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科副教授 黄海 文/羊城晚报记者 陈映平 通讯员 朱素颖        寒假里，泌尿外科里挤满了扎堆过来咨询给孩子割包皮事宜的家长。割包皮，到底几岁合适？手术后要注意什么？是越早割越好还是早晚都可以？中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科副教授黄海指出，只要有包皮过长、包茎等情况，3周岁的小宝宝和20多岁的小伙子都可以手术，但有部分人最好选择尽快手术。 割包皮年龄大小均可以        黄海介绍，据统计在美国65%的新生儿在医院进行包皮环切术。而在我国，包皮环切率不到5%。很多家长担心孩子太小，觉得等大一点再处理。实际上，割包皮手术年龄不是问题，任何年龄的人都可以做。但是，7岁之前的小男孩，由于心理承受原因，多数不愿意配合，一般需要进行静脉下全身麻醉，不但增加费用，同时也增加手术风险。所以如果包皮不是很严重的话，医生会建议孩子长到愿意配合的年龄再考虑在局麻下手术。        需要提醒的是，有一些孩子的包茎，会随着年龄的增长而自然缓解，无需手术。但是如果出现因为包茎引起排尿困难、反复龟头冠状沟发炎、泌尿系感染，或者阴茎过于短小、尿道下裂、隐匿性阴茎等，则需要尽早治疗。 包皮环切术是门诊小手术        中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科主治医师吴晓说，包皮环切手术是门诊小手术，不用住院，做完手术就能下床回家。手术一共进行10-15分钟，痛感不会很强烈，就像突然割了一下手指。手术前和手术后，医生都会给孩子打麻药，不会出现“术中不痛术后痛死”的情况。手术为局部麻醉。一般回家后卧床休息2-3天，躺在床上看书、上网都可以，3天后可以走路，可以上学，但不能做剧烈运动。如果不发生感染，手术后7-10天，伤口愈合。术后要穿宽松透气性好的内裤，让阴茎头向上，减少水肿。保持伤口干燥，小便时不要弄湿纱布。饮食保持清淡，如果配有止痛药要定时服用。如果伤口肿痛出血，可用冰块局部冷敷止血。已经进入青春期的孩子，恢复期间少接触有性刺激的事物，防止阴茎充血伤口开裂。术后3-4周或者商环自行脱落以后，建议回院复诊。 幼童术后护理讲究多        对于年龄幼小的孩子来说，手术当天，伤口可能会比较痛，这个时候可以自备小儿用双氯芬酸钠止痛栓，给孩子用。第二天以后就基本不痛了。此后可以淋浴，淋浴后伤口吹干后用0.5%活力碘溶液消毒。        吴晓特别提醒说，家长需要注意的是手术分开包皮与龟头之间的粘连以后，10天内创面都会有浅黄色分泌物不断渗出。但这不是化脓，而是创面渗液，可以每日局部清洗数次，及时清洗掉龟头处、包皮内板与内环之间的分泌物，并且每天数次适当活动内环，防止内环与龟头以及翻开的远端包皮内板与龟头冠状沟再次粘连。如果发生术后远端包皮与龟头冠状沟再次粘连，则术后一月前后或者商环脱落以后回院复诊，及时分开。手术后一个月，都会有水肿，有的疤痕水肿会持续三个月至半年，但以后一般都会消失，因此家长无需特别紧张。 转载自金羊网

       血尿是泌尿系统疾病常见症状，许多泌尿系统疾病首发症状就是血尿，如急慢性肾炎，泌尿系感染，结石，但如果是无痛肉眼血尿，需要当心泌尿系恶性肿瘤。对于无痛肉眼血尿，人们往往有点警惕性，但有时候有些肿瘤肉眼血尿是一过性的，或者有些患者口服消炎后血尿消失，让人产生“自愈”或“治愈”的错觉，人们往往会放松警惕（包括医生），这种麻痹大意是不可取的。最近接连收治两例肾盂癌患者，均为中年男性，家庭条件均较好，既往对体检相当重视，均有一过性肉眼血尿史，S先生3月前因为一过性肉眼血尿，来特需门诊查B超示前列腺增生，当时建议其行静脉肾盂造影，患者拒绝，医生开了前列腺增生的药物随访，3月后再次发生血尿来院，行静脉肾盂造影发现左肾盂占位，后行微创半尿路切除，术后病理证实高级别非浸润型尿路上皮癌，幸运的是肿瘤尚局限于肾内，患者无远处转移。另1位Q先生，8月前因为一过性无痛性肉眼血尿，就诊于沪上一家著名医院，专家查了B超，发现左肾小结石，双肾无积水，专家嘱其随访，之后去了另一家著名医院，当时尿常规镜下有少量红细胞，复查B超仍无明显阳性发现，同样也是随访，一月前患者来我院门诊，要求随访尿常规，问过病史后，坚持让其做个静脉肾盂造影，患者不太情愿的接受了这个检查，结果显示右肾不显影，继而泌尿系统CT增强提示右肾盂恶性肿瘤，肾盂旁一巨大淋巴结，接受了微创半尿路切除手术，病理提示高级别浸润型尿路上皮癌伴淋巴结转移，接下来需要接受化疗，但这种情况预后不佳，5年生存率约为25-40%。        泌尿系统恶性肿瘤所致的无痛性血尿往往是间歇性发作的，间歇时间长短不一，而且不经治疗血尿可能自行消失，所以常常表现为一过性无痛肉眼血尿。虽然血尿停止，表明癌肿出血点暂时凝结止血，但癌肿仍在继续增长、发展，等到下次出现血尿再做检查时，患者病情已经比较严重了。一部分患者未及时去医院检查，容易埋下隐患，而有些患者去医院检查，泌尿科医生的首选检查项目往往是B超，B超对膀胱癌敏感性较高，但对于肾盂癌，B超往往难以发现，即便对于经验较丰富的超声医生，如果肾盂肾盏肿瘤未引起积水，漏诊率仍然较高。对泌尿外科医生来说，特别是当患者合并其他泌尿系疾病如良性前列腺增生或者肾结石时也容易漏诊，当血尿自行停止后患者往往以良性疾病为理由拒绝静脉肾盂造影或CT增强等更积极的检查，因为患者均不愿希望自己生恶性肿瘤，一个良性疾病给了他很好的寄托，像前面提到的Q先生，当我们告诉他就是肾盂癌时，他还自行去结核病医院自行做结核试验排除结核。所以为了早诊断早治，医生也更需要坚持，耐心解释。静脉肾盂造影或CT增强均是有效发现肾盂病灶的有效方法，但静脉肾盂造影患者接触辐射剂量更小，是诊断上尿路病变的传统方法。尿常规检查发现红细胞异常增多也应同样对待。尿脱落细胞学检查敏感性较低，肿瘤恶性程度越低越难查出。最新的技术如尿脱落细胞荧光原位杂交（FISH）敏感性和特异性较传统脱落细胞学更高，也值得一查。        总之，当发生一过性肉眼血尿时要高度重视，仔细检查，防止遗漏肾盂癌，延误病情，争取给患者带来更好的治疗和预后。 （原文由张医生发表于“康复”杂志）

       大家体检时做B超发现发现肾下盏结石，非常紧张和困惑，不知道这种结石需不需要处理。我们首先需要了解什么是肾下盏，肾脏集尿系统由肾盏，漏斗部，肾盂组成，而肾盏主要分为三组，上组、中组和下组肾盏。肾脏比方是幢别墅的话，那下组肾盏相当于一幢别墅的地下室，由于位置和重力的作用是结石的好发部位。对于无积水,无感染,无症状的肾下盏结石，首先了解到治疗不是刻不容缓的，下盏结石一般不引起堵塞，不会影响肾功能，因此可以与结石和平共处，结石一般不大引起癌变，往往只有极少数长期并发感染的结石可能会引发鳞癌，并非一发现就非要手术治疗，对于小于25px的结石，可以进行保守治疗，肾下盏结石自行排出还是比较困难，通常可以采用物理方法，如跳绳运动，利用体位变化如臀部抬高和半倒立等结合轻叩腰背部效果更好，同时结合药物排石，促进结石排出。一般直径小于5mm的结石容易排出，观察一个月，如果结石位置没有明显变化，可以暂不处理。如果既往有结石排出史可将结石进行成分分析，指导饮食控制。保守治疗者一般每6个月需要行B超等检查。        保守观察者中有近一半结石直径会增长，病情进展。当出现结石增大，形成阻塞，感染和疼痛时应采取治疗措施。治疗方法包括体外冲击波碎石（ESWL），经皮肾镜下取石（PNL），输尿管软镜下钬激光碎石（RIRS）。 ESWL是一种比较安全有效的方法，不需住院，治疗时间短，恢复快，无需麻醉，并发症少，费用较低等，但清石率较低，对于质地坚硬的结石通常无能为力，震波次数一般不超过2次，次数太多会加重对肾脏的损伤，一般适用于直径小于20mm的肾下盏结石。        经皮肾镜取石术（PNL）作为一种成熟的治疗微创技术，其治疗肾结石的疗效已得到了充分的肯定，其治疗下盏结石受结石大小，成分以及肾盏解剖等因素的影响较小，清石率最高，无石率可达到100%，但需麻醉，有一定并发症，但多数并发症在可接受范围内。        近年来采用微通道甚至超微通道清除结石，这样在一定的程度上明显减少出血等并发症。对于直径1cm以上结石均可考虑行PNL。对于直径>2cm，PNL是一线治疗选择。        输尿管软镜技术（RIRS）是目前泌尿外科最新微创技术，利用人体自然通道，真正做到无创，显著减少患者创伤，减少住院时间，手术并发症很低，很少有大出血，脏器损伤等并发症。目前欧美发达地区已趋于门诊化手术，具有巨大优势。软镜进入肾下盏需要较大的弯曲角度，对泌尿外科医师来说是一种技术挑战，随着内镜制作工艺的发展，新一代软镜具备更大的主动弯曲度，能进入各个肾盏而无视野盲区，能探查到95%的患者的整个集合系统，同时可以利用套石篮将下盏结石移至肾中上盏等更利于碎石的位置。有报道软镜对于肾下盏2cm以下结石结石清除率接近90%，由于其并发症轻且少，2013年欧洲泌尿外科指南明确软镜是治疗结石直径小于2cm以下包括肾下盏结石在内的肾结石的一线治疗方式。但对于结石直径超过2cm结石者，软镜手术时间长，清除率低，一般不作为一线治疗。肾盂肾下盏的夹角可能影响结石的清除率，需要泌尿外科医生进行细致的判断。        综上所述，肾下盏结石选择何种治疗方法应考虑结石大小及成分，解剖因素，医生的技术及设备，患者的症状和意愿等，医患之间应充分沟通，在患者充分了解各项技术利弊后决定最佳的治疗方案。 （原文由张医生发表于“康复”杂志）